Nr - Pijn Kennis Centrum

24e jaargang, 2005
nr
24 Officiële
uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering
van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr
24
Van de hoofdredactie
Geachte Collega,
Voor U ligt alweer het laatste nummer van 2005. Ook deze
keer hebben wij weer een speciaal uitgebreid kerstnummer
van 52 pagina’s kunnen maken, waarin vele wetenswaardige,
praktische en wetenschappelijke verantwoorde
artikelen zijn opgenomen. In dit nummer wordt de
onlangs ingezette trend voortgezet om ook praktische
informatie te verstrekken in de vorm van case reports. Wij
hopen dat dit aan de verwachtingen voldoet van de
behandelaars in het veld door juist ook voorbeelden uit
de praktijk van alledag te publiceren. Wij hopen dan ook
dat door deze publicaties een discussie op gang komt in
de vorm van commentaren op deze case reports.
Daarnaast willen wij er nogmaals op wijzen dat iedereen
uitgenodigd wordt om dit soort case reports te schrijven.
Het is van groot belang dat naast informatie over recente
ontwikkelingen in de pijnbestrijding het NTPP haar lezers
ook wil informeren over typische gevallen uit de praktijk.
Met name de universitaire pijncentra worden hiertoe uitgenodigd.
Het schrijven van een dergelijk artikel is een
goede oefening voor assistenten in opleiding tot anesthesioloog.
De onderwerpen behoeven niet alleen beperkt
te zijn tot de chronische niet oncologische pijn, maar
kunnen ook casussen betreffen met betrekking tot de
peri-operatieve pijnbestrijding. Met name de opleiders
zijn hierbij dan ook uitgenodigd hun assistenten te stimuleren
om in het NTTP te publiceren.
Tot slot schuwt het NTPP het debat niet en de hoofdredactie
vraagt dan ook om kritische reacties over de gepubliceerde
artikelen in te zenden.
Volgend jaar zal er een enquête onder de lezers van het
NTPP worden gehouden over de inhoud van het NTPP van
2005. Enerzijds willen we inventariseren welke plaats het
NTPP onder haar lezers inneemt, anderzijds willen we er
voortdurend voor zorgen dat het NTPP voldoet aan de
verwachtingen van haar lezers door suggesties van haar
lezers over te nemen.
Rest ons U naast veel leesplezier goede Kerstdagen en
een gelukkig Nieuwjaar toe te wensen.
De Hoofdredactie
Dr. J. Patijn,
Prof. Dr. W. Zuurmond
Coverfoto:
Fl-trkB kleuring van een primaire kweek van neonatale corticale cellen.
Fl-trkB is te zien in het groen. In de foto zijn 4 neuronen te zien met fl-trkB
expressie en rechtsonder en linksonder is een deel te zien van 2 fl-trkB
positieve astrocyten
Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J.
Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht
Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
3

4
Colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een
officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering
van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn.
Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft
van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de
NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs
van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar
voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer
45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester
Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens
voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland:
IBAN NL98ABNA0615323049.
Hoofdredactie
Dr. J. Patijn, neuroloog
Coördinator Pijnbestrijding
Afd. Anesthesiologie, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: jpat@sane.azm.nl
Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457
Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog
Afd. Anesthesiologie, AZVU
Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: wwa.zuurmond@azvu.nl
Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385
Redactie
Anesthesiologie
Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe
Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen
Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez
Huisartsen
Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas
Neurologie
Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman
Psychologie
Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter
Revalidatie
P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam
Verplegingswetenschappen
Prof. dr. R. de Wit
Secretariaat NTPP
Sandra Reijnders-Keijdener
Pijnkenniscentrum, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: sre@sane.azm.nl
Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457
Advertenties
T.C. Besse, anesthesioloog
Afd. Anesthesiologie,
Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht
Postbus 9605, 3503 RP Utrecht
Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313
Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog
Pijnkenniscentrum, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht
Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457
Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd
Grafische verzorging
ANDI DRUK
Afrikalaan 40
6199 AH Maastricht-Airport
Telefoon: 043 - 36 67 160
E-mail: info@andidruk.nl
Website: www.andidruk.nl
Secretariaat NVBP
Hilda Wieberneit-Tolman
Postbus 278
2300 AG Leiden
Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490
E-mail: nvbp@euronet.nl
Website: www.nvbp.nl
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Richtlijnen
voor auteurs
Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk
vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van
de hoofdredactie.
Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”-
DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren:
Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing,
academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht;
Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie,
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007
MB Amsterdam.
U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan:
pijn@sane.azm.nl.
Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur:
• Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt.
Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug
aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud
teruggezonden.
• Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift
is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie
of reeds eerder is gepubliceerd.
• Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij
aan haar adviseurs voorlegt.
• Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze
aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen
akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin.
• Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor
het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van
foto’s waarop een persoon herkenbaar is.
Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele
regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde
dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden.
De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt:
• Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s).
Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline
alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres,
telefoon- en faxnummer.
• Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een
Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal.
• Inleiding.
• Methodiek
• Resultaten.
• Discussie.
• Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen
moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te
plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten.
De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in
de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer
van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer,
namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen),
volledige titel van de publikatie, de naam van het
tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index
Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde
(bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction
of postoperative pain by encouragement an instruction of
patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7).
• Dankbetuiging.
• Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden.
Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De
nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst.
• Legenda van eventueel ingestuurde figuren.
• Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van
zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening
gehouden worden met de verhouding van de figuur ten
opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet
op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud
Van de hoofdredactie 3
Colofon 4
Richtlijnen voor auteurs 4
Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose
M.W.J. van der Heijden, J. Patijn, M. van Kleef 6
Effecten van het combineren van opioïden en
klinisch beschikbare NMDA receptor antagonisten
D.G. Snijdelaar 10
Innervatie van het SI-gewricht en de toepassing van de SIG-blokkade, literatuur overzicht
K.M. Szadek, R.S.G.M. Perez, W.W.A. Zuurmond 15
Niet cardiale pijn op de borst: de rol van paniekstoornis en depressie
P.M.J.C. Kuijpers 21
Morphine-6-glucuronide: analgesia, respiration and genetics
R.R. Romberg 29
Post-operatieve pijn: een visie
M. van Wijhe 32
Reactie door Prof. Dr. Rianne de Wit op artikel van Wijhe 33
De Acute Pijn Service binnen het UMCG
S. Rekker 35
Referaten
- Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients:
a 1-year prospective study
Drs. Karoline Vangronsveld 40
- The measurement of postoperative pain:
A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients
José Geurts 41
- Pain Medication Beliefs and Medication Misuse in Chronic Pain
Dr. J. Strik 40
- Surgical relief of causalgia with an artificial nerve guide tube:
successful surgical treatment of causalgia
Dr. R.S.G.M Perez 43
Boekbesprekingen
- Textbook of Musculoskeletal Medicine
Dr. J. Patijn 44
- The pain Survival Guide
Madelon Peters 46
NVBP-bestuur 47
Uit de pijnkennisscentra 49
Congresagenda 50
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
5

6
Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose
M.W.J. van der Heijden, J. Patijn, M. van Kleef 1
De diagnose rondom patiënten met aangezichtspijn blijft,
ondanks alle moderne beeldvorming en technieken, een
uitdaging. Dit wordt met name veroorzaakt door de grote
hoeveelheid differentiaal diagnoses en oorzaken die kunnen
passen bij het beeld van de aangezichtspijn. Dat men
makkelijk op het verkeerde been gezet wordt, willen wij
demonstreren aan de hand van de volgende casus.
Ziektegeschiedenis
Patiënte A wordt in november 2003 door de huisarts ingestuurd
voor de neuroloog ivm pijnklachten aan het rechter
oor met als vraagstelling aangezichtspijn. De voorgeschiedenis
vermeldt een carpaaltunnelsyndroomoperatie
beiderzijds, alcoholabusus in het verleden, M. Dupuytren
en hooikoorts. Huidig medicatiegebruik: Foliumzuur en
ibuprofen. Intoxicatie: 1.5 pakje sigaretten/dag, 1 E alcohol/dag.
De huisarts vermeldt in zijn brief aan de neuroloog dat
patiënte sinds 1 jaar pijnklachten heeft aan het rechter
oor, die inmiddels zo heftig van aard zijn dat het haar hele
dagelijks functioneren beïnvloedt. De patiënte was reeds
daarvoor gezien door haar tandarts en een kaakchirurg,
die beiden geen duidelijke afwijkingen op hun gebied
konden vaststellen. Echter wel werd het noodzakelijk
geacht dat er een extractie van het gehele bovengebit
plaats moest vinden. Deze behandeling gaf geen enkele
verlichting van de pijnklachten van de patiënte. Ook
behandeling met oor- en neusdruppels had niet het
gewenste effect. De anamnese van patiënte vermeldt een
stekende pijn gelokaliseerd in het rechter oor met uitstraling
naar de rechter bovenkaak. Volgens patiënte is de
pijn “niet meer te verdragen”. De pijn kon niet geluxeerd
worden door kauwen of aanraking van het gezicht.
Anamnestisch waren er geen tekenen van eenzijdige tranenvloed,
neusloop of roodheid van het oog. De geconsulteerde
neuroloog vond bij onderzoek een lichte intentietremor
beiderzijds en een licht atactisch looppatroon.
De diagnose werd gesteld: pijnklachten oor in het N. Vagus
gebied, mogelijk neurogeen van origine. Dientengevolge
werd gestart met Gabapentine. Daarnaast werd het onderzoek
uitgebreid met een MRI van het cerebrum. De vraagstelling
luidde: pijn rechter oor, afwijkingen N. Vagus? Het
verslag van de radioloog luidt: “behoudens duidelijke
cerebellaire en cerebrale atrofie, geen bijzonderheden”.
Inmiddels worden de nog resterende gebitselementen
ook geëxtraheerd door de tandarts. De ingestelde behandeling
met Gabapentine heeft geen resultaat en ook
andere medicaties zoals carbamazepine, paroxetine hebben
niet het gewenste effect. Ook heeft patiënte zich
inmiddels gewend tot de acupunctuur en homeopathie,
waarbij de behandelingen niet tot pijnverlichting leiden.
In januari 2004 meldt patiënte zich op de pijnpoli van een
perifeer ziekenhuis. Patiënte geeft op dat moment aan
nog steeds een stekende pijn in het rechter oor te hebben,
welke niet typisch “elektrisch schietend” en niet te
provoceren zijn. Er is geen sprake van nekklachten.
1 Afd. Anesthesiologie/Pijnkenniscentrum, academisch ziekenhuis Maastricht
ASE REPORTInleiding
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden aan
hals, nek en arteria temporalis. Wel kan de pijn geprovoceerd
worden door druk op het rechter kaakgewricht. Er
worden verder geen aanwijzingen voor een trigeminusneuralgie
gevonden. Een injectie met corticosteroïden
in het kaakgewricht heeft geen enkel effect. In augustus
2004 wordt er bij lichamelijk onderzoek een niet nader
omschreven cervicogeen “triggermechanisme” gevonden.
Waarschijnlijk is hier sprake van een segmentaal cervicaal
pijnlijk drukpunt. Op grond hiervan wordt besloten tot
facetdenervatie C2 t/m C5 aan de rechter zijde. Ook deze
behandeling leidt niet tot klachtenverlichting. In oktober
2004 verandert het klachtenpatroon. Patiënte gaat nu klagen
over een schietende pijn in onder- en bovenkaak aan
de rechter zijde. De pijn verergert bij eten en praten, er is
uitstraling naar het rechter oor. Op grond van dit klachtenpatroon
wordt de diagnose trigeminusneuralgie
gesteld en vindt er 2 keer een radiofrequente laesie van
het Ganglion van Gasser plaats. Patiënte heeft hier wel
veel napijn van maar geen enkele verbetering van de
klachten. In januari 2005 zijn zowel patiënte en familie
ten einde raad. Patiënte is emotioneel labiel en wordt
behandeld met antidepressiva. Heronderzoek van de
hals, CWK en kaakgewricht laten geen pijnlijke segmentale
drukpunten meer zien. Wel wordt er een naar rechts
deviërende tong gevonden bij neurologisch onderzoek.
Gezien deze nieuwe bevinding wordt patiënte in maart
Afbeelding 1
Eerste MRI patiënte in frontale vlak,T2 gewogen. Mogelijk
aanwijzingen voor kleine tumor uitgaande van de tong aan
de rechter zijde (zie pijl)

Afbeelding 2
Tweede MRI patiënte in frontale vlak,T2 gewogen. Grote
tumor uitgaande van de tong aan de rechter zijde (zie pijlen)
2005 opnieuw naar de neuroloog terugverwezen. Deze
concludeert dat patiënte een neuralgie van de 2 e tak van
N. Trigeminus heeft. Daarnaast wordt een harde zwelling
rechts onder in de kaak gevonden. Gedacht wordt aan een
vasculaire afwijking dan wel een proces. Op een nieuwe
MRI-scan (T2 en T1 gewogen + contrast) wordt een groot
tongcarcinoom gezien met uitbreiding in de mandibula
en oropharynx. (afbeelding 2 en 3) Bij vergelijking van de
MRI-onderzoeken was mogelijk bij het eerste MRI reeds
een aanduiding voor een beginnende tongtumor aanwezig
(zie afbeelding 1).
De patiënte wordt uiteindelijk voor verdere diagnostiek
en behandeling doorverwezen naar de KNO van een academische
ziekenhuis, waarbij tijdens opnamen het pijnteam
in medebehandeling wordt gevraagd in verband
met adequate pijnbestrijding.
Beschouwing
De bovenstaande casus is illustratief voor de diagnostische
dilemma’s die men bij een patiënt met aangezichtspijn
in de dagelijkse praktijk kan tegenkomen.
Aanvankelijk werd er aan een dentale origine van de klachten
gedacht wat veruit de meest voorkomen oorzaak is van
aangezichtspijn, doorgaans acuut van karakter is en doorgaans
goed te behandelen is. Prevalenties van dentale
pijn variëren, waarbij een percentage van 27% bij volwassenen
wordt gevonden. 8 Uit de ziektegeschiedenis komt
naar voren dat patiënte behandeld is met oor- en neus-
Afbeelding 3
Tweede MRI patiënte in frontale vlak, T1 gewogen en contrast.
Grote (wit) aankleurende tumor uitgaande van de
tong
druppels. Waarschijnlijk is hierbij gedacht aan een sinusitis
maxillaris, hoewel nadere diagnostiek in deze richting
niet wordt vermeld. Epidemiologische studies laten een
hoge prevalentie van sinusitis 21-28 per 1000 zien 9 , hetgeen
de behandeling van deze patiënte met oor- en neusdruppels
rechtvaardigt, hoewel diagnostiek in deze ontbreekt.
Omdat kaakchirurgische interventies bij de patiënte
niet tot het gewenste resultaat leidden , wordt zij
terecht neurologisch nader geëvalueerd, waarbij de diagnose
Nervus Vagus Neuralgie wordt gesteld. Dit overigens
zeldzame ziektebeeld wordt meestal gekenmerkt door
begeleidende vagale symptomatologie. 15 Nadere diagnostiek
(MRI) wordt gedaan en patiënte wordt behandeld
onder het beeld van een neuropatische pijn, waarbij niet
amitryptiline maar anti-epileptica als eerste keus voor
behandeling wordt aangewend. Klachten blijven voortduren
en bij herevaluatie in het perifere pijncentrum worden
aanwijzingen gevonden dat het kaakgewricht mogelijk een
rol speelt en de diagnose temporomandibulaire dysfunctie
gesteld en als zodanig behandeld met intra-articulaire
injecties met corticosteroïden. Dit beeld komt veelvuldig
voor met een prevalentie van 9.1%. 8
Cervicale “triggers” (segmentale pijnlijke drukpunten) als
oorzaak voor aangezichtspijn en bij deze patiënte behandeld
met cervicale facetdenervatie is zeldzaam. Omdat
patiënte therapieresistent is voor beide invasieve behandelingen
en het klachtenpatroon verandert met schietende
pijn in onder- en bovenkaak, geluxeerd door praten en
eten, wordt vervolgens de diagnose Trigeminusneuralgie
gesteld. Anamnestisch is niet duidelijk of er bij onderzoek
een trigger, zoals het aanraken van de gezichtshuid, wordt
gevonden. Niettemin wordt zij onder deze diagnose
behandeld met radiofrequente laesies van het Ganglion
Gasseri. Omdat patiënte niet zoals verwacht reageerde op
deze behandeling, wordt door de pijnbestrijder het
neurologisch onderzoek herhaald waarbij bij het uitste-
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
7

8
ken van de tong een deviatie naar rechts wordt vastgesteld
ten teken van een aandoening van de tong of N.
Hypoglossus. Nadere evaluatie met MRI laat uiteindelijk
zien dat de klachten worden veroorzaakt door een tongcarcinoom.
De ziektegeschiedenis van deze patiënte met
aangezichtspijn is illustratief voor de diagnostische
dilemma’s bij een patiënt met aangezichtspijn, waarbij
tumoren van de tong zeer zeldzaam zijn. 1,2
Conclusie
Bij een patiënt met aangezichtspijn is het van belang een
goede anamnese af te nemen met name of er een trauma,
een tandheelkundige, een KNO-voorgeschiedenis of een
doorgemaakte Herpesinfectie. Hiermee kunnen de meest
voorkomende oorzaken voor aangezichtspijn dan wel uitgesloten
worden of een aanduiding in de richting van
deze diagnoses aangeven. Daarnaast moet anamnestisch
uitgevraagd worden of men met kenmerken van een
neuropatische pijn dan wel nociceptieve pijn te maken
heeft, inclusief uitlokkend factoren (eten, kauwen, slikken
en temperatuur), triggers (aanraken huid, scheren), frequentie
en duur van de aanvallen. Begeleidende autonome
verschijnselen zoals tranenvloed, neusloop en roodheid
oog. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moet
primair gekeken worden naar een pijnlijke palpatie van
het kaakkopje. Daarnaast, wanneer de anamnese daar
aanleiding toe geeft, is een inwendig onderzoek van de
Tabel 1. Etiologie aangezichtspijn gerubriceerd naar etiologie en incidentie en prevalentie
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
mond noodzakelijk, met name om dentale oorzaken op te
sporen en uitsluiten souffles over carotiden.
Neurologisch onderzoek is van groot belang om die oorzaken
uit te sluiten of aan te tonen die met neurologische
uitval gepaard gaan (opthalmische postherpetische
neuralgie, Ramsay Hunt (in aansluiting op een Herpes
infectie), Raeder sydroom (meestal traumatisch) en N.
Intermedius Neuralgie (korte pijnaanvallen in uitwendige
gehoorgang). Tot slot dient nagegaan te worden welke
therapieën patiënt reeds heeft gehad en wat het effect
daarvan was. Het meest behulpzame aanvullend onderzoek
is de MRI van het cerebrum met gerichte vraagstelling
op grond van de anamnese en het onderzoek. De literatuur
is niet eenduidig over de indicatie en de aanvullende
diagnostische waarde van de MRI bij aangezichtspijn.
3 Een retrospectieve studie 4 toont aan dat het onmogelijk
is om op een betrouwbare wijze patiënten met een
hoog risico op een tumor of andere laesie te identificeren
met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek
alleen. In 6 van de 42 onderzochte patiënten met een trigeminusneuralgie,
werd een structurele laesie gevonden
bij MRI. Medicamenteuze therapie had bij 3 van de 6 een
goede respons, 2 een partiële respons en 1 geen enkele
respons op medicamenteuze ingestelde therapie. De
auteurs concluderen dan ook dat alle patiënten met een
trigeminusneuralgie/aangezichtspijn een MRI zouden
moeten ondergaan om tumoren en andere (vasculaire)
Etiologie Diagnose Incidentie Prevalentie
Infectie Sinusitis Maxillaris 21-28/10009 Otitis Externa Regelmatig
Dentale origine 27% 8
Ramsay Hunt Syndroom 5/100.00010 Ophthalmische Postherpetische Neuralgie Onbekend
Peri-orbitale infecties Onbekend
Neuritis Optica Onbekend
Trauma TMJ-dysfunctie 9.1% 8
Raeder-Syndroom Onbekend
Neuropatisch Trigeminus Neuralgie 0.1-4.3/100.00011 Glossopharyngeus neuralgie 0.7/100.0012 Cluster Headaches 9.8/100.00013 Burning Mouth Syndroom 0.6-15%
Multipele Sclerose Onbekend
SUNCT Onbekend
N. Intermedius Neuralgie Onbekend
Diabatische Neuritis Onbekend
Vasculair Reuscel Arteritis 17-18/100.00014 Tolosa-Hunt Syndroom Onbekend
Carotodynia Onbekend
Carotisdissectie Onbekend
Neoplastisch Sinussen Onbekend
Achterste Schedelgroeve
Neurofibroma
Onbekend
Idiopathisch TMJ-dysfunctie Onbekend
Atypische aangezichtspijn Onbekend

afwijkingen uit te sluiten. Daarentegen wordt in een
andere studie aangetoond dat klinische factoren een relatie
hebben met MRI-afwijkingen. 5 Bij 51 patiënten met
een trigeminusneuralgie werd bij 17 patiënten een nietvasculaire
afwijking op MRI gevonden. Bij 27 bestond er
een vasculaire afwijking (compressie van de N.
Trigeminus). Dat MRI bij Trigeminus Neuralgie van
belang is ter uitsluiting van Multipele Sclerose, werd geïllustreerd
door het feit dat in de leeftijdsgroepen 6o jaar daarentegen
werden respectievelijk slechts 20% en 18% vergelijkbare
afwijkingen gevonden. 5 Opvallend was dat in deze
leeftijdsgroepen de patiënten pijn in meer dan één tak in
eenderde van de gevallen een tumor in de achterste schedelgroeve
hadden. 5 Op grond van hun bevindingen wordt
dan ook geadviseerd een MRI te maken bij patiënten die
niet reageren op conservatieve therapie, met name als ze
jong zijn en pijn hebben in meerdere takken van de N.
Trigeminus. Op grond van een specificiteit/sensitiviteit
onderzoek met MRI bij trigeminusneuralgie wordt dit
advies bevestigd. 6
Hoewel gerichte en evidence based aanbevelingen niet
gemaakt kunnen worden, wordt bij Trigeminus Neuralgie
geadviseerd een MRI te maken bij:
• patiënten

