Хирургична анатомия на колянна област

Границите на колянната става съвпадат с границите на
коляното.Проксималната граница се маркира от върха
на bursa suprapatellaris, която се намира на два
напречни пръста над горния ръб на колянното капаче.
За дистална граница се взема tuberositas tibiae, където
се прикрепва lig.patellae.
По кожната повърхност ставната цепка се проецира
отзад на нивото на кожната гънка,която се образува при
леко сгънато коляно, а отпред на нивото на малките
ямички встрани от lig.patellae, които се появяват при
полусгънато коляно.На това място се палпират горният
ръб на големия пищял и ставната цепка.
При разгънато коляно долният ръб на капачето(apex
patellae)обикновено се намира на нивото на ставната
цепка,но често пъти се отклонява от него.

Костите вземащи участие в изграждането на колянната
става са: бедрента кост, големия пищял и капачето,
малкия пищял е изключен от участие в нея. Ставните
повърхности на бедрената кост са разположени върху
condyli femoris; напред те се продължават във facies
patellaris.
Капачето участвува с facies articiralis.То няма никакво
значение за маханиката на ставата поради това,че е
сазамовидна кост,която служи за увеличаване ъгъла на
прикрепване на четириглавия мускул на бедро.
Долната ставна повърхност е facies articularis superior
на големия пищял.Между ставните повърхности са
вмъкнати две влакнестохрущялни образуванияmenisci,които
коригират ставната повърхност на
големия пищял и изглаждат несъответствието в
степента на закрепването и спрямо това на condyli
femoris.

Meniscus lateralis има форма почти на пръстен ,а
meniscus medialis – на сърп. Чрез своите краища двата
мениска се прикрепят пред и зад eminentia
intercondylaris.Отпред те са свързани помежду си чрез
lig.transversum genus. Отзад латералният мениск се
свързва с condylus medialis femoris чрез
lig.meniscofemorale.
Във вътрешността на ставата се намират две кръстосани
връзки. Lig.cruciatum anterius започва от медиалния
склон на латералния кондил на бедрената кост,насочва
се надолу,напред и медиално и завършва в предното
междукондилно поле на големия пищял. Lig.cruciatum
posterius запаочва от латералния склон на медиалния
кондил на бедрената кост,насочва се надолу, назад и
латерално и се залавя за задното междукондилно поле
на тибията.

Чрез две вертикални линии ,минаващи през задния
край на кондилите на бедрената кост ,коляното се
дели на две области: предна – regio genu anterior и
задна- region genu posterior ; между тях се разполага
колянната става.

Предна колянна област -Rеgio genus
anterior
Формата и външните очертания на областта зависят от
положението на колянната става. Когато крайникът е
разгънат и мускулите са релаксирани ,в средата на
областта се очертава триъгълна
издатина,съответствуваща на капачето.Над нея се намира
леко вдлъбване,отговарящо по положение на
сухожилието на m.guadriceps femoris.
Под капачето се намира хлътване,което отговаря на
lig.patellae,а дистално от него- изпъкване,предизвикано
от tuberositas tibiae. Когато m.guadriceps femoris е в
контракция ,описаните вдлъбнатини изчезват и от двете
страни на сухожилието се оформя по една ямка,
издължена във вертикална посока. В тази област се
опипват капачето,lig.patellae, кондилите и епикондилите
на бедрента кост.

Повърхностни анатомични
елементи на ПКО

В предната колянна област кожата отпред е сравнително
дебела и подвижна,а встрани е по-тънка и по-слабо
подвижна. Подкожието е представено от рехава
съединителна тъкан. В него почти липсва мастна тъкан.
Встрани от капачето съединителната тъкан е по-добре
развита и съдържа фиброзни снопчета,свързващи кожата с
подлежащия фиброзно-апоневротичен слой
В подкожния слой се намират разклонения на rami cutanei
anteriores на n.femoralis, а така също и n.infrapatellaris,
отделящ се от n.safenus. По медиалната повърхност
преминава v.saphena magna. Тя се намира на разстояние една
напречна длан от медиалния ръб на капачето. В този слой са
разположени и подкожните синовиални торбички
Bursa subcutanea prepatellaris се намира пред капачето ; bursa
subcutanea infrapatellaris- пред lig.patellae; bursa subcutanea
tuberositas tibie- пред едноименната грапавина на големия
пищял. На нивото на вътрешния кондил на бедрената кост
под кожата понякога се намира и т.нар. бурса на
кавалеристите.

