Pseudomonas spp . infekcijos gydymo problemos - I-Manager

Pseudomonas spp. . infekcijos
gydymo problemos
Gintautas KėkštasK
VUL SK

• Kiekis
Žemėje
Mikrobų –
50,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000
Žmonių – 6,000,000,000
• Masė tonomis
Mikrob
robų – 50,000,000,000,000,000
Žmonių – 300,000,000
• Generacijos
laikas
Mikrob
robų – 30 minučių
Žmonių – 30 metų
• Gyvavimas Žemėje metais
Mikrob
robų – 3,500,000,000
Žmonių – 4,000,000
Spellberg, B, et.al., Clinical Infectious Diseases 2008:46

RITS lovų augimo dinamika
374
372
370
368
366
364
362
360
358
356
50
48
46
44
42
40
38
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
36
Clin Infect Dis 1997;24:211-215
Vidutinis RITS
lovų skaičiusius
Vidutinis ligoninės
lovų skaičiusius

RITS TIK 8% VISŲ LIGONINĖS S LOVŲ,
BET 45 % VISOS HOSPITALINĖS
INFEKCIJOS!

FAKTORIAI SKATINANTYS A/B
REZISTENTIŠKUM
KUMĄ RITS
• PLATAUS SPEKTRO A/B, , NEADEKVATI TERAPIJA
• SUMAŽĖ
ŽĖJĘS S ATSPARUMAS EGZOGENINIŲ ORGANIZMŲ
KOLONIZACIJAI, , IMUNOSUPRESIJA
• INFEKCIJA - SUNKIAI DIAGNOZUOJAMA IR BLOGA A/B
PENETRACIJA
• DIDELIS LIGONIŲ TANKIS IR ILGA HOSPITALIZACIJA
• INVAZYVIOS PRIEMONĖS S PAŽEID
EIDŽIA IA GLEIVINIŲ BARJERINĘ
FUNKCIJĄ
• BLOGA INFEKCIJOS KONTROLĖ
• AMŽIUS
• IMOBILIZACIJA
• DIDELIS DARBO KRŪVIS IR M/S TRŪKUMAS

Antibiotikų rezistentiškumo
problema
•
• Antibiotikų rezist
istentiškumas
suvėlina
efektyvų gydymą,
o tai :
didina mirštamum
tamumą
didina sergamumą
didina išlaidas
• Rezistentiškumas:
tai MDR štamai
neefektyvi terapija
postantibiotinė era

“Problematiški” gram-neigiami
sukelėjai
• P. aeruginosa
• ESBL-produ
produkuojančios
GNB
• E. coli
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter spp.
• Acinetobacter spp.
• Stenotrophomonas maltophila

Hospitalin
inė infekci
cija
ir antibiotikų
rezistenti
zistentiškumas
(JAV)
Incidence (%)
60
50
40
30
20
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA)
Vancomycin-resistant
enterococci (VRE)
Fluoroquinolone-resistant
resistant Pseudomonas
aeruginosa (FQRP)
10
0
1980 1985 1990 1995 2000
Year
Infectious Diseases Society of America (IDSA) - July 2004..

Gram-Ne
Neigiamos
Bakterijos
RITS 1996-2000
35 790ligoniai
JAV
22.6%
23%
4.3%
5.4%
5.8%
14%
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Acinetobacter species
Serratia marcescens
Stenotrophomonas
Kitos
11.3%
13.6%
Neuhauser MM, et al. JAMA. 2003;289:885.

Pseudomonas tarp kitų gram neig infekcijų RITS

8 dažniausi hospitalinės s infekcijos sukelėjai
RITS
NNIS 1989 - 1998
Viso
n=235,758
Bakteremija
n=50,091
Pneumonija
n=64,056
Šlapimo t.
n=47,502
Žaizdos
n=22,043
Kitos
n=52,066
Coagulase negative
staphylococci
14.3 39.3 2.5 3.1 13.5 15.4
S. aureus 11.4 10.7 16.8 1.6 12.6 13.7
P. aeruginosa 9.9 3.0 16.1 10.6 9.2 8.7
Enterococci spp. 8.1 10.3 1.9 13.8 14.5 5.9
Citrobacter spp. 7.3 4.2 10.7 5.7 8.8 6.8
E. coli 7.0 2.9 4.4 18.2 8.1 4.0
Candida Albicans 6.6 4.9 4.0 15.3 4.8 4.3
Klebsiella Pneumoniae 4.7 2.9 6.5 6.1 3.5 3.5
Clinics in Chest Medicine 1999; Vol 20: No: 2,JAC 2003; 51, Suppl S2, 115-117
117

