Autorizzazione Unica - Unione dei Comuni del Medio Brenta

UNIONE DEI COMUNIDEL MEDIO BRENTACadoneghe VigodarzereSPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVEPROTOCOLLO GENERALEMARCA DA BOLLOSEZIONE I^: ISTANZAOggetto:Spett.leSportello Unico per le Attività ProduttiveDell’UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO BRENTAo Domanda di rilascio autorizzazione ai sensi del D. Lgs 31 Marzo 1998 n° 112 e delD.P.R. 20 Ottobre 1998 n° 447.Intervento di: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________o Richiesta del Certificato di Agibilità ai sensi dell’art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380(Compilare il modello fino a pag. 6 sottoscrivere la sez. III e la sez. VI)COMUNE DI: CADONEGHE: o VIGODARZERE: oLocalità:vianr.Il Sottoscritto:1. Dati del titolare dell’attivitàDati anagrafici del soggetto che esercita attività negli immobili cui si riferisce la pratica.Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Residenza: Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:Denominazione _________________________________________________________________________Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare __________________________________________Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Sede: Comune di _____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________________ al n. ________________Sede Unione Viale della Costituzione, 3, 35010 Cadoneghe (PD) tel. 049/8881713 – 049/8881703Sede di Vigodarzere via Cà Pisani, 74, 35010 Vigodarzere (PD) tel. 049/8888342Centralino 049 8881764 – Fax 049 8881732www.mediobrenta.it e-mail:suap@mediobrenta.it Codice fiscale e Partita I.V.A. 04107300289Revisione del febbraio 2011- 1 –

SEZIONE I^: ISTANZA1.1 Dati di altri soggetti con potere di rappresentanzaDati anagrafici degli eventuali altri soggetti con poteri di rappresentanza.Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________2. Dati dei locali di esercizio dell’attivitàSi tratta dei dati identificativi degli immobili ovvero dei terreni cui si riferisce la pratica (occorre inserire i dati necessari adidentificarli univocamente, non tutti i campi sono obbligatori)2.1 Identificazione stradale:Sono i dati di identificazione dell’immobile secondo l’indirizzo e la numerazione civica (se conosciuti vi preghiamo di indicareanche gli altri elementi richiesti ed in particolare l’interno, il piano e la scala)Comune CADONEGHE: o VIGODARZERE: oToponimo (es. via, piazza, corte ecc..) ____________________________________________Indirizzo (es. Dante Alighieri) ____________________________________________Civico (es. 1, 2, 14-16, ecc…) ____________________________________________Esponente civico (es. 1/A, 3/C) ____________________________________________Interno (es. 1, 2, 3 ecc…) ____________________________________________Piano (es. 1°, 2°, 3° ecc…) ____________________________________________Scala (es. 1, 2, A, B ecc…) ____________________________________________2.2 Identificazione catastale:Sono i dati di identificazione per la registrazione catastale (i principali sono il Foglio, la Mappa ed il Subalterno)[ ] catasto terreniFoglio (es. 1, 2, 3 ecc…) ____________________________________________Numero (mappale) (es. 1, 2, 3 ecc…)____________________________________________[ ] catasto fabbricatiCategoria catastale (es. A02)____________________________________________Classe catastale (es. 3) ____________________________________________Foglio (es. 1, 2, 3 ecc…) ____________________________________________Numero (mappale) (es. 1, 2, 3 ecc…)____________________________________________Subalterno (es. 1, 2, 3 ecc…) ____________________________________________2.3 Identificazione del fabbricati nel Piano Regolatore Generale;Sono i dati di identificazione del fabbricato rispetto alla zone territoriali omogenee del Piano Regolatore GeneraleSito nel comune di:__________________ in via _______________________________________nella zona territoriale omogenea ____________________________ /______________________________2.4 Identificazione dei dati d’archivio del fabbricato:Sono i dati di identificazione d’archivio per le verifiche delle legittimità delle preesistenzeL’immobile è stato autorizzato con apposito provvedimento:o Autorizzazioneo Licenzao Concessioneo Autorizzazioneo Licenzao Concessioneprat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________Revisione del febbraio 2011- 2 –

SEZIONE I^: ISTANZAo Autorizzazioneo Licenzao Concessioneo Condono L.47/85o Condono L.724/94o Condono L. 326/03 e L.R. 21/2004o Condono L.47/85o Condono L.724/94o Condono L. 326/03 e L.R. 21/2004o Condono L.47/85o Condono L.724/94o Condono L. 326/03 e L.R. 21/2004o Attività edilizia libera art. 6comma 2 lettera a) DPR 380/2001o Denuncia Inizio Attivitào Segnalazione Certificatadi Inizio Attivitào Permesso di costruireo Autorizzazione Unicaprat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________prat. n. __________ del _____________ prot. __________a nome della ditta__________________________________ooChe il fabbricato ubicato nel comune di CADONEGHE è stato costruito in data anteriore al 01.09.1962e che sullo stesso non vi è alcun provvedimento autorizzativoChe il fabbricato ubicato nel comune di VIGODARZERE è stato costruito in data anteriore al01.09.1967 e che sullo stesso non vi è alcun provvedimento autorizzativo2.5 Identificazione all’insegnaIndicare la denominazione che appare nell’eventuale insegna d’esercizio esterna al localeInsegna d’esercizio _______________________________________________________________3. Attività svoltaSi tratta dei dati relativi all’attività che verrà svolta (descrivere brevemente la tipologia di attività che viene o verrà svolta)Descrizione dell’attività: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.1. Classificazione ATECOSi tratta della classificazione dell’attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codiciche corrispondono all’attività. Per ulteriori informazioni sui codici http://www.istat.it/Codici Ateco: ____________ ____________ ____________ ________________________ ____________ ____________ ____________- 3 -

SEZIONE I^: ISTANZA3.2 Rapporti con la proprietà dei locali/terreniIndicare l’opzione corrispondente alla propria situazione[ ] Il proprietario è lo stesso soggetto che esercita l’attivitàOvvero i dati del proprietario, sono i seguentiCognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Residenza: Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:Denominazione _________________________________________________________________________Rapporti fra proprietario ed esercente: (indicare ad es. affitto fino al ......................., comodato fino al ............)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Residenza: Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:Denominazione _________________________________________________________________________Rapporti fra proprietario ed esercente: (indicare ad es. affitto fino al ......................., comodato fino al ............)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________Residenza: Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:Denominazione _________________________________________________________________________Rapporti fra proprietario ed esercente: (indicare ad es. affitto fino al ......................., comodato fino al ............)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- 4 -

SEZIONE I^: ISTANZA4. Incaricati e delegatiSi tratta dei dati anagrafici dei soggetti che curano la pratica per conto dell’interessato (geometra, architetto, commercialistaecc…)PROGETTISTA:Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) ____________ Iscritto all’ordine/collegio in data ____________ n. _____Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Studio: Comune di ____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________PROGETTISTA:Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) ____________ Iscritto all’ordine/collegio in data ____________ n. _____Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Studio: Comune di ____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________DIRETTORE DEI LAVORI:Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) ____________ Iscritto all’ordine/collegio in data ____________ n. _____Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Studio: Comune di ____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________IN QUALITA’ DI: ____________________ (consulente, commercialista, ecc.):Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) ____________ Iscritto all’ordine/collegio in data ____________ n. _____Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Studio: Comune di ____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI:Denominazione ________________________________________________________________con sede in Via/Piazza ________________________________________________ n° ________C.A.P. _________ Località _________________________________________________ Pr. ___Tel./Cell. _____________________ Fax _______________ e-mail ________________________C.F./Partita Iva ________________________________________________________________.DELEGATO: si delega alla presentazione della domanda e al ritiro dell’autorizzazione unica nonché alla sottoscrizione peraccettazione di eventuali prescrizioni che l’Amministrazione riterrà opportuno formulare. Resta inteso che l'AmministrazioneComunale non avrà alcuna responsabilità anche nei confronti degli aventi causa per gli effetti derivanti dalla firma dellapresente delega..Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) ____________ Iscritto all’ordine/collegio in data ____________ n. _____Cognome ________________________________________ Nome ________________________________Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)Studio: Comune di ____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail _______________________________________________@________________________________- 5 -

