ABCD - Lviz

ABCD
Symposium 2010

2 ABCD
A = Airway
De bottleneck van de reanimatie
Alex Embregs: PICU-verpleegkundige azM
Inleiding
Respiratoire problemen komen frequent voor bij baby’s en kinderen en zijn de
belangrijkste oorzaak voor een ademhartstilstand zowel in de thuissituatie als in de
klinische situatie.
Oorzaken ademhartstilstand bij kinderen:
80% respiratoir
10% shock
10% cardiaal
Onderzoek, herkenning en behandeling moet elkaar snel opvolgen om verdere respiratoire
achteruitgang en daaropvolgend cardiopulmonary arrest te voorkomen.
Bij een adequate behandeling kan het kind zonder gevolgen overleven. Echter als de keten
van zorg breuken laat zien, kan een ademstilstand het gevolg zijn en leiden tot een
hartstilstand, de outcome is dan meestal slecht.
Anatomie / fysiologie
De anatomie en fysiologie van de luchtwegen van een baby en kind verschillen t.o.v. die
van volwassenen.
De belangrijkste verschillen:
kinderen hebben een relatief groot hoofd (met name het achterhoofd), korte nek
en een grote tong
kinderen hebben kleine mondholte en nauwere luchtwegen
het cricoid is het nauwste punt van de trachea
de larynx ligt verhoudingswijs hoger t.o.v. de wervel
de epiglottis is hoefijzervormig en ligt meer naar achter (weinig kraakbeen)
de trachea is relatief kort
de perifere luchtwegweerstand (o.a van de neus) is groot t.o.v. de totale
luchtweerstand
het effect van oedeem op de doorsnede van de luchtweg, en daardoor op de
luchtwegweerstand, is vele malen groter
Oorzaken luchtwegobstructie bij kinderen
infectie (viraal, bacterieel )
laryngo-, tracheo- of bronchomalacie (congenitaal,
verworven b.v. door langdurige intubatie)
trauma (verbranding)
Inhalatie trauma (toxische stoffen)
verlaagd bewustzijn (uitputting, trauma enz)
vreemd lichaam (voedsel, speelgoed)

3 ABCD
Verpleegkundige observatie
Het observeren en herkennen van de symptomen van een dreigende respiratoire arrest is
de primaire taak van de verpleegkundige. Klinische observatie van een baby of kind is
echter beduidend anders dan van een volwassene.
Wanneer gaan er, of moeten er, nou lampjes gaan branden op het dashboard?
Wat zie ik, wat hoor ik en wat voel ik ??
ik zie/hoor/voel de moeite waarmee het kind ademt
o huilen of kreunen
o neusvleugelen en intrekkingen
o gebruik hulpademhalingsspieren
o lichaamshouding van het kind
o in- of expiratoire stridor
o onrust, angst
ik zie/hoor/voel de effectiviteit van de ademhaling
o thoraxbewegingen
o air entry
ik zie/hoor/voel de gevolgen van ademhalingsproblemen
o polsfrequentie
o bewustzijnstoestand
o kleur van de huid en slijmvliezen
En heel specifiek voor deze casus:
braaksel in mond en luchtwegen (aspiratie)
zichtbaar-, hoorbaar-, en voelbaar bemoeilijkte ademweg
Dat zijn waarnemingen die je in luttele seconden kunt doen en die je heel snel een beeld
kunnen geven over de toestand van het kind.
Waarnemingen/symptomen die om acute actie vragen zijn:
Ernstige intrekkingen
Centrale cyanose (bij CO intoxicatie hoeft een kind
geen cyanose te hebben)
Dreigende uitputting (het kind wordt nadat het
aanvankelijk onrustig was steeds rustiger!!!???)
Stille thorax (geen air entry hoorbaar)
Deze observaties kun je doen zonder hulpmiddelen.
Verpleegkundig handelen
1. Waarschuw collega’s en waarschuw arts
Geef een korte logische opsomming van je observatie
sternaal

4 ABCD
Blijf te alle tijden bij het kind
2. Geef altijd zuurstof via een non-rebreathing mask en minimaal 10 liter O2
3. Maak de luchtweg vrij
Zonder hulpmiddelen:
Hoofdpositie
o Neutral (baby’s)
o Sniffing (jonge kinderen)
Vrijmaken luchtweg dmv
o Jaw trust methode
o Chin lift methode
Met hulpmiddelen:
Nasofaryneale tube
Mayo of guedel (oropharyngeal airway)
De meest gebruikte methode om een vrije luchtweg te garanderen is de endotracheale
intubatie via de neus of mond en het daarbij inbrengen van de juiste maat tube.
4. Vernevelen van mediactie met 100% zuurstof om de luchtweg open te
maken
Pulmicort 2000mcg
Adrenaline 3-5 mg
Mayo tube
Te kort
Correcte maat = snijtand - kaakhoek
Wat heb je nodig bij een intubatie
Te kort
Chin lift
Voldoende mensen ,dus niet meer dan 2 verpleegkundige en een ervaren arts
ZUURSTOF (preoxygeneren = zeer belangrijk)
Beademingsballon (Ambu, Laerdal) met een bufferzak aangesloten op een 15L
zuurstof klok.
Juiste maat mond/neusmasker
Uitzuigapparatuur

5 ABCD
Diverse maten zuigkatheters incl. een Yankauer uitzuigkatheter om in de mond en
keel te kunnen zuigen
Reanimatiemedicatie en intubatiemedicatie op basis van gewicht van de patiënt
opgetrokken en gecontroleerd (PRIL lint)
Een goed lopend infuus of botnaald
Laryngoscoop met verschillende maten bladen (Miller en Macintosh) en werkende
lichtbron
Magill tang
Stylet of tubevoerder
Tubes in diverse maten (juiste maat en een maat kleiner + groter)
o Juiste maat tube = (16 + leeftijd (in jaren))/4
o < 8-10 jaar ongecuffde tube
Tubepleisters op maat geknipt
Niet steriele handschoenen
Monitorbewaking met een hoorbaar ECG signaal
Siliconenspray (in + uitwendig siliconiseren)
Andere mogelijkheden wanneer endotracheale intubatie niet mogelijk
Spoed tracheotomie
Cricothyroïdotomie
Verslechtering na intubatie denk aan DOPE
DOPE =
Disposition of the tube
Obstruction of de tube
Pneumothorax
Equipment dysfunction