Pseudomonas aeruginosa
• Gram-ne
neigiamos
lazdelės
• Randama pas sveikus žmones:
a. kvėpavimo takai = ~6%
b. oda = ~2%
c. žarnynas= = ~20%
Labai paplitęs s tarp ligonių:
iki 50% žarnyne
• Oportunistinis
žmogaus
patogenas
as:
- Nosokomi
ominės plaučių infekci
cijos
- Immuno supresuoti ligoniai(chemoterap
chemoterapija/nudegimai)
- 85% suaugusių su CF serga lėtinėm plaučių
P. aeruginosa infekci
cijomis

P. aeruginosa: Epidemiologinės savybės
Randamos:
dirvoj
vandenyje
ant augalų
nevirtų daržovi
ovių
kriauklėse
voniose,
unitazuose
Auga
labai praskiestuose tirpaluose
karštuose vamzdynuose
vandens voniose
daugelyje antiseptikų/d
/dezinfektantų tirpaluose

P. aeruginosa: Hospitalinė Infekcija
• ~ 50% ligonių yra kolonizuoti
• ~15% visų nosokomial
omialinių infekcij
ijų
•Nudegimai
- pagrindinė infekci
cijos s priežastis
•Pneumonija - pagrindinė infekci
cijos s priežastis
•Šlapimo
takų - trečia
infekci
cijos s priežastis
•Žaizdų - penkta infekci
cijos priežasti
•Bakteremija – aukščiau išvardinti
vardintų infekcijų
komplikacija
mirštamumas
35%!

P. aeruginosa
virulentiškumo
faktoriai
Produkuoja
Pigmentai
Neuraminidazė
Fosfolipazės
Endotoksinas
Toksinas A
Hemolizinas
Elastazės
Š. Proteazė
Proteazė IV
Egzoenzymas
S/T
Egzoenzymas
U
Strukt
ktūra
Pili (prilipimui)
Kapsulė
LPS
Porinai
Žiuželis(iai)
(judėjimui)
jimui)

Pseudomonas aeruginosa
Šeima
Pseudomonadaceae
Gram-neigiamos
kiek išlenktos i
lazdelės
judrios su vienu ar keliais žiuželiais
griežti
aerobai
ai –
respiracinis
metabolizmas
as
gali naudoti NO - 3 - anaerobinis
nis kvėpavima
pavimas
Rūšies ypatumai
produkuoja
poli-β-hydroxybutyrat
hydroxybutyratą
produkuoja
pigmentus
pyocianin
aniną ir fluoresceiną
utilizuoja
uoja glukozę
Genomą sudaro 5570 genai iš kurių 8-10% gali
keisti ir reguliuoti kitus genus

“Vertinant
žmogaus milžini
inišką poveikį į
bakteri
terijų genomą per 50 metų dėl
neriboto antibiotikų naudojimo, visi
pasvarstymai apie genetiškai
modifikuot
kuotą soją yra absurdiški
ki”
G. Scott

Antibiotik
biotikų rezist
istentiškumas
RITS (JAV)
NNIS 1995-1999
1999
C3G /Enterobacter
C3G /P.aeruginosa
Quinolone /P.aeruginosa
Imipenem /P.aeruginosa
C3G / K.pneumoniae
C3G/ E.coli
MR CoNS
MRSA
VRE
-5 0 10 20 30 40 50 60
Rezistentiškumas
%
NNIS. Am J Infect Control 2001; 29: 404-21

P. aeruginosa rezistentiškumas
in vitro
1993 - 2002
40
Rezistentiškumas (%)
35
30
25
20
15
10
5
Imipenem
Ceftazidime
Cefepime
P/T
Ciproflox
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Obritsch MD, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:4606-4610
4610.