10
Effecten van het combineren van opioïden
en klinisch beschikbare NMDA receptor
antagonisten 1
D.G. Snijdelaar
Introductie
Opioïden
Opioïden worden veelvuldig gebruikt in de behandeling
van pijn en over het algemeen zijn deze middelen
behoorlijk effectief. Er is echter wel een aantal problemen
bij het gebruik van opioïden. Zo is al heel lang bekend dat
het chronisch gebruik van b.v. morfine kan leiden tot de
ontwikkeling van tolerantieverschijnselen. De laatste
jaren is duidelijk geworden dat tolerantieverschijnselen
zich ook kunnen voordoen na kortdurend gebruik van de
modernere opioïden (b.v. fentanyl, remifentanil). Ook het
probleem van de ontwikkeling van de abnormale, opioïdgeinduceerde
pijnrespons (in de vorm van hyperalgesie)
staat steeds meer in de belangstelling. Tenslotte zijn de
verminderde effectiviteit van opioïden in de behandeling
van met name neuropathische pijn en het optreden van
hinderlijke bijwerkingen bekende problemen bij het
gebruik van opioïden.
NMDA receptor antagonisten
Het glutamaat is, samen met het aspartaat, een van de
belangrijkste excitatoire neurotransmitters in het centraal
zenuwstelsel. Neurotransmitters oefenen hun werking
uit door binding aan een receptor en voor het glutamaat
worden twee groepen van receptoren onderscheiden;
de metabotrope receptoren en de ionotrope receptoren.
De ionotrope receptoren bestaan uit drie subtypes;
de AMPA receptorde, kainaat receptor en de NMDA
receptor. Naar de bouw en functies van de NMDA receptor
zijn de meeste studies gedaan en hier is dus het
meest over bekend. Zo is inmiddels duidelijk dat deze
receptor betrokken is in:
• de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden,
• het ontstaan van de abnormale, opioïd-geinduceerde
pijnrespons,
• het ontstaan en onderhouden van pijnsyndromen die
minder gevoelig zijn voor opioïden,
• en speelt het ook een rol in het “pre-emptive c.q. preventive
analgesia” concept en daarmee samenhangend
mogelijk ook een rol in het overgaan van acute
in chronische pijn.
Voornamelijk in dierexperimenteel onderzoek is aangetoond
dat blokkade van de NMDA receptor bovenstaande
processen kan beïnvloeden.
Combineren van opioïden en NMDA receptor
antagonisten
Op basis van het bovenstaande zou het in combinatie
toedienen van opioïden en stoffen met een NMDA receptor
antagonistische activiteit mogelijk voordelen kunnen
opleveren in de behandeling van pijn. In dit artikel worden
vier studies besproken waarin twee klinisch beschikbare
middelen met NMDA receptor antagonistische werking
werden onderzocht: ketamine (en zijn s(+)-vorm) en
amantadine.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Ketamine
Het ketamine heeft multipele werkingsmechanismen en
bekend is dat het ketamine interacties kan aangaan met
o.a. opioïd receptoren, monoaminerge receptoren, nicotinerge
en muscarinerge receptoren, Ca 2+ -kanalen, GABA
receptoren, Na + -kanalen en NMDA receptoren. Inmiddels
is echter voldoende aangetoond dat de NMDA receptor
antagonistisch activiteit van ketamine het belangrijkste
werkingsmechanisme is.
Studie I 2
De eerste studie gaat over het mogelijk pre-emptief effect
van het gecombineerde gebruik van (racemisch) ketamine
en het opioïd fentanyl.
Methoden
In deze studie werden 168 patiënten, die een radicale prostatectomie
moesten ondergaan, gerandomiseerd in drie
groepen:
• Groep 1: fentanyl (0,5 microgr kg -1 )/ketamine (0,2 mg
kg -1 ) bolus (10 minuten voor incisie) gevolgd door een
infusie van ketamine (2,5 microgr kg -1 min -1 tot 70
minuten na incisie)
• Groep 2: fentanyl (0,5 microgr kg -1 )/ketamine (0,2 mg
kg -1 ) bolus (70 minuten na incisie) gevolgd door een
infusie van ketamine (2,5 microgr kg -1 min -1 van
70 minuten na incisie tot 150 minuten na incisie)
• Groep 3: controle groep (alleen fentanyl bolus
(0,5 microgr kg -1 ))
Daarnaast kregen alle groepen ook nog elke 80 minuten
een fentanyl bolus (1 microgr kg -1 ) waarmee begonnen
werd 5 minuten voor inductie van de anesthesie.
Dus de patiënten uit groep 1 kreeg de pre-emptieve
behandeling waarbij fentanyl/ketamine werd gegeven
voor incisie en de ketamine infusie werd gecontinueerd
tot 70 minuten na incisie, terwijl de groep 2 patiënten een
zelfde behandeling kregen echter pas na de incisie en de
groep 3 patiënten vormde de controle groep.
De volgende metingen werden tijdens de studie gedaan:
• Pre-operatief werd een indruk verkregen van het psychosociaal
functioneren door middel van de “Mental
Health Inventory” en de “Spielberger State-Trait
Anxiety Inventory”.
• Tot 72 uur postoperatief werden het PCA-morfine verbruik,
de VAS in rust (VAS-R), de VAS na standaard
mobilisatie oefening (VAS-M), McGill Pain
Questionnaire (MPQ) en von Frey (meting hyperalgesie)
bepaald.
• Twee weken postoperatief werd opnieuw de VAS-R, de
MPQ en von Frey bepaald en na 6 maanden de VAS-R,
de MPQ en de Follow-Up Pain Questionnaire (FUPQ).
In de FUPQ zitten vragen over het analgeticagebruik,
aanwezigheid van pijn, interferentie met dagelijkse
activiteiten etc.

Resultaten
In deze studie werd geen verschil gevonden in pre-operatief
psychosociaal functioneren en in morfine consumptie,
pijnscores, MPQ en metingen met von Frey tot 72 uur
postoperatief. Wel gebruikten de patiënten uit groep 1 op
de derde dag (49-72 uur) postoperatief significant minder
PCA-morfine per uur in vergelijk met patiënten in groep 2
en 3. Getalsmatig komt dit echter neer op gemiddeld
6 mg minder morfine in 24 uur voor de patiënten in groep
1 wat niet als klinisch relevant wordt beschouwd.
Ook de lange termijn metingen (na 2 weken en 6 maanden)
lieten geen verschillen tussen de groepen zien.
Conclusie en discussie
In deze studie had dus het pre-emptief toedienen van een
combinatie van ketamine en fentanyl, zowel op de korte
als op de lange termijn, voor de patiënt geen duidelijke
voordelen. Het kan natuurlijk zijn dat de totale toegediende
dosis ketamine te laag was (de patiënten kregen
in totaal ongeveer 30 mg ketamine toegediend).
Belangrijker lijkt echter dat in andere studies gesuggereerd
wordt dat het zinvoller is om ketamine niet op een
“klassieke” pre-emptieve manier te gebruiken maar op een
preventieve manier door middel van het voor inductie starten
van ketamine en het continueren tijdens de ingreep
maar ook vooral na de ingreep. Tevens zijn er aanwijzingen
dat het belangrijk zou kunnen zijn om te starten met
ketamine voor het eerste moment van toedienen van de
opioïden. Ook kan men zich afvragen of het niet beter is
om s(+)-ketamine te gebruiken daar dit potenter is dan
het racemisch ketamine en het een 3-4 keer grotere affiniteit
voor de NMDA receptor heeft dan r(-)-ketamine.
Tenslotte zou ook de keuze van het intraoperatieve opioïd
belangrijk kunnen zijn.
Studie II 3
In deze studie is getracht om tegemoet te komen aan de
zojuist genoemde discussiepunten; s(+)-ketamine werd
toegediend voor inductie van de anesthesie (voor de eerste
toediening van opioïden) en gecontinueerd tot in de
postoperatieve periode en morfine werd gebruikt als het
intra-operatieve opioïd. Het voornaamste doel van deze
studie was om het concept van het preventief toedienen
van s(+)-ketamine te testen en vandaar dat het hier een
veel kleinere studie betreft en alleen is gekeken naar de
korte-termijn effecten.
Methoden
Achtentwintig patiënten, die een radicale prostatectomie
moesten ondergaan, werden in twee groepen gerandomiseerd:
• Ketamine/morfine groep: bolus 0,1 mg kg -1 s(+)-ketamine
(5 minuten voor inductie anesthesie) gevolgd
door een s(+)-ketamine infusie (2 microgr kg -1 min -1
uur) tot eind van de OK. Intraoperatief morfine
(zonodig 0,05 mg kg -1 ). Postoperatief PCA s(+)-ketamine/morfine
(0,5 mg/1 mg per bolus)
• Placebo/morfine groep: intraoperatief morfine (zonodig
0,05 mg kg -1 ) en postoperatief PCA morfine (1 mg
per bolus)
PCA-morfine consumptie en VAS-R werden op 1, 2, 3, 4, 8,
12, 18, 24, 30, 36, 42 en 48 uur postoperatief bepaald. Na
24 en 48 uur werden tevens de VAS-M en de gevoeligheid
voor mechanische druk rond de chirurgische wond (drukalgometer
op 5 cm van de chirurgische wond) bepaald.
Tevens werd geëvalueerd of de patiënten blaaskramppijn
hadden en werden mogelijke bijwerkingen gescoord.
Resultaten
De resultaten laten zien dat het cumulatief morfine gebruik
na 48 uur 34% lager was in de ketamine/morfine groep (zie
Figuur 1) en dat er over de totale 48 uur een lagere VAS-R
was in de ketamine/morfine groep. Er werd echter geen
verschil gevonden in VAS-M, gevoeligheid voor mechanische
druk rond de chirurgische wond, incidentie van blaaskramppijn
en in ernst van de bijwerkingen.
Conclusie en discussie
Geconcludeerd kon dus worden dat het reeds voor het
begin van de operatie toedienen van s(+)-ketamine en het
continueren tot 48 uur na de operatie (“preventive analgesia”)
leidt tot lagere pijnscores en een lager postoperatief
morfine gebruik. Mogelijk is dus het preventief gebruik van
Figuur 1
Cumulatieve PCA-morfine consumptie in patiënten in de ketamine/morfine groep (zwart) of de placebo/morfine groep (wit).
Waarden zijn gemiddelden (SD). Cumulatieve morfine consumptie was lager in de ketamine/morfine groep (p = 0.049).
120
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 8 12 18 24 30 36 42 48
Time after surgery (h)
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
11

12
s(+)-ketamine een klinisch zinvol concept. Het is echter
duidelijk dat deze studie niet de vraag kan beantwoorden
of deze korte termijn effecten zich ook vertalen in lange termijn
effecten b.v. in de vorm van een lagere incidentie van
chronische pijn. Opgemerkt dient ook te worden dat er
geen verschil werd gevonden in bijwerkingen en niet gekeken
is naar andere, relevante “clinical outcomes” zoals b.v.
snelheid van mobilisatie, moment van weer kunnen eten
en moment van ontslag etc. Ander punt waarover gediscussieerd
kan worden is of het gebruik van drukalgometrie
de juiste methode is om iets te kunnen zeggen over mogelijke
hyperalgesie. Mede om deze reden wordt in deze studie
gesproken over meting van “gevoeligheid voor mechanische
druk” en niet specifiek over hyperalgesie.
Inmiddels zijn er twee review artikelen verschenen over het
peri-operatief, preventief gebruik van ketamine c.q. s(+)-
4, 5
ketamine die de conclusie van studie II bekrachtigen.
Amantadine
Amantadine wordt al 30 jaar klinisch gebruikt en dan
voornamelijk in de symptomatische behandeling van de
ziekte van Parkinson en als een anti-viraal middel. Ook
amantadine heeft multipele werkingsmechanismen (o.a.
acetylcholine receptor, dopamine receptoren, sigma
receptor, NMDA receptor) maar aangetoond is dat in de
therapeutisch relevante doseringen de NMDA receptor
antagonistische werking belangrijk is. Of echter ook de
sigma receptor in de therapeutisch relevante doseringen
een rol speelt is nog onduidelijk.
Studie III 6
Dit betreft een klinische pilot-studie naar de effecten van
het peri-operatief, preventief gebruik van amantadine.
Methoden
Vierentwintig patiënten, die een radicale prostatectomie
moesten ondergaan, werden in twee groepen gerandomiseerd:
Cumulatieve PCA-morfine consumptie. Statistisch significante
verschillen werden gevonden op alle tijdpunten met
uitzondering van 48 uur postoperatief.
* p < 0.05, † p = 0.0515.
100 Placebo
90
Amantadine
80
70
60
50
40
30
Morphine (mg) Figuur 2
20
10
0
0
*
*
*
*
6
*
12
18
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
*
24
30
36
Hours after surgery
*
42
†
*
48
• Amantadine groep: 200 mg amantadine avond voor
operatie en 1 uur pre-operatief en postoperatief 100
mg amantadine op 8, 20 en 32 uur.
• Placebo groep: placebo op genoemde tijdstippen
Ook in deze studie werden de patiënten 48 uur vervolgd.
Op 1, 2, 3, 6, 12, 24, 36 en 48 uur postoperatief werden de
cumulatieve PCA morfine consumptie en de VAS-R
bepaald. Na 24 en 48 uur werden de VAS-M, de MPQ,
gevoeligheid voor mechanische druk rond de chirurgische
wond (drukalgometrie) bepaald en werden ook de incidentie
en ernst van blaaskramppijn en bijwerkingen gescoord.
Bij alle patiënten werd tevens 1 uur pre-operatief,
aan het eind van de operatie (bij het sluiten van de huid),
en 24 en 48 uur postoperatief bloed afgenomen voor het
bepalen van plasma concentraties van amantadine, morfine
en de twee belangrijkste metabolieten van morfine,
het morfine-3-glucuronide (M3G) en het morfine-6-glucuronide
(M6G).
Resultaten
In de amantadine groep was er tot 47 uur postoperatief
een 32% lager cumulatief PCA morfine consumptie in de
amantadine groep (op 48 uur; p = 0,0515) (Figuur 2). Het
aantal patiënten met blaaskramppijn was lager in amantadine
groep en 48 uur postoperatief werd in de amantadine
groep ook een lagere gevoeligheid voor mechanische
druk rond de chirurgische wond gemeten. Er werden geen
verschillen gevonden in VAS-R, VAS-M, MPQ en bijwerkingen.
Verrassend was dat in de amantadine groep een
lagere plasma concentratie van M3G werd gemeten aan
het eind ingreep en tevens een lagere plasma klaring voor
morfine op 24 uur postoperatief.
Conclusie en discussie
De conclusie is dat het peri-operatief (“preventive”)
gebruik van amantadine leidt tot een lager gebruik van
morfine postoperatief. Daarnaast leidde het gebruik van
amantadine ook tot een verminderde gevoeligheid rond
de chirurgische wond en een lagere incidentie van blaaskramppijn.
Het gaat hier echter om een pilot-studie in
een kleine groep patiënten en ook hier is niets bekend
over lange termijn effecten of verschillen in relevante “clinical
outcomes” metingen en kan opnieuw gediscussieerd
worden over het gebruik van drukalgometrie. In
deze studie werd een lagere M3G-concentratie en een
lagere plasma morfineklaring gevonden in de amantadine
groep. De vraag blijft dus open of het hier gaat om een
mogelijke farmacokinetische interactie tussen amantadine
en morfine of het hier gaat om een farmacodynamische
interactie, via de NMDA receptor, tussen amantadine
en morfine.
Studie IV 7
Gestimuleerd door de bevindingen van de zojuist besproken
pilot-studie werd ook een dierexperimentele studie
gedaan naar het effect van voorbehandeling met amantadine
op morfine geïnduceerde antinociceptie.
Methoden
In deze studie werd amantadine (0, 12.5, 25 en 50 mg kg -1 )
steeds getest in combinatie met diverse doseringen morfine
(0, 0.31, 0.63, 1.25, 2.5 en 5 mg kg -1 ). De formaline test
werd gebruikt als nociceptieve test. In deze test wordt formaline,
een irriterende stof, in het achterpootje gespoten.
Het dier reageert hierop voornamelijk met het steeds

Figuur 3
Resultaten van de formaline test. Getoond wordt het gemiddelde aantal pootterugtrekkingen per minuut over de tijd. In de
twee figuren wordt het effect getoond van het combineren van amantadine 0 mg kg -1 (dus alleen het oplosmiddel (NaCL
0,9%)) (bovenste figuur) of amantadine 12,5 mg kg -1 (onderste figuur) met diverse doseringen morfine. Elke punt geeft het
gemiddelde van 8 dieren aan; om het overzicht te behouden zijn de 95% betrouwbaarheidsintervallen niet weergegeven.
M: morfine. De getallen achter de M geeft de dosis (mg kg -1 ) aan.
terugtrekken van het pootje daar het belasten van het
pootje pijn doet. De mate van pijn wordt dan weergegeven
door het aantal pootterugtrekkingen in een bepaald
tijdsinterval. Met een geautomatiseerde formaline test
kan je het aantal pootterugtrekkingen per minuut laten
tellen over een totale tijdsperiode van 60 minuten. In de
formaline test worden twee fasen onderscheiden. Een
eerste, acute fase (0 tot 10 minuten na inspuiten formaline);
dit is de respons op directe chemische stimulatie
door de formaline. De formaline zorgt voor de release van
o.a. excitatoire aminozuren en het is deze release die
leidt tot activatie van de NMDA receptor waarmee de
tweede fase begint (10 tot 60 minuten na inspuiten formaline).
Een groot aantal studies heeft aangetoond dat
deze tweede, tonische fase van de formaline test NMDA
receptor afhankelijk is. Het is dan ook deze tweede fase
die voor deze studie met name interessant is. De data uit
de formaline test werden door middel van een dosereponse
analyse (E max-model) verwerk tot isobologrammen.
Een tweede test die werd gebruikt is de rotarod test
om te beoordelen of amantadine, of morfine of de combinatie
de motoriek beïnvloedt. Dit is belangrijk daar de
formaline test immers gebaseerd is op een motorische
reactie. De rotarod zelf bestaat uit een steeds sneller
draaiende trommel waarop de ratten zich “staande” moe-
ten houden en dit vereist uiteraard veel van hun motorische
vaardigheden. Eventuele verschillen in prestatie op
de rotarod werden uitgedrukt in “disruption”. Dit geeft
het verschil aan in de prestatie tussen de nulrun (zonder
medicatie) en de diverse testruns (met medicatie).
Tenslotte werd ook de morfineconcentratie in het serum
bepaald om iets te kunnen zeggen over mogelijke farmacokinetische
interacties tussen amantadine en morfine.
Resultaten
Figuur 3 laat twee voorbeelden zien van het resultaat van
de formaline test. In figuur 3 ziet u de data van 6 groepen
(n= 8) ratten die amantadine 0 mg kg -1 (dus alleen het
oplosmedium (NaCl 0.9%)) of amantadine 12,5 mg kg -1 kregen
toegediend gevolgd door diverse morfine doseringen.
Dose-response analyse liet zien dat amantadine en morfine
een synergistische interactie hebben in de tweede fase
van de formaline test (Figuur 4). De rotarod liet alleen een
disruption zien tijdens de eerste run na het inspuiten van
de hoogste dosis amantadine. Alle overige runs met diverse
doseringen amantadine en morfine lieten geen disruption
zien. De bepaling van serum morfine concentraties liet
geen verschillen zien tussen met amantadine of met oplosmiddel
voorbehandelende ratten wat erop duidt dat er
geen farmacokinetische interactie is.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
13

14
Figuur 4
Isobologram van de tweede fase van de formaline test. De
dikke lijn geeft de (theoretische) “line of additivity” aan;
indien er sprake zou zijn van alleen een additief effect liggen
de experimenteel gevonden punten op en rond deze
lijn. De onderbroken lijnen geven het 95% betrouwbaarheidsinterval
aan. Zoals aangegeven liggen de experimenteel
gevonden punten onder de additiviteitslijn (en buiten
het 95% betrouwbaarheidsinterval) en is er dus sprake van
synergisme bij het combineren van amantadine en morfine.
A: amantadine, M: morfine. De getallen achter de A geeft de
dosis (mg kg -1 ) aan. M all staat voor alle doses morfine.
Conclusie en discussie
De conclusie luidt dat voorbehandeling met amantadine
resulteert in een synergistische interactie met morfine in
de tweede fase van de formaline test. Gezien het feit dat
amantadine NMDA receptor antagonistische activiteit
heeft en de tweede fase NMDA receptor afhankelijk is
maakt dat een farmacodynamische interactie tussen
amantadine en morfine via de NMDA receptor de meest
waarschijnlijke verklaring is voor de gevonden effecten.
Interacties met andere receptoren zijn echter niet uitgesloten.
Eindconclusie
De eindconclusie luidt dat het gecombineerde gebruik
van opioïden en klinisch bruikbare NMDA receptor antagonisten,
onder bepaalde voorwaarden, een vermindering
geeft van het gebruik van opioïden bij acute (postoperatieve)
pijn. Echter eventuele verdere voordelen van
deze effecten (leidt dit nu ook tot een sneller herstel voor
de patiënt?, verlaagt het de incidentie van bijwerkingen?,
wat zijn lange-termijn effecten?, is er een lagere incidentie
van ontwikkeling van chronische pijn?) moeten nog
nader worden onderzocht.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Correspondentieadres
UMC St Radboud
Afdeling Anesthesiologie (550)
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Tel.: 024-3614406
Fax.: 024-3540462
E-mail: d.snijdelaar@anes.umcn.nl
Literatuur
1. Snijdelaar DG. Effects of combining opioids and clinically available NMDA-receptor
antagonists in the treatment of pain (proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen),
2005. Online versie: http://webdoc.ubn.ru.nl/mono/s/snijdelaar_d/effeofcoo.pdf
2. Katz J, Schmid R, Snijdelaar DG, Coderre TJ, McCartney C, Wowk A. Pre-emptive
analgesia using intravenous fentanyl plus low-dose ketamine does not produce short
term or long term reductions in pain or analgesic use. Pain 2004;110:707-18.
3. Snijdelaar DG, Cornelisse HB, Schmid R, Katz J. A randomised, controlled study
of perioperative low dose s(+)-ketamine in combination with postoperative patientcontrolled
s(+)-ketamine and morphine after radical prostatectomy. Anaesthesia
2004;59:222-8.
4. Himmelseher S, Durieux ME. Ketamine for perioperative pain management.
Anesthesiology 2005;102:211-20.
5. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute postoperative
pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review).
Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1405-28.
6. Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine on
postoperative pain and morphine consumption in patients after radical
prostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004;100:134-41.
7. Snijdelaar DG, van Rijn T, Vinken P, Meert TF. Effects of pre-treatment with
amantadine on morphine induced antinociception during second phase formalin
responses in rats. Geaccepteerd voor publicatie in Pain.

