VITAMINE D – wat doen we ermee ? - Yulius

Achtergrond
De klassiek aan vitamine D toegeschreven functie is het reguleren
van de calciumhomeostase. De voornaamste bron van vitamine
D is blootstelling van de huid aan zonlicht. De hoeveelheid
vitamine D die daarbij geproduceerd wordt is afhankelijk van
leeftijd, pigmentatie van de huid, het seizoen en de breedtegraad.
De hoeveelheid vitamine D die wij via voeding binnen krijgen
kan een tekort aan zonlicht niet volledig aanvullen. Bij ernstige
vitamine D-deficiëntie met 25-hydroxyvitamine-D3 (cholecalciferolserumwaarden
< 12,5 nmol/l) kan bij kinderen rachitis optreden en
bij volwassenen osteomalacie.
Daarnaast zijn er in toenemende mate aanwijzingen voor het
bestaan van niet-calcemische effecten van vitamine D i , ii . Vitamine D
lijkt een rol te spelen bij preventie van allerlei ziekten zoals diabetes
mellitus type 1, cardiale aandoeningen, infectieziekten en sommige
Methode
H.M. Bronzwaer, A.R. Van Gool
VITAMINE D – wat doen we ermee ?
De “Turkse vrouwengroep” binnen Yulius is een deeltijdbehandeling
in eigen taal voor Turkstalige vrouwen. Zij hebben behalve
depressieve klachten en angst, ook frequent lichamelijke klachten
en psychosociale problemen. Bijna allen gebruiken psychofarmaca,
meestal een antidepressivum. Bij 16 van de 19 deelneemsters aan
de groep (leeftijd 27-54 jaar, gemiddeld 39 jaar) werd vitamine
D bepaald in de maanden november tot en met januari 2011;
Dankbetuiging
De auteurs bedanken Dr. M.A. Fouraux, klinisch chemicus,
voor het ter beschikking stellen van de gemiddelde
laboratoriumwaardes van het Albert Schweitzer Ziekenhuis en
Mr. Drs. M.Th. Derksen, psychiater, voor kritische aanvullingen.
Doel
Met dit onderzoek wilden we meer inzicht krijgen in de
prevalentie van vitamine D-deficiëntie bij psychiatrische
patiënten die tot een risicogroep behoren, namelijk Turkse,
al dan niet traditioneel geklede, vrouwen.
vormen van kanker. De Vitamine D-Receptor en het 1α-OH-ase
(het enzym verantwoordelijk voor het omzetten van pre-vitamine
D in actief vitamine D) is ook aanwezig in humane neuronen en
gliacellen iii .
Er wordt gedacht aan een direct effect op de (ontwikkeling van) het
brein, en ook binnen de psychiatrie komt er steeds meer onderzoek
naar de relatie tussen een tekort aan vitamine D en schizofrenie iv , v ,
autisme vi , neurodegeneratieve aandoeningen als Alzheimer en
Parkinson vii , viii , ix en depressieve symptomatologie x , xi , xii , xiii .
één patiënte weigerde, twee kregen al vitamine D suppletie. Alle
patiëntes kregen voorlichting in eigen taal en werden indien er
sprake was van vitamine D-deficiëntie, naar de huisarts verwezen.
Bij 14 van de 16 gemeten deelneemsters werd in de zomermaanden
(juli t/m augustus 2011) een nameting verricht, twee waren
inmiddels niet meer onder behandeling.
Referentielijst
i Holick MF. Vit D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
ii Wielders JJPM, Muskiet F, Wiel, A van de. Nieuw licht op vitamine D. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:
A1810.
iii Eyles DW, Smith S, Kinobe R, Hewison M, McGrath JJ. Distribution of the vitamin D receptor and
1α-hydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat. 2005;29:21-30.
iv Mc Grath J, Saari K, Hakko H, Jokelainen J, Jones P, Jarvelin MR, e.a. Vitamin D supplementation during
the first year of life and risk of schizophrenia: a Finnish birth cohort study. J Schizophr Res. 2004;67:237-45.
v Mc Grath J, Eyles D, Pederson CB, Anderson C, Ko P, Burne T, e.a. Neonatal vitamin D status and risk of
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2010;67: 889-894.
vi Humble MB, Gustaffson S, Bejerot S. Low levels of 25-hydroxyvitamin D among psychiatric outpatients
in Sweden. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121:467-470.
vii Evatt ML, Delong MR, Khazai M, Rosen A, Triche S, Tangpricha V. Prevalence of vitamin D insufficiency
in patients with Parkinson’s Disease and Alzheimer’s Disease. Arch Neurol. 2008;65:1348-1352.
viii Knekt P, Kilkkikinen A, Risanen H, Marniemi J, Sääksjärvi K, Heliövaara M. Serum vitamin D and the risk
of Parkinson’s disease. Arch Neurol 2010; 67: 808-11.
ix Llewellyn DJ, Lang IA, Langa KM, Muniz-Terrera G, Phillips CL, Cherubini A, e.a. Vitamin D and risk of
cognitive decline in elderly persons. Arch Intern Med 2010;170:1135-41.
x Barnard K, Colon-Emeric C. Extraskeletal effects of vitamine D in older adults. Am J Ger Pharmacother.