Antibiotikams
rezistentiškumo
didėjimas
jimas(NNIS, 2002 vs 1997–2001)
Vancomycin/Enterococci
Methicillin/S.
aureus
Methicillin/CNS
3rd Ceph/E. coli
3rd Ceph/K.
pneumoniae
Imipenem/P.
aeruginosa
Quinolone/P.
aeruginosa
3rd Ceph/P.
aeruginosa
3rd Ceph/Enterobacter
spp.
1997–2001 (± sd)
Ceph = cephalosporinai;
NNIS = National Nosocomial Infections
Surveillance System; CNS = koaguliazės-negaminantis
stafilokokas
Jan–Dec 2002
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resistance (%)
Rezistentiškumo
kitimas (%)
+11
+13
+1
+14
–2
+32
+27
+22
–5
NNIS. Am J Infect
Control 2003;31:481–98

100
80
Patogenai ir RITS tipas
Enterococcus
spp.
*
Acinetobacter
spp.
*
Medical ICU
Surgical ICU
Trauma ICU
P. aeruginosa
*
Susceptibility (%)
60
40
S. aureus
*
20
0
Methicillin Vancomycin Imipenem Ceftazidime
*Significant difference between ICUs
Namias, et al. J Trauma 2000;49:638–645

P. aeruginosa paplitimas atskiruose
audiniuose RITS

Antibiotik
biotikų rezist
istentiškumas
RITS
Pseudomonas aeruginosa
Piperacillin
Pip-tazobactam
ceftazidime
Imipenem
Prancūzija
Ispa
panija
Švedija
Amikacin
Ciprofloxacin
0 10 20 30 40
Hanberger et al, JAMA 1999

P. aeruginosa rezistentiškumas 2002 -2006
a/b
Metai
MIC 50
(μg/mL)
%J/R
Meropenem
Imipenem
Ceftazidime
Piperacillin + tazobactam
Ciprofloxacin
Amikacin
2006
2002
2006
2002
2006
2002
2006
2002
2006
2002
2006
2002
0.5
0.5
2
2
2
4
8
8
0.25
1
8
NT
78.0/18.1
79.2/15.7
67.5/24.6
70.5/18.7
75.4/19.1
69.1/25.7
84.9/15.1
79.4/20.6
67.4/27.3
59.5/31.0
75.8/24.2
NT
n = 1012/437 in 2006/2002
Turner et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;

Pseudomonas spp.: Europe 2006
90
80
70
60
50
40
30
20
Susceptibility (%)
Susceptibility (%)
10
0
Meropenem
Imipenem
Ceftazidime
Piperacillin/tazobactam
Ciprofloxacin
Gentamicin
Tobramycin
Amikacin
n=1012 Turner et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;In press

Acinetobacter spp.: Europe 2006
70
60
50
40
30
20
Susceptibility (%)
Susceptibility (%)
10
0
Meropenem
Imipenem
Ceftazidime
Piperacillin/tazobactam
Ciprofloxacin
Gentamicin
Tobramycin
Amikacin
n=433 Turner et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;In press

Acinetobacter baumannii Jautrumas
100%
Percent (%) Susceptible
80%
60%
40%
20%
0%
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Year
Imipenem Amikacin Ciprofloxacin
Simhon A, et al. J Clin Microbiol. 2001;39:389-391.

Hospitalinių bakterijų rezistentiškumas
3 generacijos
cefalosporin
alosporinams-
rezist
istent
Klebsiella pneumoniae
Fluoroch
chinolonams- rezist
istent
Pseudomonas aeruginosa
14
30
% Rezistentiškumo
12
10
8
6
4
2
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
% Rezistentiškumo
Ne RITS ligoniai
RITS ligoniai
25
20
15
10
5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 2002

P. aeruginosa rezistencija
Fluorochinolonams 2006
(European Antibiotic Resistance Surveillance System)

P. aeruginosa rezistencija
piperacilinui
2006

P. aeruginosa rezistencija
Ceftazidimui 2006

P. aeruginosa rezistencija
Karbapenemams 2006

European Antimicrobial Resistance
surveillance System (EARSS)
Lietuva 2006
Lietuva prie EARSS prisijungė tik 2006 metais

