NTOG 2010 03
NTOG 2010 03
NTOG 2010 03
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE<br />
Het <strong>NTOG</strong> is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
(NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en<br />
andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voortplantingskunde,<br />
op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen.<br />
Het <strong>NTOG</strong> probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,<br />
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.<br />
Colofon<br />
HOOFDREDACTIE<br />
S.A. Scherjon, hoofdredacteur<br />
M.P.M. Burger, voorzitter deelredactie gynaecologie<br />
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie<br />
V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde<br />
P.C. Scholten, namens de NVOG<br />
I.M.W. Ebisch, namens de VAGO<br />
DEELREDACTIES<br />
Gynaecologie M.P.M. Burger<br />
E.A. Boss<br />
R.A.K. Samlal<br />
F.W. Worst<br />
D.M.V. Pelikan<br />
J.A. Stoutjesdijk<br />
Perinatologie J. van Eyck<br />
S.W.A. Nij Bijvank<br />
S.V. Koenen<br />
F.P.H.A. Vanderbussche<br />
Voortplantingsgeneeskunde V. Mijatovic<br />
R.M.F. van der Weiden<br />
E. Slager<br />
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT<br />
G.H. de Wet, redigeren abstracts<br />
Inhoud<br />
REDACTIESECRETARIAAT <strong>NTOG</strong><br />
C.M. Laterveer<br />
LUMC afdeling Verloskunde (K6-35)<br />
Postbus 9600, 2300 RC Leiden<br />
E-mail: ntog@nvog.nl<br />
Alle kopij dient ter beoordeling naar het redactiesecretariaat<br />
te worden gezonden. Hier kunnen ook<br />
de richtlijnen voor auteurs worden aangevraagd.<br />
UITGEVER, EINDREDACTIE EN ADVERTENTIES<br />
DCHG medische communicatie,<br />
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2<strong>03</strong>1 BJ Haarlem<br />
Tel.: 023-5514888,<br />
Fax: 023-5515522,<br />
E-mail: info@dchg.nl<br />
OPLAGE<br />
1600 exemplaren, 10 x per jaar.<br />
ABONNEMENTEN<br />
Standaard ? 190,- per jaar. Studenten ? 84,- per jaar.<br />
Buitenland ? 286,- per jaar.<br />
Losse nummers ? 26,-.<br />
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting<br />
en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uit-<br />
oefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen<br />
van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te<br />
behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeen-<br />
komsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van<br />
opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars<br />
van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende<br />
organen en instanties.<br />
Aanmelding, opzegging en wijziging van<br />
abonnementen:<br />
DCHG medische communicatie,<br />
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2<strong>03</strong>1 BJ Haarlem<br />
Tel.: 023-5514888,<br />
Fax: 023-5515522,<br />
E-mail: info@dchg.nl<br />
Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari<br />
t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij<br />
uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk<br />
wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van<br />
tevoren schriftelijk doorgeven.<br />
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave<br />
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen<br />
in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar<br />
gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij<br />
electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen<br />
of enige andere manier, zonder voorafgaande<br />
schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op<br />
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samen-<br />
gesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op<br />
geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid<br />
van de informatie. Uitgever en auteurs<br />
aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid<br />
voor schade, van welke aard dan ook, die het<br />
gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van<br />
deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze<br />
informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te<br />
gaan op professionele kennis en ervaring en de te<br />
gebruiken informatie te controleren.<br />
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS<br />
Zie www.nvog.nl<br />
AFBEELDING OMSLAG<br />
De vrouwenfiguur op de voorzijde is van de hand<br />
van Amedeo Modigliani. © Getty Images<br />
ISSN 0921-4011<br />
81 Editorial<br />
S.A. Scherjon<br />
82 De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten<br />
T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers<br />
86 De handgreep van Mauriceau (Levret-Veit-Smellie)<br />
A.T.M. Verhoeven<br />
93 Efficiënte behandeling van ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens<br />
97 Klinische aspecten van de door zwangerschap geïnduceerde verbetering van reumatoïde artritis –<br />
de PARA-studie<br />
Y.A. de Man<br />
101 De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn: van domeindenken naar ontschotting<br />
M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol<br />
104 PICO Bello – CAT: therapie van aplastische anemie tijdens zwangerschap<br />
K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg<br />
108 Wat ons opvalt in de LVR2 – Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing<br />
T. de Neef, A. Franx, M.M.L.H. Wassen met medewerking van F.J.M.E. Roumen<br />
110 bestuur@nvog.nl<br />
113 Uit de Koepel Kwaliteit – Bezinning en visie op kwaliteitsbeleid<br />
M.G.A.J. Wouters<br />
114 NOBT<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 80
Solitair<br />
S.A. SChERjON<br />
Mijn grootvader heeft zijn hele<br />
leven als klompenmaker in Friesland<br />
gewerkt. Altijd in zijn eentje,<br />
maar gesteund door zijn vrouw, die<br />
hem hielp bij het schilderen van de<br />
klompen. Een nooit gepatenteerd<br />
motief van tabaksbladeren op de<br />
klompen was het kenmerk van<br />
zijn klompen. Het zou voor hem<br />
niet te bevatten zijn geweest dat<br />
Parijse mannequins – in 2009 – op<br />
de catwalk klompen, ontworpen<br />
door Victor en Rolf, met zijn motief<br />
zouden dragen. Hij is nooit in<br />
Parijs geweest, het zou voor hem<br />
een magische aantrekkingskracht<br />
gehad hebben, en het begrip modeontwerp<br />
zal hem zeker volstrekt<br />
vreemd zijn geweest. Hij heeft in<br />
al die jaren geen andere klomp<br />
gemaakt.<br />
Hoe anders is onze werkwijze als<br />
gynaecoloog. We staan midden<br />
in een steeds veranderende, niet<br />
geheel doorzichtige markt. Maar<br />
daarnaast kenmerken wij ons werk<br />
vooral door samenwerken en door<br />
een streven naar onderlinge overeenstemming.<br />
De hele dag door<br />
overleggen we en daarmee onderhandelen<br />
we naar een sterk en<br />
optimaal compromis. We zijn ons<br />
steeds bewust van ons handelen,<br />
het onderhandelen en streven naar<br />
de beste uitkomst. We doen dat in<br />
de patiëntenzorg, maar ook in het<br />
onderzoek en daar zijn de leden<br />
van de NVOG – wij – in vergelijking<br />
met de andere beroepsgroepen<br />
heel succesvol gebleken. Wij zijn<br />
de wetenschappelijke vereniging<br />
met de meeste richtlijnen, bij de<br />
richtlijnontwikkeling hebben we<br />
altijd (mee) voorop gelopen, het<br />
onderzoek weten we via de verschillende<br />
consortia in de gezamenlijkheid<br />
met de vele ziekenhuizen<br />
te bundelen en daarmee te versterken,<br />
maar ook ons kwaliteitsbeleid<br />
doen we gezamenlijk. We zijn<br />
bereid geweest om een aanzienlijke<br />
verhoging van onze contributie toe<br />
te staan, voor een goed kwaliteitsbeleid,<br />
geïnitieerd door de<br />
NVOG. Een heel goed voorbeeld<br />
daarvan is ook de landelijke audit<br />
naar de perinatale sterfte, waarin<br />
wij – samen met de andere betrokken<br />
beroepsgroepen – bereid zijn<br />
heel systematisch en kritisch te<br />
kijken naar oorzaken van sterfte.<br />
Daarmee analyseren we mogelijke<br />
vermijdbaarheid en geven we houvast<br />
aan verbeteringen. Op al deze<br />
verschillende terreinen vertonen we<br />
individueel een grote en belangeloze<br />
inzet tot verbetering. We zijn<br />
nieuwsgierig naar de mogelijke<br />
verbeteringen van onze richtlijnen,<br />
ons onderzoek en onze kwaliteit en<br />
schuwen daarbij niet om collega’s<br />
van andere disciplines erbij te<br />
betrekken. Bij de ontwikkeling van<br />
een richtlijn over het SSRI-gebruik<br />
in de zwangerschap denken de<br />
psychiater en de neonatoloog mee,<br />
in het onderzoeksconsortium is een<br />
ruime inbreng van epidemiologen<br />
en kinderartsen en bij de landelijke<br />
audit schuwen we de beoordeling<br />
door verloskundige, kinderarts,<br />
huisarts en patholoog niet. Juist het<br />
tegenovergestelde is feitelijk: we realiseren<br />
ons dat we iedereen nodig<br />
hebben om te verbeteren.<br />
Het is vast zo dat die sterke neiging<br />
tot samenwerken en het geza-<br />
81 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Editorial<br />
menlijk kritisch beoordelen van<br />
het handelen te maken heeft met<br />
specifieke omstandigheden van ons<br />
beroep. Gynaecologen zijn in hun<br />
beroep kwetsbaar door het onverwachte,<br />
dat plotseling en soms met<br />
grote consequenties komt, dat we<br />
allemaal onvermijdelijk meemaken.<br />
Om daarmee goed te kunnen omgaan,<br />
moet je in alle openheid met<br />
je naaste collega’s kunnen delen en<br />
daardoor kan je er samen aan werken.<br />
Dat zit kennelijk in ons beroep<br />
en verklaart daardoor mede het<br />
succes van onze beroepsgroep bij<br />
het gezamenlijk maken van richtlijnen,<br />
het doen van gezamenlijk<br />
onderzoek en de landelijke audit.<br />
Dat hoefde mijn grootvader allemaal<br />
niet. Hij beschreef geen patent en<br />
schreef geen richtlijnen voor het<br />
klompenmaken; dat laatste kwam<br />
pas veel later toen – van bovenaf,<br />
onzaligerwijze – de EU bedacht dat<br />
er ook voor klompen TNO-gecertificeerde<br />
kwaliteitseisen moesten<br />
komen. Dan is het toch verkieslijk<br />
dat wij dit allemaal in gezamenlijkheid<br />
kunnen doen: een groot goed.
De invloed van periconceptionele<br />
arbeidsomstandigheden op de<br />
vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten<br />
T. BRAND, V.W.T. RUIz VAN hAPEREN, E.h. VAN VLIET-LAChOTzKI, T.M. PAL EN E.A.P. STEEgERS<br />
INTRODuCTIE<br />
Er zijn diverse mogelijke oorzaken<br />
voor een verminderde vruchtbaarheid<br />
en een gestoord beloop van de<br />
zwangerschap zoals een miskraam,<br />
een laag geboortegewicht of een<br />
aangeboren afwijking. Arbeidsomstandigheden<br />
van de vrouw en<br />
man kunnen hier ook aan bijdragen.<br />
1 Tot nu toe krijgt dit weinig<br />
aandacht in het dagelijks handelen<br />
van de gynaecoloog.<br />
EFFECTEN VAN pRE<br />
CONCEpTIONELE<br />
BLOOTSTELLING Op<br />
DE VRuCHTBAARHEID<br />
Chemische factoren<br />
Effecten op de vruchtbaarheid zijn<br />
waargenomen na beroepsmatige<br />
blootstelling aan chemische factoren.<br />
Bij mannen gaat het dan om<br />
effecten op het aantal, de beweeglijkheid<br />
en om vormafwijkingen<br />
van de zaadcellen. Bij vrouwen gaat<br />
het vooral om verstoring van de<br />
menstruele cyclus. Als zich één van<br />
deze effecten voordoet, is er vaak<br />
een langere tijd nodig om zwanger<br />
te worden, in de literatuur vaak<br />
weergeven als time to pregnancy<br />
(TTP). Er bestaat wetenschappelijk<br />
bewijs dat de vruchtbaarheid van<br />
mannen negatief wordt beïnvloed<br />
door anorganisch lood, dibroomchloorpropaan<br />
(DBCP; pesticide),<br />
ethyleendibromide (EDB; pesticide),<br />
sommige glycolethers<br />
(oplosmiddelen), koolstofdisulfide<br />
en bepaalde stoffen die vrijkomen<br />
bij het lassen van roestvrij staal.<br />
Verondersteld wordt dat bepaalde<br />
glycolethers hun effect ook via<br />
blootstelling van de moeder kun-<br />
nen bewerkstelligen doordat ze<br />
een verlenging van de menstruele<br />
cyclus veroorzaken. Er zijn aanwijzingen<br />
dat ook de beroepsmatige<br />
blootstelling van de man aan bestrijdingsmiddelen<br />
de vruchtbaarheid<br />
vermindert en kan leiden tot<br />
een langere TTP. 2<br />
Fysische factoren<br />
Al lange tijd is bekend dat warmte<br />
een negatieve invloed kan hebben<br />
op de kwaliteit van het semen.<br />
Zo werd een verhoogde temperatuur<br />
van het scrotum gevonden bij<br />
zittend werk en hadden taxichauffeurs<br />
in Rome een hoger percentage<br />
zaadcellen met een abnormale<br />
morfologie. Hoewel warmte dus<br />
een duidelijk effect kan hebben op<br />
de mannelijke zaadkwaliteit, is het<br />
onduidelijk of de warmteblootstelling<br />
op de hedendaagse werkplekken<br />
mogelijk ook de vruchtbaarheid<br />
negatief beïnvloedt. 2<br />
Het is bekend dat ioniserende straling<br />
kan leiden tot reductie van het<br />
aantal zaadcellen. Bij een blootstelling<br />
van 150 mSv is een tijdelijke<br />
reductie waargenomen en blootstelling<br />
van 2000 mSv kan leiden tot<br />
een langdurige of zelfs permanente<br />
azoöspermie. Bij een beroepsmatige<br />
blootstellingslimiet van 15 mSv per<br />
jaar, zoals die in veel landen wordt<br />
aangehouden, is het optreden van<br />
deze effecten onwaarschijnlijk. 2<br />
EFFECTEN VAN BLOOT<br />
STELLING VóóR DE<br />
CONCEpTIE EN AAN HET<br />
BEGIN VAN DE zwANGER<br />
SCHAp<br />
Arbeidsomstandigheden die vóór<br />
de conceptie of aan het begin van<br />
de zwangerschap van belang zijn,<br />
kunnen globaal worden ingedeeld<br />
in vijf groepen, te weten chemische<br />
en fysische factoren, biologische<br />
agentia, nachtdiensten en (beroepsgebonden)<br />
stress. De effecten van<br />
fysiek belastend werk worden hier<br />
niet besproken, omdat deze in de<br />
regel optreden bij blootstelling in<br />
het tweede of derde trimester van<br />
de zwangerschap.<br />
Chemische stoffen<br />
Geschat wordt dat werknemers in<br />
hun werk aan ongeveer 100.000<br />
verschillende chemische stoffen<br />
kunnen worden blootgesteld. Van<br />
een klein deel hiervan is bekend dat<br />
ze schadelijk zijn voor de voortplanting.<br />
Ter vereenvoudiging kunnen<br />
deze globaal worden ingedeeld<br />
in vijf hoofdgroepen: organische<br />
oplosmiddelen, bestrijdingsmiddelen,<br />
narcosegassen, chemotherapeutica<br />
en bepaalde metalen.<br />
Kinderen van wie de vader of<br />
moeder voor de conceptie wordt<br />
blootgesteld aan organische<br />
oplosmiddelen hebben een twee-<br />
tot zesmaal hogere kans op een<br />
aangeboren afwijking (zie tabel 1).<br />
Dit geldt ook wanneer de moeder<br />
in de jonge zwangerschap aan deze<br />
stoffen wordt blootgesteld. 3,4 Het<br />
gaat hierbij om sluitingsdefecten<br />
van de neurale buis (zoals spina<br />
bifida of anencefalie) of van het<br />
gezicht (zoals een gespleten lip of<br />
gehemelte). Recent werd dit bevestigd<br />
in een prospectieve studie in<br />
Frankrijk. De onderzoekers vonden<br />
een significant en dosisafhankelijk<br />
verband tussen blootstelling van de<br />
vrouw aan oplosmiddelen tijdens<br />
de zwangerschap en de kans op<br />
bepaalde aangeboren afwijkingen<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 82
zoals een gespleten lip, afwijkingen<br />
van de urinewegen of de mannelijke<br />
genitalia. 5<br />
Bij blootstelling van de moeder aan<br />
bestrijdingsmiddelen in de vroege<br />
zwangerschap of de vader rond de<br />
conceptie is de kans op aangeboren<br />
afwijkingen eveneens verhoogd, 11-13<br />
waarbij vergelijkbare afwijkingen<br />
zijn waargenomen als bij de blootstelling<br />
aan oplosmiddelen.<br />
Wat betreft narcosegassen of<br />
chemotherapeutica zijn alleen<br />
onderzoeken bekend over blootstelling<br />
in de vroege zwangerschap.<br />
Bij beroepsmatige blootstelling aan<br />
chemotherapeutica is de kans op<br />
een miskraam 60% verhoogd en<br />
bij blootstelling aan narcosegassen<br />
ongeveer 90%, 14 terwijl er ook aanwijzingen<br />
zijn voor een verhoogde<br />
kans op aangeboren afwijkingen.<br />
Van de metalen noemen we hier<br />
alleen organisch kwik, lood en<br />
chroom. De effecten van organisch<br />
kwik zijn vooral bekend vanuit belasting<br />
via het milieu. (Metallisch)<br />
kwik geloosd door een fabriek in<br />
Japan kwam terecht in de vissen.<br />
Door het eten van deze vis kwam<br />
het vervolgens gebonden aan eiwit<br />
(organisch kwik) via de moeder<br />
terecht bij de nakomelingen. Velen<br />
van hen werden geboren met<br />
aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel<br />
zoals ataxie en tremoren<br />
en kregen later cognitieve ontwikkelingsstoornissen.<br />
15 Blootstelling<br />
van een zwangere vrouw aan lood<br />
heeft een negatief effect op de cognitieve<br />
ontwikkeling van het kind.<br />
Daarbij lijken de hersenen van het<br />
jonge kind kwetsbaarder dan die<br />
van een volwassene. Tot slot zijn er<br />
aanwijzingen dat blootstelling van<br />
de vader aan zeswaardig chroom<br />
rond de conceptie de kans op een<br />
miskraam vergroot.<br />
Fysische factoren<br />
Hier is vooral ioniserende straling<br />
van belang. Voor ioniserende straling<br />
zijn beneden de 20 mSv (millisievert)<br />
eigenlijk geen effecten op<br />
de nakomelingen te verwachten. De<br />
achtergrondstraling uit de bodem<br />
en het milieu bedraagt in Nederland<br />
ongeveer 2 mSv. Effecten<br />
van ioniserende straling zijn wel<br />
beschreven vanuit gebieden met<br />
een hoge blootstelling zoals Tsjernobyl,<br />
waar kinderen een zesmaal<br />
hogere kans hebben op het krijgen<br />
Blootstellingsperiode<br />
aan oplosmiddelen<br />
van schildklierkanker. Daarbij is<br />
het echter tot heden onduidelijk<br />
of dit wellicht een direct effect is<br />
op het jonge kind en dus niet een<br />
effect van blootstelling rond de<br />
conceptie of tijdens de zwangerschap.<br />
In recente onderzoeken in<br />
het Verenigd Koninkrijk werd geen<br />
verhoogd risico op kanker op de<br />
kinderleeftijd gevonden wanneer<br />
de aanstaande moeder vóór de<br />
conceptie was blootgesteld aan<br />
ioniserende straling, die in de regel<br />
zelden hoger was dan 50 mSv,<br />
terwijl bij een eerder onderzoek wel<br />
aanwijzingen waren gevonden voor<br />
een verhoogd risico op kanker op<br />
de kinderleeftijd. 16<br />
Biologische agentia<br />
Van diverse infectieziekten is het<br />
bekend dat zij een negatieve invloed<br />
op de zwangerschap kunnen<br />
hebben. Vrouwen werkzaam in de<br />
kinderopvang, het kleuteronderwijs,<br />
de gezondheidszorg (humaan<br />
en veterinair) hebben een grotere<br />
kans op besmetting. Voor rubella en<br />
Parvo B19 ligt daarbij de kritische<br />
periode vooral in de eerste helft<br />
van de zwangerschap.<br />
Rubella kan een congenitaal rubellasyndroom<br />
veroorzaken, dat,<br />
zoals bekend, door tijdige preconceptionele<br />
vaccinatie kan worden<br />
voorkomen. Na besmetting met<br />
83 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Vrouw Man<br />
Preconceptieperiode • Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x<br />
verlengd) 8<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neurale buis of<br />
aangezicht (2,2-6,2 x) 3,4,6<br />
• Verhoogde kans op kanker<br />
op kinderleeftijd (tot 3,8 x) 7<br />
• Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x<br />
verlengd) 8<br />
Zwangerschap • Meer miskramen (1,3x) 3<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neurale buis of<br />
aangezicht (1,6 x) 3,5<br />
• Meer kans op visuele of<br />
cognitieve problemen op<br />
kinderleeftijd 9,10<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neuraalbuis of<br />
aangezicht (2,2-6,2 x) 3,4,6<br />
• Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x) 2<br />
Tabel 1. Bekende effecten van oplosmiddelen op de voortplanting tijdens diverse tijdstippen van<br />
blootstelling bij de vrouw of de man.<br />
het Parvo-B19-virus bestaat een<br />
grotere kans op een miskraam, een<br />
hydrops foetalis en bloedarmoede<br />
bij de foetus. Van de primaire infecties<br />
met CMV tijdens de zwangerschap<br />
resulteert 30-40% in een<br />
congenitale infectie. Hiervan heeft<br />
10-15% klinische symptomen bij de<br />
geboorte, zoals een laag geboortegewicht,<br />
lever- en miltvergroting,<br />
oog- en neurologische problemen.<br />
Daarnaast ontwikkelt 10-15% in<br />
de loop van het eerste jaar mentale<br />
en/of motorische retardatie. 17<br />
Voor Parvo B19 en CMV bestaat<br />
nog geen vaccinatie, maar helpen<br />
alleen hygiënische maatregelen. Na<br />
een doorgemaakte infectie met dit<br />
virus is de vrouw met kinderwens<br />
natuurlijk wel beschermd door de<br />
aanwezigheid van antistoffen.<br />
Nachtdiensten<br />
Uit een recente meta-analyse blijkt<br />
dat het lopen van nachtdiensten effect<br />
kan hebben op het beloop en de<br />
uitkomst van de zwangerschap. Zo<br />
hebben vrouwen die nachtdienst<br />
lopen circa 25% meer kans op een<br />
miskraam. Wanneer een zwangere<br />
nachtdiensten blijft lopen bij een<br />
langere zwangerschapsduur bestaat<br />
er een grotere kans op een vroeggeboorte<br />
en eveneens op een kind met<br />
een laag geboortegewicht. 18
Stress<br />
Bij onderzoek naar de invloed van<br />
werkstress wordt veel gebruik<br />
gemaakt van het model van Karasek.<br />
Werkstress ontstaat wanneer<br />
er sprake is van onbalans, dat wil<br />
zeggen een hoge werkdruk met<br />
een gebrek aan regelmogelijkheden<br />
vaak in combinatie met gebrek aan<br />
sociale steun. Er zijn aanwijzingen<br />
dat vrouwen die in hun werk veel<br />
stress ervaren een tweemaal hogere<br />
kans hebben op een miskraam. 19<br />
AANpAk IN DE pRAkTIJk<br />
In de dagelijkse praktijk is het aan<br />
te bevelen om, naast aandacht voor<br />
de gebruikelijke risico’s, navraag<br />
te doen naar de arbeidsomstandigheden<br />
van het paar met kinderwens,<br />
tijdens het preconceptieconsult.<br />
Ter ondersteuning van het<br />
consult kan www.ZwangerWijzer.<br />
nl 20 worden gebruikt. Dit interactieve<br />
risicoselecterende instrument is<br />
bestemd voor mensen met kinderwens<br />
en wordt vaak gebruikt als<br />
zorginstrument door verloskundige<br />
of gynaecoloog. Zwangerwijzer is<br />
recent uitgebreid met een module<br />
over arbeidsomstandigheden. Aan<br />
de hand van de samenvatting kan<br />
worden nagegaan of er aanleiding<br />
is om de werkzaamheden aan<br />
te passen en daarvoor advies te<br />
vragen aan de bedrijfsarts.<br />
Literatuur<br />
1. Brand T, Ruiz van Haperen VWT,<br />
Vliet-Lachotzki EH van, Steegers<br />
EP. Effecten van arbeidsomstandigheden<br />
op de zwangerschap verdienen<br />
aandacht binnen de preconceptiezorg.<br />
Ned Tijdschr Geneeskd<br />
2009;153:A363.<br />
2. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M. The<br />
influence of occupational exposure<br />
on male reproductive function. Oc-<br />
cupational Medicine 2006;56:544–<br />
53.<br />
3. McMartin KI, Chu M, Kopecky E,<br />
Einarson TR, Koren G. Pregnancy<br />
outcome following maternal organic<br />
solvent exposure: a meta-analysis of<br />
epidemiologic studies. Am J Ind Med<br />
1998;34:288-292.<br />
4. Logman JF, Vries LE de, Hemels<br />
ME, Khattak S, Einarson TR. Paternal<br />
organic solvent exposure and<br />
adverse pregnancy outcomes: a meta<br />
analysis. Am J Ind Med 2005;47:37-<br />
44.<br />
5. Garlantézec R, Monfort C, Rouget<br />
F, Cordier S. Maternal occupational<br />
exposure to solvents and congenital<br />
malformations: a prospective study<br />
in the general population. Occup<br />
Environ Med 2009;66:456-63.<br />
6. Hooiveld M, Haverman W, Roskes<br />
K, Bretveld R, Burstyn I, Roeleveld<br />
N. Adverse reproductive outcomes<br />
among male painters with occupational<br />
exposure to organic solvents.<br />
Occup Environ Med 2006;63:538-<br />
44.<br />
7. Sung TI, Wang JD, Chen PC. Increased<br />
risk of cancer in the offspring<br />
of female electronics workers. Reprod<br />
Toxicol 2008;25:115-9.<br />
8. Sallmén M, Neto M, Mayan ON.<br />
Reduced fertility among shoe manufacturing<br />
workers. Occup Environ<br />
Med 2008;65:518-24.<br />
9. Till C, Westall CA, Koren G, Nulman<br />
I, Rovet JF. Vision abnormalities<br />
in young children exposed<br />
prenatlly to organic solvents.<br />
Neurotoxicology 2005;26:599-613.<br />
10. Laslo-Baker D, Barrera M, Knittel-<br />
Keren D, et al. Child neurodevelopmental<br />
outcome and maternal occupational<br />
exposure to solvents. Arch<br />
Pediatr Adolesc Med 2004;158:956-<br />
61.<br />
11. Lorente C, Cordier S, Bergeret A,<br />
et al. Maternal occupational risk<br />
factors for oral clefts. Occupational<br />
Exposure and Congenital Malforma-<br />
tions Working Group. Scand J Work<br />
Environ Health 2000;26:137-45.<br />
12. Pierik FH, Burdorf A, Muinck<br />
Keizer-Schrama SM de, et al. The<br />
cryptorchidism prevalence among<br />
infants in the general population of<br />
Rotterdam, the Netherlands. Int J<br />
Androl 2005;28:248-52.<br />
13. Regidor E, Ronda E, Garcia A,<br />
Dominguez V. Paternal exposure<br />
to agricultural pesticides can cause<br />
specific fetal death. Occup Environ<br />
Med 2006;63:538-44.<br />
14. Boivin JF. Risk of spontaneous<br />
abortion in women occupationally<br />
exposed to anaesthetic gases: a<br />
meta-analysis. Occup Environ Med<br />
1997;54:541-8.<br />
15. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental<br />
neurotoxicity of industrial<br />
chemicals. Lancet 2006;368:2167-<br />
78.<br />
16. Bunch KJ, Muirhead CR, Draper<br />
GJ, et al. Cancer in the offspring<br />
of female radiation workers: a<br />
record linkage study. Br J Cancer<br />
2009:100:213-8.<br />
17. Gaytant MA, Steegers EA, Semmekrot<br />
BA, Merkus HM, Gaama<br />
JM. Congenital cytomegalovirus<br />
infection: review of the epidemiology<br />
and outcome. Obstet Gynecol Surv<br />
2002;57:245-56.<br />
18. Mozurkewich EL, Luke B, Avni<br />
M, Wolf FM. Working conditions<br />
and adverse pregnancy outcome:<br />
a meta-analysis. Obstet Gynecol<br />
2000;95:623-35.<br />
19. Fenster L, Schaefer C, Mathur A, et<br />
al. Psychological stress in the workplace<br />
and spontaneous abortion. Am<br />
J Epidemiol 1995;142:1176-83.<br />
20. Landkroon AP, Weerd S de, Vliet-<br />
Lachotzki E van, Steegers EA. Validation<br />
of an internet questionnaire<br />