SEZIONE II^: ENDOPROCEDIMENTI5.5. Ulteriori informazioniInserire ulteriori informazioni utili alla corretta attivazione delle procedure______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Cittadini stranieriSe cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: ________________________________ ea) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da________________________________________ il _____________ con validità fino al _________rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da________________________________________ il _____________ con validità fino al _________rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________CHIEDEIL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE UNICAper l’esecuzione dell’intervento di:relativo al settore: (nel caso di un fabbricato nel quale siano presenti più settori barrare le caselle relative):o Agricoltura o Industria o Artigianato o Servizi o Commercio o TurismoEdilizia / urbanisticao Nuova costruzione;o Ampliamento;o Ristrutturazione;o Restauro e risanamento conservativo;o variante al _________ n. _____ del ______;o agibilità o totale o parziale(per dati specifici vedi sezione agibilità);o Variante ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. 447/97 esuccessive modifiche ed integrazioniAltro (specificare): ________________________________________________________________________________________________________Commercio - servizi - produttivoturistico alberghieroo Media struttura;o grande struttura;o centro commerciale;o parco commerciale;o attività di somministrazione di alimenti ebevande;o strutture ricettivo alberghiere;o strutture sanitarie e socio sanitarie;o Giornali e riviste;o Distributori carburanti privati e statali;o Sale giochi;da realizzare in:comune: CADONEGHE: o VIGODARZERE: o Località:vianr.DICHIARA• che l’attività specifica oggetto di insediamento è:- 6 -

SEZIONE II^: ENDOPROCEDIMENTI• L’opera è soggetta a Valutazione di Impatto Ambientaleo Sìo No• L’opera è soggetta all’autorizzazione paesaggistica semplificata D.LGS. 42/2004o Sìo No• L’opera è soggetta all’autorizzazione paesaggistica D.LGS. 42/2004o Sìo No• L’opera è soggetta all’accertamento di compatibilità paesaggistica D.LGS. 42/2004o Sìo No• L’attività è soggetta alle verifiche di prevenzione incendi, inserita nell’elenco di cui al D.M.16.02.1982o Attività nr. _____________o No• L’attività è iscritta nell’elenco di industre di cui all’art. 216 del T.U.LL.SS. - D.M. 12.07.1912 e D.M.5.09.1994o 1 a classeo 2 a classeo NoC H I E D Econtestualmente il rilascio, per quanto di rispettiva competenza, degli atti autorizzatori o di consensoda parte degli Enti di seguito contrassegnati:Ente Endoprocedimento Atto finaleArpav impianto distribuzione carburanti registrazione serbatoiointerratio rumore esterno parereo autorizzazione allo scarico parereo Asl classificazione industrie insalubri parereo Asl - Igiene Pubblica albergo parereo Asl o Arsambulatori e/o poliambulatori, centri di cure fisiche e parereaffinio Asl attività extra alberghiere (affittacamere) parereo pulitura a secco, tintoria stireria e relativo recapito parereo Asl - Igiene Pubblica vendita e deposito fitofarmaci e presidi sanitari parereo Aslimpianto distribuzione carburanti parere su apertura, parerepotenziamento e modificaAsl - Igiene Pubblica barbieri, parrucchieri e estetista certificato di idoneitàoigienico sanitariao Asl – Serv. Veterinario attività di produzione e vendita di miele parereo aggiornamento autorizzazione veterinaria parereo Asl o Arsambulatori veterinariparereo Asl – Serv. Veterinario automezzi adibiti al trasporto di carni e prodotti ittici parereo Asl - Sisp bonifica e ripristino ambientale dei siti inquinati parereodetenzione installazione funi e catene, denunciao gas tossici custodia, utilizzo e detenzione parereinstallazione apparecchi di sollevamento: gru, argani,oparanchi, ecc.o progetti edilizi parere- 7 -

SEZIONE II^: ENDOPROCEDIMENTIEnte Endoprocedimento Atto finaleo schede informative per attività industriali con + di 3 pareredipendentio Aslsorgenti ionizzanti radiogene rilascio autorizzazione pareredi impiegoAsl - Spisal bonifica amianto approvazione pianoolavoroComando VV.F. prevenzione incendi parere preventivo per progetti parereoProvincialeedilizio ETRAscarico recapitante in pubblica fognatura o scarichi autorizzazionecivili e assimilatio Comune Edilizia Privata ascensori, montacarichi piattaforme elevatrici disabilio Comune – Ed. Privata autorizzazione paesistico ambientaleo Comune opere in aree soggette a rispetto stradale nulla ostao Comune – uff. Tributi insegne ed impianti pubblicitari autorizzazione C.d.S.o Comune – Ed. Privata accessi carrai/ponticelli/tombinamentio Comune – uff. Tributi occupazione di spazi pubbliciConsorzio Di Bonifica O opere in area di vincolo idrauliconulla ostaoGenio Civileo FF.SS. opere in aree soggette a rispetto ferroviario nulla ostao Genio Militare opere in zone soggette a vincolo militare nulla osta di derogao Gestore Acquedotto approvvigionamento idrico acquedottoo Ispesl apparecchi a pressione autorizzazione o verificaoapparecchi e impianti di sollevamento solo denunciao forni industriali verificao installazione di recipienti di acqua surriscaldata verificaverifica per installazione di apparecchi diaccertamento diosollevamento: gru, argani, paranchi, ecc.conformità e verificao Regionevalutazione di impatto ambientaleOrdine O Collegio pubblicità sanitaria a mezzo targhe, insegne e parereoProfessionale inserzioniProvincia - Ecologia emissioni in atmosfera anche a ridotto inquinamentoo(no poco significativo)o Provincia opere in aree soggette a rispetto stradale nulla ostao Provincia - Turismo albergo classificazioneo Provinciavalutazione di impatto ambientaleo Provincia - Viabilità passi carrai su strade provincialiComune - Edilizia Privata costruzione in zone sismiche (anche deposito per i deposito e verifica aocementi armati L.1086/71)campioneopere in cemento armato normale, precompresso, e attestazione di depositooa struttura metallicao opere su aree soggette a vincoli idrogeologici nulla ostaSoprintendenza BB.AA. Autorizzazione lavori su beni culturali ambientaliovincolati ai sensi del D.LGS. 42/2004opere in area sottoposta a vincolo paesistico potere di annullamentooambientalenei 60ggo Soprintendenza BB.AA. Compatibilità ambientale D.LGS. 42/2004parereo U.T.F.impianto distribuzione carburanti parere su apertura, parerepotenziamento e modificao VV.F.impianto distribuzione carburanti parere su apertura, parerepotenziamento e modificao VV.F. – Prev. Incendi prevenzione incendi certificatooooooInserire eventuali altri ENDOPROCEDIMENTI non elencati MA NECESSARI per l’esercizio dell’attività:- 8 -