Собствената фасация на тази област на коляното е
продължение на бедрената фасция(fascia lata). Тя е
фиксирана надолу за tuberositas tibiae и сaput fibule. В
дълбочина се закрепва здраво за сужожилния слой,но в
областта на капачето е отделена от него чрез прослойка
от рехава съединителна тъкан ,в която се намира bursa
prepatellaris subfascialis
Мускулно-сухожилния слой е образуван от
сухожилията на мускулите на бедрото,които се залавят
непосредствено под колянната става. Отпред се намира
сухожилието на m.guadriceps femoris,което обхваща
капачето и се продължава в lig.patellae. От крайните
части на m.vastus madialis et lateralis надолу се излъчват
retinacula patellae (mediale et laterale),които обхващат
капачето от двете страни.
Проксимално от капачето, между сухожилието на
четириглавия мускул и предната повърхност на
бедрената кост, се намира bursa suprapatellaris, между
същото сухожилие и надкостницата на капачето се
намира bursa prepatellaris subtendinea,а под lig.patellaebursa
infrapatellaris profunda

При латералната граница на областта се намира
сухожилието на m.biceps femoris, а пред него -tractus
iliotibialis.В медиалната част на областта се разполагат
сухожилията на m.sartorius, m.gracilis , m.
semitendinosus,образуващи pes anserinus, а под тяхсухожилието
на m.semimembranosus.
Между задния участък на pes anserinus и костта се
намира синивиална торбичка - bursa anserinа.Под
сухожилието на четириглавия мускул
бедрото,проксимално от капачето се намира
m.articularis genus.Той се залавя за ставната капсула и
я изопва
Под мускулно-сухожилния слой се разполага
артериалната мрежа- rete articulare genus,образувана
от разклонияния на aa.genus, aa.recurentes tibiales и
r.circumfexus fibulae на a.tibialis posterior

Дълбоки анатомични елементи
на ПКО

Задна колянна област- Regio genus
posterior
Тази област е разположена зад колянната става. При лека
флексия на ставата в тази област се очертава ромбовидно
хлътване –задколянна ямка(fossa poplitea). В проксималната си
част тя е по-дълбока и се ограничава медиално от
сухожилията на m. semitendinosus и m.semimembranosus,а
латерално от сухожилието на m.biceps femoris.
В дисталната се част тя е по-плитка и се ограничава от двете
глави на m. gastrocnemius(caput mediale et laterale). При
екстензия на коляното описаното хлътване изчезва и на
негово място се появява надлъжна изпъкналост,встрани от
която се очертават слабо сухожилията на споменатите мускули

Повърхностни анатомични
елементи на ЗКО

Кожата в тази област е тънка и подвижна. Подкожната
мастна тъкан е с различна дебелина.В нея са
разположени венозни съдове и нерви- клончета на
n.cutaneus femoris posterior, n.saphenus и n. cutaneus
surae lateralis.
Собствената фасция на областта е продължение на
бедрената фасция. В долната половина на областта
чрез разцепване на тя образува канал,в който се
помества v.saphena parva, преди тя да се влее във
v.poplitea.От фасцията в дълбочина се отделят две
прегради,разположени сагитално- медиална и
латерална,които се залавят за медиалния и латералния
кант на linea aspera.
По този начин се оформят две влагалища: латерално –
за m.biceps femoris и медиално за m. semitendinosus и
m.semimembranosus. Тези мускули заграждат горната
част на задколянната ямка- fossa poplitea

За долно- медиална граница на задколянната ямка
служи медиалната глава на m. gastrocnemius. Между
нея и медиалния кондил на бедрената кост се намира
bursa subtendinea m. gastrocnemii mediale,която често
пъти комуницира със ставната кухина
Долно-латералната граница е представена от
латералната глава на m. gastrocnemius, която
понякога съдържа овална сезамовидна костицаfabella.
Между нейното начално сухожилие, ставната
капсула и бедрена кост се разполага малка
синовиална торбичка bursa subtendinea m.
gastrocnemii lateralis.
Задколянната ямка се свързва със задната бедрена
област по хода на n.ischiadicus, с предната бедрена
област чрез hiatus tendineus и със задната подбедрена
област през горния отвор на canalis cruropopliteus

Дълбоки анатомични елементи
на ЗКО
1 n.peroneus fibularis
2 n. tibialis
3 m.biceps femoris
4 n.cutaneus sure later
5 m.plantaris
6 m.soleus
7 caput lat.m.gastrocne
9 m.popliteus
10 n.cutaneus sure med
11 caput med.m.gastroc
12 m.semitendinosus
13 m.semimembranosus
14 vasa poplitea

Съдово-нервния сноп на задколянната ямка е
образуван от n.ischiadicus и неговото пряко
продължение - n.tibialis, a. et v. poplitea. Най-дълбоко
лежи a. poplitea. Тя е отделена от бедрената кост чрез
добре изразе слой от съединителна тъкан,който в
дистална посока изчезва. По-назад и малко латерално
от артерията се разполага v. Poplitea,а найповърхностно-
n.tibialis.
Съдово-нервния сноп е обвит от тънка фиброзна
обвивка,кото нервът е отделен от съдовете чрез добре
изразена преграда. В долната част на областта този
сноп заляга между двете глави на m. gastrocnemius.
Nervus peroneus communis се разполага
повърхностно,успоредно на медиалния ръб на
сухожилието на m. biceps femoris.Тук от него се отделя
n.cutaneus surae lateralis.