6 ABCD
B = Breathing
Ademhalen is een absolute voorwaarde voor leven. Het doel van de ademhaling kan
opgesplitst worden in twee onderdelen: (1) oxygenatie, dwz het aanvoeren van zuurstof
(O2) tot in de alveolen waarna zuurstof wordt overgedragen aan het bloed en (2)
ventilatie, dwz het uitademen van koolzuurgas (CO2). O2 is essentieel voor de werking
van cellen en organen, CO2 is een afvalproduct van de verbranding en moet zo adequaat
mogelijk uit het lichaam worden verwijderd. Bij onvoldoende aanbod van O2 ontstaat
hypoxemie met weefselschade tot gevolg. Bij onvoldoende afvoer van CO2 ontstaat
hypercapnie met respiratoire acidose tot gevolg.
Het valt misschien buiten de strekking van dit verhaal, maar een goed werkend HbO2 –
systeem (de mogelijkheid van zuurstof om zich te binden aan het haemoglobine en een
voldoende Hb-gehalte) en een goed werkend hart- en vaatstelsel zijn essentieel voor een
adequaat transport van O2 en CO2 van en naar de cellen.
1. Ademhaling op kinderleeftijd: kleiner en dus kwetsbaarder !
Reeds in het vorige stuk kwamen de leeftijdsspecifieke kenmerken van de luchtwegen (A)
aan bod. Grootste verschil met de volwassene is de relatief smalle airway waarin
bovendien, ook bij het gezonde kind, een aantal obstruerende elementen (grote tong,
tonsillen) aanwezig zijn. Alles wat deze nauwe luchtwegen nog verder vernauwt (bv
zwelling door ontsteking) leidt – veel sneller dan bij volwassenen – tot luchtwegobstructie.
Door de relatief zwakkere ademhalingsspieren van het (kleine) kind kan vervolgens heel
snel een beeld van respiratoir falen ontstaan. Een beeld
wat op zijn beurt weer snel kan ontaarden in cardiaal falen,
waardoor een reanimatiesetting op de loer ligt.
Bij de geboorte zijn de longen relatief onrijp. Het aantal
longblaasjes (alveolen) bedraagt op dat moment ongeveer
20 miljoen. Dit aantal neemt in de volgende jaren enorm
toe tot ongeveer 300 miljoen op de leeftijd van 8 jaar. Niet
alleen het aantal alveolen neemt toe, ook de grootte van
de alveolen verandert: bij de geboorte is hun diameter
ongeveer 50-180 ・ m, terwijl die op volwassen leeftijd is
uitgegroeid tot een diameter van 250-300 ・ m. De relatief
kleine alveolen op kinderleeftijd is een van de redenen waarom (kleine) kinderen veel
sneller dan volwassenen atelectases (collaps van de alveolen) ontwikkelen.
De enorme toename van aantal en grootte van de alveolen verklaart de enorme toename
van longoppervlakte: van 2.8 m 2 bij een pasgeborene, 32 m 2 bij een kind van 8 jaar tot 75
m 2 op volwassen leeftijd. Zelfs wanneer je rekening houdt met de kleinere
lichaamsproporties van een kind beschikt een kind over slechts 33% - 50% van de diffusie
capaciteit van een volwassen. Het is de diffusiecapaciteit die bepaalt hoeveel zuurstof en
koolzuurgas door de long kan worden uitgewisseld met het bloed.
Een (klein) kind ademt bijna uitsluitend met het middenrif (diafragma). Het diafragma op
kinderleeftijd is samengesteld uit spiervezels met minder uithoudingsvermogen waardoor
ze sneller kunnen uitputten.
De extra-ademhalingsspieren tussen de ribben en in de hals, die een volwassene in geval
van ademnood kan aanwenden, zijn op kinderleeftijd nog nauwelijks ontwikkeld.

7 ABCD
Het gebruiken van deze extra ademhalingsspieren kost het kind veel O2 en levert
nauwelijks extra O2 op.
De ribben van een kinderthorax staan relatief horizontaal (waardoor ze weinig expansie
toestaan) en zijn veel elastischer. Door die elasticiteit zullen in geval van ademnood veel
sneller intrekkingen ontstaan. Terwijl het kind op zo’n moment eigenlijk probeert om meer
lucht naar binnen te krijgen zorgt het intrekken voor een verkleinen van het borstvolume
en dus tot een zeer inefficiënte ademhaling.
Bedenk hierbij ook nog dat een kind een hoger O2 – verbruik heeft en maar weinig
reservecapaciteit.
Samenvattend kan men dus stellen dat een (klein) kind met relatief zwakke spieren, een
matige ribbenkooi en minder efficiënte longen moet ademen tegen een verhoogde
weerstand. Dit alles leidt tot het veel sneller ontstaan van respiratoire insufficiëntie.
2. Oorzaken voor respiratoire insufficiëntie
Oorzaken voor het ontstaan van respiratoire insufficiëntie kun je grofweg in twee zaken
uitsplitsen. Oorzaken in de luchtwegen/longen zelf (primair) en oorzaken buiten de
luchtwegen (secundair).
2.1. Primaire oorzaken van respiratoire
insufficiëntie.
Bij primaire oorzaken wordt onderscheid gemaakt tussen
oorzaken hoog in de luchtwegen, laag in de luchtwegen en
op alveolair niveau.
Hoog :
Neusobstructie (bv verkouden zuigeling).
Corpus Alienum.
Tonsillitis (bv Pfeiffer ).
Congenitale vernauwingen.
Laryngitis subglottica (pseudokroep).
Oedeem door allergie, trauma,verbranding.
Epiglotitis (zeldzaam).
Kenmerkend voor hoge luchtwegaandoeningen is een
hoorbare stridoreuze ademhaling.
Laag :
Asthma
Bronchiolitis
Bij deze aandoening is er sprake van wheezing. Dit is een zacht fluitend geluid bij
uitademing.

8 ABCD
Problemen op alveolair niveau:
Pneumonie
IRDS / ARDS
Atelectase
Aspiratie
Pneumothorax
2.2. Secundaire oorzaken van respiratoire insufficiëntie.
De drie belangrijkste secundaire oorzaken zijn:
Centraal Neurologisch:
Convulsie / status epilepticus
Intoxicatie / medicatie (bv morfine)
Trauma / bloeding / ontsteking
Metabool (bv hypoglycemie)
Perifere Zenuwen :
bv polyneuropathie
Spieren:
ziekte van Duchenne
ziekte van Pompe

9 ABCD
3. Tekenen van respiratoire insufficiëntie
Een bloedgasanalyse kan ons veel waardevolle informatie verschaffen maar in de acute
opvang is hier geen plaats voor. Immers, het afnemen van een bloedgas en de analyse
hiervan duurt al vlug enkele minuten tot misschien wel een half uur. We weten dat een
kind heel snel onderuit kan gaan bij het ontstaan van een respiratoire insufficiëntie, dan
begrijpen we ook dat elke seconde telt.
Het beoordelen en interpreteren van respiratoire insufficiëntie gebeurt vooral met de
klinische blik.
We kijken naar de 3 E’s: de ademhalingsinspanning (Effort), de efficiëntie van de
ademhaling (Efficiency) en ten slotte het effect van de ademhaling op andere organen
(Effect)
3.1. Effort: “Hoe hard werkt het kind om lucht te krijgen ?”
Ademhalingsfrequentie:
Een verhoogde ademhalingsfrequentie kan duiden op een (dreigende)
respiratoire insufficiëntie.
Ook koorts, onrust en metabole acidose leiden tot versnelde ademhaling.
Intercostale, subcostale en sternale intrekkingen:
Omdat jongere kinderen nog elastische ribben hebben ontstaan op die leeftijd al
vrij snel intrekkingen. De aanwezigheid van intrekkingen bij oudere kinderen
(met een meer starre thorax) wijst steeds op zeer ernstige respiratoire
problemen.
Inspiratoire ademgeluiden (stridor)
Expiratoire ademgeluiden (wheezing).
Kreunen:
Dit ontstaat door het gedeeltelijk sluiten van de stemspleet. Het kind poogt hiermee de
druk in de longen te verhogen (PEEP) om zo collaberen van de alveolen te voorkomen.
Gebruik van extra ademhalingsspieren:
Deze spieren zitten vast aan hoofd en thorax. Vooral bij kleine kinderen leidt dit tot een
schudbeweging van het hoofd. Er wordt geen enkel extra ademeffect verkregen.
Neusvleugelen:
Vooral bij kleine kinderen een heel gevoelig teken van dreigende respiratoire
insufficiëntie.
Voorkeurshouding van het kind.
3.2. Efficiency: “Wat is de opbrengst van de inspanning die het kind
levert?”
Auscultatie:
Een normale ademinspanning moet leiden tot ademgeruis over beide longen. Afname
van ademgeruis (Silent chest) betekent dat, ondanks heftige inspanning, nog maar
weinig lucht wordt verplaatst. Dit is een extreem ernstig teken.
Saturatiemeting:
Een zuurstofsaturatie van < 85 % wijst op zeer ernstig ademhalingsfalen.

