NTOG 2010 07 - Actueel

More documents

Recommendations

Info

ISBT Madrid 2007 Figuur 3. LEMMoN data. • Natasten LEMMoN: rbc transfusion data Figuur 5. Stop de bloeding; handwerk. Figuur 7. Team work! MANCHESTER-FOTHERGILL: ‘FAC LEGE ARTIS, CuT IT OFF OR CuT IT OuT?’ E. Everhardt, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede > 5 trf 755 >10 trf 230 > 15 trf 103 > 20 trf 47 JJ Zwart, JJM van Roosmalen, prelim communication LUMC Leiden Stop de bloeding; Handwerk • Inspectie vagina, cervix: trauma repareren • Bimanuele compressie (tijd winnen) • Ballon pakking • B-Lynch suture • Angiografische embolisatie • Ligatie a. uterina, a. iliaca interna • Uterus-extirpatie • team work!!!!! • elke seconde telt Prolapschirurgie anno 2010 is meer uitdagend dan ooit. De belangrijkste reden hiervoor is de langere Richtlijn levensduur van een toenemend kritische patiëntenpopulatie. Dit betekent soms lastige afwegingen voor de behandelend urogynaecoloog, die een keuze moet maken tussen primair altijd lichaamseigen weefsel gebruiken dan wel meshmateriaal, tussen de meest solide oplossing met lange operatieduur en herstelperiode of een eenvoudiger ingreep met meer recidiefrisico, 243 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, september 2010 Figuur 4. Richtlijn. Handwerk Figuur 6. Handwerk. tussen of-of respectievelijk en-en correctie van suspensie en support, et cetera. De introductie van de trans vaginal mesh (TVM) leek velen een goede oplossing voor het herstel van de suspensie bij ontbreken van de natuurlijke suspensoren (ligamenta sacro-uterina /cardinalia), maar ook uitermate geschikt als versteviging van vaginavoor- en achter
wand. De aanvankelijke voorzichtigheid om dit alleen toe te passen bij patiënten met een recidief en bij voorkeur in trialverband werd al ras verlaten, in ieder geval in ons land. Inmiddels wordt de TVM in bijna ieder ziekenhuis door de gynaecologen met UG-aandachtsgebied uitgevoerd, daartoe gestimuleerd door de industrie en blijven de complicaties van TVM-chirurgie onderbelicht doordat de introductiesnelheid van nieuwe meshes groter is dan de publicatiesnelheid van artikelen over meshcomplicaties. Zelfs eerste procedures worden op deze manier verricht in klinieken van alle signatuur. En ieder mesh brengt weer een eigen leercurve met zich mee. 1 De verwachting dat het steeds maar verwijden van de meshmazen en dunner maken van het materiaal de kans op meshkrimp belangrijk reduceert, is tot nu toe illusoir gebleken. Bij een substantieel deel van de patiënten zal daarom vroeger of later een meshgerelateerde complicatie optreden omdat meshkrimp een chronisch gebeuren is en levenslange oestrogeenmedicatie inmiddels onacceptabel is geworden. Wat doen de beroepsgroep en de industrie als er claims gaan komen? Want patiënten zullen het ons niet in dank afnemen als het ongemak van de prolaps wordt vervangen door pijn, niet alleen bij coïtus, mictie en defecatie, maar soms zelfs spontane pijn. Opmerkelijk is dat ook in het verleden natuurlijk suspensiemateriaal niet altijd op de juiste waarde is geschat, terwijl een hysterectomie sec natuurlijk geen prolapsoperatie is. En dat, toen dit inzicht en de waarde ervan doordrongen, de optimale suspensoren aanvankelijk niet als zodanig werden herkend: immers begin jaren tachtig van de vorige eeuw werden de ligamenta rotunda nog in veel klinieken in de vaginatop gehecht bij het verwijderen van de uterus. Het was McCall die voor het eerst de ligamenta sacro-uterina waardeerde en beschreef hoe tijdens een vaginale hysterectomie een enterokèle verholpen kon worden door deze ligamenten via plicatie in te korten en deze tegen de fornix posterior te hechten. Hiermee werd niet alleen de breukpoort gesloten, maar ook fixatie van de vaginatop boven de levatorplaat gerealiseerd als ‘nuttig bijproduct’, wat door Nichols werd uitgebouwd tot het bekende suspensie-supportconcept. 2,3 Wanneer deze natuurlijke suspensoren niet meer beschikbaar zijn, zoals het geval is na een eerdere hysterectomie, moet men wel naar kunstmaterialen uitwijken. Zo werd de sacrocolpopexie ontwikkeld, met gunstig resultaat. 4 De risico’s en zwaarte van de laparotomie leidden tot de minder belastende laparoscopische variant en ook tot vaginale alternatieven, zoals de posterior IVS. 5,6 Deze drie ingrepen respecteerden alle het Nichols concept en herstelden de ‘sacraal gerichte as’ van het middelste compartiment. De reden waarom verder gezocht werd naar alternatieven had van doen met het risico van prolapsrecidief en dan met name van de zwakste plek van de vrouwelijk genitalia, de vaginavoorwand. De sacrospinale fixatie, die ook de sacraal gerichte vector respecteert, bleek hiervoor geen oplossing. Integendeel zelfs, omdat deze ingreep via eenzijdige fixatie aan het rechter ligament juist een overcorrectie van vaginavoorwand bewerkstelligt, waardoor dit meest kwetsbare compartiment nog meer neigt tot recidiefvorming. De variant waarbij de uterus behouden wordt (sacrospinale hysteropexie) heeft dit bezwaar niet kunnen wegnemen. 7,8 In de zoektocht naar de meest ideale operatie leek het zinvol om niet alleen vooruit, maar ook terug te kijken naar voormalige prolapsoperaties en deze opnieuw kritisch op hun bruikbaarheid te bezien. Daarbij kwam de Manchester- Fothergill naar voren als een ingreep die indertijd al een goede reputatie had en voor herwaardering in aanmerking zou kunnen komen. 9,10 Verdere verbetering zou ook in dit tijdsgewricht perspectief kunnen bieden in die gevallen waarin er geen medische noodzaak bestaat voor een hysterectomie. Deze operatie was aan het begin van de 20e eeuw door Donald in Manchester ontwikkeld als volwaardige prolapsoperatie inclusief cervixamputatie en plastieken. Fothergill verbeterde deze ingreep Modified Manchester Figuur 1. Positief effect. Modified Manchester Figuur 2. Hydrodissectie. Modified Manchester Figuur 3. Na circulaire incisie: manchetpreparatie. Modified Manchester Figuur 4. Doornemen septum vesicocericale. Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, september 2010 244
Page 1 and 2: NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETR
Page 3 and 4: het scheepje van haar periodiekje l
Page 5 and 6: Figuur 3. Een vrouwelijk genoom ein
Page 7 and 8: Odds ratio optimale debulking bij s
Page 9: Figuur 3. Transvaginale benadering
Page 13 and 14: spronkelijke Manchester-Fothergill
Page 15 and 16: het voor deze samenvatting niet om.
Page 17 and 18: Deductie en inductie Holmes en Wats
Page 19 and 20: Probleem = Oplossing • Brein = ze
Page 21 and 22: Figuur 3. Why find an alternative t
Page 23 and 24: de organisatie van mijn ziekenhuis
Page 25 and 26: COBRA Lecture 1 Considerations on l
Page 27 and 28: nog andere belangrijke kosten- en g
Page 29 and 30: Richtlijn preoperatief traject B. S
Page 31: ervan gewerkt met invitational conf

NTOG 2010 07 - Actueel

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?