Intraabdominalinė hipertenzija ir dauginis organų ... - I-Manager

Intraabdominalinė hipertenzija irdauginis organų disfunkcijos sindromasM. Šerpytis

Ar verta matuoti IAS?• 1876 m Wendt aprašė padidėjusio intraabdominalinio spaudimo(IAS) įtaką inkstų funkcijai• 1984 m Kron pirmasis pradėjo matuoti IAS per šlapimo pūslėskateterį• 2004 gruodžio mėn. įkurta“Pasaulio Abdominalinės Ertmės Sindromo Draugija”• 2005 Consensus Definitions & RecommendationsWORLD SOCIETY ONABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROMEWSACS

Intraabdominalinis spaudimas (IAS)IAS, tai spaudimas pilvo ertmėje.Normalus IAS yra 0 - 6,5 mmHg (apie 5 mmHg)Sanchez NC et al, The American Surgeon, 2001Abdominalinis perfuzinis spaudimas (APS)APS = vidutinis arterinis spaudimas - IASPreliminary Consensus Definitions on Intra-abdominal hypertension andAbdominal Compartment Syndrome: Results from the international ACSConsensus Definitions Conference, 2005

IAS priklauso:Nuo kūno masės (p 3014% ligonių, kai KMI 20-256,9% ligonių, kai KMI < 20Malbrain MLNG. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001Raumenų tonuso ir jų susitraukimųKvėpavimo

Intraabdominalinė hipertenzija (IAH)- IAS padidėjimas virš 12 mmHg kelis matavimus iš eilėsarba APS ≤ 60 mmHgIAH laipsniai:I laipsnio 10-15 mmHgII laipsnio 15-25 mmHgIII laipsnio 25-35 mmHgIV laipsnio >35 mmHgBurch JM, Surg Clin North Am, 1996IAH laipsniai:I laipsnio 12-15 mmHgII laipsnio 16-20 mmHgIII laipsnio 21-25 mmHgIV laipsnio >25 mmHgResults from the International ACSConsensus Definitions Conference, 2005

IAH klasifikacijaŪmi - išsivystanti per kelias valandas ar dienasTrauma, intraabdominalinis kraujavimas, sepsis ar kitos kritinėsbūklės, kurių metu padidėja kapiliarų pralaidumasLėtinė - išsivystanti per kelis mėnesius ar metusNutukimas, intraabdominaliniai tumorai, lėtinis ascitas, nėštumasPirminė - išsivystanti dėl pažeidimo ar ligos pilvo ertmėjePilvo trauma, intraabdominalinis ar retroperitoninis kraujavimas,peritonitas, kepenų transplantacija ir kt.Antrinė - išsivystanti dėl ekstraabdominalinių būkliųSepsis, padidėjęs kapiliarų pralaidumas, nudegimai, masyvi infuzinėterapija

“Abdominal Compartment Syndrome”“Abdominalinės ertmės sindromas”Triada:• IAS daugiau nei 20-25 mmHg• Organų disfunkcija• Organų funkcijos pagerėjimas po dekompresijosMalbrain MLNG. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001Abdominalinės ertmės sindromas – ilgalaikis ar pasikartojantisIAS padidėjimas ≥ 20 mm Hg ir/ar APS < 60 mm Hglydimas vieno ar kelių organų nepakankamumoResults from the International ACS Consensus Definitions Conference, 2005

IAH dažnisSvyruoja nuo 2 -58 %Dažnis skirtinguose klinikiniuose tyrimuose priklauso:• Nuo pasirinkto IAS intraabdominalinei hipertenzijai apibrėžti• Nuo ligonių profilio (terapiniai, chirurginiai, traumos)Ivatury R et al, J Trauma, 1998Sugrue M, Archives of Surgery, 1999Hong JJ et al, Br J Surg, 2002Biancofiore G et al, Intensive Care Medicine, 2003• IAH (IAS >12 mmHg) dažnis kritinių būklių ligonių tarpe 50,5 %Malbrain MLNG, Intensive Care Med, 2004• IAH (IAS > 12 mmHg) dažnis kritinių būklių ligonių tarpe 32,1%Malbrain MLNG et al, Critical Care Medicine, 2005