Лимфните възли на областта- nodi lymphatici poplitei,
се разполагат на различна дълбочина и в зависимост
от това се разделят на три групи- дълбоки,
разположени между капсулата на колянната става,
средни- около vasa popliteal, и повърхностни- под
фасцията.
Към описаната задна колянна област се отнася и
Жеберовата ямка, която се очертава при флексия в
колянната става между сухожилието на m.adductor
magnus отпред и сухожилието на
mm.semimembranosus отзад. При екартиране на
сухожилията напред и назад през тази ямка може да се
стигне до a. poplitea

U- образен достъп на Kocher

U- образен достъп на Kocher
Положение на болния- лежи по гръб с възглавница под
коляното.
Външни ориентири - Patella, tuberositas tibiae.
Кожният разрез има подковообразна форма.
Хоризонталното рамо се разполага върху tuberositas tibiae, а
вертикалните рамене се насочват успоредно нагоре,
покрай страничните ръбове на пателата и завършват около 1
cm над нивото на basis patellae. Фас- цията и капсулата се
срязват по хода на кожния разрез. Остеотомира се tuberositas
tibiae и цялото ламбо се повдига нагоре. По този начин се
открива ставата. При затваряне на оперативната рана
tuberositas tibiae се фиксира с винт към първоначалното
място.

U- образен достъп на Kocher
При този достъп трябва да се имат предвид
следните анатомически особености:
Към горните върхове на капачката се насочват косо
откъм областите на епикондилите ставните
клонове на аа. genus superiores medialis et lateralis.
На нивото на ставната междина се разполагат
хоризонталните клонове на аа. genus inferiores
medialis et lateralis.
Споменатите четири артериални източника образуват
артериален пръстен около капачката. Вертикалните
рамена на кожния разрез прерязват и
четирите източника, което е недостатък на
достъпа.

U-образен достъп на Textor
Положение на болния- лежи по гръб с възглавница под коляното.
Външни ориентири.- Patella, tuberositas tibiae и бедрените епикондили.
Кожният разрез има подковообразна форма и е отворен проксимално.
Вертикалните рамена започват пред епикондилите на бедрената кост на
височината на основата на капачката, спускат се косо надолу и се
обединяват с напречната част на разреза, която минава по средата на
lig. patellae. По кожния разрез се срязват подлежащите тъкани,
включително фиброзната капсула, синовията и напречно —lig. patellae.
Образуваното ламбо заедно с капачката се обръща проксимално.
С оглед запазване на екстензорния апарат за предпочитане е
остеотомиране на tuberositas tibiae пред напречно прерязване на lig.
patellae. Поради това хоризонталното рамо на разреза може да се
измести по-дистално върху tuberositas tibiae.

Достъп no Langenbeck

Достъп no Langenbeck
Болният лежи по гръб на операционната маса
Външните ориентири са : релефът на m. vastus
medialis, patella, tuberositas tibiae.
Кожният разрез започва 8-10 см над ставата по контура
на m. vastus medialis, насочва се дистално, заобикаля
вътрешния ръб на капачето и завършва при tuberositas
tibiae . Прерязва се подкожието и се открива
вътрешният ръб на сухожилието на четириглавия
бедрен мускул, който се отделя остро от m. vastus
medialis. Дистално, по кожния разрез, се прерязва
ставната капсула и се открива ставата, включително
bursa suprapatellaris.
Описаният достъп е един от най-често употребяваните
достъпи до колянната става.

Предно-външен достъп на Kocher
Положение на болния- по гръб на операционната .
Външни ориентири са : релефът на m. vastus lateralis, patella,
tuberositas tibiae.
Прави се парапателарен разрез на кожата, който започва 8
cm над капачката по ръба на m. vastus lateralis. Разрезът се
спуска дистално покрай външния ръб на пателата и
завършва на около 2 cm под tuberositas tibiae. В
проксималния край се прониква остро между m. vastus
lateralis и крайното сухожилие, а дистално се прерязват
ретинакулумът и ставната капсулa.
Този достъп е по-неудобен за работа, отколкото предновътрешния,
понеже капачката се премества по-трудно
медиално, отколкото латерално, поради анатомическите
особености на кондилите на бедрената кост. Това изисква
по-дълъг разрез и по-често освобождаване на lig. patellae от
tuberositas tibiae.

