Dubbelzijdige thoracoscopische sympathectomie voor primaire ...

Originele artikelen
Dubbelzijdige thoracoscopische sympathectomie
voor primaire hyperhidrosis en rubeosis in één
zitting: eerste ervaringen
dr. W.F.M. van Erp en prof. dr. M.A. Cuesta*, chirurgen
Inleiding
De Zweedse arts Jacobaeus verrichtte in 1910 de eerste
thoracoscopie, onder locaal anesthesie. Hij bracht
een trocart in om de pleuraholte te bereiken en met
een cystoscoop werd deze ruimte geïnspecteerd. De
belangrijkste thoracoscopische ingreep was pleurolyse:
het losmaken van adhesies bij longtuberculose om
vervolgens een pneumothorax op te wekken.
Thoracoscopie werd gedurende vele jaren vooral
door longartsen uitgevoerd voor diagnostiek, o.a. het
nemen van een naaldbiopsie bij interstitiële longziekten,
en het achterlaten van gejodeerde talk bij
recidiverende pneumothorax.
In navolging van de stormachtige ontwikkelingen van
de laparoscopie eind tachtiger en negentiger jaren van
de twintigste eeuw wordt de thoraxholte intussen ook
videoscopisch benaderd, nu onder algehele anesthesie.
Deze verbeteringen hebben geleid tot een toegenomen
interesse voor thoracoscopische sympathectomie,
een methode die veilig en goed uitvoerbaar
is 2,5,9 .
Voordelen t.o.v. de thoracotomie zijn: minder morbiditeit,
minder wondpijn, de thoraxwand blijft intact en
het litteken blijft beperkt tot enige (3-5) wondjes van
0,3 tot 1,2 cm. Er is nauwelijks bloedverlies en een
snel herstel is mogelijk. Vooral voor de patiënt met
slechte longfunctie en verminderde weerstand zijn
de voordelen groot. Het ziekenhuisverblijf is relatief
kort en de ingreep is kostenbesparend.
Nadeel is dat de mogelijkheid van palpatie beperkt is
en bij optreden van complicaties, zoals bijvoorbeeld
bloeding, is de thoraxholte onbereikbaar. In een dergelijke
situatie is conversie naar thoracotomie een
wijs besluit.
Indicatie
De belangrijkste indicaties voor thoracale sympathectomie
zijn hyperhidrosis en rubeosis, vasculaire aandoeningen
(o.a. ziekte van Raynaud), chronische pancreatitis,
reflex sympathische dystrofie en het congenitaal
verlengde QT-syndroom 10 .
Hyperhidrosis
Onder hyperhidrosis verstaat men overmatig transpireren
zonder verband met de fysiologische behoefte.
*Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2
Hyperhidrosis kan primair zijn of secundair aan centrale
of perifere neurologische ziektebeelden of een
uiting van bijvoorbeeld hyperthyroïdie of chromocytoom
8 . Primaire (idiopathische of essentiële) hyperhidrosis
is hoofdzakelijk gelokaliseerd aan de handpalmen,
voeten, oksels en het gelaat in verschillende
combinaties. Hyperhidrosis kan worden opgewekt
door emotionele, thermische en pijnprikkels. Soms is
er geen aanwijsbare stimulus. Hyperhidrosis kan gepaard
gaan met blozen (rubeosis), vooral bij emotionele
stimuli 8 .
De diagnose wordt hoofdzakelijk op grond van anamnese
gesteld.
Patiënten
In 2002 en 2003 werd bij drie patiënten een bilaterale
thoracoscopische sympathectomie uitgevoerd. Het
betrof drie vrouwen: 30, 35 en 35 jaar oud. De eerste
patiënte had als belangrijkste klacht rubeosis (flush,
rode vlekken op hoofd en in hals), bij de andere twee
patiënten stond hyperhidrosis palmaris en axillaris op
de voorgrond.
Techniek
De patiënt wordt onder algehele anesthesie in buikligging
gepositioneerd. Hierbij wordt een thoracale
kyfose bereikt evenals vergroting van de intercostale
ruimtes (figuur 1). De schouders worden maximaal
geabduceerd en de armen worden bij de elleboog 90 o
gebogen. De scapulae worden hierbij gelateraliseerd.
Distaal van de caudale scapulapunt wordt een Veressnaald
in de pleuraholte gebracht via de zesde intercostale
ruimte. Om een pneumothorax te verkrijgen
wordt CO2-gas geïnsuffleerd tot een druk is bereikt
Figuur 1. Ligging van de patiënt. 1. thoracoscoop, 2 en 3 trocars
voor instrumenten.