for risk assessment in preconception<br />
care. Public Health Genomics<br />
<strong>2010</strong>;13:89-94.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 84
SAMENVATTINg<br />
Diverse factoren kunnen een verminderde<br />
vruchtbaarheid en een gestoord<br />
beloop van de zwangerschap veroorzaken.<br />
Dit geldt ook voor arbeidsomstandigheden.<br />
Zo leidt blootstelling aan<br />
organische oplosmiddelen bij mannen<br />
tot verminderde fertiliteit. Verder zijn<br />
er aanwijzingen voor gevonden dat de<br />
kwaliteit van het semen terugloopt na<br />
blootstelling aan warmte en ioniserende<br />
straling, al komt dit laatste in<br />
Nederland weinig voor door lage blootstellingsnormen<br />
voor ioniserende straling.<br />
Beroepsmatige blootstelling aan<br />
bepaalde chemicaliën, stressvol werk<br />
en werken in nachtdiensten vergroten<br />
de kans op een miskraam. Beroepsmatige<br />
blootstelling van de vader of moeder<br />
voor de conceptie, of van de moeder<br />
tijdens de jonge zwangerschap aan<br />
organische oplosmiddelen, vergroot het<br />
risico op een aangeboren afwijking. Dit<br />
geldt ook voor bestrijdingsmiddelen,<br />
wanneer de moeder tijdens de vroege<br />
zwangerschap of de vader rond de conceptie<br />
daaraan beroepsmatig worden<br />
blootgesteld.<br />
Hoewel er geen goede cijfers zijn over<br />
het relatieve aandeel van beroepsmatige<br />
blootstelling aan bovenstaande<br />
effecten, rechtvaardigen de gevonden<br />
verbanden gerichte aandacht bij gynaecologen<br />
wanneer zij betrokken zijn bij<br />
preconceptieadvisering. Dit kan bijdragen<br />
aan de preventie van onvruchtbaarheid<br />
en zwangerschapscomplicaties.<br />
TREfWOORDEN<br />
preconceptiezorg, preconceptieperiode,<br />
zwangerschapscomplicaties, infertiliteit,<br />
arbeidsomstandigheden, aangeboren<br />
afwijkingen, preventie<br />
85 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
SUMMARy<br />
Several environmental factors can<br />
reduce fertility and cause pregnancy<br />
complications. Working conditions are<br />
also involved. There is evidence for<br />
reduced fertility of men after exposure<br />
to organic solvents and to a lesser extent<br />
after exposure to heat or ionising radiation,<br />
although this is unlikely to occur<br />
due to low exposure limits for ionising<br />
radiation in The Netherlands. Occupational<br />
exposure to certain chemicals,<br />
stressful work and working in night<br />
shifts may increase the risk of spontaneous<br />
abortion. Occupational exposure of<br />
the father, or mother before conception,<br />
or the mother during early pregnancy<br />
to organic solvents increases the risk<br />
of congenital malformations. The same<br />
applies when the mother during early<br />
pregnancy or the father before conception<br />
are exposed to pesticides. Although<br />
data are lacking about the population<br />
attributive risk of occupational exposure<br />
in above mentioned effects, the observed<br />
associations justify gynaecologists to<br />
pay more attention to the working<br />
conditions of parents in preconception<br />
care and at booking for antenatal care in<br />
order to contribute to the prevention of<br />
infertility and pregnancy complications.<br />
KEyWORDS<br />
preconception care, preconception<br />
period, pregnancy complications, infertility,<br />
working conditions, congenital<br />
malformations, prevention<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Dr. T. Brand, bedrijfsarts Nederlands<br />
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel<br />
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.<br />
Academisch Medisch Centrum, Universiteit<br />
van Amsterdam<br />
Mw. dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen,<br />
Gezondheidsraad, Den Haag<br />
Mw. drs. E.H. van Vliet-Lachotzki,<br />
arts, Vereniging Samenwerkende Ouder-<br />
en Patiëntenorganisaties betrokken<br />
bij erfelijkheidsvraagstukken, Soest,<br />
tevens Erfocentrum, Woerden<br />
Dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands<br />
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel<br />
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.<br />
Academisch Medisch Centrum, Universiteit<br />
van Amsterdam<br />
Prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog,<br />
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten,<br />
subafdeling Verloskunde en<br />
Prenatale Geneeskunde, ErasmusMC,<br />
Rotterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. T. Brand, bedrijfsarts<br />
Nederlands Centrum voor<br />
Beroepsziekten<br />
Coronel Instituut voor Arbeid en<br />
Gezondheid<br />
AMC<br />
Postbus 22660<br />
1100 DD Amsterdam.<br />
Telefoon: 020-5665387<br />
Fax: 020-5669288<br />
E-mail: t.brand@amc.uva.nl
De handgreep van Mauriceau<br />
(Levret-Veit-Smellie)<br />
Eponiemen<br />
A.T.M. VERhOEVEN<br />
INLEIDING<br />
Bij de vaginale stuitbevalling is<br />
meestal manuele hulp nodig,<br />
ook bij de zogenaamde spontane<br />
stuitverlossing volgens Bracht.<br />
Soms moeten armen en schouders<br />
ontwikkeld worden volgens de<br />
‘klassieke’ methode, of die van<br />
Müller of Løvset; in meer zeldzame<br />
gevallen zijn er problemen met het<br />
‘nakomend’ hoofd.<br />
Aangezien het deels geboren kind<br />
zal gaan ademen en de navelstreng<br />
gecomprimeerd wordt tussen hoofd<br />
en bekken dient dit binnen enkele<br />
minuten ontwikkeld te worden. Dit<br />
kan instrumenteel – Piper ontwikkelde<br />
hiervoor een speciaal model<br />
verlostang – of manueel.<br />
Aan deze handgrepen zijn de<br />
namen verbonden van Mauriceau,<br />
Levret, Smellie, Veit en De Snoo.<br />
Omdat vroeger inwendige of<br />
gecombineerde kering van schedel-<br />
naar stuitligging – in navolging van<br />
Soranus van Efese en Paré – vaker<br />
werd toegepast omdat een keizersnede<br />
meestal dodelijk was, kwam<br />
een stuitligging waarschijnlijk<br />
vroeger vaker voor en konden de<br />
verloskundigen destijds veel meer<br />
ervaring opdoen dan tegenwoordig<br />
mogelijk is.<br />
In dit artikel worden de geschiedenis<br />
en de nomenclatuur van de<br />
handgreep van Mauriceau voor de<br />
ontwikkeling van het nakomend<br />
hoofd beschreven, evenals de<br />
huidige indicatie, uitvoeringswijze<br />
en ervaringen, gevolgd door een<br />
biografie.<br />
GESCHIEDENIS<br />
In 1668 publiceerde Mauriceau<br />
(1637-1709) voor het eerst zijn<br />
beschrijving van de ontwikkeling<br />
van het nakomend hoofd bij de<br />
stuitextractie:<br />
“Daer zyn nochtans kinderen die<br />
’t hooft soo groot hebben, dat het<br />
in den doortogt blyft vastzitten, na<br />
dat geheel het lichaem daer buiten<br />
is, niettegenstaende alle voorhoeden<br />
die men daer by kan brengen<br />
om dat te vermyden. In dit geval<br />
moet men sich niet ophouden met<br />
het kind alleenig by de schouders<br />
te trekken; want somstyds sou men<br />
veel eer dat den hals afhalen als het<br />
soodanig te krygen; maer terwyl<br />
enig ander persoon het lichaem des<br />
kinds matiglyk sal uit halen, dat<br />
houdende by de voeten, of boven<br />
de knyen, sal de Handmeester allenxkens<br />
het hooft redden van tusschen<br />
de beenderen des doortogts;<br />
’t welck hy sal doen, met sachtelyk<br />
een of twee vingers van syne linker<br />
hand te brengen in de mond van<br />
het kind, om de kin daer van eerst<br />
te redden; en met syn rechter hand<br />
sal hy dat vatten in de nek, boven<br />
de schouders, om dat vervolgens<br />
uit te halen, met de hulp van een<br />
der vingeren van syne linker hand,<br />
in de mond van het kind gesteken,<br />
gelyk ik even geseit heb, om de kin<br />
te redden; want het is dit deel dat<br />
het meeste toebrengt om het hoofd<br />
in den doortogt op te houden, waer<br />
uit men dat niet kan halen, voor<br />
dat de kin volkomen gereddet is;<br />
ook wel lettende van het selve soo<br />
vaerdig te doen als dat mogelyk sal<br />
wesen, uit vrees dat het kind niet<br />
mogt komen te smooren, gelyk het<br />
onfeilbaer geschieden sou, indien<br />
het langen tyt soo vast besloten en<br />
opgehouden moest blyven; om dat<br />
de navelstreng die daer buiten is,<br />
koud geworden en hard gedrukt<br />
zynde door het lichaem of door het<br />
hooft van het kind, dat te langen tyt<br />
in den doortogt verblyft, het kind<br />
dan niet levendig gehouden kan<br />
worden door middel van het bloed<br />
der moeder, waer van de beweging<br />
in die streng wordt belet, soo wel<br />
dan door hare verkouwing, die het<br />
daer in doet stremmen, als door<br />
hare drukking, die dat verhindert<br />
rondom te lopen, waer van het kind<br />
berooft terstond adem moet halen;<br />
’t welk het niet kan doen voor dat<br />
het syn hooft geheel en al buiten de<br />
lyfmoeder heeft: hierom, wanneer<br />
men eenmael begonnen heeft het<br />
kind uit te trekken, moet men trachten<br />
dat volkomen daer uit te krygen<br />
soo ras al men konnen sal.” 1<br />
Mauriceau paste zijn handgreep<br />
toe tijdens de door hem als routine<br />
verrichte stuitextractie, waarbij hij<br />
de armpjes afhaalde, bij een relatief<br />
groot hoofd zonder toepassing<br />
van suprapubische impressie. Uit<br />
de beschrijving blijkt niet of hij<br />
het kind in het horizontale vlak<br />
Figuur 1. Handgreep van Mauriceau met één vinger<br />
in de mond.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 86
extraheert, waardoor de diameter<br />
van het hoofd die de bekkenuitgang<br />
passeert ongewenst vergroot<br />
zou worden van 9,5 naar minstens<br />
12 centimeter. De handgreep wordt<br />
daarom uitgevoerd als een rotatiemanoeuvre<br />
met de nek als draaipunt<br />
onder de symfyse.<br />
Jaren eerder, in 1609, had Jacques<br />
Guillemeau (1550-1613), leerling<br />
van Ambroise Paré (1510-1590), die<br />
de versie en extractie herintroduceerde,<br />
het nakomend hoofd hierbij<br />
ontwikkeld door een vinger in de<br />
mond van het kind te steken, nadat<br />
dit eerst met zijn gezicht sacraalwaarts<br />
was gepositioneerd: “terwijl<br />
het kind met de ene hand wordt<br />
vastgehouden, en met de wijsvinger<br />
van de andere hand in de mond<br />
geplaatst, zal het makkelijk zijn het<br />
hoofd met de romp te extraheren”. 2<br />
Johannes van Hoorn (1661-1724)<br />
legde twee vingers op de bovenkaak<br />
en trok met de vingers van<br />
de andere hand over de schouders,<br />
niet naar beneden maar juist naar<br />
boven, opdat het gezicht als eerste<br />
te voorschijn trad. 3<br />
Meerdere obstetrici hebben de<br />
handgreep beschreven zonder<br />
dat hun naam, behalve die van<br />
Levret (17<strong>03</strong>-1780), en dan pas twee<br />
eeuwen later, daaraan verbonden<br />
werd: Portal (1690), Pierre Dionis<br />
(1718), De la Motte (1721). Zo<br />
beschreef Portal de omgekeerde<br />
handgreep van Mauriceau (figuur<br />
7): “het Kind tot de Schouders<br />
toe geboren zijnde, redde ik de<br />
Armpjes, en bragt myn linkerhand<br />
in sijn Nekje, en de regter voor op<br />
de borst; maar het kinnetje haakte<br />
aan het schaambeen van de Moeder,<br />
waarom ik myn vingers in het<br />
mondje bragt, dat my wel gelukte.<br />
Ik haalde een levendig kind en de<br />
Moeder was de gansche kraam<br />
door welvarende.” 4<br />
Levret beschreef de handgreep<br />
meer gedetailleerd dan Mauriceau:<br />
één of twee vingers in de mond, de<br />
wijsvinger en middelvinger van de<br />
andere hand langs de nek, de duim<br />
onder een oksel, en de ringvinger<br />
en pink onder de andere oksel. Hij<br />
benadrukte dat men niet stootsgewijs<br />
maar met een constante<br />
gelijkmatige trekkracht moest<br />
extraheren.<br />
Figuur 2. Portret van André Levret<br />
(17<strong>03</strong>-1780) naar Ambroise Tardieu.<br />
Figuur 3. William Smellie (1697-<br />
1763), zelfportret, Royal College of<br />
Surgeons, Edinburgh.<br />
Hij stelde de toepassing van de<br />
handgreep als protocol op. 5 Juist<br />
door diens nauwkeuriger beschrijving<br />
en omdat Levrets aanzien de<br />
handgreep in Frankrijk liet inburgeren<br />
is zijn naam later door Veit als<br />
eerste hieraan verbonden. 6<br />
Smellie kende de werken van Mauriceau,<br />
die hij zeer hoog achtte, en<br />
heeft diens handgreep onderwezen<br />
gekregen tijdens zijn bezoek aan de<br />
Parijse praktische verloskundecursus<br />
van Grégoire in 1739.<br />
Smellie vreesde echter letsels van<br />
de onderkaak en nek: daarom<br />
bracht hij bij grote krachtsuitoefening<br />
met twee vingers in de mond,<br />
deze twee vingers op de fossa canina<br />
en soms nog één vinger in de<br />
mond: “zo bragt ik twee Vingeren<br />
van myn Linkerhand binnen, en<br />
vestigde hen aan ieder zyde van<br />
des Kinds Neus” (figuur 4). 7<br />
En als de vingers die in de mond of<br />
op de bovenkaak waren ingebracht<br />
87 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 4. Variant Smellie: twee vingers naast de neus<br />
op bovenkaak (of onderrand oogkassen).<br />
onvoldoende flexie bewerkstelligden,<br />
drukte hij met de wijsvinger<br />
van de hand die over de schouders<br />
langs de nek was gelegen het<br />
achterhoofd naar voren om zo het<br />
achterhoofd omhoog te drukken,<br />
om samen met de andere hand<br />
daardoor de omtrek van de schedel<br />
in het baringskanaal te verkleinen. 7<br />
Meestal koos hij echter in plaats<br />
van de handgreep voor zijn lange<br />
forceps met bekkenkromming. 8 Hij<br />
was de eerste die een tang voor<br />
het nakomend hoofd toepaste<br />
(figuur 5).<br />
Smellie hanteerde de handgreep<br />
minder systematisch dan Levret, en<br />
individualiseerde de varianten afhankelijk<br />
van de omstandigheden.<br />
Daarom werd hem door Litzmann<br />
minder verdienste toegeschreven,<br />
“zoals hij zelf – bescheiden als<br />
Smellie was – ook zou hebben gemeend”,<br />
omdat hetgeen werkelijk<br />
door hem was onderwezen nauwelijks<br />
door hem werd toegepast. 9<br />
Ten onrechte is rond 1850 de in<br />
figuur 6 weergegeven handgreep<br />
Figuur 5. Smellies lange forceps op een<br />
hoogstaand nakomend hoofd. 8
zonder tractie aan de schouders aan<br />
Smellie toegeschreven: de zogenaamde<br />
(primitieve) of gemodificeerde<br />
Smelliese handgreep. 3,8<br />
Hierbij werden alleen krachten op<br />
het hoofd uitgeoefend zonder tractie<br />
aan de schouders: druk tegen<br />
het achterhoofd en twee vingers op<br />
de bovenkaak. 3,10,11<br />
Dit was echter de handgreep van<br />
Cazeaux (1808-1862), hoogleraar in<br />
Bordeaux. Bij mislukken daarvan<br />
ging men direct over tot een forcipale<br />
extractie zonder een poging<br />
met de handgreep van Mauriceau. 10<br />
In het begin van de 19e eeuw is de<br />
handgreep van Mauriceau in de<br />
Duitse leerboeken, en in mindere<br />
mate rond 1830 zelfs in Frankrijk en<br />
Engeland, om onduidelijke redenen<br />
in de vergetelheid geraakt. Mogelijk<br />
hing dit samen met opgedane<br />
ervaringen, speciaal de vrees voor<br />
het afscheuren van het hoofd van<br />
de romp. Hij werd vervangen<br />
door de handgreep van Cazeaux,<br />
die volstond met druk tegen het<br />
achterhoofd en twee vingers van<br />
de andere hand op de bovenkaak. 11<br />
Baudelocque (1746-1810) en de<br />
verloskundige Madame Lachapelle<br />
(1769-1821) bleven de handgreep<br />
van Mauriceau echter juist als<br />
regel propageren omdat toepassing<br />
ervan een tang op het nakomend<br />
hoofd meestal kon voorkomen.<br />
De handgreep werd opnieuw geintroduceerd<br />
door een voordracht<br />
van de Rostockse, later Bonnse<br />
hoogleraar Gustav Aloys Constant<br />
Veit (1824-19<strong>03</strong>) voor de Baltische<br />
artsenvergadering in Greifswald in<br />
1863. 6<br />
NOmENCLATuuR<br />
Veit noemde hem: de ‘Levretse<br />
handgreep’. Anderen noemden<br />
hem daarna ‘Smellie-Veitse handgreep’<br />
of ‘Veitse handgreep’, weer<br />
anderen ‘Levret-Veitse handgreep’.<br />
Het was zeker de verdienste van<br />
Veit dat hij de handgreep opnieuw<br />
algemeen introduceerde<br />
en propageerde waardoor de toen<br />
overheersende toepassing van<br />
de tang op het nakomende hoofd<br />
verdrongen werd. Het is echter<br />
overdreven de handgreep daarom<br />
naar hem te vernoemen. 3,9 Het was<br />
de Kielse hoogleraar Carl Litzmann<br />
(1815-1890) die in 1872 op bovengenoemde<br />
historische gronden pleitte<br />
voor de naam Mauriceau-Levret, of<br />
kortheidshalve Mauriceau. 9<br />
Tot het midden van de negentiende<br />
eeuw hechtte men in het algemeen<br />
weinig waarde aan het auteursrecht.<br />
Hierdoor werden handgrepen<br />
niet naar de oorspronkelijke<br />
‘uitvinder’ ervan genoemd. Toch<br />
schrijft D’Ablaincourt, de Franse<br />
commentator van Van Deventer al<br />
in 1746 in Van Deventers leerboek<br />
Nieuw Ligt: “Dit is de handgreep<br />
van Mauriceau wanneer ’t hooft,<br />
ter oorzake zijner groote, moeite<br />
heeft om door te schieten”. 12 Credé<br />
(1819-1892), hoogleraar in Berlijn,<br />
was de eerste auteur die in 1854 in<br />
zijn leerboek bij de beschrijving van<br />
de handgreep de naam Smellie er<br />
tussen haakjes bij vermeldde. 13<br />
De nomenclatuur van de handgreep<br />
blijkt dus niet bepaald door<br />
de oorspronkelijke beschrijver(s),<br />
maar door de sociologie van de<br />
wetenschap: met name de verspreiding<br />
en vertaling van leerboeken,<br />
mondelinge overlevering van<br />
meester op gezel, verloskundige<br />
scholen, mode, chauvinisme en de<br />
blijvende faam van een obstetricus.<br />
In de loop der eeuwen vervaagt<br />
soms de historische kennis over<br />
handgrepen die recht doet aan<br />
de eerste auteur(s), zoals eerder<br />
beschreven. 14 Namen van obstetrici,<br />
die niets nieuws toevoegden maar<br />
slechts herintroduceerden of propageerden,<br />
zoals Veit of Von Winckel,<br />
blijven dan gehandhaafd.<br />
In Duitsland bleef de naam Veit-<br />
Smellie tot het laatst van de twintigste<br />
eeuw gebruikelijk, hoewel<br />
enkele leerboeken als Bumm of<br />
Hammerschlag daar tussen haakjes<br />
‘Mauriceau-Levret’ aan toevoegden.<br />
Hij heette daar de ‘Mund-<br />
Nackengriff’. In Nederland was<br />
de naam Mauriceau aanvankelijk<br />
mede onder invloed van de Frans<br />
georiënteerde Treub gebruikelijker,<br />
terwijl De Snoo hem naar ‘Veit-<br />
Smellie en Mauriceau’ noemde en<br />
later aan Mauriceau, – soms tussen<br />
haakjes –, de namen ‘Levret-Smellie-Veit’<br />
toevoegde. De Angelsaksen<br />
noemden hem Mauriceau-Smellie-<br />
Veit, of naar één van hen.<br />
In 1913 demonstreerde Klaas de<br />
Snoo, directeur van de Rotterdamse<br />
Vroedvrouwenschool, zijn geheel<br />
eigen methode voor de ontwikkeling<br />
van het nakomend hoofd,<br />
waarbij de accoucheur zelf de<br />
Figuur 6. Handgreep naar Cazeaux (1840). 10<br />
expressie toepast en de vingers<br />
van de andere hand niet in de<br />
mond maar aan de buikzijde de<br />
hals vorkvormig omvatten en het<br />
kind op die arm laten rijden. 15 Deze<br />
methode heeft zich in Nederland<br />
naast die van Mauriceau, met name<br />
in het onderwijs voor de eerstelijnsverloskunde<br />
gehandhaafd. 16<br />
INDICATIE EN uITVOERING<br />
De indicatie is de ontwikkeling van<br />
een in het bekken ingedaald nakomend<br />
hoofd als dit niet spontaan,<br />
of volgens de methode van Bracht,<br />
of tijdens een partiële extractie ondanks<br />
expressie geboren wordt.<br />
Werkwijze<br />
Onderstaande beschrijving berust<br />
op een combinatie van die van<br />
Mauriceau, Levret, en Smellie,<br />
aangevuld met suprapubische<br />
impressie. 17<br />
1. Neem de beentjes in de vorkgreep<br />
en til de romp op.<br />
2. Plaats de middelvinger van de<br />
andere hand (de rechter indien<br />
de kleine fontanel zich in de<br />
rechter bekkenhelft bevindt, de<br />
linker indien links) in het mondje<br />
van de foetus tot op de tongbasis,<br />
de duim tegen de onderkaak als<br />
daar ruimte voor is, en de wijs-<br />
en ringvinger naast de neus op<br />
de bovenkaak.<br />
3. Laat het kind met de buik en<br />
met gespreide beentjes op de<br />
onderarm ‘rijden’, dat wil zeggen<br />
met aan weerszijden afhangende<br />
beentjes.<br />
4. Manoeuvreer (spildraai) met de<br />
ingebrachte vingers het caput<br />
zodanig, dat de kleine fontanel<br />
onder de symfyse komt te liggen,<br />
en het hoofd tegelijkertijd door<br />
buiging van de vingers in flexie<br />
wordt gehouden met de kin op<br />
de borst.<br />
5. Plaats wijs- en middelvinger van<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 88
de andere hand vanuit de rug<br />
gevorkt rond de hals en oefen<br />
gelijkmatige tractie uit aan de<br />
schouders van het kind (figuur<br />
1 boven). De duim ligt daarbij<br />
onder de ene oksel, de ringvinger<br />
en pink onder de andere oksel.<br />
6. Let op: met de in de mond gebrachte<br />
vinger mag geen tractie<br />
worden uitgeoefend! Hij dient alleen<br />
om de flexie van het hoofd te<br />
bevorderen waardoor de omtrek<br />
kleiner wordt en hoofd en romp<br />
als een vruchtcilinder verenigd<br />
worden. Men kan die flexie nog<br />
bevorderen door de middelvinger<br />
van de op de schouders<br />
liggende hand tegen het achterhoofd<br />
te laten aandrukken<br />
(figuur 6), en de ringvinger langs<br />
de nek te leggen om de schouder<br />
heen. De uitwendige hand trekt<br />
het kind omlaag, dat wil zeggen<br />
in de richting van de voeten van<br />
de accoucheur – die daarbij dus<br />
door de knieën moet zakken – tot<br />
de achterste haargrens zichtbaar<br />
wordt.<br />
7. Laat door een helper boven de<br />
symfyse voorzichtige druk op het<br />
caput uitoefenen, zodat minder<br />
tractiekracht via de hals behoeft<br />
te worden uitgeoefend.<br />
8. Beweeg, als de achterste haargrens<br />
zichtbaar wordt, de romp<br />
geleidelijk naar de buik van de<br />
moeder, waarbij het caput wordt<br />
geboren (figuur 1 onder).<br />
Mislukkingen hebben de volgende<br />
oorzaken:<br />
− Het te vroeg opheffen van de<br />
rijdende arm door opwinding en<br />
haast, nog voordat de achterste<br />
haargrens zichtbaar is.<br />
− Door onvoldoende blijvende<br />
tractie door de uitwendige arm<br />
laat men die haargrens weer naar<br />
binnen glippen.<br />
− Onvoldoende flexie van het<br />
hoofd door de inwendige hand.<br />
− Te krachtige suprapubische<br />
impressie waardoor hersenbloedingen<br />
ontstaan.<br />
Als er een ernstige weerstand bestaat,<br />
is een forcipale extractie beter.<br />
Hierbij ligt het accent niet zozeer<br />
op de extractie zelf, maar vooral op<br />
de bevordering van maximale flexie<br />
van het hoofd. Daardoor wordt de<br />
hoofdomtrek kleiner en de passage<br />
door het baringskanaal makkelijker.<br />
Staat na ontwikkeling van de<br />
armpjes het in het bekken ingedaalde<br />
hoofd met de kin onder de<br />
symfyse, dan kan de handgreep<br />
omgekeerd worden toegepast. De<br />
ene hand omvat met de wijs- en<br />
middelvinger van onderuit de hals<br />
van het kind, waarbij diens rug op<br />
de onderarm rust; de wijsvinger<br />
van de andere hand wordt aan de<br />
voorzijde in de mond gebracht, en<br />
daarmee de mond naar voren gepositioneerd<br />
en de kin op de borst<br />
gebracht. In deze positie wordt het<br />
hoofd eerst naar beneden getrokken<br />
tot de voorste haargrens verschijnt,<br />
en daarna door voorzichtige tractie<br />
naar boven het hoofd ontwikkeld,<br />
waarbij het voorhoofd tegen de<br />
symfyse drukt (figuur 7). 17<br />
RECENTE ERVARINGEN<br />
Omdat de handgreep vanwege<br />
vermeende geboorteletsels toen<br />
een slechte reputatie had in zijn geboorteland<br />
Frankrijk, werd nog in<br />
1997 in de universiteitskliniek van<br />
Besançon een naonderzoek over<br />
een periode van tien jaar bij aterme<br />
eenlingen gedaan. 18 Het ging om<br />
een analyse van 1<strong>03</strong> persoonlijk<br />
begeleide gevallen van partiële<br />
stuitextractie vanaf de navel met de<br />
handgreep van Løvset voor de ontwikkeling<br />
van de schouders en die<br />
van het hoofd volgens Mauriceau.<br />
Er waren slechts drie kinderen met<br />
een apgarscore na vijf minuten<br />
< 7, die reanimatie behoefden. Er<br />
was geen ruggenmerg- of mond/<br />
kaakletsel; slechts eenmaal was<br />
een tang op het nakomend hoofd<br />
noodzakelijk. Bij de 8% hierna in de<br />
neonatale intensive-care unit opgenomen<br />
kinderen bestond er geen<br />
verband tussen de aandoening en<br />
de wijze van bevallen. De conclusie<br />
luidde dat de handgreep veilig is<br />
en dat iedere obstetricus ermee<br />
vertrouwd moet zijn. In de laatste<br />
jaren werd in Nederland een tang<br />
op het nakomend hoofd bij circa 7%<br />
van de vaginale stuitbevallingen<br />
toegepast. 19 Zelf had ik hem bij<br />
ruim driehonderd stuitbevallingen<br />
nooit nodig.<br />
BIOGRAFIE 2023<br />
Mauriceau werd in 1637 in Parijs<br />
geboren, waar hij tot heelmeester<br />
werd opgeleid in het stadsziekenhuis<br />
Hôtel-Dieu dat oorspronkelijk<br />
sinds de 14e eeuw door de bisschop<br />
89 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 7. Omgekeerde handgreep van Mauriceau.<br />
en het kapittel van de Notre-Dame<br />
was gesticht en beheerd. Na als lid<br />
van het bekende chirurgijnsgilde<br />
van Saint Côme tot ‘provoost en<br />
opsiener’ te zijn opgeklommen,<br />
ging hij zich in de verloskunde<br />
bekwamen door op voorspraak van<br />
de stadsmagistraat drie maanden<br />
de normale bevalling te bestuderen<br />
in de vroedvrouwenschool van het<br />
Hôtel-Dieu. Hier werd de praktische<br />
verloskunde in samenwerking<br />
met vroedvrouwen ontwikkeld<br />
door chirurgisch geschoolde mannelijke<br />
verloskundigen als Guillemeau<br />
(1609), Portal (1690) en Peu<br />
(1694).<br />
Mauriceau en Peu, zoals veel van<br />
hun tijdgenoten behept met een<br />
hypertrofisch ego, bevochten elkaar<br />
in de heftigste bewoordingen met<br />
grote eigendunk en spotlust. Zo<br />
waarschuwt Mauriceau na het<br />
voorwoord van zijn boek (1694) (zie<br />
bibliografie 3) dat hij nog nooit zulk<br />
een juiste naam (Peu) heeft gekend:<br />
‘Omen est nomine’, en schrijft dat<br />
Peus leerboek La pratique des accouchements<br />
beter als titel had kunnen<br />
Figuur 8. Portret van François<br />
Mauriceau (1637-1709), 18e eeuw,<br />
Museum Histoire de la Médecine, Parijs.