10 ABCD
De saturatiemeting is onbetrouwbaar bij een lage saturatie (< 70 %), anaemie, slechte
circulatie, geringe locale perfusie (NIBD-meting!) of een CO-intoxicatie
3.3. Effect: “Welke gevolgen zien we voor de rest van het lichaam ?”
Huid:
Cyanose is een zeer laat en preterminaal teken van respiratoir falen. Veel vaker
ziet men ten gevolge van de stress en de hypoxie een koude, bleke huid.
Hart:
Ernstige hypoxie leidt tot bradycardie en uiteindelijk asystolie. Elk kind met
ademhalingsproblemen dat (ook kortstondige) hartfrequentiedalingen krijgt, is
aan het uitputten en staat aan de rand van een reanimatie.
Hersenen:
Een kind met ademhalingsproblemen is meestal angstig en in paniek. Wanneer
een kind vervolgens rustiger wordt betekent dat meestal dat het kind aan het
uitputten is. Vaak interpreteert men dit signaal verkeerd als een verbetering van
de toestand. Gulden regel is: een kind in ademnood dat oogcontact verliest, is in
levensgevaar.
4. Behandeling van respiratoire insufficiëntie
4.1. Zuurstoftherapie
Elk kind met een dreigende respirator falen moet maximaal
zuurstof krijgen. Maximaal zuurstof betekent 100%. Dit is
alleen mogelijk bij een kind dat beademd wordt middels een
endotracheale tube of een kind dat adequaat beademd
wordt met masker en ballon. Met een non-rebreathing mask
kun je in theorie weliswaar 100% zuurstof geven, in de
praktijk blijkt dit ongeveer 80% te zijn. Daarvoor moet wel
een hoge flow op het masker worden gezet: 10-15 liter/min. In de acute opvang van
een respiratoir insufficiënt kind is er geen plaats voor een venturi-masker of een neusbril.
4.2. Masker en ballonbeademing
Beademingsmaskers:
Bij het gebruik van een beademingsmasker is de juiste maat
belangrijk. We kennen voor kinderen zowel ronde alsook
driehoekige maskers. De vorm is minder belangrijk dan de
juiste maat. De neus en de mond moeten volledig bedekt
zijn door het masker. Ook is het aan te raden om doorzichtige maskers te gebruiken
waardoor je een optimaal zicht hebt op de neus en de mond van het kind. Je hebt zicht op
speekselvloed en braaksel. Als het masker beslaat weet je dat het kind uitademt.
De maskers hebben een zachte rand (eventueel zelf op te blazen). Door de zachte rand
sluit het masker optimaal aan op het gezicht waardoor luchtlekkage voorkomen wordt.

11 ABCD
Beademingsballonnen:
Bij de beademingsballon maken we
onderscheid tussen een self-inflating
ballon en een niet self-inflating ballon.
Een self-inflating ballon is gemaakt van
veerkrachtig en elastisch materiaal.
Na het inknijpen ontplooit de ballen
weer automatisch en vult zich dan met
lucht.
De ballon is ook te gebruiken zonder extra O2 –toevoer. Je kunt dan een kind beademen
met buitenlucht (21% O2 ).
Sluit je de zuurstof aan op de ballon en maak je gebruik van een bufferzak dan geef je 90-
100% O2
Er zijn 3 maten ballonnen namelijk 250 ml, 500 ml en 1500ml.
Een klein kind is ook met een grote ballon te beademen mits je rekening houdt met de
kleinere teugvolumes.
De baby- en kinderballon is uitgerust met een
overdrukventiel dat opent als de inspiratoire
druk boven de 45 cm H2O stijgt.
Dit om de kwetsbare longen van het kind te
beschermen.
De ballon kan uitgerust worden met een
PEEP-klep. PEEP wordt alleen maar gegeven
bij een geïntubeerd kind of bij een verslapt
kind dat met een zeer goed sluitend masker
wordt beademd.
De niet self-inflating ballon is afhankelijk van O2
toevoer (of een ander gas) om te kunnen
gebruiken. De ballon vult zich met een gasmengsel
waarna deze ontplooit. Op de ballon zit een ventiel
waardoor een deel van de ingeademde lucht kan
ontsnappen. Bij de uitademing komt een deel van
de uitgeademde lucht terug in de ballon waar deze
zich weer vermengt met het verse gasmengsel.
Handbeademing:
De werkwijze bij handbeademing is:
1. Controleer de werking van de ballon en sluit de zuurstof aan
2. Positioneer het kind in neutrale positie of “sniffing”positie

12 ABCD
3. Plaats een goed passend masker over neus en mond van het kind en fixeer dit met
de hand. Zorg ervoor dat het masker goed aansluit op het gezicht om luchtlekkage
te voorkomen. Of sluit de ballon aan op de endotracheale tube
4. Met de vrije hand wordt in de ballon geknepen. Geef zoveel druk dat er
thoraxexcursies zichtbaar zijn (symmetrisch). Bedenk daarbij dat het teugvolume
van een kind ongeveer 8-10 ml/kg is !! Overmatig knijpen in de ballon (en dus het
toedienen van hoge teugvolumes) kan zeer ernstige gevolgen hebben voor een
kritisch ziek kind:
De hyperventilatie leidt tot een veel te laag CO2 (=hypocapnie) waardoor de
bloedtoevoer naar de hersenen sterk afneemt en hersenschade kan ontstaan.
Hoge drukken op de longen leiden tot (spannings)pneumothorax en
longschade.
Hoge teugvolumes lopen vooral over naar de maag met braken en eventueel
aspiratie van zuur maagvocht in de longen tot gevolg.
Extreme uitzetting van de maag leidt tot druk op het middenrif (waardoor de
beademing steeds moeilijker gaat) en tot druk op de vena cava waardoor de
bloedtoevoer naar het hart wordt afgesloten. Dit laatste leidt tot obstructieve
shock !!!
5. Pas de beademingsfrequentie aan aan de leeftijd van het kind.
6. Kijk tijdens beademing naar het masker. Beslaat het masker, dan komt er
uitademingslucht in, en wordt het kind dus beademd. Bij een endotracheale tube
kun je condens zien aan de binnenkant van de tube
7. Beoordeel de huidskleur en de kleur van de lippen van het kind
8. Beadem met een rustige frequentie. Geef het kind tijd om uit te ademen en laat de
ballon zich weer vullen met het O2 – mengsel.
9. Tijdens maskerbeademing kan er lucht in de maag stromen. Hierdoor kan de maag
uitzetten met risico op braken en aspiratie. Plaats, zo gauw de situatie het toelaat,
een maagsonde om de lucht uit de maag te laten ontsnappen.
BESLUIT:
Het vaststellen van respiratoir falen en het adequaat behandelen ervan op kinderleeftijd
verschilt in belangrijke mate van wat op volwassen leeftijd geldt. Bij de acute opvang van
kinderen moeten ze op de voor hen specifieke manier worden benaderd en behandeld.
Een adequaat gebruik van de juiste materialen kan voor het kind het verschil betekenen
tussen leven en dood.
Ademhalingsfrequentie: normaalwaarden volgens de leeftijd
Leeftijd (jaren) Ademhalingsfrequentie
12 15-20