2001 -2002m 609 Pseudomonas spp
štamai KMUK
• Pseudomonas - rezistentiškumas
Imipenemui ~30%
• MDR Pseudomonas 9.8%
• MDR štamų rezistentiškumas
Imipenemui 73%
• MDR štamų - Meronemui 25%
Medicina 2007; 43 (1)

Pacientų skaičius ius pagal profilius
VUL SK I RITS
R III-3- 21.65 %
175
400
R III- 49. 9.5%
8
R I-1 I – 0.99%
R I-2 I - 1,6%
13
R II -32,05%
259
Reanimacija I -I - 8 lig
Reanimacija I- 2- 13 lig.
Reanimacija II- 259 lig.
Reanimacija III- 400 lig.
Reanimacija III-3- 175 lig.

REANIMACIJA – III ir III-3
VUL SK I RITS
• 2003 m - 527 ligoniai
• 2004 m - 547 ligoniai
• 2005 m - 471 ligonis
(R III-3 – 16 ligonių)
• 2006 m –R R III - 388 ligoniai
(R R III-3 – 116 ligonių )
• 2007 m –R R III - 400 ligonių
(R R III-3 – 175
ligoniai
)
• 2007m. R-III R
(49,
9,5 %)) lig. – 1648
( 38,63
%)
lovad.
• 2007m. R-III 3 (21,65
%) lig. –1954
( 45,83%
83%)
lovad.

I RITS 2006m

I RITS kraujo pasėliai
Gr (-)) flora 2006m

I RITS
4 %
11 %
n = 210
n = 543
11.5 %
n = 96
10 % 5 %
n = 88 n = 162
16 %
n = 44

Pseudomonas spp. I-RITS
2006 m
5 %
11 % 8 % 65 %
71 %
28 %
76 %
65 % 64 %

Pseudomonas spp. . Kituose skyriuose
2006m
61 %
5 %
12 %
64 % 22 % 7 %
45 % 42 %

Visos gramneigiamos
Aminopenicilinai
Ampicilinas+sulbakt
II k cefalosporinai
Ceftriaksonas
Ceftazidimas
Cefepimas
Pip.Tazobaktamas
Imipenemas
Meropenemas
Gentamicinas
Amikacinas
Ciprofloksacinas
I RITS, 2007 01 01 - 2007 12 31
Tirta 55
E.coli/atsparių
%
Klebsiella/atsparių
%
71
Kitos
enterobakterijos
Pseudomonas/atsparių
%
Acinetobacter/atsparių
%
Atsparu 35 64% 71 100% 72 90%
31
Tirta 55
71
Atsparu 16 29% 33 46% 48 60%
4
Tirta 55
71
Atsparu 12 22% 26 37% 38 48%
30
Tirta 55
71
Atsparu 9 16% 26 37% 23 29%
28
Tirta 55
71
Atsparu 9 16% 26 37% 24 30% 13 24%
27
Tirta 54
71
Atsparu 7 13% 24 34% 10 13% 6 11%
8
Tirta 55
71
Atsparu 9 16% 26 37% 21 28% 16 29%
27
Tirta 50
71
Atsparu 0 0% 0 0% 0 0% 40 73%
0
Tirta 50
Atsparu 0 0% 0 0% 0 0% 37 67%
0
Tirta 55
71
Atsparu 9 16% 21 30% 25 32% 33 60%
18
Tirta 55
71
Atsparu 2 4% 11 15% 16 20% 5 9%
0
Tirta 55
71
69
Atsparu 5 9% 2 3% 18 23% 32 59%
27
80
80
79
80
80
79
75
80
80
79
80
79
55
54
55
55
55
55
55
54
31
30
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
100%
13%
97%
90%
87%
26%
87%
0%
0%
58%
0%
87%