Innervatie van het SI-gewricht en de toepassing
van de SIG-blokkade, literatuur overzicht
Szadek KM 1 , Perez RSGM 2 , Zuurmond WWA 3
Samenvatting
Het sacroiliacale gewricht (SIG) is door verschillende specialisten
als bron van aspecifieke lage rugpijn aangemerkt. In de laatste
jaren verschenen veel anatomische en histologische studies naar
innervatie van dit gewricht. Uitkomsten van deze onderzoekingen
stemmen echter niet met elkaar overeen. Het is de vraag of betere
anatomische kennis van het SIG de wijze waarop invasieve
technieken worden uitgevoerd kan veranderen, en misschien verbeteren.
Op basis van onze review constateren wij dat het SIG bij
mens, dorsaal naar alle waarschijnlijkheid door de dorsale spinale
zenuwen S1-S4 geïnnerveerd wordt. De dorsale ligament bevat
mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde neurieten. De ventrale
innervatie van het SIG bij mens vormt een discussiepunt.
Oudere bevindingen dat het SIG ventraal door de zenuwen uit de
plexus lumbo-sacralis wordt geïnnerveerd, worden niet door de
moderne onderzoekingen bevestigd. Wel zijn er gemyeliniseerde
en ongemyeliniseerde neurieten in het ventrale kapsel van het
SIG bij gevonden. Bij ratten wordt het SIG zowel dorsaal (dorsale
ganglionen L4-S2) als ventraal (dorsale ganglionen L1-L3) geïnnerveerd.
In het dorsale kapsel van het SIG bij katten zijn er
tevens nociceptoren gevonden. Door het feit dat de SIG innervatie
onduidelijk is, zijn de pijnklachten vanuit dit gewricht moeilijk
te verklaren. Diagnostiek van deze pijnklachten is voornamelijk
gebaseerd op een positief effect van injectie van lokale anesthetica
in het pijnlijke gebied. Deze diagnostische blokkade wordt
meestal via intra-articulaire benadering toegepast. Op basis van
de huidige anatomische kennis over het SIG kunnen wij het effect
van de intra-articulaire diagnostische blokkade niet verklaren.
Abstract
The sacroiliac joint (SIJ) is recognized by different specialists as
a source of non-specific low back pain. Over the last years anatomical
and histological studies have been published about the
nerve supply of this joint. Results of these studies are contradictory.
The question is, whether better understanding of anatomy
of the SIJ can change or improve the way in which invasive treatments
are performed. Based on this review we assume that the
SIJ dorsal is, in all probability innervated, by the dorsal spinal
nerves of S1-S4. De dorsal ligaments contain mechanoreceptors
and unmyelinated axons. The ventral nerve supply of the SIJ
forms a point of debate. Older findings suggesting that the SIJ
ventral aspect of the SIJ capsule is innervated by nerves of the
plexus lumbo-sacralis, are not confirmed by modern studies.
However myelinated and unmyelinated axons have been found
in the ventral capsule of SIJ. In rats, the dorsal (dorsal ganglia L4-
S2) as well as the ventral capsule (dorsal ganglia L1-L3) of the SIJ
have been found to have been innervated. Furthermore, nociceptors
have been discovered in the dorsal capsule of SIJ in cats.
Because the SIJ innervation is unclear, pain complaints originating
from this joint are difficult to explain. Diagnostics of these
pain complaints are mainly based on a positive effect of the
injection of local anesthetics in a painful area. These diagnostic
blockades are mostly applied intra-articularly. Based on current
1 Drs. K.M. Szadek, Afdeling Anesthesiologie VU medisch centrum, Amsterdam
2 Dr. R.S.G.M. Perez, onderzoekscoördinator, afdeling Anesthesiologie, VUmc, Amsterdam
3 Prof. Dr. W.W. A. Zuurmond, anesthesioloog
1 International Association for the Study of Pain
anatomical knowledge we cannot explain the effect of the intraarticular
blockade.
Keywords: sacroiliac joint, nerve supply, blockade, non-specific
low back pain.
Inleiding
Het sacroiliacale gewricht (SIG) wordt genoemd als één
van de oorzaken van aspecifieke lage rugklachten. 1,2 De
incidentie van de het SIG syndroom bij patiënten met
lage rugpijn bedraagt volgens Bernard et al. 22,5% 3 en
varieert volgens Schwarzer et al. tussen de 13% en 30%. 1
Ondanks deze relatief hoge incidentie, is het SIG syndroom
een aandoening, waarover veel onduidelijkheid
bestaat, zowel wat de diagnostiek als de behandeling
betreft. De IASP 1 hanteert volgende diagnostische criteria
van de SIG pijn:
• pijn in de regio van het SIG,
• spanning van het SIG opgewekt door klinische tests,
selectief voor het SIG, veroorzaakt de patiënt specifieke
pijn of,
• selectieve infiltratie met een lokaal anestheticum van
het vermoedelijk symptomatisch gewricht verlicht
volledig de patiënt specifieke pijn. 2
Dit laatste criterium verondersteld een direct verband
tussen de anatomische structuren ter plaatse (i.e. innervatie)
en de gehanteerde techniek (blokkade van zenuwen).
Blokkade in het algemeen betekent het inspuiten
van een lokaal anestheticum in de structuur die de pijn
veroorzaakt of in de zenuwen die deze structuur innerveren.
4 In dit kader is het interessant te weten hoe de
beschikbare kennis van de innervatie van het SIG zich verhoudt
tot de gehanteerde blokkade techniek. Het is dan
ook verrassend vast te stellen dat over innervatie van het
SIG geen informatie in de belangrijkste anatomische boeken
bestaat 5,6 , terwijl kennis over de innervatie van het
SIG van cruciaal belang is voor de klinische toepassing
van de invasieve procedures. In deze review beschrijven
we een systematische literatuur search teneinde de volgende
vraag te beantwoorden:
Wat is de relatie tussen de anatomische kennis van het
SIG en de positionering van de naalden teneinde een
blokkade te bewerkstellingen?
Methode
In de Medline database werd gezocht naar anatomische
en histologische studies over de innervatie van het SIG,
waarbij de volgende zoektermen werden gehanteerd:
sacroiliac joint, innervation, nerve supply, anatomy.
Vervolgens werden artikelen over de diagnostische blokkade
van het SIG gezocht met behulp van de volgende
zoektermen: sacroiliac joint, blockade, injection.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
15

16
Resultaten: Innervatie van het SIG
31 artikelen voldeden aan de criteria, waarvan 8 anatomische
en histologische onderzoekingen over de innervatie
van het SIG. Eén onderzoek, het onderzoek van Fortin et
al. 7 werd gecombineerd met een literatuur-review.
Een review van Fortin et al. 7 bediscussieerd de anatomische
en histologische kennis uit de literatuur over de
innervatie van het SIG. Eén van de besproken onderzoeken
betrof het onderzoek van Solonen. 8 Solonen volgde
het idee van Hilton (een Britse chirurg en anatoom), dat
dezelfde zenuwwortels die de huid en de spiergroepen
rondom het gewricht innerveren, ook innervatie afgeven
aan dit gewricht. Deze observaties werden “Hilton’s law”
genoemd. Uitgaande van deze vooronderstelling vermoedde
Solonen dat de plexus lumbo-sacralis, (voor een
beter begrip van de Plexus lumbo-sacralis zie ook Fig.1.)
zenuwtakjes aan het SIG afgeeft. Hij onderzocht 9 bekkens,
dus 18 SI gewrichten. De preparatie van de gewrichten
werd met behulp van een binoculair vergrootglas
nauwkeurig uitgevoerd. Solonen constateerde dat de
innervatie van de gewrichten niet altijd op dezelfde
manier plaatsvindt; links en rechts kunnen verschillen en
varieert van L3 tot S2 en de nervus gluteus superior.
Solonen vond dat de ventrale zijde van het gewricht in
alle gevallen door de ventrale spinale zenuwen van L5 en
in 17 van de 18 gevallen door L4 en in 11 van de 18 door
S1 geïnnerveerd werd. De aftakkingen van de spinale
zenuwen L3 en S2 naar het gewricht werden door de
auteur in slechts 5 specimens gevonden. Caudaal werd
bij 15 gewrichten innervatie vanuit de nervus gluteus
superior gevonden. De dorsale innervatie van het SI
gewricht werd in alle 18 specimens vanuit de spinale
zenuwen S1 en S2 verzorgd (zie ook Fig. 2). De nervus
obturatorius geeft volgens de auteur geen aftakkingen
aan het SI gewricht.
In een volgende door Fortin besproken studie van Ikeda 9(2)
werden 18 volwassen kadavers gebruikt voor macroscopische
preparatie en zes voor een histologisch onderzoek.
Op basis van het macroscopisch onderzoek heeft Ikeda
geconcludeerd dat het bovenste deel van het gewricht
aan de ventrale zijde voornamelijk door de ventrale
ramus van de spinale zenuw L5 werd geïnnerveerd. Het
bovenste dorsale deel van het gewricht wordt volgens
Ikeda met name geïnnerveerd door de vijfde lumbale
zenuw, het onderste deel door de dorsale taken van de
sacrale zenuwen wat overeenkomt met de bevindingen
van Solonen. 8 Het onderste ventrale deel van het gewricht
werd volgens de auteur door het takje van de tweede
sacrale zenuw geïnnerveerd, hetgeen slechts in 4 specimens
van Solonen`s onderzoek gevonden werd.
Bovendien geeft het histologisch onderzoek van Ikeda
aan dat de zenuwuiteinden uitmonden in het gewrichtskapsel.
Met behulp van de studie van Grob et al. 10 bekritiseerde
Fortin de bevindingen van Solonen en Ikeda. Grob et al. 10
gebruikten vier vrouwelijke, vier mannelijke en eveneens
twee foetale bekkens (14 en 16 weken intra-uterien).
Zeven bekkenhelften werden voor ventrale en vier bekkenhelften
voor dorsale microscopische preparatie
gebruikt. Alle structuren die in de preparatie op zenuwweefsel
leken werden histologisch gecontroleerd. De foe-
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Figuur 1
Plexus lumbo-sacralis en Articulatio sacro-iliaca (SIG).
tale bekkens werden voor immunocytochemisch onderzoek
gebruikt. De onderzoekers constateren dat aan de
dorsale zijde het SI gewricht innervatie van de spinale
zenuwen S1 tot S4 ontvangt, welke in het bindweefsel tussen
de dorsale ligamenten (ligamenta interossea- S1,S2)
en de caudale ligamenten (ligamentum sacrotuberale-
S2-S4) liggen. De gevonden zenuwen zijn door middel van
anastomoses met elkaar verbonden (zie ook figuur 2).
Ventraal hebben de onderzoekers geen takjes van de
plexus sacralis noch van de nervus obturatorius naar het
SI gewricht gevonden, hetgeen in tegenspraak is met
bevindingen van Solonen 8 en Ikeda. 9 In beide onderzochte
foetale bekkens werden neurofilamenten aan de dorsale
zijde gevonden. De onderzoekers vonden in het foetale
bekken van 16 weken (slechts) twee neurofilamenten aan
de ventrale zijde.
Fortin et al. 7 beschreven naast hun review tevens een klinisch
onderzoek naar SIG pijnpatroon en een histologisch
onderzoek naar de aanwezigheid van pijnreceptoren
in het kapsel van het SI gewricht. Voor het klinisch onderzoek
werd de intra-articulaire blokkade van het SIG door
de auteurs gebruikt. Deze studie wordt in het volgende
hoofdstuk (“Resultaten:Blokkade van het SIG”) over de
resultaten van de review over de diagnostische SIG blokkade
besproken. Voor het histologisch onderzoek van
2 Het artikel werd in een Japans tijdschrift gepubliceerd. In het onderhavige artikel wordt alleen van de samenvatting gebruik gemaakt.

Figuur 2
Tekening stelt voor een schematische beeld van de dorsale
innervatie van het SIG: linker helft, de innervatie door Grob
beschreven. Hierbij ontvangt het SIG takjes vanuit de spinale
zenuwen S1 tot S4. Rechter helft van de tekening laat
zien de dorsale innervatie van het SIG zoals door Solonen
beschreven, vanuit S1 en S2.
Fortin et al. 7 werden twee samples genomen tijdens de
operatieve fusie van de ventrale zijde van het gewricht.
Beide samples bevatten zowel zenuwbundeltjes als individuele
neurieten.
Fortin et al. 7 concluderen dat de bestaande onderzoeken
(macroscopisch, histologisch, immunocytochemisch en
klinisch) suggereren dat het SI gewricht meestal door de
dorsale taken van de spinale zenuwen S1-S3 (S4) wordt
geïnnerveerd, en het ventrale kapsel ook gemyeliniseerde
zenuwvezels en ongemyeliniseerde zenuwvezels bevat.
Het onderzoek van Fortin et al. 7 stemt, wat dorsale zijde
van het SIG betreft, overeen met de onderzoeken van
Solonen, Ikeda en Grob.
Voorts zijn er twee publicaties van Murata et al. 11,12 verschenen.
De auteurs presenteerden gegevens over de
oorsprong en routes van de SIG innervatie bij ratten met
behulp van neurale merkstoffen. Zij vonden zowel dorsaal
als ventraal innervatie van het SIG. De onderzoekers con-
3 PGP 9.5 –Protein Gene Product 9.5 is a neuron specifiek proteïne.
cluderen dat de SI-gewrichten bij ratten geïnnerveerd
worden door de sensorische zenuwen die met de dorsale
spinale ganglia ter hoogte L1-S2 geassocieerd zijn. 11
Bovendien lijkt de innervatie van het SIG tweevoudig te
zijn; dat wil zeggen, dorsaal wordt het SI-gewricht door de
dorsale rami van de dorsale ganglia van L4-S2 en ventraal
door de dorsale ganglia L1-L3 geïnnerveerd. 12 De zenuwvezels
van de bovenste ganglia (L1-L3) lopen door de
truncus sympaticus naar de ventrale zijde van het SIG. 12
Ondanks dat de wervelkolom bij ratten 6 lumbale wervels
bevat, suggereren de onderzoekers dat menselijke SIgewrichten
en plexi lumbosacrali en die van ratten wel
vergelijkbaar zijn. Twee volgende artikelen verdiepen zich
in aanwezigheid van de receptoren in het SIG. 13,14
Het artikel van Sakamoto et al. 13 beschrijft het onderzoek
naar aanwezigheid van de mechanoreceptoren in het SIG
en de aangrenzende weefsels. De auteurs gebruikten 10
kattenbekkens voor een elektrofysiologisch experiment.
Zij vonden 29 mechanosensitieve afferente units in het
SIG aan de dorsale zijde, waarvan 26 in het kapsel en 3 in
de spieren. Sakamoto et al. concluderen dat 28 van 29
gevonden units nociceptoren waren en 1 proprioceptor,
hetgeen suggereert dat het SIG lage rugpijn zou kunnen
genereren.
Vilensky et al. 14 voerden een histologisch en immucocytochemisch
onderzoek, waarbij bij zes patiënten samples
van de achterdelen van de SI gewrichten (ter hoogte van
spina iliaca posterior superior) werden weggenomen om
neurale elementen te kunnen traceren. Vilensky et al. 14
analyseerden 760 coupes van de afgenomen samples
voor aanwezigheid van de zenuwelementen en 46 coupes
voor aanwezigheid van substantie P en PGP 9.5. 3 De
auteurs geven aan, dat het menselijke SIG Pacini en non-
Pacini-vormen van mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde
neurieten bevat. Voorts vonden de auteurs geen
substance P- positieve noch PGP- positieve structuren.
Een overzicht van de resultaten van de beschreven studies
is te vinden in tabel 1.
Resultaten: Blokkade van het SIG
108 artikelen werden gevonden, waarvan 7 studies over
de diagnostische blokkade van het SIG werden geïnclu-
Tabel. 1. overzicht van de anatomische studies over de SIG innervatie.
Eerste auteur Onderzoekstechniek Onderzoeksmateriaal Innervatie/receptoren Innervatie/receptoren
dorsaal ventraal
Solonen preparatie mensen S1-S2 L3-S2
Ikeda preparatie mensen L5 L5
Plexus sacralis Plexus sacralis
Grob preparatie
histologisch onderzoek
mensen S1-S3 geen
Fortin histologisch onderzoek mensen S1-S3 (S4) neurieten
Murata toxine B subunit merkstof
histologisch
ratten L4-S2 L1-L3
Sakamoto electrofysiologisch katten nociceptoren NVT
experiment proprioceptor
Vilensky histologisch
immunocytochemisch mensen mechanoreceptoren
ongemyeliseerde
neurieten
NVT
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
17