13 ABCD
C = Circulatie
Henk Ostendorf: PICU-verpleegkundige azM
(Met dank aan Jos)
Problemen en complicaties betreffende de circulatie bij het kind op de Intensive Care
komen in gelijke mate voor als bij de volwassen patiënt, maar uiten zich vaak anders. De
continuïteit van observatie, registratie, interpretatie en interventie is het wezen van de
verpleegkundige zorg.
De zorg dient gericht te zijn op:
een optimale weefseldoorbloeding en weefseloxygenatie
herstel of zelfs verbetering van de situatie zoals deze voor de opname bestond, met
een maximale beperking van de schade.
Om de circulatie te herstellen dienen de arts en verpleegkundige als een team te
functioneren. De verpleegkundige moet op de hoogte zijn van de werkwijze van de arts,
moet de arts assisteren en daarbij nog de patiënt observeren. De arts moet op de
verpleegkundige kunnen vertrouwen.
Het patiëntje krijgt een VIP-behandeling:
V = Ventilatie; het bewerkstelligen van een optimale ventilatie en oxygenatie;
I = Infusie; het bewerkstelligen van een optimaal circulerend bloedvolume;
P = Pompfunctie; het bewerkstelligen van een optimale pompfunctie van het hart).
Het gewicht en leeftijd van het kind zijn voor ons van belang, deze gegevens hebben we
nodig om een reanimatielijst te maken. Indien het gewicht niet bekend is kan dit
theoretisch berekend worden door middel van de volgende formule;
Gewicht = 8 + (2,5 x leeftijd [jr.]).
Op de reanimatielijst staan onder andere de tubegrote, reanimatiemedicatie vermeld.
Voordat wij op transport gaan om het kind in de periferie op te halen, trekken we onder
andere de reanimatiemedicatie, cardiotonica en intubatiemedicatie op.
Voorbeeld intubatie medicatie volgens reanimatielijst
Bij trauma’s bij kinderen zien we door bloedingen vanuit thorax, buikholte, fracturen of
hersenbloedingen vaak shock. Hierbij is dan sprake van een absoluut tekort aan bloed of
plasma in de bloedbaan de zgn. hypovolemische shock.
De eerste tekenen van hypovolemische shock zijn; tachycardie, bewustzijnsdaling en
koude klamme huid.

14 ABCD
Kinderen hebben een circulerend volume van gemiddeld 80ml/kg! Hiermee dient bij het
schatten van het bloedverlies rekening te worden gehouden. Als gevolg van goede
compensatiemechanismen is het kind in staat bloedverlies tot 30 à 50% te compenseren
en een normaal klinisch beeld te handhaven.
Manifeste shock is daarom
shock in een vergevorderd
stadium!
Enkele basisobservaties die je ziet bij opnamen zijn; ademhaling, bewustzijn, kleur en
huidtemperatuur. De ademhaling is al behandeld en het bewustzijn volgt na de circulatie.
De kleur en huidtemperatuur zijn voor de circulatie belangrijk. Andere observatiepunten
zijn de hartfrequentie, bloeddruk, pulsaties, capillaire refill.
Kleur en huidtemperatuur:
De kleur behoort normaal over het gehele lichaam globaal gelijk te zijn, slijmvliezen,
nagelbedden, handpalmen en voetzolen zijn egaal van kleur.Extremiteiten behoren warm
aan te voelen en de capillaire refill behoort goed te zijn (normaal 2 à 3 seconden).
Afhankelijk van het type shock kan de huid warm en rood (anafylactische shock), dan wel
koud en bleek-gelig zijn. Bij zowel septische als hypovolemische shock is het kind vaak
bleek, voelt koud en klam aan, de delta temperatuur is hoog.
Capillaire refill
De capillaire refill is vertraagd (> 3 seconden). De zogenaamde ‘marmering’ van de huid,
kan duiden op een dreigend circulatoir probleem en vereist van de verpleegkundige
oplettendheid.

15 ABCD
De hartfrequentie:
Deze is gerelateerd aan de leeftijd;
0-1 jaar 80-180 per minuut.
1-6 jaar 70-120 per minuut
6 jaar en ouder 65-110 per minuut
De myocardcellen die de hartspiervezels van een kinderhart vormen hebben minder
rekcapaciteit (het Starling-effect is daardoor minder van invloed). De verhoging van de
cardiac output is daardoor afhankelijk van de frequentie. Daarom behoort hartfrequentie
tot de belangrijkste observatiepunten. Bradycardie is hier een zeer ernstig verschijnsel en
vraagt om direct ingrijpen. Echter ook hoge hartfrequenties kent zijn grenzen. Bij een
hartfrequentie van 200 per minuut of hoger daalt de cardiac output als gevolg van een
minderde einddiastolisch volume en een verminderde coronair perfusie.
Hartfrequentie kan men controleren door het voelen van één van de grote arteriën, zoals
brachialis of femoralis. Verder kan men de frequentie controleren met een stethoscoop,
monitor of een pulse-oxymeter.
Regelmatig controleren van de pulsaties van de arteria radialis en de dorsalis pedis geven
een goede trendmatige informatie over de circulatoire toestand van het kind.
Veranderingen hierin kunnen zich bij kinderen zeer snel voltrekken. Controle van de
pulsaties geeft bovendien informatie over de huidtemperatuur, bij shock voelt men koude
extremiteiten.
De bloeddruk:
Deze kan zowel onbloedig als bloedig geregistreerd worden. De onbloedige methode zal in
de regel een uitslag geven die enkele mmHg hoger ligt dan in geval van een bloedige
meting. De Riva-Rocci-methode voldoet niet bij kleine kinderen, wel bij kinderen vanaf vijf
jaar. Beter is de half automatische meting met behulp van een ultrasone sensor in de
manchet, of men gebruikt de Dynamap ® (oscillometrische methode) deze methode is
meest betrouwbaar niet invasieve meting. Belangrijk is het de juiste manchet te
gebruiken.
De
bloeddruk is afhankelijk van de leeftijd.
Om de gemiddelde bloeddruk (P50) te bereken kun je gebruik maken van de volgende
formule:
Systolische bloeddruk = (2 x leeftijd in jaren) + 80
Diastolische bloeddruk = 2/3 van de systolische bloeddruk.