I-o RITS Pseudomonas jautrumas 2007m
Pseudomonas Bronchai Pleura Šlapimas Pūliai Kraujas Pilvo ertmė Kasa Kateteris Žaizda Viso Atsparių%
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Ceftazidimas
Cefepimas
Pip.Tazobaktamas
Imipenemas
Meropenemas
Gentamicinas
Amikacinas
Ciprofloksacinas
Atsparu 6 1 1 2 0 0 0 0 2 12
Tirta 14 3 4 6 1 8 2 3 10 51
Atsparu 2 1 0 2 0 0 0 0 1 6
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Atsparu 6 2 1 2 0 1 1 1 2 16
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Atsparu 10 2 2 6 1 5 2 3 7 38
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Atsparu 9 2 2 6 1 4 1 3 7 35
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Atsparu 5 3 3 5 1 6 1 2 6 32
Tirta 14 3 4 6 1 9 2 3 10 52
Atsparu 2 1 0 0 1 1 0 0 0 5
Tirta 14 3 4 6 1 9 1 3 10 51
Atsparu 6 2 3 5 1 5 0 3 6 31
23%
12%
31%
73%
67%
62%
10%
61%

Adekvačios pradinės empyrinės terapijos
svarba
Adekvatūs antibiotikai Neadekvatūs antibiotikai
% mirštamumas
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81
63
61,4
41,5
38
33,3
24,7
16,2
Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94.
Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):196-200.
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685.
Kollef MH and Ward S. Chest 1998 Feb;113(2):412-20.

30-d d mirštam
tamumas
ir Pseudomonas spp.
bakteremi
teremija:
savalaikio gydymo svarba
50
44%
p=0.03
30-day mortality (%)
40
30
20
10
19%
20%
19%
0
52val
Delay in appropriate therapy (hours)
Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother
2007;51:3510–3515
3515

Kombinuota
terapija
gydant Pseudomonas
sukeltą sepsį
Inappropriate
Appropriate monotherapy
Appropriate combination
115 ligonių studija
Chamot et al. Antimicrob Agents Chemother
2003;47:2756–2764
2764

Antibiotikai
su Gram neigiamu aktyvumu
E. Coli K. pneumoniae
Enterobacter
ESBL P. aeruginosa
MDR
Ampicillin
Amp/Sulb
Amp/Sulb
Piperacillin
Piperacillin
Piperacillin
Piperacillin
Pip/Taz
Pip/Taz
Pip/Taz
Pip/Taz
Pip/Taz
Cephalosporins
Cephalosporins
3 rd
rd and 4 th Gen
Cefoxitin
Ceftaz/Cefepime
Carbapenems
Carbapenems
Carbapenems
Carbapenems
Carbapenems
Aztreonam
Aztreonam
Aztreonam
Aztreonam
Aminoglycosides
Aminoglycosides
Aminoglycosides
Aminoglycosides
Quinolones
Quinolones
Quinolones
Cipro ir Levo
Trimeth/Sulf
Trimeth/Sulf
Trimeth/Sulf
Tigecycline
Tigecycline
Tigecycline
Colistin

European Antimicrobial Resistance surveillance
System (EARSS) 2006

Pastovi β-laktaminių antibiotikų infuzija
Vaistas
Ceftazidime
Dozė
Plazmos pastovi
koncentracija
1g po to 6g/d 40µg/ml
Cefepime
2g + 4g/d 10-18
18 µg/ml
Meronem
500mg +3g/d
8 µg/ml
Aztreonam
6g/d 40 µg/ml

DPV, antibiotikai ir multirezistentiški
sukelėjai
Numbers and percentages of microorganisms responsible for 135 VAP
episodes classified according to duration of mechanical ventilation ion (MV) and
prior antibiotic therapy (ABT)
Organisms Group 1
(n=22)
MV < 7
ABT = no
Group 2
(n=12)
MV < 7
ABT = yes
Group 3
(n=17)
MV ≥ 7
ABT = no
Group 4
(n=84)
MV ≥ 7
ABT = yes
Multiresistant bacteria 0* 6 (30) 4 (12.5) † 89 (58.6)
P. aeruginosa 0 4 (20) 2 (6.3) 33 (21.7)
A. baumannii 0 1 (5) 1 (3.1) 20 (13.2)
S. maltophilia 0 0 0 6 (3.9)
MRSA 0 1 (5) 1 (3.1) 30 (19.7)
Other bacteria 41 (100) 14 (70) 28 (87.5) 63 (41.4)
* p < 0.02 versus Groups 2, 3, or 4
†
p < 0.0001 versus Group 4
Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531-539
539