SEZIONE II^: ENDOPROCEDIMENTIooooEnte Endoprocedimento Atto finaleS.C.I.A. subingresso trasferimentoocommercioS.C.I.A. artigianale (acconciatoriestetisti)oS.C.I.A. agenzia affario _____________________________S.C.I.A. vendita produttori agricolio _____________________________oInserire eventuali SEGNALAZIONI CERTIFICATE DI INIZIO ATTIVITA’ PRESENTATE:COMMERCIOA nome di:__________________________________________________________DataoS.C.I.A.EDILIZIAPer lavori di A nome di: Data______________________________________________________________________________oAttività edilizia liberaart. 6 comma 2 letteraa) DPR 380/2001______________________________________________________________________________- 9 -

SEZIONE III^: SOTTOSCRIZIONE ISTANZADichiarano infine di essere a perfetta conoscenza di quanto disposto dal Codice Penale in materiadi dichiarazioni false.FirmaI titolari devono firmare il presente modello.Data: _____________IL RICHIEDENTE TITOLARE DELL’ATTIVITA’___________________________________IL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE___________________________________IL TECNICO___________________________________IL TECNICO___________________________________IL DIRETTORE DEI LAVORI___________________________________L’IMPRESA ESECUTRICE___________________________________IL DELEGATO___________________________________Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta inpresenza del dipendente addetto a ricevere la praticaInformativa ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96 (Legge sulla privacy): I dati personali raccoltisono prescritti dalle vigenti disposizioni nell’ambito del procedimento in oggetto e sarannotrattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito dello stessoprocedimento.Riservato all’ufficio:Revisione del febbraio 2011- 10 –

SEZIONE IV^: DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EDILIZIANELLE SEGUENTI SEZIONI SONO PRESENTI DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ OAUTOCERTIFICAZIONI CHE DOVRANNO ESSERE COMPILATE IN OGNI LORO PARTE E SONO DISTINTE GENERICAMENTECON UNA SEZIONE RIGUARDANTE DATI EDILIZI E CON UNA SEZIONE RIGUARDANTE DATI RELATIVI ALLA DISCIPLINADEL COMMERCIOPARTE DISCIPLINA EDILIZIADICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀIl sottoscritto, richiedente il permesso di costruire, con la presente domanda :• consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate,ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art.483) e dalle leggi penali inmateria di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza;• consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscrittodecadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione nonveritiera ai sensi di quanto disposto dall'art.75 del D.P.R. 445/2000;ai sensi e per gli effetti dell’art.47 del D.P.R. 445/2000DICHIARAq Che l'immobile è stato autorizzato con apposito provvedimento:q Licenza/Concessione/Autorizzazione prat. n. __________ del _____________ prot. __________prat. n. __________ del _____________ prot. __________prat. n. __________ del _____________ prot. __________q Condono L.47/85 C/n. ___________ q Condono L.724/94 n.___________q Condono 326/03:n.___________q Denuncia Inizio Attività n. __________ del _________________ n. ____________ del ____________________q Permesso di costruire n. ___________ del _________________ n. ____________ del ____________________qChe il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 01.09.1962 e che sullo stesso non vi è alcun provvedimentoautorizzativo;q Altro ______________________________________________________________________ .Che la rappresentazione dell’intervento:q è conforme allo stato dei luoghi anche con riferimento alla destinazione d’uso;q che lo stato rilevato corrisponde al progetto concessionato ;in qualità di:q Proprietario per l'intero (se comproprietario vedi voce successiva),q Avente altro titolo (es. Usufruttuario, comproprietario etc..) ___________________________________ ;in forza dell'atto del Notaio ________________ registrato in data ___________ al N. ______ atti ______ di ______ etrascritto nei registri della Conservatoria Immobiliare di _________________ in data _______________ al N. __________________ R.G. e al N. ___________ R.P.q di non violare diritti di terzi o condominiali e di essere titolare, ai sensi dell’art.11 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380,dell'area e/o dell'immobileUbicazione (Via/Piazza): ___________________________ Località __________________________NCT Foglio: _________ Mappale/i ____________________________________________________NCEU Sez. ________ Foglio _________ Mappale/i n.: ___________________ sub ____________inoltre dichiara che l’immobile in oggetto:qqqnon è soggetto alle disposizioni di cui al D.lgs. 42/2004 (disposizioni in materia di Beni Culturali e Ambientali);è soggetto alle disposizioni di cui al Titolo I° D.lgs. 42/2004 (disposizioni in Materia dei Beni Culturali). A tal finedichiara ? di aver ottenuto il parere della Soprintendenza n. ____ del _________ (oppure) ? non allega pareredella Soprintendenza.è soggetto alle disposizioni di cui al Titolo II° D.lgs. 42/2004 (disposizioni in Materia dei Beni Paesaggistici eAmbientali). A tal fine dichiara ? di aver ottenuto Autorizzazione ai fini Ambientali (art. 146 D.lgs. 42/2004 e s.m.i.)n. ____ del _________ (oppure) ? di avere contestualmente richiesto all’amministrazione Comunale con separatadomanda la prevista autorizzazione ai fini ambientali.q Che l'area e/o l'immobile sopra descritta/o non è assoggettata a servitù di qualsiasi genere;q Che l'area e/o l'immobile sopra descritta/o non è assoggettata a vincoli di qualsiasi genere;q Che nell'area e/o nell'immobile sopra descritti esistono le seguenti servitù:_________________________________ ;q Che nell'area e/o nell'immobile sopra descritti esistono i seguenti vincoli:- 11 -

SEZIONE IV^: DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EDILIZIAq Elettrodotto; ? fascia di rispetto stradale; ? fascia di rispetto fluviale ; ? fascia di rispetto ferrovia;q Fascia di rispetto cimiteriale; ? gasdotti/metanodotti; ? altro _____________________________ ;Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 31.12.1996 n. 675 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa.Data ______________IL DICHIARANTE ___________________________N.B. Si ricorda che la dichiarazione è in carta semplice e quindi esente da bollo, tranne le eccezioni di cui all’art. 21 del D.P.R. n.445/2000, e qualora venga sottoscritta non in presenza del dipendente incaricato deve essere obbligatoriamente allegata alla stessala copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.Informativa ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96 (Legge sulla privacy): I dati personali raccolti sono prescrittidalle vigenti disposizioni nell’ambito del procedimento in oggetto e saranno trattati, anche con strumentiinformatici, esclusivamente nell’ambito dello stesso procedimento- 12 -

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIOPARTE DISCIPLINA COMMERCIOautocertificazione requisiti morali e professionaliIl/La sottoscritto/a dichiara1 o di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, comma2, del Decreto Legislativo n. 114/1998 (1)2 o che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" antimafia) (2)3 o di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio:o i regolamenti locali di polizia urbanao i regolamenti locali di polizia annonaria ed igienico-sanitaria;o i regolamenti edilizi;o le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso4 o di essere a conoscenza che, ai fini della commercializzazione, restano salve le disposizioni concernenti la vendita dideterminati prodotti previste da leggi speciali (art. 26, comma 3, del D.Lgs. 114/1998)solo per le imprese individualida compilare solo per il commercio di prodotti alimentari6 o di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 5, comma 5, D.Lgs. 114/1998):6.1 o aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio dei prodotti alimentaridenominazione dell'istituto ____________________________________________________________________sede _________________________________________________________ anno di conclusione ____________oggetto del corso ____________________________________________________________________________6.2 o aver esercitato in proprio, per almeno 2 anni nell’ultimo quinquennio, l'attività di vendita all’ingrosso o al dettagliodei prodotti alimentari dal _______________ al _______________ tipo di attività_______________________________________________________________________________ iscrizione alRegistro Imprese CCIAA di __________________________________ n. _____________________6.3 o aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni nell’ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività divendita dei prodotti alimentari:denominazione ________________________________________________ sede ________________________denominazione ________________________________________________ sede ________________________quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ___________________ al __________________quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ___________________ al __________________6.4 o Di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio nell’ultimo quinquennio di vigenza del Registro stessosolo per le società(fino al 24 aprile 1999)7 o che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. _______________________________ in qualità di: ∋ rappres.legale ∋altra persona specificamente preposta all’attività, che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B.Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documento d'identità.datafirma del/della titolare o legale rappresentante- 13 -