16 ABCD
De invasieve meting heeft bij een ernstig ziek kind de voorkeur. De metingen zijn
betrouwbaar en men heeft een permanente registratie van de bloeddrukcurve. Men heeft
ook een eenvoudige toegang voor frequente bloedafnames. Men moet voor arteriecanule
een canule kiezen met passende diameter voor de leeftijd/ gewicht van het kind.
Richtlijn kan zijn : tot 3 kg 24 G x 32 mm;
3 tot 30 kg 22G x 36 mm;
>30 kg 20 G x 36 mm.
Op de canule dient een arteriële flush te staan. Als flush gebruiken wij een NaCl 0,9%
oplossing met Heparine ( 1 IE per ml). Snelheid van infusie is 2 à 3 cc per uur.
Bloedmonsters dienen regelmatig afgenomen te worden. (zie haemodynamische
bepalingen).
De diurese:
De productie van urine is een maat voor de circulatoire conditie van het kind. Afname van
de doorbloeding van de nieren heeft een afname van de urineproductie tot gevolg. De
voorkeur gaat erna uit om het kind een blaascatheter te geven. Bij verslapte en
gesedeerde kinderen zonder blaascatheter kan een normale blaasontlediging verstoord
zijn. Er dient gelet te worden op; de locatie en doorlaatbaarheid van de catheter en de
vulling van de blaas (palpatie).
Bij kinderen tot ongeveer één jaar wordt bij voorkeur een catheter zonder ballon gebruikt
(dit kan ook een dunne voedingssonde zijn). Dit is in verband met mogelijke beschadiging
van het slijmvliesweefsel en de daaropvolgende structuren in de urethra. Fixatie van de
catheter is belangrijk.
De normale urineproductie is bij kleine kinderen 2 ml/ kg/ uur en bij oudere kinderen 1 à 2
ml/ kg/ uur. Bij urineproductie kleiner dan 0,5 ml is er sprake van oligurie.

17 ABCD
Handelingen betreffende circulatie bij opname van een ziek kind.
Belangrijk is het om zo spoedig mogelijk een veneuze toegang te krijgen. Men kan
hiervoor een perifeer infuusje inbrengen (voor transport: minimaal 2 perifere infusen).
Indien het mogelijk is om een centraal veneuze lijn in te brengen, verdient dit de voorkeur
(onze voorkeur gaat uit naar een dubbel lumen catheter). Het verkrijgen van een veneuze
toegang is belangrijk voor het geven van vaatvulling (fluid resuscitation).
Vaatvulling: 20 ml/kg in korte tijd (enkele minuten). De vulling kan op de ‘hand’ gegeven
worden of met behulp van een drukzak.
Systeem om ‘op de hand’ te vullen.
De stelregel: die vloeistof te geven waaraan een tekort is, gaat niet altijd op. Bloed is niet
altijd in juiste samenstelling voorradig (bij extreme bloeding kan men O rhesus negatief
ongekruist bloed geven), er dient echter volumesuppletie toegepast te worden. De keuze
kristallijn (fysiologisch zout, Ringer-lactaat) of colloïdaal (GPO, albumine 5%, Gelo ) ligt
niet altijd vast.
Colloïdale oplossingen hebben een langer effect, nadeel is echter dat bij capillaire lekkage
extra eiwitten naar het interstitium kunnen diffunderen. Bij onvoldoende effect en geen
tekenen van overvulling kan de vaatvulling herhaald worden. De taak van de
verpleegkundige is het om de arts te assisteren bij het inbrengen van de infusen/lijnen en
zorgdragen dat de vulling gegeven wordt. Het effect van de vaatvulling wordt via noninvasieve
parameters gecontroleerd (hartfrequentie zal dalen, ademfrequentie zal
normaliseren, extremiteiten worden warmer, urineproductie neemt toe).
Indien de vaatvulling onvoldoende werkt, wordt gestart met cardiostimulantia (onze eerste
keuze van cardiotonica is dopamine en noradrenaline). Gestart wordt met dopamine 10
mcg/kg/min, welke verhoogd kan worden naar 20 mcg/kg/min. Startdosering voor
noradrenaline is 0,02-0,05 mcg/kg/minuut. Deze kan snel verhoogd worden op geleide
van circulatie. Een absoluut maximum voor noradrenaline bestaat in feite niet.
De toediening van cardiotonica dient altijd te geschieden via continue infusie. Een centrale
gelegen catheter heeft de voorkeur. Maar het inbrengen van deze catheter kost tijd en die
heb je niet altijd. Zorg er dus voor dat er al een toegang is, perifeer of via een botnaald.
De verpleegkundige maakt de spuiten klaar, er zijn standaard oplossingen gericht op het
gewicht van het kind (de oplossingen staan vermeld in de perfusorenklapper). De
verpleegkundige dient, gezien de korte halfwaarde tijd van de cardiotonica, er zorg voor te
dragen dat de toediening niet onderbroken wordt. Bovendien mag het infuussysteem nooit
worden doorgespoten!

18 ABCD
Zoals al eerder vermeld kan het in de acute fase voorkomen dat men geen perifeer of
centraal infuus ingebracht krijgt. Men kan dan een botnaald inbrengen.
Vulling, bloed en cardiotonica kunnen dan via intra-ossale infusie toegediend worden.
Hierbij wordt er gebruik gemaakt van een botschroef(naald) of een Bone Injection Gun.
Als alternatief (bij het ontbreken van een botnaald of BIG) kan een beenmergpunctienaald
gebruikt worden.
Tijdens het hele proces heeft de verpleegkundige nog de taak het kind te observeren en
de observaties te interpreteren.
Botboor

19 ABCD
Observatiemogelijkheden:
Klinische diagnostiek
Algemene – klinische – symptomen van circulatoire shock kunnen zijn:
Bleke huid
Transpireren, klamme huid
Hoge delta temperatuur (gradiënt tussen gemeten centrale temperatuur en
gemeten perifere temperatuur)
Onrust, in een later stadium apathie en sufheid
Hyperventilatie
Verlaagde bloeddruk
Snelle, weke pols
Verminderde urineproductie
Koude extremiteiten
Koorts, hypothermie
Uiteraard hangen de klinische manifestaties van shock af van de oorzaak.
Met name de septische shock kan in de beginfase zeer symptoom arm.
biochemische en haemodynamische parameters
Cardiac output
Arteriële bloeddruk
Vullingsdruk ventrikels (CVP; PCWP)
Perifere weerstand
Longvaat weerstand
Arteriële bloedgasanalyse
Gemengd veneuze bloedgasanalyse
Zuurstof extractie, transport, consumptie
Lactaat gehalte
Urineproductie, Na-excretie in de urine
Na, K, ureum, creatinine, Hb, Ht, leukocyten, thrombocyten, amylase, CO-hb
Colloïd osmotische druk
E.C.G
X-thorax
Het algemeen lichamelijk onderzoek
De kleur en de temperatuur van de huid, de perifere circulatie (capillaire refill),
urineproductie, het bewustzijn van de patiënt, ademhaling, pols en tensie.
ECG-bewaking
Continue bewaking van de hartfrequentie en het hartritme geeft essentiële informatie
over de toestand van de patiënt. Veranderingen van frequentie of ritme zijn vaak een
uiting van een wijziging in de klinische toestand van de patiënt, zoals hypoxie,
hypercapnie, ondervulling, decompensatie, elektrolyt stoornissen enz.