18
Figuur 3
Benadering van de injectie naald voor de SIG blokkade.1)
de “meest caudale” toegang tot het SIG die door Schwarzer,
Fortin, Maigne, Dussault, Ferrante en Cohen voor de diagnostische
blokkade werd gebruikt. 2-4) LBB van S1-S3 in
de studie van Cohen. 5-6) blokkade van de dorsale zenuwen
L5 en L5 in de studie van Cohen.
deerd. 6 studies gebruikten 1;15-19 de intra-articulaire SIG
blokkade en een studie 20 gebruikte een blokkade van de
lig. interossea posteriora. Aangezien de intra-articulaire
blokkade techniek door meerdere studies wordt gebruikt,
wordt deze techniek hier kort beschreven aan de hand van
de techniek van Aprill. 21 Volgens deze techniek wordt er
onder röntgen doorlichting de caudale toegang van het SI
gewricht aangeprikt (zie ook Fig. 3). Zodra de injectie
naald in de gewrichtsspleet goed gepositioneerd wordt,
wordt er een kleine hoeveelheid (het volume van het SIG
van een volwassene is minder dan 2 ml 22 ) contrast middel
ingespoten dat zich snel over de hele gewrichtsspleet verspreidt.
Het inspuiten van het contrast middel werkt, volgens
de auteur, als een pijn provocatie test. Vervolgens
wordt in het gewricht een lokaal anestheticum ingespoten.
Deze, door Aprill voorgestelde techniek, gebruikten
Schwarzer et al. 1 in een cross-sectioneel onderzoek waarin
(onder andere) de prevalentie van de SIG-pijn werd
bepaald. Zij stelden als werkhypothese dat SIG-pijn niet
bestaat als geen enkele patiënt op de intra-articulaire
blokkade met pijnverlichting reageert. De auteurs kozen
voor een dubbele blokkade met kort en lang werkend
lokaal anestheticum om mogelijke placebo effecten van
de blokkade te minimaliseren. Zij vonden een negatieve
correlatie tussen de reproductie van de patiënt karakteristieke
pijn na inspuiten van het contrast middel (pijnprovocatie)
en pijnvermindering na de injectie van het
lokaal anestheticum. Dat wil zeggen, dat exacte opwekking
van de patiënt specifieke pijn geen voorspellende
waarde heeft voor de pijnverlichting na de blokkade. De
auteurs vonden ook een verband tussen het ontstaan van
ventrale lekkage en verlichting van de pijn na de blokkade.
Bij 13 van 43 patiënten heeft de blokkade een positief
effect opgeleverd. Fortin et al. 15,22 spreken in hun prospec-
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
tieve studie naar pijnpatronen vanuit het SIG bij asymptomatische
22 en symptomatische deelnemers 15 over de
infero-posterior benadering van het SIG. Deze techniek
was vergelijkbaar met de door Aprill beschreven techniek,
de intra-articulaire blokkade onder röntgendoorlichting.
Fortin et al. 22 hebben eerst een blokkade bij asymptomatische
patiënten verricht om het pijnpatroon vanuit het
SIG in kaart te brengen. Het vastgestelde pijnpatroon
hebben zij in een vervolgstudie bij 54 patiënten met lage
rugpijn gebruikt. 15 17 patiënten met pijnklachten vanuit
het SIG (volgens de vastgestelde pijnpatroon) ondergingen
een enkele intra-articulaire blokkade. Ondanks dat de
onderzoekers ervoor zorgden dat er geen lekkage buiten
het SIG kapsel kon optreden ontstond bij 8 van 17 lekkage
buiten het gewrichtskapsel. Het volume van de ingespoten
middelen varieerde volgens Fortin et al. 15 van
1,0 ml tot 2,7 ml. Het doel van de prospectieve studie van
Maigne et al. 16 was de prevalentie van de SIG-pijn bij
patiënten met lage rugpijn te bepalen. De onderzoekers
hebben bij 54 patiënten twee dubbele blokkades met een
kort en een lang werkend lokaal anestheticum op twee
afzonderlijke afspraken verricht. Het gewricht werd via de
caudale toegang onder de röntgendoorlichting benaderd
en aangeprikt. Goede positionering van de injectie naald
was, net als in de bovengenoemde studies, door het intra-articulair
inspuiten van het contrast middel bepaald.
Echter, deze werd niet als een provocatie test gebruikt. Bij
slechts 10 van de 54 patiënten hebben beide blokkades
een positief effect opgeleverd.
Dussault et al. 17 hebben een retrospectief onderzoek verricht
naar uitvoeringsduur van de techniek, reproduceerbaarheid
van de SIG blokkade en de mate van pijnvermindering
na de SIG blokkade. Ook zij hanteren de posterieure
benadering voor het SIG. Dussault et al. 17 gebruikten,
net als Maigne et al. 16 , geen provocatie test. 31 SIG injecties
werden onder röntgendoorlichting verricht, waarbij
30 daadwerkelijk intra-articulair waren. De röntgendoorlichtingsprocedure
volgens Dussault et al. 17 duurde
gemiddeld 108 seconden. In 18 van 28 patiënten hebben
zij 50% of meer pijn vermindering gehaald.
Ferrante et al. 18 hebben een retrospectief onderzoek naar
het effect van de RF laesie voor de behandeling van de
SIG-pijn uitgevoerd. De patiënten werden gediagnosticeerd
door middel van de intra-articulaire blokkade volgens
de techniek van Schwarzer et al. 1 Een positief effect
van de diagnostische blokkade was 50% of meer pijnvermindering,
gedurende 6 maanden na de blokkade. 12 van
33 patiënten hebben aan dit criterium voldaan.
In de pilot studie van Cohen et al. 19 wordt de SIG-pijn met
zowel intra-articulaire blokkade als zenuw blokkade gediagnosticeerd
(verder in de tekst wordt deze blokkade
L5-S3 blokkade genoemd). Bij 18 van de 25 patiënten leverde
de intraarticulaire blokkade een positief effect op.
Deze blokkade was onder röntgendoorlichting uitgevoerd
waarbij de caudale toegang van het SIG was aangeprikt
en de juiste lokalisatie met contrastvloeistof bevestigd.
Gevargez et al. 20 hanteerden als enigen een enkele blokkade
op de lig. interossea posteriora en de dorsale rami van
de spinale zenuw L5 onder CT. Het doel van dit prospectieve
onderzoek was de rol van CT scan voor de SIG blokkade
te bepalen. De diagnostische blokkade was bij 38
van de 43 patiënten positief.

De relatie tussen de anatomische kennis van
het SI-gewricht en de positionering van de
naalden teneinde een blokkade te bewerkstellingen
Uit bovenstaand blijkt dat de innervatie van het SIG
varieert per studie zowel wat betreft ventrale als dorsale
zijde van dit gewricht. Op basis van onze review concluderen
wij dat bij mensen het SIG dorsaal naar alle waarschijnlijkheid
door de dorsale zenuwen S1-S4 wordt geïnnerveerd.
Dorsale ligamenten van het SIG bij mensen
bevat mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde neurieten,
welke ook, naast gemyeliniseerde neurieten, in het
ventrale kapsel aanwezig zijn. Bij ratten is het SIG zowel
ventral als dorsaal geïnnerveerd. In de katten bekkens zijn
nociceptoren in het dorsale kapsel van het SIG gevonden.
Aangezien in de intra-articulaire ruimte geen zenuwen of
receptoren zijn aangetoond kunnen wij het effect van de intra-articulaire
SIG blokkade niet verklaren. De enige grond
voor deze blokkade lijkt gelegen te zijn in het verdoven van
het gewrichtskapsel van het SIG of aangrenzende neurale
structuren. Echter, zenuwweefsel werd slechts in het ventrale
kapsel 7 en de dorsale ligamenten 14 gevonden. In de
studie van Schwarzer et al. 1 werd een diagnostische blokkade
intra-articulair toegepast, waarbij in sommige gevallen
een lekkage van het verdovingsmiddel buiten het ventrale
kapsel is ontstaan. Dit leverde volgens de auteurs een
beter effect op. Hierbij verspreidde het injectiemiddel zich
langs de plexus lumbo-sacralis. Het effect van de blokkade
kan in dit geval mogelijk door het verdoven van het kapsel
of de plexus lumbo-sacralis worden veroorzaakt.
Opvallend is dat deze auteurs een vaste hoeveelheid van
de injectiemiddelen gebruikten, terwijl volgens Fortin et
al. 15 het volume per patiënt varieert van 1,0 ml tot 2,7 ml.
Uit de andere studie van Fortin et al. 23 kan worden opgemaakt
dat tijdens artrografie van het SIG, lekkage niet
alleen naar de ventrale zijde van het SIG ontstaat, maar dat
er sprake is van vijf lekkage routes, waarbij drie lekkage
routes met neurale structuren communiceren. 23 Ventrale
lekkage communiceert met de plexus lumbo-sacralis, dorsale
lekkage met de sacrale zenuw S1 en lekkage aan de
boven zijde met de spinale zenuw L5. 23 Mogelijk heeft dit
een verklaring voor de mate van pijnstilling bewerkstelligd
met een blokkade.
Mogelijk kan het effect van de zenuwblokkadetechniek
zoals uitgevoerd door Cohen et al. 19 op dezelfde manier
verklaard worden. Door het blokkeren van de dorsale rami
van de spinale zenuwen L4, L5 en de laterale rami van de
dorsale spinale zenuwen S1-S3 worden immers ook
omliggende neurale structuren rondom het SIG verdoofd.
Op soortgelijke wijze zetten Gevargez et al. 20 de blokkade
in de lig. interossea posteriora ook met een positief
effect. Op basis van de beschikbare anatomische informatie
zou hiermee de dorsale spinale zenuwen van het SIG
bereikt worden. Dit wordt evenwel niet als zodanig door
de auteurs beschreven.
De SIG intra-articulaire blokkade speelt een rol van de
gouden standaard in diagnostiek van aspecifieke lage
rugpijn. Hoewel deze aanname algemeen is aanvaard,
kunnen wij het effect van de intra-articulaire benadering
niet verklaren. Anatomisch gezien is de diagnostische
blokkade van de zenuwen, die dit gewricht innerveren,
logischer. De vraag blijft echter welke specifieke zenuwen
geblokkeerd moeten worden.
Bovenstaande verklaring is vooralsnog echter speculatief,
aangezien de effecten van de bovenbeschreven blokkadetechnieken
niet eenduidig zijn vastgesteld, en vooralsnog
niet aangetoond is of de middelen daadwerkelijk de
beoogde zenuwstructuren bereiken.
Tenslotte
Kennis over de innervatie van het SIG blijft onvolledig,
hetgeen implicaties heeft voor de naald positionering.
Op basis van deze review concluderen wij dat er verder
anatomisch en histologisch onderzoek naar de innervatie
van het SIG plaats moet vinden. Ondanks het feit dat
de SIG blokkade niet gevalideerd is, wordt deze vaak toegepast
als diagnostisch criterium voor de SIG pijn.
Omdat de innervatie van het SIG niet duidelijk is, blijft
ook onduidelijk hoe en waar de SIG blokkade gezet moet
worden.
Correspondentieadres
Drs. K.M. Szadek
VUmc, Afdeling Anesthesiologie
De Boelelaan 1117
1007 MB Amsterdam
email: km.szadek@vumc.nl
telefoonnumer: 020-4440293
Literatuur
1 Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The Sacroiliac Joint in Chronic Low-Back-
Pain. Spine 1995; 20(1):31-37.
2 Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic
pain syndromes and definitions of pain terms. second ed. Seattle, USA:
International Association for the Study of Pain, 1994.
3 Bernard TN, Kirkaldywillis WH. Recognizing Specific Characteristics of
Nonspecific Low-Back-Pain. Clinical Orthopaedics and Related Research
1987;(217):266-80.
4 Bogduk N. Diagnostic blocks - A truth serum for malingering. Clinical Journal of
Pain 2004; 20(6):409-14.
5 A.H.M.Lohman, H.J ten Donkelaar. Klinische anatomie en embryologie. 2 ed.
Elsevier, 2000.
6 Standring S.(ED.). Gray’s Anatomy. Elsevier/Churchill Livingstone, 2005.
7 Fortin JD, Kissling RO, O’Connor BL, Vilensky JA. Sacroiliac joint innervation
and pain. Am J Orthop 1999; 28(12):687-90.
8 SOLONEN KA. The sacroiliac joint in the light of anatomical, roentgenological
and clinical studies. Acta Orthop Scand 1957; 27(Suppl 27):1-27.
9 Ikeda R. [Innervation of the sacroiliac joint. Macroscopical and histological
studies]. Nippon Ika Daigaku Zasshi 1991; 58(5):587-96.
10 Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. [Innervation of the sacroiliac joint of the
human]. Z Rheumatol 1995; 54(2):117-22.
11 Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Takahashi Y, Shimada Y, Moriya H.
Sensory innervation of the sacroiliac joint in rats. Spine 2000; 25(16):2015-19.
12 Murata Y, Takahashi K, Masatsune, Yamagata, Takahashi Y, Shimada Y et al.
Origin and pathway of sensory nerve fibers to the ventral and dorsal sides of the
sacroiliac joint in rats. Journal of Orthopaedic Research 2001; 19(3):379-83.
13 Sakamoto N, Yamashita T, Takebayashi T, Sekine M, Ishii S. An
electrophysiologic study of mechanoreceptors in the sacroiliac joint and adjacent
tissues. Spine 2001; 26(20):E468-71.
14 Vilensky JA, O’Connor BL, Fortin JD, Merkel GJ, Jimenez AM, Scofield BA et al.
Histologic analysis of neural elements in the human sacroiliac joint. Spine 2002;
27(11):1202-07.
15 Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, Pier J. Sacroiliac Joint - Pain Referral Maps
Upon Applying A New Injection Arthrography Technique .2. Clinical-Evaluation.
Spine 1994; 19(13):1483-89.
16 Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value
of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996;
21(16):1889-92.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
19

20
17 Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW. Fluoroscopy-guided sacroiliac joint
injections. Radiology 2000; 214(1):273-77.
18 Ferrante FM, King LF, Roche EA, Kim PS, Aranda M, DeLaney LR et al.
Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Regional
Anesthesia and Pain Medicine 2001; 26(2):137-42.
19 Cohen SP, Abdi S. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain:
A pilot study. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28(2):113-19.
20 Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M. CT-guided percutaneous
radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. European Radiology 2002;
12(6):1360-65.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
21 Aprill C.N., The role of anatomically specific injections into the sacroliac joint.; In:
Vleeming A,Mooney V,Snijders C,Dorman T,eds.First interdisciplinary World
Congress on Low Back Pain and its relation to the Sacroiliac Joint. San Diego,
CA, 373-380.: 1992.
22 Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Sacroiliac Joint - Pain Referral Maps Upon
Applying A New Injection Arthrography Technique .1. Asymptomatic Volunteers.
Spine 1994; 19(13):1475-82.
23 Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Three pathways between the sacroiliac joint
and neural structures. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20(8):1429-34.

Niet cardiale pijn op de borst: de rol van
paniekstoornis en depressie
P.M.J.C. Kuijpers 1
Inleiding
Pijn op de borst is een zeer veelvoorkomende klacht, zowel bij
(uiteraard) de cardioloog, maar ook bij internisten, huisartsen,
anesthesisten die zich bezig houden met pijnbestrijding, longartsen,
revalidatie-artsen enzovoort. Kortom, de patiënt met dit
veelvoorkomende probleem kan zich binnen de gezondheidszorgorganisatie
op diverse plekken melden. Door de voortschrijdende
(sub)specialisaties ontbreekt het vaak aan een wat bredere
visie, en kijken de verschillende orgaanspecialisten specifiek
naar hun eigen gebied. In het volgende artikel wil ik u uitleggen
dat er veel meer gelet zou moeten worden op psychiatrische en
psychologische aspecten als oorzaak voor niet cardiale pijn op
de borst.
Algemene aspecten
Patiënten met pijn op de borst of hartkloppingen vormen
een groot deel van de patiënten die zich bij de cardioloog
melden. Bij velen blijkt er geen cardiale genese te zijn. Zij
hebben snel het gevoel ‘aanstellers’ te zijn, het zich te
verbeelden of ‘het tussen de oren’ te hebben. In de dagelijkse
praktijk heeft meer dan de helft van de cardiologische
polikliniekpopulatie en ongeveer eenderde deel van
patiënten op de Eerste Harthulp klachten van pijn op de
borst of hartkloppingen waarvoor na analyse geen cardiale
oorzaak kan worden vastgesteld. Dit noemen we dan
Niet-cardiale pijn op de borst (non cardiac chest pain,
NCCP). In een aanzienlijk deel van dergelijke gevallen
berusten de klachten op een paniekstoornis (PS). 1-4 Reeds
in 1871 beschreef Da Costa het ‘irritable heart syndrome’,
hetgeen later het ‘syndroom van Da Costa’ werd
genoemd. Termen die in de loop van de tijd gebruikt zijn
voor klachten van pijn op de borst waarbij geen cardiale
afwijking kon worden gevonden, zijn onder andere ‘folie
cardiaque’, ‘angstneurose’, ‘neurocirculatoire asthenie’
en ‘hyperventilatie’. 5-7
Diagnostiek van paniekstoornissen
Paniekstoornissen komen bij 1,5-2,3% van de volwassen
populatie voor en gaan gepaard met belangrijke functionele
beperkingen. 8
Volgens de DSM-IV 9 is een paniekstoornis een abrupt
optredende korte periode van intense angst of onwelbehagen,
waarbij zich tenminste 4 of meer symptomen
voordoen die acuut ontstaan en binnen 10 minuten hun
piek bereiken. De symptomen zijn voornamelijk vegetatief
van aard, zoals vermeld in tabel 1. Tevens moeten er
tenminste 2 aanvallen zijn geweest en heeft de patiënt
zich gedurende tenminste één maand zorgen gemaakt
over het al dan niet opnieuw optreden van een aanval,
hetgeen leidt tot vermijdingsgedrag en isolatie (zie tabel
1).
Risicofactoren beschreven voor paniekstoornis zijn: jong
volwassen leeftijd en vrouwelijk geslacht; vrouwen hebben
2 maal vaker een paniekstoornis dan mannen. 8 Bij
vrouwen gaat de paniekstoornis vaker gepaard met agorafobie
met na remissie een grotere kans op recidieven
dan mannen. 10 Er zijn inmiddels aanwijzingen dat paniek-
1 Dr P.M.J.C. Kuijpers, afd. Cardiologie en afd. Psychiatrie, academisch ziekenhuis Maastricht
stoornis mede erfelijk bepaald is. 8,11 De prevalentie van
paniekstoornis bij eerstegraadsfamilieleden (ouders,
broers, zussen) ligt tussen de 15 en 20%; ongeveer 10 keer
zo hoog als verwacht. 12
Depressie en paniekstoornis worden vaak als comorbiditeit
bij elkaar gezien. Patiënten die zich presenteren met
een depressie hebben in 30% van de gevallen een paniekstoornis.
13 Ten tijde van presentatie hebben patiënten
met een paniekstoornis in ongeveer 30% van de gevallen
ook een depressie. Bij paniekstoornis is de totale prevalentie
gedurende het gehele leven van een comorbide
depressie maar liefst 68%. 13 Het blijft daarom de vraag of
paniekstoornis en depressieve stoornis twee relatief
onafhankelijke stoornissen zijn dan wel verschillende
uitingsvormen van een en hetzelfde syndroom, met één
onderliggende oorzaak.
tabel 1 Symptomen van paniekaanvallen en criteria
voor paniekstoornis (DSM-IV-criteria)*
1. hartkloppingen, hartbonzen of een snel kloppend hart
2. transpireren
3. trillen of beven
4. kortademigheid of het gevoel te stikken
5. naar adem snakken
6. pijn of een onaangenaam gevoel op de borst
7. misselijkheid of buikklachten
8. duizeligheid, gevoel van onvastheid of flauwte
9. een gevoel van vervreemding of van onwerkelijkheid
10. angst om de controle te verliezen of gek te worden
11. angst om dood te gaan
12. gewaarwording van doofheid of tintelingen
13. het plotseling warm of koud krijgen
* Voor de diagnose ‘paniekstoornis’ zijn tenminste 4 van deze symptomen
nodig, die bovendien acuut dienen te ontstaan en binnen
10 min hun piek moeten bereiken. Bovendien moeten er tenminste
2 aanvallen zijn geweest en dient de patiënt zich gedurende tenminste
één maand zorgen te hebben gemaakt over het al dan niet
opnieuw optreden van een aanval, hetgeen leidt tot vermijdingsgedrag
en isolatie.
Diagnostiek van paniekstoornis op de eerste
hulp of bij een cardiologische populatie
Patiënten met PS melden zich vaak bij een polikliniek
Cardiologie of een Eerste (Hart) Hulp. Zij presenteren
zich met pijn op de borst of palpitaties. Indien er geen
cardiale genese is, maar wel de diagnose ‘paniekstoornis’
wordt gesteld, lijken deze patiënten een ander symptomencomplex
te hebben dan andere paniekpatiënten, bij
wie niet zozeer cardiale klachten als wel angstklachten op
de voorgrond staan. Bij het cardiale symptoomcomplex
staan niet zozeer angstklachten centraal, maar het tweede
kernsymptoom: onwelbehagen; men spreekt dan wel
van ‘paniekstoornis zonder angst’ (‘non fearful panic disorder’).
14-16 Met name wanneer angstklachten niet op de
voorgrond staan en er niet specifiek wordt doorgevraagd
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
21

