Kairės širdies hipoplazija - I-Manager

Kairės širdies hipoplazija–iššūkis anesteziologuiVU ligoninė “Santariškių klinikos”Vaikų anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyrius2006

Kairės širdies hipoplazija• Pranešimo tikslai Pažvelgti į naujagimių kardiochirurginio gydymosituaciją Lietuvoje Pateikti esminius didelės grupės širdies ydų –“vienoskilvelio širdies” kraujotakos valdymo principus Pabrėžti svarbiausią anesteziologo funkcijąperioperaciniu periodu – gyvybinių funkcijų kontrolė irvaldymas

Kairės širdies hipoplazija• StatistikaĮgimtą širdies ydą turi 8 naujagimiai iš 1000 gimusiųLietuvoje tai sudarytų iki 250 naujagimių per metusManoma, kad ≥20% jų reikia skubios pagalbos (Lietuvoje ≥50)Dažniausios kritinės naujagimių ydos: Stambių kraujagyslių transpozicija PA kritinė stenozė/atrezija Aortos koarktacija Aortos vožtuvo kritinė stenozė KSHS

Kairės širdies hipoplazija• Statistika2002m. Jungtinėje Karalystėje iš 10 000 gyvų gimusių nustatyta:SPD 48PPD 25TF 7AVK 6Aortos koarktacija 4Transpozicija 3AV stenozė 3KSHS 2BAK 1kritinės naujagimių ydos

Kairės širdies hipoplazijaVaikų ARIT skyriuje operuoti naujagimiai 2005-2006m:Gydyta vid. 50 naujagimių į metus, iš jų apie 30 operuojamaYra aiški naujagimių skaičiaus didėjimo tendencija Stambių krjg. transpozicija 13 (mirė 0)atvykstaI parą po gimimoreanimacijoje iki operacijos gydomi 8 paras, daugumai ai atliekama septostomijapo operacijos gydomi 7 paras, iš jų DPV 5 paras Aortos koarktacija 14 (mirė 2) PA stenozė/atrezija 12 (mirė 5) KSHS 8 (mirė 4)

Kairės širdies hipoplazijaKSHS 2005-2006m:Gydyta 16 naujagimių8 mirė neoperuoti:-tėvai atsisakė operacinio gydymo- priešoperacinė būklė buvo kritiškai sunki ir jos nepavyko stabilizuoti- jie laikyti neoperabiliais8 operuoti:-mirė 4 (kraujavimas, širdies nepakankamumas)- išgyveno 4

Kairės širdies hipoplazija• Vaisiaus kraujotakaPo gimimo įkvėpus:- PA pasipriešinimas ↓ 75%- PA kraujotaka ↑ 4,5 kartoAAL: pradeda užsidaryti po ½ parosfunkciškai užsidaro per II parąlėtina hipoksija ir pGE 1

Kairės širdies hipoplazija• Centrinė kraujotaka

Kairės širdies hipoplazija• Gydymas iki operacijos• Nedidinti plautinės kraujotakos• Mažinti sisteminį pasipriešinimąSušildytiNeduoti deguonies (optimali SaO 2 75 % )Vengti sedacijos, neventiliuotiProstaglandinų mikrodozėAcidozės korekcija (NaHCO 3 infuzija)Vazodiliatatoriai (Na nitroprusidas)Diuretikų infuzijaInotropų saikingos dozės

Kairės širdies hipoplazija• Gydymas iki operacijos• Jei reikia DPV:P insp ~ 20-24 cmH 2OfiO 2= 0,21dažnis ~ 20k/minTikslas SaO 2 = 75%, PaCO 2 ≥ 40 mmHgJei reikia – didinti žalingą tarpą

Kairės širdies hipoplazija• Centrinės kraujotakos pokyčiai operacijos išdavojeIki operacijosPo operacijos

Kairės širdies hipoplazija• Vadovėlinės tiesos1. Anesteziologas atlieka anesteziją2. Bendrosios anestezijos komponentai-sąmonės išnykimas (narkozė)-jutimų, skausmo išnykimas (analgezija)- miorelaksacija- vegetacinių funkcijų slopinimas- gyvybiškai svarbių organų funkcijų kontrolė,valdymas irpavadavimas

Kairės širdies hipoplazijaOrganų funkcijų kontrolė, valdymas ir pavadavimasorganas funkcija kontrolė, valdymas, pavadavimaskvėpavimo raumenys ir takai kvėpavimo mechanika dirbtinė plaučių ventiliacijaplaučiai kraujo dujų kaita dirbtinė oksigenacijaširdis ir kraujagyslės kraujo cirkuliacija kraujagyslių tonusas, dirbtinė kraujo apytakakraujasmedžiagų transportas,krešėjimas,......kraujo kiekis ir sudėtis:- Hb, baltymai, krešėjimo faktoriai,trombocitai, onkotinis, osmozinis slėgis,elektrolitai, pHinkstai šlapimo išskyrimas ultrafiltracija, peritoninė dializėsmegenys .......... kraujo pritekėjimas, nutekėjimas, osmozė,temperatūra