20 ABCD
Arteriële bloeddrukmeting
De intra-arteriële – dus invasieve – bloeddrukmeting heeft een aantal voordelen zoals de
mogelijkheid tot continue meting en dus bewaking en de mogelijkheid tot frequente en
voor de patiënt weinig belastende bloedafname. De nadelen van een arterielijn zijn ook
duidelijk: bloeding, trombose van de arterie met kans op verlies van een deel van een
extremiteit en de frequent optredende complicatie; de infectie.
De centraal veneuze druk meting
Door het meten van de centraal veneuze druk via een CVP catheter kan de
vullingstoestand (dus de preload) van het rechter atrium en de rechterventrikel worden
beoordeeld.
De arteria pulmonalis catheterisatie
Hoewel in principe door de Swan-Ganz catheter de mogelijkheid tot verbeterde
diagnostiek en behandeling van de patiënt in shock wordt geboden, heeft deze
ontwikkeling (nog?) niet geleid tot aantoonbare daling van de mortaliteit van de patiënt
met circulatoire shock.
Problemen bij kinderen zijn het in juiste positie brengen van de catheter en een verhoogde
kans op complicaties. Bovendien zijn de metingen door bij kleine kinderen niet
betrouwbaar.
De thorax foto
Het regelmatig maken van thoraxfoto’s bij de patiënt met circulatoire shock heeft twee
doelen. In de eerste plaats ter controle van de ligging van de diverse catheters, tubes en
maagslang; ten tweede ter diagnostiek van eventuele long of cardiale pathologie.
Na A en B heeft de arts en de verpleegkundige nog handen vol werk om C onder controle
te krijgen.

21 ABCD
D = Disability
Dominique Nelissen: PICU-verpleegkundige azM
Inleiding
Disability kan het beste vertaald worden als acute verstoring van de normale cerebrale
functie. De totale hersenfunctie is zeer complex en daardoor ligt het niet voor de hand om
snel een idee te krijgen over de mate waarin het brein daadwerkelijk is bedreigd.
Aantasting van het brein kan zeer indrukwekkend zijn (bijvoorbeeld: coma,
stuiptrekkingen,…) en vaak bestaat daarom de neiging snel iets aan “de D” te willen
doen.. Toch zal de acute opvang zich eerst richten op het ABC en pas daarna op de D.
EERST “ABC”, DAN PAS “D”.
Waarom eerst ABC en dan pas D?
Aan de oorspronkelijke breinschade zelf (= de zogenaamde primaire hersenschade) kan
men tijdens de acute opvang meestal weinig doen. Behalve het geven van mannitol moet
vooral snel worden beslist of er neurochirurgisch ingrijpen nodig is of niet.
Echter, intussen kan men door een optimale acute zorg wel voorkomen dat er bijkomende
schade (= de zogenaamde secundaire schade) in het brein ontstaat. Secundaire
hersenschade ontstaat vooral door zuurstoftekort in het brein als gevolg van een falen van
de A en/of de B en/of de C. Het is van zeer groot belang dat men dan de secundaire
schade tot een minimum probeert te beperken. Dit kan door eerst het ABC te doorlopen
en dit gedurende de hele reanimatiefase steeds weer opnieuw te evalueren en aan te
passen. Voor deze logica bestaat een goede fysiologische onderbouwing die gebaseerd is
op de kennis van de bloedtoevoer naar de hersenen (de zogenaamde cerebrale
bloedflow)
Cerebrale bloedflow curve:
De hersenen zijn een kwetsbaar orgaan met een grote metabole activiteit en
energiebehoefte.
Een goede cerebrale bloedflow (CBF), voldoende aanvoer van O2 en glucose en een
adequate ademhaling zijn dus essentieel, ook tijdens de acute opvang en een reanimatie.
Bij onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen raakt men binnen de halve minuut
buiten bewustzijn en zijn de hersenen na 2 à 3 minuten onherstelbaar beschadigd.
Daarom zijn er anatomische en fysiologische veiligheden ingebouwd, zodat men niet
flauwvalt bij de eerste de beste bloeddrukdaling (door bijv. een houdingsverandering).
Uitgaande van het feit dat de totale cerebrale doorstroming onder uiteenlopende
omstandigheden vrijwel constant blijft (50 ml/100g/minuut), zullen
bloeddrukschommelingen opgevangen moeten worden door verandering van diameter van
de bloedvaten.
Daalt de bloeddruk (wat een vermindering van de cerebrale bloedflow tot gevolg heeft)
dan zullen de hersenvaten moeten verwijden. Stijgt de bloeddruk dan vernauwen de
hersenvaten.Op deze wijze zullen bloeddrukschommelingen tussen de 50 en 150 mm Hg
opgevangen worden. Men noemt dit het autoregulatiegebied.
De belangrijkste factoren die een invloed hebben op de CBF zijn: de bloeddruk, de
zuurstofspanning in het bloed (PaO2) en de koolzuurgasspanning in het bloed
(PaCO2). Figuur 1. Een te lage cerebrale bloedflow (CBF< 25 ml/100g/min) veroorzaakt
ischemie, bij een te hoge cerebrale bloedflow (> 75 ml/100g/min) ontstaat

22 ABCD
hersenoedeem. Hieruit blijkt dat problemen met de A of B of C een direct effect hebben
op de cerebrale bloedvoorziening. Problemen met A, B of C noemt men wel een keer de
“secundaire killers” van het brein:
Hypotensie < 50 mm Hg veroorzaakt ischemie door onvoldoende CBF. Bij hypotensie
daalt de perfusiedruk van het brein: de CPP (cerebrale perfusie druk) = MAP (mean
arterial pressure) – ICP (intracraniële druk). Een CPP > 50 - 70 mm Hg garandeert
voldoende cerebrale perfusie.
Om een CPP te kunnen meten heeft men een arteriële drukmeter en een intracraniële
drukmeter nodig. Deze worden echter pas na de acute opvang geplaatst. Een duidelijk
beeld van de cerebrale perfusiedruk hebben we in eerste instantie dus niet, maar het
illustreert wel het belang van een goede bloeddruk: een hypotensie bij een bedreigd brein
leidt tot meer hersenschade.
Hypoxie < 50 mm Hg veroorzaakt hersenoedeem doordat de bloedflow enorm
toeneemt. Later zal het hersenoedeem nog verder toenemen door de celschade.
Hypocapnie < 25 mm Hg leidt tot een vasoconstrictie in de hersenen met een
onvoldoende CBF en ischemie tot gevolg.
Hypercapnie > 50 mm Hg veroorzaakt een cerebrale vasodilatatie, te hoge CBF en
oedeem.
mmHg
Figuur 1: effecten van oxygenatie (PaO2), ventilatie (PaCO2) en Bloeddruk (BP) op de cerebrale bloedflow
(normaal 50 ml/100g/min). Hypercapnie en hypoxie leiden tot een hyperemie, hypocapnie en hypotensie tot een
hypoperfusie. (Rogers Textbook Pediatric Intensive Care 1996-Saunders Editions)