Външен достъп на Abbott —
Carpenter

Болният лежи в полустранично положение върху
здравата страна със свито коляно под прав ъгъл или по
гръб, като коляното се сгъва на ръба на масата и
подбедрицата увисва надолу.
Външни ориентири- Sulcus femoris lateralis,
сухожилието на m. biceps femoris, caput fibulae,
tuberositas tibiae.
Кожният разрез започва в дисталната част на sulcus
femoris lateralis, около 6 cm проксимално от caput
fibulae, насочва се дистално по предния ръб на m.
biceps femoris. На нивото на ставната междина завива
леко S-образно напред покрай lig.patellae и достига
tuberositas tibiae. Кожните ръбове се отпрепарират и
могат да бъдат открити отпред назад: m.vastus lateralis,
tractus iliotibialis, lig. collaterale laterale, сухожилието на
m. biceps femoris и непосредствено по долния му ръб —
n.peroneus fibularis communis.

Вътрешен достъп на Abbott—
Carpenter

Болният лежи по гръб с флектирана колянна става
и ротиран навън крайник.
Външни ориентири – tuberculum adductorium,
крайните сухожилия на m. sartorius и на m. gracilis,
tuberositas tibiae.
Кожният разрез има S- образна форма. Той започва
5 cm над tuberculum adductorium, върви надолу по
предния ръб на сухожилието на m.sartorius и
m.gracilis до ставната линия, след което завива
дъговидно дистално и латерално до tuberositas
tibiae. Прерязват се под кожната тъкан и фасцията.
Открива се предният ръб на m.sartorius, m.gracilis,
m.semitendinosus.

Ако се екартират назад споменатите мускули, се
открива цялата странична връзка. В ставата може да се
проникне чрез прерязване на ставната капсула пред
колатералната връзка.
При необходимост може да се открие и задната част на
ставата зад страничната връзка.
При този достъп трябва да се имат предвид следните
анатомически особености:
1. V.saphena magna се проецира по задния ръб на
m.sartorius и се изкачва по него проксимално до
бедрения кондил.
2. N.saphenus и a.genu descendens излизат повърхностно
по задния ръб на m.sartorius на нивото на върха на
капачката. Нервът лежи пред или зад v.saphena magna
и отделя r.infrapalatellaris към колянната става.

Заден достъп

Заден достъп
Болният лежи по корем
Външните ориентири са : сухожилието на
m.semitendinosus и релефът на латералната глава на
m.gastrocnemius.
Кожният разрез има Z- образна форма Проксималното
рамо, дълго 8—10 cm, върви по хода на сухожилието на
m.semitendinosus до нивото на ставната цепка, където
извива навън и пресича задколянна та ямка напречно
на протежение около 5 cm, след което прави втора
извивка надолу и се спуска дистално върху латералната
глава на m. gastrocnemius. Прерязва се подкожната
тъкан до фасцията. Отпрепарират се кожните ламба и
се екартират- едното- горно-латерално, а друготодолно-медиално.
Открива се фасцията и се определя
ходът на v. saphena parva.

Заден достъп
Разцепва се фасцията по срединната линия медиално
или латерално от вената. Екартират се ръбовете й
встрани и под нея се разкриват двете глави на m.
gastrocnemius и мастната тъкан около съдово- нервния
сноп.
В браздата между двете глави лежат v. saphena parva и n.
cutaneus surae medialis, а върху латералната глава на
m.gastrocnemius — n.cutaneus surae lateralis.
Прониква се тъпо в дълбочина медиално или
латерално от съдово-нервния сноп. Прерязва се
медиалната или латералната глава на m.gastrocnemius.
Екартира се основният съдово-нервен сноп латерално
или медиално и в дълбочина се откриват съответните
aa.genus.

Важни анатомически особености
1. V.saphena parva лежи по средата между двете глави на
m.gastrocnemius и на нивото на началото на главите на
същия мускул пробива мастната тъкан на задколянната
ямка, заобикаляйки n.tibialis, най-често латерално и се
влива във v.poplitea.
2. N. cutaneus surae medialis се отделя от n. tibialis близо до
проксималния край на m.gastrocnemius и заляга пред
v.saphena parva.
3. Основният съдово-нервен сноп минава по срединната
линия, като най-повърхностно е разположен n. tibialis,
пред него и по-медиално v.poplitea , а пред нея- а. рoplitea.
4. Aa.genus superiores medialis et lateralis се отделят на нивото
на началото на главите на m.gastrocnemius
5. Aa.genus inferiores medialis et lateralis се отделят дистално
от ставната междина.
6. A. genu media се отделя на най-често на нивото на ставната
междина и веднага прониква в ставата.

F67 Fx LTC

M68

F 65

F57

F60

F 62 TKA

F 69

F63