Kairės širdies hipoplazija• Pasiruošimas operacijai 1,5-2 valandosIndukcija + intubacija + DPV sureguliavimas(midazolamas, sevofluranas, fentanilis, rokuronijus) – saikingas gilumasPunkcijosvenos(1-2 periferiniai ir 3 centriniai kanalai – v.umbilicalis, jugularis interna, subclavia, femoralis)arterijos (pageidautinos 2 – a.radialis dex ir a.femoralis arba umbilicalis)Šlapimo kateteris, skranžio zondasKiti davikliai: 5 EKG elektrodai, 2 temp, pulsoksimetras, etCO 2– tai plautinės kraujotakos rodiklis!smegenų spektroskopija (NIRS) – artimiausia ateitisIšorinio šildymo-šaldymo priemonės – vandeninis čiužinėlis, šildymo oru antklodė, atšaldytaželePaguldymas – pakaušio, kryžmens, rankų, pėdų apsauga nuo pragulų, volelis po petukaisMonitoriaus sukonfigūravimas (kalibravimai, nuliai, kreivių bei minitrendų skalės, aliarmų ribos)“Makaronai” – i/v bei arterinių linijų prijungimas (embolijų pavojus!) ir perfuzorių suprogramavimasDKA užpildymas – pirminio perfuzato sudėtis ir papildomi medikamentai

Kairės širdies hipoplazija• Pasiruošimas operacijai 1,5-2 valandos

Kairės širdies hipoplazija• Intraoperacinis valdymas (1) 8-9 valandosPeriodas iki DKA (1 val.)anestezijos palaikymas saikingame gylyjemedikamentinis gydymas ir DPV ypatumai – kaip irprieš operacijąvienos plaučių arterijos šakos užspaudimo galimybėsisteminės kraujotakos pagerinimui

Kairės širdies hipoplazija• Intraoperacinis valdymas (2) – dirbtinė kraujo apytaka

Kairės širdies hipoplazija• Intraoperacinis valdymas (2)DKA periodas (4-6 val.)Chirurginė korekcija apima kylančiąbei nusileidžiančią aortą ir jos lankąTiksli veiksmų koordinacija miokardo, galvos smegenų, pilvo organų kraujotakos adekvatumui užtikrintiskirtingais būdais skirtingiems korekcijos etapams:- regioninė perfuzija (galvos smegenų, miokardo, apatinės kūno dalies)- kardioplegija- pilnas kraujotakos stabdymas gilioje hipotermijoje(plaučių atšaldymo sunkumai)Kraujo sudėties korekcija- hemodiliucija (eritrocitai + plazma; ultrafiltracija)- hiperkaliemija-pH(t o koreguotas ar ne?)Tolygus sušildymas, paralelinė perfuzija, DKA stabdymas

Kairės širdies hipoplazija• Intraoperacinis valdymas (3)Poperfuzinis periodas (1-2 val.)Kraujotakos balansavimasfaktoriai:↓ miokardo funkcija↑ kraujavimas↑ plautinė hipertenzija, fiksuotas jungties į PA dydisatelektazėsKrešėjimo korekcijatrombocitai (!)Peritoninės dializės kateterio planinis įvedimasKrūtinės ląsta paliekama išplėsta, žaizdąpridengiant sintetiniu lopu

Kairės širdies hipoplazija• Perkėlimas į reanimaciją

Kairės širdies hipoplazija• Perkėlimas į reanimaciją visas procesas 1 val, pervežimas 5 min.Būklė dar labai labili: žymus kraujavimas tęsiasi – aktyvus drenažas, masyvios infuzijos išlieka ūmus širdies nepakankamumas – inodiliatoriai, simpatomimetikai greitai mažėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas – keičiami DPV režimai, FiO 2Pervežimuimonitoravimas: EKG, saturacija, invazinis AKS2-3 perfuzoriai su hemodinamiškai reikšmingais vaistaisaktyvus drenažas atjungiamas tik pervežimo momentuiAtvežuskuo greitesnis pilno monitoravimo sutvarkymasaktyvaus drenažo pajungimasoperatyvi volemijos korekcijapooperacinės sedacijos ir analgezijos pajungimas

Kairės širdies hipoplazija• Pooperacinis gydymas

Kairės širdies hipoplazija• Artimas pooperacinis periodas 1-2 savaitėsI parakraujavimas, širdies tamponados tikimybė, revizijosūmus širdies nepakankamumas dėl miokardo edemosplautinės ir sisteminės kraujotakos balanso paieškaūmus inkstų nepakankamumas – peritoninė dializėII-III parakraujavimas rimsta, revizijos ir krešulių išvalymaihemodinamika 2-3 koreguojančių vaistų fone stabilizuojasitęsiama peritoninė dializė, vienok periferinės edemos ryškėjaatsiranda diurezėužsiuvama krūtinės ląsta

Kairės širdies hipoplazija• Artimas pooperacinis periodas 1-2 savaitėsIV-V-X paradiurezė gerėja masyvios stimuliacijos fone, mažėja edemos, nutraukiama PDpradedama asistuojanti DPVdidinamas enterinis, mažinamas parenterinis maitinimasmažėja simpatomimetikų poreikisVI-VII-XV paraekstubacijaperėjimas prie enterinio maitinimo, pilvo problemos (atpylinėjimai, pilvo pūtimai,viduriavimai...)balansavimas ties infekcijos riba

Kairės širdies hipoplazija• Pooperacinis gydymas

Kairės širdies hipoplazija – iššūkisanesteziologui- “Daktare, ar jūs pamigdysite mano vaikelį?”- “O operacijos metu jūs irgi būsite?”

Kairės širdies hipoplazija• Norwood II ir III operacijos