23 ABCD
De acute opvang van de “d”
Eenmaal A, B en C zijn gegarandeerd en behandeld willen we zo snel mogelijk een idee
krijgen van de mate waarin de D is verstoord. Dat doen we vooral door het objectiveren
van het bewustzijn en door de pupillen te onderzoeken. Daarnaast doen we een aantal
algemene observaties.
1. Het meten van het bewustzijn
De EMV-score:
Bij volwassenen is de EMV-score middels de Glasgow Coma Scale heel bruikbaar.
De Pediatric Glasgow Coma Scale is gebaseerd op het EMV-systeem voor
volwassenen, maar heeft aanpassingen in het benoemen van de oogreaktie,
motorische en verbale reactie.
De schaal is ingedeeld in 5 categorieën, gebaseerd op de leeftijd en
ontwikkelingsniveau van het kind (zie bijlage).
Dit maakt deze schaal te omslachtig in gebruik tijdens een acute opvang.
De AVPU-score:
Dit schema is de eerste keuze om snel een inschatting/ evaluatie te maken van de
neurologische status van het kind. Het kan gemakkelijk tijdens de acute fase
herhaald worden om een evolutie in de tijd duidelijk te maken.
A = Alert
V = responsive to Voice
P = responsive to Pain
U = Unresponsive
De casus die we vandaag volgen had bij presentatie als score ”unresponsive”. In
geval van een AVPU-score van P of U zal men moeten overwegen om de patiënt te
intuberen, dit om de vrije ademhalingsweg te verzekeren en voldoende O2toevoer/normoventilatie
te garanderen. Een bewusteloze patiënt is trouwens niet
meer in staat adequaat te hoesten en/of te slikken en heeft daarom een verhoogd
risico op bronchoaspiratie, wat een intubatie noodzakelijk maakt.
Ter informatie: een AVPU-score van P of U komt overeen met een EMV-score van 8.
Een EMV ≤ 8 is meestal een grens van waaraf een intubatie moet worden
overwogen. Elke patiënt met een AVPU=P moet beschouwd worden als “hebbende
een bedreigde luchtweg”.
Reactie op verbale prikkels:
Het is belangrijk heldere en eenvoudige vragen te stellen.
In de acute fase wordt er geen rekening gehouden of de patiënt georiënteerd is in
plaats en tijd. Het geheugen, begrip en uitdrukkingsvermogen worden in een later
stadium geëvalueerd. Hou rekening met een mogelijke taalbarrière en
cultuurverschillen.

24 ABCD
Welke pijnprikkel toedienen?
Een centraal toegediende pijnprikkel op de rand van
de oogkas of wenkbrauw geniet in acute situaties de
voorkeur. Bij de eerste opvang gaat het immers om
een bewustzijnscontrole en niet om de controle van de
motoriek. Daarenboven heeft zelfs een patiënt met
een tetraplegie daar nog gevoel.
Een perifeer toegediende pijnprikkel door druk uit te
oefenen op het nagelbed lijkt betrouwbaar. Hij kan
echter vals negatief zijn bij verminderd gevoel en
wordt meestal ook te zacht toegediend.
In het algemeen mag men stellen dat tijdens het
overlopen van het ABC reeds pijnprikkels worden
toegediend (bijv. door het prikken van het infuus) en
de mogelijke reactie hierop al opgemerkt wordt.
Duidelijke rapportage en communicatie met collega’s is essentieel om correct
de situatie en mogelijke veranderingen te evalueren.
Alle informatie van de ouders over de gebeurtenis c.q. voorgeschiedenis van het
kind is belangrijk. Koppel ook regelmatig informatie betreffende de laatste
ontwikkelingen en bevindingen terug naar de ongeruste ouders.
2. Pupillen:
De pupillen geven ons bijkomende informatie. Bij “unresponsive” patiënten is het
vrijwel het enige middel om informatie te krijgen over een al dan niet bestaande
intra-craniële drukverhoging.
Pupillen worden beoordeeld op:
grootte in mm of eng (miosis), middelgroot, groot (mydriasis): mede bepaald
door pijn, angst, stress, sedatie.
gelijkheid (isocorie of anisocorie) : 10% van de bevolking heeft een
fysiologische anisocorie.
reactie op licht (snelle, trage of geen reactie).
Anisocorie, grote of zeer kleine pupillen, weinig à geen lichtreactiviteit of een
combinatie van deze kan wijzen op een onderliggend neurologisch lijden.
Vaak is het niet puur de pupilreactie die verontrustend is, maar het verloop en de
volgorde van de pupilveranderingen. Dreigende inklemming
leidt tot een eenzijdige niet lichtreactieve mydriasis (en dus
tot anisocorie).
Bij verdere toename van algemene druk in de hersenen kan
dit evolueren naar een bilaterale niet lichtreactieve
mydriasis.
Gebruik een penlicht met goede batterijen en controleer
beide pupillen gelijktijdig.
PAS OP: de pupilreacties kunnen beïnvloed zijn door medicatie (bijvoorbeeld
morfine-achtige producten) of door intoxicaties (bijvoorbeeld antidepressiva)

25 ABCD
3. Algemene observaties
Parallel aan het voorafgaande kan men op neurologisch vlak een aantal observaties
doen.
A. Uiterlijke letsels:
blauwe plekken, bijv. een brilhematoom wijst op een schedelbasisfractuur.
schaaf- en snijwonden.
liquorverlies via de neus (rhinoliquorrhoe) of via het oor (otoliquorrhoe).
Liquor kan men herkennen door het haloteken: er vormt zich een gele ring
rond de liquorvlek ( bijv. op een gaasje).
B. Overige neurologische symptomen:
Sufheid, lethargie, gedesoriënteerdheid in plaats en tijd, convulsies (focaal,
gegeneraliseerd), gespannen fontanel, tekens van beginnende inklemming
(hoofdpijn, braken, bewustzijnsdaling, sunset van de ogen ).
In een gevorderd stadium van intra-craniële overdruk kan de reactie van
Cushing voorkomen: de combinatie van (1) stijging van bloed- en polsdruk (2)
bradycardie en (3) vertraging van de ademfrequentie tot apnoe.
Bij inklemming kunnen ook strekkrampen worden gezien. Als er sprake is van
strekken en endorotatie van de armen noemt men dit decerebratiestijfheid. Als
daarentegen bij de algemene verkramping de armen gebogen zijn, noemt men
dit decorticatiestijfheid. Beide beelden wijzen op zeer ernstige hersenschade.