AES dažnis• AES dažnis po laparotomijų 1,6%McNelis J, The American Surgeon, 2002• AES dažnis kritinių būklių ligonių tarpe 8,2 %Malbrain MLNG, Intensive Care Med, 2004• AES dažnis kritinių būklių ligonių tarpe 4,2 %Malbrain MLNG et al, Critical Care Medicine, 2005

Mirštamumas nuo IAH• Ligonių, kuriems išsivystė IAH, mirštamumas 64,8 vs 8,4% (p

IAH ir DODSTiesiogiai įtakoja visų organų funkcijasPadidina bakterijų translokaciją iš žarnynoSukelia išeminį reperfuzinį pažeidimą

IAH įtaka kardiovaskulinei sistemai• Padidinus IAS iki 30 mmHg jau po 4 val. širdies minutinistūris sumažėja ~30%, po 24 val. - 73%.Toens C, Shock, 2002Schachtrupp A, J Trauma, 2003

IAH įtaka kardiovaskulinei sistemai• širdies sistolinis tūris sumažėja dėl:– Sumažėjusio veninio kraujo sugrįžimo– Padidėjusio kraujagyslių pasipriešinimo– Iškelta diafragma ir padidėjęs intratorokalinis slėgis padidinaplaučių kraujagyslių pasipriešinimą, didėja pokrūvis dešiniamskilveliui– Išsiplėtus dešiniam skilveliui, dislokuojama skilvelinė pertvara,blogėja kairio skilvelio prisipildymas

Kardiovaskulinio nepakankamumo sukelto IAH gydymas:• Normovolemijos ar saikingos hipervolemijos palaikymas, tačiau ...Padidinus IAS iki 30 mmHg CVS padidėja 3 - 4 kartus (p

IAS ir kvėpavimo funkcija• Didėjant IAS mažėja PaO 2 /FiO 2 (p-0,0007)Malbrain M, Intensive Care Medicine, 2000• IAS 30 mmHg po 24 val sukelia apatinės skilties intersticinę edemą irkompresines atelektazes (p

Kvėpavimo nepakankamumo sukelto IAH gydymas:• Pusiau sėdima padėtis• DPV su PEEP, tačiau ...Padidinus PEEP padidėja intratorokalinis spaudimas,spaudžiama diafragma, dar labiau didėja IAS (p

IAH įtaka CNS• IAS 25 mmHg padidina IKS 3 kartusBloomfield GL et al, J Trauma, 1996• Padidinus IAS iki 15 mmHg IKS padidėja nuo 12.0±4.2 iki 15,5 ±4,4mm Hg (p

Intrakranijinės hipertenzijos gydymas esant IAH gydymas:• Konservatyvios intrakranijinės hipertenzijos mažinimo priemonės• Konservatyvios IAH mažinimo priemonės• Dekompresinė kraniotomija• Chirurginė dekompresinė laparotomijaAtlikus dekompresinę laparotomiją IKS sumažėjamažiausiai 10 mm Hg, nuo 30±8,1 iki 17,5±3,2Joseph DK et al, J Trauma, 2004

IAS įtaka inkstų funkcijai• Padidinus IAS iki 15 mmHg išsivysto oligurija, o virš 30mmHg anurijaHarman PK et al, Ann Surg, 1982Kron IL et al, Ann Surg, 1984Gudmundsson FF, Surg Endosc, 2003• Ligonių, kurių IAS buvo mažesnis nei 15 mmHg, diurezėbuvo statistiškai reikšmingai didesnė (p=0.0029)Papavassiliou V et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003• Padidinus IAS iki 30 mmHg diurezė jau po 3 val sumažėjonuo 1,32 iki 0,27 ml/kg/min (p

Inkstų nepakankamumo dažnispriklausomai nuo IAS4032%30IFN dažnis(%)20104%10%0IAS25Intraabdominalinis slėgisBiancofiore G et al, Archives of Surgery, 2003