dragen: La mauvaise pratique des<br />
accouchements. 23<br />
Mauriceau verliet de chirurgie en<br />
vestigde zich als particulier ‘accoucheur’<br />
in Parijs. Hij leerde het vak<br />
door ondervinding en observatie,<br />
waardoor hij talloze verloskundige<br />
mythen kon ontzenuwen, bijvoorbeeld<br />
dat een zevenmaands kind<br />
meer levensvatbaar was dan een<br />
achtmaands kind, dat vruchtwater<br />
ontstond uit een opeenhoping van<br />
menstruatiebloed, de baarmoeder<br />
twee holtes bevat, en de vrouw<br />
tegelijkertijd slechts twee kinderen<br />
kon baren omdat er maar twee borsten<br />
zijn. Hij schreef als eerste over<br />
de tubaire zwangerschap, beschreef<br />
de epidemische kraamvrouwenkoorts,<br />
de foetale risico’s van de<br />
prolapsus funiculi, en de antiluetische<br />
therapie in de zwangerschap<br />
ter preventie van congenitale lues.<br />
Hij propageerde het oplopen van<br />
de vrouw tijdens de baring ter bevordering<br />
van de weeën. Ook was<br />
hij voorstander van de versie en<br />
extractie, waarbij hij de onvermijdelijk<br />
opgeslagen armpjes afhaalde.<br />
Hij was een fel tegenstander van de<br />
sectio caesarea. Hij vond de baarstoel<br />
onhandig en liet de vrouwen<br />
in bed (‘lit de misère’) in halfzittende<br />
rugligging baren. Hij hechtte<br />
perineumrupturen per primam.<br />
Zijn ervaringen publiceerde hij in<br />
vier belangwekkende boeken (zie<br />
bibliografie), de belangrijkste in<br />
het in 1668 verschenen boek: Des<br />
maladies des femmes grosses et accouchées,<br />
later Traité getiteld, dat werd<br />
vertaald in het Latijn, Duits, Engels,<br />
in 1683 in het Nederlands 1 en eind<br />
18e eeuw in het Japans. Het boek<br />
begint met een beschrijving van de<br />
geslachtsorganen van de vrouw.<br />
Bij de afbeelding van de genitalia<br />
externa, op pagina 27, (‘la Partie<br />
honteuse’) verontschuldigt hij zich<br />
voor de afbeelding (“cette figure paroistra<br />
peut-estre aux yeux chastes<br />
en une posture indécente…”), maar<br />
hij wijst erop dat anatomische kennis<br />
noodzakelijk is.<br />
De vijf aandoenlijke afbeeldingen<br />
van de foetus, vanaf één dag oud (p.<br />
85) zijn heel wat minder correct. In<br />
aforisme 78 schrijft hij, dat op dag<br />
één van de conceptie de foetus al<br />
geheel ontwikkeld is en groot is als<br />
een gerstekorrel.<br />
De afbeeldingen van het benige<br />
bekken en de foetale schedel (p. 209)<br />
zullen intussen weinig inzicht geven<br />
in het mechanisme van de baring.<br />
Voor het eerst waren de afbeeldingen<br />
van de foetus in utero echter<br />
realistisch te noemen.<br />
Gedurende een halve eeuw bleef<br />
dit het meest gezaghebbende<br />
verloskundige boek, tot het verschijnen<br />
van het werk van Hendrik<br />
van Deventer (1701) 12 en William<br />
Smellie (1765). 8<br />
In 1670 beschreef Mauriceau het<br />
bezoek van Hugh Chamberlain Sr.<br />
(geboren 1630), neef van de uitvinder<br />
van de lang geheim gehouden<br />
verlostang Peter Chamberlain 1<br />
(1560-1631). 21 Hugh Chamberlain<br />
wilde het geheim van de tang aan<br />
de lijfarts van koning Lodewijk XIV<br />
verkopen voor 10.000 Ecus oftewel<br />
daalders (zie bibliografie 3).<br />
Mauriceau werd toen geconfronteerd<br />
met een hopeloze, acht<br />
dagen durende bevalling bij een<br />
38-jarige nullipara met rachitische<br />
dwerggroei en ernstige bekkenvernauwing,<br />
waarbij hij zijn hand<br />
niet kon invoeren. Het kind was<br />
al vier dagen dood. Hij weigerde<br />
aan het verzoek van de familie om<br />
een keizersnede te verrichten te<br />
voldoen: “sachant bien qu’elle est<br />
toûjours certainement mortelle à<br />
la mère”. Chamberlain snoefde dat<br />
hij de bevalling in een kwartier kon<br />
beëindigen, doch dit lukte hem niet<br />
na drie uren ploeteren in zijn eentje,<br />
omdat het geheim van de forceps<br />
bewaard moest blijven! De volgende<br />
dag overleed de vrouw en bij<br />
obductie bleken meerdere uterusperforaties<br />
door zijn instrument.<br />
Hij kocht hierop Mauriceaus boek<br />
en vertaalde het in 1672 in Londen<br />
waardoor hij als Physician in ordinary<br />
to the King nog bekender werd<br />
en er 30.000 pond mee verdiende!<br />
Mauriceau heeft mede door deze<br />
ervaring een eigen extractor ontwikkeld,<br />
die in tegenstelling tot<br />
de geheime verlostang van Chamberlain,<br />
een embryotoom was,<br />
genaamd ‘tire-tête’ of ‘hoofduithaelder’.<br />
Hij wilde die aanvankelijk<br />
geheim houden, maar publiceerde<br />
hem later toch omdat hij geheimhouding<br />
onchristelijk vond. 1 Het<br />
is een schedelperforator (G) en<br />
‘koptrekker’ (A) om na perforatie<br />
de schedelinhoud te laten aflopen,<br />
om hem vervolgens door tractie<br />
Figuur 9. Hôtel-Dieu in Parijs rond 1700, anoniem,<br />
aquarel, Musée Carnavalet, Parijs.<br />
Figuur 10. Tractaet van de Siektens<br />
der Swangere Vrouwen, 1683, titelpagina.<br />
Figuur 11. Forceps van Chamberlain.<br />
geboren te laten worden. Het was<br />
in die tijd van een onherroepelijk<br />
letale keizersnede een onvermijdelijke<br />
wanhoopsoplossing indien een<br />
bevalling onmogelijk was. 23<br />
In wezen is het een instrumentenpaar;<br />
het mes (G) en de koptrek-<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 90
Figuur 12. De ‘tire-tête’ of ‘hoofduithaeler’<br />
van Mauriceau. 1<br />
ker (A) (‘tire-tête’) waarmee het<br />
hoofd werd verkleind (cefalotomie)<br />
en het kind uit de baarmoeder<br />
getrokken (embryulcie). 22 De samenstellende<br />
delen van de ijzeren<br />
koptrekker A, (28 cm, 325 gram)<br />
zijn twee ronde plaatjes (diameter<br />
4,2 cm) verbonden aan een holle<br />
staaf (D, E) waarin zich een lange<br />
schroef F bevindt die uitloopt op<br />
een handvat. Het distale plaatje is<br />
vastgeklonken aan de staaf (D,E),<br />
terwijl men het proximale plaatje<br />
met de schroef kan doen kantelen<br />
over een hoek van 180 graden (zie B<br />
en C). Nadat de operateur met het<br />
mes de schedel heeft doorboord,<br />
voert hij de kop van de tire-tête met<br />
de proximale plaat in de verticale<br />
stand door de gemaakte opening<br />
(H). Vervolgens draait hij aan de<br />
schroef tot de twee plaatjes de schedelopening<br />
klemmen (I), waarna de<br />
extractie volgt.<br />
Mauriceau had ook een tinnen<br />
spuitje met een gekromd pijpje om<br />
de baarmoeder uit te spoelen. Hij<br />
gebruikte het ook om voor de embryotomie<br />
en bij twijfel of de vrucht<br />
was afgestorven de foetus in utero<br />
te dopen. Een eeuw later werd deze<br />
Figuur 13. Doopspuitje van<br />
Mauriceau.<br />
doop erkend door de theologen van<br />
de Sorbonne. Treub adviseerde zijn<br />
rooms-katholieke collegae het kind<br />
maar vaginaal te dopen, omdat hij,<br />
in tegenstelling tot de Italianen, het<br />
leven van een ernstig zieke moeder<br />
boven dat van het kind liet voorgaan<br />
als dit gevaar liep, waardoor<br />
hij niet bereid was om bij haar een<br />
keizersnede te verrichten om het<br />
kind te redden. 24<br />
Enkele jaren voor zijn dood op<br />
17 oktober 1709 trok Mauriceau<br />
zich terug uit de praktijk en ging<br />
op zijn landgoed wonen. Hij wordt<br />
wel de ‘vader van de Franse obstetrie’<br />
genoemd.<br />
DANkBETuIGING<br />
R.W. Bakker en prof. dr. H.P. van<br />
Geijn gaven commentaar op het<br />
manuscript.<br />
Literatuur<br />
1. Mauriceau François. Tractaet van<br />
de Siektens der Swangere Vrouwen<br />
en der Gene die Eerst Gebaert<br />
hebben. Uit het Frans vertaelt ‘<br />
t’Amsterdam. By Albert Magnus,<br />
1683.<br />
2. Guillemeau J. De l’heureux accouchement<br />
des femmes. Parijs: N.<br />
Buon, 1609.<br />
3. Fasbender H., Geschichte der<br />
Geburtshülfe. Jena: Gustav Fischer,<br />
1906.<br />
4. Portal P. De practyk der<br />
vroed’meesters en vroed’vrouwen.<br />
Of De wyse van een Vrouw’<br />
te helpen in haar Kinderbaren.<br />
Bekragtigt met een groot aantal<br />
Aanmerkingen. De tweede<br />
aanmerking, Uit de Franse in<br />
de Nederduytse tale overgeset ,<br />
t’Amsterdam by Tinotheus ten<br />
Hoorn, Boekverkoper, Anno 1690.<br />
5. Levret A. L’art des accouchements,<br />
Demontré par des Principes de<br />
Physique et de Méchanique, Parijs:<br />
Le Prieur, 1753.<br />
6. Veit G. Über die beste Methode<br />
zur Extraction des nachfolgenden<br />
Kindeskopfes.Greifswalder med.<br />
Beiträge,1864, Bd.II, Heft 1; en:<br />
Monatschrift für Geburtshilfe und<br />
Frauenheilkunde 1864.<br />
7. Smellie W. Verzameling van<br />
tegen natuurlyke gevallen en waarneemingen<br />
in de vroedkunde door<br />
William Smellie, pag 98, 186-8, in<br />
het Hollands gebragt door Matthys<br />
91 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van de Haage, heel- en vroedmeester<br />
te Amsterdam, 1766, Jan<br />
Morterre, boekhandelaar, Amsterdam.<br />
8. Smellie W. A Sett of anatomical<br />
Tables, with explanations, and<br />
an Abridgment, of the Practice of<br />
Midwifery, London, 1754.<br />
9. Litzmann CCT. Der Mauriceau-<br />
Levret’sche Handgriff. Arch Gynäk,<br />
Berlin, 1887; 31:102-118, en: Der<br />
Mauriceau-Levretsche Handgriff,<br />
Monatschr.f.Geburtsh.u. Frauenheil-kd.<br />
XXXI.<br />
10. Busch DWH. Atlas van verloskundige<br />
afbeeldingen in verband met<br />
het Leerboek der Verloskunde, uit<br />
het Duits vertaald. Amsterdam:<br />
Hendrik Frijlink, 1844.<br />
11. Cazeaux P. Traité théorique en pratique<br />
de l’art des accouchements.<br />
Paris, 1840.<br />
12. Deventer H van. Manuale Operatien,<br />
zynde een Nieuw Ligt voor<br />
Vroed-Meesters en Vroed-Vrouwen.<br />
3e Dr. Leiden, By Jan en Hermanus<br />
Verbeek, 1746.<br />
13. Credé CSF, Klinische Vorträge über<br />
Geburtshilfe. Berlin: Hirschwald,<br />
1854.<br />
14. Verhoeven ATM. Methode van<br />
Wigand-Martin –Von Winckel,<br />
Eponiemen. Ned Tijdschr Obst<br />
Gyn 2008;121:351-6.<br />
15. Verhoeven ATM. De handgreep<br />
van De Snoo, Eponiemen. Ned<br />
Tijdschr Obstet Gyn 20<strong>03</strong>;110:<br />
101-2.<br />
16. Prins M, Roosmalen J van, Treffers<br />
P (red). Praktische verloskunde.<br />
Houten: Bohn Stafleu Van<br />
Loghum, 2004.<br />
17. Von Mikulicz-Radecki F. Geburtshilfe<br />
des praktischen Arztes. 1943:<br />
Johann Ambrosius Barth Verlag,<br />
Leipzig.<br />
18. Eyraud JL, Riethmuller D, Clainquart<br />
N, Schaal JP, Maillet R,<br />
Colette C. La manœuvre de Mauriceau<br />
est-elle délétère? J. Gynecol<br />
Obstet Biol Reprod 1997;26:413-7.<br />
19. Perinatale Zorg in Nederland,<br />
20<strong>03</strong>-2006, Stichting Perinatale<br />
Registratie Nederland.<br />
20. Longo LD. Classic pages in Obstetrics<br />
and Gynecology. Am J Obst<br />
Gyn 1979;133:455-6.<br />
21. Speert H. Obstetric and Gynecologic<br />
Milestones. New York: The<br />
Macmillan Company, 1958.<br />
22. Thiery M. François Mauriceau<br />
(1637-1709) en de Koptrekker van<br />
Mauriceau. Tijdschr voor Geneeskunde<br />
2000;56:1020-3.
23. Pecker A. La Gynaecologie et<br />
l’Obstétrique de l’Antiquité au<br />
début du XVIIIe siècle. In: Poulet<br />
J, Sournia JC, Martiny M (eds.).<br />
Histoire de la médecine, de la<br />
pharmacie, de l’art dentaire en de<br />
l’art vétérinaire. Tome 3 Société<br />
francaise d’éditions professionnelles,<br />
médicales et scientifiques.<br />
Albin Michel/Laffont/ Tchou. 1978.<br />
24. Lubsen-Brandsma MAC. De<br />
sectio caesarea onder professor<br />
Treub, pag.100-101 in: Bakker RW,<br />
Lubsen-Brandsma MAC, Verhoeven<br />
ATM (red). Commentaar.<br />
Nieuwe aanmerkingen. Vol II,<br />
Facsimile en commentaar, Hendrik<br />
van Deventer. Houten: Hes & De<br />
Graaf Publ. ’t Goy, 2001.<br />
Bibliografie<br />
1. (Traité) des Maladies des Femmes<br />
grosses, et de celles qui sont accouchées<br />
etc.<br />
Par François Mauriceau, Maistre és<br />
Arts, ancient Prevost des Maistres<br />
SAMENVATTINg<br />
De handgreep van Mauriceau voor de<br />
ontwikkeling van het nakomend hoofd<br />
bij stuitgeboorte wordt beschreven aan<br />
de hand van de bronnen en de ontwikkelingen<br />
na publicatie. Voorts worden<br />
de nomenclatuur, recente ervaringen,<br />
de indicatie en de uitvoering toegelicht.<br />
Daarna volgt een biografie.<br />
TREfWOORDEN<br />
vaginale stuitbevalling, nakomend<br />
hoofd, handgreep van Mauriceau,<br />
nomenclatuur, handvaardigheid, opleiding,<br />
geschiedenis der geneeskunde,<br />
eponiemen<br />
Chirurgiens Jurez de la ville de<br />
Paris. Parijs, 1668, 1675,1681,<br />
1694, 1712, 1721-28, 1740.<br />
− Vertalingen in het Duits (1680),<br />
Latijn (1681), Engels, Nederlands,<br />
Italiaans (1684) en zelfs in het<br />
Japans.<br />
− Nederlandse vertaling: Tractaat van<br />
de Siektens der Swangere Vrouwen<br />
en der gene, die eerst gebaart<br />
hebben, door François Mauriceau,<br />
Meester der Vrye Konsten, Oud-<br />
Provoost, en Opsiener van ’t Geselschap<br />
der gesworene Chirurgyns<br />
binnen Parijs. Amsterdam, 1683.<br />
Vertaler onbekend. De uitgaven<br />
van 1759 en 1773 werden van een<br />
commentaar voorzien door Petrus<br />
Camper, Medicinae, Anatomes &<br />
Chirurgiae Professor in het Athenaeum<br />
Illustre te Amsterdam.<br />
− Engelse uitgaven in vertaling van<br />
Hugh Chamberlen Sr: 1679, 1710,<br />
1716, 1718, 1727, 1736, 1752.<br />
2. Aphorismes touchant la Grossesse,<br />
l’ Accouchement, Les Maladies &<br />
autres dispositions des Femmes.<br />
SUMMARy<br />
The history of Mauriceaus’ method<br />
for delivery of the aftercoming head in<br />
breech delivery is described. Nomenclature,<br />
recent experiences, indication<br />
and performance are dealt with. At<br />
the end a biography of Mauriceau is<br />
presented<br />
KEyWORDS<br />
vaginal breech delivery, aftercoming<br />
head, Mauriceau maneuver, nomenclature,<br />
manual dexterity, training,<br />
medical history, eponyms<br />
Parijs, 1695, 1715, 1728.<br />
Hierin 286 aforismen, zoals: ‘Lors<br />
qu’il est impossible de sauver la<br />
mere & l’enfant dans le temps de<br />
l’accouchement, la vie de la Mere<br />
doit toujours estre preferable à celle<br />
de l’enfant’ (no 187).<br />
− Nederlandse vertaling: Kort-bondige<br />
stellingen ofte aphorismen enz.,<br />
Amsterdam, 1700.<br />
3. Observation sur la Grossesse et<br />
l’Accouchement des Femmes et sur<br />
leurs Maladies & celles des enfans<br />
nouveau-nez. Parijs, 1694, 1695,<br />
1715, 1738.<br />
Hierin 700 waarnemingen. De<br />
eerste is gedateerd 13 maart 1669,<br />
de laatste 4 oktober 1693; observatie<br />
26 beschrijft de ontmoeting met<br />
Hugh Chamberlen Sr, op 19 augustus<br />
1670.<br />
4. Dernieres Observations etc. Parijs,<br />
1708, 1715, 1728, 1738.<br />
Hierin 150 waarnemingen uit de<br />
periode 1693-1704.<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Medeorganisator Cursus Stuitligging<br />
en Schouderdystocie<br />
Werkgroep Historie NVOG.<br />
AUTEUR<br />
A.T.M. Verhoeven, Vrouwenarts n.p.<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. A.T.M. Verhoeven<br />
Van Heemstralaan 9<br />
6814 KA Arnhem<br />
E-mail: atmverhoeven@planet.nl<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 92
Efficiënte behandeling van ernstige<br />
cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
M. VAN DE WATER, C.A.h. RIjVERS EN h.j.M.M. MERTENS<br />
INLEIDING<br />
Het cervixcarcinoom staat wereldwijd<br />
op de tweede plaats van de<br />
meest voorkomende maligniteiten<br />
bij vrouwen. De incidentie is<br />
7,1-9/100.000 vrouwen; de mortaliteit<br />
2,6/100.000 vrouwen. 1,2 Na<br />
de introductie van screening door<br />
middel van een uitstrijk van de<br />
baarmoederhals zijn de incidentie<br />
en de sterfte aan baarmoederhalskanker<br />
sterk gedaald. De incidentie<br />
van kanker van de baarmoederhals<br />
is daarmee gereduceerd tot<br />
ongeveer 50% van het niveau in<br />
1950-1959, de mortaliteit tot minder<br />
dan 40%. 3<br />
Een potentieel voorstadium van<br />
het cervixcarcinoom is cervicale<br />
dysplasie ofwel intra-epitheliale<br />
neoplasie (CIN). (Pre)maligne<br />
afwijkingen van de cervix geven<br />
meestal geen klachten of symptomen.<br />
Ze worden in 70% van<br />
de gevallen opgespoord via het<br />
bevolkingsonderzoek cytologische<br />
cervixscreening. 2,4 Het behoeft<br />
geen betoog dat het opsporen en<br />
adequaat behandelen van ernstige<br />
cervixdysplasie belangrijk is in de<br />
preventie van het cervixcarcinoom.<br />
Naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek<br />
wordt per jaar 3%<br />
van de patiënten doorverwezen<br />
in verband met een afwijkend uitstrijkje,<br />
respectievelijk 2,5% in verband<br />
met PAP 3A, 0,35% met PAP<br />
3B en 0,14% met PAP 4. Dit gaat per<br />
jaar om ongeveer 22.750 patiënten. 5<br />
Ernstige dysplasie van het cervixepitheel<br />
(CIN III) in Nederland<br />
komt 2-3 maal per 1000 vrouwen<br />
voor. De screening, diagnostiek en<br />
behandeling kunnen bij deze grote<br />
aantallen van patiënten dus het<br />
best, mits veilig, efficiënt verlopen.<br />
Patiënten met een (herhaalde)<br />
afwijkende smear maken een<br />
afspraak voor colposcopisch<br />
onderzoek, zo nodig inclusief het<br />
biopteren van de afwijking(en).<br />
Afhankelijk van de colposcopische<br />
bevinding en/of de histologische<br />
uitslag van het biopt wordt het<br />
verdere beleid vastgesteld. Zo<br />
nodig wordt een afspraak gemaakt<br />
voor een (tweede) colposcopie met<br />
LLETZ-behandeling, een conisatie<br />
of uterusextirpatie. Dit is conform<br />
de nationale richtlijn zoals beschreven<br />
op www.oncoline.nl. 6 Veel<br />
vrouwen komen in korte tijd dus<br />
tweemaal voor een colposcopie.<br />
Door de eerste colposcopie bij patiënten<br />
(met bijvoorbeeld een PAP<br />
3B of PAP 4) direct te combineren<br />
met een therapeutische ingreep<br />
(bijvoorbeeld een LLETZ) zou het<br />
aantal artsbezoeken en invasieve<br />
(be)handelingen beperkt kunnen<br />
worden. Bovendien wordt de tijd<br />
tussen het afwijkend uitstrijkje en<br />
behandeling korter.<br />
Om het proces van diagnostiek en<br />
behandeling te bestuderen, hebben<br />
wij de behandeling en followup<br />
van CIN-III-laesies in beeld<br />
gebracht voor een Nederlandse<br />
middelgrote perifere kliniek.<br />
pATIëNTEN EN mETHODEN<br />
In deze retrospectieve cohortstudie<br />
werden door middel van statusonderzoek<br />
gegevens van alle patiënten<br />
geanalyseerd bij wie in de periode<br />
van 01-01-20<strong>03</strong> tot en met 31-12-2006<br />
in het Maaslandziekenhuis te Sittard<br />
een CIN-III-laesie werd gediagnosticeerd.<br />
De einddatum van follow-up<br />
was 1 januari 2008.<br />
De data werden geanalyseerd met<br />
behulp van SPSS 14.0. Voor de<br />
statistische analyse werd gebruikgemaakt<br />
van de χ²-toets, studentt-toets<br />
en mann-whitneytoets. Een<br />
p-waarde < 0,05 werd als statistisch<br />
significant beschouwd.<br />
RESuLTATEN<br />
In de periode 20<strong>03</strong>-2006 werden<br />
bij 114 vrouwen CIN-III-laesies<br />
gediagnosticeerd (20 in 20<strong>03</strong>; 42 in<br />
2004; 32 in 2005 en 20 in 2006). De<br />
93 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III.<br />
29%<br />
48%<br />
23%<br />
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande<br />
aan uitslag CIN III.<br />
gemiddelde leeftijd van deze vrouwen<br />
bedroeg 38 jaar (23-60 jaar), de<br />
mediane leeftijd 36 jaar. De afwijking<br />
bevond zich bij 87,7% (n = 100)<br />
ectocervicaal (plaveiselepitheel);<br />
bij 8,8% (n = 10) endocervicaal<br />
(cilinderepitheel) en bij 3,5% (n = 4)<br />
in beide epitheeltypen.<br />
Cytologisch onderzoek voorafgaand<br />
aan het histologisch onderzoek<br />
(hetgeen een CIN III betrof)<br />
was bij alle patiënten afwijkend<br />
(PAP 3a bij 23% (n = 26); PAP 3b<br />
bij 48% (n = 55); PAP IV bij 29% (n<br />
= 33)) (figuur 1). Bij 92 patiënten<br />
(77%) was de cervixuitstrijk voor<br />
het eerst afwijkend. Bij 27 patiënten<br />
(23%) was er een voorafgaande<br />
afwijkende cervixcytologie en/of<br />
-histologie. Van deze groep hadden<br />
drie patiënten (2,5%) een PAP 2;<br />
dertien (10,9%) een PAP 3a; 4 (3,4%)<br />
een PAP 3b en 2 patiënten (1,7%)<br />
hadden PAP 4.<br />
Bij dertien patiënten was reeds<br />
eerder een diagnostisch biopt<br />
genomen. Bij zes patiënten werd<br />
toen een matige dysplasie en bij<br />
één patiënt een ernstige dysplasie<br />
geconstateerd. Bij zes patiënten<br />
werd in het biopt geen dysplasie<br />
gevonden.<br />
Na de afwijkende cervixcytologie<br />
werden bij de patiënten verschil-<br />
PAP 3A<br />
PAP 3B<br />
PAP 4
lende behandelstrategieën gevolgd.<br />