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIOdichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazionecognomeluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sessonome¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.via, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoIl/La sottoscritto/aDICHIARA1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, comma 2, del Decreto Legislativo n. 114/1998 (1)2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia) (2)Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documento d'identità.datafirma¨ FcognomenomeIl/La sottoscritto/aluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sesso¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.¨ Fvia, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoDICHIARA1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, comma 2, del Decreto Legislativo n. 114/1998 (1)2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia) (2)Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documento d'identità.datafirmacognomenomeIl/La sottoscritto/aluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sesso¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.¨ Fvia, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoDICHIARA1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, comma 2, del Decreto Legislativo n. 114/1998 (1)2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia) (2)Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documento d'identità.datafirma- 14 -

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIOdichiarazione del legale rappresentante o preposto all’attività commerciale(solo in caso di società esercenti il commercio dei prodotti alimentari quando è compilato il quadroautocertificazione)Il/La sottoscritto/acognomeluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sessonome¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.via, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoooLEGALE RAPPRESENTANTEdella società ___________________________________________________________________________PREPOSTOdalla società ____________________________________________________________________________in data _______________ mediante compilazione del punto 7 del quadro autocertificazione¨ FDICHIARA1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, comma 2, del Decreto Legislativo n. 114/1998 (1)2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia) (2)3) che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 5, comma 5, D.Lgs. 114/1998):3.1 o aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio dei prodotti alimentaridenominazione dell'istituto ____________________________________________________________________sede ________________________________________________________ anno di conclusione ____________oggetto del corso ___________________________________________________________________________3.2 o aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari dal _______________ al _______________tipo di attività _______________________________________________________________________________iscrizione al Registro Imprese CCIAA di __________________________________ n. _____________________3.3 o aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita dei prodotti alimentari:denominazione ________________________________________________ sede ________________________denominazione ________________________________________________ sede ________________________quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ___________________ al __________________quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ___________________ al __________________3.4 o Di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio nell’ultimo quinquennio di vigenza del Registro stesso(fino al 24 aprile 1999)Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documento d'identità.datafirma- 15 -

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIOautocertificazione per attività di somministrazione di alimenti e bevandecognomeluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sessonomeIl/La sottoscritto/a¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.via, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoDICHIARA1) di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia);3) il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli).Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documentod'identità.datafirma¨ FcognomenomeIl/La sottoscritto/aluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sesso¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.¨ Fvia, viale, piazza, ecc. numero civico telefonoDICHIARA1) di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia);3) il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli).Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documentod'identità.datafirmacognomenomeIl/La sottoscritto/aluogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascitacodice fiscale cittadinanza sesso¨ Mcomune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.¨ Fvia, viale, piazza, ecc. numero civico telefono- 16 -

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIODICHIARA1) di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge31/5/1965, n. 575" (antimafia);3) il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli).Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzionipenali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega fotocopia di valido documentod'identità.datafirmaInformativa ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96 (Legge sulla privacy): I dati personali raccolti sono prescritti dallevigenti disposizioni nell’ambito del procedimento in oggetto e saranno trattati, anche con strumenti informatici,esclusivamente nell’ambito dello stesso procedimento17

SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIODICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI MORALI E PROFESSIONALI PERATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDEIl sottoscritto _______________________________________________________________nato a ___________________________ il ____________ e residente a ________________in via ________________________________ n. _________ Prov. ______ CAP ________C.F. n. _________________________ tel. ________________ cell. _____________r Titolare di impresa individualeIN QUALITÀ DIr Legale rappresentante o r Procuratore dellasocietà / associazione_______________________________________________________________________________con sede a _____________________________ in Via/Piazza _____________________________n. _____D I C H I A R Asotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:r aver superato in data successiva al 1° gennaio 2001 l’esame presso la C.C.I.A.A. di_________________ - sostenuto in data __________________;r attestato di corso professionale specifico abilitante ____________________________________riconosciuto dalla Regione ___________________ - conseguito il __________________ pressol’Ente accreditato _______________________________ - per l’attività di somministrazione dialimenti e bevande;r titolo di studio _________________________________________________________ conseguitopresso l’istituto alberghiero di ___________________________________ nell’anno scolastico_______________;r attestato di studio, a specifico indirizzo professionale,___________________________________________ , conseguito presso l’istituto regionale oriconosciuto dalla Regione di ________________________ nell’anno scolastico ____________;r di essere stato iscritto al R.E.C. della C.C.I.A.A. di _________________ al n. _____________ perl’attività di somministrazione di alimenti e bevande, salvo cancellazione volontaria o per perdita direquisiti;r di essere stato iscritto al R.E.C. – sezione speciale per la gestione di impresa turistica - dellaC.C.I.A.A. di _________________ al n. _____________ , salvo cancellazione volontaria o perperdita di requisiti;- di essere in possesso dei requisiti morali:r di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;r che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensionepreviste dalla vigente normativa “antimafia”;r di rispettare gli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli).Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportanol'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega: fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità).data _________________________Firma _____________________________________Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento difunzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per leoperazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.18

SEZIONE V^: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COMMERCIODICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ E DICHIARAZIONESOSTITUTIVA DI CERTIFICATIresa ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari inmateria di documentazione amministrativa”Il sottoscritto ________________________________________________________________Nato a _____________________________________________________________________Residente a_________________________ in via _______________________ n. _______Tel. _________________ cell. __________________________;in qualità di legale rappresentante della ditta C.F. con sede nel Comune di, Via n. ,che ha presentato domanda di rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività disomministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in Via ______________________ a______________________ ;Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso diatti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;DICHIARA• di avere la disponibilità dei locali di Via _______________________ nel comune di ____________ ;• che i locali sede dell'esercizio di somministrazione di alimenti e bevande sono convenientementesorvegliabili ai sensi del D.M. 17/12/92 N. 564;• che i locali sede dell'esercizio situati nell'immobile di Via _________________ n. ___ censito incatasto rispondono alle vigenti norme in materia Edilizia/Urbanistico nonché di destinazione d'uso esono agibili come risulta dal certificato di abitabilità/agibilità rilasciato il _________ al Sig.______________________ pratica n. ______ del ________;• che l’impianto di approvvigionamento idrico avviene mediante ______________________________(indicare il sistema di approvvigionamento e, qualora non si tratti di acquedotti pubblici allegaredocumentazione sull’idoneità della rete di distribuzione e sulla potabilità dell’acqua)• che l’impianto utilizzato per lo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi avviene ___________________________________________________________________________________________________• che è in possesso dell’autorizzazione allo scarico rilasciata in data ____________ all’Azienda_______________________________________• che il sistema adottato per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentariavviene _________________________________________________________________________• apporre una X sulla casellina che interessa:che i locali e gli impianti destinati all’attività sono già approntati;fa riserva di presentare comunicazione di avvenuto approntamento dei locali e degli impiantidestinati all’attività (costituisce interruzione dei termini del procedimento)19