ANTIBIOTIKAI IR REZISTENTIŠKUMAS
Rezistentiškų štamų (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
DPV7d.
su A/B
Luna 10 ECCMID, Stockholm 2000

Nauji antibiotikai 1983-200
2007m
16
14
12
10
8
6
Viso naujų
4
2
0
1983-
1987
1988-
1992
1993-
1997
1998-
2002
2003-
2007
Spellberg, , et. al., CID May 1 2004,

ESBL+
ir ESBL
BL– P. aeruginosa jautrumas (%)
ESBL + (n-47)
ESBL
– (n=1006)
Polymyxin B 93.8
100.0
Amikacin 8.5
60.7
Gentamicin
26.4
Levofloxacin
35.3
Ciprofloxacin
36.6
Imipenem
63.8
Meropenem
61.3
Cefepime
43.2
Ceftazidime
54.6
Cefoper.-Sulb.
41.2
Cefoperazone
28.6
Piper.-Tazo.
56.8
Piperacillin
46.2
RESORT study 2002–2004
2004
Dekhnich, et al. ICAAC 2006

Kolistinas/Polimiksinas
E
• Katijoninis polipeptidas, , atrastas 1949
• Suardo išorinę Gram-ne
neig bakteri
terijų membraną
• Naudojams rezist
istentiškų Acinetobacter ir Pseudomonas
gydymui nesant kito pasirinkimo
• Akumuliuojasi audiniuose ir atsipalaiduoja net nutraukus
gydymą
• Dozės 2.5-5.0 5.0 mg/kg/d (80-160 mg) kas 12 ar r 8 val
intratekaliai 3-20mg/d
• Nefroto
rotoksiškaskas (20-30%),
neurotoks
ksiškaskas (7%),
alergija 2%
• In vitro sinergs
nergistiškas
rifampicinui
Falagas CID 2005;40:1333-41
41

Kolistino toksi
ksiškumaskumas
• 80 ligonių su CF 3 x 160 mg colistin + aminogla
minoglikozidai
• Aminoglik
ikozidai
+ kolistinas
blogiau
• Kolistiną naudoti vieną
• Prolonguotai
(>4 savs
av) ) IV kolistinas
• 19 ligonių – ~ dozė 352 mg
• Minimalus poveikis inkstams
• Neurotoksiškumas ne > nei imipenemo grupė
Falagas et al. BMC Infect Dis 2005;5:1
Garnacho-Montero et al. Clin Infect Dis 2003;36:1111–1118

Fosfomycinas
• Bakteriocidinis a/b
• Per os 3g – 22-32
µg/ml 3g i/v - 220µg/ml
• Dozė 12g/d
• Kaina 4g = 40 €

MDR
P. aeruginosa ir piktnaudžiavimas
iavimas
tradiciniaisis antibiotikais su antipseudomoniniuiniu
poveikiu
• 2metų studija (N=2613)
3 RITS Universiteto ligoninėse
Paryžiuje
• Prolonguotas
antipseudomonini
inių antibiotikų
vartojimas (daugiausia
ciprofloxacinas
as) susijęs
su MDR P. aeruginosa padidėjimu
• Studija įrodė “kad gydant gram-ne
neigimas
NB! bakteri
terijas reiktu rinktis a/b be
antipseudomoninio
inio poveikio siekiant išvengtii
MDR P. aeruginosa
.
Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670–677

.
Ertapenemas ir karbapenemų rezistentiškumas
Pseudomonas.