Bij 77% van alle patiënten (n = 88)<br />
werd na een diagnostische biopsie<br />
een LLETZ-procedure (54% (n =<br />
61)), een exconisatie (9% (n = 10))<br />
of een hysterectomie (5% (n = 6)<br />
verricht. Bij 10% (n = 11) werd (in<br />
eerste instantie) na de biopsie geen<br />
verdere behandeling ingezet.<br />
Bij 23% (n = 26) van de patiënten<br />
werd geen biopsie verricht, maar<br />
werd onmiddellijk gekozen voor<br />
een behandeling. Hiervan onderging<br />
17% (n = 19) een LLETZ-procedure,<br />
4% (n = 4) een exconisatie<br />
en 3% (n = 3) een uterusextirpatie<br />
(figuur 2).<br />
In de totale onderzoekspopulatie<br />
werd 70% (n = 80) dus behandeld<br />
met een LLETZ-procedure, 12% (n<br />
= 14) onderging een exconisatie en<br />
8% (n = 9) een uterusextirpatie; bij<br />
10% (n = 11) werd (in eerste instantie)<br />
‘volstaan’ met het afnemen van<br />
een biopt.<br />
Patiënten bij wie de cytologische<br />
uitslag een PAP 3b en PAP 4 betrof<br />
(n = 88; 77% van de totale groep)<br />
ondergingen vrijwel allemaal een<br />
LLETZ-procedure. Er was geen<br />
verschil in behandelingsstrategie bij<br />
patiënten bij wie de afwijking het<br />
plaveiselepitheel, cilinderepitheel of<br />
beide weefseltypen betrof.<br />
Bij 84% daarvan (n = 74) werd eerst<br />
een diagnostische biopsie verricht.<br />
Deze patiënten ondergingen daarna<br />
een LLETZ-procedure (60%, n = 53),<br />
een exconisatie (11%, n = 10) of een<br />
uterusextirpatie (6%, n = 5). Van de<br />
resterende veertien patiënten bij wie<br />
geen diagnostische biopsie werd<br />
verricht onderging 11% (n = 10) een<br />
LLETZ-procedure, 2% (n = 2) een<br />
exconisatie en 2% (n = 2) een uterusextirpatie<br />
(figuur 3). Concluderend<br />
werd in deze groep bij 72% (n = 63)<br />
een LLETZ-procedure verricht, bij<br />
14% (n = 12) een exconisatie en bij<br />
8% (n = 7) een uterusextirpatie.<br />
Bij 7% (n = 6) werd in eerste instantie<br />
alleen een biopsie verricht. Van<br />
deze zes patiënten ondergingen<br />
er drie (50%) na het eerstvolgende<br />
controle-uitstrijkje alsnog een<br />
LLETZ-procedure in verband met<br />
persisterende afwijkingen. Ruim<br />
96% van de patiënten in deze<br />
groep onderging dus uiteindelijk<br />
een LLETZ-procedure, exconisatie<br />
of uterusextirpatie; bij 4% van de<br />
patiënten kon worden volstaan met<br />
een biopt.<br />
PAP 4.<br />
Totaal n=114 Biopt n=88 LLETZ n=61<br />
LLETZ n=19<br />
Conus n=4<br />
UE n=3<br />
De mediane en gemiddelde duur<br />
tussen de afname van de cervixuitstrijk<br />
en het colposcopisch onderzoek<br />
met afname van het diagnostisch<br />
biopt bedroeg 36 dagen<br />
(spreiding 7-170 dagen). Hierna<br />
duurde het gemiddeld 35 dagen<br />
(spreiding 1-9 weken) voordat<br />
een LLETZ-procedure, exconisatie<br />
of uterusextirpatie werd uitgevoerd.<br />
De gemiddelde tijd tussen<br />
de afwijkende cervixcytologie en<br />
behandeling bedroeg 71 dagen. Bij<br />
patiënten bij wie werd afgezien<br />
van een diagnostische biopsie was<br />
de gemiddelde tijd tussen afwijkende<br />
cervixcytologie en behandeling<br />
korter (39 dagen) (p < 0,05)<br />
(figuur 4).<br />
Tijdens de follow-up werd in de totale<br />
groep van patiënten bij 62% (n<br />
Conus n=10<br />
UE n=6<br />
Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.<br />
Figuur 2. Diagnostiek en behandeling van de totale groep patiënten met PAP 3A,<br />
PAP 3B en PAP 4.<br />
Totaal n=88 Biopt n=74 LLETZ n=58<br />
LLETZ n=5<br />
Conus n=2<br />
UE n=2<br />
Conus n=10<br />
Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3B en PAP 4.<br />
UE n=5<br />
Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.<br />
39 dagen<br />
PAP 3b-4 → biopt → LLETZ → co-PAP<br />
36 dagen 35 dagen 6.6 maanden<br />
Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3b en PAP 4.<br />
= 71) een PAP 1 gevonden, bij 8%<br />
(n = 9) een PAP 2, bij 10% (n = 11)<br />
een PAP 3a, bij 8% (n = 9) een PAP<br />
3b en bij 1% (n = 1) een PAP 4. Na<br />
een uterusextirpatie werd bij 8% (n<br />
= 9) geen cytologische follow-up<br />
verricht. Bij één patiënte werd deze<br />
uitgesteld in verband met zwangerschap.<br />
Bij zeventien patiënten<br />
werd een nieuwe of restafwijking<br />
gevonden. Het betrof een CIN-Ilaesie<br />
bij drie patiënten, een CIN-IIlaesie<br />
bij vijf en een CIN-III-laesie<br />
bij acht patiënten. Bij één patiënte<br />
ging het om een CIS-laesie.<br />
Het percentage afwijkende cytologie<br />
in de eerstvolgende controle<br />
was niet significant verschillend<br />
tussen de groepen met en zonder<br />
diagnostische biopsie na een PAP<br />
3b en PAP 4 (15% versus 17%).<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 94
De tijd tussen behandeling en de<br />
eerstvolgende cytologische controle<br />
bedroeg gemiddeld 6,6 maanden.<br />
De duur tussen de afwijkende<br />
cervixcytologie en de eerste normale<br />
cervixcytologie (PAP 1) in de<br />
follow-up bedroeg 11,0 maanden<br />
in de groep waarbij eerst een biopt<br />
werd afgenomen en 10,8 maanden<br />
in de groep die direct behandeling<br />
onderging. Deze duur is niet significant<br />
verschillend.<br />
Er zijn een aantal belangrijke<br />
vergelijkingspunten tussen de<br />
groep waarbij eerst een biopt werd<br />
genomen en de groep die direct<br />
behandeld werd. Ten eerste het<br />
totaal aantal behandelingen per<br />
persoon tot PAP 1 bij controle; dit is<br />
in de groep met biopt 2,2 en in de<br />
groep zonder biopt 1,3; dat zijn 62%<br />
minder behandelingen bij directe<br />
behandeling zonder biopt. De periode<br />
tussen afwijkende cytologie en<br />
behandeling bedraagt 71 dagen bij<br />
biopsie gevolgd door behandeling<br />
en 39 dagen bij directe behandeling<br />
(p < 0,05). De periode tussen<br />
afwijkende cytologie en eerste<br />
PAP 1 na behandeling bedraagt 11,0<br />
maanden na biopsie gevolgd door<br />
behandeling en 10,8 maanden bij<br />
directe behandeling. Ten slotte het<br />
aantal restafwijkingen (n=12): dit is<br />
respectievelijk 15% en 17% na wel<br />
of geen biopsie.<br />
DISCuSSIE<br />
Aanvankelijk ondergingen patiënten<br />
in Sittard vaak tweemaal een<br />
colposcopisch onderzoek in korte<br />
tijd. Ingeval van een (herhaalde)<br />
afwijkende cervixcytologie werd<br />
een diagnostische colposcopie<br />
gepland. Daarbij werd meestal een<br />
biopt genomen. Afhankelijk van het<br />
colposcopische beeld en de histologische<br />
uitslag werd een tweede<br />
afspraak gepland voor de (LLETZ-)<br />
behandeling.<br />
Dit lokale protocol sluit aan bij de<br />
adviezen van de Nederlandse Vereniging<br />
voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
en haar Werkgroep Oncologische<br />
Gynaecologie (WOG) welke<br />
het meest toegankelijk worden<br />
geformuleerd op www.oncoline.nl. 6<br />
Pas na de uitslag van de colposcopie<br />
en eventueel de histologie<br />
wordt de therapiekeuze gemaakt.<br />
De ervaring leert dat in de meerderheid<br />
van gevallen wordt gekozen<br />
voor een LLETZ-procedure. Veel<br />
patiënten zullen dus op korte<br />
termijn tweemaal een colposcopie<br />
ondergaan.<br />
Wij hebben door middel van dit<br />
onderzoek voor onze kliniek willen<br />
nagaan wat het zou betekenen als<br />
we, indien de cytologische uitslag<br />
en het colposcopisch beeld dat toestaan,<br />
onmiddellijk overgaan tot een<br />
LLETZ-procedure bij patiënten die<br />
worden verwezen met een PAP 3b<br />
of PAP 4. De voorgestelde beleidsverandering<br />
is zeker geen eigen<br />
gedachtegoed. 7-9 In vele klinieken<br />
worden patiënten al volgens dit<br />
regime behandeld. Uit het oogpunt<br />
van efficiëntie is er voor de colposcopist<br />
en de patiënt veel te winnen,<br />
maar er dient zorgvuldig te worden<br />
omgegaan met veiligheidsaspecten<br />
als overbehandeling, onjuiste<br />
behandeling en dergelijke. Vandaar<br />
deze analyse.<br />
Recidief CIN-laesies kunnen worden<br />
gevonden na inadequate behandeling<br />
van de initiële laesie (residulaesie)<br />
of wanneer een nieuwe laesie<br />
ontstaat (recidief). Er is sprake van<br />
een residulaesie wanneer de laesie<br />
in het eerste jaar na de behandeling<br />
ontstaat. Het recidiefpercentage na<br />
behandeling door middel van een<br />
LLETZ-procedure is 11,5%; meest<br />
waarschijnlijk betreft het in 80%<br />
hiervan een residulaesie. 10<br />
Uit onze resultaten hebben wij<br />
geconcludeerd dat het gerechtvaardigd<br />
is om in geval van een PAP<br />
3b of PAP 4 het beleid niet te laten<br />
afhangen van de uitslag van een<br />
diagnostisch biopt maar onmiddellijk<br />
LLETZ-procedure te verrichten.<br />
Hiervoor geldt uiteraard wel de<br />
voorwaarde dat het colposcopisch<br />
beeld goed beoordeelbaar is en het<br />
beeld van een invasief carcinoom<br />
uitgesloten kan worden. Deze see<br />
and treat-benadering is efficiënter,<br />
doeltreffender en daarmee wellicht<br />
ook patiëntvriendelijker. Er zullen<br />
minder bezoeken op polikliniek<br />
en colposcopiespreekuur nodig<br />
zijn en het delay tussen afwijkende<br />
uitstrijk en behandeling is korter.<br />
Het verschil in behandelingsstrategie<br />
en verkorte delay geeft ‘slechts’<br />
één keer spanning over de histologische<br />
uitslag. Daarbij is het aantal<br />
overbehandelde patiënten verwaarloosbaar<br />
klein. 11 Slechts 3,4% van de<br />
95 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
patiënten (n = 3) onderging alleen<br />
een biopt en had vervolgens geen<br />
afwijkingen bij follow-up. Er is geen<br />
reden om te vrezen dat het aantal<br />
recidief- of residuafwijkingen bij<br />
de voorgestelde wijziging van het<br />
diagnostisch/therapeutisch traject<br />
toeneemt.<br />
Literatuur<br />
1. Vinkesteijn ASM, Boon ME,<br />
Siemens FC, Kuypers JC, Kok LP.<br />
Geen groot verschil tussen bevolkingsonderzoek<br />
op cervixcarcinoom<br />
bij het huidige screeningsinterval<br />
van 5 en het vorige van 3 jaar. Ned<br />
Tijdschr Geneeskd 2004;148;1781-5.<br />
2. Van Ballegooijen M, Hermens<br />
R. Cervical cancer screening in<br />
the Netherlands. Eur J Cancer<br />
2000;36:2244-6.<br />
3. Hanselaar AGJM, et al. Toepassing<br />
van automatische screening,<br />
suspensiecytologie en HPV-detectie<br />
in het kader van het bevolkingsonderzoek<br />
baarmoederhalskanker.<br />
Alphen a/d Rijn: Van Zuiden<br />
Communications, 2002. (http://<br />
www.cbo.nl/product/richtlijnen/<br />
folder20021023121843/cervix.pdf)<br />
4. Bruin A de, Koning HJ de, Ballegooijen<br />
M van. Gezondheids enquêtes.<br />
Cervixuitstrijkjes en mammografieën,<br />
Gezondheids enquêtes<br />
1991. Maandberichten Gezondheid<br />
1993;5:4-20.<br />
5. Giard RWM, Hermans J,<br />
Doornewaard H. Landelijke resultaten<br />
van cervixcytologische diagnostiek<br />
in 1992; de screening kan<br />
doelmatiger. Ned Tijdschr Geneeskd<br />
1994;138:1325-30.<br />
6. Ballegooijen M van. Effects and<br />
costs of cervical cancer screening<br />
(proefschrift). Erasmus Universiteit<br />
Rotterdam, 1998.<br />
7. Byrom J, Douce G, Jones PW,<br />
Tucker H, Millinship J, et al. Should<br />
punch biopsies be used when highgrade<br />
disease is suspected at initial<br />
colposcopic assessment? A prospective<br />
study. Int J Gynecol Cancer<br />
2006;16:253-6.<br />
8. Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy<br />
at a crossroads. Am J Obstet<br />
Gynecol 2006;195:349-53.<br />
9. Errington CA, Roberts M, Tindle<br />
P, Michael E, Bulmer JN, et al. Colposcopic<br />
management of high-grade<br />
referral smears: a retrospective audit<br />
supporting ‘see and treat’? Cytopathology<br />
2006;17:339-47.<br />
10. Hamont D van, Ham MA van,
Struik-van der Zanden PH, Keijser<br />
KG, Bulten J, et al. Long-term<br />
follow-up after large-loop excision of<br />
the transformation zone: evaluation<br />
SAMENVATTINg<br />
Om de diagnostiek en behandeling van<br />
ernstige cervixneoplasie zo efficiënt<br />
mogelijk te laten verlopen wordt een<br />
verandering in het diagnostisch traject<br />
voorgesteld. Dit traject wijkt af van het<br />
voorgestelde beleid op www.oncoline.<br />
nl. Achtereenvolgens een diagnostisch<br />
biopt en de chirurgische behandeling<br />
worden vergeleken met de combinatie<br />
van beide in een bezoek bij patiënten<br />
met een PAP-3B- en PAP-4-uitslag.<br />
Resultaten laten zien dat de combinatie<br />
in één bezoek een significante vermindering<br />
van het totaal aantal behandelingen<br />
geeft (62% eenmalig bezoek) en een<br />
significant kortere tijd tussen afwijkend<br />
uitstrijkje en de uiteindelijke behandeling<br />
(39 versus 71 dagen). Bovendien<br />
blijkt dat het aantal restafwijkingen<br />
gelijk is gebleven (17% versus 15%) en<br />
dat er een gering percentage overbehandelingen<br />
is.<br />
TREfWOORDEN<br />
cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
(CIN), cervixcarcinoom, LLETZ<br />
of 22 years treatment of high-grade<br />
cervical intraepithelial neoplasia. Int<br />
J Gynecol Cancer 2006;16:615-9.<br />
11. Bigrigg MA, Codling BW, Pearson<br />
Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:<br />
Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief<br />
bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische<br />
vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:<br />
Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de<br />
gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus<br />
ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft<br />
gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde sperma togenese. Menopur<br />
kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige<br />
follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals in vitro fertilisatie<br />
gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische<br />
sperma injectie. Contra-indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie,<br />
gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of<br />
mammae, tumoren van hypofyse of hypo thalamus, overgevoeligheid voor het actief<br />
bestanddeel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat<br />
onwaar schijn lijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair<br />
ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie<br />
van de geslachts organen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de<br />
uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor<br />
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling<br />
dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie<br />
en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste ver schijnselen van overmatige ovariële<br />
hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te<br />
worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij<br />
patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een<br />
lichame lijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de<br />
geslachts organen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrino logische afwijkingen<br />
uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij<br />
ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo-<br />
embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn,<br />
hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats.<br />
Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp.<br />
Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009<br />
Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Telefoon: 023-568 <strong>03</strong> 00. Fax: 023-568 <strong>03</strong> 90<br />
SUMMARy<br />
In order to make diagnosis and treatment<br />
of severe cervical neoplasia efficient,<br />
we suggest a change in the diagnostic<br />
and surgical procedures. Instead<br />
of first having a biopsy before surgical<br />
treatment, we suggest to combine these<br />
in patients having PAP 3B and PAP 4.<br />
If they are surgically treated immediately,<br />
instead of first taking a diagnostic<br />
biopsy, 62% less interventions<br />
are needed. Time between abnormal<br />
cytology and treatment is significantly<br />
shorter with immediate treatment, 39<br />
days versus 71 days. Time between<br />
abnormal cytology and first normal<br />
cytology (PAP 1) is not significantly<br />
different, 10.8 months without biopsy<br />
and 11.0 months with biopsy. The total<br />
number of residual lesions is the same,<br />
17% without and 15% with biopsy.<br />
We conclude that for patients with<br />
PAP 3B and PAP 4, it is safe and more<br />
efficient to surgically treat them immediately<br />
instead of taking a diagnostic<br />
biopsy first.<br />
P, Read MD, Swingler GR. Colposcopic<br />
diagnosis and treatment of<br />
cervical dysplasia at a single clinic<br />
visit. Lancet 1990;336:229-31.<br />
KEyWORDS<br />
cervical intra-epithelial neoplasia<br />
(CIN), cervical cancer, exconisation<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Marije van de Water, aios (opleiding<br />
gynaecologie Gent met 1 jaar detachering<br />
in Nederland), afdeling Gynaecologie,<br />
Orbis Medisch Centrum, Sittard<br />
Carmen A.H. Rijvers, coassistent,<br />
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch<br />
Centrum, Sittard<br />
Helen J.M.M. Mertens, gynaecoloog,<br />
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch<br />
Centrum, Sittard<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. H.J.M.M. Mertens<br />
Orbis Medisch Centrum,<br />
afd. Gynaecologie<br />
Dr. H van der Hoffplein 1<br />
6162 BG Sittard<br />
Telefoon: 088-4597787<br />
E-mail: h.mertens@orbisconcern.nl<br />
Naam van het geneesmiddel: Tractocile 7,5 mg/ml oplossing voor injectie en Tractocile 7,5 mg/ml<br />
concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:<br />
atosiban 7,5 mg/ml. Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie en concentraat voor oplossing<br />
voor infusie. Therapeutische indicaties: uitstellen van dreigende vroeggeboorte bij zwangere<br />
vrouwen van minimaal 18 jaar met regelmatige baarmoedercontracties met een duur van minimaal<br />
30 seconden en een frequentie van ≥ 4 per half uur; ontsluiting van 1 tot 3 cm (0 - 3 voor nullipara’s)<br />
en verstrijking van ≥ 50%. Contra-indicaties: doorlopen zwangerschap van minder dan 24 of meer<br />
dan 33 volledige weken; voortijdig breken van de vruchtvliezen bij >30 weken zwangerschap:<br />
vertraagde groei van de foetus in utero en abnormale hartslag van de foetus; uteriene hemorragie<br />
ante partum waardoor onmiddellijke bevalling noodzakelijk is; eclampsie en ernstige preëclampsie<br />
die bevalling noodzakelijk maken; foetale dood in utero; verdenking op intra-uteriene infectie;<br />
placenta praevia; abruptio placenta; iedere andere conditie van moeder of foetus die voortzetting<br />
van de zwangerschap gevaarlijk maakt; bekende overgevoeligheid voor atosiban of voor één van de<br />
hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Bij patiënten met<br />
vroegtijdig gebroken vruchtvliezen moeten de voordelen van een uitgestelde bevalling afgewogen<br />
worden tegen het potentiële risico van chorioamnionitis. Er is geen ervaring met Tractocile bij<br />
patiënten met verminderde lever- of nierfunctie of bij patiënten met een abnormaal geplaatste<br />
placenta. Er is slechts beperkte klinische ervaring bij meervoudige zwangerschappen of bij<br />
zwangerschappen van 24 tot 27 weken. Ervaring met Tractocile is beperkt tot 3 herhalings–<br />
behandelingen. Bij vertraging van de groei in utero, hangt de beslissing om Tractocile voort te zetten<br />
af van een evaluatie van de foetale maturiteit. Bewaking van de uteriene contracties en van de<br />
hartslag van de foetus dient te worden overwogen gedurende de behandeling. Bijwerkingen:<br />
Misselijkheid (zeer frequent); braken, hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers, tachycardia, hypotensie,<br />
reactie op de plaats van injectie en hyperglycemie (frequent); koorts, slapeloosheid, pruritis en<br />
uitslag (niet frequent) en allergische reactie (één geval). Registratienummers: EU/1/99/124/001<br />
(oplossing voor injectie), EU/1/99/124/002 (concentraat voor oplossing voor infusie).<br />
Registratiehouder: Rechon Life Science AB, Soldattorpsvägen 5, SE - 20061 Limhamn, Zweden.<br />
Contactpersoon in Nederland: Ferring B.V., Hoofddorp, tel. 023-568<strong>03</strong>00. Afleverstatus: UR.<br />
Datum: Jan 2009.<br />
Referenties: 1. Farmaco Therapeutisch kompas 2009. 2. Z-index aug 2009. 3. BMJ;R. de Heus et al.<br />
2009;338;b744 doi:10,1136/BMJ.b744. 4. Expert Opin. Pharmacother. KY R. Kam & R.F. Lamont (2008)<br />
9 (7):1153-1168. 5. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicin, R. de Heus et al, 2009;1-6, iFirst<br />
article.
