gedragsstoornis 2011-2012_Dankaerts.pdf

Gedragsstoornissen
1

Terminologie
Gedragsstoornis = patroon waarbij steeds
weerkerend agressie en/of regelovertredend
gedragwordt gesteld, waarbij de fundamentele
rechten van anderen worden geschonden
DSM-IV
Oppositional Defiant
Disorder (Oppositioneel
Opstandig gedrag)
Conduct Disorder
(Antisociale
gedragsstoornis)
Antisocial Personality
Disorder
DSM 5
Idem: ODD
Idem: CD, +/-callousunemotional
specification
Mogelijks:
• Intermittent explosive
disorder
• Pyromanie
• Kleptomanie
Dyssocial Pers. Dis. 2

Terminologie
New in DSM 5: Disruptive mood
dysregulation disorder
• severe recurrent temper outbursts in response to
common stressors
• grossly out of proportion in intensity or duration
• three or more times per week
• mood between temper outbursts is persistently
negative
• At least 12 months, 2 settings, onset before 10y
Rationale = to catch the “irritable type” ultrarapid
cycling BPD-II DSM-IV diagnoses
But: overlap with severe ODD !
3

Oppositioneel opstandige
gedragsstoornis (ODD)
Patroon (> 6 mnd) van
negativistisch, vijandig,
opstandig gedrag (≥4)
Driftbuien
Ruzieën met volwassenen
Actief ongehoorzaam, weigeren
Opzettelijk storen, vervelend
Schuld afschuiven
Geïrriteerd, snel verstoord
Boos, verbolgen
haatdragend, wraakzuchtig
4

Antisociale gedragsstoornis (CD)
Patroon (> 12mnd) van regelovertredend,
agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele
rechten van anderen worden overtreden
Agressie tav van personen en dieren
Pesten, intimideren, bedreigen
Initiëert vechtpartijen
Gebruik van wapen
Iemand bestelen, overvallen in confrontatie
Wreed t.o.v. ander, dieren
Dwingen tot sexuele activiteit
Destructief tav eigendom
Eigendommen beschadigen, vernielen
Brandstichting
5

Antisociale gedragsstoornis (CD) -
vervolg
Oplichterij, diefstal
Inbraak (auto, huis, gebouw)
Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor
eigen financieel voordeel,…)
Diefstal (winkel, huis)
Ernstig regelovertredend gedrag
„s nachts wegblijven
Thuis weglopen (> 1 nacht)
Spijbelen (< 13 jaar)
6

Callous-unemotional specification
≥2 during >12months – as a trait
Lack of Remorse or Guilt
Callous-Lack of Empathy: disregards and is
unconcerned about the feelings of others.
Unconcerned about Performance: at school,
work, or important activities.
Shallow or Deficient Affect: Does not express
feelings or show emotions to others, except in ways that seem
shallow or superficial (e.g., emotions are not consistent with actions;
can turn emotions “on” or “off” quickly) or when they are used for
gain (e.g., to manipulate or intimidate others).
7

Heterogeniteit
Overt / covert / autoriteitsconflicten
(Loeber)
Solitair / groep
Agressief / delinquent (onwettig –
strafbaar bij volwassenen)
Childhood / adolescent onset (maturity
gap ?) (Moffit)
Early onset (< 10j)
• Sneller traject
• meer life-course persistent
• meer geweldadig, delinquent
8

Heterogeniteit
Reactieve (op bedreiging – provocatie) /
proactieve agressie (berekend, gepland, uit op
“beloning”) (Dodge)
Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset,
relatieproblemen leeftijdsgenoten
Psychopathie (antisocial + callous-unemotional)
Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect,
egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel,
schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote
stressbestendigheid
Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor
behandeling
9

Associaties
Lager IQ: cave zwakbegaafdheid
Leesstoornissen
ADHD
Ouder-kind relatiestoornissen
Gezinsproblemen
Lager SES
Grootstedelijk milieu
10