Inkstų disfunkcijos patogenezė esant IAH:1. Sisteminiai faktoriai• Sumažėjęs širdies minutinis tūris2. Lokalūs• Inkstų kraujotaka sumažėja > 75% IAS padidinus iki 20 mmHgHarman PK et al, Ann Surg, 1982Inkstų kraujotaka sumažėja apie 60% IAS palaikant iki 15 mmHgChiu AW et al, J Am Coll Surg, 1995– Padidėjęs inkstų kraujagyslių rezistentiškumas dėl jų kompresijosGudmundsson FF, Surg Endosc, 2003– Sutrikęs veninio kraujo nutekėjimas dėl inkstų ir v. cava inf.kompresijosGudmundsson FF et al, Intensive Care Med, 2002• Tiesioginė inkstų parenchimos kompresijaDoty JM, J Trauma, 2000• Histopatologiškai po 24 val IAS 30 mmHg proksimalinių kanalėliųepitelio nekrozė (p

Humoraliniai inkstų disfunkcijos veiksniai sąlygoti IAH:• IAH pasekoje blogėjant inkstų kraujotakai didėja reninoišsiskyrimas iš inkstų jukstaglomerulinio aparatoRenino aktyvumas padidėja nuo 1.05 iki 9.29 µg/l/h (p-0.01)Gudmundsson FF, Surg Endosc, 2003Bloomfield GL et al, J Trauma, 1997• Renino poveikyje daugėja angiotenzino II, kuris skatinaantinksčių hormono aldosterono išsiskyrimą.Aldosterono padidėja nuo 322±43 iki 489±57 pmol/L (p

IAS įtaka kepenų funkcijai• IAS padidinus iki 20 mmHg kraujotaka kepenų arterijoje sumažėjo45%, vartų venoje 65%, kepenu mikrocirkuliacijoje 71%Diebel LN, J Trauma, 1992• Net IAH 12 mmHg kraujotaką vartų venoje sumažina 2,5 kartoSchmandra TG, Surg Endosc, 2001• Po 24 val IAH 30 mmHg išsivystė paracentrinė hipoksinė kepenųskiltelės nekrozė (p

Įtaka žarnynui• IAH 20 mmHg sumažino kraujotaką mezenterinėje arterijoje ~30%,žarnyno gleivinėje ~40%Diebel LN, J Trauma, 1992• IAS padidinus iki 10 mmHg žarnyno gleivinės perfuzija sumažėja 78%Samel ST, Critical Care Med, 2002• Didėjant IAS mažėja skrandžio gleivinės pHi, IAS 30 mmHg sumažinapHi iki 6,5Eleftheriadis E et al, World J Surg, 1996Doty JM et al, J Trauma, 2002• Histopatologiškai po 24 val IAH 30 mmHg stebimas plonosios irstorosios žarnos gleivinės pažeidimas (p

IAH ir bakterijų translokacija• IAS padidėjimas iki 15 mmHg padidino bakterijų translokaciją netik į mezenterinius limfmazgius (p

Išeminis reperfuzinis pažeidimas• IAH 15 mmHg statistiškai reikšmingai padidina laisvujų radikalųprodukciją tiek žarnyno gleivinėje (p=0.0002), kepenyse (p=0.02),blužnyje (p=0.03), tiek plaučiuose (p=0.017)Eleftheriadis E et al, World J Surg, 1996• IAS padidinus iki 20 mmHg jau po valandos stebimas reikšmingasgliutationo (pagrindinio organizmo antioksidanto) kiekio sumažėjimas(p

SOFA skalės dinamika 7 dienų laikotarpyje ligoniamssu IAH ir be IAH *p < .05Crit Care Med, Feb 2005, Malbrain et al

IAS monitoruoti kas 2 val pirmas 12 val.IAS 15 mmHgirorgano disfunkcijaDekompresinėlaparotomijaNutraukti IASmonitoravimąKimbal E, 2005• Paracentezė, jei yralaisvas skystis pilvo ertmėje• Miorelaksantai, jei DPV• VT dekompresija:• Prokinetikai• Nazogastrinis zondas• Klizmos• ↑ Diurezė / Pakaitinė inkstų terapija

Ačiū už dėmesį