NTOG 2010 03

Efficiënte behandeling van ernstige
cervicale intra-epitheliale neoplasie
M. VAN DE WATER, C.A.h. RIjVERS EN h.j.M.M. MERTENS
INLEIDING
Het cervixcarcinoom staat wereldwijd
op de tweede plaats van de
meest voorkomende maligniteiten
bij vrouwen. De incidentie is
7,1-9/100.000 vrouwen; de mortaliteit
2,6/100.000 vrouwen. 1,2 Na
de introductie van screening door
middel van een uitstrijk van de
baarmoederhals zijn de incidentie
en de sterfte aan baarmoederhalskanker
sterk gedaald. De incidentie
van kanker van de baarmoederhals
is daarmee gereduceerd tot
ongeveer 50% van het niveau in
1950-1959, de mortaliteit tot minder
dan 40%. 3
Een potentieel voorstadium van
het cervixcarcinoom is cervicale
dysplasie ofwel intra-epitheliale
neoplasie (CIN). (Pre)maligne
afwijkingen van de cervix geven
meestal geen klachten of symptomen.
Ze worden in 70% van
de gevallen opgespoord via het
bevolkingsonderzoek cytologische
cervixscreening. 2,4 Het behoeft
geen betoog dat het opsporen en
adequaat behandelen van ernstige
cervixdysplasie belangrijk is in de
preventie van het cervixcarcinoom.
Naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek
wordt per jaar 3%
van de patiënten doorverwezen
in verband met een afwijkend uitstrijkje,
respectievelijk 2,5% in verband
met PAP 3A, 0,35% met PAP
3B en 0,14% met PAP 4. Dit gaat per
jaar om ongeveer 22.750 patiënten. 5
Ernstige dysplasie van het cervixepitheel
(CIN III) in Nederland
komt 2-3 maal per 1000 vrouwen
voor. De screening, diagnostiek en
behandeling kunnen bij deze grote
aantallen van patiënten dus het
best, mits veilig, efficiënt verlopen.
Patiënten met een (herhaalde)
afwijkende smear maken een
afspraak voor colposcopisch
onderzoek, zo nodig inclusief het
biopteren van de afwijking(en).
Afhankelijk van de colposcopische
bevinding en/of de histologische
uitslag van het biopt wordt het
verdere beleid vastgesteld. Zo
nodig wordt een afspraak gemaakt
voor een (tweede) colposcopie met
LLETZ-behandeling, een conisatie
of uterusextirpatie. Dit is conform
de nationale richtlijn zoals beschreven
op www.oncoline.nl. 6 Veel
vrouwen komen in korte tijd dus
tweemaal voor een colposcopie.
Door de eerste colposcopie bij patiënten
(met bijvoorbeeld een PAP
3B of PAP 4) direct te combineren
met een therapeutische ingreep
(bijvoorbeeld een LLETZ) zou het
aantal artsbezoeken en invasieve
(be)handelingen beperkt kunnen
worden. Bovendien wordt de tijd
tussen het afwijkend uitstrijkje en
behandeling korter.
Om het proces van diagnostiek en
behandeling te bestuderen, hebben
wij de behandeling en followup
van CIN-III-laesies in beeld
gebracht voor een Nederlandse
middelgrote perifere kliniek.
pATIëNTEN EN mETHODEN
In deze retrospectieve cohortstudie
werden door middel van statusonderzoek
gegevens van alle patiënten
geanalyseerd bij wie in de periode
van 01-01-2003 tot en met 31-12-2006
in het Maaslandziekenhuis te Sittard
een CIN-III-laesie werd gediagnosticeerd.
De einddatum van follow-up
was 1 januari 2008.
De data werden geanalyseerd met
behulp van SPSS 14.0. Voor de
statistische analyse werd gebruikgemaakt
van de χ²-toets, studentt-toets
en mann-whitneytoets. Een
p-waarde < 0,05 werd als statistisch
significant beschouwd.
RESuLTATEN
In de periode 2003-2006 werden
bij 114 vrouwen CIN-III-laesies
gediagnosticeerd (20 in 2003; 42 in
2004; 32 in 2005 en 20 in 2006). De
93 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III.
29%
48%
23%
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande
aan uitslag CIN III.
gemiddelde leeftijd van deze vrouwen
bedroeg 38 jaar (23-60 jaar), de
mediane leeftijd 36 jaar. De afwijking
bevond zich bij 87,7% (n = 100)
ectocervicaal (plaveiselepitheel);
bij 8,8% (n = 10) endocervicaal
(cilinderepitheel) en bij 3,5% (n = 4)
in beide epitheeltypen.
Cytologisch onderzoek voorafgaand
aan het histologisch onderzoek
(hetgeen een CIN III betrof)
was bij alle patiënten afwijkend
(PAP 3a bij 23% (n = 26); PAP 3b
bij 48% (n = 55); PAP IV bij 29% (n
= 33)) (figuur 1). Bij 92 patiënten
(77%) was de cervixuitstrijk voor
het eerst afwijkend. Bij 27 patiënten
(23%) was er een voorafgaande
afwijkende cervixcytologie en/of
-histologie. Van deze groep hadden
drie patiënten (2,5%) een PAP 2;
dertien (10,9%) een PAP 3a; 4 (3,4%)
een PAP 3b en 2 patiënten (1,7%)
hadden PAP 4.
Bij dertien patiënten was reeds
eerder een diagnostisch biopt
genomen. Bij zes patiënten werd
toen een matige dysplasie en bij
één patiënt een ernstige dysplasie
geconstateerd. Bij zes patiënten
werd in het biopt geen dysplasie
gevonden.
Na de afwijkende cervixcytologie
werden bij de patiënten verschil-
PAP 3A
PAP 3B
PAP 4