Prevalentie
ODD: 1.5-4.5%
CD: 0.5-1.5%
Jongens/meisjes
= 3-4/1
Meisjes vertonen
meer relationele
(uitsluiten,
roddelen) en
verbale agressie
11

Gedragsstoornis: dysfunctie?
Genetisch:
~ 40% erfelijk bepaald (meta-analyse Rhee &
Waldman 2002)
(en 42 % gedeelde omgeving; 18% niet-gedeelde omgeving)
- Hoogst bij life-course persisters
- M=J
- Hoger op oudere leeftijd
- Meer bij AS + CU-traits
- Delinquentie als zodanig minder erfelijk bepaald
- Overlap met genetische bepaaldheid ADHD en Middelenmisbruik
Moleculair genetisch (Baker ea 2006):
• Serotonine-genen
• Dopamine-genen
• MAO-A-gen
Y-chromosoom: dubieus
12

Gedragsstoornis: disfunctie ?
Biofysische risicofactoren ?
Geboortecomplicatie
Roken tijdens ZW
Ondervoeding tijdens ZW
Structurele afwijkingen ?
OR x5
Fronto-limbisch (Vloet ea 2008)
• Inhibitie / anticipatie beloning/straf /
sociale cognitie
• Verwerking emoties and conditionering van
angst 13

Functionele parameters:
Functionele beeldvorming:
Frontale onderactivatie
Amygdala: inconsistent: > en <
Neurotransmissie:
Serotonine - CSV < ~ impulsiviteit, woede
Dopamine – serum < ~ agressie
Hormonaal:
Testosterone: bij volw >, maar bij K <
Verlaagd cortisol bij stress (oa. Popma 2006)
en minder vrijzetting van adrenaline
• Hypoactieve HPA-as ?
14

Agressie-Uitlokkende signalen
Auditieve of visuele
prikkels activeren de
amygdala, die op haar
beurt de hypothalamus en
het striatum activeert.
Afhankelijk van de
interpretatie van de
sociale signalen in de
frontale cortex, kan van
daaruit de agressieve
reactie geinhibeerd
worden OFC = orbitofrontal cortex
MEA = Amygdala
BNS= Striatum
AHA = hypothalamus
PAG = Hypofyse
15

Hypothalamohypofyse-bijnier
as
De hypothalamus
zendt het signaal door
naar de hypofyse , die
ACTH produceert
Dit adrenocorticotroop
hormoon activeert de
bijnierschors
Cortisolproduktie in de
bijnierschors stimuleert
de stressreactie en
inhibeert hypofyse/
hypothalamus
16

Functionele parameters
Trager hartritme =
meest consistent
(Ortiz & Raine 2004)
Ev. Door <
autonoom ZS
Fearlessness theory
Stimulation seeking
theory
17

Cognitieve disfuncties ?
Neuropsychologische associaties (Schachar)
Verbaal lager begaafd
Difficult temperament
Impulsieve cognitieve denkstijl
Korte aandachtsspanne
Quid: stoornis in empatisch vermogen bij CU ?
Sociale cognities (Dodge)
Negatieve attributiebias
Gebrek aan empatisch vermogen
Vijandschap veronderstellen bij anderen
Agressie als probleemoplossend beschouwen
Sociale leerdeficits (Quay)
Defect in BIS bij neg. consequenties
18

Antisociaal gedrag als
mentale stoornis?
Definitie Mentale stoornis
1960 Szasz: “the myth of mental illness”
1992: Wakefield: “Harmful dysfunction”
• Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur
• Interne dysfunctie (ontogenetisch) – bv.
cognities, emoties, percepties ~ biologische
processen)
Voldoet beeld van gedragsstoornis
aan het concept “schadelijke
dysfunctie?”
19

Gedragsstoornis:
schadelijk?
Prognose?
Antisociaal spectrum: continuïteit +++
• ¼: ASP
• 95% van volwassenen met ASP: begin op
kinderleeftijd
• delinquentie
Relatieproblemen
Middelenmisbruik
Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters
Zelfmoorddreiging/poging/suicide
20