• che la superficie destinata alla somministrazione di alimenti e bevande è di mq _______________SEZIONE V^: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COMMERCIOIl sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportanol'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.Allega: fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità).data _________________________Firma_____________________________________Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento difunzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per leoperazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.20

LA PRESENTE SEZIONE È DEDICATA ALLA RICHIESTA DI AGIBILITÀ DEI LOCALISEZIONE VI^: AGIBILITA’OGGETTO: DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI AI SENSI DELL'ART. 15 DEL D.P.R 6 GIUGNO2001 N.380 E RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ AI SENSI DELL'ART. 24 DELD.P.R 6 GIUGNO 2001 N.380.Il/la sottoscritto/a Cognome/Nome/Ditta ______________________________________________________Nato/a a ___________________________ il ___________________ e residente/con sede in Via/Piazza ________________________________________ n° _______ Tel .__________________C.A.P.___________ Località ______________________________________ Pr. _______ Codicefiscale/Partita Iva __________________________ in qualità di ___________________________,comunica con la presente che i lavori sono definitivamente ultimati in data ___/___/______ ;e chiede il rilascio del certificato di agibilità q PARZIALE q TOTALEdell'immobile e più precisamente della/e unità immobiliare/i e delle parti comuni sottoelencate:Ubicazione(Via/Piazza)____________________________________________________________Località ___________________________________ N° civico/i ____________________________NCT: Sez. ___ Foglio: _____ Mappale/i n.:__________________________________________NCEU: Sez. ___ Foglio _____ Mappale/i n.: ________ sub______ dest. d’uso _______________NCEU: Sez. ___ Foglio _____ Mappale/i n.: ________ sub______ dest. d’uso _______________NCEU: Sez. ___ Foglio _____ Mappale/i n.: ________ sub______ dest. d’uso _______________l'immobile è stato realizzato a seguito dei seguenti provvedimenti (indicare tutte le varianti):Autorizzazione Unica n. ____________ del _______________ prot. nr._____Attività libera art. 6 c.2 lett. a n. ____________ del _______________ prot. nr._____Permesso di costruire n. ____________ del _______________ prot. nr._____Denuncia Inizio Attività n. ____________ del _______________ prot. nr._____S.C.I.A. n. ____________ del _______________ prot. nr._____Concessione n. ____________ del _______________ prot. nr._____Altro n. ____________ del _______________ prot. nr._____per i quali sono: qstati rilasciati espliciti pareri da partedell'U.L.S.S. n° 16 o delegato in data________________ prot. ______________q state allegate le Autocertificazioni ai sensidell'art.20 comma 1 del D.P.R. 380/2001 perla conformità igienico -sanitaria.Data ______________________________________Il Richiedente _______________________________Il Direttore Lavori ___________________________Si attesta l’agibilità per silenzio assensodalla data del ___/____/______Il Responsabile del Procedimento21

DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ’ DELLE OPERESEZIONE VI^: AGIBILITA’DIRETTORE LAVORICognome/Nome_______________________________________________________________con studio in Via/Piazza _________________________________________________ n°______C.A.P. _________ Località _______________________________________________ Pr. ____Tel./Cell.______________________________Fax_______________e-mail ________________C.F./Partita Iva __________________________ Albo/Ordine/Collegio e n. d’iscrizione ________IMPRESA ESECUTRICE DELLE OPEREDenominazione _________________________________________________________________con sede in Via/Piazza ________________________________________________ n° _________C.A.P. _________ Località _____________________________________ Pr. ________________Tel./Cell.___________________________Fax_______________e-mail _____________________C.F./Partita/Iva __________________________________________________________________Il sottoscritto Direttore Lavori a seguito degli accertamenti compiuti e con l'assistenza dell'ImpresaEsecutrice delle opere ed alla presenza del titolare del provvedimento edilizio citato in premessaDICHIARAai sensi dell’art.25 comma 1 lettera b) del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380:1. che i lavori sono stati eseguiti e ultimati in conformità al progetto e alle eventuali prescrizionicontenute nello stesso;2. che i lavori rispettano le norme di sicurezza per tutte le costruzioni così come previsto dallaparte II del D.P.R. n. 380/2001;3. che i lavori rispettano le norme igienico – sanitarie, in particolare i muri risultanoparticolarmente prosciugati e non sussistono cause di insalubrità degli ambienti.ai sensi degli artt.77- 82 del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380:1. che i lavori rispettano la normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delleBarriere Architettoniche come previsto dalla Legge n. 13/89, D.M.236/89 e degli artt.77-82 delD.P.R. 6 giugno 2001 n.380 dalla DGRV 509/2010;che le unità immobiliari risultano ? adattabili ??visitabili ? accessibili, mentre tutte le particomuni risultano accessibili.ai sensi dell’art. 79 bis della L.R.V. n. 61/85:1. che le misure intraprese e tutti i dispositivi installati sono conformi al D.lgs 81 del 09/04/2008 el’art. 79 bis della L.R. n. 61/85 e la Deliberazione della Giunta Regionale n. 2774 del 22settembre 2009.Data___________________________________IL DIRETTORE LAVORI (timbro e firma)_____________________________________IL RICHIEDENTE (firma)___________________________________L'IMPRESA ESECUTRICE (timbro e firma)____________________________________Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Leg.vo 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei datipersonali): I dati personali riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento in oggetto e verrannoutilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo.22

SEZIONE VI^: AGIBILITA’SI PRECISA CHE IL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ NON PUÒ ESSERE RILASCIATO SE NON ÈSTATO VERSATO PER INTERO IL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE DOVUTO.Alla richiesta del certificato di agibilità si allega la seguente documentazione:DOCUMENTI Allegati Colonna riservata all’UTC1. Copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione al Catastocomprendente il Mod. D., planimetrie, elaborato planimetrico,riportante il timbro dell’Ufficio tecnico Erariale completo di data enumero di protocollo di deposito;2. Richiesta di accatastamento dell'edificio, sottoscritta dal Richiedenteai sensi dell'art.25 comma 1 lettera a) del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380che lo S.U.E. provvederà a trasmettere al catastoSISINonrichiestoNonrichiestoAllegatoAllegatoNonrichiestoNonrichiestoMancanteMancante3. Dichiarazione di conformità dell’opera eseguita rispetto alprogetto approvato, nonché l’avvenuta prosciugatura dei muri e lasalubrità degli ambienti, ai sensi dell’art.25 comma 1 lettera b) delD.P.R. 6 giugno 2001 n.380, da parte del Richiedente e sottoscritta dalDirettore e Assuntore dei Lavori;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante4. Dichiarazione di conformità da parte della ditta installatricedell’impianto elettrico in duplice copia di cui all’art. 7 D.M.22.01.2008 n. 37, relativo ad ogni singola unità immobiliare, e particomuni, completa di relazione tipologica dei materiali utilizzati,iscrizione alla CC.I.AA., schema unifilare e/o quadro d'impianto e oveprevisto il progetto, così come previsto dall'art.25 comma 1 lettera c)del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante5. Dichiarazione di conformità da parte della ditta installatricedell’impianto idro-sanitario in duplice copia di cui all’art. 7 D.M.22.01.2008 n. 37, relativo ad ogni singola unità immobiliare e particomuni, completa di relazione tipologica dei materiali utilizzati, diiscrizione alla CC.I.AA., così come previsto dall'art.25 comma 1 letterac) del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante6. Collaudo Statico per opere in cemento armato (vedi art.53 comma1 D.P.R. 380/2001) così come previsto dall'art.67 del D.P.R. 6 giugno2001 n.380 o dichiarazione di esenzione da parte del Direttore eAssuntore dei Lavori;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante7. Certificato del competente Ufficio Tecnico della Regione attestantela conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche alle disposizionidi cui al capo IV della parte II del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante8. Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativavigente in materia di accessibilità e superamento delle BarriereArchitettoniche come previsto dalla Legge n. 13/89, D.M.236/89 e degliartt.77-82 del D.P.R. 6 giugno 2001 n.380 (perizia giurata);SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante9. Certificato prevenzione incendi e/o N.O. provvisorio all’agibilità daparte dei VV.FF. del Comando Provinciale di Padova o dichiarazione diesenzione da parte di tecnico abilitato;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante10. Certificazione anagrafica relativa alla numerazione civica; SI NonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante11. Planimetria rete fognaria aggiornata con indicazione esatta dellaposizione e tipo degli scarichi (se diversa da quella agli atti o semancante).SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante12. Copia dell’Attestazione dell’avvenuto allacciamento alla retefognaria, ove essa esiste rilasciata dalla ETRA SPA;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante13. Data di deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’art.28 della legge 9 Gennaio 1991 nr. 10 sul risparmio energetico esuccessive modificazioni e integrazioni di cui al D.Lgs. n. 192 del19.08.2005 come modificato dal D.Lgs n. 311 del 29.12.2006;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante23

