aanvraagformulier REG-premie condensatieketel ... - Eyes-e-tools

Gegevens aanvrager
Naam .......................................................... ............................................................................................
Straat en nummer .......................................................... ............................................................................................
Postcode en gemeente .......................................................... ............................................................................................
Telefoon .......................................................... Fax......................................................................................
Bankrekeningnummer .........................................................
Uitvoeringsadres ......................................................................................................................................................
Beschermde klant 0 ja 0 neen
Gegevens leverancier / installateur
Firmanaam ............................................ ......................................................................
Straat en nummer ........................................................................................................................................................
Postcode en gemeente ........................................................................................................................................................
Telefoon ............................................ Fax ................................................................
Contactpersoon ............................................ ......................................................................
Datum
Datum ingebruikname nieuwe ketel ................................
Omschrijving van de installatie
Verwarmingsketel : merk : …………………………
type : ………………………….
vermogen : ………………………………. KW
Type woning : open bebouwing / halfopen bebouwing / gesloten bebouwing / appartement
Ouderdom bestaande woning :bouwjaar……….
Eigen woning / huurwoning (als huurder heb ik toelating van de eigenaar)
Bij vervanging van een oude ketel: type oude ketel = lagetemperatuursketel: ja / neen
Ouderdom ketel:…………………
Ondertekening
De aanvrager verklaart hiermee volledig akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en de actievoorwaarden en voegt
hierbij een kopie van de factuur van de condensatieketel.
Plaats + datum ............................................
Naam + handtekening ............................................
Formulier volledig ingevuld en ondertekend samen met een kopie van de factuur terugsturen naar:
AGEM, REG-dienst – Industrieweg 3, 2330 Merksplas
AANVRAAGFORMULIER REG-PREMIE
Condensatieketels Stookolie
Huishoudelijk Enkel bij vervanging
Meer info: T: 014 63 94 68 of mail: Elektriciteitsbedrijf@scarlet.be 1

CONDENSATIEKETEL op stookolie (huishoudelijk)
Subsidiereglement voor het bekomen van de REG-premie
Procedure van de aanvraag
Wanneer u als huishoudelijke klant een condensatieketel op stookolie plaatst, kunt u hiervoor een premie krijgen van AGEM,
op voorwaarde dat u bij ons klant bent natuurlijk.
Hiervoor moet u het aanvraagformulier invullen, en samen met een kopie van de factuur voor uw
condensatieketel op stookolie toesturen aan AGEM. De REG-dienst van AGEM verwerkt uw aanvraag en meldt u schriftelijk
of een premie toegekend wordt en het bedrag ervan. Bij een positieve beoordeling van de aanvraag wordt de premie kort na
deze schriftelijke melding overgeschreven op het door u opgegeven bankrekeningnummer.
Indien u zeker wenst te weten of u in aanmerking komt voor deze premie voordat u overgaat tot aankoop en plaatsing,
neemt u best telefonisch contact met onze REG-dienst. Op basis van een korte technische toelichting en/of een offerte van
uw leverancier/installateur, kunnen wij u een indicatie geven over het al dan niet in aanmerking komen voor deze premie. De
definitieve toekenning en uitbetaling van de premie gebeurt echter steeds op basis van het ons bezorgde aanvraagformulier
en nodige bewijsstukken.
Algemene aandachtspunten
- Dit subsidiereglement is geldig vanaf 1 januari 2010 en vervangt alle vorige reglementen.
- De aanvraag moet schriftelijk en per post gebeuren, één aanvraag per condensatieketel.
- Elke aanvraag dient vergezeld te zijn van een kopie van de factuur met opgave van merk, type,
vermogen en prijs van de condensatieketel en het attest, ingevuld door de installateur.
- Een lijst van ketels waarvan aanvaard is dat zij voldoen aan de gestelde eisen, is ter beschikking op de website van
www.informazout.be. Indien het toestel op de lijst voor komt , moet geen attest worden ingevuld. Indien het toestel niet op
deze lijst voorkomt moet een attest worden ingevuld door de geregistreerd aannemer.
- De premie geldt enkel voor nieuwe toestellen.
- De door AGEM toegekende subsidie betekent niet dat zij enige verantwoordelijkheid op zich
neemt, zowel wat apparatuur als resultaten betreft.
- De aanvrager geeft door ondertekening van het aanvraagformulier aan AGEM automatisch
de toestemming om in elke fase van het project zich ter plaatse te komen vergewissen van de
betreffende situatie en indien nodig contact op te nemen met de firma en/of installateur die de
voorzieningen levert en/of plaatst. Indien de geplaatste installatie niet overeenstemt met de
omschrijving in de subsidie-aanvraag, kan AGEM reeds uitbetaalde premies terugvorderen.
- De algemene voorwaarden REG-premies AGEM 2010 zijn integraal van toepassing op dit aanvraagformulier.
Bepaling subsidie
- De subsidie bedraagt 125 euro per condensatieketel.
Meer info: T: 014 63 94 68 of mail: Elektriciteitsbedrijf@scarlet.be 2

Verklaringen van de geregistreerde aannemer
Firmanaam ......................................................................................................................................................
Straat en nummer ......................................................................................................................................................
Postcode en gemeente ......................................................................................................................................................
Telefoon .......................................................... Fax......................................................................................
Vertegenwoordigd door ......................................................................................................................................................
1)Verklaar dat volgende installatie geplaatst werd op het uitvoeringsadres:
Uitvoeringsadres:……………………………………………………………………………………………..………..te 2330 Merksplas
Verwarmingsketel : merk : …………………………
type : ………………………….
vermogen : ………………………………. KW
aardgas/stookolie
Type woning : open bebouwing / halfopen bebouwing / gesloten bebouwing / appartement
Ouderdom bestaande woning :bouwjaar……….
Bij vervanging van een oude ketel: Ouderdom ketel:…………………
Oude ketel HR+ niet HR+
2)verklaar dat :
(schrappen wat niet past)
0 de ketel voorzien is van een CE-markering en voldoet aan de rendementseisen voor nieuwe oliegestookte
condenserende centraleverwarmingsketels (type I of II) zoals opgenomen in NBN EN 15034.
De schoorsteen is in overeenstemming met het nieuwe systeem van de verwarming.
Naam afgevaardigde geregistreerd aannemer:………………………………………………………………………………………
Handtekening afgevaardigde geregistreerde aannemer……………………………………………………….....................
Datum:……………………………………………………………………………………
Meer info: T: 014 63 94 68 of mail: Elektriciteitsbedrijf@scarlet.be 3