Modulo richiesta bollini - ARPA Umbria

CODICE CODICE IBAN: IBAN: IT20 IT20 M076 M076 0114 0114 4000000 4000000 4000000 16635617
16635617
LICENZA MANUTENTORE __________________________
Versione So.Ge.Ma.I.T. ______________
Alla Provincia di Terni – Ufficio Impianti Termici
Viale della Stazione, 1 – 05100 Terni
Tel. 0744.483402 – Fax 0744.483421
Il sottoscritto ………………………………………………………………….…………………………………………………………………..
in qualità di titolare/ dipendente della società …………………….………….……………………………………………..
………………… sita in ………………………………………………………………………………………………………………………………
documento d’identità……………………………….…..….numero …………………….…….………..del……………..………….…
rilasciato da……………………………………….…………………………………………………………………………………………..…….
RICHIEDE
RICHIEDE
numero …………………………….……fogli da 12 bollini prepagati da €.10,00 cadauno per un totale di
numero ……………………………………………………………………..…... bollini in triplice copia.
Il relativo importo di €. …………….………………. è stato regolarmente effettuato in data……………………..……...
mediante versamento sul c/c postale …………………………………………..………….di cui si allega copia.
Data Firma del titolare Firma del Delegato/dipendente
___________ ____________________ ________________________
Il sottoscritto ………………………………………………………………, incaricato dalla Provincia di Terni dichiara di
aver consegnato i bollini richiesti come:
bollini attivi bollini da attivare successivamente
dal numero ………………………………………. al numero ………………………………….…………….
al manutentore identificato con cod. ID…………………….previo accertamento dell’identità del richiedente
e del possesso dei requisiti stabiliti nel Regolamento
Data Firma
______________ _______________________
Il sottoscritto ………………………………………………………………….. dichiara di aver ritirato i bollini di cui alla
presente richiesta
Data Firma
______________ _______________________
________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30-06-2003 n. 196:
“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”
Si informa che i dati personali forniti verranno inseriti e custoditi all’interno degli archivi (cartacei ed informatici) dell’Amministrazione, ed
utilizzati esclusivamente nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e ai fini dei controlli sugli impianti termici, nel rispetto delle vigenti normative in
materia.

Oggetto: Oggetto: Richiesta Richiesta attivazione attivazione bollini bollini prepagati
prepagati
CODICE MANUTENTORE: ID _______________
Versione So.Ge.Ma.I.T.__________________________________
Alla Provincia di Terni – Ufficio Impianti Termici
Viale della Stazione, 1 – 05100 Terni
Tel. 0744.483402 – Fax 0744.483421
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
in qualità di titolare □ / dipendente □ della società ____________________________________
sita in ____________________________________________
documento d’identità ____________ numero ___________ del ________________
rilasciato da _______________________________________
RICHIEDE
L’attivazione dei bollini prepagati Da N.________________ a N.________________
Dichiarando che:
□ I suddetti bollini sono stati consegnati, a mano, dalla Provincia di Terni al
Sig.______________________________________________da me delegato.
□ I suddetti bollini, la cui richiesta è stata effettuata via fax in data_______________________,
sono stati regolarmente ricevuti a mezzo posta in data ________________________.
□ I suddetti bollini, la cui richiesta è stata effettuata via fax in data_______________________,
sono stati da me ritirati presso il Circondario di Orvieto in data __________________.
Data
__________________
MODULO RICHIESTA ATTIVAZIONE
BOLLINI
Firma del Titolare
_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30-06-2003 n. 196:
“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”
Si informa che i dati personali forniti verranno inseriti e custoditi all’interno degli archivi (cartacei ed informatici) dell’Amministrazione, ed
utilizzati esclusivamente nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e ai fini dei controlli sugli impianti termici, nel rispetto delle vigenti normative in
materia.