SEZIONE VI^: AGIBILITA’14. Asseverazione di conformità delle opere realizzate rispetto alprogetto e alla relazione tecnica di cui al comma 1 dell’art. 8 deldecreto legislativo 19 agosto 2005 n. 192 (da presentare qualora larichiesta sia relativa a opere realizzate anche in parte, in base apermessi di costruire o denuncie di inizio attività presentatesuccessivamente all’entrata in vigore del predetto decreto legislativo);15. Altro:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16. Copia di tutte le quietanze di versamento contributo concessorio(oneri e costo di costruzione) a totale copertura di quanto dovuto inriferimento alla concessione rilasciate.SISISINonrichiestoNonrichiestoNonrichiestoAllegatoAllegatoAllegatoNonrichiestoNonrichiestoNonrichiestoMancanteMancanteMancante17. Copia dell’eventuale polizza fidejussoria assicurativa o bancariaprevista in concessione, accompagnata dalla relativa richiesta disvincolo.SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante18. Collaudo o certificato di regolare esecuzione per le opere eseguitea scomputo di oneri di urbanizzazione;SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante19. Comunicazione di messa in esercizio dell’ascensore e/omontacarichi (se installato / obbligatorio per ottenere l’agibilità nelcaso di edifici superiori ai 3 piani, interrati compresi).SINonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancante20. Versamento dei diritti di segreteria – vedi tabella allegata. SI NonrichiestoAllegatoNonrichiestoMancanteSPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO TECNICO_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RISERVATO ALL’UFFICIOPIANODESCRIZIONEN° TOTALE UNITA’ N° AD USON° AD USORichiesta di integrazioni documentali in data __________________________________________________________Documentazione pervenuta in data ____________________________________________________________________24

Il Responsabile del Procedimento:Esaminata la presente istanza relativa alle suindicate unità immobiliari:SEZIONE VI^: AGIBILITA’Verificata la completezza della documentazione allegata ed in particolare la dichiarazione sottoscritta dal richiedente edal Direttore dei Lavori in data ___/___/______ che certifica la conformità delle opere rispetto al progetto approvato,l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti;qqATTESTALa conclusione del relativo procedimento e la maturazione del silenzio assenso alla data del ___/___/________Cadoneghe, _______________________________________Il Responsabile del ProcedimentoLa conclusione del relativo procedimento a seguito del sopralluogo effettuato in data ____/___/_______ si èaccertato che il fabbricato è stato ultimato in conformità al progetto medesimo.Cadoneghe, _______________________________________Il Responsabile del ProcedimentoqA seguito del sopralluogo effettuato in data ____/___/______ si è accertato che il fabbricato non è stato ultimato inconformità al progetto essendo state rilevate le seguenti difformità (riportate anche sul modello del permesso dicostruire/d.i.a.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cadoneghe, _______________________________________Il Responsabile del ProcedimentoAltri provvedimenti:qqAdeguamento effettuato il __/__/_____ ; Cadoneghe, ________ ___________________________Il Responsabile del ProcedimentoAnnullamento del silenzio assenso o del certificato di agibilità con provvedimento n. prot. _________ del___/___/______;Cadoneghe, _______________________________________Il Responsabile del ProcedimentoqInagibilità con provvedimento n. prot. ______ del ___/___/________;Cadoneghe, _______________________________________Il Responsabile del Procedimento25

SEZIONE VII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (EDILIZIA)LA PRESENTE SEZIONE È DEDICATA ALLA DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER LA PRESENTAZIONE DELPROGETTO EDILIZIODOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA ISTANZA AVENTECARATTERE EDILIZIO(nuova costruzione ampliamento, ristrutturazione ecc.)ALLEGATIDEVE ESSERE CONSEGNATA N. 2 COPIE COMPLETE DI TUTTA LA DOCUMENTAZIONE QUI DI SEGUITOELENCATADOCUMENTI Allegati Colonna riservata all’ufficio1. RELAZIONE TECNICA descrittiva dell'intervento proposto condimostrazione dell'ammissibilità dell'intervento in base alle vigentinormative statali e comunali2. ATTO DI PROPRIETÀ solo nel caso non sia stata compilata ladichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà della parte ediliziasezione VI3. FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ del titolare dell’attività(vedasi dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà eautocertificazione sezioni IV^ e V^4. ESTRATTO DI MAPPA AUTENTICO RILASCIATO DALL’U.T.E.(ESTRATTO VAX) in data non antecedente a 6 mesi indicante imappali in proprietà che dovranno essere coincidenti conl'autocertificazione e/o l'atto di proprietà , in caso contrario dovràessere prodotta dettagliata corrispondenza catastaleSI No Allegato NonrichiestoSISINoNoAllegatoAllegatoNonrichiestoNonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancanteMancante5. SCHEMA DI CALCOLO DEL VOLUME stato di fatto e di progetto condimostrazione grafico-analitica di ogni singolo localeSI No Allegato NonrichiestoMancante6. DICHIARAZIONE - RELAZIONE CON DIMOSTRAZIONEDELL'ABBATTIMENTO DELLE BARRIERE Achitettoniche comeprevisto dalla Legge n. 13/89, D.M.236/89 e D.P.R. 6 giugno 2001 n.380 parte II capo III sezione I-II7. RELAZIONE E PROGETTO DELL’IMPIANTO DI RISCALDAMENTOai sensi della Legge 10/91 e parte II capo VI del D.P.R. 380/2001 (2copie)8. PROGETTO DI TUTTI GLI IMPIANTI TECNOLOGICI PREVISTI aisensi della Legge n. 46/90 e del D.P.R. n. 477/91;SI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancante9. Modello ISTAT nel caso di nuovi volumi SI No Allegato NonrichiestoMancante10. relazione tecnica in merito al rispetto della L.46/90 e del D.P.R.477/91 (vedasi modello disponibile nel sito internet)11. dichiarazione di conformità dell'abbattimento delle barriereAchitettoniche come previsto dalla Legge n. 13/89, D.M.236/89 eD.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 parte II capo III sezione I-II (vedasimodello disponibile nel sito internet)Revisione del febbraio 2011- 26 –

