protocol-medicijnverstrekking-en-medisch ... - GGD Groningen
protocol-medicijnverstrekking-en-medisch ... - GGD Groningen
protocol-medicijnverstrekking-en-medisch ... - GGD Groningen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ondergetek<strong>en</strong>de geeft toestemming voor uitvoering van de zog<strong>en</strong>oemde ‘<strong>medisch</strong>e<br />
handeling’ op school bij:<br />
___________________________________________________________________ (naam leerling)<br />
geboortedatum: _____________________________________________________________________<br />
adres: _____________________________________________________________________________<br />
postcode: ___________________________ plaats: ________________________________________<br />
zoon / dochter / pupil van:<br />
TOESTEMMINGSFORMULIER<br />
__________________________________________________________ (naam ouder(s) / verzorger(s)<br />
telefoon thuis: ______________________________ telefoon werk: ____________________________<br />
naam huisarts: ______________________________ telefoon: ________________________________<br />
naam specialist: _____________________________ telefoon: ________________________________<br />
naam van contactpersoon (in ziek<strong>en</strong>huis of anders) _______________ Telefoon: _________________<br />
Beschrijving van de ziekte waarvoor de ‘<strong>medisch</strong>e handeling’ op school bij de leerling nodig is:<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
Omschrijving van de uit te voer<strong>en</strong> ‘<strong>medisch</strong>e handeling’:<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
Formulier 3 behor<strong>en</strong>de bij <strong>protocol</strong>: <strong>medisch</strong>e handeling<br />
Ook ommezijde invull<strong>en</strong>:
Change language