Jautrumo P.aeruginosa atsistatymas
po Ertapenemo įdiegimo
Goldstein et al. IDSA 2006

Antibiotikų rotacija
ir restrikcijaija
Rezistentiškumas prieš
• Supervised rotation
• Restriction of ciprofloxacin and
ceftazidime
• Before-after study
• Before: 1995-1996
1996
(n = 1044)
• After: 1997-1998 1998 (n =
1022)
Percent VAP
30
25
20
15
10
5
Rezistentiškumas po
0
Clinical Microbiologic
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:839.
P

Antibiotikų sunaudojimas (a/b pressure)
• 15-25 DDD/1000ligonių dienų viršijimas
ijimas → ↑ rezistentiškum
kumą
• Cefalosporinai ir chinolonai → ↑ kryžmin
minį rezistentiškum
kumą!
• Aminoglikozidų ir piperacillin-tazoba
tazobaktamotamo naudojimas
leidžia ia atstatyt jautrumą kai kuriems a/b
• Neutropeniniams ligoniams monoterapija tiek pat efektyvi ir
saugesnė kaip ir kombinuota su aminoglikozidais

Plataus spektro penicillinai (P)
• β-laktamazių inhibitoriai: klavunatas, sulbaktamas,
tazobaktamas – naudingi atstatant jautrumą prie ESBL, VRE
ir CDAD.
• I-as
MRSA nejautrus vancomycinui, , pagydytas ampicillin-
sulbactamu
• Pakeitus III gen C (

Fluorochinolonai (F)
• Pagrindinė problema: ↑ jų naudojimas → kryžminio
rezistentiškumo
↑ įvairių klasių a/b
• F anamnezėje
→ pavojus karbapenemams
multirezistentiškiems
štamams
– “koloteralinio
pakenkimo koncepcija”
• Tai liečia ia MRSA ir CDAD čia F nepriklausomas rizikos
faktorius

Aminoglikozidai (A)
• Nėra duomenų, , kad A skatina rezistentiškum
kumą kitų klasių
a/b
• Gentamicino ↓ 100-50DDD/1000lig.d iki

Karbapenemai
• Pagrindinė problema↑ rezistentiškumas
P. aeruginosa ir Acinetobacter spp.
• Chinolonų naudojimas → ↑ kryžminis
rezistentiškumas
karbapenemams
• Naudojant karbapenemus saikingai: < 5,9 DDD,
bet Chinolonų 25 – 177 DDD/1000lig/d
rezistentiškumas
P. aeruginosa ↑ iki 20,6%, tuo
pat metu ciprofloxacinui iki 44%
Solomon et al Am J Infect Control 2003

Koreliacija
tarp Imipenemo suvartojimo
P. aeruginosa rezistentiškumo
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925
2925.

Plataus spektro cefalosporinai (C)
• 93DDD ligoninėje ir 122 -327DDD/1000lig/d RITS →
rezistentiškumas
P. aeruginosa ir Enterobacter spp. ↑ iki
13,8 ir 26,6%
Solomon et al Am J Infect Control 2003
• ↑ C naudojimas skatina MRSA ir VRE plitimą
• C. Difficile diarrhoea susijusi su ↑ C naudojimu
• Cefeperozono-sulbactamo
naudojimas mažom D 1-2g 1
x
2 →↑ rezistentiškumas
Acinetobacter spp. 50%, o
Klebsiella 33%
Malik et al Elesvier 2003

Rekomendacijos gydant rezistentiškus
Problema
Karbapenem rezist
P. aeruginosa
Chinolonams rezist
P. aeruginosa
Karbapenem rezist
A. baumannii
β-laktamams
rezist
P. aeruginosa
Sprendimas
sukelėjus
↓ Chinolonų ir karbapenmų naudojimą
↓ Chinolonų ir/ar keisti Ciprofloxaciną
↓ Karbapenmų
↓ III C ir pakeisti į Tazociną
Rekomendaci
jų reitingas
B III
A I
A II
B III
ESBL produkuojanti
Enterobacteriaceae
Problema su
esančiu VRE
Problema su
esančiu MRSA
Problema su
esančia
C. difficile
Pakeisti į amikaciną
↓ III C ↓ Chinolonų ir pakeisti į
Tazociną
↓ III C ↓ Chinolonų ir pakeisti į β-
laktamazių inhibitorius
↓ III C ↓ Chinolonų ir klindamiciną ir
pakeisti į tazociną
A I
A I
B III
A I
Baughman et al Clinical Microbiology and Infection Suppl 2005