Klinische aspecten van de door<br />
zwangerschap geïnduceerde<br />
verbetering van reumatoïde artritis<br />
– de PARA-studie<br />
y.A. DE MAN<br />
Cover proefschrift.<br />
INLEIDING<br />
Al in de jaren dertig van de vorige<br />
eeuw werd beschreven dat tijdens<br />
zwangerschap de ziekteactiviteit<br />
van reumatoïde artritis (RA) spontaan<br />
kon verbeteren. Er waren in die<br />
tijd nog geen adequate behandelmogelijkheden<br />
voor RA. Het percentage<br />
vrouwen dat spontaan verbeterde<br />
was ongeveer 90%, en na de<br />
bevalling (post partum) keerde de<br />
ziekteactiviteit in een even zo groot<br />
percentage vrouwen weer terug. Het<br />
fenomeen van deze spontane verbetering<br />
en verslechtering van RA<br />
spreekt tot de verbeelding van vele<br />
onderzoekers. 1-3 Tot nu toe ontbrak<br />
het echter aan een studie waarin een<br />
groot aantal vrouwen voor, tijdens<br />
en na de zwangerschap is gevolgd.<br />
De PARA-studie (acroniem voor<br />
Pregnancy-induced Amelioration of<br />
Rheumatoid Arthritis) werd daarom<br />
in 2002 gestart en kan het beste<br />
omschreven worden als een landelijke<br />
observationele prospectieve<br />
cohortstudie. 4<br />
BELOOp RA TIJDENS DE<br />
zwANGERSCHAp EN NA<br />
DE BEVALLING<br />
Verbetert ziekteactiviteit van RA tijdens<br />
de zwangerschap, en verslechtert zij<br />
post partum, ook in een tijd dat er meer<br />
medicamenteuze mogelijkheden zijn om<br />
RA te behandelen?<br />
Onze studie bevestigt de eerdere<br />
resultaten van andere studies, namelijk<br />
dat RA verbetert tijdens de<br />
zwangerschap en dat zij verslechtert<br />
na de bevalling. Dat in onze studie<br />
een lager percentage vrouwen<br />
verbeterde dan in eerder onderzoek<br />
werd vermeld, moet geplaatst<br />
worden in de context van enerzijds<br />
het niet direct vergelijkbaar zijn met<br />
de voorgaande studies en anderzijds<br />
in de vele (nieuwe) therapeutische<br />
opties voor RA sinds de voorgaande<br />
studies die leidden tot lagere ziekteactiviteit<br />
voor de zwangerschap.<br />
De voorgaande studies waren met<br />
name retrospectief en de verbetering<br />
van RA werd niet met gevalideerde<br />
meetinstrumenten vastgelegd, maar<br />
door zelfrapportage. Verder werden<br />
in bepaalde studies alleen patiënten<br />
met actieve RA geïncludeerd. In de<br />
PARA-studie konden we laten zien<br />
dat een hoger percentage vrouwen<br />
aangeeft dat ze zijn verbeterd tijdens<br />
de zwangerschap dan we objectief<br />
aan verandering van ziekteactiviteit<br />
konden meten, en dat inderdaad een<br />
hoger percentage vrouwen verbetert<br />
in de groep met de hoogste ziekteactiviteit.<br />
In het derde trimester waren 25%<br />
97 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van de deelneemsters aan de<br />
PARA- studie in remissie. Remissie is<br />
gedefinieerd als een ziekteactiviteit<br />
uitgedrukt in Disease Activity Score<br />
van 28 gewrichten van onder de<br />
2.6 (DAS28 3.2) hadden. Alleen<br />
op de ziekteactiviteit van deze<br />
vrouwen konden de gestandaardiseerde<br />
criteria voor verbetering,<br />
als gedefinieerd door de European<br />
League Against Rheumatism (EU-<br />
LAR), toegepast worden. Van deze<br />
groep vrouwen verbeterde 50%<br />
spontaan, dat wil zeggen, zij werden<br />
geclassificeerd als vrouwen met een<br />
matige of goede verbetering van<br />
ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap.<br />
Post partum classificeerden<br />
we alle vrouwen voor een eventuele<br />
verslechtering (flare) van ziekteactiviteit.<br />
In ons onderzoek stelden we<br />
hiervoor criteria voor verslechtering<br />
op, de zogenaamde ‘reversed EULAR<br />
response-criteria voor verbetering’. In<br />
totaal verslechterde ruim 33% van<br />
alle vrouwen met RA post partum,<br />
zij hadden volgens de classificatie
een matige of ernstige flare. Ook dit<br />
percentage is een onderschatting,<br />
omdat de hoeveelheid medicatie die<br />
vrouwen post partum gebruikten,<br />
alweer aanzienlijk was toegenomen.<br />
We konden geen (klinische)<br />
kenmerken definiëren die geassocieerd<br />
waren met het afnemen<br />
van de ziekteactiviteit tijdens de<br />
zwangerschap of met de toename<br />
van ziekteactiviteit post partum. Tot<br />
slot was het opvallend dat vrouwen<br />
met een lage ziekteactiviteit van RA<br />
voor de zwangerschap, tijdens de<br />
zwangerschap een lage ziekteactiviteit<br />
hielden.<br />
IS ER EEN ASSOCIATIE mET<br />
AuTOANTISTOFFEN?<br />
Veranderen de concentraties autoantistoffen<br />
(anti-cyclisch citrulline peptide<br />
antistoffen [anti-CCP] en subklassen<br />
reumafactoren [RF; IgM-RF, IgG-RF<br />
en IgA-RF]) tijdens de zwangerschap<br />
en post partum? Is een verandering<br />
in concentraties geassocieerd met de<br />
spontane verbetering in ziekteactiviteit<br />
van RA tijdens de zwangerschap<br />
en/of met de verslechtering post<br />
partum?<br />
De spontane verbetering van RA<br />
tijdens de zwangerschap en de<br />
flare post partum, geclassificeerd<br />
volgens de EULAR response-criteria,<br />
zijn te asso ciëren met de aanwezigheid<br />
van autoantistoffen,<br />
maar niet met de concentraties<br />
van de gemeten autoantistoffen. 7<br />
Het is bekend dat anti-CCP en RF<br />
een belangrijke rol spelen in de<br />
pathofysiologie van RA. In huidig<br />
onderzoek veranderden de concentraties<br />
autoantistoffen (anti-CCP<br />
en subklassen RF [IgM-RF, IgG-RF,<br />
IgA-RF]) tijdens de zwangerschap<br />
niet statistisch significant. Er werd<br />
zowel tussen de verandering in<br />
concentraties van een specifieke<br />
autoantistof en de verbetering van<br />
de RA tijdens zwangerschap, als<br />
tussen verandering in concentraties<br />
en de flare post partum geen<br />
associatie gevonden. Post partum<br />
lijkt meest waarschijnlijk het starten<br />
van medicatie verantwoordelijk<br />
voor de daling van alle concentraties<br />
autoantistoffen, behalve van<br />
IgG-RF. Uiteindelijk is er wel een<br />
opvallende andere conclusie uit dit<br />
onderzoek te trekken, namelijk dat<br />
vrouwen zonder beide autoantistoffen<br />
(afwezigheid van anti-CCP<br />
en RF) significant vaker een verbetering<br />
van de RA tijdens zwangerschap<br />
hadden, dan vrouwen met<br />
een of beide autoantistoffen in<br />
het bloed. Deze bevinding zou de<br />
hypothese kunnen onderschrijven<br />
dat RA een heterogene ziekte is<br />
waarbij verschillende pathogenetische<br />
mechanismen betrokken zijn.<br />
Of de aanwezigheid van deze associatie<br />
ook betekent dat vrouwen<br />
zonder autoantistoffen met minder<br />
DMARDs (disease-modifying antirheumatic<br />
drugs) tijdens de zwangerschap<br />
behandeld kunnen worden,<br />
omdat ze toch verbeteren, is<br />
hypothetisch. Een bewijs hiervoor<br />
te leveren zal moeilijk te realiseren<br />
zijn, omdat het verkrijgen van een<br />
voldoende grote patiëntengroep<br />
voor een dergelijke studie, niet<br />
haalbaar is.<br />
BEpALEN VAN DE zwANGER<br />
SCHApS uITkOmST IN<br />
pATIëNTEN mET RA<br />
Wat is de invloed van ziekteactiviteit<br />
van RA tijdens de zwangerschap op<br />
de zwangerschapsuitkomst van de<br />
vrouwen in de PARA-studie (met<br />
name geboortegewicht en zwangerschapsduur)?<br />
Wat is de relatie tussen<br />
prednisongebruik en de zwangerschapsuitkomst?<br />
De PARA-studie is ’s werelds<br />
grootste cohort van zwangere<br />
vrouwen met RA dat prospectief<br />
voor, tijdens en na de zwangerschap<br />
gevolgd is. Als nooit tevoren<br />
kon de relatie tussen ziekteactiviteit<br />
en zwangerschapsuitkomsten<br />
in dit onderzoek aangetoond worden.<br />
8-10 Het gebruik van geboortegewichten<br />
en geboortegewicht SDS<br />
(standaarddeviatiescore), waarin<br />
het geboortegewicht gecorrigeerd<br />
is voor zwangerschapsduur en<br />
sekse van het kind, leverde nieuwe<br />
inzichten op. 11,12 Het gemiddelde<br />
geboortegewicht van kinderen van<br />
vrouwen met RA in Nederland is<br />
vergelijkbaar met dat van de algemene<br />
Nederlandse obstetrische<br />
populatie. 13,14 Dit is vergelijkbaar,<br />
omdat de deelneemsters aan de<br />
PARA-studie er een veel gezondere<br />
leefstijl op nahouden dan de algemene<br />
Nederlandse obstetrische<br />
populatie (healthy cohort-effect). Zo<br />
rookt maar 4% van de vrouwen<br />
met RA tijdens de zwangerschap,<br />
terwijl 17% van de algemene<br />
obstetrische populatie gemeten in<br />
Generation R, rookt. 15 Het aantal<br />
zwangerschapscomplicaties in de<br />
PARA-studie dat is opgetreden, is<br />
grotendeels vergelijkbaar met die,<br />
die optreden in de Nederlandse<br />
obstetrische populatie. De PARAstudie<br />
bevat natuurlijk te weinig<br />
deelneemsters om voor zeldzame<br />
complicaties hierover valide uitspraken<br />
te doen. 14<br />
De drie meest opvallende uitkomsten<br />
van het onderzoek naar<br />
ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomst<br />
zijn 13 (1) dat vrouwen<br />
met hoge ziekteactiviteit in het<br />
derde trimester frequenter met een<br />
keizersnede bevielen; de gemiddelde<br />
DAS28 was 3.7 van vrouwen<br />
die middels sectio bevielen,<br />
3.3 van vrouwen die spontaan<br />
bevielen. Van het totaal aantal<br />
vrouwen met RA beviel 25% met<br />
en keizersnede; ruim boven het<br />
gemiddelde in de Nederlandse<br />
bevolking 14%. (2) dat zowel de<br />
kinderen van vrouwen met hoge<br />
ziekteactiviteit als van vrouwen<br />
met prednisongebruik beiden een<br />
lager geboortegewicht hadden,<br />
vergeleken met de kinderen van<br />
vrouwen met een lage ziekteactiviteit<br />
en zonder prednisongebruik.<br />
Het verschil bedraagt per 1 DAS28<br />
punt hogere ziekteactiviteit een geboortegewicht<br />
dat 111.9 gram lager<br />
is. Gecorrigeerd voor factoren als<br />
sekse, zwangerschapsduur, pariteit,<br />
rookgewoonten, prednisongebruik,<br />
opleidingsniveau, leeftijd<br />
van moeder, gebruik van kunstmatige<br />
methoden om zwanger te<br />
worden wordt dit bijgesteld tot 75<br />
gram per DAS28 punt ziekteactiviteit<br />
in 3e trimester.<br />
Met aanvullende analyses is het in<br />
dit onderzoek verder aannemelijk<br />
gemaakt dat hogere ziekteactiviteit<br />
een direct negatief effect heeft<br />
op het geboortegewicht, terwijl<br />
prednison het geboortegewicht<br />
verlaagt door het verkorten van<br />
de zwangerschapsduur tot 38.8<br />
weken vs 39.9 weken in vrouwen<br />
met RA zonder prednisongebruik<br />
(zie figuur) en (3) dat het risico op<br />
een vroeggeboorte (< 37 weken)<br />
bij vrouwen met prednisongebruik<br />
verhoogd is (tot 20%). Het verkorten<br />
van de zwangerschapsduur<br />
werd reeds eerder beschreven<br />
als bijwerking van prednisongebruik.<br />
16<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 98
CONCLuSIES<br />
De PARA-studie heeft bijgedragen<br />
om aan reumatologen en patiënten<br />
met RA die zwanger willen<br />
worden, een realistischer verwachtingspatroon<br />
te kunnen geven ten<br />
aanzien van het beloop van RA<br />
tijdens en na de zwangerschap<br />
voor moeder en kind. De helft van<br />
alle patiënten met matige tot hoge<br />
ziekteactiviteit zal een verbetering<br />
ervaren, en lage ziekteactiviteit<br />
voor de zwangerschap of vroeg in<br />
de zwangerschap maakt de kans<br />
op lage ziekteactiviteit tijdens de<br />
zwangerschap groter. Bovendien<br />
lijken de vrouwen met autoantistoffen<br />
minder kans te hebben<br />
dat hun ziekteactiviteit van<br />
RA spontaan vermindert tijdens<br />
de zwangerschap. Tot slot is het<br />
belangrijk, juist voor gynaecologen,<br />
om te weten dat hogere ziekteactiviteit<br />
tijdens de zwangerschap leidt<br />
tot een lager geboortegewicht van<br />
het kind en leidt tot meer sectio’s.<br />
Daarnaast leidt het gebruik van<br />
prednison tijdens de zwangerschap<br />
tot een verkorting van de zwangerschapsduur,<br />
en is aanleiding voor<br />
meer vroeggeboortes.<br />
Het advies voor reumatologen,<br />
voortkomend uit ons onderzoek,<br />
luidt: behandel de ziekteactiviteit<br />
van RA voor conceptie adequaat<br />
met DMARDs die zo nodig ook<br />
tijdens de zwangerschap voortgezet<br />
kunnen worden. Het advies voor<br />
gynaecologen: wanneer RA actief<br />
is gebleven in de zwangerschap,<br />
wees bedacht op een hogere kans<br />
op een sectio en wees bedacht op<br />
een iets lager geboortegewicht van<br />
het kind.<br />
VERVOLGONDERzOEk<br />
Niet alleen wordt nu de invloed<br />
van ziekteactiviteit op de ontwikkeling<br />
van het kind onderzocht<br />
binnen de PARA-studie, ook zullen<br />
vervolgprojecten zich gaan richten<br />
op de pathogenetische mechanismen<br />
die ten grondslag liggen aan<br />
de verbetering van RA tijdens de<br />
zwangerschap en de flare post partum.<br />
Tot slot zal er een vervolgproject<br />
komen waarbij we begeleiding<br />
willen geven aan vrouwen met RA<br />
met onvervulde kinderwens door<br />
hoge ziekteactiviteit van RA, en<br />
willen we zo nodig ook in deze fase<br />
voor de conceptie behandeling met<br />
biologicals (anti-TNFα) voortzetten<br />
gecombineerd met preconceptioneel<br />
uitgebreide voorlichting en<br />
onderzoeken door gynaecologen.<br />
Literatuur<br />
1. Hench PS. The amelioration effect<br />
of pregnancy on chronic atrophic<br />
(infectious rheumatoid) arthritis,<br />
fibrosis, and intermittent hydrarthrosis.<br />
Mayo Clinic Proceedings<br />
1938;13:161-7.<br />
2. Ostensen M, Husby G. A prospective<br />
clinical study of the effect of<br />
pregnancy on rheumatoid arthritis<br />
and ankylosing spondylitis. Arthritis<br />
Rheum 1983;26(9):1155-9.<br />
3. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M,<br />
Silman AJ. Does rheumatoid arthritis<br />
remit during pregnancy and<br />
relapse postpartum? Results from<br />
99 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
A<br />
B<br />
proportion not delivered<br />
proportion not delivered<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
Figuur. Kaplan-Meier-curves tonen de zwangerschapsduur bij bevalling (in weken) van de kinderen<br />
geboren in de vrouwen met RA en ingedeeld naar prednisongebruik tijdens zwangerschap.<br />
A) Vrouwen die wel (gestippelde lijn, n=56) en geen (doorgetrokken lijn, n=94) prednison tijdens<br />
de zwangerschap gebruikten (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=10.09, p=0.001).<br />
B) Vrouwen met matige tot hoge ziekteactiviteit (gestippelde lijn, n=47) en met lage ziekteactiviteit<br />
(doorgetrokken lijn, n=45) (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=0.58, p=0.448).<br />
a nationwide study in the United<br />
Kingdom performed prospectively<br />
from late pregnancy. Arthritis<br />
Rheum 1999;42(6):1219-27.<br />
4. Man YA de, Dolhain RJ, Geijn<br />
FE van de, Willemsen SP, Hazes<br />
JM. Disease activity of rheumatoid<br />
arthritis during pregnancy:<br />
Results from a nationwide prospective<br />
study. Arthritis Rheum<br />
2008;59(9):1241-8.<br />
5. Man YA de, Hazes JM, Geijn FE<br />
van de, Krommenhoek C, Dolhain<br />
RJ. Measuring disease activity and<br />
functionality during pregnancy in<br />
patients with rheumatoid arthritis.<br />
Arthritis Rheum 2007;57(5):716-<br />
22.<br />
6. www.DAS-score.nl. Disease activity<br />
score in rheumatoid arthritis.<br />
In; UMCN, 2008, latest access<br />
December 14th 2008.<br />
prednisone<br />
use during<br />
pregnancy<br />
No<br />
Yes<br />
p = 0.001<br />
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42<br />
gestational age (weeks)<br />
patients without<br />
prednisone use<br />
DAS28 < 3.2<br />
DAS28 >=3.2<br />
p = 0.448<br />
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42<br />
gestational age (weeks)
7. Man YA de, Bakker-Jonges LE,<br />
Dufour-van de Goorbergh CM,<br />
Tillemans SPR, Hooijkaas H, Hazes<br />
JMW, Dolhain RJEM. Women with<br />
rheumatoid artritis negative for<br />
anti-cyclic citrullinated peptide and<br />
rheumatoid factor are more likely to<br />
improve during pregnancy, whereas<br />
in autoantibody-positive women autoantibody<br />
levels are not influenced<br />
by pregnancy. Ann Rheum Dis<br />
<strong>2010</strong>;69:420-3.<br />
8. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens<br />
LM, Baste V. Obstetrical and neonatal<br />
outcome in pregnant patients<br />
with rheumatic disease. Scand J<br />
Rheumatol Suppl 1998;107:109-12.<br />
9. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan<br />
E. Obstetric hospitalizations in<br />
the United States for women with<br />
systemic lupus erythematosus and<br />
rheumatoid arthritis. Arthritis<br />
Rheum 2006;54(3):899-907.<br />
PROEfSChRIfT<br />
Y.A. de Man<br />
‘Clinical Aspects of Pregnancy-induced<br />
Amelioration of Rheumatoid<br />
Arthritis, PARA-study’<br />
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam<br />
1 juli 2009<br />
Promotor:<br />
Mevrouw prof. dr. J.M.W. Hazes<br />
Copromotor: dr. R.J.E.M. Dolhain<br />
PROMOTIECOMMISSIE<br />
Prof. dr. E.A.P. Steegers,<br />
gynaecoloog<br />
Losferron®<br />
Bruisend ijzer<br />
Verkorte IB-tekst: Dosering: Eén bruistablet per dag<br />
opgelost in water, in te nemen een 1/2 uur voor de maaltijd.<br />
Bij ernstige bloedarmoede 2 of 3 tabletten daags.<br />
Contra-indicaties: Hemochromatose en hemosiderose.<br />
Bijwerkingen: Misselijkheid, braakneigingen, obstipatie<br />
of diarree kunnen voorkomen. Een zwarte verkleuring<br />
van de faeces komt in het algemeen voor. Waarschuwingen/voorzorgen:<br />
Het toedienen van ijzer kan toxisch<br />
zijn, vooral bij kinderen, bij doseringen hoger dan 400<br />
mg (meer dan 5 tabletten per dag). Buiten bereik van<br />
kinderen houden. Losferron bevat per tablet 214,5 mg of<br />
9,33 mEg. natrium.<br />
Will-Pharma<br />
Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg<br />
telefoon: 020 497 65 51 / fax: 020 497 56 73<br />
mail: wpnl@willpharma.com<br />
internet: www.willpharma.com<br />
10. Bowden AP, Barrett JH, Fallow W,<br />
Silman AJ. Women with inflammatory<br />
polyarthritis have babies<br />
of lower birth weight. J Rheumatol<br />
2001;28(2):355-9.<br />
11. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG,<br />
Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P.<br />
An update of the Swedish reference<br />
standards for weight, length<br />
and head circumference at birth for<br />
given gestational age (1977-1981).<br />
Acta Paediatr Scand 1991;80(8-<br />
9):756-62.<br />
12. Niklasson A, Albertsson-Wikland<br />
K. Continuous growth reference<br />
from 24th week of gestation to 24<br />
months by gender. BMC Pediatr<br />
2008;8:8.<br />
13. Man YA de, Hazes JMW, Heide<br />
H Van der, Willemsen SP, Groot<br />
CJ de, Steegers EAP, Dolhain<br />
RJEM. Pregnancy outcome in RA:<br />
Results from a nationwide pro-<br />
Prof. dr. H. Hooijkaas,<br />
medisch immunoloog<br />
Prof. dr. P.L.C.M. van Riel,<br />
reumatoloog<br />
AUTEUR<br />
Mevrouw dr. Y.A. de Man, aios<br />
reuma tologie/aios interne geneeskunde,<br />
afdeling reumatologie, Erasmus<br />
Medisch Centrum, Rotterdam<br />
Dit is een licht gewijzige vorm van<br />
een artikel dat eerder is verschenen<br />
in het Nederlands Tijdschrift voor<br />
Reumatologie 2009;4:8-11.<br />
spective study. Arthritis Rheum<br />
2009;60(11): 3196-206.<br />
14 Stichting_Perinatale_Registratie_Nederland.<br />
[Perinatal care in the<br />
Netherlands 2004]. Zutphen, the<br />
Netherlands: Xerox Domus Medica<br />
in collaboration with Tesink Press;<br />
2007.<br />
15. Jaddoe VW, Troe EJ, Hofman A,<br />
Mackenbach JP, Moll HA, Steegers<br />
EA, et al. Active and passive maternal<br />
smoking during pregnancy<br />
and the risks of low birthweight and<br />
preterm birth: the Generation R<br />
Study. Paediatr Perinat Epidemiol<br />
2008;22(2):162-71.<br />
16. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman<br />
S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy<br />
outcome after first trimester exposure<br />
to corticosteroids: a prospective<br />
controlled study. Reprod Toxicol<br />
2004;18(1):93-101.<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Mevrouw dr. Y.A. de Man<br />
aios reumatologie/aios interne<br />
geneeskunde<br />
Erasmus Medisch Centrum<br />
Afdeling reumatologie, Ee 09-65<br />
Postbus 2040<br />
3000 CA ROTTERDAM<br />
Tel.: (010) 7<strong>03</strong> 46 02<br />
E-mail: y.a.deman@erasmusmc.nl<br />
Verkorte productinformatie Sayana (augustus 2009) Samenstelling: Sayana voorgevulde spuit voor eenmalig gebruik<br />
bevat 104 mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) in 0,65 ml suspensie voor injectie. Indicaties: Sayana is geïndiceerd voor<br />
langetermijn anticonceptie bij vrouwen. Elke subcutane injectie voorkomt ovulatie en zorgt gedurende minimaal 13 weken<br />
(+/- 1 week) voor anticonceptie. Het gebruik van Sayana bij adolescenten is alleen geïndiceerd wanneer andere anticonceptiemethoden<br />
ongeschikt of onacceptabel worden geacht. Farmacotherapeutische groep: Progestagenen, ATC-code:<br />
G<strong>03</strong>AC06. Contra-indicaties: Sayana is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor MPA of<br />
voor één van de hulpstoffen, bij bekende of vermoede zwangerschap, bij vrouwen met bekende of vermoede maligniteit van<br />
de borst of genitaliën, bij patiënten met niet-gediagnosticeerde vaginale bloedingen, bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen<br />
en bij patiënten met metabole botziekten. Tevens ook bij patiënten met actieve trombo-embolische ziekten en<br />
bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) cerebrovasculaire ziekten. Waarschuwingen en voorzorgen: Het gebruik van<br />
Sayana wordt in verband gebracht met signifi cant verlies van de botmineraaldichtheid (BMD). De mate van botverlies neemt<br />
toe met de gebruiksduur en lijkt gedeeltelijk reversibel te zijn na het staken van het gebruik. Dit is van belang gedurende de<br />
adolescentie en jongvolwassenheid. De risico’s en voordelen van de behandeling dienen zorgvuldig te worden geherevalueerd<br />
bij vrouwen van alle leeftijden, die het gebruik langer dan twee jaar willen voortzetten. Bij vrouwen met een kenmerkende<br />
levensstijl- en/of medische risicofactoren voor osteoporose dienen andere anticonceptiemethoden worden overwogen,<br />
voorafgaand aan het gebruik van Sayana. De meeste vrouwen die Sayana gebruiken, ondervonden verandering in hun<br />
menstruele bloedingspatroon en mogelijke vertraging van ovulatie terugkeer. Patiënten dienen hier geschikte begeleiding<br />
over te krijgen. Van vrouwen die Sayana langer bleven gebruiken, ondervond een kleiner aantal onregelmatige bloedingen,<br />
ondervond een groter aantal amenorroe en andere veranderingen in bloedingspatronen. Voor met Sayana in verband gebrachte<br />
abnormale, aanhoudende of ernstige bloedingen dient passend onderzoek en behandeling te worden gestart. Het is<br />
belangrijk om patiënten te vertellen dat gebruikers van alle hormonale anticonceptiemiddelen een licht verhoogd risico lopen<br />
om te worden gediagnosticeerd met borstkanker, in vergelijking met niet-gebruikers van hormonale anticonceptiemiddelen.<br />
Dit moet echter wel worden afgewogen tegen de bekende voordelen. Hoewel er geen causaal verband is tussen MPA en de<br />
inductie van trombotische of trombo-embolische stoornissen, mogen patiënten waarbij tijdens de behandeling met Sayana<br />
een dergelijke stoornis optreedt, het geneesmiddel niet opnieuw krijgen toegediend. Bij een anafylactische reactie moet een<br />
passende behandeling worden ingesteld. Ernstige anafylactische reacties vereisen spoedeisende medische behandeling.<br />
Sayana mag niet opnieuw worden toegediend gedurende het onderzoek als er plotseling gedeeltelijk of geheel verlies van<br />
gezichtsvermogen optreedt, of bij het plotseling opkomen van proptosis, diplopie of migraine. Als onderzoek papiloedeem<br />
of retinale vasculaire laesies aantoont, moet Sayana niet opnieuw worden toegediend. Zie voor een uitgebreid overzicht van<br />
de voorzorgsmaatregelen/risicofactoren de volledige productinformatie. Daar dit product methylparahydroxybenzoaat en<br />
propyl-parahydroxybenzoaat bevat kan het allergische reacties veroorzaken (wellicht vertraagd) en in uitzonderingsgevallen<br />
bronchospasme. Bij aanwezige omstandigheden/risicofactoren dienen de voordelen van het Sayana gebruik te worden<br />
afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en met de vrouw besproken te worden voordat ze besluit<br />
te starten met het gebruik. In het geval van verergering, exacerbatie of eerste optreden van deze omstandigheden of risicofactoren<br />
dient de vrouw contact op te nemen met haar arts. De arts dient vervolgens te beslissen of het gebruik van Sayana<br />
beëindigd moet worden. Bijwerkingen: De bijwerkingen worden gerangschikt volgens de onderstaande categorieën: Zeer<br />
vaak (> 10%), Vaak (≥1% en < 10%) en Soms (>0,1% en
De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn:<br />
van domeindenken naar ontschotting<br />
De Verloskundige Indicatie Lijst,<br />
risicoselectie in de verloskundige keten<br />
M. TESSELAAR, M. WIEgERINCK, P. OffERhAUS EN B.W. MOL<br />
Per jaar bevallen in Nederland ongeveer<br />
180.000 vrouwen. De zorg voor<br />
deze vrouwen voorafgaand aan,<br />
tijdens en kort na de baring wordt<br />
verricht door een keten waarin de<br />
verloskundige, huisarts, gynaecoloog<br />
en kinderarts de belangrijkste<br />
actoren zijn. In Nederland worden<br />
zwangere vrouwen met een laag<br />
risico op complicaties begeleid in de<br />
eerste lijn, terwijl vrouwen met een<br />
hoger risico op complicaties naar<br />
de tweede lijn worden verwezen.<br />
Wanneer er geen indicatie voor een<br />
bevalling in de tweede lijn is, kan de<br />
zwangere zelf de plaats van bevallen<br />
bepalen: thuis, in een ziekenhuis<br />
of in een andere instelling voor<br />
geboortezorg.<br />
De voortdurende screening op (mogelijke)<br />
afwijkingen van een normaal<br />
verloop van zwangerschap,<br />
baring en kraamperiode noemen<br />
we risicoselectie. Deze screening<br />
kan ook al plaatsvinden in de<br />
preconceptionele periode. Het doel<br />
van de risicoselectie is kwalitatief<br />
hoogwaardige en doelmatige zorg<br />
met gebruik van het juiste deskundigheidsniveau<br />
van de verschillende<br />
zorgverleners in de keten.<br />
Het eerste instrument voor risicoselectie<br />
is geïntroduceerd in 1959<br />
door Kloosterman, de zogenaamde<br />
kloostermanlijst. Met deze lijst<br />
werd aangegeven welke zwangeren<br />
in aanmerking kwamen voor<br />
ziekenhuisopname die door het ziekenfonds<br />
werd betaald en specialistische<br />
hulp op medische gronden.<br />
Deze verloskundige indicatielijst<br />
(VIL) werd volledig herzien in<br />
1987. Daarbij werd een aantal uitgangspunten<br />
voor de risicoselectie<br />
geïntroduceerd (zie tabel 1). In 1999<br />
vond weer een herziening plaats,<br />
als onderdeel van het eerste Verloskundig<br />
Vademecum. Bij het uitbrengen<br />
van de huidige VIL werd, als<br />
onderdeel van het uitbrengen van<br />
het tweede Verloskundige Vademecum<br />
in 20<strong>03</strong>, een tiental onderwerpen<br />
herzien. Dit gebeurde op basis<br />
van de methodiek van ‘evidencebased<br />
richtlijn ontwikkeling’.<br />
Naast de VIL zijn er inmiddels<br />
veel verloskundige onderwerpen<br />
uitgewerkt in monodisciplinaire<br />
onderwerpen, die de adequate zorg<br />
binnen het betreffende echelon<br />
behandelen. Deze richtlijnen van<br />
NVOG en KNOV raken soms<br />
sterk aan onderwerpen in de VIL.<br />
Tot nu toe is er echter geen goede<br />
mogelijkheid om per onderwerp<br />
aanpassingen te doen in de VIL.<br />
Ook ontbreekt het soms aan goede<br />
afstemming tussen de beroepsgroepen<br />
over de richtlijnenprogramma’s.<br />
Inmiddels is duidelijk dat daardoor<br />
knelpunten in de keten ontstaan,<br />
zoals bij stuitligging en serotiniteit.<br />
Een heel ander soort probleem is<br />
dat de VIL sterk gericht is op het<br />
(onder)scheiden van eerstelijns- en<br />
tweede/derdelijnszorg. Slechts in<br />
een beperkt aantal situaties werd<br />
overleg geadviseerd (B-situatie).<br />
Met het scheiden van deze verantwoordelijkheden<br />
worden in<br />
feite ook de patiënten ‘verdeeld’<br />
over eerste en tweede/derde lijn.<br />
Inmiddels is duidelijk dat daar<br />
zowel voordelen als nadelen<br />
aan verbonden zijn. Sommige<br />
zorgverleners ervaren de VIL als<br />
ondersteunend instrument bij de<br />
risicoselectie en samenwerking<br />
tussen eerste en tweede of derdelijn,<br />
anderen ervaren de VIL als<br />
een spoorboekje. De VIL zou het<br />
101 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
domeindenken bevorderen en<br />
samenwerken ontmoedigen. De<br />
sterke scheiding tussen eerste- en<br />
tweede/derdelijnszorg kan bovendien<br />
leiden tot discontinuïteit<br />
in de zorg voor de zwangere, met<br />
name wanneer de vrouw durante<br />
partu wordt verwezen. Vrouwen<br />
In de VIL worden sinds 1987 vier niveaus van<br />
zorg onderscheiden:<br />
– A-indicatie: eerstelijnszorg.<br />
– B-indicatie: overlegsituatie; beoordeling op<br />
het raakvlak van eerste- en tweedelijnszorg,<br />
individueel overleg tussen eerste en tweede<br />
lijn is nodig, tenzij er geprotocolleerde afspraken<br />
op lokaal niveau zijn gemaakt.<br />
– C-indicatie: tweedelijnszorg.<br />
– D-indicatie: eerstelijnszorg in het ziekenhuis,<br />
in verband met een transportrisico tijdens de<br />
partus.<br />
Besluitvorming over het gewenste niveau van<br />
zorg gebeurt aan de hand van een aantal<br />
besliskundige vragen:<br />
1. Is er sprake van een aandoening die invloed<br />
kan hebben op het beloop en de uitkomst<br />
van de zwangerschap en/of bevalling en/of<br />
kraamperiode?<br />
2. Is er sprake van een aandoening waarop<br />
zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode<br />
invloed kunnen hebben?<br />
3. Van wat voor soort risico is er sprake?<br />
4. Wat is het meest geëigende verloskundige/<br />
medische beleid op basis van anamnese en<br />
onderzoek? Hiermee wordt bedoeld:<br />
• Met welke beleid is het optreden van de<br />
complicatie te voorkomen of tijdig op te<br />
sporen?<br />
• Welke interventie moet worden uitgevoerd<br />
bij het optreden van de complicatie?<br />
5. Als het beleid is vastgesteld, wie is dan de<br />
meest aangewezen zorgverlener om de<br />
zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode<br />
in de gegeven situatie te begeleiden?<br />
Tabel 1. Uitgangspunten van de VIL 1987-20<strong>03</strong>.