Ouder-kind omgevingseffecten
Hechting
Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft
mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem
en/of cortisol stress-reactie
Sociale leertheorie (Bandura)
Modelling
Coërcieve interactiepatronen (Patterson)
Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging)
Gebrek aan monitoring
Modelling: agressieve reacties
Disciplinaire inconsistentie
Inconsistente regels en afspraken
Te strenge straffen, te weinig positieve reacties
Permissiviteit
Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties
21

Coercieve interactie:
wederzijdse dwang
Met agressie krijg ik gelijk
Ouder geeft toe
Kind weigert
huiswerk te maken
Ouder dreigt
Kind bozer
Ouder boos
Kind agressief
Met agressie krijgt ou gelijk
Ouder dwingt af
met agressie
22

kleutertijd
Lagere sch.
Adolescen.
Volwassen
4-fasenmodel
Ontwikkeling coercieve interacties
Schools
falen
Patterson, Reid, Dishion, 1992)
Falen sociale
relaties
Aansluiting deviante peers
Beperkte maatschappelijke
integratie, delinquentie
Uitholling
ou gezag
Verlies
ou gezag
Ouderlijke
verwerping
Antisociale attitude,
middelengebruik,
depressie,
ontstemming
23

Biopsychosociaal model
Ouders
Idem kind, depressie,
psychopathie, verslaving,
alleenstaande M
Extern
Gezinsstress
Leeftijdsgenoten
Media, cultuur
Contextuele th
Welzijnszorg
ZS: stresshormoon,
testosterone,
middelengebruik,
Sociale cognities,
Probleemopl.vaard.
Kind
Genetisch: temperament,
ADHD,
Genomgevingsinteractie:
autonome en stressregulatie
Modelling,Hechting,
Coërcieve ouderkind
interacties
Psychotherapie
Gedragsstoornis
Medicatie
Orthopedagogie
Medicatie
24

Gen-omgevingssamenspel
Gen-omgevingscorrelaties
Gen-omgevingsinteracties
Zie les “Uitleiding”
25

Behandeling
Meest onderzocht, doch globale
resultaten vooralsnog eerder
teleurstellend
Moeilijk bereikbare groep
Meest efficiënt in stadium ODD
Hoe vroeger hoe beter
26

Behandeling: kinderen
Meest effectief:
Parent Management Training
Social problem-solving skills training
• Sociaal cognitieve bias
Combinatie: meest effectief
Bij lichtere problemen:
Anger Management Coping Skills
Training
27

Parent Management Training
Vele varianten bv. Incredible years,
triple-P (positive parenting program)
Gemeenschappelijk:
nadruk op positieve bekrachtiging van
goed gedrag via ouders
terugschroeven van de coercieve
patronen
adequate negatieve consequenties
28

Beleid bij
gedragsproblemen
Valkuil: opbod van agressie
Houding:
ontvankelijk voor argumenten
consequent verwachtingen verwoorden
geloof in verandering vertolken
geloof in positieve krachten vertolken
geen destructief model
autoriteit wordt niet “afgedwongen”
respect is een bewuste keuze.
29

Behandeling: jongeren
Gedragstherapeutische gezinstherapie
> onderlinge steun en nabijheid
< disfunctionele communicatie
Veranderen van gebiaste cognities
Multisysteemtherapie
Ecologisch gerichte eclectische therapie
t.a.v. ouders, jongere, school, buurt,
leeftijdsgenoten
30

Behandeling: medicatie
Geen prominente plaats
Indien + ADHD: medicatie
voor ADHD vaak ook effect op
agressie
Antipsychotica: Risperidone
(Risperdal®) (en in de praktijk ook Pipamperon
(Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking.
Maar: enkel een officiele indicatie bij kinderen en
adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met
een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren
31