REZISTENTIŠKUMO PREVENCIJOS IR
KONTROLĖS S STRATEGIJOS
• ANTIBIOTIKŲ PROFILAKTIKOS, EMPYRINIO IR
TERAPINIO GYDYMO STRATEGIJOS
• REZISTENTIŠKŲ MIKROORGANIZMŲ NUSTATYMO,
PLITIMO IR KONTROLĖS S STRATEGIJOS

ANTIBIOTIKŲ NAUDOJIMO
STRATEGIJOS
• OPTIMIZUOTI OPERACINĘ PROFILAKTIKĄ
ANTIBIOTIKAIS
• OPTIMIZUOTI EMPYRINIO GYDYMO PASIRINKIMĄ
IR TRUKMĘ
• PAGERINTI A/B SKYRIMĄ EDUKACINĖMIS
IR
ADMINISTRACINĖMIS
MIS PRIEMONĖMIS
MIS
• SUKURTI SISTEMĄ ANTIBIOTIKŲ
REZISTENTIŠKUMO NUSTATYMUI IR
MONITORINGUI
• NACIONALINĖS S IR VIETINĖS S (VIDINĖS)
A/B
NAUDOJIMO REKOMENDACIJOS

INFEKCIJOS KONTROLĖS
STRATEGIJOS
• SUKURTI SISTEMĄ GREITAI NUSTATANČIĄ
REZISTENTIŠKŲ ŠTAMŲ PLITIMĄ; ; GYDYTOJŲ, , M/S,
FARMAKOLOGŲ IR INFEKCIJOS KONTROLĖ
• SUKURTI SISTEMĄ GREITAI NUSTATANČIĄ
REZISTENTIŠKUS
ŠTAMUS LIGONIAMS IR
NEŠIOTOJAMS
• SUGRIEŽTINTI TAISYKLES PROCEDŪROMS, ROMS, RANKŲ
HIGIENAI, IZOLIACIJAI IR APLINKOS KONTROLEI
• ĮTRAUKTI REZISTENTIŠKŲ ŠTAMŲ NUSTATYMĄ,
PREVENCIJĄ IR KONTROLĘ Į INSTITUTŲ
STRATEGINIUS PLANUS IR SKIRTI TAM LĖŠŲL
• SUKURTI PLANĄ KAIP IDENTIFIKUOTI ,
TRANSPORTUOTI IR HOSPITALIZUOTI LIGONIUS SU
REZISTENTIŠKAIS
ŠTAMAIS
JAMA 1996 CONSENSUS STATEMENT

ATMINTINĖ
• NEDELSK! JEI PRIEŠ TAI: GYDYTAS A/B AR DPV –
TAI PREDISPONUOJA REZISTENTIŠKIEMS
ŠTAMAMS
• DOMĖKIS!
KOKIE MIKROORGANIZMAI TAVO RITS
• (+)
KRAUJO PASĖLI
LIŲ NEPAKANKA! BŪTINA
NUSTATYTI INFEKCIJOS ŠALTINĮ!
• NEPERGYDIK! T° IR LEUKOCITOZĖ NE RODIKLIS!
VISADA PRIEŠ SKIRIANT A/B - PASĖLIS!
• KRITINIAMS LIGONIAMS NEDUOTA ANTRO ŠANSO!
NESKIRK VAISTO GALIMAI NEEFEKTYVAUS!
• IN VITRO NE IN VIVO! STEBĖK K JAUTRUMĄ IR
LIGONĮ!
• A/B NAUDOJIMO PROTOKOLAI ! KIEKVIENAM
RITS PRIVALU REKOMENDACIJOS!
• KONSULTUOKIS SU EKSPERTAIS:
MIKROBIOLOGAIS, KLINIKINIAIS FARMAKOLOGAIS

ANTIBIOTIKŲ TERAPIJOS
FILOSOFIJA
• BŪTI SUVALGYTAM DABAR
• AR BŪTI B
SUVALGYTAM VĖLIAUV
• IEŠKOK BŪDŲB
BENDRADARBIAUTI SU BAKTERIJOM

AČIŪ
AČIŪ