Toelichting aanvraag kopie of inzage medisch dossier - Olvg

Toelichting aanvraag kopie of inzage medisch dossier
Procedure opvragen gegevens voor:
• second opinion of behandeling ander ziekenhuis
Het ziekenhuis waar u heengaat voor een second opinion of behandeling kan bij uw behandelend arts in het
OLVG uw gegevens opvragen. Hiervoor kan het andere ziekenhuis een schriftelijk verzoek (per brief of fax)
indienen bij het secretariaat van het specialisme waar u onder behandeling bent.
• minderjarige patiënt tussen 12 en 16 jaar
Indien een minderjarige patiënt tussen de twaalf en de zestien jaar om een kopie medisch dossier vraagt, moet
naast deze patiënt ook één van de ouders de aanvraag ondertekenen en een kopie van hun legitimatiebewijs
bij de aanvraag voegen.
• overleden familielid
Familie van een overleden patiënt kan alleen een aanvraag om inzage in of een kopie van het medisch dossier
indienen door een gemotiveerd schriftelijk verzoek te richten aan de Raad van Bestuur van het OLVG, postbus
95500, 1090 HM, Amsterdam.
Machtiging
U kunt iemand machtigen voor het in ontvangst nemen van de kopieën. Hiervoor kunt u de machtiging invullen
aan de voorzijde van dit formulier. Voeg bij het formulier ook een kopie van een geldig legitimatiebewijs (pas-
poort, identiteitskaart of rijbewijs) van de gemachtigde. Zonder machtiging kunnen wij geen gegevens aan derden
verstrekken.
Kosten
De kosten voor een kopie zijn vastgelegd in het ‘Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wet Bescherming
Persoonsgegevens’ en bedragen:
• € 0,23 per pagina A-4 formaat, tot een maximum van € 4,50 voor een afschrift van niet meer dan 100 pagina’s.
• € 22,50 voor een afschrift op A-4 formaat van meer dan 100 pagina’s.
• € 4,50 voor een filmvel voor bijvoorbeeld een (röntgen)foto. Deze prijs is per stuk (filmvel).
• € 22,50 voor een technisch moeilijk toegankelijke registratie, bijvoorbeeld gegevens die zijn vastgelegd op
microfilm of CD-rom voor een (röntgen)foto.
Bovengenoemde prijzen zijn exclusief de verzendkosten. Indien u kiest voor het laten opsturen van de gegevens
dan zenden wij deze aangetekend aan u toe. De kosten hiervoor brengen wij in rekening.
Voor het in rekening te brengen bedrag zenden wij u een factuur toe.
Duur aanvraag
Het verstrekken van kopieën duurt maximaal vier weken na ontvangst van het aanvraagformulier door het
Voorlichtingscentrum.
Kopieën die binnen twee maanden niet worden opgehaald bij het Voorlichtingscentrum worden vernietigd.
U ontvangt daarna een rekening voor de gemaakte kopieerkosten.
U kunt dit formulier:
• inleveren bij het Voorlichtingscentrum in de Lichtstraat van locatie Oosterpark (geopend maandag tot en met
vrijdag van 8.30 tot 17.00 uur), of op locatie Prinsengracht bij de baliemedewer-kers van de poliklinieken, de
afdeling Radiologie, de Endoscopie- en Behandelafdeling of de afdeling Dagbe-handeling (maandag tot en met
vrijdag van 8.30 tot 12.00 uur en van 13.00 tot 16.00 uur).
• zonder postzegel opsturen aan: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
t.a.v. Voorlichtingscentrum
Antwoordnummer 3075
1000 WC Amsterdam
• faxen naar: (020) 599 30 66.
Meer informatie
Voorlichtingscentrum OLVG, telefoon (020) 599 25 55, e-mail voorlichtingscentrum@olvg.nl, geopend op werkdagen
van 8.30 tot 17.00 uur, lees de folder ‘Uw medisch dossier’ of kijk op www.olvg.nl.
november 2009/algemeen/301-325

Aanvraag kopie of inzage medisch dossier
Let op! Gebruik dit formulier uitsluitend om gegevens voor uzelf op te vragen.
Heeft u gegevens nodig voor second opinion of behandeling in een ander ziekenhuis? Kijk op de achterzijde van dit
formulier voor meer informatie.
Gegevens aanvrager
Achternaam en meisjesnaam _______________________________________ voorletters ________________ m/v
Geboortedatum _________________________ patiëntnummer _____________________ (zie patiëntenpas OLVG)
Adres ________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________
Telefoonnummer overdag bereikbaar _______________________________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________________________
Doel van de aanvraag:
Ik wil kopieën van mijn medisch dossier Ik wil inzage in mijn medisch dossier
Voor een juiste en spoedige afhandeling van uw verzoek is het belangrijk dat u de volgende vragen zo
volledig mogelijk invult.
1. Van welk specialisme(n) (bijv. Urologie, Orthopedie, Cardiologie) waar u onder behandeling bent (geweest)
wilt u gegevens ontvangen?
___________________________________________________________________________________________
2. Wat is de periode van de behandeling? Van ______________________________ tot __________ (maand/jaar)
3. Welke gegevens wilt u ontvangen of inzien?
Ontslagbrief aan huisarts Poliklinische brief aan huisarts/verwijzer
Operatieverslag Laboratoriumuitslagen
Röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan van ____________________________________________________ (datum)
Verslag röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan van ______________________________________________ (datum)
Anders, namelijk __________________________________________________________________________
Hoe wilt u de gegevens ontvangen?
Ik kom de gegevens ophalen (wij bellen u zodra de gegevens binnen zijn bij het Voorlichtingscentrum)
U kunt de gegevens toesturen (gegevens worden altijd aangetekend verstuurd. De kosten hiervoor brengen wij
in rekening.)
Dit is ingevuld in _______________________________________________ (plaatsnaam) op _________ (datum)
Handtekening aanvrager: Handtekening minderjarige patiënt van 12-16 jaar:
Alleen volledig ingevulde formulieren voorzien van een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort,
identiteitskaart of rijbewijs) worden in behandeling genomen.
Machtiging in ontvangst nemen kopie medisch dossier
Hierbij machtig ik:
De heer/ mevrouw (gemachtigde)
Achternaam _______________________________________________________________ voorletters _________
Adres ________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________
Dit is ingevuld in________________________________________________ (plaatsnaam) op _________ (datum)
Handtekening gemachtigde:
Indien u een machtiging heeft ingevuld dan moet u ook een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort,
identiteitskaart of rijbewijs) van de gemachtigde toevoegen.