SEZIONE VII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (EDILIZIA)12. DICHIARAZIONE DI ESENZIONE DA PARTE DI TECNICOABILITATO in merito al nulla-osta da parte del Comando Provincialedei Vigili del Fuoco di Padova13. DICHIARAZIONE DI ESENZIONE DA PARTE DI TECNICOABILITATO in merito all’obbligo dell’autorizzazione Provinciale alloscarico in atmosfera.14. EVENTUALE RELAZIONE SU PRESENZA DI AMIANTO NELLECOPERTURE: relazione tecnica corredata da documentazionefotografica sulle condizioni delle coperture contenenti amiantoutilizzando le schede allegate; nel caso di necessità di rimozioneacquisire Piano di Lavoro da approvarsi dal S.I.P. - S.P.I.S.A.L. inottemperanza alla Legge 257 del 27.03.1992 (norme relative allacessazione dell’impiego dell’amianto);SI No Allegato NonrichiestoMancanteELABORATI GRAFICI DI SEGUITO ELENCATI DEVONO ESSERE SOTTOSCRITTI DAL TITOLARE DI DIRITTI REALI EPROGETTISTA E DAL TITOLARE DELL’ATTIVITA’, DA PRESENTARE IN N. 3 COPIE ELIOGRAFICHE NUMERATE ESUDDIVISI PER CONTENUTO COME DI SEGUITO SPECIFICATO.15. PLANIMETRIE DI INQUADRAMENTO GENERALE• Localizzazione intervento su:• stralcio P.R.G. ed eventuale strumento urbanistico attuativo conindividuazione del fabbricato oggetto di intervento;• estratto autentico di mappa (di data non anteriore a 6 mesi dallapresentazione del progetto) con individuazione del fabbricatooggetto di intervento;• estratto aereofotogrammetrico con individuazione del fabbricatooggetto di intervento;• corografia (qualora l’immobile ricada in zona sottoposta a vincoloambientale-paesaggistico)PLANIMETRIA 1:500:• rilevata topograficamente con quote orizzontali/verticali, prima edopo l’intervento, compresi fabbricati esistenti e relative altezze,distanze dai confini e distacchi dai fabbricati limitrofi anche di altreproprietà, allineamenti e larghezze manufatti stradali, rif. reali limitidi confine (rec./fosso), indicazione delle eventuali fasce di rispettostradale, elettrodotto, metanodotto, cimiteriali, eventuali servitù;SI No Allegato NonrichiestoMancante16. PLANIMETRIA SISTEMAZIONE AREE ESTERNE IN SCALA 1 : 200:• dimostrazione grafica, calcolo e rispetto standards spazi aparcheggio/manovra veicoli (L. 122 del 24.03.1989 – Disposizioniin materia di parcheggi);• Sistemazione dell’area esterna con indicazione:• spazi a verde con relative alberature;• indicazione dei materiali di pavimentazione esterna;• disegni relativi alla recinzione:• planimetria 1:200 con dimensioni e localizzazioni accessicarrai-pedonali, prospetto, sezione 1:20 (la sezione estesaall’eventuale spazio pubblico);PLANIMETRIA ACQUE NERE/BIANCHE:• planimetria 1:200 rete fognaria (nel caso di ampliamento,ristrutturazione, restauro e consolidamento statico di fabbricatiesistenti, dovranno essere rilevate anche le reti acque b/nesistenti);SI No Allegato NonrichiestoMancante27

SEZIONE VII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (EDILIZIA)17. PIANTE DI PROGETTO IN SCALA 1:100:• Piante 1:100 quotate (1:200 per gli edifici di grandi dimensioni),con precisa indicazione della destinazione dei locali, superficieutile, volume, dimensione forometria, superficie illuminante edaerante, indicazione della posizione della centrale termica - cannafumaria, strutture resistenti al fuoco ai sensi del D.M. 01/02/1986,piante copertura18. PROSPETTI E SEZIONI DI PROGETTO IN SCALA 1:100:• Prospetti 1:100 con l’indicazione degli eventuali volumi tecnici(canne fumarie, vano ascensore ecc.), qualora l’edificio oggetto diintervento sia adiacente ad altri fabbricati gli elaborati graficidovranno comprendere i prospetti delle facciate adiacenti;• Sezioni 1:100 (1:200con indicate la quota di riferimento 0,00l’altezza complessiva del fabbricato, quote e altezze interne deilocali, altezza interna del colmo tetto, pendenza in percentualefalde e copertura;19. PIANTE PROSPETTI E SEZIONI COMPARATIVE:• Piante, prospetti e sezioni comparative ricavate da copiaeliografica dei disegni assentiti riportanti i timbri di approvazione(in caso di variante in c.o.), con evidenziate in colore indelebilegiallo le parti da demolire ed in rosso quelle di nuova costruzione;20. PARTICOLARE DI PROGETTO IN SCALA 1: 20:• particolare significativo del prospetto principale dell’edificio inscala 1:20 con ‘indicazione dei materiali e dei colori riferiti a tuttele parti dell’edificio;SI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancanteMancante30. ELABORATI GRAFICI L. 13/89 Disposizioni per favorire ilsuperamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche:SI No Allegato NonrichiestoMancante• piante di progetto in scala 1:100 estese a tutti i piani abitabili/particomuni (vano scala e ascensore), e particolari in scala 1:20 deiservizi igienici, corridoi e svincoli, poggioli ecc, debitamentequotati, dimostranti il soddisfacimento dei requisiti di adattabilità,visibilità, accessibilità,• planivolumetria quotata 1:200 dimostrante il soddisfacimento delrequisito di accessibilità degli spazi esterni con indicazione deimateriali di pavimentazione;21. TAVOLE DELL'ULTIMO STATO approvato e solo nel caso in cui lostato di rilievo attuale non coincida con quello autorizzato devonoessere prodotti idonei ELABORATI DI SANATORIA in n° ______copieSI No Allegato NonrichiestoMancante22. SOLO in caso di sanatoria produrre elaborati comparativi tra lo statoattuale e quello precedentemente autorizzato in n° ______ copieSI No Allegato NonrichiestoMancante31. VERIFICA PARAMETRI CIRCOLARE REGIONALE n. 13/97 schemadi verifica dei parametri previsti dalla circolare32. RELAZIONE IDRAULICA redatta da personale con specifichecompetenze, come indicato nella DGR n. 3637 del 13.12.2002, comemeglio specificato dall’art. 18 del regolamento edilizio;SI No Allegato NonrichiestoMancante33. Quietanza di pagamento di € ______________ per DIRITTI DISEGRETERIA.SI No Allegato NonrichiestoMancante28

SEZIONE VII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (EDILIZIA)34. DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA a colori con individuazione deiconi visuali35. COMPUTO METRICO ESTIMATIVO delle opere da eseguire nel casodi ristrutturazioni ad uso commerciale direzionale e nuova costruzionead uso turisticoSI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato Nonrichiesto36. RELAZIONE TECNICO AGRONOMICA redatta da un perito agrario SI No Allegato Nonrichiesto37. ATTESTAZIONE DELL'I.R.A. sulla qualità dell'imprenditore agricolo SI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancanteMancante29