22
naar andere symptomen van paniekstoornis, wordt herkenning
ervan bemoeilijkt.
De herkenning van een paniekstoornis door cardiologen
is gering: 2%. 3 Ook andere onderzoeken tonen aan dat
slechts door een zeer beperkt deel van de artsen werkzaam
op een Eerste Hulp een psychiatrisch probleem of
een psychosociale oorzaak voor de klachten genoemd
wordt; het percentage varieert tussen de 1 en 9. 17 In een
door ons uitgevoerd pilotonderzoek was de herkenning
13%. 18
Prevalentie en beloop van paniekstoornissen
bij cardiologische presentatie
De literatuur geeft sterk wisselende schattingen over de
prevalentie en incidentie van klachten van paniekstoornis.
Ongeveer 30% van de nieuwe patiënten die zich bij
een cardioloog melden met pijn op de borst, heeft normale
kransslagaders bij angiografisch onderzoek. 15 Bij
patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten
varieert het percentage paniekstoornis tussen de 22 en
59. 1,4,5,7,16,19 Bij patiënten met bewezen coronarialijden
variëren de gevonden percentages van paniekstoornissen
nog meer tussen de diverse onderzoeken: van 0 tot
53. 1,3,5,16,20 Deze variatie hangt mede samen met verschillende
screeningsmethoden om de diagnose ‘paniekstoornis’
te stellen alsmede met bias in de selectie van patiëntengroepen.
Om inzicht te krijgen in de omvang van het probleem op
een Nederlandse Eerste Hart Hulp (EHH), hebben wij een
proefstudie uitgevoerd. 18 Gedurende 3 maanden werden
alle patiënten gevolgd die zich op deze EHH meldden en
niet in het ziekenhuis werden opgenomen. Al deze
patiënten ontvingen een Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS). Indien patiënten boven de
grenswaarde van 8 scoorden op een van beide subschalen
(angst en/of depressie), werden de gegevens van het
EHH-bezoek onderzocht. Indien de aanmeldklacht ‘pijn
op de borst’ of ‘hartkloppingen’ was, en de ontslagdiagnose
‘niet-cardiale pijn op de borst’ of ‘geen cardiale
afwijkingen’, werden patiënten uitgenodigd voor een
gestructureerd psychiatrisch interview. Van deze laatste
groep bleek 83% de diagnose ‘paniekstoornis’ en/of
‘depressie’ te hebben.
De herkenning van psychiatrische symptomen op de EHH
was erg laag: in slechts 13% van de gevallen was er door
de dienstdoende arts ‘hyperventilatie’ gediagnosticeerd.
Daar komt bij dat, waarschijnlijk door het feit dat men op
de hoogte was van de lopende studie, het herkenningspercentage
van 13% hoger was dan de 2% die uit de literatuur
bekend is.
Voor wat betreft het beloop van klachten, gezondheidszorgconsumptie
en cardiologische prognose is het volgende
bekend. Pijn op de borst gaat samen met frequent
gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen: patiënten
bezoeken vaak huisartsen, specialisten, poliklinieken en
EHBO-posten. Patiënten die na onderzoek geen cardiale
afwijkingen blijken te hebben, blijven in meerderheid
klachten houden. 3,5,19
Wat betreft beperkingen op het gebied van fysieke
inspanning en het gebruik van medische voorzieningen,
hebben patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten
en paniekstoornis de slechtste prognose. 4,5,7,21 Er
is nauwelijks een verandering in klachtenpatroon en
beperkingen gedurende uitgebreide follow-up tot 10 jaar. 4
Een Brits onderzoek toonde aan dat dit ook geldt voor
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
patiënten die zich met hartkloppingen presenteren 22 ; bij
de meesten kon geen cardiologische diagnose worden
gesteld. Geruststellen door het mededelen dat er geen
medische afwijking was te vinden en dat de patiënt een
normaal leven kon leiden, had slechts beperkt effect. Na
18 maanden voelde 33% van de patiënten zonder cardiale
afwijking zich hetzelfde (met evenveel klachten); 10%
voelde zich nog slechter.
Dit werd ook aangetoond door een Nederlands onderzoek
van Van Peski-Oosterbaan et al. 23 , die vonden dat 1 jaar
na presentatie bij de cardioloog van onverklaarde klachten
van pijn op de borst in 72% van de gevallen deze
klachten nog aanwezig waren; na 2 jaar was dit percentage
nog steeds 56. Echter, de vraag is of al deze klachten
toe te schrijven zijn aan paniekstoornis, aangezien in dit
onderzoek geen paniekstoornis-diagnostiek werd verricht.
Wat betreft de cardiologische prognose zijn er in de literatuur
conflicterende data. Alhoewel langetermijnonderzoeken
hebben aangetoond dat deze patiëntengroep
een uitstekende prognose heeft wat betreft cardiale
morbiditeit en mortaliteit 4,24 , zijn er andere onderzoeken
die hebben aangetoond dat angst een risicofactor is
voor het ontstaan van cardiale aandoeningen. 25
Sommigen vonden dat fobische angst een sterke voorspellende
variabele is van plotse hartdood met een drievoudig
verhoogd risico. 26 Ook hebben patiënten met
paniekstoornis een licht verhoogde bloeddruk en een
hogere submaximale hartslag bij inspanningstests, vergeleken
met controlepersonen 27 , en een verhoogde
serumcholesterolconcentratie vergeleken met depressieve
patiënten en normale controlepersonen. 28
Paniekpatiënten hebben meerdere leefgewoonten die
kunnen predisponeren tot hart- en vaatziekten, zoals
roken of overmatig alcoholgebruik, en vermijden vaker
lichamelijke inspanningen, omdat dit een verhoogde
hartslag en een paniekaanval tot gevolg kan hebben. 29
Er blijkt een grote samenhang te zijn tussen PS en somatisatiestoornis
30,31 : 89% van de paniekpatiënten presenteerde
zich aanvankelijk met één of twee somatische
klachten, 30 één van de oorzaken waardoor het missen van
de PS soms jaren kan standhouden. Cardiale symptomen
behoren, samen met gastro-intestinale en neurologische
klachten, tot de gebruikelijkste presentatievorm.
Etiologie van paniekstoornis
Een exacte oorzaak of keten van oorzakelijke factoren van
PS is onbekend. Tijdens een paniekaanval treedt acute
hyperventilatie op. Experimenteel onderzoek toont aan
dat hyperventilatie op zich geen afdoende oorzaak of
voorwaarde voor paniekaanvallen is. Een van de belangrijke
respiratoire theorieën is de theorie inzake ‘vals verstikkingsalarm’
van Klein. 32 Deze beweert dat een paniekaanval
veroorzaakt wordt door een vals alarm van een
hypothetische verstikkingsmonitor in het centrale zenuwstelsel.
Deze monitor zou overgevoelig zijn voor lactaat
en kooldioxide.
Ook het lactaatsysteem wordt in verband gebracht met
PS. Het exacte mechanisme hiervan is nog steeds onduidelijk.
Hyperventilatie en het parasympathische zenuwsysteem
lijken betrokken te zijn bij lactaatprovocatie.
Centrale serotoninedysregulatie is zowel bij PS als bij
depressieve stoornissen aangetoond. Antidepressiva met
overwegend effect van serotonineheropnameremming
zijn geregistreerde medicamenten bij PS. Dit betreft

zowel tricyclische antidepressiva, te weten clomipramine
en in mindere mate imipramine, alsook de selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI’s) paroxetine,
fluoxetine, fluvoxamine, citalopram en sertraline.
Diagnostische aspecten
Onze zoektocht naar een makkelijk toepasbaar (psychiatrisch)
diagnostisch instrument voor de dagelijkse cardiologische
praktijk, richtte zich primair op de Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS). Om de validiteit
van de HADS te onderzoeken voerden wij een studie uit
bij een populatie die zich meldde op de EHH met hartklachten.
Wij konden concluderen dat de HADS een makkelijk
toepasbaar en betrouwbaar instrument is bij deze
specifieke groep. Indien gebruikt als screenings-instrument,
heeft een score >8 op de angst-subschaal een sensitiviteit
van 88% en een specificiteit van 64%. Wat betreft
de depressie-subschaal heeft een grenswaarde >4 een
sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 57%.
Dit impliceert dat de HADS een gevoelig screenings-instrument
is voor patiënten met niet-cardiale pijn op de
borst. Toepassing van de HADS in de dagelijkse cardiologische
praktijk, zowel op een EHH, in de kliniek als poliklinisch,
kan leiden tot een meer adequaat verwijzingspatroon
naar een polikliniek psychiatrie of consultatieve
psychiatrie. 33 Logischerwijs zou screening in een andere
setting waar deze patiënten zich melden ook zeer zinvol
zijn. Hierover zijn echter (nog) geen wetenschappelijke
data voorhanden.
Binnen de experimentele psychiatrie zijn er op basis van
de diverse theorieën verschillende provocatietests ontwikkeld.
34 Diverse stoffen blijken angst en zelfs paniekachtige
aanvallen op te kunnen wekken. Zo is bij toediening
van de serotonineagonisten metachloorfenylpiperazine
en fenfluramine en van de serotoninevoorlopers tryptofaan
en 5-hydroxytryptofaan een angstreactie beschreven.
Natriumlactaat en CO 2 provoceren eveneens paniekaanvallen.
Het paniekprovocerende effect van deze twee laatste
stoffen is echter aantoonbaar specifiek. Alleen
paniekpatiënten en gepredisponeerde individuen zijn
gevoelig voor een lactaatinfuus of CO 2-inhalatie. 35
Een enkelvoudige inhalatie van een mengsel van 35%
CO 2 en 65% O 2 wekt bij voor paniekstoornis gevoelige
personen een vluchtig gevoel van angst op, met duidelijke
neurovegetatieve symptomen, gelijk te stellen aan het
ontstaan van een paniekaanval. 36 Deze reactie blijft achterwege
bij zowel gezonden als individuen met andere
angststoornissen. Binnen een psychiatrische populatie is
de sensitiviteit van deze test 91%, de specificiteit 50%, de
voorspellende waarde van een positieve uitslag 84%, die
van een negatieve 64%. 37
Er lijkt in deze specifieke populatie behoefte te zijn aan
een provocatietest om de volgende redenen: simpele
gerichte vragen kunnen een indicatie geven over de eventuele
aanwezigheid van een psychiatrische diagnose, maar
vaak overtuigt dat de patiënt niet. De CO 2-provocatietest
veroorzaakt bij patiënten de initiële aanmeldingsklacht
(indien deze door paniekstoornis werd veroorzaakt) en dat
legt ook voor hen de relatie tussen paniekstoornis en pijn
op de borst of hartkloppingen. Dit kan verwijzing naar de
psychiater acceptabel maken. Er zijn echter geen data
bekend bij patiënten met PS-gerelateerde NCCP.
Wij bestudeerden de CO 2-provocatietest als diagnostisch
instrument bij 30 patiënten met NCCP die een score had-
den van ≥ 8 op de angst- danwel depressie-subschaal van
de HADS (14-items) en vervolgens waren gediagnosticeerd
met PS en/of depressie, alsmede bij 24 patiënten
die < 8 scoorden zonder psychiatrische diagnose. De specificiteit
van de CO 2-provocatietest was 87,5% en de sensitiviteit
63,3%. De positief voorspellende waarde
bedroeg 79,2%, de negatief voorspellende waarde 66,3%.
Er traden geen klinisch relevante of significante electrocardiografische
veranderingen op tijdens de CO 2-test. 38
Wij concludeerden dat de CO 2-provocatietest NCCP kan
uitlokken in deze specifieke patiëntengroep. De test is
veilig en makkelijk toepasbaar, en zou derhalve gebruikt
moeten worden als aanvulling op de HADS-screening.
Bovendien lijkt het een bruikbaar instrument te zijn voor
zowel de cardioloog als de patiënt om twijfels over de
niet-cardiale oorzaak van de pijn op de borst weg te
nemen.
Biologische factoren
In de relatie tussen verhoogde cardiale morbiditeit en
mortaliteit bij depressie zijn er aanwijzingen dat bloedplaatjesfunctie
en omega vetzuren een rol spelen. In deze
specifieke NCCP populatie met een paniekstoornissen
en/of depressie was dit nog niet eerder onderzocht.
Angst en depressie zijn prognostische indicatoren voor
toegenomen morbiditeit en mortaliteit bij hartpatiënten.
Bloedplaatjes zouden hierin de verbindende factor kunnen
zijn. Bij activatie van bloedplaatjes komen diverse
stoffen vrij, waaronder Beta Thromboglobuline (ß-TG),
Platelet Factor 4 (PF4), sCD40L en serotonine. Een verhoogd
serotonineniveau is geassocieerd met coronarialijden
en het optreden van cardiale gebeurtenissen.
Serotonine-metabolisme is een van de belangrijkste factoren
in de pathofysiologie van depressie en angst. Onze
hypothese was (i) PF4, ß-TG en sCD40L zijn verhoogd bij
patiënten en (ii) de 5HT-waarde verschilt niet tussen
patiënten en controles. Patiënten met NCCP en PS en/of
depressie (n=49) werden vergeleken met een controle
groep bestaande uit patiënten met NCCP zonder een psychiatrische
diagnose (n=18). Tussen beide groepen bleken
er geen statistisch significante verschillen te zijn wat
betreft ß-TG, PF4, serotonine, alsmede sCD40L. Wij concludeerden
derhalve dat bloedplaatjes geen belangrijke
rol lijken te spelen bij PS- en/of depressie-gerelateerde
NCCP. 39
Angst is een bewezen onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire
dood, met name plotse hartdood. Een afgenomen
hoeveelheid omega-3 vetzuren (polyunsaturated
fatty acids (PUFA’s)) is geassocieerd met cardiale mortaliteit,
alsmede affectieve disregulatie. Derhalve zou een
van de mogelijke mechanismen van PS-gerelateerde mortaliteit
een verandering in PUFA’s kunnen zijn. Onze hypothese
was dat omega-3 PUFA’s verlaagd zijn en omega-6
PUFA’s verhoogd bij patiënten met PS- en/of depressiegerelateerde
NCCP.
Bij twintig patiënten met NCCP zonder psychiatrische
diagnose en 54 patiënten met PS- en/of depressiegerelateerde
NCCP werd de PUFA-status gemeten in fosfolipiden.
Onze hypothese werd bevestigd: de omega-3 PUFA’s
waren verlaagd, terwijl omega-6, omega-6/3 ratio’s en de
AA/EPA-ratio verhoogd waren in de patiëntengroep. De
conclusie was dat NCCP-patiënten met PS en/of depressie,
lagere omega-3 PUFA’s hebben en verhoogde omega-
6 PUFA’s. 40 Deze bevindingen kunnen een rol spelen in de
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
23

24
relatie tussen angst en plotse hartdood, die echter in ons
huidige onderzoek nog niet bestudeerd zijn.
Financiële consequenties
Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat gezondheidszorgkosten
voor paniekpatiënten hoog zijn en dat
behandeling van deze aandoening zou kunnen leiden tot
een daling van de kosten alsmede een afname van bezoeken
aan gezondheidszorgwerkers en ziekenhuisopnamen.
41,42
In de VS schatte men bij 391 patiënten met een paniekstoornis
de uitgaven aan poliklinische zorg op 3 miljoen
dollar 41 ; de gemiddelde geschatte uitgaven per paniekaanval
waren 3339 dollar. Anderen berekenden de medische
kosten een jaar vóór en een jaar ná effectieve behandeling
voor een paniekstoornis bij 61 patiënten. 42 Door de
behandeling daalde het aantal bezoeken aan huisartsen
en specialisten van 313 naar 15 en het aantal bezoeken
aan een Eerste Hulp van 75 naar 7. De ziekenhuisopnamen
daalden van 3 met 22 verblijfsnachten naar nul. De
totale kosten waren daardoor meer dan 34.000 dollar
lager per patiënt.
Behandeling van paniekstoornissen
De behandeling van de PS bestaat enerzijds uit de behandeling
van de paniekaanval en anderzijds uit die van het
vermijdingsgedrag en de sociale isolatie. Zowel farmacotherapie
als cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken.
Beide behandelingen worden voorafgegaan door uitleg
over de PS en de niet cardiale genese alsook over het
voorkómen van vermijdingsgedrag. Soms is deze uitleg al
voldoende om de frequentie van de paniekaanvallen en
met name het herhaald zoeken van cardiologische hulp te
verminderen.
Selectieve serotonineheropnameremmers
SSRI’s en de overwegend serotonerg werkende tricyclische
antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van
paniekstoornissen. 43-48 Van deze serotonerg werkende
medicamenten zijn de SSRI’s te prefereren, omdat deze in
tegenstelling tot tricyclische antidepressiva geen klinisch
relevante cardiale bijwerkingen hebben. 49 De laatste
jaren zijn er diverse gerandomiseerde dubbelblinde
placebogecontroleerde onderzoeken gedaan, waarbij de
effectiviteit van een aantal SSRI’s bestudeerd is bij psychiatrische
patiënten met paniekstoornis. 45,46,50-53
De effectiviteit van clomipramine, fluvoxamine, paroxetine,
fluoxetine, citalopram en sertraline voor de behandeling
van paniekstoornissen is aangetoond.
Farmacologische behandeling met SSRI’s en serotonerg
werkende tricyclische antidepressiva kan aanvankelijk
een toename van de paniekaanvallen geven, waarna er na
2-3 weken een afname optreedt. Tijdens de aanvankelijke
toename van klachten kan gedurende 1 tot 2 weken een
benzodiazepine worden voorgeschreven. Het maximale
effect treedt op na 2-3 maanden behandeling.
Benzodiazepinen zijn op zich niet effectief, behoudens
alprazolam en clonazepam. Beide medicamenten geven
verlichting op korte termijn, maar geven aanzienlijke
sedatie en een potentieel gevaar voor afhankelijkheid in
tegenstelling tot de serotonerg werkende medicamenten.
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is gericht op enerzijds de verkeerde
interpretatie van de optredende vasovegetatieve
klachten door de patiënt en anderzijds op het oefenen
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
van blootstelling aan de angstwekkende situatie die de
patiënt tracht te vermijden (bijvoorbeeld het alleen de
straat opgaan). Geleidelijk treedt gewenning op en
nemen de klachten af.
Het is echter de vraag of paniekstoornis met voornamelijk
een cardiale presentatie dezelfde genese heeft als een
niet-cardiaal gerelateerde paniekstoornis. Er zijn geen
effectiviteitsdata met betrekking tot farmacologische of
cognitieve therapie bij deze specifieke presentatievorm
bekend.
Conclusie
Paniekstoornis is, ook in Nederland 54 , een frequent voorkomend,
maar helaas veelvuldig miskend probleem bij
patiënten die zich op een Eerste Harthulp melden met
klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die niet
op een cardiale genese berusten. De herkenning van
paniekstoornis als specifieke psychiatrische aandoening
in een niet-psychiatrische setting is erg gering. 3 Indien
deze klachten niet worden herkend als behorend bij
paniekstoornis en niet als zodanig behandeld worden,
treedt er over het algemeen een chronisch beloop op met
een groot verbruik van gezondheidszorgvoorzieningen.
Dit kan uitmonden in hoge gezondheidszorgkosten, een
ernstige aantasting van de kwaliteit van leven en mogelijk
een slechte prognose voor optreden van daadwerkelijke
hart- en vaatziekten, en in psychiatrische comorbiditeit.
Ook kunnen er allerlei therapeutische alternatieven toegepast
worden zoals bijvoorbeeld TENS os Spinal Cord
Stimulation, terwijl de oorzaak van de pijn een andere is.
Vroege herkenning van een paniekstoornis, zowel door de
cardioloog als door andere specialisten en door de huisarts,
is dus essentieel. Uitleg over de aandoening aan de
patiënt en de betrokken specialisten alsmede een doelgerichte
verwijzing naar de psychiater kunnen bijdragen tot
een betere behandeling, hetgeen tot verbetering van de
kwaliteit van leven en vermindering van productieverlies
leidt en uiteindelijk resulteert in een kostenbesparing
voor de gezondheidszorg.
Theoretisch gezien zou een CO 2-provocatietest bij vermoeden
van PS een mogelijkheid zijn om de diagnose te
bevestigen en ook om de patiënt zelf te overtuigen dat de
klachten op te roepen zijn, echter, hierover zijn bij deze
specifieke patiëntengroep met cardiale verschijnselen
nog onvoldoende gegevens. Mocht de test ook bij deze
populatie een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben,
dan zou hij relevant kunnen zijn, ook voor de cardiologische
praktijk. Ter vergelijking: ergometrie, binnen de cardiologie
een van de meest gebruikte diagnostische tests,
is ook een soort provocatietest, die zijn nut ruimschoots
bewezen heeft.
Gezien de hoge comorbiditeit met andere psychiatrische
aandoeningen alsmede het chronische beloop is een
behandeling van PS zeer aan te bevelen. Vooralsnog lijkt
behandeling met een SSRI en/of cognitieve therapie de
voorkeur te hebben. Een manier om het missen van de
aandoening te voorkomen is om de mogelijkheid van PS
eerder in de differentiaaldiagnose op te nemen.
Preoccupatie met een cardiale genese bij patiënten met
pijn op de borst of palpitaties zou beschouwd kunnen
worden als een ‘folie cardiaque’, niet alleen bij de
patiënt, maar ook bij de dokter.
Wat de effectiviteit van een psychiatrische behandeling
op niet cardiale pijn op de borst is, moet nog worden uit-

gezocht. Recent hebben wij een gerandomiseerde, dubbelblinde,
placebo en care as usual-gecontroleerde studie
uitgevoerd met sertraline. Hierbij zijn ook kwaliteit
van leven, data en kosten van de gezondheidszorg in
meegenomen. Momenteel worden deze data geanalyseerd.
Het is van belang om ook follow-up studies uit te
voeren om harde cardiale eindpunten zoals morbiditeit
en mortaliteit te onderzoeken bij deze specifieke patiëntengroep.
Tenslotte, het lijkt noodzakelijk om psychiatrische en psychologische
screening routinematig op te nemen, ook bij
somatische klachten zoals pijn op de borst. De hersenhart-as
wordt vaak verwaarloosd maar is zeer relevant bij
deze specifieke populatie. Niemand zou bang moeten zijn
voor pijn op de borst, niet de patiënt, niet de cardioloog
noch andere specialisten.
Correspondentieadres
P.M.J.C. Kuijpers, cardioloog
academisch ziekenhuis Maastricht
Afd. Cardiologie en Afd. Psychiatrie
Postbus 5800
6202 AZ Maastricht
Literatuur
1. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V, Trombka L, et al.
Atypical or nonanginal chest pain. Panic disorder or coronary artery disease? Arch
Intern Med 1987;147:1548-52.
2. Ayuso Mateos JL, Bayon Perez C, Santo-Domingo Carrasco J, Olivares D.
Atypical chest pain and panic disorder. Psychother Psychosom 1989;52:92-5.
3. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A, Beitman BD. Panic
disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity,
suicidal ideation, and physician recognition. Am J Med 1996;101:371-80.
4. Beitman BD, Kushner MG, Basha I, Lamberti J, Mukerji V, Bartels K. Follow-up
status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic
disorder. JAMA 1991;265:1545-9.
5. Katon W, Hall ML, Russo J, Cormier L, Hollifield M, Vitaliano PP, et al. Chest
pain: relationship of psychiatric illness to coronary arteriographic results. Am J Med
1988;84:1-9.
6. Fleet RP, Beitman BD. Unexplained chest pain: when is it panic disorder? Clin
Cardiol 1997;20:187-94.
7. Beitman BD. Panic disorder in patients with angiographically normal coronary
arteries. Am J Med 1992;92(5A):33S-40S.
8. Weinstein RS. Panic disorder. Am Fam Physician 1995;52:2055-63.
9. Koster van Groos GAS, redacteur. Beknopte handleiding bij de diagnostische
criteria van de DSM IV. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1995.
10. Yonkers KA, Zlotnick C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T, Keller MB. ls the course
of panic disorder the same in women and men? Am J Psychiatry 1998;155:596-
602.
11. Smoller JW, Tsuang MT. Panic and phobic anxiety: defining phenotypes for genetic
studies. Am J Psychiatry 1998:155:1152-62.
12. Kushner MG, Thomas AM, Bartels KM, Beitman BD. Panic disorder history in
the families of patients with angiographically normal coronary arteries. Am J
Psychiatry 1992;149:1563-7.
13. Griez E, Overbeek T. Comorbidity of depression and anxiety. In: Honig A, Praag
HM van, editors. Depression: neurobiological, psychopathological and therapeutic
advances. Chichester: Wiley; 1997. p. 41-57.
14. Beitman BD, Thomas AM, Kushner MG. Panic disorder in the families of patients
with normal coronary arteries and non-fear panic disorder. Behav Res Ther
1992;30:403-6.
15. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V, Lamberti J. Non-fearful
panic disorder: panic attacks without fear. Behav Res Ther 1987;25:487-92.
16. Beck JG, Berisford MA, Taegtmeyer H, Bennett A. Panic symptoms in chest pain
without coronary artery disease: comparison with panic disorder. Behavior Ther
1990;21:241-52.
17. Wulsin LR, Yingling K. Psychiatric aspects of chest pain in the emergency
department. Med Clin North Am 1991;75:1175-88.
18. Kuijpers PMJC, Honig A, Griez EJL, Braat SHJG, Wellens HJJ.
Paniekstoornissen, pijn op de borst en palpitaties: een pilotonderzoek op een
Nederlandse Eerste Harthulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:745-9.
19. Katon WJ, Von Korff M, Lin E. Panic disorder: relationship to high medical
utilization. Am J Med 1992;92(1A):7S-11S.
20. Serlie AW, Erdman RAM, Passchier J, Trijsburg RW, Cate FJ ten. Psychological
aspects of non-cardiac chest pain. Psychother Psychosom 1995;64:62-73.
21. Morris A, Baker B, Devins GM, Shapiro CM. Prevalence of panic disorder in
cardiac outpatients. Can J Psychiatry 1997;42:185-90.
22. Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Patients with palpitations referred for 24hour
ECG recording. J Psychosom Research 1999;46;491-6.
23. Peski-Oosterbaan AS van, Spinhoven Ph, Koch GCL, Does AJW van der, Padmos
I, Bruschke AVG. Onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst: prevalentie en
natuurlijk beloop. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2468-72.
24. Bass C. Chest pain and breathlessness: relationship to psychiatric illness. Am J Med
1992;92(1A):12S-7S.
25. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosis of patients with
anginalike chest pain and normal coronary angiographic findings. J Am Coll
Cardiol 1995;25:1013-8.
26. Kawachi I, Colditz GA, Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci E, Stampfer MJ, et al.
Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men.
Circulation 1994;89:1992-7.
27. Taylor CB, King R, Ehlers A, Margraf J, Clark D, Hayward C, et al. Treadmill
exercise test and ambulatory measures in panic attacks. Am J Cardiol
1987;60:48J-52J.
28. Bajwa WK, Asnis GM, Sanderson WC, Irfan A, Praag HM van. High cholesterol
levels in patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1992;149:376-8.
29. Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, Schmid L, DeRosear L, Kushner M, et al.
Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary
arteries. Am J Cardiol 1989;63: 1399-403.
30. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. Am J Med
1984;77:101-6.
31. King R, Margraf J, Ehlers A, Maddock R. Panic disorder – overlap with symptoms
of somatization disorder. In: Hand I, Wittchen HU, editors. Panic and phobias.
Berlijn: Springer; 1988. p. 149-58.
32. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions.
Arch Gen Psychiatry 1993;50:306-17.
33 Petra MJC Kuijpers , Johan Denollet , Richel Lousberg , Hein JJ Wellens , Harry M
Crijns , Adriaan Honig Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) for use with patients with non cardiac chest pain. Psychosomatics
2003;44:329-335
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
25