hebben daar last van: zij geven in<br />
verschillende onderzoeken aan een<br />
minder goede bevallingservaring<br />
te hebben als er sprake was van<br />
overdracht tijdens de baring. 1,2<br />
Een van de uitdagingen voor de<br />
beroepsgroepen is om te komen<br />
tot echte samenwerking waarbij de<br />
zwangere vrouw en haar partner<br />
centraal staan, ‘zorg op maat’ geboden<br />
wordt en de continuïteit van<br />
zorg beter gewaarborgd wordt. De<br />
nieuwe VIL kan daar een bijdrage<br />
aan leveren, onder andere door<br />
meer uitwerking te geven aan het<br />
overleg, de B-situatie. Dit zou ook<br />
goed passen bij het advies van<br />
de Stuurgroep Zwangerschap en<br />
Geboorte om waar nodig te werken<br />
met gezamenlijke behandelplannen.<br />
In de projectgroep wordt onderzocht<br />
of daar met behulp van de<br />
VIL meer invulling aan gegeven kan<br />
worden.<br />
pROJECT mODERNISERING<br />
VIL<br />
In 2008 is een projectaanvraag<br />
gedaan in het multidisciplinaire<br />
richtlijnenprogramma van ZonMw<br />
(KKCZ), met instemming van de<br />
betrokken beroepsorganisaties en<br />
de stuurgroep Zwangerschap en<br />
Geboorte. Bij het opstellen van het<br />
plan van aanpak is gekozen voor<br />
een vergelijkbare methode als bij de<br />
herziening in 20<strong>03</strong>, zoals beschreven<br />
in het Verloskundig Vademecum<br />
20<strong>03</strong>. Het project wordt uitgevoerd<br />
door een multidisciplinaire werkgroep<br />
met daarin vertegenwoordigers<br />
van de beroepsverenigingen.<br />
De werkgroep wordt voorgezeten<br />
door een onafhankelijke voorzitter,<br />
professor Toine Lagro-Jansen.<br />
Daarnaast wordt de werkgroep<br />
inhoudelijk bijgestaan door een<br />
adviseur met expertise op het<br />
gebied van richtlijnen (dr. T. van<br />
Barneveld), en ICT-experts van het<br />
bedrijf Synmind BV. Ook worden<br />
adviseurs gevraagd uit de kringen<br />
van cliënten en van de zorgverzekeraars.<br />
Voor praktische werkzaamheden<br />
zoals het doen van<br />
searches, beoordelen van literatuur<br />
en schrijven van concept-teksten<br />
zijn twee junior-onderzoekers (M.<br />
Wiegenrinck, basisarts en M. Tesselaar,<br />
verloskundige met Master of<br />
Science verloskunde) aangesteld.<br />
Onderwerp Relevante richtlijnen<br />
in Nederland<br />
Hypertensie NVOG: hypertensieve<br />
aandoeningen<br />
richtlijn KNOV in<br />
voorbereiding<br />
Meconiumhoudend<br />
vruchtwater<br />
Langdurig gebroken<br />
vliezen<br />
De werkgroep verricht de volgende<br />
werkzaamheden:<br />
Actualisering van een aantal onderwerpen<br />
van de huidige VIL<br />
Hiervoor zijn bij de start van<br />
het project onderwerpen gekozen,<br />
waarbij de projectgroep ook<br />
gebruik heeft gemaakt van een<br />
raadpleging van de achterban van<br />
de participerende beroepsorganisatie.<br />
Daartoe werden veertig<br />
gynaecologen, veertig verloskundigen,<br />
tien kinderartsen en tien<br />
verloskundig actieve huisartsen<br />
benaderd. Uiteindelijk zijn tien<br />
onderwerpen vastgesteld, waarvan<br />
er ten minste zeven worden uitgewerkt<br />
(zie tabel 2). Ieder onderwerp<br />
Betrokken projectgroepleden<br />
Marianne Prins (KNOV),<br />
Hans Wolf (NVOG),<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
(VVAH)<br />
NVK: reanimatie pasgeborene Ank de Jonge (KNOV),<br />
Siep de Boer,<br />
Anne van Kempen (NVK)<br />
NVOG: breken van de vliezen<br />
voor de baring; GBS<br />
Guid Oei (NVOG),<br />
Marianne Nieuwenhuijze<br />
(KNOV), Inge de Boer<br />
(NVK)<br />
Minder leven voelen NVOG: foetale bewaking Marianne Nieuwenhuijze,<br />
Guid Oei,<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
Stuitligging NVOG: stuitligging<br />
KNOV: uitwendige versie<br />
Obesitas NVOG: zwangerschap bij<br />
obesitas<br />
Marianne Prins,<br />
Hans Wolf<br />
Marianne Nieuwenhuijze<br />
Siep de Boer<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
Psychofarmacagebruik Marianne Prins<br />
Hans Wolf<br />
Anne van Kempen<br />
Serotiniteit NVOG: serotiniteit Ank de Jonge<br />
Guid Oei<br />
Diabetes gravidarum NIV/CBO: diabetes en Marianne Nieuwenhuijze<br />
zwangerschap<br />
Siep de Boer<br />
Sedatie/pijnbehandeling NVOG/VAA/CBO:<br />
Marianne Prins<br />
medicamenteuze pijnbehandeling<br />
Reservelijst van onderwerpen voor een volgende ronde:<br />
Hans Wolf<br />
– Niet-vorderende baring: ontsluiting en uitdrijving<br />
– Groeivertraging<br />
– Schildklierproblematiek<br />
– Colitis ulcerosa<br />
– Stoornissen in nageboortetijdperk (HPP, vastzittende placenta)<br />
– Jehova’s getuigen<br />
– Sectio in de anamnese<br />
– Hoofdstaand hoofd bij gebroken vliezen<br />
– Foetale aritmie<br />
Tabel 2. Onderwerpen herziening VIL <strong>2010</strong>.<br />
wordt door een subgroep van een<br />
verloskundige, een gynaecoloog en<br />
een kinderarts of huisarts voorbereid,<br />
met ondersteuning van een<br />
van beide onderzoekers die voor<br />
dit project zijn aangesteld. Per<br />
onderwerp worden uitgangsvragen<br />
geformuleerd, evidence-tabellen<br />
opgesteld en concept-aanbevelingen<br />
geformuleerd. Deze worden in<br />
de plenaire projectgroep besproken<br />
en vastgesteld.<br />
VIL ombouwen tot levende richtlijn<br />
De herziene VIL zal verschijnen als<br />
een onderwerpenlijst die via het<br />
internet te benaderen is. Dit maakt<br />
het mogelijk om in de toekomst<br />
sneller aanpassingen per onderwerp<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 102
te doen, bijvoorbeeld naar aanleiding<br />
van nieuw onderzoek of een<br />
nieuwe richtlijn. Daarvoor wordt<br />
een structuur ontworpen die het<br />
regelmatig/continue onderhoud<br />
van de VIL waarborgt, rekening<br />
houdend met de monodisciplinaire<br />
richtlijnontwikkeling bij de beroepsorganisaties.<br />
De multidisciplinaire<br />
aanbevelingen zullen steeds door<br />
de betrokken beroepsorganisaties<br />
moeten worden geautoriseerd. De<br />
precieze procedure voor continue<br />
ontwikkeling en autorisatie moet<br />
nog worden uitgewerkt, in samenspraak<br />
met de besturen van KNOV<br />
en NVOG. Ook het op te richten<br />
College Perinatale Zorgverlening<br />
(de opvolger van de Stuurgroep<br />
zwangerschap en geboorte) zal hier<br />
mogelijk een rol in krijgen.<br />
Het project zal naast een herziene<br />
versie van de VIL als levende richt-<br />
SAMENVATTINg<br />
De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn: Van<br />
domeindenken naar ontschotting?<br />
In Nederland wordt obstetrische zorg<br />
zowel door de eerste als de tweede lijn<br />
verleend. De verloskundige indicatielijst<br />
(VIL) is een richtlijn die wordt<br />
gemaakt en gebruikt door alle verloskundige<br />
hulpverleners om vast te<br />
stellen of eerstelijns- of tweedelijnszorg<br />
geïndiceerd is. Dit document werd in<br />
20<strong>03</strong> voor het laatst herzien, waarbij<br />
gebruik werd gemaakt van evidence<br />
based richtlijnontwikkeling (EBRO). De<br />
VIL wordt momenteel geactualiseerd.<br />
Als doel wordt onder andere gesteld<br />
om de VIL op het internet beschikbaar<br />
te stellen, en om deze regelmatig te<br />
herzien (‘levende richtlijn’). Met deze<br />
modernisering van de VIL hebben wij<br />
voor ogen de continuïteit van zorg tussen<br />
eerste en tweede lijn te bevorderen<br />
en zo de obstetrische zorg in Nederland<br />
te verbeteren.<br />
TREfWOORDEN<br />
obstetrische zorg, verwijzing, eerste<br />
lijn, tweede lijn, richtlijn<br />
lijn ook een cliëntenversie van de<br />
VIL en een overzicht van kennishiaten<br />
opleveren. Daarnaast werkt de<br />
werkgroep een implementatieplan<br />
uit.<br />
Samengevat zal de nieuwe VIL voor<br />
belangrijke onderwerpen up-to-date<br />
aanbevelingen geven over verwijsindicaties<br />
en samenwerkingsafspraken,<br />
waarbij het karakter zal<br />
verschuiven van dat van het huidige<br />
‘spoorboekje’ naar samenwerking.<br />
Er wordt een modulaire opzet ontwikkeld<br />
met goede afspraken voor<br />
onderhoud in een multidisciplinaire<br />
setting. Er komt een onlinedocument,<br />
waardoor gemakkelijke<br />
verwijzing naar relevante richtlijnen<br />
van NVOG, KNOV en andere organisaties<br />
plaatsvindt en er verschijnt<br />
een (online)patiëntenversie.<br />
Natuurlijk zal, net als bij de versie<br />
SUMMARy<br />
The obstetric indication list: Improving<br />
collaboration between primary and<br />
secondary care in obstetrics.<br />
In the Netherlands, obstetric care is<br />
provided by both primary and secondary<br />
caregivers. The obstetric indication<br />
list (VIL) is a guideline tool made<br />
and used by all caregivers to establish<br />
whether primary or secondary care<br />
is indicated. This document was last<br />
updated in 20<strong>03</strong>, using the method<br />
of evidence based guideline development.<br />
The VIL is currently being<br />
updated. One of the goals is to have<br />
this tool available on the internet and<br />
to incorporate a regular update. With<br />
this modernization of the VIL, we aim<br />
to increase continuity in care between<br />
primary and secondary caregivers thus<br />
improving obstetric care in the Netherlands.<br />
KEyWORDS<br />
obstetric care, referral, primary care,<br />
secondary care, guideline<br />
1<strong>03</strong> Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van 20<strong>03</strong>, de VIL een goed uitgangspunt<br />
bieden voor multidisciplinaire<br />
afspraken en protocollen op lokaal<br />
of regionaal niveau. Daarmee hopen<br />
wij dat de nieuwe VIL een beter<br />
hulpmiddel zal worden voor het<br />
samenwerken bij de zorg voor de<br />
zwangere.<br />
Literatuur<br />
1. Rijnders M, Baston H, Schönbeck<br />
Y et al. Perinatal factors related to<br />
negative or positive recall of birth experience<br />
in women 3 years postpartum<br />
in the Netherlands. Birth. 2008<br />
Jun;35(2):107-16.<br />
2. Wiegers TA. The quality of maternity<br />
care services as experienced by<br />
women in the Netherlands. BMC<br />
Pregnancy Childbirth. 2009 May<br />
9;9:18.<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Margriet Tesselaar - van der Goot,<br />
Verloskundige MSc - junior onderzoeker<br />
VIL-project<br />
Melanie Wiegerinck, Arts-onderzoeker<br />
Richtlijnen, Nederlandse Vereniging<br />
voor Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Utrecht<br />
Pien Offerhaus, Teamhoofd richtlijnontwikkeling,<br />
Koninklijke Nederlandse<br />
Organisatie van Verloskundigen,<br />
Utrecht<br />
Ben Willem Mol, Academisch Medisch<br />
Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Amsterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Melanie Wiegerinck<br />
Arts-onderzoeker Richtlijnen<br />
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie<br />
en Gynaecologie<br />
Postbus 20075<br />
3502 LB Utrecht<br />
Tel: <strong>03</strong>0-2823 328<br />
E-mail: melaniewiegerinck@nvog.nl
CAT: therapie van aplastische<br />
anemie tijdens zwangerschap<br />
K.j.M. STIBBE, h.I.j. WILDSChUT EN P.j. LUgTENBURg<br />
CASuSBESpREkING<br />
Een 26-jarige vrouw, primigravida,<br />
werd bij een zwangerschapsduur<br />
van veertien weken en vier dagen<br />
opgenomen in een perifeer ziekenhuis<br />
in verband met hyperemesis<br />
gravidarum. Bij laboratoriumonderzoek<br />
werd pancytopenie<br />
vastgesteld (Hb 3,5 mmol/l, Ht<br />
0,17, MCV 87, reticulocyten 28,6 *<br />
10 9 /l, leukocyten 3,5 * 10 9 /l met in<br />
de differentiatie 41% neutrofielen,<br />
50% lymfocyten en 8% monocyten<br />
en trombocyten 45 * 10 9 /l).<br />
Er bestonden geen tekorten aan<br />
ijzer, foliumzuur en vitamine B12.<br />
Ter analyse van de pancytopenie<br />
werd een beenmergpunctie<br />
verricht, waarbij een zeer celarm<br />
beenmerg werd gezien zonder<br />
aanwijzingen voor maligniteit.<br />
De waarschijnlijkheidsdiagnose<br />
aplastische anemie werd gesteld.<br />
Patiënte werd voor nadere diagnostiek<br />
en behandeling van haar<br />
beenmergziekte en begeleiding van<br />
haar zwangerschap overgeplaatst<br />
naar ons ziekenhuis. Zij had geen<br />
medicamenten gebruikt en had niet<br />
blootgestaan aan toxische stoffen.<br />
Hernieuwd beenmergonderzoek,<br />
inclusief immunofenotypering en<br />
cytogenetisch onderzoek, liet geen<br />
aanwijzingen zien voor afwijkende<br />
celpopulaties. Het beenmergbiopt<br />
was hypocellulair met een mergpercentage<br />
van minder dan 5% (zie<br />
figuur 1). Er waren geen aanwijzingen<br />
voor andere oorzaken van de<br />
pancytopenie, zoals acute leukemie,<br />
myelodysplastisch syndroom, hairy<br />
cell leukemie, lymfoom, myelofibrose<br />
of anorexia nervosa. In het<br />
perifere bloed werd een kleine<br />
PNH (paroxysmale nachtelijke<br />
hemoglobinurie) deficiënte kloon<br />
aangetoond. De diagnose aplastische<br />
anemie werd gesteld. Aange-<br />
PICO Bello<br />
zien het hemoglobinegehalte een<br />
halfjaar voor opname 8,1 mmol/l<br />
bedroeg, werd aangenomen dat de<br />
aplastische anemie gedurende de<br />
zwangerschap was ontstaan.<br />
Wegens de symptomatische anemie<br />
werd gestart met erytrocytentransfusies.<br />
Gedurende de opname trad<br />
progressie van het ziektebeeld<br />
op met een toenemende transfusiebehoefte<br />
en een daling van<br />
het trombocytenaantal tot onder<br />
de 10 * 10 9 /l. Om die reden werd<br />
gestart met methylprednisolon<br />
gedurende zes weken in combinatie<br />
met cyclosporine A (CsA) in een<br />
dosering van tweemaal daag 5 mg/<br />
kg. Tevens werden profylactisch<br />
trombocytentransfusies gegeven<br />
met als doel het trombocytenaantal<br />
boven de 10 * 10 9 /l te houden.<br />
Patiënte respondeerde niet op<br />
de ingestelde behandeling met<br />
immunosuppressiva. Bovendien<br />
ontwikkelde zij HLA-antistoffen<br />
tegen trombocyten, die het vinden<br />
van geschikte trombocytendonoren<br />
bemoeilijkten. Bij een zwangerschapsduur<br />
van 33 weken werd<br />
neutropenie geconstateerd, waarop<br />
profylactisch colistinecapsules en<br />
-drank en tobramycinedrank werden<br />
gestart.<br />
Bij een zwangerschapsduur van<br />
35 weken werd besloten patiënte<br />
electief te primen. Met het plannen<br />
van de partus konden voldoende<br />
geschikte trombocytendonoren<br />
en daardoor voldoende HLAidentieke<br />
trombocytentransfusies<br />
worden gegarandeerd. Peri partum<br />
kreeg patiënte koorts tot 38,2 °C.<br />
De foetus reageerde hierop met een<br />
tachycardie. Wegens verdenking<br />
van een intra-uteriene infectie werd<br />
gestart met amoxicilline/clavulaanzuur<br />
intraveneus. Na een vlotte<br />
bevalling werd een gezonde zoon<br />
geboren met een geboortegewicht<br />
Figuur 1. Beenmergbiopt van crista iliaca (vergrotingsfactor:<br />
20 keer; hematoxyline- en eosinekleuring).<br />
Hypocellulair beenmerg met een rest van rommelig<br />
gerangschikte hematopoëse en vele vetcellen,<br />
passend bij aplastische anemie.<br />
van 2415 gram en een apgarscore<br />
van 9/10. Het totale bloedverlies<br />
tijdens de bevalling werd geschat<br />
op 100 cc. Het kraambed verliep<br />
ongestoord. Post partum bleef de<br />
ernstige pancytopenie bestaan met<br />
neutrofielenaantal < 0,05 * 10 9 /l,<br />
en erytrocyten- en trombocytentransfusieafhankelijkheid,<br />
ondanks<br />
voortzetten van de behandeling<br />
met CsA. Twaalf weken post<br />
partum was nog geen enkele<br />
verbetering opgetreden in de bloedwaarden<br />
(zie figuur 2). Besloten<br />
werd patiënte op te nemen voor<br />
behandeling met antithymocyten-<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 104
Figuur 2. Beloop van hemoglobinewaarden bij patiënte gedurende zwangerschap<br />
tot twaalf weken post partum.<br />
globuline (ATG). Het kind is thans<br />
gezond.<br />
ACHTERGROND<br />
Aplastische anemie is een zeldzame<br />
aandoening van het beenmerg met<br />
een incidentie van 2-4/1.000.000/<br />
jaar. Hierbij wordt de aanmaak van<br />
cellen in het beenmerg onderdrukt.<br />
De naam ‘aplastische anemie’<br />
suggereert dat er sprake is van suppressie<br />
van de erytropoëtische cellijn,<br />
maar deze aandoening kan alle<br />
cellijnen in het beenmerg onderdrukken.<br />
1 De klinische symptomen<br />
zijn afhankelijk van de aangedane<br />
cellijnen. Zo kan anemie leiden tot<br />
vermoeidheid, trombocytopenie<br />
tot verhoogde bloedingsneiging<br />
en neutropenie tot recidiverende<br />
infecties. 2 De diagnose aplastische<br />
anemie wordt gesteld aan de<br />
hand van beenmergonderzoek,<br />
waarbij hypocellulariteit van het<br />
beenmerg wordt vastgesteld. De<br />
resterende cellen zijn morfologisch<br />
normaal aangelegd zonder maligne<br />
infiltraten. Mogelijke oorzaken<br />
van aplastische anemie zijn T-cel<br />
gemedieerde auto-immuunziekten,<br />
iatrogeen (chemo-, radiotherapie,<br />
medicamenteus), virale infecties<br />
(hiv, EBV, parvovirus) en zwangerschap.<br />
3 Dit laatste staat echter niet<br />
vast. Uit onderzoek van Oosterkamp<br />
et al. blijkt dat zwangerschap<br />
niet zo zeer de oorzaak is<br />
van de aplastische anemie, maar<br />
een reeds bestaande subklinische<br />
aplastische anemie kan luxeren. 4<br />
Deze visie wordt ondersteund<br />
door het feit dat de prevalentie van<br />
aplastische anemie bij mannen en<br />
vrouwen gelijk is. 3 Naar aanleiding<br />
van bovenstaande casus rees de<br />
vraag wat de optimale therapie van<br />
aplastische anemie is gedurende<br />
de zwangerschap. In hoeverre is<br />
behandeling met erytrocyten- en<br />
trombocytentransfusies, al dan niet<br />
in combinatie met immuunsuppressiva,<br />
zinvol?<br />
pICO<br />
Patient: zwangere vrouw met aplastische<br />
anemie.<br />
Intervention: immunosuppressieve<br />
therapie: anti-thymocytenglobuline<br />
(ATG) in combinatie met prednison<br />
en/of cyclosporine A (CsA)<br />
Comparison: ondersteunende<br />
therapie: erytrocyten- en trombocytentransfusies<br />
en antibiotica op<br />
indicatie<br />
Outcome: morbiditeit en mortaliteit<br />
van moeder en kind<br />
zOEkSTRATEGIE<br />
Gebruikte zoektermen op PubMed:<br />
Aplastic anemia (MeSH-term) AND<br />
Pregnancy (MeSH-term) AND Therapy<br />
(MeSH-term). Inclusiecriteria<br />
waren: Clinical Trial, Editorial, Letter,<br />
Meta-Analysis, Practice Guideline,<br />
Randomized Controlled Trial,<br />
Review, Case Reports en Classical<br />
Article en Engels- of Nederlandstalige<br />
artikelen. Als exclusiecriteria<br />
werden gebruikt: parvovirus B19,<br />
Fanconi en Diamond Blackfan<br />
anemie.<br />
RESuLTATEN<br />
Deze zoektermen leverden<br />
170 resultaten op. Hiervan bleven<br />
veertien bruikbare studies<br />
105 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
over waarin 75 patiënten werden<br />
beschreven. 2,4-16 Er waren geen<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
studies maar uitsluitend casuïstische<br />
mededelingen waarin één tot<br />
maximaal 36 zwangere patiënten<br />
zijn beschreven. Van alle casussen<br />
werd in de helft (37 van 75 casus)<br />
ondersteunende therapie gegeven<br />
in de vorm van erytrocytentransfusies<br />
bij anemie, trombocytentransfusies<br />
bij trombocytopenie en antibiotica<br />
bij neutropenie. 9,10,13 Deze<br />
ondersteunende therapie werd<br />
gegeven gedurende zwangerschap<br />
en/ of vlak voor de bevalling. Er<br />
werd geen maximum gesteld aan<br />
het aantal noodzakelijke transfusies.<br />
Het doel van de transfusies<br />
was de labwaarden vóór de partus<br />
boven vastgestelde streefwaarden<br />
te krijgen om zo de kans op een<br />
succesvolle partus te vergroten. Als<br />
streefwaarden werden gebruikt<br />
Hb > 5,5 mmol/l en trombocyten<br />
> 20 * 10 9 /l. 2,5,8,9,11<br />
Naast ondersteunende therapie<br />
werd behandeld met immunosuppressieve<br />
therapie gedurende<br />
de zwangerschap. ATG, gewonnen<br />
uit paarden- of konijnenserum,<br />
had een mediane responsduur van<br />
120 dagen. Om allergische reacties<br />
te voorkomen werden patiënten<br />
vooraf behandeld met corticosteroïden<br />
en antihistaminica. Van de<br />
75 beschreven casus waren slechts<br />
twee patiënten behandeld met<br />
ATG gedurende de zwangerschap.<br />
Aitchison et al. beschreven een<br />
casus waarbij patiënte ondanks<br />
ATG pancytopeen bleef en een<br />
recidiverende sinusitis ontwikkelde<br />
op basis van aspergillose. Bij een<br />
zwangerschapduur van 36 weken<br />
werd een gezonde jongen geboren.<br />
Post partum ontwikkelde patiënte<br />
een lobaire pneumonie en overleed<br />
één maand later. Tichelli et<br />
al. beschreven een casus waarbij<br />
patiënte in het derde trimester een<br />
relaps van de aplastische anemie<br />
ontwikkelde waarop gestart werd<br />
met ATG. Er werd een gezond kind<br />
geboren. Post partum trad ondanks<br />
ATG geen verbetering op van het<br />
bloedbeeld en patiënte overleed<br />
een jaar later. 10,14 Zes van de 75 patiënten<br />
werden behandeld met CsA<br />
met doses variërend van 200 tot<br />
300 mg/dag. 8,9,11,14 De therapie van<br />
CsA werd in vrijwel alle gevallen<br />
gecombineerd met ondersteunende<br />
therapie. Hierdoor is de respons
van enkel CsA-gebruik op het<br />
bloedbeeld niet te objectiveren. Er<br />
werden geen bijwerkingen gemeld<br />
van CsA. Vijf van de zes beschreven<br />
pasgeborenen waren gezond.<br />
Bij één kind, geboren na een zwangerschapsduur<br />
van 31 weken, werd<br />
de diagnose jejunumatresie met<br />
gangreen van de proximale darmen<br />
gesteld. Hiervoor werd op de derde<br />
levensdag een bishop-koopoperatie<br />
uitgevoerd. Dit kind werd septisch<br />
en overleed een maand later. Geen<br />
van de CsA-therapieën bij zwangeren<br />
werd, in tegenstelling tot studies<br />
beschreven bij niet-zwangeren,<br />
gecombineerd met ATG.<br />
Naast effect op het beenmerg was<br />
de uitkomst van zowel moeder<br />
als kind op de zwangerschap van<br />
belang. Van de 75 beschreven casus<br />
waren 66 foetussen (88%) levendgeboren.<br />
Aitchison et al. beschreven<br />
twee casussen waarbij de<br />
zwangerschap werd beëindigd. De<br />
eerste casus betrof een progressief<br />
hypocellulair beenmerg van een<br />
zwangere vrouw bij een zwangerschapsduur<br />
van tien weken. De<br />
tweede casus betrof een verslechtering<br />
van de pancytopenie bij een<br />
zwangerschapsduur van veertien<br />
weken. 10 Deka et al. beschreven drie<br />
casussen waarbij één zwangerschap<br />
werd getermineerd bij achttien<br />
weken vanwege ernstige oligohydramnion<br />
en een slechte maternale<br />
conditie, één foetus bij een zwangerschapsduur<br />
van 29 weken intrauterien<br />
is overleden en één kind<br />
post partum is overleden vanwege<br />
sepsis na een bishop-koopoperatie.<br />
11 Kwon beschreef een casus<br />
van een spontane abortus bij een<br />
zwangerschapsduur van negentien<br />
weken. 13 Tichelli beschreef drie<br />
casussen waarvan twee termineringen<br />
en één spontane abortus. In<br />
het artikel werd niet beschreven bij<br />
hoeveel weken zwangerschap dit<br />
heeft plaatsgevonden. 14 Van deze<br />
66 pasgeborenen had slechts één<br />
post partum eenmalig een bloedtransfusie<br />
nodig. 13<br />
De maternale mortaliteit lag aanmerkelijk<br />
lager, namelijk op twee<br />
van de 75 beschreven casus (2,7%),<br />
waarbij beide vrouwen waren overleden<br />
ten gevolge van een intracerebrale<br />
bloeding wegens trombocytopenie.<br />
11,14 De ernst van de<br />
aplastische anemie correleerde met<br />
de uitkomst van de zwangerschap-<br />
pen voor moeder en kind waarbij<br />
severe aplastic anemia een slechtere<br />
uitkomst had dan mild of moderate<br />
aplastic anemia. 11,13 De diagnose<br />
severe aplastic anemia werd gesteld<br />
als twee of meer van de volgende<br />
kenmerken aanwezig waren: een<br />
absoluut neutrofielenaantal<br />
< 0,5 * 10 9 /l, trombocytenaantal <<br />