2010;8:4-33.
xi Hoogendijk WJ, Lips P, Dik MG, Deeg DJ, Beekman AT, Penninx BW. Depression is associated with
decreased 25-Hydroxyvitamin D and increased parathyroid hormone levels in older adults. Arch Gen
Psychiatry. 2008;65:508-512.
xii Stewart R, Hirani V. Relationship between vitamin D levels and depressive symptoms in older residents
from a national survey population. Psychosom Med. 2010; 72:608-612.
xiii Ganji V, Milone C, Cody MM, McCarty F, Wang YT. Serum vitamin D concentrations related to
depression in young adult US population: the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Int Arch Med. 2010;3:29.
xiv Wielders JP, van Dormaël PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de
niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-9.
xv Naar een toereikende inname van vitamine D. Gezondheidsraad 2008.
xvi Muskiet ea. Waar liggen de grenzen. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2007;32:150-158.
Auteurs
H.M. Bronzwaer, arts in opleiding tot psychiater bij Yulius
Dr. A.R. Van Gool, psychiater en plaatsvervangend A-opleider, Yulius Academie

Resultaten
Alle vrouwen bleken bij aanvang ernstig deficiënt te zijn: de eerste
gemeten spiegels waren alle onder de 20 nmol/l, 40% zelfs kleiner
of gelijk aan 10 nmol/l. Bij nameting waren de spiegels duidelijk
verbeterd, doch bij ruim een derde nog steeds te laag (zie figuur 1)
ondanks voorlichting, verwijzing naar de huisarts en het feit dat de
Figuur 1 Turkse vrouwengroep, eerste meting winter
2010-2011, tweede meting zomer 2011
25-hydroxy vitamine D (nmol/L)
120
100
80
60
40
20
0
65
60
55
50
45
40
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Patiëntes (1 t/m 16)
Ondergrens (50 nmol/L) bij ouderen vlgs richtlijn Gezondheidsraad
2008 en ondergrens vgls Amerikaanse richtlijn 2010
Ondergrens (30 nmol/L) bij volwassenen vlgs richtlijnen
Gezondheidsraad 2008
Ondergrens (12,5 nmol/L) grote kans PTH stijging en rachitis/
osteomalacie
Eerste meting
Nameting
Figuur 2 Gemiddelde spiegels van vitamine D zoals in het
laboratorium van het Albert Schweitzerziekenhuis bepaald in
de afgelopen 3 jaren
Gemiddelde waarde (nmol/l)
J F M A M J J A S
O
N
D
1134 1095 1421 1231 1176 1391 1281 1210 1422 1464 1658 1504
Gemiddelde waarde (nmol/l)
Maanden
Aantal bepalingen
Grenswaardes voor vitamine D
Afhankelijk van de leeftijd hanteert de Gezondheidsraad in 2008 een
grens van 30 of 50 nmol/l (zie figuur 1).
Bij een aantal gevonden verbanden tussen ziekte en vitamine D
status zijn U-vormige curves gevonden, volgens recente literatuur
zou de optimale spiegel rond de 70-80 nmol/l zijn xvi en in elk geval
niet onder de 50. Van toxiciteit spreekt men pas bij spiegels boven de
220 nmol/l.
Correspondentieadres: Yulius Academie, Mathenesserlaan 202, 3014 HH Rotterdam
afname in de zomermaanden plaatsvond. Ter vergelijking geven
we de waarden die als ondergrens aangegeven worden, de waarde
waaronder het risico op rachitis en osteomalacie sterk verhoogd
is, en de gemiddelde spiegels van het laboratorium van het Albert
Schweitzerziekenhuis te Dordrecht.
Discussie
Bij allochtone Nederlanders is een percentage van 50-
80% vitamine D-deficiëntie beschreven xiv , xv , wij vinden
in deze doelgroep een percentage van 100%. Op onze
breedtegraad is sprake van seizoenschommeling: de
gemiddelde waarden tussen zomer en winter verschillen
ongeveer 20 nmol/l, zoals ook in figuur 2 zichtbaar is.
Het effect van voorlichting en vitamine D suppletie op
de gemeten spiegels binnen dit project is groter dan
deze seizoenschommeling. Desalniettemin bleven bij de
meeste vrouwen de waarden onder de 50 nmol/l. Het
effect van vitamine D suppletie op de lichamelijke en
psychologische klachten is niet onderzocht. Een aantal
vrouwen rapporteerden spontaan dat ze minder moe
waren en minder last hadden van zware spieren, doch zij
kregen ook een psychiatrische behandeling met onder
meer psychofarmaca. Onze vervolghypothese is dat een
deel van de klachten van bijvoorbeeld Turkse vrouwen,
mede zou kunnen berusten op vitamine D-deficiëntie; hetzij
via een rechtstreeks effect van vitamine D, hetzij via het
calciummetabolisme. Dit vergt nader onderzoek.
Conclusie
Vitamine D-deficiëntie vormt een substantieel probleem
waar nog veel winst valt te behalen. In de Turkse
vrouwengroep bij Yulius bleek 100% een ernstige deficiëntie
te hebben. Om de vitamine D status van psychiatrische
patiënten, en van hen allochtone vrouwen in het bijzonder,
te verbeteren, zal actief en laagdrempelig gesuppleerd
moeten worden en voorlichting gegeven moeten worden.
Met voorlichting in eigen taal en treatment as usual door
huisartsen bleken bij de meerderheid van de vrouwen de
spiegels duidelijk te stijgen doch slechts drie van de
14 vrouwen bereikte een waarde van 50 nmol/l of hoger.