28
34. Asnis GM, Praag HM van, editors. Panic disorder: clinical, biological, and
treatment aspects. New York: Wiley; 1995.
35. Griez E, Schruers K. Experimental pathophysiology of panic. J Psychosom Res
1998;45:493-503.
36. Griez EJ, Lousberg H, Hout MA van den, Molen GM van der. CO 2 vulnerability
in panic disorder. Psychiatry Res 1987;20:87-95.
37. Verburg K, Perna G, Bellodi L, Griez E. The 35% CO 2 panic provocation challenge
as a diagnostic test for panic disorder. In: Bellodi L, Perna G, editors. The panic
respiration connection. Milaan: MDM Medical Media; 1998. p. 51-68.
38. Petra MJC Kuijpers, Hein JJ Wellens, Eric JL Griez, Luc Kalb, Allard D Honig,
Harry JGM Crijns, Adriaan Honig, Diagnosing panic disorder as cause of non
cardiac chest pain: value of the 35% CO 2 challenge test. In: Noncardiac chest pain:
the role of panic disorder and depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht
University, 2005.
39. Kuijpers PMJC, Hamulyak K, Wellens HJJ, Willems D, van Zantvoort-Pernot C,
Scharpe S, Crijns HM, Honig A. A pilot study of platelet activation in noncardiac
chest pain: the role of panic disorder and depression. In: Noncardiac chest pain: the
role of panic disorder and depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht University,
2005.
40. Kuijpers PMJC, Wellens HJJ, Maes M, Brummer RJ, Willems D, Crijns HM,
Honig A. A pilot study of PUFA’s in noncardiac chest pain: the role of panic
disorder and depression. In: Noncardiac chest pain: the role of panic disorder and
depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht University, 2005.
41. Leon AC, Olfson M, Portera L. Service utilization and expenditures for the
treatment of panic disorder. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19:82-8.
42. Salvador-Carulla L, Seguí J, Fernández-Cano P, Canet J. Costs and offset effect in
panic disorder. Br J Psychiatry Suppl 1995;27:23-8.
43. Gorman JM, Papp LA, Coplan JD, Martinez JM, Lennon S, Goetz RR, et al.
Anxiogenic effects of CO2 and hyperventilation in patients with panic disorder. Am
J Psychiatry 1994;151:547-53.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
44. Sanderson WC, Wetzler S, Asnis GM. Alprazolam blockade of CO2-provoked panic in patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1994;151:1220-2.
45. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, et al.
Paroxetine in the treatment of panic disorder. A randomised, double-blind, placebocontrolled
study. Br J Psychiatry 1995;167:374-9.
46. Beurs E de, Balkom AJML van, Lange A, Koele P, Dyck R van. Treatment of panic
disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo, and psychological
panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone. Am J
Psychiatry 1995;152:683-91.
47. Ströhle A, Kellner M, Yassouridis A, Holsboer F, Wiedemann K. Effect of
flumazenil in lactate-sensitive patients with panic disorder. Am J Psychiatry
1998;155:610-2.
48. Bell CJ, Nutt DJ. Serotonin and panic. Br J Psychiatry 1998;172:465- 71.
49. Strik JJMH, Honig A, Lousberg R, Cheriex EC, Praag HM van. Cardiac side
effects of two selective serotonin reuptake inhibitors in middle-aged and elderly
depressed patients. Int Clin Psychopharmacol 1998;13:263-7.
50. Broocks A, Bandelow B, Pekrun G, George A, Meyer T, Bartmann U, et al.
Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic
disorder. Am J Psychiatry 1998;155:603-9.
51. Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a
double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 5198;155:1189-95.
52. Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL, Tepner R, et al.
Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a
randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. The Fluoxetine Panic Disorder
Study Group. Am J Psychiatry 1998;155:1570-7.
53. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram
in panic disorder. Br J Psychiatry 1997;170:549-553.
54. Ros E, Armengol X, Grande L, Toledo-Pimentel V, Lacima G, Sanz G. Chest pain
at rest in patients with coronary artery disease. Myocardial ischemia, esophageal
dysfunction, or panic disorder? Dig Dis Sci 1997;42:1344-53.

Morphine-6-glucuronide: analgesia, respiration
and genetics
R.R. Romberg 1
Morfine is nog steeds de meest gebruikte pijnstiller voor
de behandeling van ernstige pijn. Opiaat/opioïd-geïnduceerde
pijnstilling brengt echter een aantal belangrijke
problemen met zich mee: het optreden van (ernstige) bijwerkingen
en de grote interindividuele variabiliteit in de
analgetische respons. Om optimale analgesie te bereiken,
is het daarom van groot belang bijwerkingen te voorkomen
en de variabiliteit in de respons te minimaliseren.
In de mens wordt morfine in de lever gemetaboliseerd tot
morfine-6-glucuronide (M6G). Dierexperimentele studies
tonen aan dat M6G, net als morfine, een potente Ì-opioïd
receptor agonist is, die goede pijnstilling veroorzaakt in
zowel dierexperimentele pijnmodellen als in de mens na
intrathecale toediening. 1 In het algemeen wordt gedacht
dat M6G bijdraagt aan de klinische effecten van morfine
en dat M6G ook de oorzaak is van de sekseverschillen in
de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine.
M6G zal in de nabije toekomst op de markt komen als
intraveneuze postoperatieve pijnstiller. We hebben experimenten
in mens en dier gedaan, om het inzicht te vergroten
in de farmacologie van M6G versus morfine met
betrekking tot pijnstilling, ademhaling, genetica en interindividuele
responsvariabiliteit.
Experimenten in de genetisch gemodificeerde muis (de
zogenaamde Ì-opioïdreceptor knock-out muis) laten zien
dat het Ì-receptorgen essentieel is voor de analgetische
en ademdepressieve effecten van morfine. 2 Het effect van
morfine en M6G hebben we bekeken in muizen die exon 2
van het Ì-opioid receptorgen missen. Deze exon 2
Ì-opioïdreceptor knock-out muizen hebben geen functionele
Ì-opioïd receptor. In deze muis veroorzaakten morfine
noch M6G enig pijnstillend of ademdepressief effect.
In wildtype muizen, muizen met Ì-receptor, was het effect
van morfine en M6G gelijk: er was een dosisafhankelijke
pijnstilling en ademdepressie. Deze resultaten laten zien
dat zowel pijnstilling als ademdepressie worden gemedieerd
door een gemeenschappelijk Ì-opioïd receptorsysteem
en dat op moleculair niveau de Ì-opioïd receptor
het aangrijpingspunt is van morfine en M6G.
In de mens is morfine potenter in vrouwen dan in mannen,
zowel qua pijnstilling als ademdepressie. 3 Echter het
pijnstillend effect in de vrouw ontstaat en verdwijnt langzamer
dan het effect in de man. De sekseverschillen
berusten niet op verschillen in de farmacokinetiek van
morfine en zullen daarom een zuiver farmacodynamische
oorzaak moeten hebben, zoals verschillen in opioïdreceptor-dichtheid
of bindingsaffiniteit op plaatsen in de hersenen
die verantwoordelijk zijn voor pijnstilling.
Om te onderzoeken of er sekseverschillen bestaan in het
effect van M6G en of de sekseverschillen, gevonden in het
analgetisch effect van morfine, mogelijk worden veroorzaakt
door de actieve metaboliet, M6G, hebben we een
gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie in jonge
vrijwilligers opgezet. In deze studie is de verandering in
pijntolerantie in mannen en vrouwen gemeten na toediening
van M6G in een dosering van 0,3 mg/kg (tweederde is
gegeven als bolus, de rest als continue infusie gedurende
een uur). De pijntolerantie werd gemeten middels een
experimenteel pijnmodel dat bestond uit een transcutane
elektrische stimulus die in intensiteit opliep van 0 mA in
stappen van 0,5 mA per seconde. De proefpersoon kon zelf
de stimulus stoppen indien de pijntolerantie bereikt was.
Daarnaast is de arteriële PCO 2 gemeten om een indicatie
te krijgen of er ernstige ademdepressie optrad gedurende
de studie. Een populatie farmacokinetisch/farmacodynamisch
model werd gebruikt om de door
Figuur 1
De gemiddelde acute hypoxische respons (toename l/min per % saturatiedaling, y-as) na toediening van M6G, morfine of
placebo op t=0. De punten t=0 zijn de controle metingen voor toediening van het studiemedicament.
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Morphine-6-glucuronide
0 1 2 3 4 5 6 7
Time (h)
1 Dr. R. Romberg, LUMC, Afdeling Anesthesiologie, Leiden
Acute hypoxic ventilatory response
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Morphine
0 1 2 3 4 5 6 7
Time (h)
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Placebo
0 1 2 3 4 5 6 7
Time (h)
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
29

30
M6G geïnduceerde veranderingen van de getolereerde stimulus
te analyseren. M6G bleek langdurige pijnstilling te
geven, significant meer dan placebo, met een gelijke
potentie en t 1/2k e0 in mannen en in vrouwen. De analgetische
potentie van M6G was 12-22 keer minder groot in vergelijking
met de potentie van morfine. Indien we M6G
intraveneus zouden willen toedienen, dan zal M6G 2-3
keer hoger gedoseerd moeten worden dan morfine om
een zelfde mate van pijnstilling te bereiken. M6G liet geen
sekseafhankelijkheid zien met betrekking tot het analgetisch
of ademdepressief (arteriële PCO 2) effect. Er kan
daarom geconcludeerd worden dat de eerder waargenomen
sekseverschillen in de effecten van morfine niet gerelateerd
zijn aan M6G. Of de afwezigheid van sekseverschillen
een M6G-specifiek fenomeen is (M6G en morfine werken
via verschillende G eiwit-receptor-complexen) of ook
geldt voor andere opiaten/opioïden is tot op heden niet
bekend.
Het effect van morfine en M6G op de regulatie van de
ademhaling (de respons op hypoxie en hypercapnie) is
bestudeerd bij vrouwelijke vrijwilligers. Gebruikmakend
van een populatie farmacokinetisch/farmacodynamisch
model werd de t 1/2k e0 en de potentie (concentraties die
25% depressie veroorzaken van de hypercapnische en
hypoxische respons) bepaald. Morfine was potenter in het
deprimeren van de ademhaling dan M6G met potentieratio’s
die uiteenliepen van 1:19 (hypercapnische respons)
tot 1:50 (hypoxische respons). Gebleken is verder dat er
hogere concentraties van M6G in het brein nodig zijn om
ademdepressie te veroorzaken dan om analgesie te geven.
In dit opzicht verschilt M6G in positieve zin van morfine.
De tijd waarin het gemeten effect ontstaat en weer verdwijnt
was ongeveer twee keer sneller voor M6G dan voor
morfine (figuur 1). Mogelijke verklaringen zijn verschillen
in de distributie van morfine en M6G in het hersencompartiment
of de activatie van verschillende effectoren en hun
efferente banen (zoals verschillende receptor-splitsvarianten
en/of G eiwit-receptorcomplexen). Een andere hypothese
voor het verschil in gedrag is de activatie van stimulerende
receptoren (bijvoorbeeld de NMDA receptor) door
M6G, en niet door morfine, in die banen die te maken hebben
met de regulatie van de ademhaling. Een voorspellend
farmacokinetisch/farmacodynamisch werd model
geconstrueerd om de bijdrage van M6G aan morfinegeïnduceerde
pijnstilling en ademdepressie te bepalen. De
bijdrage van M6G aan het analgetisch en ademdepressief
effect van morfine is in geval van een normale nierfunctie
minder dan 5% in de steady-state en klinisch niet significant.
Deze bijdrage van M6G wordt verhoogd door nierfalen,
omdat M6G renaal uitgescheiden wordt. Relatief
hoge steady-state concentraties zijn echter nodig om de
regulatie van de ademhaling fors te deprimeren.
Bijvoorbeeld, meer dan 3000 nM (± 1500 ng/ml) is nodig
om de hypoxische respons te deprimeren.
Verder hebben we berekend dat de fractie morfineklaring
die resulteert in de vorming van M6G circa 6% bedraagt.
Pas na meervoudige achtereenvolgende bolus infusies
(0.1 mg/kg à 8 uur) èn een gestoorde nierfunctie
(klaring = 0) worden de voorspelde M6G concentraties
hoog genoeg worden om significant bij te dragen aan het
analgetisch effect van morfine.
In de literatuur zijn geen studies beschreven die tegelijker-
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
tijd opioïd-geïnduceerde ademdepressie en pijnstilling
meten. Het gelijktijdig meten van beiden is moeilijk, aangezien
het meten van de één de ander beïnvloedt en vice versa.
In een vervolgstudie is met succes getracht beide systemen
te kwantificeren na de toediening van een kortdurende infusie
van morfine. De depressie van de hypoxische en hypercapnische
respons en pijnstilling (gemeten met het eerder
genoemde experimenteel pijnmodel) werden gedurende 24
uur gemeten. Het doel van deze studie was de vergelijking
van de morfineplasmaconcentraties die adequate pijnstilling
geven versus plasmaconcentraties die milde tot ernstige
ademdepressie veroorzaken. De geïntegreerde analyse
(ademhaling en pijnstilling gerelateerde parameters werden
gekoppeld binnen één model) liet geen verschil zien in
de potentie of de snelheid van effect van beide farmacodynamische
eindpunten. Dit kan duiden op gemeenschappelijke
centrale Ì-opioïd analgetische en respiratoire banen. In
overeenstemming met klinische observaties liet deze studie
zien dat, ondanks een gebrek aan goede pijnstilling, er
toch een matige tot ernstige ademdepressie kan optreden
bij sommige patiënten.
Een belangrijke oorzaak voor de interindividuele responsvariabiliteit
van pijnstillers ligt op het niveau van onze genen.
Geslacht is een illustratief voorbeeld van hoe de genetica klinische
effecten kan beïnvloeden: morfine laat sekseverschillen
zien voor zowel pijnstilling als ademdepressie. Een ander
voorbeeld is het cytochroom P-450 enzym CYP2D6.
Polymorfisme in de allelen van dit enzym resulteren in een
gereduceerde of afwezige werking van het enzym. Hierdoor is
het niet mogelijk morfine te produceren uit de pro-drug
codeïne. Bij patiënten met deze genetische variant is de
analgetische respons op codeïne gereduceerd. Het onderzoek
naar genetische polymorfismen, die een significante
invloed hebben op de werking van medicamenten is relatief
nieuw en blijkt een steeds belangrijke rol te gaan spelen. 4
De invloed van het A118G single-nucleotide polymorfisme,
(A118G SNP) van de Ì-opioïd receptor is bestudeerd op M6Ggeïnduceerde
pijnstilling en ademdepressie. Bij patiënten
die dit polymorfisme hebben, is op plaats 118 in het gen dat
codeert voor de Ì-receptor, adenine vervangen door guanine.
Hierdoor bevat het Ì-receptor eiwit een aantal andere aminozuren.
Gebleken is dat dit de Ì-receptor wezenlijk verandert.
Metingen werden gedaan in zestien vrijwilligers, waarvan vier
heterozygoot bleken voor dit polymorfisme. Zes vrijwilligers
van een eerdere studie, heterozygoot voor ditzelfde specifieke
SNP, zijn in de analyse meegenomen om de power van de
analyse te vergroten. De resultaten van de studie waren
Figuur 2
Baseline pijntolerantie
in proefpersonen die
0 of 1 variante allelen
hebben versus proefpersonen
die minstens
twee (2+) variante
allelen hebben op
dominante locaties
in het MC1r gen.
* P < 0.05. Gemiddelde
± SEM.
24
22
20
18
16
14
12
10
*
0/1 variants 2+ variants

Figuur 3
De invloed van 0.3 mg/kg M6G op de analgetische response
in proefpersonen die 0 of 1 variante allelen hebben (n = 27)
versus proefpersonen die minstens twee (2+) variante allelen
hebben op dominante locaties in het MC1r gen (n = 21).
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16
14
12
10
8
6
4
2
0
A
0 60 120 180 240 300 360
B
Time (min)
0 60 120 180 240 300 360
Time (min)
opzienbarend. Het A118G SNP heeft een verschillende
invloed op het analgetisch en ademdepressief effect van
M6G. Terwijl heterozygoten evenveel M6G-geïnduceerde
ademdepressie lieten zien als de homozygoten zonder dit
polymorfisme, bleek de M6G-geïnduceerde pijnstilling fors
afgenomen of soms zelfs geheel niet aantoonbaar. De verschillen
tussen de genotypen waren niet gerelateerd aan verschillen
in de farmacokinetiek van M6G. Ondanks de kleine
analgetische respons, beschermde dit polymorfisme niet
tegen de toxische effecten van M6G. De oorzaak van de verschillen
in de gemeten eindpunten blijft vooralsnog onduidelijk.
De klinische relevantie van dit fenomeen is aanzienlijk
gezien de hoge frequentie van het A118G allel in de westerse
populatie (10-20%).
De invloed van polymorfisme van het melanocortin-1 gen
(MC1R) op M6G-geïnduceerde pijnstilling hebben we
onderzocht in twee species: mens en muis. Muizen met
een niet-functioneel MC1R gen en wildtype muizen (muizen
met een intact MC1R gen) werden getest. Daarnaast
werden humane vrijwilligers getest, die werden geselecteerd
op hun uiterlijk: rood haar, witte huid versus blond of
bruin haar. Circa 65% van de roodharigen hebben een
niet-functioneel MC1R gen door variante allelen op posi-
ties R151C, R160W en D294H (dominante allelen) van het
MC1R gen. De resultaten in beide species lieten zien dat
het MC1R gen een grote invloed heeft op zowel de basale
pijngewaarwording als op M6G-geïnduceerde pijnstilling.
Proefpersonen met een niet-functioneel melanocortin-1
gen hebben een hogere basale pijntolerantie dan de
controlegroep (figuur 2). Verder leidt een niet-functioneel
MC1R gen tot verminderde pijngevoeligheid en sterkere
pijnstilling na M6G (figuur 3).
Conclusies
Morfine en M6G-geïnduceerde pijnstilling en ademdepressie
worden gemedieerd door de Ì-opioïd receptor.
M6G heeft een geringere analgetische potentie dan morfine.
Het voordeel van M6G is dat hogere concentraties in
het brein nodig zijn voor het induceren van een ademdepressief
effect dan voor een analgetisch effect. Bovendien
ontstaat en verdwijnt M6G-geïnduceerde ademdepressie
sneller. M6G draagt nauwelijks bij aan de analgetische en
ademdepressieve effecten van morfine in patiënten met
een normale nierfunctie. Het A118G single-nucleotide
polymorfisme beschermt niet tegen de bijwerkingen van
M6G ondanks de afgenomen pijnstillende werking.
Roodharigen met een niet-functioneel melanocortin-1
gen verdragen meer pijn dan controleproefpersonen en
hebben ook meer pijnstilling van een zelfde dosis M6G.
Correspondentieadres
Postbus 9600
2300 RC Leiden
E-mail: r.r.romberg@lumc.nl
Literatuur
1. Christrup LL: Morphine metabolites. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 116-22
2. Matthes HWD, Maldonado R, Simonin F, Valverde O, Slowe S, Litchen I, Befort
K, Dierich A, Lemeur M, Dolle P, Tzavara E, Hanoune J, Roques BP, Kieffer BL:
Loss of morphine-induced analgesia, reward effect and withdrawal symptoms in
mice lacking the Ì-opioid receptor gene. Nature 1996; 383: 819-23
3. Sarton, E. Morphine: analgesia, respiration and gender. PhD Thesis. University of
Leiden, 2000
4. Lötsch J and Geisslinger G: Are Ì-opioid receptor polymorphisms important for
clinical therapy? Trends Mol Med 2005; 11 (2): 82-9
5. Mogil JS, Ritchie J, Smith SB, Strasburg K, Kaplan L, Wallace MR, Romberg
RR, Bijl H, Sarton EY, Fillingim RB, Dahan A: Melanocortin-1 receptor gene
variants affect pain and Ì-opioid analgesia in mice and humans. J Med Genet;
2005: 42 (7): 583-7.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
31