56

Figuur 2. Plaatsing van trocars. Figuur 4. Sympathicus-specimen.
Figuur 3. Nervus sympathicus thoracalis (T2 en T3). Figuur 5. Drains door middelste troicartopening.
van 4 mm Hg. Dan wordt een 5-mm trocart ingebracht
juist onder de scapulapunt en vervolgens worden
twee 3-mm trocarts ingebracht, vanaf de scapulapunt
naar craniaal, resp. in de vierde en tweede
intercostale ruimte (figuur 2). Een 30 0 -thoracoscoop
wordt in de 5-mm trocart ingebracht en de thoracale
sympathicus komt dan duidelijk in zicht (figuur 3).
Met een klemmetje en een schaartje worden de pleura
geopend en de thoracale ganglia T2-4 vrijgelegd,
waarna de zijtakken scherp worden doorgenomen. De
thoracale ganglia T2-4 worden en-bloc verwijderd
(figuur 4). Het gebruik van een coagulator wordt vermeden
ter voorkoming van het syndroom van Horner.
Indien rubeosis de indicatie is, wordt ook het onderste
derde gedeelte van het ganglion stellatum met een
schaartje verwijderd.
Beiderzijds wordt een dunne thoraxdrain achtergelaten,
waaraan wordt gezogen met een kracht van 10 cm
H2O (figuur 5). Na enige uren wordt een X-thorax gemaakt
en wanneer de longen goed aanliggen worden
de drains verwijderd en kan de patiënt dezelfde dag
het ziekenhuis verlaten.
Resultaten
De resultaten waren goed. De oorspronkelijke klachten
waren bij alle patiënten verdwenen. Bij de eerste
patiënte (rubeosis) was er een randpneumothorax
gedurende één dag. Zij verliet het ziekenhuis twee
dagen na de ingreep.
Wel trad z.g. compensatoire hyperhidrosis op bij de
patiënten met als indicatie hyperhidrosis. Na ongeveer
vier maanden waren deze klachten verdwenen.
Subcutaan emfyseem of segmentale atelectase werd
niet waargenomen.
Discussie
De incidentie van primaire hyperhidrosis bedraagt op
het westelijk halfrond 0,6-1%. In de subtropen en
tropen lijkt de incidentie van primaire hyperhidrosis
hoger 7,11 . De aandoening kan reeds op kinderleeftijd
ontstaan, in de adolescentie of op volwassen leeftijd.
De meeste patiënten zijn vrouwen in het tweede of
derde levensdecennium 8 . Genetische factoren zijn
aangetoond 12 .
Hyperhidrosis uit zich globaal in 25% der gevallen
palmair, 20% axillair en 53% zowel palmair als axillair,
terwijl plantaire hyperhidrosis 45% der gevallen
bedraagt 2 .
Hyperhidrosis en rubeosis kunnen voor de betrokkene
een ernstige handicap vormen, zowel fysiek, psychisch
als sociaal.
De medicinale behandeling van primaire hyperhidrosis
is niet effectief. Chirurgische sympathectomie heeft
goede resultaten 2,5,9 . Er zijn diverse benaderingen voor
thoracale sympathectomie beschreven (anterieur, lateraal
of axillair), waarbij de nervus sympathicus door
middel van resectie of diathermie wordt behandeld.
Bij de laterale benadering beweegt de long naar medioventraal,
bij de anterieure benadering beweegt de long
naar caudaal, waarbij de nervus sympathicus deels uit
het gezichtsveld verdwijnt. Met een longretractor wordt
de long dan uit het gezichtsveld gehouden. Deze benaderingen
geschieden enkelzijdig of dubbelzijdig in
twee sessies.
57 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2

Bij de posterieure benadering 4 komt de nervus sympathicus
goed in beeld. Deze procedure kan dubbelzijdig
in dezelfde zitting worden uitgevoerd. Bovendien
hoeft bij de posterieure benadering geen gescheiden
ventilatie op één long te geschieden, zodat
ventilatie kan worden uitgevoerd via een enkellumen
tube. Het toepassen van een enkellumen tube is minder
traumatisch dan van een dubbellumen tube en
veroorzaakt minder morbiditeit.
Bij de thoracoscopische benadering is het vóórkomen
van twee complicaties van de thoracale sympathectomie
onveranderd: het syndroom van Horner en de
compensatoire hyperhidrosis.
Het syndroom van Horner (ptosis, miosis, enophthalmus)
kan optreden als gevolg van beschadiging van
het ganglion stellatum, vooral bij gebruik van elektrocoagulatie,
maar is ook beschreven na het verwijderen
van de ganglia T2 en T3 1 . Het syndroom van Horner
kan van tijdelijke aard zijn (0-23%) of permanent
(0-6%) 1 .
