Aanvraagformulier monumentenvergunning - Gemeente Dordrecht
Aanvraagformulier monumentenvergunning - Gemeente Dordrecht
Aanvraagformulier monumentenvergunning - Gemeente Dordrecht
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Stadsontwikkeling<br />
Aanvraag Monumentenvergunning<br />
Voor Rijks- en <strong>Gemeente</strong>lijke monumenten<br />
Deze aanvraag zenden aan:<br />
Burgemeester en wethouders<br />
van de <strong>Gemeente</strong> <strong>Dordrecht</strong><br />
t.a.v.<br />
Stadsontwikkeling<br />
Bureau Monumentenzorg &<br />
Archeologie<br />
Postbus 8 3300 AA <strong>Dordrecht</strong><br />
1. Gegevens aanvrager<br />
LET OP!<br />
Alle bij deze aanvraag<br />
behorende tekeningen en<br />
bijlagen dienen door de<br />
aanvrager of gemachtigde te<br />
zijn ondertekend.<br />
In te vullen door: Bureau<br />
Monumentenzorg & Archeologie<br />
Monumentennr. ………………….<br />
Datum ontvangst ………………..<br />
Ontvankelijk ◊ ja ◊ nee<br />
Naam en voorletters …………………………..…..………………………………..………….<br />
Hoedanigheid ◊ eigenaar ◊ huurder<br />
◊ anders, nl. …………………………………………………………….<br />
Straatnaam en nummer …………………………..…..………………………………..………….<br />
Postcode en plaats …………………………....…..………………………………………….<br />
Telefoon-/ Faxnummer …………………………....…..………………………………………….<br />
Telefoonnummer (zaak/mobiel) ………………………..…..…..………………………………………….<br />
E-mail ……………..……………..…..………………………………………….<br />
2. Gegevens monument<br />
Soort monument ◊ Rijksmonument ◊ <strong>Gemeente</strong>lijk monument<br />
Naam monument …………………………..…..………………………………..………….<br />
a. Plaats van het monument<br />
Straatnaam en nummer …………………………..…..………………………………..………….<br />
Postcode en plaats …………………………....…..………………………………………….<br />
Kadastrale gegevens ………………sectie……....… Nummers(s)……………………….<br />
b. Bestemming van het monument<br />
Huidige bestemming / gebruik ………………………..…..…..………………………………………….<br />
Bestemming / gebruik na voltooiing ……………..……………..…..………………………………………….<br />
3. Verantwoordelijk voor het ontwerp<br />
Naam …………………………..…..………………………………..………….<br />
Straatnaam en nummer …………………………..…..………………………………..………….<br />
Postcode en plaats …………………………....…..………………………………………….<br />
Telefoon-/ Faxnummer …………………………....…..………………………………………….<br />
E-mail ……………..……………..…..………………………………………….<br />
4. Verantwoordelijk voor de uitvoering<br />
Naam …………………………..…..………………………………..………….<br />
Straatnaam en nummer …………………………..…..………………………………..………….<br />
Postcode en plaats …………………………....…..………………………………………….<br />
Telefoon-/ Faxnummer …………………………....…..………………………………………….<br />
E-mail ……………..……………..…..………………………………………….
5. Als bijlage overlegde bescheiden Rijksmonument: alle bijlagen in vijfvoud<br />
<strong>Gemeente</strong>lijk monument: alle bijlagen in drievoud<br />
□ Bouwhistorische rapportage (zie bijlage voor toelichting)<br />
□ Plantoelichting (zie bijlage voor toelichting)<br />
□ Tekeningen bestaand (situatie, plattegronden, lengte-/<br />
dwarsdoorsnede(n), gevels, kapplan, details)<br />
□ Tekeningen nieuw (situatie, plattegronden, lengte-/<br />
dwarsdoorsnede(n), gevels, kapplan, details)<br />
□ Werkbeschrijving<br />
□ Relevante foto’s (in tweevoud)<br />
6. Aard van het werk (meerdere opties mogelijk)<br />
□ ……………………………………………………………………<br />
…<br />
□ verbouw<br />
□ aanbouw<br />
□ restauratie<br />
□ anders, nl.<br />
……………………………………………………………………….<br />
□ andere relevante informatie<br />
……………………………………………………………………<br />
7. Omschrijving van de werkzaamheden Voor de hieronder aangekruiste onderdelen moet een korte<br />
omschrijving van de werkzaamheden en de reden daarvan, per<br />
onderdeel, op een losse bijlage zijn uitgewerkt<br />
Heeft het plan waarvoor vergunning □ het metselwerk<br />
wordt aangevraagd ook betrekking op<br />
nevenstaande werkzaamheden die<br />
□ de buitenkozijnen<br />
niet direct zijn af te leiden van de □ de goten<br />
bouwtekeningen?<br />
□ de dakbedekking<br />
□ de kleurstelling van het exterieur<br />
□ het reinigen van de gevels<br />
□ plafonds, wanden of andere elementen van het interieur<br />
□ zie bijlage<br />
8. Gegevens gemachtigde Degene die namens de aanvrager wordt gemachtigd de<br />
aanvraag te verzorgen<br />
Naam …………………………..…..………………………………..………….<br />
Straatnaam en nummer …………………………..…..………………………………..………….<br />
Postcode en plaats …………………………....…..………………………………………….<br />
Telefoon-/ Faxnummer …………………………....…..………………………………………….<br />
E-mail ……………..……………..…..………………………………………….<br />
Ondertekening gemachtigde<br />
Naam …………………………..… Datum …………………....………….<br />
Handtekening gemachtigde<br />
……………………………..<br />
Ondertekening aanvrager<br />
Naam …………………………..… Datum …………………....………….<br />
Handtekening aanvrager<br />
……………………………..
Change language