32
Post-operatieve pijn: een visie
M. van Wijhe 1
Operaties zijn georganiseerd trauma. Het menselijk
lichaam heeft uitstekende beschermingsmechanismen
tegen (dreigende) beschadigingen van buiten af of de
gevolgen van inwendige malheur. De sensatie die pijn
genoemd wordt dwingt het individu zich in acht te nemen
en door een leereffect soortgelijke situaties in de toekomst
te mijden. Pijn is sterker dan de wil en de angst
voor pijn doet daar weinig voor onder.
Sinds de introductie van de anesthesie in de negentiende
eeuw heeft de angst voor pijn ten gevolge van een operatie
plaats gemaakt voor angst voor de narcose of het
verdere verloop van het ziekteproces. George Bernard
Shaw, Engels toneelschrijver, auteur en geenszins vriend
van de gevestigde orde, schreef in “The Doctor’s
Dilemma” (1911): narcose is voor de chirurg, die er rustig door
werken kan, de patiënt krijgt de pijn en de ellende achteraf toch
wel… . Hij wees erop dat het operatietrauma door de narcose
slechts uitgesteld werd. Er zijn veel aanwijzingen, en
studies aan het einde van de 20 e eeuw bevestigden het,
dat patiënten na operaties veel pijn leden. Een van de
leden, een hoogleraar chirurgie, van de Royal commission,
die het uit moesten zoeken in het Verenigd
Koninkrijk, zei na zelf geopereerd te zijn: “ik wist niet dat
het zo erg was…” Rond 1990 verschenen er in het
Verenigd Koninkrijk, Canada, de Verenigde Staten,
Duitsland en van de International Association for the
Study of Pain (IASP) rapporten en aanbevelingen van
beroepsverenigingen bedoeld om de kwaliteit van de
pijnstilling na operaties te verbeteren. 30% van de patiënten
rapporteerde matige en 11% zelfs ernstige pijn na
operaties. In deze rapporten werden de achtergronden
van het probleem toegelicht. Patiënten verwachtten pijn
en klaagden niet tegen de behandelaars van wie zij afhankelijk
waren. Mannen deden stoer. Culturele en religieuze
motieven weerhielden mensen ervan hun gevoelens aan
anderen te tonen. Er was angst voor de veronderstelde
verslavende werking van opioïden. Verpleegkundigen, die
geen zelfstandig voorschrijfrecht hebben, voerden de
opdrachten van de artsen uit. De angst patiënten een
ademdepressie en mogelijk de dood te bezorgen zat zeer
diep en grondig in hun geheugen gegrift. Het “zonodig,
herhalen na …. uur” systeem leidde ertoe dat patiënten
tussen de krappe giften pijnstiller door veel pijn hadden.
De nadelige gevolgen van de door pijn geïnduceerde
stress op met name het cardiovasculaire systeem werden
niet in een oorzaak – gevolg verband gebracht. Artsen
schreven pijnstillers voor op een standaard wijze, op
geleide van het lichaams gewicht, of op vaste tijden.
Verder waren zij vooral niet aanwezig op de verpleegafdelingen,
behoudens rondes om te zien of er complicaties
waren. Wellicht dat de opkomst van de regionale anesthesie
en de superieure effecten die met continue epidurale
anesthesie te bereiken waren de ogen van betrokkenen
openden. In ieder geval keert het tij de afgelopen 10
jaar. Patiënten verwachten goede zorg, en dus dragelijke
pijn. Verpleegkundigen hebben hun eigen professionele
normen waarmee aanvaardbare postoperatieve pijn
nagestreefd wordt; veelal door middel van pijnmetingen.
Deze metingen nopen de organisatie tot actie als het
1 Anesthesioloog, Pijnkenniscentrum, UMCG
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
pijnniveau onacceptabel is. Farmacologisch onderwijs
heeft onterechte angsten naar de achtergrond gedreven.
Artsen zien in dat er minder complicaties optreden bij
goede analgesie en dat de angst postoperatieve complicaties
niet te herkennen ongefundeerd is; dat een goed
analgetisch regime zelfs eerder complicaties aan het licht
brengt. Ook de overheid is van het belang van goede
postoperatieve pijnbestrijding doordrongen: het wordt
als een kwaliteits parameter voor de ziekenhuiszorg bijgehouden,
net als wondinfecties. Zonder apart financiën
beschikbaar gesteld te hebben worden de ziekenhuizen
zo toch gedwongen aandacht te besteden aan postoperatieve
pijnbestrijding. Na 72 uur mogen er geen operatie
patiënten meer zijn die hun pijn niveau hoger dan 4 op
een 10 punts visueel analoge of numerieke schaal aangeven
(VAS of NRS). Dit is een vrij grove maat, waar de ziekenhuizen
overigens nog geen sluitend registratiesysteem
voor hebben. Het is echter een goed begin. Wat is
er voor nodig om de zorg te verbeteren? Allereerst een
besef van het probleem bij alle betrokken disciplines.
Vervolgens een gemotiveerde multidisciplinair samengestelde
groep die de situatie in eigen huis in kaart kan
brengen, om vervolgens conclusies en aanbevelingen te
kunnen doen. Het management van de organisatie dient
de veranderingen te onderschrijven en te faciliteren.
Bezwaren en tegenwerpingen vanuit de organisatie dienen
serieus genomen te worden en inhoudelijk met
betrokkene besproken. Een manifest, lijst met doelstellingen,
na te streven kwaliteits criteria of ander document
vormt de basis waaruit verdere stappen kunnen volgen
als de organisatie zich er achter gesteld heeft. Zo’n document
is in- en extern toetsbaar; het vormt het bewijs dat
de organisatie kwaliteit nastreeft.
Voorbeelden van doelstellingen zijn:
1. De organisatie streeft ernaar dat postoperatieve pijn
tot een aanvaardbaar minimum beperkt wordt.
2. Alle postoperatieve patiënten houden het pijn niveau
bij.
3. Overschrijding van een van tevoren afgesproken
intensiteit leidt tot interventie.
4. Er is een protocol waarin geregeld is wat de patiënt
zelf doet, hoe de verpleegkundige zelfstandig handelt
en welke middelen de arts over beschikken kan.
5. Per afdeling worden overschrijdingen van de afgesproken
pijn niveaus geanalyseerd door verpleegkundige
en arts.
6. De afdelingen rapporteren aan het management wat
hun resultaten zijn tav postoperatieve pijnbestrijding.
7. Voor complexe behandelwijzen beschikt het ziekenhuis
over de expertise van een acute pijn dienst.
8. Er is aandacht voor de bijzondere behoeften van kinderen,
ouderen en communicatief minder vaardigen.
9. Goede acute pijnbestrijding kan het voorkomen van
chronische pijn verminderen.
Pijnmeting dient op alle verpleegafdelingen ingevoerd te
worden als standaardmeting. Het wordt internationaal
ook wel aangeduid als “the fifth vital sign”, en dat is

terecht. Afstemming met de opleidingen van verpleegkundigen
en artsen is geboden. In de ziekenhuizen waar
men het invoert blijkt dat het alleen werkt als verpleegkundigen
en artsen het beiden gebruiken. Een protocol
voor postoperatieve pijnbestrijding is een document dat
in eigen huis samengesteld dient te worden in samenspraak
tussen chirurgen, anesthesiologen, verpleegkundigen
en apothekers. Het belangrijkste manco van het
bestaande protocol is het gebrek aan mogelijkheden
rekening te houden met de individuele behoeften van de
patiënt. Dit is werkelijk cruciaal om succes te kunnen
hebben: het protocol dient de mogelijkheden te scheppen
iedere patiënt voldoende en veilig analgesie te
geven. Dat impliceert titreren van analgetica op effect:
voldoende analgesie en beheersing van ongewenste
effecten. Dat is maatwerk dat zich niet leent voor standaardrecepten.
Een voorbeeld van zo’n protocol is:
• Stap 1: paracetamol 1gram 2 uur voor de ingreep po /
rect / iv , te herhalen gedurende 48 uur. Hier komt vrijwel
iedere patiënt voor in aanmerking.
• Stap 2: NSAID voor operaties aan bot / periost / blaas,
indien er geen contra-indicaties zijn. Bij oudere
patiënten ( > 70 j.) dient de nierfunktie (GFR) bekend
te zijn.
• Stap 3: tramadol bij matige pijn (vooral dagbehandeling).
Het leent zich voortreffelijk voor titratie door de
patiënt.
• Stap 4: sterk opioïd (morfine / oxycodon / piritramide),
deze worden eerst iv getitreerd tot de patiënt een aanvaardbaar
pijnniveau aangeeft, daarna, als de behoefte
bekend is kan er sc een dosis afgesproken worden,
te herhalen bij behoefte. Er is geen enkele reden dit
niet op de verpleegafdeling te doen. In een aantal landen
is intraveneuze toediening door verpleegkundigen
geregeld en werkt prima, er is dus geen procedurele
reden tegen aan te voeren.
• Stap 5: “PCA” = patiënt gecontroleerde analgesie, met
behulp van een apparaat, meestal een elektronische
pomp, soms een elastomeer pomp. Hiermee kan de
patiënt zichzelf de in stap 4 gepropageerde doses toedienen.
Het geldt als de gouden standaard van de
pijnbestrijding.
• Stap 6: regionale technieken met catheters in de epidurale
ruimte of bij zenuw plexus / grote zenuwen.
Hiermee kunnen mengsels van lokaal anesthetica,
opioïden en adrenergica continu toegediend worden,
waarbij andere delen van het lichaam gespaard worden.
Patiënten die hiermee behandeld worden krijgen
extra aandacht van de acute pijndienst.
De behandeling van misselijkheid, verwardheid, en onverhoopte
ademdepressie behoort tot het protocol. Verder
staat er duidelijk in wie verantwoordelijk is voor wat en
welk telefoonnummer gebeld kan worden voor hulp.
Rest nog een commissie te scheppen die de getallen, cijfers
en resultaten periodiek beoordeelt en corrigerende
acties kan nemen. Deze commissie rapporteert aan het
management en aan de eigen organisatie. Het valt overigens
op dat in de grafieken, tabellen, sites en boeken van
de evidence based medicine groepen de NNT (numbers
needed to treat), waarmee bedoeld wordt het aantal
patiënten dat behandeld moet worden om bij één het
gewenste effect te bereiken (in dit geval 50% pijn vermin-
dering), van analgetica 1,6 of meer is. Voor morfine 10 mg
im is het zelfs 2,9; dat zegt veel meer over diegenen die
het bedenken en toedienen dan over de stof morfine of
de gebruikte (standaard = 1 ampul) dosering. De cijfers
onderstrepen het belang van individualisering van de
doses. Mensen zijn verschillend, wanneer gaan we daar
rekening mee houden?
Dat is alles, zo simpel is het.
We hebben de kennis, pathofysiologisch en farmacologisch.
We zijn overtuigd van het belang.
We kunnen multidisciplinair samenwerken.
Onze patiënten en overheid verwachten het van ons.
Welk excuus kunnen we nog verzinnen om onze organisatie
niet aan te passen waar nodig?
Aanbevolen bronnen
IASP
NIH
Bandolier
Correspondentieadres
M. van Wijhe
Pijnkenniscentrum
UMCG
Postbus 30.001
9700 RB Groningen
Tel.: 050 – 3614886
e-mail: m.van.wijhe@anest.umcg.nl
Reactie door Prof. Dr. Rianne de Wit. Hoogleraar verplegingswetenschap,
Universiteit Maastricht en academisch
ziekenhuis Maastricht
M. van Wijhe komt met een manifest waarin 9 punten
staan om de postoperatieve pijnbestrijding te verbeteren.
Deze punten sluiten aan op de reeds bestaande prestatieindicatoren
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ). Sinds 2003 worden ziekenhuizen gevraagd hun
prestaties op het gebied van patiëntveiligheid en effectiviteit
te presenteren aan de hand van een aantal prestatie-indicatoren.
Eén van de prestatie-indicatoren is postoperatieve
pijnbestrijding. Een hoge pijnintensiteit is
geassocieerd met een hogere incidentie van pulmonale
en cardiale morbiditeit in de postoperatieve periode, een
cognitieve achteruitgang, verminderde kwaliteit van leven
en een langere opnameduur. Een adequate pijnbestrijding
is dan ook een factor zowel in het welbevinden van
de patiënt als in het genezingsproces. Voor pijn na een
operatie geldt: (1) dat er beschikbaarheid van een pijnprotocol
dient te zijn, (2) de beschikbaarheid van een
acute pijnservice, (3) inzicht dient te zijn in de mate waarin
gestandaardiseerde pijnmetingen bij alle postoperatieve
patiënten worden verricht en welk meetinstrument
gebruikt wordt voor pijnmetingen; en (4) het percentage
patiënten dat gedurende de eerste 72 uur na een operatie
gemiddeld een acceptabele pijnscore heeft. Het manifest
sluit hier naadloos op aan. Doelstelling 1 van het
manifest “De organisatie streeft ernaar dat postoperatieve
pijn tot een aanvaardbaar minimum beperkt wordt” is
een resultante van het naleven van de prestatie-indicator
postoperatieve pijn. Dit geldt ook voor doelstelling 3
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
33

34
“Overschrijding van een van tevoren afgesproken intensiteit
leidt tot interventie”, doelstelling 6 “De afdelingen
rapporteren aan het management wat hun resultaten zijn
ten aanzien van postoperatieve pijnbestrijding”, doelstelling
7 “Voor complexe behandelwijzen beschikt het ziekenhuis
over de expertise van een acute pijn dienst” en
doelstelling 9 “Goede acute pijnbestrijding kan het voorkomen
van chronische pijn verminderen”.
De realiteit is echter veel weerbarstiger. Uit het overzicht
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005) blijkt
dat driekwart van de ziekenhuizen de beschikking hebben
over een ziekenhuisbreed pijnprotocol en 53% van de ziekenhuizen
de beschikking hebben over een acute pijnservice.
Echter, in de helft van de ziekenhuizen vindt geen
gestandaardiseerde postoperatieve pijnmeting plaats,
terwijl 26% een gestandaardiseerde pijnmeting uitvoert
bij alle postoperatieve patiënten en 22% van de ziekenhuizen
aangeven dat dit slechts bij een deel van de
patiënten gebeurt. Slechts 13% van de ziekenhuizen konden
het percentage patiënten aangeven bij wie na de
operatie pijnbestrijding effectief was, met een gemiddelde
van 80% met een gemiddelde score kleiner dan 4. Met
dit manifest wordt het belang van het van gestandaardiseerde
pijnmeting onderstreept, omdat blijkt dat de prestatie-indicatoren
slechts ten dele in de ziekenhuizen zijn
geïmplementeerd.
Doelstelling 2, 4 en 5 van het manifest zijn toevoegingen
van de prestatie-indicator postoperatieve pijn.
Doelstelling 2 “Alle postoperatieve patiënten houden het
pijnniveau bij” veronderstelt dat patiënten ten allen tijde
zelf in staat zijn dit te rapporteren. Er dient rekening te
worden gehouden met de groep patiënten die slechts
met hulp hiertoe in staat zijn. Bovendien veronderstelt
zelfrapportage van patiënten dat verpleegkundigen en
artsen op grond van deze zelfrapportage de pijnbehandeling
zullen aanpassen. Uit onderzoek is echter gebleken
dat een eenvoudige vraag “hoeveel pijn heeft u op dit
moment?” leidt tot meer informatie dan het antwoord op
de vraag zelf. Naast informatie over de pijnintensiteit verstrekt
te patiënt vaak aanvullende informatie die juist
bepalend kan zijn voor de pijnbehandeling (de Rond et
al., 2000). Dit betekent dat slechts een deel van de patiënten,
na instructie, in staat zullen zijn zelfstandig het pijnniveau
bij te houden. Of het niveau van pijnreductie in
deze situatie gelijk is aan de situatie waarbij verpleegkundigen
zelf de ernst van de pijn op dagelijkse wijze registreren
is niet bekend. Een belangrijke toevoeging is doelstelling
4 “Er is een protocol waarin geregeld is wat de
patiënt zelf doet, hoe de verpleegkundige zelfstandig
handelt en over welke middelen de arts beschikken kan”.
Daarmee kunnen afspraken worden vastgelegd hoe te
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
handelen bij bijvoorbeeld zo nodig medicatie, bijwerkingen,
verergering van de pijn in de nacht, etc. Met doelstelling
5 “Per afdeling worden overschrijdingen van de
afgesproken pijnniveaus geanalyseerd door verpleegkundige
en arts” wordt inhoud gegeven aan de impliciete veronderstelling
dat een gemiddelde score groter dan 4 een
verandering in de pijnbehandeling noodzaakt.
Ten slotte doelstelling 8 “Er is aandacht voor de bijzondere
behoeften van kinderen, ouderen en communicatief
behinderden”. De prestatie-indicator postoperatieve pijn
voorziet niet op adequate wijze in de pijnbestrijding van
specifieke groepen, waarbij andere meetinstrumenten
toegepast dienen te worden en een ander algoritme
geldt. Opvallend is dat hier de niet-postoperatieve pijnpatiënten
buiten beschouwing worden gelaten, terwijl dit
manifest ook van grote waarde voor bijvoorbeeld acute
en chronische kankerpijn patiënten is.
Er ontbreekt echter ook een belangrijke doelstelling in dit
manifest. Wat in dit manifest niet staat vermeld is hoe
implementatie ervan dient plaats te vinden. Het uitgangspunt
dat het simpel is om dit manifest in te voeren
is wat simplistisch gesteld. Implementatie van innovaties
zijn meestal complex. Het hebben van inzicht in bevorderende
en belemmerende factoren is daarbij cruciaal. Elke
poging om met eenvoudige maatregelen iets aan het
pijnprobleem te doen zal falen wanneer niet wordt uitgegaan
van een goed onderbouwd voorstel voor verandering
zonder draagvlak en inbedding in de betrokken doelgroepen
artsen en verpleegkundigen. Een zorgvuldig
opgebouwde interventie met een diversiteit aan maatregelen,
een goede planning, systematische aanpak, scholing
en instructie, leiderschap, aandacht voor cultuur binnen
de instelling, voortdurend monitoren op afdelingsniveau
en terugkoppeling, borging op langere termijn, etc.
zijn nodig om dit manifest in alle ziekenhuizen te implementeren.
Geconcludeerd kan worden dat dit een belangrijk manifest
is, waarbij verder wordt gegaan dan de huidige prestatie-indicator
pijn.
Literatuur
- Inspectie voor de gezondheidszorg. Het resultaat telt. Prestatieindicatoren
als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in
ziekenhuizen verleende zorg. Den haag, 2005.
- De Rond, M.E.J., R. de Wit, F.S.A.M. van Dam, M.J. Muller. A Pain
Monitoring Program for nurses: effects on communication,
assessment and documentation of patients’ pain. Journal of Pain and
Symptom Management, 2000, 20, 6, 424-39.

