Aanvraag om reclamevergunning - Gemeente Nijmegen

EMG/28012013
Afdeling Milieu
Bureau Wonen ML40
Energiebesparende maatregelen, werk gereedmelden
U vult dit formulier in als de energiebesparende maatregelen in (aan) uw woning uitgevoerd zijn.
1. Subsidietoezegging en verzoek tot uitbetalen
Het kenmerk staat links
bovenin de brief die u
gekregen heeft.
Gemeente Nijmegen heeft mij subsidie toegezegd voor het uitvoeren van
energiebesparende maatregelen.
kenmerk brief gemeente
datum van de brief
Hierbij meld ik dat de werkzaamheden waarvoor ik subsidie heb aangevraagd,
gereed zijn. Ik verzoek u de subsidie uit te betalen.
voorletters en achternaam
BSN
2. De uitgevoerde maatregelen
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
(mobiel) telefoonnummer
bank-/gironummer
ten name van
Zijn de maatregelen uitgevoerd zoals u beschreven heeft in de subsidieaanvraag?
ja
nee, ik ben afgeweken van het plan in de subsidieaanvraag.
Het volgende is veranderd:

3. Toelichting
Ruimte voor toelichting of opmerkingen:
4. Met deze aanvraag moet u de volgende bewijsstukken meesturen.
kopieën van facturen*
kopieën van bankafschriften of andere betaalbewijzen
5. Verklaring en ondertekening
Energiebesparende maatregelen,
werk gereedmelden
* Aan de kopieën moet zichtbaar zijn welke maatregelen u heeft uitgevoerd en met welke materialen.
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord en
dat u niets heeft verzwegen.
datum handtekening aanvrager
Inleveren van het formulier
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bewijsstukken op naar:
Gemeente Nijmegen
Afdeling Milieu
Bureau Wonen ML40
Postbus 9105
6500 HG Nijmegen
Heeft u nog vragen?
Kijk op www.nijmegen.nl of bel naar 14024