20 * 10 9 /l en een gecorrigeerd reticulocytenaantal<br />
< 1%, in combinatie<br />
met ofwel een beenmergcellulariteit<br />
< 25% ofwel een beenmergcellularieit<br />
< 50% maar met minder dan<br />
30% hematopoïetische cellen. Moderate<br />
aplasia werd gedefinieerd als<br />
non-severe aplastic waarbij continue<br />
of intermitterende erytrocyten- en<br />
trombocytentransfusies noodzakelijk<br />
waren. Mild aplasia werd<br />
gedefinieerd als non-severe aplastic<br />
waarbij transfusies niet noodzakelijk<br />
waren. 1,13<br />
Vrijwel alle patiënten waren enkele<br />
maanden post partum nog afhankelijk<br />
van enige vorm van behandeling.<br />
In slechts acht van de 75 beschreven<br />
casussen (11%) verbeterde<br />
het ziektebeeld direct post partum<br />
en raakte de patiënte spontaan in<br />
remissie. 4,10,12-14<br />
DISCuSSIE<br />
Uit ons onderzoek blijkt dat er weinig<br />
literatuur is over de therapie<br />
van aplastische anemie tijdens de<br />
zwangerschap; slechts casereports<br />
en -series met kleine aantallen<br />
patiënten worden beschreven. De<br />
behandeling van eerste keus voor<br />
aplastische anemie is allogene<br />
stamceltransplantatie met een<br />
vijfjaarsoverleving van 70-80%. 17,18<br />
Dit cijfer is ontleend aan een retrospectieve<br />
cohortstudie van 810<br />
patiënten, bij wie de overleving<br />
werd bepaald door graft-versushostreacties<br />
(level of evidence 3).<br />
Stamceltransplantatie is echter niet<br />
mogelijk gedurende de zwangerschap<br />
vanwege de combinatie van<br />
immunosuppressiva en radiotherapie<br />
die mogelijk schadelijk is voor<br />
het ongeboren kind. Een zwangerschap<br />
afbreken om het traject van<br />
een beenmergtransplantatie in te<br />
gaan, wordt niet aanbevolen gezien<br />
de relatief goede prognose voor<br />
zowel moeder als kind. Tijdens de<br />
zwangerschap is ondersteunende<br />
therapie in de vorm van erytrocyten-<br />
en trombocytentransfusies een<br />
veelgebruikt en goed alternatief<br />
(level of evidence 4). Hierbij wordt<br />
geen maximum gesteld aan het<br />
aantal toegediende transfusies,<br />
maar worden voldoende transfusies<br />
toegediend tot patiënte<br />
bepaalde streefwaarden bereikt.<br />
Echter, deze streefwaarden zijn<br />
niet evidence-based. Bovendien<br />
moet het belang van de transfusie<br />
afgewogen worden tegen de kans<br />
op vorming van HLA- antistoffen<br />
en ijzerstapeling bij de moeder. 6<br />
Wanneer patiënte onvoldoende reageert<br />
op ondersteunende therapie,<br />
kan worden gestart met immunologische<br />
therapie waaronder ATG,<br />
CsA en/ of prednison. Buiten de<br />
zwangerschap zijn dit veelgebruikte<br />
therapieën waarbij een hematologische<br />
respons wordt behaald bij<br />
40 tot 70% van de patiënten (level of<br />
evidence 4). 3 Er is minder ervaring<br />
met het gebruik van ATG tijdens<br />
de zwangerschap; slechts twee van<br />
de 75 casus zijn behandeld met<br />
ATG. Bovendien zijn beide patienten<br />
overleden waardoor vraagtekens<br />
gezet kunnen worden bij<br />
de doeltreffendheid van het ATG.<br />
CsA heeft vergelijkbare resultaten<br />
als ATG bij niet-zwangeren in een<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
multicenter studie. 19 Uit deze studie<br />
blijkt dat het percentage complete<br />
en partiële respons na drie maanden<br />
voor CsA en ATG respectievelijk<br />
ligt tussen 11,6% en 16% en<br />
na twaalf maanden respectievelijk<br />
tussen 31,6% en 30%. De eenjaarsoverleving<br />
voor CsA en ATG ligt<br />
tussen 64 en 70%. 19<br />
Diverse casereports verwijzen<br />
naar het artikel van Knispel et<br />
al. uit 1976 waarin een maternale<br />
mortaliteit wordt beschreven van<br />
20-60%. 9,11,13,20 De mortaliteitscijfers<br />
in dit artikel zijn echter verouderd.<br />
Met de huidige therapieën bedraagt<br />
de maternale mortaliteit thans 2,7%.<br />
CONCLuSIE<br />
Aplastische anemie is een ernstige<br />
ziekte die zich tijdens de<br />
zwangerschap kan manifesteren.<br />
De ernst van de ziekte is afhankelijk<br />
van de aard en mate van<br />
beenmergsuppressie. Er zijn geen<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
studies bekend over de therapie<br />
van aplastische anemie tijdens de<br />
zwangerschap. Stamceltransplantatie<br />
wordt gedurende de zwangerschap<br />
ontraden. Er zijn in totaal<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 106
ongeveer 75 casussen beschreven<br />
in de literatuur waarbij de helft van<br />
de beschreven patiënten ondersteunende<br />
therapieën kreeg in de<br />
vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies<br />
en antibiotica.<br />
De behandeling met prednison en<br />
CsA gedurende de zwangerschap<br />
kan een gunstig effect hebben op<br />
het ziektebeloop (level of evidence<br />
4). Over de behandeling met ATG<br />
tijdens de zwangerschap is weinig<br />
beschreven. De meeste zwangerschappen<br />
(88%) kunnen worden<br />
voldragen met een normale partus<br />
waarbij een gezond kind wordt<br />
geboren. Bovendien heeft de aplastische<br />
anemie een lage maternale<br />
mortaliteit van 2,7%.<br />
AANBEVELINGEN<br />
Vanwege de afwezigheid van grote<br />
studies lijkt op dit moment de beste<br />
therapeutische optie om patiënten<br />
met aplastische anemie ondersteunend<br />
te behandelen met erytrocyten-<br />
en trombocytentransfusies en<br />
antibiotica (level of evidence 4). Bij<br />
ontstaan van een severe aplastic<br />
anemia of van problemen bij de<br />
ondersteunende behandeling kan<br />
in nauw overleg met de hematoloog<br />
besloten worden te starten<br />
met ATG, prednisolon of CsA.<br />
Ziektewinst kan eventueel worden<br />
behaald door patiënten met deze<br />
aandoening preconceptioneel in<br />
partiële of complete remissie te<br />
krijgen. Deze patiënten kunnen<br />
preconceptioneel geïnformeerd<br />
worden over de risico’s en gevolgen<br />
van een zwangerschap voor<br />
moeder en kind.<br />
Literatuur<br />
1. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic<br />
anaemia. Lancet 2005;365:1647-<br />
56.<br />
2. Snyder TE, Lee LP, Lynch S.<br />
Pregnancy-associated hypoplastic<br />
anemia: a review. Obstet Gynecol<br />
Surv 1991;46:264-9.<br />
3. Young NS. Acquired aplastic<br />
anemia. Ann Intern Med 2002;<br />
136:534-46.<br />
4. Oosterkamp HM, Brand A,<br />
Kluin-Nelemans JC, Vandenbroucke<br />
JP. Pregnancy and severe<br />
aplastic anaemia: causal relation<br />
or coincidence? Br J Haematol<br />
1998;1<strong>03</strong>:315-6.<br />
5. Aboujaoude R, Alvarez J, Alvarez<br />
M, Al-Khan A. Pregnancy-induced<br />
bone marrow aplasia mimicking<br />
idiopathic thrombocytopenia: a case<br />
report. J Reprod Med 2007;52:526-<br />
8.<br />
6. Ascarelli MH, Emerson ES,<br />
Bigelow CL, Martin JN, Jr. Aplastic<br />
anemia and immune-mediated<br />
thrombocytopenia: concurrent complications<br />
encountered in the third<br />
trimester of pregnancy. Obstet<br />
Gynecol 1998;91:8<strong>03</strong>-6.<br />
7. Leong KW, Teh A, Bosco JJ, Lim<br />
J. Successful pregnancy following<br />
aplastic anaemia. Postgrad Med J<br />
1995;71:625-7.<br />
8. Ohba T, Yoshimura T, Araki M, et<br />
al. Aplastic anemia in pregnancy:<br />
treatment with cyclosporine and<br />
granulocyte-colony stimulating<br />
factor. Acta Obstet Gynecol Scand<br />
1999;78:458-61.<br />
9. Thakral B, Saluja K, Sharma RR,<br />
et al. Successful management of<br />
pregnancy-associated severe aplastic<br />
anemia. Eur J Obstet Gynecol<br />
Reprod Biol 2007;131:244-5.<br />
10. Aitchison RG, Marsh JC, Hows<br />
JM, Russell NH, Gordon-Smith<br />
EC. Pregnancy associated aplastic<br />
anaemia: a report of five cases and<br />
review of current management. Br<br />
J Haematol 1989;73:541-5.<br />
11. Deka D, Malhotra N, Sinha A,<br />
Banerjee N, Kashyap R, Roy KK.<br />
Pregnancy associated aplastic anemia:<br />
maternal and fetal outcome. J<br />
Obstet Gynaecol Res 20<strong>03</strong>;29:67-<br />
72.<br />
12. Natelson EA. Pregnancy-induced<br />
107 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
pancytopenia with cellular bone<br />
marrow: distinctive hematologic<br />
features. Am J Med Sci<br />
2006;332:205-7.<br />
13. Kwon JY, Lee Y, Shin JC, Lee JW,<br />
Rha JG, Kim SP. Supportive management<br />
of pregnancy-associated<br />
aplastic anemia. Int J Gynaecol<br />
Obstet 2006;95:115-20.<br />
14. Tichelli A, Socie G, Marsh J, et<br />
al. Outcome of pregnancy and<br />
disease course among women with<br />
aplastic anemia treated with immunosuppression.<br />
Ann Intern Med<br />
2002;137:164-72.<br />
15. Van Besien K, Tricot G, Golichowski<br />
A, Padilla L, Hoffman<br />
R. Pregnancy-associated aplastic<br />
anemia--report of 3 cases. Eur J<br />
Haematol 1991;47:253-6.<br />
16. Mandal AK, Nicholas A, Wrigley<br />
E, Hopkins RE. Case Report: a case<br />
of aplastic anaemia in pregnancy. J<br />
Obstet Gynaecol 2005;25:66-7.<br />
17. Tichelli A, Socie G, Henry-Amar<br />
M, et al. Effectiveness of immunosuppressive<br />
therapy in older<br />
patients with aplastic anemia.<br />
European Group for Blood and<br />
Marrow Transplantation Severe<br />
Aplastic Anaemia Working Party.<br />
Ann Intern Med 1999;130:193-<br />
201.<br />
18. Feig SA, Champlin R, Arenson E,<br />
et al. Improved survival following<br />
bone marrow transplantation for<br />
aplastic anaemia. Br J Haematol<br />
1983;54:509-17.<br />
19. Gluckman E, Esperou-Bourdeau<br />
H, Baruchel A, et al. Multicenter<br />
randomized study comparing<br />
cyclosporine-A alone and antithymocyte<br />
globulin with prednisone<br />
for treatment of severe aplastic<br />
anemia. Blood 1992;79:2540-6.<br />
20. Knispel JW, Lynch VA, Viele BD.<br />
Aplastic anemia in pregnancy: a<br />
case report, review of the literature,<br />
and a re-evaluation of<br />
management. Obstet Gynecol Surv<br />
1976;31:523-8.
SUMMARy<br />
Therapy of aplastic anaemia during<br />
pregnancy<br />
A 26-year old nulliparous woman attended<br />
hospital at 14 weeks’ gestation<br />
because of hyperemesis gravidarum.<br />
Routine laboratory tests showed pancytopenia<br />
(Hb 3.5 mmol/L, leukocytes 3.5<br />
*109/L, platelets 45 *10 9 L). A bone marrow<br />
biopsy confirmed aplastic anaemia.<br />
Methylprednisolon, cyclosporine A (CsA)<br />
packed cells and platelet trans fusions<br />
were initiated. At 33 weeks she developed<br />
neutropenia for which prophylaxis<br />
with colistine and tobramycine were<br />
given. At 35 weeks gestation, labour was<br />
induced, during which she developed<br />
a fever of 38.2°C, requirering antibiotics.<br />
She gave birth spontaneously to a<br />
healthy son weighing 2415 grams, who<br />
had no signs of pancytopenia. Twelve<br />
weeks after delivery the patient still had<br />
a hypocellular bone marrow despite supportive<br />
therapy.<br />
Aplastic anaemia during pregnancy<br />
INLEIDING<br />
Uit internationaal onderzoek is<br />
gebleken dat epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase geassocieerd<br />
is met een verhoogd risico op<br />
een vaginale kunstverlossing. 1 Er<br />
lijkt geen verhoogde kans te zijn op<br />
een secundaire sectio caesarea. Wij<br />
onderzochten met LVRinsight wat<br />
hierover uit de Nederlandse registratie<br />
te leren valt. Dit onderwerp is<br />
aangedragen door Martine Wassen.<br />
TRENDS<br />
We beperken ons tot vrouwen<br />
met een voldragen (≥ 37 weken)<br />
eenlingzwangerschap met het kind<br />
in hoofdligging. Uitgesloten werden<br />
primaire sectio’s en vrouwen<br />
die ingestuurd werden tijdens de<br />
uitdrijving of na de geboorte van<br />
is a rare disease due to destruction of<br />
pluripotential stem cells in bone marrow.<br />
It can be life- threatening for both mother<br />
and child. The only causal therapy is<br />
bone marrow transplantation, which is<br />
contraindicated during pregnancy because<br />
of embryo toxicity. The question is<br />
whether immunosuppressive treatment<br />
is more effective than supportive therapy<br />
consisting of erythrocytes and platelet<br />
transfusions.<br />
A PICO search revealed 14 studies<br />
including a total of 75 pregnancies; 66<br />
(88%) infants were born alive while<br />
2 mothers (2.7%) died, due to intracerebral<br />
bleeding. All studies were case series<br />
and none of these were randomised<br />
controlled trials. Most authors endorse<br />
supportive therapy with recommended<br />
hemoglobin levels of >55 mmol/L and<br />
platelet counts of >20 *10 9 /L (level of evidence<br />
4). CsA seems a reasonable alternative<br />
therapy with a reported success rate<br />
in non-pregnant patients of 70% when<br />
combined with ATG (level of evidence 4).<br />
Wat ons opvalt in de LVR2<br />
het kind. Voor de periode 1999 tot<br />
en met 2008 gaat het dan om ruim<br />
800.000 bevallingen. In die tien jaar<br />
is de fractie bevallingen waarbij<br />
geen pijnbestrijding durante partu<br />
werd toegepast, gedaald van twee<br />
derde tot de helft. Het percentage<br />
epidurale analgesie dat tijdens de<br />
ontsluiting wordt gegeven, is sterk<br />
toegenomen, met name gedurende<br />
de laatste vijf jaar (figuur 1).<br />
Het percentage vaginale kunstverlossingen<br />
(forcipale extracties en vacuümextracties)<br />
neemt daarentegen<br />
in deze groep geleidelijk af, terwijl<br />
het percentage secundaire sectio caesarea<br />
vrijwel gelijk blijft (figuur 1).<br />
CORRELATIE<br />
Het vermoeden dat de kans op een<br />
vaginale kunstverlossing toeneemt<br />
TREfWOORDEN<br />
zwangerschap, anemie, bloedtransfusie,<br />
beenmergtransplantatie<br />
AUTEURS<br />
K.J.M. Stibbe, coassistente, afdeling<br />
Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus<br />
MC, Rotterdam<br />
H.I.J. Wildschut, gynaecoloog- perinatoloog,<br />
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten,<br />
Erasmus MC, Rotterdam<br />
P.J. Lugtenburg, hematoloog, afdeling<br />
Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
H.I.J. Wildschut<br />
Afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten<br />
Erasmus MC<br />
Postbus 2040<br />
3000 CA Rotterdam<br />
E-mail: h.wildschut@erasmusmc.nl<br />
Epidurale analgesie en vaginale<br />
kunstverlossing<br />
T. DE NEEf, A. fRANX, M.M.L.h. WASSEN MET MEDEWERKINg VAN f.j.M.E. ROUMEN<br />
!<br />
door toepassing van epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase,<br />
blijkt derhalve niet uit de getoonde<br />
trends. Maar het kan natuurlijk<br />
zijn dat er andere factoren zijn<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Epidurale vanaf<br />
ontsluiting<br />
Kunstverlossing<br />
Secundaire Sectio<br />
1999 2000 2001 2002 20<strong>03</strong> 2004 2005 2006 2007 2008<br />
Figuur 1. Trend van epidurale analgesie tijdens<br />
ontsluiting en interventies einde baring bij tweedelijnsbevallingen.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 108
die leiden tot een afname van<br />
het aantal vaginale kunstverlossingen,<br />
waarmee het toegenomen<br />
risico ten gevolge van de pijnstilling<br />
wordt overstemd. Om dat te<br />
onderzoeken, beschouwden we de<br />
correlatie tussen epidurale analgesie<br />
en vaginale kunstverlossingen<br />
op praktijkniveau. Figuur 2 beeldt<br />
dit uit. Ieder rondje weerspiegelt<br />
een praktijk en zijn positie geeft op<br />
de assen weer wat de percentages<br />
epidurale analgesie en kunstverlossing<br />
waren, gemiddeld over de<br />
beschouwde periode van tien jaar.<br />
De figuur toont dat er op praktijkniveau<br />
geen verband bestaat<br />
tussen het percentage vaginale<br />
kunstverlossingen en het beleid om<br />
veel of weinig epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase toe te<br />
passen. Ter controle herhaalden we<br />
deze analyse voor 2008. De percentages<br />
zijn dan uiteraard anders,<br />
maar de ‘wolk’ blijft. Praktijken die<br />
meer epidurale analgesie toepassen,<br />
blijken dus niet meer vaginale<br />
kunstverlossingen te doen dan<br />
praktijken met een beperkt gebruik<br />
van epidurale analgesie, en omgekeerd.<br />
Ook het percentage secundaire<br />
sectio’s bleek niet te correleren<br />
met het percentage epidurale.<br />
We vroegen Frans Roumen om<br />
commentaar:<br />
In Nederland hebben we zwangerschap<br />
en baring altijd als fysiologische<br />
processen gezien. Ook<br />
baringspijn werd beschouwd als een<br />
natuurlijk gegeven dat erbij hoorde<br />
en men was terughoudend met<br />
pijnstilling. Alleen in uitzonderlijk<br />
pijnlijke omstandigheden werd<br />
adequate pijnstilling in de vorm<br />
van epidurale analgesie toegepast.<br />
Meestal betrof dit dan baringen van<br />
met name nulliparae die ondanks<br />
goede weeënactiviteit weinig progressie<br />
vertoonden, zoals bij een te<br />
groot kind, een inadequaat bekken<br />
of een afwijkende stand van het<br />
foetale hoofd. Het is bekend dat bij<br />
deze groep vrouwen – ook zonder<br />
epidurale analgesie – het gebruik<br />
van oxytocine is toegenomen, evenals<br />
de duur van de uitdrijving en de<br />
kans op een vaginale kunstverlossing.<br />
De laatste jaren wordt adequate<br />
pijnstilling tijdens de baring niet<br />
meer beschouwd als luxe, gunst<br />
of punt van discussie, maar als<br />
% van alle casus met “Kunstverlossing”<br />
vanzelfsprekende en noodzakelijke<br />
zorg. 2 Dat heeft ertoe geleid dat<br />
epidurale analgesie steeds vaker<br />
op verzoek van de barende vrouw<br />
wordt toegepast. Het is aannemelijk<br />
dat dit komt doordat de acceptatie<br />
van pijn door de barende vrouw<br />
in Nederland is verminderd en<br />
de pijngrens waarop het verzoek<br />
om pijnstilling gedaan wordt, is<br />
verlaagd. Er zijn geen aanwijzingen<br />
dat er de laatste jaren sprake<br />
is van een toename van serieuze<br />
baringspathologie, zoals hierboven<br />
beschreven. De afname van het<br />
aantal vaginale kunstverlossingen<br />
onder epidurale analgesie hoeft ons<br />
dan ook niet te verbazen. In buitenlands<br />
onderzoek worden minder<br />
uitdrijvende kracht van de barende<br />
vrouw en minder geduld bij de<br />
obstetricus nogal eens genoemd als<br />
oorzaken van de toegenomen frequentie<br />
van vaginale kunstverlossingen<br />
onder epidurale analgesie. 1<br />
Kennelijk spelen deze factoren in<br />
Nederland een ondergeschikte rol.<br />
Het lijkt verstandig om de diverse<br />
risicofactoren voor een vaginale<br />
kunstverlossing in dit studiemateriaal<br />
nader te kwantificeren. De<br />
Stichting PRN heeft inmiddels<br />
toegezegd om de kans op een<br />
kunstverlossing te correleren met<br />
klinische factoren en een logistische<br />
regressieanalyse uit te voeren.<br />
Tevens moeten we ons realiseren<br />
dat de LVRinsight-gegevens<br />
retrospectieve data zijn en de<br />
bevindingen ervan nog bevestigd<br />
109 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
!<br />
28<br />
26<br />
24<br />
22<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
% van alle casus met “Epidurale reeds bij ontsluiting”<br />
Figuur 2. Correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen per praktijk,<br />
1999-2008.<br />
moeten worden in een prospectief<br />
onderzoek. Het wachten is dan ook<br />
op de resultaten van de multicenter<br />
TREAT-trial, die momenteel op<br />
gerandomiseerde wijze de relatie<br />
onderzoekt tussen epidurale<br />
analgesie vroeg tijdens de baring<br />
versus pijnstilling op verzoek, en<br />
de frequentie van vaginale kunstverlossingen.<br />
3<br />
Literatuur<br />
1. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell<br />
C. Epidural versus non-epidural<br />
or no analgesia in labour. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2005 (4). CD<br />
00<strong>03</strong>1.<br />
2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg<br />
CBO. Richtlijn Medicamenteuze<br />
pijnbehandeling tijdens<br />
de baring. CBO: Utrecht, 2008.<br />
3. www.treattrial.nl.<br />
AUTEURS<br />
T. de Neef, Fysicus, onafhankelijk auteur van<br />
VOKS2i en LVRinsight<br />
A. Franx, Voorzitter Commissie Indicatoren, lid<br />
bestuur Stichting Perinatale Registratie Nederland<br />
(namens de NVOG) en gynaecoloog-perinatoloog,<br />
Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg<br />
M.M.L.H. Wassen, Aios Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Maastricht Universitair Medisch Centrum<br />
F.J.M.E. Roumen, Gynaecoloog-perinatoloog,<br />
Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
E-mail: tdeneef@qolor.nl
Na me door de rijen met wachtende<br />
bezoekers te hebben geworsteld,<br />
kom ik op onze stand op de Negenmaandenbeurs.<br />
Ik installeer op<br />
de laptops de 3D-animatiefilmpjes<br />
van www.gezondheidsnet.nl, leg<br />
een aantal brochures klaar op de<br />
balie en doe wat chocolaatjes in de<br />
mandjes. Mijn collega en de twee<br />
gynaecologen die zich voor deze<br />
dag hadden aangemeld, zijn inmiddels<br />
ook gearriveerd. Laat de horde<br />
bezoekers nu maar komen. Wij zijn<br />
er klaar voor.<br />
Deze laten gelukkig niet lang op<br />
zich wachten. De eerste blikken<br />
op onze stand zijn wat onwennig.<br />
Je ziet ze denken: Volgens mij kun<br />
je hier niets kopen, en vervolgens:<br />
Zou ik echt alle vragen over mijn<br />
zwangerschap kunnen stellen? Het<br />
staat immers op de pamfletten op<br />
de stand: “Vragen over uw zwangerschap<br />
of bevalling? Stel ze hier<br />
aan onze gynaecologen”. Toch maar<br />
eens proberen.<br />
Simpele vragen als: “Waar blijft<br />
mijn blaas tijdens mijn zwangerschap”<br />
en: “Kan ik tijdens het<br />
geven van borstvoeding weer<br />
zwanger worden?” konden de<br />
gynaecologen gemakkelijk beantwoorden.<br />
Bakerpraatjes als “De<br />
bestuur@nvog.nl<br />
Een dag in de NVOG-stand<br />
op de Negenmaandenbeurs<br />
V.L.f. VAN DOOREN-VAN DER WERf EN A.C.M. LOUWES<br />
echoscopiste hier op de beurs kon<br />
het geslacht van mijn kindje al zien.<br />
Ik ben 14 weken zwanger”, konden<br />
ze eenvoudig uit de wereld helpen.<br />
Maar ook vragen als: “Is het<br />
syndroom van Potter erfelijk?” en<br />
“Ik ben bevallen met een kiwi, hoe<br />
werkt dat nu eigenlijk?” kregen de<br />
gynaecologen voorgelegd en dat<br />
waren de toch meer indringende<br />
vragen, die vroegen om te worden<br />
beantwoord. Dat het syndroom van<br />
Potter niet erfelijk is, maakte het<br />
dagje uit van deze familie helemaal<br />
tot een feestdag. Dochterlief kon<br />
nu met iets minder stress zwanger<br />
proberen te raken. De echte kiwi in<br />
de stand trok ook veel belangstelling<br />
(“Ik ben niet bevallen met een<br />
vacuüm hoor, maar met een kiwi!”).<br />
Opvallend was ook dat veel<br />
(schoon)moeders van zwangeren<br />
de weg naar de stand wisten te<br />
vinden: “Mijn dochter heeft een<br />
vraag”. Dochter kwam dan vervolgens<br />
wat schoorvoetend binnenlopen,<br />
maar was achteraf toch blij dat<br />
ze haar vraag had gesteld.<br />
Soms werd er zelfs een heel consult<br />
door een van de gynaecologen<br />
afgegeven. Hoe ver kun je en moet<br />
je gaan? Ons idee was: ga door<br />
totdat het niet meer goed voelt en<br />
hou het zo algemeen mogelijk. Geef<br />
geen advies voor thuisbevallen of<br />
in het ziekenhuis bevallen, maar<br />
geef eerlijke informatie en geef de<br />
brochure mee die we hebben gemaakt.<br />
Daarin staat het verloskundig<br />
systeem in Nederland op een<br />
rij met de voor- en nadelen en de<br />
risico’s van doorverwijzing. Maar<br />
ook de keuzes die je hebt als je in<br />
het ziekenhuis wilt bevallen.<br />
Met deze gerichte vragen van<br />
bijna 1200 bezoekers aan onze<br />
stand hebben we ons inziens onze<br />
doelstelling voor deelname aan de<br />
Negenmaandenbeurs – nog betere<br />
zichtbaarheid van onze beroeps-<br />
110 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
