Dichiarazione sostitutiva certificazione - Ordine dei medici-chirurghi ...

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE(Art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)ALLEGATO 2_l_ sottoscritt_ , .............................................................................................................................,nat_ a .............................................................................. (prov..........) il .................................... eresidente in ..................................................................... (prov. ........) c.a.p. ................ via/piazza........................................................................................................................... n. ..........., codicefiscale ...................................................................., consapevole delle sanzioni penali richiamatedall'art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei beneficieventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato DPR445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARA– i titoli accademici e di studio, di servizio e professionali, come da allegato curriculum vitae,che presenterò - in copia conforme - al momento della stipula dell’accordo di consulenza;– l’assenza di incompatibilità d’incarico;– l’assenza di procedimenti penali a carico;– l’assenza di condanne penali e di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure disicurezza e di prevenzione, di provvedimenti giudiziari ed amministrativi iscritti nel casellariogiudiziale e di non essere in corso nel procedimento di cui all’art.75 D.P.R. 309/1990;– di svolgere /non svolgere presso l’Amministrazione Militare incarichi di consulenza, meglioriportati nel predetto curriculum vitae;– di essere /non essere in possesso di polizza assicurativa professionale riguardante i rischicorrelati alla specifica attività di consulenza (r.c. verso terzi, infortuni subiti a causa ed inoccasione dell’attività svolta);– di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati personali anche con strumentiinformatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo per il quale lapresente dichiarazione viene resa..................................... ....................................LuogodataIl/La dichiarante.................................................................................(firma per esteso e leggibile)La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblicaamministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né devenecessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell'autenticazione dellafirma si allega copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R.445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può esseretrasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazionecostituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37D.P.R. 445/2000.

Articolo 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445Dichiarazioni sostitutive di certificazioni1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato eprodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:a) data e il luogo di nascita;b) residenza;c) cittadinanza;d) godimento dei diritti civili e politici;e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;f) stato di famiglia;g) esistenza in vita;h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;i) iscrizione in albi, in registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;j) appartenenza a ordini professionali;k) titolo di studio, esami sostenuti;l) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, diaggiornamento e di qualificazione tecnica;m) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipoprevisti da leggi speciali;n) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;o) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archiviodell'anagrafe tributaria;p) stato di disoccupazione;q) qualità di pensionato e categoria di pensione;r) qualità di studente;s) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;t) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;u) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestatenel foglio matricolare dello stato di servizio;v) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti cheriguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili edi provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigentenormativa;w) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;x) di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioniamministrative di cui al d.lgs. n. 231/2001;y) qualità di vivenza a carico;z) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;aa) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda diconcordato.