Modulo iscrizione mensa 2012/2013 - Cadoneghe - mediobrenta.it

UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO BRENTA__________________________________Cadoneghe VigodarzereMODULO DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA A.S. 2012/2013SCUOLE MATERNE, PRIMARIE E SECONDARIA DI PRIMO GRADO DI CADONEGHEIl/La sottoscritto/a 1 _____________________________________________nato/a a __________________________________Il ______________________________________Cod. Fisc. N._____________________________________________________genitore di______________________________________________________________________________________________nato a __________________________________________________________ prov .________residente a ____________________________________________prov. _________________Il ______________________c.a.p. _____________________Via____________________________________________n.________Tel. ___________________________________________che nell’anno scolastico 2012/2013 frequenterà la classe_______________sezione____________della scuola: Scuola dell’infanzia AQUILONE Scuola dell’infanzia GIRASOLE Scuola dell’infanzia ISOLA DEL TESORO Scuola Primaria BOSCHETTI ALBERTI Scuola Primaria G. GALILEI Scuola Primaria FALCONE E BORSELLINO Scuola Primaria G. ZANON Scuola Secondaria 1° grado DON MILANICHIEDE di poter usufruire del servizio mensaCOME€ Primo figlio € Secondo figlio € Terzo figlioCONTROINDICAZIONI ALIMENTARI SI’ NOSegnalare la presenza di allergie o esigenze di diete speciali. 2La certificazione medica deve essere consegnata alla Segreteria dell’istituto frequentato entro il 01/09/2012COMUNICAI SEGUENTI NUMERI DI TELEFONO DA CUI CHIAMERA’ PER DISIDIRE IL PASTO IN CASO DI ASSENZA DEL/LA FIGLIO/A:1. ____________________________________2. ____________________________________3. ____________________________________4. ____________________________________E L’INDIRIZZO E-MAIL CUI INVIARE AVVISI E INFORMAZIONI RELATIVI AL SERVIZIO MENSA:___________________________________________________________________________________________________SCEGLIE COME MODALITA’ DI PAGAMENTO 3RID bancarioContanti presso Tesoreria BCC Alta Padovana

DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE E ACCETTATO TUTTE LE CONDIZIONI DEL REGOLAMENTO DEL SERVIZIO DI MENSASCOLASTICA DI NON AVERE PENDENZE RELATIVE AL PAGAMENTO DEI BUONI PASTO PER L’A.S. 2011/2012 O DEBITI PRECEDENTI DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL MANCATO PAGAMENTO DEL SERVIZIO COMPORTERA’ IL SOLLECITO SCRITTO A CUISEGUIRA’, IN CASO DI ULTERIORE INSOLVENZA, L’INGIUNZIONE DI PAGAMENTO E LA SUCCESSIVA ISCRIZIONE ARUOLOInformativa (art. 13 D.lgs 196/2003)Ai sensi della normativa in oggetto, si informa che il trattamento dei dati personali forniti in sede di iscrizione al servizio di mensa scolastica o comunqueacquisiti a tal fine dallUnione dei Comuni del Medio Brenta è finalizzato esclusivamente all’espletamento della pratica ed avverrà presso l’Unione conl’utilizzo anche di procedure informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità anche in caso di eventuale comunicazione aterzi. Il conferimento di tali dati è necessario per l’avvio della pratica e la loro mancata indicazione può precludere l’iscrizione al servizio richiesto Sievidenzia che Lei ha i diritti di cui all’art. 7 del citato Decreto Legislativo ed in particolare di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica,l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, di opporsi al loro trattamento per motivi legittimirivolgendo le richieste all’Unione dei Comuni del Medio Brenta.___________________, lì _______________________________________________________________(firma) ALLEGA MODULO RID PER L’ADDEBITO DEI BUONI PASTO, TIMBRATO DALLA PROPRIA BANCA PER ACCETTAZIONE.ISTRUZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE:1 Nel caso in cui più figli usufruiscano della mensa, il modulo va compilato dal genitore che ha già fatto in passatol’iscrizione. Questo ci permetterà di applicare la tariffa ridotta ai figli successivi e collegare correttamente i numeri ditelefono per la segnalazione delle assenze.2 E’ possibile richiedere diete speciali per utenti affetti da allergie, intolleranze alimentari - o malattie che necessitano ascopo terapeutico dell’esclusione di particolari alimenti debitamente documentate da appositi certificati medici - nonchéper ragioni etico-religiose.3 Per il pagamento in contanti, i genitori degli alunni frequentanti le scuole di Cadoneghe possono rivolgersi alla filialedella Banca Padovana Credito Cooperativo di Cadoneghe, P.zza De Gasperi 7, indicando allo Sportello i dati anagraficidell’alunno/a. L'ammontare iniziale dovrà essere versato prima dell'avvio del servizio e costituisce un credito da cuisaranno sottratti i pasti effettivamente consumati dall'alunno/a alla mensa scolastica.In alternativa al pagamento in contanti al Tesoriere, c'è la possibilità di richiedere l'addebito mensile dei costi per la mensascolastica direttamente sul proprio conto corrente, utilizzando il modulo RID che va compilato e consegnato alla propriaBanca per il caricamento dei codici SIA e utente. Copia del modulo timbrato per accettazione dal proprio Istituto di Creditodeve essere restituito allo Sportello dell'Unione prima dell’inizio dell’A.S. 2012/2013Modulistica e informazioni: WWW.MEDIOBRENTA.IT – voce “Servizi alla Persona”IL PRESENTE MODULO DOVRA’ ESSERE CONSEGNATO ALLO SPORTELLO DELL’UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO BRENTA(VIALE DELLA COSTITUZIONE , 3 - CADONEGHE) DAL 01/02 AL 31/03/2012 (lun-ven 9.00-13.00, merc anche 15.00-18.30).INFO: 049 8881 802, serviziscolastici@mediobrenta.itSede legale:Viale della Costituzione, 335010 Cadoneghe PDCodice fiscale e Partita I.V.A. 04107300289Tel. 049 8881802 – Fax 049 8881732e-mail: unione@mediobrenta.it