groep door middel van eerlijke<br />
voorlichting – ruimschoots gehaald.<br />
Verbetermogelijkheden waren er<br />
uiteraard ook. Hiertoe gaan we op<br />
korte termijn, samen met de deelnemende<br />
gynaecologen, evalueren.<br />
De eerste ideeën voor verbeteringen<br />
zijn: volgend jaar (een) grotere<br />
monitor(en), meer aankleding van<br />
de stand, meer afbeeldingen, naambordjes<br />
deelnemers en wellicht dezelfde<br />
kleding voor de deelnemers.<br />
Wat ons betreft: op naar het volgende<br />
jaar en doet u dan ook mee?<br />
Heel veel dank aan de gynaecologen<br />
en aios die vol enthousiasme<br />
de stand samen met ons hebben<br />
bemand: Bert Meershoek, Willem<br />
Mensink, Atie Go, Jan Willem<br />
de Leeuw, Dorenda van Dijken,<br />
Janet Kwee, Eline van den Akker,<br />
Celine Radder, Barbara Havenith,<br />
Hans van Geuns, Bryan Koppenol,<br />
Sjoukje van Zanten, Freek Groenman,<br />
Hanneke Migchels, Carla van<br />
Oppen, Cees de Rooy, Annemieke<br />
van Wijck en Anne van Altena<br />
AUTEURS<br />
V.L.F. van Dooren-van der Werf, directeur<br />
bureau NVOG<br />
A.C.M. Louwes, communicatiemedewerker<br />
bureau NVOG
Het zijn barre tijden! De professional<br />
heeft het niet gemakkelijk.<br />
De maatschappij neemt niet langer<br />
genoegen met de uitkomsten van<br />
de naar ons oordeel vakkundig<br />
geleverde verloskundige zorg.<br />
“Nederland is koploper in slechte<br />
resultaten in de sterfte van kinderen<br />
rond de geboorte” zo was de<br />
inleiding bij een recente televisieuitzending<br />
over dit onderwerp.<br />
Ondanks ons kwaliteitsbeleid en<br />
inspanningen lieten de Peristatcijfers<br />
achtereenvolgens teleurstellende<br />
resultaten zien. In Den Haag<br />
waren er kamervragen en spoeddebatten:<br />
“De beroepsgroepen zijn<br />
nog in de ontkenningsfase”, zo kon<br />
daar worden beluisterd. En de NRC<br />
schreef in een commentaar: “De<br />
analysen kennen we nu wel, nu nog<br />
de maatregelen”.<br />
Wat er volgde is bekend: de minister<br />
stelde een stuurgroep in waar<br />
wij aan mochten deelnemen. Veel<br />
inzet en gepassioneerde inspanningen,<br />
ook uit eigen kring. Een ‘advies<br />
aan de minister’, geschreven<br />
vanuit het perspectief van moeder<br />
en kind was het resultaat. Het bestuur<br />
en de grote meerderheid van<br />
de leden van onze vereniging hebben<br />
zich achter de doelstelling van<br />
het advies geschaard. We vinden<br />
het advies positief, evenwichtig en<br />
samenhangend. Een niet-vrijblijvende<br />
inspanning voor alle deelnemende<br />
partijen. We menen dat het<br />
advies verbeterkansen voor moeder<br />
en kind biedt die kunnen leiden tot<br />
een significante vermindering van<br />
de vermijdbare perinatale sterfte.<br />
Maar er dringt zich ook een nieuwe<br />
werkelijkheid op: de normen<br />
bestuur@nvog.nl<br />
Vallen en opstaan, over het advies<br />
van de Stuurgroep zwangerschap<br />
en geboorte<br />
Th.j. hELMERhORST<br />
voor kwaliteit en beschikbaarheid<br />
worden niet (alleen) meer door ons<br />
zelf, door de beroepsgroep geformuleerd!<br />
Dat wordt als tendentieus<br />
ervaren en doet een pijn!<br />
Ondanks het feit dat de minister<br />
zich had uitgesproken om zich hard<br />
te maken voor implementatie is het<br />
onderwerp als bespreekpunt in de<br />
Tweede Kamer ‘controversieel’ verklaard<br />
ten gevolge van de demissionaire<br />
status van het kabinet.<br />
Hoe gaan we nu verder, waar ligt<br />
onze invloed? We verwachten<br />
samen met de andere leden van de<br />
Stuurgroep het College Perinatale<br />
Zorg gestalte te kunnen geven. Zo<br />
kan de coördinatie in het veld ter<br />
hand worden genomen en kunnen<br />
regionale oplossingen vorm krijgen.<br />
Het stuurgroeprapport is een breed<br />
pakket van aanbevelingen waarvan<br />
veel nog moet worden geconcretiseerd.<br />
Het bestuur zal namens en<br />
met de leden van de NVOG tijdens<br />
de implementatiefase haar invloed<br />
moeten aanwenden om te komen<br />
tot een afgewogen pakket van<br />
maatregelen. Het bestuur streeft na<br />
dat al onze gynaecologen worden<br />
geholpen om de zorg voor hun<br />
zwangeren op een goede manier te<br />
kunnen verlenen.<br />
We kunnen de aanbevelingen niet<br />
alleen realiseren: de beroepsgroep<br />
zal gefaciliteerd moeten worden.<br />
Ook door de NVZ! Deze ziekenhuisorganisatie<br />
was onderdeel van<br />
de Stuurgroep en medeopsteller<br />
van het advies en kan zich dus niet<br />
op voorhand onttrekken aan de<br />
uitkomst.<br />
Inmiddels is er de NOVA-uitzen-<br />
ding geweest waar het onderwerp<br />
‘concentratie’ uitdrukkelijk aan de<br />
orde werd gesteld. Het is goed om<br />
nogmaals te herhalen dat ‘concentratie<br />
van verloskundige zorg’ geen<br />
uitkomst is van het stuurgroepadvies<br />
en geen bestuursbeleid is.<br />
De effecten van concentratie zijn<br />
zeer divers en sterk afhankelijk<br />
van de regionale situatie. Wij gaan<br />
er met de Nota Praktijknormen<br />
Klinische Verloskunde in de hand<br />
vanuit dat optimale zorg plaatselijk<br />
geleverd kan worden. De Nota<br />
Praktijknormen Klinische Verloskunde<br />
is zelfs een handreiking<br />
om de verloskundige zorg in uw<br />
ziekenhuis uitvoerbaar te houden,<br />
een document dat u kunt gebruiken<br />
in de voorwaardelijke sfeer in<br />
gesprekken met raden van bestuur,<br />
staven en verzekeraars.<br />
Het gaat er om dat onze zwangeren<br />
er van uit mogen gaan dat de zorg<br />
overal in Nederland gelijke kwaliteit<br />
biedt en dat er geen verschil in<br />
die kwaliteit is als die zorg overdag<br />
of ‘s nachts wordt verleend. Dat<br />
geldt ook voor de vijftienminutengrens:<br />
een zwangere in nood moet<br />
niet een half uur wachten voor een<br />
dichte deur van de operatiekamer.<br />
Maar het betekent ook dat u niet<br />
een half uur hoeft te wachten op de<br />
anesthesist en/of andere ziekenhuismedewerkers.<br />
Het gaat in alle aanbevelingen<br />
om een proactieve, anticiperende<br />
werkstijl.<br />
Het advies is tot stand gekomen<br />
door te redeneren vanuit de noden<br />
en wensen van de zwangere en<br />
de oplossingen zijn niet allemaal<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 111
wetenschappelijk onderbouwd.<br />
Meer gestructureerd samenwerken<br />
(80% zwangeren heeft te maken<br />
met meer dan één zorgverlener).<br />
Parallelle acties in plaats van op<br />
elkaar wachten. Dat moet toch<br />
winst opleveren. Niet eenvoudig,<br />
maar met inzet haalbaar! Dat moeten<br />
de cijfers de komende vijf jaar<br />
laten zien, maar bovenal willen we<br />
dat de zwangeren in ons land zich<br />
door onze verloskundige zorg weer<br />
veilig gaan voelen.<br />
Het advies aan de minister ligt op<br />
tafel. De politiek is nu aan zet. De<br />
NVOG is van plan uitvoering te<br />
geven aan een stapsgewijze realistische<br />
invoering van de adviezen:<br />
niet meer en niet minder. Maar niet<br />
alleen: alle opstellers hebben even<br />
grote verantwoordelijkheid en daar<br />
zullen we ze op wijzen. Uitsluitend<br />
onder de voorwaarde van voldoende<br />
facilitering kunnen we de<br />
ambitieuze doelstelling halen. Het<br />
bestuur heeft inmiddels een externe<br />
partij opdracht gegeven data te<br />
Verkorte productinformatie<br />
Naam van het geneesmiddel: Pabal, oplossing voor injectie 100 μg/ml.<br />
Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: carbetocine 100 μg/ml.<br />
Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:<br />
preventie van uterusatonie na bevalling van het kind door keizersnede<br />
onder epidurale of spinale anesthesie Contra-indicaties: tijdens de zwangerschap<br />
en de baring voor de geboorte van het kind, inleiding van de weeën,<br />
overgevoeligheid voor carbetocine, oxytocine of 1 van de hulpstoffen, lever- of<br />
nierlijden, (pre-)eclampsie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen of epilepsie.<br />
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Het gebruik van<br />
carbetocine is niet geschikt in welk stadium voor de bevalling van het kind dan<br />
ook omdat zijn uterotone activiteit gedurende enkele uren blijft aanhouden<br />
na injectie van één enkele bolus. Dit staat in sterke tegenstelling tot de snelle<br />
vermindering van het effect die wordt waargenomen na stopzetting van een<br />
infusie oxytocine. In geval van persisterende uterusbloeding na toediening van<br />
carbetocine moet de oorzaak bepaald worden (zoals retentie van placentafragmenten,<br />
onvoldoende lediging of herstel van de uterus, of stoornissen in<br />
de bloedstolling). Bij persisterende hypotonie of atonie van de uterus en de<br />
hevige bloedingen als gevolg daarvan, moet er een additionele behandeling<br />
met oxytocine en/of ergometrine overwogen worden. Er zijn geen gegevens<br />
bekend over additionele doses van carbetocine of over het gebruik van carbetocine<br />
na een persisterende uterusatonie na oxytocine. Uit dierstudies blijkt<br />
dat carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit en daardoor kan de mogelijkheid<br />
van hyponatriëmie niet uitgesloten worden, in het bijzonder bij patienten<br />
die ook grote volumes intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen. De<br />
vroegtijdige symptomen van slaperigheid, lusteloosheid en hoofdpijn moeten<br />
herkend worden om convulsies en coma te voorkomen. Over het algemeen<br />
moet carbetocine met voorzorg gebruikt worden in geval van migraine, astma<br />
en cardiovasculair lijden of elke toestand waarbij een snelle vermeerdering<br />
van het extracellulaire vocht risico’s kan inhouden voor een reeds overbelast<br />
systeem. De arts kan de beslissing nemen om carbetocine toe te dienen, nadat<br />
hij zorgvuldig heeft afgewogen welk potentieel voordeel carbetocine kan bieden<br />
in deze bijzondere gevallen. Bijwerkingen: misselijkheid, buikpijn, gevoel van<br />
warmte, hoofdpijn, tremor, pruritus, hypotensie en opvliegers komen zeer vaak<br />
voor. Anemie, metaalsmaak, braken, rillingen (rug)pijn, duizeligheid, borstpijn<br />
en dyspnoe komen vaak voor.<br />
Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184,<br />
2130 AD Hoofddorp.<br />
Afleverstatus: U.R.<br />
Datum: Okt 2008<br />
112 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
verzamelen om te begroten wat de<br />
consequenties en kosten kunnen<br />
zijn.<br />
Dat is dus onze marsroute: deelname<br />
College Perinatale Zorg,<br />
constructief en kritisch meedenken!<br />
Vinger aan de pols!<br />
Op weg naar nog betere zorg. Want<br />
de NVOG, dat zijn we zelf!<br />
AUTEUR<br />
Th.J. Helmerhorst, voorzitter bestuur NVOG<br />
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE GARDASIL ®<br />
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Gardasil, suspensie voor injectie in een voorgevulde spuit, Humaan<br />
papillomavirusvaccin [type 6, 11, 16, 18] (recombinant, geadsorbeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITA-<br />
TIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat ongeveer: Humaan papillomavirus type 6 L1 eiwit1,2<br />
20 microgram, Humaan papillomavirus type 11 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus<br />
type 16 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus type 18 L1 eiwit1,2 20 microgram. FAR-<br />
MACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injectie in een voorgevulde injectiespuit. THERAPEUTISCHE<br />
INDICATIES: Gardasil is een vaccin ter preventie van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair,<br />
vaginaal), baarmoederhalskanker en externe genitale wratten (condylomata acuminata) als gevolg van<br />
humaan papillomavirus (HPV) typen 6, 11, 16 en 18. De indicatie is gebaseerd op het aantonen van<br />
de werkzaamheid van Gardasil bij volwassen vrouwen van 16 tot en met 26 jaar en op het aantonen<br />
van de immunogeniciteit van Gardasil bij 9- tot en met 15-jarige kinderen en adolescenten. Beschermende<br />
werkzaamheid is niet geëvalueerd bij mannen. Het gebruik van Gardasil dient te gebeuren in<br />
overeenstemming met officiële aanbevelingen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De primaire<br />
vaccinatiereeks bestaat uit 3 afzonderlijke doses van 0,5 ml, toegediend overeenkomstig het volgende<br />
schema: 0, 2, 6 maanden. Als een ander vaccinatieschema noodzakelijk is, dient de tweede dosis<br />
ten minste één maand na de eerste dosis te worden toegediend en de derde dosis dient ten minste<br />
3 maanden na de tweede dosis te worden toegediend. De drie doses dienen allemaal binnen een<br />
periode van 1 jaar te worden gegeven. De behoefte aan een boosterdosis werd niet vastgesteld. Het<br />
vaccin dient door middel van een intramusculaire injectie te worden toegediend. CONTRA-INDICATIES:<br />
Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor een van de hulpstoffen. Personen die na<br />
toediening van een dosis Gardasil symptomen ontwikkelen die op overgevoeligheid wijzen, mogen<br />
geen volgende doses van Gardasil toegediend krijgen. Bij personen die aan een acute ernstige ziekte<br />
lijden, gepaard gaand met koorts, dient de toediening van Gardasil te worden uitgesteld. De aanwezigheid<br />
van een lichte infectie, zoals een milde hogere luchtweginfectie of matige koorts, vormt echter<br />
geen contraindicatie voor immunisatie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GE-<br />
BRUIK: Gardasil beschermt alleen tegen ziekten die worden veroorzaakt door HPV-typen 6, 11, 16 en<br />
18 en in beperkte mate tegen ziekten die worden veroorzaakt door aan deze typen gerelateerde typen.<br />
Daarom dient men geschikte voorzorgsmaatregelen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen dient<br />
men te blijven gebruiken. Vaccinatie is geen substituut voor de routinematige cervicale screening.<br />
Aangezien geen enkel vaccin 100% effectief is en Gardasil geen bescherming biedt tegen alle HPVtypen<br />
of tegen bestaande HPV infecties, blijft routinematige cervicale screening uitermate belangrijk<br />
en moet de lokale aanbevelingen volgen. Er zijn geen gegevens over het gebruik van Gardasil bij<br />
personen met een verzwakte immuunrespons. BIJWERKINGEN: Zeer vaak (≥1/10): pyrexia; erytheem,<br />
pijn en zwelling op de injectieplaats. Vaak (≥1/100,
Kwaliteitszorg is het systematisch en<br />
continu streven naar verbetering van<br />
de verleende zorg. De NVOG stelt<br />
dat door kwaliteitszorg de zorg beter<br />
en het werk aantrekkelijker moet<br />
worden, waardoor de patiënt beter af<br />
is en de professional meer voldoening<br />
heeft.<br />
Hiertoe wordt momenteel door de<br />
NVOG een aantal instrumenten<br />
ingezet: richtlijn- en indicatorontwikkeling,<br />
voorlichting aan patiënten,<br />
registratie van uitkomsten en complicaties,<br />
(na)scholing en accreditatie<br />
van professionals, opleidings- en<br />
kwaliteitsvisitatie, en medical audit.<br />
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit<br />
constateert dat we als NVOG met<br />
onze kwaliteitszorg op de goede weg<br />
zijn en zelfs een toonaangevende rol<br />
spelen tussen de andere wetenschappelijke<br />
verenigingen. Dit is mogelijk<br />
dankzij de enthousiaste inzet<br />
van vele leden en de deskundige<br />
ondersteuning van ons bureau. Een<br />
bezinning op de stand van zaken en<br />
een visie op de toekomst kan echter<br />
niet zonder kritische zelfreflectie.<br />
Ons ideaal is een integraal kwaliteitsbeleid<br />
dat ondersteund wordt<br />
door een professioneel kwaliteitssysteem,<br />
waarbij de verschillende<br />
instrumenten in samenhang ontwikkeld,<br />
toegepast, geëvalueerd en<br />
verbeterd worden.<br />
De realiteit is echter dat tot op heden<br />
de samenhang in belangrijke mate<br />
ontbreekt. Elk van de genoemde<br />
instrumenten wordt ingezet voor<br />
aparte doeleinden met geringe<br />
onderlinge afstemming. Tevens<br />
worden doeleinden meestal niet als<br />
resultaat- maar als inspanningsverplichting<br />
afgesproken. Het ontbreekt<br />
ons zogezegd aan integrale en<br />
concrete doelstellingen. Het is daarbij<br />
niet alleen onduidelijk wat de<br />
NVOG zelf wil realiseren, maar ook<br />
Uit de Koepel Kwaliteit<br />
Bezinning en visie op<br />
kwaliteitsbeleid<br />
M.g.A.j. WOUTERS<br />
niet wat door de buitenwacht (zoals<br />
patiënten, zorgverzekeraars en<br />
overheid) van de NVOG verwacht<br />
wordt.<br />
Daarnaast ligt de nadruk vooral op<br />
de ontwikkeling van instrumenten<br />
en krijgt de implementatie onvoldoende<br />
aandacht. Evaluaties en<br />
verbeteringen vinden willekeurig<br />
plaats en niet zelden op verzoek of<br />
onder druk van externe belanghebbenden.<br />
Hierbij dreigen de expertise<br />
en inbreng van de professionals<br />
verloren te gaan onder de druk<br />
en snelheid van maatschappelijke<br />
processen.<br />
Tot slot doet het kwaliteitsbeleid een<br />
toenemend beroep op de inzet en<br />
tijd van professionals, die eigenlijk<br />
de handen al vol hebben aan hun<br />
kernactiviteiten: patiëntenzorg,<br />
opleiding en onderwijs, en wetenschap.<br />
Er is op de werkvloer een<br />
groeiende behoefte aan structurele<br />
ondersteuning met deskundige<br />
medewerkers, die de met kwaliteitszorg<br />
samenhangende registratie- en<br />
documentatielast van de professionals<br />
kunnen verminderen.<br />
Kwaliteitszorg is een beroepsbelang<br />
van de eerste orde en daarmee een<br />
integraal onderdeel van de zorg. Het<br />
heeft daarom de hoogste prioriteit<br />
om op korte termijn concrete en<br />
meetbare doelstellingen voor het<br />
kwaliteitsbeleid op te stellen. Deze<br />
doelstellingen moeten het uitgangspunt<br />
vormen van het kwaliteitsbeleid<br />
en richting geven aan de inzet<br />
van de beschikbare instrumenten.<br />
Recent hebben wij hiertoe een<br />
oproep aan de voorzitters van<br />
alle werkgroepen van de NVOG<br />
gestuurd, met het verzoek om een<br />
projectaanvraag in te dienen in het<br />
kader van het beschikbaar komen<br />
van VWS-gelden ten behoeve van<br />
het kwaliteitsbeleid van onze vereni-<br />
ging (gealloceerde budget <strong>2010</strong> via<br />
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch<br />
Specialisten). Hierbij vragen wij elke<br />
werkgroep om specifieke doelstellingen<br />
in het kader van kwaliteitsverbetering<br />
te formuleren en tevens<br />
een concreet plan ter realisatie te<br />
bedenken. De focus ligt op vier<br />
categorieën, te weten: richtlijnen<br />
en kwaliteitsnota’s, implementatie,<br />
patiëntveiligheid en bij- en nascholing.<br />
Wij hopen dat hiermee een<br />
belangrijke aanzet wordt gegeven<br />
tot het meer specifiek richting geven<br />
aan ons kwaliteitsbeleid.<br />
Daarnaast vinden wij dat er<br />
nagedacht moet worden over de<br />
uitvoering en organisatie van het<br />
kwaliteitsbeleid met meer aandacht<br />
voor implementatie, regionalisatie,<br />
verdergaande professionalisering<br />
en toegenomen betrokkenheid van<br />
externe partijen. Hiertoe zullen<br />
wij met het bestuur van de NVOG<br />
binnenkort verdere stappen voorbereiden.<br />
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit<br />
is bereid om zich sterk te<br />
maken voor een extra impuls in het<br />
kwaliteitsdenken van de NVOG.<br />
Durf en moed om nieuwe wegen<br />
te bewandelen zijn een belangrijke<br />
inspiratiebron.<br />
Een visie is slechts het begin, maar<br />
is onontbeerlijk voor het welslagen<br />
van een nieuwe koers. De vorming<br />
van een breed draagvlak bij de leden<br />
is een volgende stap.<br />
De Koepel Kwaliteit zal haar plannen<br />
de komende maanden verder<br />
ontvouwen en u actief betrekken bij<br />
de gedachtevorming en uitwerking<br />
ervan.<br />
AUTEUR<br />
M.G.A.J. Wouters, voorzitter Koepel Kwaliteit<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 113
NOBT Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften<br />
AUTEUR: S.f.P.j. COPPUS<br />
E-MAIL: SjORS.COPPUS@MUMC.NL<br />
Laar R van de, Ham DP van der, Oei<br />
SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW.<br />
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol<br />
2009;147(2):124-9.<br />
Vaate AJ bij de, Brölmann HA, Slikke<br />
JW van der, Emanuel MH, Huirne JA.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol <strong>2010</strong><br />
[Epub ahead of print].<br />
114 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Weinig steun voor CRP-bepaling bij vrouwen<br />
met PPROM<br />
Het prematuur breken van de vliezen is geassocieerd met een verhoogde kans op<br />
intra-uteriene infectie. Vroege detectie zou neonatale sepsis kunnen voorkomen. Het<br />
C-reactive proteïne (CRP) wordt daarom vaak standaard bepaald bij vrouwen met prematuur<br />
gebroken vliezen (PPROM). De huidige studie betrof een systematic review naar<br />
de diagnostische accuratesse van CRP voor het voorspellen van chorioamnionitis en/<br />
of neonatale sepsis bij PPROM < 36 weken amenorroeduur. Met behulp van bivariate<br />
meta-regressiemodellen werd getracht de gepoolde sensitiviteit en specificiteit te schatten<br />
voor de volgende diagnoses: histopathologische chorioamnionitis (aanwezigheid<br />
neutrofiel infiltraat in extraplacentaire vliezen), klinische chorioamnionitis (T >37.5 C in<br />
combinatie met ten minste één van de volgende kenmerken: pijnlijke uterus, purulente<br />
afscheiding, maternale of foetale tachycardie) en neonatale sepsis (positieve bloedkweek<br />
dan wel klinische tekenen van infectie met positieve oppervlaktekweken). In totaal<br />
voldeden vijf artikelen aan de inclusiecriteria, met in totaal 381 patiënten. Voor histopathologische<br />
chorioamnionitis was CRP matig voorspellend, gebaseerd op de sROCcurve<br />
van vier studies. De studies waren te heterogeen voor een uitspraak over klinische<br />
chorioamnionitis en geen enkele studie rapporteerde over de voorspellende waarde van<br />
CRP voor het optreden van een neonatale sepsis. De auteurs concluderen op basis van<br />
hun review dat er nauwelijks bewijs is voor dan wel tegen CRP-bepalingen bij PPROM.<br />
Weinig verschil tussen watercontrastechoscopie<br />
(SIS) en gelcontrastechoscopie (GIS)<br />
Zowel NaCl als gel zijn beschikbaar voor het vervaardigen van een contrastechoscopie<br />
voor het aantonen dan wel uitsluiten van uteriene intracavitaire pathologie. In deze<br />
studie ondergingen 65 vrouwen met een indicatie voor contrastechoscopie (cyclusproblematiek,<br />
postmenopauzaal bloedverlies met endometrium > 4 mm, verdenking<br />
intra-uteriene pathologie bij verdikt endometrium) beide technieken. In dezelfde sessie<br />
ondergingen vrouwen eerst een watercontrastechoscopie (SIS) gevolgd door een gelcontrastechoscopie<br />
(GIS). Primaire uitkomst van de studie was de mate van distensie<br />
van de uteruswanden. Als secundaire uitkomstmaten werden beeldkwaliteit, aard van<br />
de intra-uteriene afwijking en pijnscore onderzocht. De powercalculatie was gebaseerd<br />
op een verschil in distensie van 1.5 mm. De mate van distensie na GIS was iets hoger<br />
vergeleken met SIS (9,0 mm versus 8,5 mm; p=0.15). Beide technieken detecteerden<br />
echter even goed alle relevante intra-uteriene pathologie. De beeldkwaliteit werd op<br />
een schaal van 0 tot 5 gemeten en was gemiddeld 4.0 voor SIS en voor GIS 3.6 (p=0.01).<br />
Pijnscores waren niet statistisch significant verschillend (VAS 1.5 versus 1.6). De auteurs<br />
onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore<br />
(observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken<br />
door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van<br />
de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter<br />
na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate<br />
van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet<br />
veel meerwaarde van GIS te zijn.