SEZIONE VIII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AGLI ENDOPROCEDIMENTILA PRESENTE SEZIONE È DEDICATA ALLA DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER L’ATTIVAZIONE DEGLIENDOPROCEDIMENTINON VENGONO ELENCATI DI SEGUITO TUTTI GLI ENDOPROCEDIMENTI SPECIFICI MA I PRINCIPALI.NEL CASO DI ENDOPROCEDIMENTI NON ELENCATI CONTATTARE LO SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE.DOCUMENTAZIONE NECESSARIA AGLI ENDOPROCEDIMENTO:PARERE SU PROGETTO EDILIZIO A.S.L.ATTESTAZIONE VERSAMENTO DI € _____________ per parere A.S.L.N° 2 COPIE DELLE SCHEDE REGIONALI A.S.L. suddivise per ogni unitàimmobiliareN.1 COPIA COMPLETA DEL PROGETTO EDILIZIO da inviare all’Asl peril parere.SI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoPARERE PREVENTIVO DEL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCOPARERE PREVENTIVO RILASCIATO DAL COMANDO PROVINCIALEDEI VIGILI DEL FUOCO: per la documentazione necessaria alla richiestadel progetto collegarsi al sito www.provincia.padova.it/VVF nella sezionemodulistica;SI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancanteMancanteAUTORIZZAZIONE AMBIENTALE E COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICASe l’immobile ricade all'interno dell'area sottoposta a vincolo D.LGS.22.01.2004 n. 42. è necessario ottenere l’autorizzazione ambientale perquale necessita la presentazione dei seguenti documenti: 2 copie completedel progetto, 2 copie delle fotografie in originale, 2 copie della relazione.SI No Allegato NonrichiestoMancanteSe l’immobile ricade all'interno dell'area sottoposta a vincolo D.LGS.22.01.2004 n. 42 e per l’entità delle opere realizzate è necessario ottenerela compatibilità ambientale necessita la seguente documentazione: 2 copiecomplete del progetto, 2 copie delle fotografie in originale, 2 copie dellarelazione.SI No Allegato NonrichiestoMancantePARERE ARPAV PER AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICOParere ARPAV per ottenere il quale necessita la presentazione deiseguenti documenti: triplice copia dello schema scarichi, domanda diautorizzazione allo scarico su specifico modello disponibile presso losportello.SI No Allegato NonrichiestoMancanteRevisione del febbraio 2011- 30 –

SEZIONE VIII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AGLI ENDOPROCEDIMENTIPARERE DEL CONSORZIO DI BONIFICA SINISTRO MEDIO BRENTAParere del Consorzio di Bonifica Sinistro Medio Brenta per il qualenecessita:2 copie della domanda (da scaricare dal sito www.smbrenta.it );2 copie della relazione tecnica in originale n. 2 copie della Corografia CTR,estratto catastale e estratto P.R.G. vigente in originale.n. 2 copie degli elaborati grafici in originale (Pianta e sezioni stato attuale,di progetto e comparative, quotate in adeguata scala; sezione del canalecompreso l’eventuale argine).SI No Allegato NonrichiestoPARERE DELLA PROVINCIA PER PARERE SU ACCESSI CARRAI ED AUTORIZZAZIONE PEREMISSIONI IN ATMOSFERAPer la documentazione collegarsi al sito:http://portale.provincia.padova.it/portal/aree_tematiche/istituzioni/provincia/settori_uffici o contatta lo sportello unico attività produttive.PARERE DI VENETO STRADEPer la documentazione collegarsi al sito:http://portale.provincia.padova.it/portal/aree_tematiche/istituzioni/provincia/settori_uffici o contatta lo sportello unico attività produttive.SI No Allegato NonrichiestoSI No Allegato NonrichiestoMancanteMancanteMancante31

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEil modello della domanda e’ composto dalle seguenti sezioni:SEZIONE I^: ISTANZA‣ questa sezione va sempre compilata ben distinguendo i dati dell’attività con i dati (se diversi ) delproprietario dell’immobile;‣ vanno indicati i dati dei professionisti che curano la pratica (ingegnere, Architetto, geometra,commercialista ecc.);‣ deve essere posta particolare cura sull’identificazione dell’immobile e sull’identificazione dei datid’archivio del fabbricato ai fini delle verifiche delle legittimità delle preesistenze.‣ Deve essere ben identificato l’eventuale delegato;SEZIONE II^: ENDOPROCEDIMENTGli endoprocedimenti sono le procedure attraverso le quali lo sportello unico attività produttive richiede agliEnti terzi pareri, nulla osta o autorizzazioni. La documentazione necessaria all’attivazionedell’endoprocedimento viene presentata allo sportello unico attività produttive che curerà tutti i rapporti congli Enti terzi (nella sezione VIII^ è elencata la documentazione principale).‣ In questa sezione vengono indicati gli endoprocedimenti che sono necessari per poter avviarel’attività produttiva. Se non fossero elencati gli endoprocedimenti del caso specifico utilizzare lecaselle non precompilate.SEZIONE III^: SOTTOSCRIZIONE ISTANZA‣ Deve essere sottoscritta la domanda da tutti i titolari specificati nel punto 1 e nel punto 4 dellasezione I^ e per ciascuno deve essere allegato copia di un documento di riconoscimento;SEZIONE IV^: DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EDILIZIA‣ Se la domanda prevede la realizzazione o modifica di elementi riguardanti l’edilizia deve essere resala dichiarazione sostitutiva della atto di notorietà;SEZIONE V^: AUTODICHIARAZIONI COMMERCIO‣ Se la domanda prevede l’attivazione di una procedura relativa alla disciplina del commercio vannorese le autodichiarazioni e dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà relativamente alla specificaattività.Revisione del febbraio 2011- 32 –

SEZIONE VI^: AGIBILITA’‣ Se per l’avvio dell’attività è necessaria l’agibilità dei locali compilare in tutte le sue parti il modello edallegare la documentazione elencata nella sezione.SEZIONE VII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (EDILIZIA)‣ Se la domanda prevede la realizzazione o modifica di elementi riguardanti l’edilizia deve essereallegata la documentazione prevista in questa sezione;SEZIONE VIII^: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AGLI ENDOPROCEDIMENTI‣ Se la domanda prevede l’attivazione di endoprocedimenti in questa sezione sono indicati idocumenti da depositare allo sportello unico attività produttive. In alcune parte è indicato il sito dovereperire la documentazione necessaria (istanze allegati ecc.) non sono state riportate nel presentestampato in quanto molto articolate. Nel caso non si potesse accedere al sito rivolgersi allo sportelloche provvederà a fornivi gli stampati necessari;ATTENZIONEPrima della presentazione al protocollo va effettuata la verificapreliminare della documentazione c/o lo sportello.Il modello va presentato senza eliminare eventuali pagine anche se noncompilate;DIRITTI DI SEGRETERIAPER CIASCUN PROCEDIMENTO SONO PREVISTI DEI DIRITTI DI SEGRETERIA CHE SARANNOCOMUNICATI DI VOLTA IN VOLTA DALLO SPORTELLO CON LE INDICAZIONE DELLE MODALITÀ DIVERSAMENTO.33

PER INFORMAZIONI RIVORGERSI ALLO:SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVESede Unione: Viale della Costituzione, 335010 CadonegheTel. 049 8881713 / 049/8881703e-mail: suap@mediobrenta.itsede di Vigodarzere: via Cà Pisani,74;35010 VigodarzereTel. 049 8888342Per informazioni contattare i seguenti recapiti telefonici:pratiche Edilizie Geom. PERDON RACHELE Tel. 049/8881703pratiche Edilizie Arch. ALESSIO RIGATO Tel. 049/8881915pratiche commercio Cadoneghe Dott. BALDAN CATERINA Tel. 049/8881713pratiche commercio Vigodarzere Dott. CONTENTO LUISA Tel. 049/8888342Revisione del febbraio 2011- 34 –