26 ABCD
Acute behandeling van de “d”.
Tijdens de acute opvang bestaat de behandeling uit 5 aspecten:
1. Vóór ALLES: garandeer een normale A, B en C !!!!!!!. Dat betekent dat elk
neurologisch bedreigd kind eerst moet behandeld worden met (1) het openen en
openhouden van de luchtweg (denk aan jaw thrust, wegzuigen slijm of braaksel,…)
en immobilisatie van het hoofd/halsgebied, (2) hoge flow zuurstof, (3) vaatvulling
als de circulatie niet normaal is.
2. DEFG staat ook voor Don’t Ever Forget Glucose. Vooral kleine kinderen die erg
ziek zijn, ontwikkelen snel een hypoglycemie. Hypoglycemie is zeer schadelijk voor
het brein. Daarom moet bij elk kritisch ziek kind zo snel mofgelijk en bed-side het
glucose worden gecontroleerd.
3. Het herkennen van dreigend inklemmen en hersenoedeem. Dan moet zo
spoedig mogelijk Mannitol (0,5 g/kg tot 1 g/kg) worden toegediend.
4. Het zo snel mogelijk herkennen van een indicatie voor neurochirurgie:
bloedingen, tumoren en hydrocefalie vereisen zo snel mogelijk een
neurochirurgische actie. Vaak zal dus met spoed een CT scan nodig zijn.
PAS WEL OP: ook tijdens een CT scan moeten A, B en C maximaal
gegarandeerd blijven! Dat betekent continue bewaking en alle
noodzakelijke medicijnen en middelen bij de hand !!!!
Eventueel moet de patiënt vervolgens met hoge spoed naar een
kinderneurochirurgisch centrum worden overgeplaatst.
5. Bij vermoeden van meningitis moet zo snel mogelijk gestart worden met
dexamethason + antibiotica. Bij vermoeden van encefalitis moet zo snel mogelijk
worden gestart met aciclovir.
6. Convulsies worden behandeld met Diazepam 0,5 mg/kg rectaal en/of Midazolam
0,1 mg/kg iv.

27 ABCD
Oorzaken van een gedaald bewustzijn.
Nadat A, B en C zijn gegarandeerd, we d.m.v. de AVPU score, de pupilreactie en andere
observaties de ernst van het D-probleem hebben ingeschat en nadat de eerste dringende
behandelingen zijn gestart, kunnen we ons gaan afvragen wat de oorzaak van het gedaald
bewustzijn kan zijn en welk aanvullend onderzoek eventueel nodig is.
De oorzaken van gedaald bewustzijn bij kinderen kunnen worden opgesplitst in
A. traumatische oorzaken en B. niet-traumatische oorzaken.
A. Traumatische oorzaken:
Leiden tot bloedingen en/of schade in het brein. Ernstige schade leidt verder tot
hersenoedeem. Er zijn twee groepen traumatische oorzaken:
Ongevallen
Mishandeling, bijvoorbeeld: het shaken baby syndroom. Het syndroom van
de voorgelegde casus is een vorm van kindermishandeling die
levensbedreigende gevolgen kan hebben.
De combinatie van encefalopathie, subdurale bloedingen en retinabloedingen
zijn suggestief voor dit syndroom. Alle deze letsels zijn het gevolg van het
heen en weer schudden van het kind. Indien het hoofd tijdens het schudden
een hard oppervlak heeft geraakt, is er ook kans op een schedelfractuur met
subdurale en subarachnoïdale bloedingen. De hersenschade treedt op door
een parallel lopend proces:
- Schudden van het hoofd – apneu – hypoxie – hersenoedeem -verhoogde
intracraniële druk (ICP) – verminderde cerebrale perfusie – ischemie.
- Schudden van het hoofd – de spanning op de plaats waar
de ankervenen de subdurale ruimte passeren stijgt – subdurale
bloeding en eventueel contrecoup letsel – verhoogde ICP –
verminderde cerebrale perfusie - ischemie.
Soms zijn door het schudden nog bijkomende letsels ontstaan: Subarachnoïdale
bloedingen, ernstige whiplash en letsels aan de wervelkolom en het ruggenmerg.
B. Niet traumatische aandachtspunten
a. Metabole stoornissen (denk vooral aan hypoglycemie)
b. Intoxicaties (alcohol, slaapmiddelen, antidepressiva, …)
c. Acute hydrocefalie (Vooral aan denken als patiënt een ventriculo-peritoneale drian
heeft)
d. Infecties (meningitis of encefalitis)
e. Hersentumor
f. Post-hypoxisch (bijvoorbeeld na reanimatie, na verdrinking, …)
g. Ernstige hypothermie (Temp < 32 graden celcius)
h. Ernstige hypertensie
i. Epilepsie/convulsie en ook na een convulsie (zogenaamde postictale fase)
j. Vaataandoeningen

28 ABCD
Verpleegkundige aandachtspunten:
Immobilisatie van het hoofd en wervelkolom.
Lichte hyperventilatie à normoventilatie.
Let op voor hypotensie.
Elevatie van het hoofd tot 30 graden.
Bruuske positieveranderingen vermijden.
Midline positie van het hoofd om een goede veneuze afvoer te garanderen.
Minimal handling: ter illustratie, een bronchiaal toilet doet de ICP met gemiddeld 12
cm H2O stijgen. Na elke handeling kan het 15-30 minuten duren tot de waarden
terug stabiliseren.
Goede pijnstilling: pijn geeft extra stress en onrust waardoor de ICP kan stijgen.
Morfine en Fentanyl genieten de voorkeur.
Eventueel toediening van - Mannitol bij inklemmingsverschijnselen, 0,5-1 gram/kg
lichaamsgewicht.
Diazepam bij convulsies, 0,5 mg/kg rectaal
Midazolam bij convulsies, 0,1 mg/kg iv
Duidelijke informatie aan de patiënt en de
ouders verstrekken.
Aanvullende diagnostiek:
Ct-scan en MRI voor hoofd en skeletletsels. De MRI is minder gebruikelijk in de acute fase
maar geeft vooral in het kader van het Shaken Baby Syndroom meer informatie omdat er
al in een vroeg stadium tekens van een encefalopathie (hersenparenchymlaesies door
hypoxie) te zien zijn.
Een MRI biedt de mogelijkheid om veranderingen in de compositie van het bloed te
detecteren. Dit is vooral belangrijk bij een vermoeden van herhaaldelijke mishandeling
omdat verscheidene gebieden met bloedingen in verschillende stadia van bloedafbraak
wijzen op zowel jonge als oudere bloedingen.
Volgende onderzoeken vinden vlak na de acute opvang plaats.:
- EEG bij convulsies.
- Oogfundusonderzoek voor detectie van retinabloedingen die bij het Shaken Baby
Syndroom voorkomen.
Ct-schedel, MRI en EEG worden herhaald indien een verandering/ verslechtering in de
neurologische status dit indiceert.

29 ABCD
Conclusies:
Doorloop eerst zorgvuldig het ABC voor een maximale beperking van secundaire
neurologische schade.
De 4 killers zijn:
o HYPOXIE.
o HYPOTENSIE.
o HYPOCAPNIE.
o HYPERCAPNIE.
Het ABC moet constant geëvalueerd worden!
DEFG: Don’t Ever Forget Glucose. Een hypoglycaemie wordt behandeld met een
hypertone
Glucose-oplossing. Glucose 5% is een isotone oplossing die het hersenoedeem doet
toenemen.
Zoek snel naar behandelbare oorzaken:
- Ruimte innemend proces }
- Hydrocafalie } indicaties voor neurochirurgie.
- Bloeding }
- Meningitis: Antibioticatherapie.
- Encefalitis: Aciclovir.
Goed begonnen is half gewonnen!!