Zandlopermodel
Zandlopermodel
Zandlopermodel
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Risicoanalyse van apparatuur op de IC<br />
- Ervaringen uit de praktijk met het <strong>Zandlopermodel</strong> -<br />
Maarten Hoes<br />
Biomedisch Technoloog<br />
18 december 2009
Inhoud<br />
Presentatie aan de hand van twee vragen:<br />
Risicoanalyses……. Waarom?<br />
En hoe dan?<br />
2
Retrospectief (na incident)<br />
Soorten risicoanalyse<br />
Prospectief (ter voorkoming van incident)<br />
3
Risicoanalyse…… Waarom?<br />
IGZ – Staat van de gezondheidszorg 2008:<br />
“Bij de introductie van nieuwe technologie – geavanceerd én minder<br />
geavanceerd – is een risicoanalyse noodzakelijk. Een risicoanalyse<br />
geeft inzicht in de risico’s en beheersbaarheid hiervan gedurende de<br />
hele levenscyclus van de technologie. Op basis hiervan kunnen risico’s<br />
voorkomen of beheerst worden bij aankoop, implementatie, gebruik en<br />
onderhoud van de technologie.”<br />
“De inspectie stelt de risicoanalyse verplicht voor apparatuur die vanaf<br />
volgend boekjaar wordt aangeschaft.”<br />
4
Risicoanalyse…… Waarom?<br />
IGZ – invoering VMS in ziekenhuizen komt op gang (juni 2009):<br />
“Meer moeite hebben ziekenhuizen met het lastige onderwerp van<br />
prospectieve risicoanalyses.”<br />
“Vooral de prospectieve risicoanalyse staat nog in de kinderschoenen.”<br />
“Ook zijn voor de prospectieve risicoanalyse wel instrumenten<br />
voorhanden, maar deze blijken nog nauwelijks te worden toegepast.”<br />
5
Risicoanalyse….. Hoe dan?<br />
Verschillende methoden beschikbaar:<br />
HFMEA<br />
SAFER<br />
Bow Tie<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
6
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Ontwikkeld in 2007 in samenwerking tussen MST en Universiteit<br />
Twente.<br />
Uitgangspunten:<br />
Efficiënt overleg<br />
Structuur door te werken vanuit kritische gebeurtenis in<br />
gebruikssituatie<br />
Combineert gebruiksproces en ondersteunende processen<br />
7
Negen stappen:<br />
1. Benoemen onderzoeksdomein<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
2. Benoemen eindverantwoordelijke<br />
3. Beschrijving van processen<br />
4. Vormen multidisciplinair team<br />
5. Benoemen risicofactoren en potentiële gevolgen<br />
6. Kwantificeren risico’s<br />
7. Benoemen van preventieve en herstelmaatregelen<br />
8. Uitwerken van preventieve en herstelmaatregelen<br />
9. Rapportage<br />
8
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 1: Benoemen van het onderzoeksdomein<br />
"Overname of ondersteuning van de ademhaling<br />
van de patiënt op de IC“<br />
9
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 2: Benoemen van een eindverantwoordelijke<br />
Algemeen klinisch fysicus eindverantwoordelijke, biomedisch<br />
technoloog uitvoerder<br />
10
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 3: Beschrijving van hoofdproces en gekoppelde processen<br />
Uit de praktijk:<br />
Betrek het management vanaf het begin<br />
Kijk over de grenzen van de gebruiksafdeling naar processen<br />
Identificeer de belangrijke spelers in processen<br />
11
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 4: Vormen multidisciplinair team<br />
Uit de praktijk:<br />
Betrek mensen met kennis van zaken, motivatie en prioriteit<br />
Plan overleggen in een vroeg stadium<br />
12
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 5: Benoemen kritische gebeurtenissen, risicofactoren en<br />
gevolgen<br />
Uit de praktijk:<br />
Verdiep je in de technologie en het gebruik<br />
Neem de tijd voor beantwoorden vragen / wegnemen scepsis<br />
13
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Stap 5: Benoemen kritische gebeurtenissen, risicofactoren en<br />
gevolgen<br />
14
Stap 6: Kwantificeren risico’s<br />
Uit de praktijk:<br />
Zorg voor objectieve schalen<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Bespreek ook al aanwezige maatregelen<br />
15
Stap 7: Opstellen maatregelen<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Alarmgrenzen vast overdrachtsagendapunt<br />
“Controle alarmgrenzen” op checklist in Metavision (PDMS)<br />
Scholing (bedieningsgedrag naar ruimere grenzen bij wakkere<br />
patiënten)<br />
Uit de praktijk:<br />
Positioneer maatregelen op de juiste plek<br />
16
Stap 8: Uitwerken maatregelen<br />
Uit de praktijk:<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Wijs duidelijk (in overleg) verantwoordelijkheden toe<br />
17
Stap 9: Rapportage<br />
Uit de praktijk:<br />
<strong>Zandlopermodel</strong><br />
Duidelijkheid over proces en uitkomst<br />
Zorg dat deelnemers achter de rapportage staan<br />
Zorg voor duidelijke communicatie (voor invoering maatregelen)<br />
18
Belangrijk:<br />
Conclusie<br />
Kijk over de grenzen van de afdeling naar processen, risico’s en<br />
maatregelen<br />
Betrek de juiste mensen (met kennis van zaken, motivatie en<br />
prioriteit)<br />
Werk vanuit de kritische gebeurtenis<br />
Aan de slag dan maar!<br />
19
Meer weten?:<br />
Tot slot<br />
FMT Gezondheidszorg 4, 5, 2008<br />
FMT Gezondheidszorg ?, 2010<br />
Contactgegevens:<br />
Email: m.hoes@mst.nl<br />
Telefoon: 053 - 487 3758<br />
20