De belangrijkste bijwerking betreft compensatoire
hyperhidrosis. Dit verschijnsel manifesteert zich als
transpireren of een klam gevoel op andere plaatsen
(borst, buik, bovenbenen). Deze verschijnselen verdwijnen
meestal na enige maanden. Bij uitzondering
kan juist versterking van de hyperhidrosis optreden.
Verondersteld wordt, dat het compensatoire mechanisme
is gerelateerd aan de uitgebreidheid van de
sympathectomie 5 .
Diverse auteurs 5,9 beschrijven goede resultaten bij de
behandeling van primaire hyperhidrosis met beperkte
verwijdering van de thoracale ganglia. Hyndman en
Wolkin 6 pleitten reeds in 1942 voor het verwijderen
van uitsluitend het tweede thoracale ganglion, maar
deze suggestie werd niet overgenomen. Singh 13 beschrijft
goede resultaten bij verwijdering van alleen
het tweede ganglion, Bonjer 3 verwijdert het derde
thoracale ganglion en terwijl Kux 9 en Ahn 1 adviseren
om het onderste derde deel van het ganglion stellatum
tot en met het vierde ganglion te verwijderen.
Het verwijderen van het onderste derde deel van het
ganglion stellatum is van belang bij rubeosis en het
vierde ganglion wordt geadviseerd te verwijderen bij
axillaire hyperhidrosis.
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2
Het vermijden van diathermie wordt geadviseerd omdat
gebruik hiervan de uitgebreidheid van de sympathectomie
naar caudaal en craniaal effectief doet toenemen
door coagulatieve necrose 5,13 . De sympathectomie
kan ook scherp met een schaartje worden uitgevoerd.
Een positieve bijwerking kan zijn het verdwijnen van
plantaire hyperhidrosis 13 .
Conclusie
Hoewel het aantal door ons uitgevoerde ingrepen nog
beperkt is, mag, mede op grond van de bevindingen
in de literatuur, worden gesteld dat dubbelzijdige
thoracoscopische sympathectomie goed uitvoerbaar is
en tot goed resultaat leidt. Deze techniek is patiëntvriendelijk
en kent weinig bijwerkingen, die bovendien
deels zijn te vermijden.
Literatuur
1. Ahn SS, Wieslander CK, Ro KM. Current developments in thoracoscopic
sympathectomy. Ann Vasc Surg 2000; 14: 415-420.
2. Alric P, Branchereau P, Berthet J-P, Léger P et al. Video-assisted
thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: results in
102 cases. Ann Vasc Surg 2002; 16: 708-713.
3. Bonjer HJ, Hamming JF, Bois NAJJ du, Urk H van. Advantages
of limited thoracoscopic sympathectomy. Surg Endosc 1996; 10:
721-723.
4. Haan J de, Mackaay AJC, Cuesta MA, Rauwerda JA. Posterior
approach for the simultaneous, bilateral thoracoscopic sympathectomy.
J Am Coll Surg 2001; 192: 418-420.
5. Hederman WP. Endoscopic sympathectomy. Br J Surg 1993; 80:
687-688.
6. Hyndman OR, Wolkin J. Sympathectomy of the upper extremity.
Evidence that only the second dorsal ganglion need be removed
for complete sympathectomy. Arch Surg 1942; 45: 145-155.
7. Johnson JP, Patel NP. Uniportal and biportal endoscopic thoracic
sympathectomy. Neurosurgery 2002; 51 (suppl 2): 79-83.
8. Julius AJ, Mourik JC van. Transaxillaire thoracale sympatectomie
ter behandeling van primaire hyperhidrosis en rubeosis. Ned Tijdschr
Geneesk 1985; 129: 1042-1045.
9. Kux M. Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary
hyperhidrosis. Arch Surg 1978; 113: 264-266.
10. Li J, Wang L, Wang J. Video-assisted thoracoscopic sympathectomy
for congenital long QT-syndromes. PACE 2003; 26: 870-873.
11. Lin T-S, Kuo S-J, Chou M-C. Uniportal endoscopic thoracic sympathectomy
for treatment of palmar and axillary hyperhidrosis:
analysis of 2000 cases. Neurosurgery 2002; 51(suppl 2): 84-87.
12. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis:
evidence of genetic transmission. J Vasc Surg 2002; 35: 382-386.
13. Singh B, Shaik AS, Moodley J et al. Limited thoracoscopic ganglionectomy
for primary hyperhidrosis. J Vasc Surg 2002; 40: 50-
53.
58