De Acute Pijn Service binnen het UMCG
S. Rekker 1
Inleiding
Ruim twee jaar geleden ging in het UMCG een Acute Pijn
Service van start. Dit artikel geeft een overzicht van het ontwikkelingsproces
zoals dat zich in de implementatiefase en
later in de uitvoeringsfase heeft voltrokken. Na een korte
algemene inleiding zal uitvoerig worden stilgestaan bij de
problemen waarmee we tijdens dit proces te maken hebben
gekregen. Duidelijk zal worden dat het ontwikkelen van
een APS een langdurig en continu proces is. Voor de
betrokken APS medewerkers betekent dit dat ze geduldig
en pragmatisch te werk moeten gaan.
De Acute Pijn Service, een historisch overzicht
Tijdens de voordracht van professor van Kleef op de anesthesiologen
dagen van dit jaar zette deze uiteen dat de
behandelresultaten van postoperatieve pijn de afgelopen
decennia maar weinig verbeterd zijn. Begin jaren 50 van de
vorige eeuw bedroeg de prevalentie van matige tot ernstige
post operatieve pijn volgens de meest voorzichtige
schattingen ongeveer 30%. 1 Zowel op anesthesiologisch
als operatie technisch gebied is binnen de peri-operatieve
zorg sindsdien sprake geweest van een grote ontwikkeling
die op veel gebieden heeft geleid tot een verbetering van
de kwaliteit van zorg. Als voorbeeld kan de afname van de
gemiddelde verpleegduur in de ziekenhuizen genoemd
worden, van ruim 19 dagen in 1968 tot iets meer dan 8
dagen in 2001. 2 Helaas lag de prevalentie van matige tot
ernstige postoperatieve pijn eind jaren 90 volgens de
(alweer) meest voorzichtige schattingen nog steeds rond
de 30%, sommige onderzoekers noemen zelfs nog veel
hogere percentages. 3 Voor de niet chirurgische opgenomen
ziekenhuis patiënten gelden ongeveer dezelfde cijfers. 4 Dat
in een op Europese schaal uitgevoerd onderzoek iets meer
dan de helft van de deelnemende anesthesiologen aangeeft
ontevreden tot zeer ontevreden te zijn over de postoperatieve
pijnbestrijding op chirurgische afdelingen is
dan ook niet verwonderlijk. 5 Er is veel onderzoek gedaan
naar factoren die dit toch wat teleurstellende gegeven kunnen
verklaren, kort samengevat komen de volgende mogelijke
oorzaken naar voren:
• onvoldoende kennis bij behandelaars van pijnstillers
• angst voor bijwerkingen van pijnstillers
• gebrek aan belangstelling bij het management
• gebrekkige interdisciplinaire samenwerking
• tijd en/of geldgebrek op de verpleegafdelingen
• attitude t.a.v. pijn bij behandelaars, verpleegkundigen
en patiënten
• culturele factoren
Het optimaal behandelen van post operatieve pijn is niet
alleen vanwege humanitaire redenen gewenst, adequate
pijnbestrijding bespoedigt ook het postoperatieve herstel,
vermindert de kans op complicaties, doet de patiëntentevredenheid
toenemen en verlaagt de kans op het ontstaan
van een chronisch pijnprobleem. Daarom zijn er de afgelopen
decennia ook verschillende aanbevelingen gedaan die
de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding zouden
kunnen verbeteren. Sinds eind jaren 80 worden in steeds
meer landen deze aanbevelingen verwoord in nationale
1 S. Rekker, Nurse Practitioner Anesthesiologie, UMCG
richtlijnen, hierin worden de minimum eisen genoemd
waaraan de postoperatieve pijnbestrijding zou moeten voldoen.
In deze richtlijnen wordt vrijwel altijd de invoering
van een multidisciplinair werkzame dienst bepleit die zich
binnen een ziekenhuis gericht met dit onderwerp bezighoudt.
6,7,8 Rond 1975 wordt in dit verband gesproken over
een analgetisch team, later wordt steeds vaker gesproken
over een APS of acute pijn service.
De term APS was aanvankelijk een weinig eenduidig
begrip. In 1995 werden in de Verenigde Staten gelijktijdig
twee verschillende onderzoeken uitgevoerd waarbij onderzocht
werd hoeveel ziekenhuizen over een APS beschikten.
Waar het ene onderzoek tot 40% kwam noemden de andere
onderzoekers een percentage van bijna 80%. De sterk
uiteenlopende onderzoeksresultaten bleken terug te voeren
naar een verschil in de gehanteerde definitie. 7
In toenemende mate bestaat consensus dat een APS in
ieder geval aan de volgende eisen dient te voldoen: 7,9
• Er moet sprake zijn van een 24-uurs service
• Er moet sprake zijn van een regelmatige pijnmeting
(VAS score), gegevens dienen geregistreerd te worden
• Er moet sprake zijn van een actieve multidisciplinaire
samenwerking en de ontwikkeling van protocollen
• Er moet sprake zijn van een voortdurende bij- en
nascholing
• Er moet sprake zijn van patiënten voorlichting
• Er moet sprake zijn van geregelde toetsing van het
behandelresultaat en de kosten effectiviteit
In welke mate de binnen Nederlandse ziekenhuizen operationele
zogenoemde acute pijnservices aan deze eisen voldoen
is onbekend.
De APS binnen het UMCG
De APS in wat toen nog het Academisch Ziekenhuis
Groningen werd genoemd is in september 2002 van start
gegaan na een voorbereidingsperiode van enkele maanden.
De plannen om over te gaan tot invoering van een
dergelijke dienst bestonden toen al enige jaren. De
besluitvorming raakte versneld na kritiek van de geneeskundige
inspectie die aandrong op een meer intensieve
controle van patiënten bij wie post operatieve pijnbestrijding
met een epiduraal catheter plaatsvond, dit naar aanleiding
van een incident. Daarom is aan de nurse practitioners
anesthesiologie gevraagd een concreet plan te ontwikkelen
waarmee de invoering van deze dienst op korte
termijn mogelijk werd. Dit heeft geresulteerd in een voorstel
waarbij alle patiënten binnen het UMCG, waarbij sprake
is van pijnbestrijding met een epiduraal catheter, een
PCA pomp of een andere vorm van invasieve pijnbestrijding
dagelijks door een nurse practitioner gezien worden.
De doelstelling
De doelstelling hierbij was (en is!) drieledig:
• Het optimaliseren van het behandelresultaat
• Door frequente controle de kans op complicaties verminderen
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
35

36
• Door het registreren en verwerken van behandelgegevens
het effect van behandelingen inzichtelijk maken
Door gevraagd en ongevraagd advies te geven aan behandelaars,
verpleegkundigen en patiënten wordt getracht een
optimaal behandelresultaat te realiseren. De adviezen kunnen
gericht zijn op de individuele patiënt, er kan echter ook
sprake zijn van voorlichting over groepen van patiënten of
behandelmogelijkheden in algemene zin. De eindverantwoordelijkheid
voor het gekozen beleid ligt bij de operateurs
en de zaalartsen, dit geldt ook waar het gaat om de
post operatieve pijnbestrijding.
Door patiënten dagelijks te bezoeken en door tijdens dat
bezoek een aantal gerichte observaties uit te voeren
neemt de kans op complicaties af en de effectiviteit van
de behandeling toe. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht
worden aan een patiënt die via de epiduraal een zodanig
hoge dosering marcaïne ontvangt dat een compleet
motorisch en sensibel block is opgetreden. Hierdoor
neemt de kans op decubitus toe en de patiënt wordt sterk
beperkt in zijn of haar mobilisatie mogelijkheden, aanpassing
van de dosering verbetert de kwaliteit van de
behandeling. Daarnaast zijn de controles gericht op het
juist toepassen van de gekozen technieken, zo bleek na
invoering van de APS dat bij een groot deel van de patiënten
met een PCA pomp geen of een onjuist gebruik werd
gemaakt van het voor de PCA pomp ontwikkelde (veilige)
toedieningssysteem. Inmiddels is dit een uitzondering.
Naast controle wordt geprobeerd de kans op complicaties
te verminderen door het geven van voorlichting aan
patiënten, behandelaars en verpleegkundigen. Het registreren
van de behandelgegevens dient enerzijds om het
resultaat van de behandeling en de verrichte interventies
bij de individuele patiënt duidelijk te maken. Bij wat langer
durende behandelingen helpen deze gegevens richting
te geven aan het beleid. Anderzijds helpt de dataregistratie
de (kosten)effectiviteit bij groepen van patiënten
inzichtelijk te maken. 10
De implementatiefase, organisatorische en
behandeltechnische problemen
Bij het van start gaan van de APS was er een redelijk beeld
van wat we in ieder geval op de korte termijn wilden bereiken.
Namelijk het controleren en zo mogelijk verbeteren
van de behandeling en het verzamelen van behandel gegevens
bij patiënten die post operatief invasieve pijnbestrijding
ontvingen. Kort samengevat wilden we dit realiseren
door dagelijks een onder supervisie van een anesthesist
werkende nurse practioner alle betrokken patiënten te
laten bezoeken. Data vastlegging zou plaats vinden aan de
hand van de APS registratie lijst. Waar mogelijk of noodzakelijk
moest de nurse practitioner advies geven om de kwaliteit
van de post operatieve pijnbestrijding te verbeteren.
Bij dreigende (mogelijke) complicaties zou de nurse practitioner
actie ondernemen. Alle verzamelde data zouden
worden bewaard om daar op termijn onderzoek mee te
kunnen gaan doen. We realiseerden ons dat we in de praktijk
geregeld onvoorziene en soms zelfs voorziene problemen
tegen zouden komen. Daarom heeft vanaf de start
geregeld periodieke evaluatie plaatsgevonden die vaak wijzigingen
in bestaande werkwijzen of het ontwikkelen van
nieuwe doelstellingen tot gevolg had. In het navolgende
deel van dit artikel wordt een beeld geschetst van de problemen
en daarvoor gekozen oplossingen waar we in de
eerste anderhalf jaar van de APS mee te maken hadden. De
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
problemen waarmee we werden geconfronteerd waren
vooral van organisatorische en behandel technische aard.
Organisatorische problemen
Op organisatorisch gebied bleek het ontwikkelen van een
sluitend aanmeldingssysteem voor de nieuwe patiënten
erg lastig. Aanvankelijk vond aanmelding telefonisch
plaats, als de behandelend anesthesioloog eraan dacht gaf
deze de gegevens van de betreffende patiënt tijdens of na
de operatie door aan de consulent van de APS.
Een gestage uitbreiding van het patiëntenbestand leidde
ertoe dat de continuïteit van de patiëntenzorg steeds meer
onder druk kwam te staan door deze vorm van aanmelden.
Daarom is later besloten de aanmelding schriftelijk te
laten plaatsvinden, alle aanmeldingsformulieren worden
op een vaste plek op de recovery’s ingeleverd en regelmatig
door de APS consulent opgehaald. Het kostte veel
moeite een sluitend aanmeldingssysteem te ontwikkelen,
zeker in de beginfase kwam het geregeld voor dat vergeten
werd patiënten aan te melden. Tegenwoordig moet op de
anesthesielijsten worden afgevinkt of aanmelding bij de
APS heeft plaatsgevonden, dit vergemakkelijkt controle
door het recovery personeel. Daarnaast gaat het aanmelden
van patiënten steeds meer deel uitmaken van de dagelijkse
routine en wordt het hierdoor minder vaak vergeten.
Een ander organisatorisch aspect is dat van de continuïteit
van zorg. Het overgrote deel van de benodigde zorg kan
binnen kantooruren geleverd worden, aanvankelijk was de
APS dan ook alleen tijdens kantooruren operationeel. Al
spoedig bleek echter ook buiten kantooruren een zorgvraag
te bestaan, namelijk die van een patiëntengroep die
qua omvang klein is maar bij wie overwegend sprake is van
een acute en vaak ook complexe problematiek. Vanwege
deze redenen is al snel besloten buiten kantooruren de
dienstploeg van de afdeling anesthesiologie verantwoordelijk
te laten zijn voor de APS service. Als dit nodig is kan
een APS patiënt snel door een anesthesist gezien worden
terwijl deze zich voor het overige bezig kan houden met de
reguliere werkzaamheden op het operatiecentrum.
Eveneens kort na de start van de APS werd besloten ook in
de weekenden een controle ronde te gaan lopen, dit bleek
nodig om de continuïteit en daarmee ook de kwaliteit van
zorg zo goed mogelijk te kunnen waarborgen. Elke ochtend
aan het begin van de dienst vindt een overdracht plaats
tussen de APS consulent en de dienstdoende consulent
anesthesiologie, laatst genoemde is als supervisor tevens
aanspreekpunt voor overleg tijdens de dienst. Aan het eind
van de dienst draagt de APS consulent bijzonderheden en
voor de dienstploeg relevante behandelafspraken over aan
de avond en nacht consulent van de anesthesiologie.
Iedere dag is één nurse practitioner van de afdeling anesthesie
verantwoordelijk voor de APS dienst. Door een toegenomen
aanmeldfrequentie en een uitbreiding van de
operatie capaciteit is het patiëntenbestand van de APS de
afgelopen twee jaar fors toegenomen. Tegenwoordig
schommelt de populatie vaak rond de dertig patiënten of
meer. Bij een groep van deze omvang, die voor een deel
bestaat uit patiënten met complexe pijnproblemen en die
verspreid ligt door het hele ziekenhuis is het soms moeilijk
alle gevraagde zorg binnen de daarvoor beschikbare tijd te
leveren. Hierdoor hebben we ons aanvankelijke plan alle
patiënten twee keer per dag te zien bij moeten stellen.
Tegenwoordig wordt iedere patiënt zeker één keer per dag

door de APS gezien, alleen bij problemen worden patiënten
vaker gezien. Ook het voornemen alle geopereerde
patiënten na ontslag van de recovery op de operatiedag op
de afdeling te bezoeken bleek niet uitvoerbaar. Dit is alleen
mogelijk als uitbreiding van de APS dienst naar de avonduren
plaatsvindt, in de nabije toekomst zal onderzocht worden
in hoeverre dit wenselijk lijkt.
De toenemende werkdruk dreigt soms de doelstelling, de
kwaliteit van zorg te verbeteren, onder druk te zetten.
Geprobeerd wordt dit risico te beperken door uitvoerige
mondelinge en schriftelijke voorlichting te geven aan verpleegkundigen,
artsen en patiënten. Door educatie in de
vorm van klinische lessen, onderwijs programma’s of bed
side teaching en het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal
proberen we (zaal)artsen maar vooral ook de verpleegkundigen
steeds beter in staat te stellen te functioneren
als de ogen en de oren van de APS. Sinds kort
wordt bijvoorbeeld aan alle PCA en epiduraal pompen
een door de APS ontwikkeld geplastificeerd document op
A5 formaat toegevoegd, hierop staan de behandelrichtlijnen
en mogelijke complicaties met daarbij de symptomen
en gewenste interventie vermeldt. Uiteindelijk zijn
deze maatregelen erop gericht het eigen functioneren van
verpleegkundigen en behandelaars te verbeteren.
Daarnaast stimuleren we alle betrokkenen actief bij twijfel
altijd contact op te nemen met de APS, dit beleid lijkt
zijn vruchten inmiddels af te werpen. De praktijk wijst uit
dat zowel verpleegkundigen als behandelaars de APS als
laagdrempelig ervaren.
Behandeltechnische problemen
Zoals reeds opgemerkt waren de doelen die we ons bij de
start van de APS gesteld hadden drieledig:
• Het optimaliseren van het pijnbehandelresultaat
• Het controleren op en voorkomen van mogelijke complicaties
• Het registreren en verwerken van de data
Getracht werd een werkwijze te ontwikkelen die ons in
staat zou stellen al deze doelen te realiseren. Dit ontwikkelingsproces
vond volledig plaats binnen de afdeling
anes-thesiologie en werd vormgegeven door een groep
van vier personen, twee nurse practitioners, het medisch
hoofd van het pijncentrum en het afdelingshoofd anesthesiologie.
Het grote voordeel hiervan was dat na het
besluit tot invoering van een APS al na ongeveer twee
maanden de APS in de praktijk aan de slag kon. Achteraf
kan geconstateerd worden dat de mono disciplinaire
samenstelling van deze groep ook een aantal nadelen
met zich heeft meegebracht, hier zal nog verder op worden
ingegaan. Van iedere doelstelling afzonderlijk zal nu
besproken worden met welke problemen we tijdens en na
de start van de APS geconfronteerd werden.
Het optimaliseren van het pijnbehandelresultaat
De APS is een service die door de afdeling anesthesiologie
wordt aangeboden aan de verpleegafdelingen waar patiënten
na een operatieve ingreep verpleegd worden, onder het
aandachtsgebied van de APS vallen, dus vooral patiënten
bij wie sprake is van acute pijn. Deze APS beperkt zich
vooralsnog tot de patiënten met een epiduraal catheter,
een PCA pomp of een andere vorm van continue invasieve
pijnbestrijding. Voor de patiënten met chronische pijn-
klachten kunnen behandelaars een beroep doen op de
expertise van het pijncentrum.
De eindverantwoordelijkheid voor het postoperatieve
beleid berust bij de operateurs en zaalartsen op de verpleegafdelingen,
de APS heeft hierbij alleen een adviserende
rol. Behandelaars hoeven de APS niet om advies te vragen
en behandelaars hoeven een door de APS gegeven
advies ook niet uit te voeren, dit levert in de praktijk soms
problemen op. Het ligt voor de hand de vraag te stellen of
die problemen misschien voorkomen hadden kunnen worden
door in de implementatiefase te kiezen voor een meer
multi disciplinaire benadering. Een dergelijke keuze echter
zou onvermijdelijk tot een erg langdurig ontwikkelingsproces
geleid hebben. Binnen het UMCG zijn veel disciplines
werkzaam, de disciplines zijn soms erg omvangrijk en
bestaan uit verschillende sub-specialismes met ieder hun
eigen cultuur. Met alle betrokkenen vooraf tot overeenstemming
komen over de taken, bevoegdheden en werkwijze
van de APS leek ons gezien de wens op korte termijn
van start te gaan niet haalbaar.
De APS consulent moet in zijn streven de kwaliteit van de
post-operatieve pijnbestrijding te verbeteren dan ook
pragmatisch te werk gaan. De ruimte die we krijgen om
mede vorm te geven aan de postoperatieve pijnbestrijding
loopt sterk uiteen tussen de verschillende afdelingen, zelfs
binnen de afdelingen bestaan grote verschillen in het verwachtingenpatroon
t.a.v. de APS. Dit betekent ook dat het
ontwikkelingsproces van de APS zich zowel tussen als binnen
de betrokken afdelingen in verschillende stadia
bevindt. Dit proces bestaat uit vele kleine stapjes die soms
een formeel maar vaker nog een informeel karakter hebben,
het varieert van het voor de zoveelste keer uitleggen
waar de afkorting APS voor staat tot het ontwikkelen van
een strategie om ziekenhuisbreed over te gaan tot pijnmeting.
Het ontwikkelingsproces heeft dan ook een continu
karakter en kent een wat grillig verloop.
Powell e.a. beschrijven dat dit in andere ziekenhuizen ook
vaak het geval is en dat pogingen een APS te ontwikkelen
vaak van verschillende kanten gefrustreerd worden. 11
Mede daarom stemt het resultaat zoals dat tot dusver
bereikt ons tot tevredenheid, hoewel harde cijfers ontbreken
lijkt het dat:
• De naamsbekendheid van de APS op de afdelingen
enorm is toegenomen, dit blijkt ondermeer uit de sterke
toename van het aantal telefonische consult aanvragen.
• De invloed op de post operatieve pijnbestrijding langzaam
maar zeker groter wordt, inmiddels proberen we
met een aantal afdelingen tot concrete afspraken te
komen.
• Een door de afdeling anesthesiologie ontwikkeld en
mede door de APS uitgedragen protocol postoperatieve
pijnbestrijding bijdraagt aan een meer uniform pijnbeleid
binnen het ziekenhuis.
• De dagelijkse aanwezigheid van de APS op de verpleegafdelingen
de aandacht voor post operatieve pijnbestrijding
heeft doen toenemen.
• De APS tot een meetbaar betere kwaliteit van de post
operatieve pijnbestrijding heeft geleid, dit aspect zal
hierna besproken worden.
Resultaten
In 2003 werden bij de APS 1009 patiënten met een epiduraal
pomp aangemeld en 346 patiënten met een PCA
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
37

38
pomp. Over 2004 waren deze cijfers respectievelijk 1147
patiënten met een epiduraal catheter en 512 patiënten met
een PCA pomp. Daarnaast werd nog een kleine groep
patiënten aangemeld bij wie sprake was van een andere
vorm van invasieve pijnbestrijding. Als indicator voor de
kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding maken wij
gebruik van de VAS score. Om te onderzoeken in hoeverre
de APS inderdaad heeft geleid tot een verbetering van de
postoperatieve pijnbestrijding hebben we de VAS score
van 115 in juni 2003 aangemelde patiënten vergeleken met
de VAS score van 115 in juni 2004 aangemelde patiënten.
De resultaten worden in percentages weergegeven in
onderstaande tabel.
Deze tabel laat zien dat vanaf dag 2 de resultaten in 2004
aanmerkelijk beter zijn dan in 2003. Dit schrijven wij toe
aan de interventies van de APS. Het gegeven dat op dag 1
30% van de patiënten een VAS score van 4 of hoger heeft
stemt overeen met wat op grond van de literatuurgegevens
verwacht mocht worden. Een verbetering op dag 1 had bij
de huidige werkwijze ook niet voor de hand gelegen.
Vrijwel alle patiënten worden op dag 1 voor het eerst door
de APS bezocht en meting van de VAS score vindt plaats
voorafgaande aan een mogelijke interventie door de APS.
Op dit moment worden alleen patiënten bij wie de afdeling
om een consult verzoekt op de operatiedag zelf gezien. Dat
10% van de patiënten op dag 1 ernstige tot zeer ernstige
pijn heeft vinden we niet acceptabel, we zullen binnenkort
onderzoeken in hoeverre we deze score kunnen verbeteren
door de patiënten reeds op de dag van de operatie op de
afdeling te bezoeken.
De kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding wordt
door veel verschillende factoren bepaald, de adviezen van
de APS kunnen dan ook een zeer divers karakter hebben.
Voor het overgrote deel echter zijn de adviezen die gegeven
worden onder te brengen in één van de volgende categoriën:
• Het geven van een top up bolus bij een epiduraal, het
verhogen van de pompstand
• Het adviseren aangaande een afbouwschema bij een
epiduraal of PCA pomp
• Het veranderen van de instelling van een PCA pomp
• Adviezen over het gebruik van co-analgetica
• Bij dreigende chroniciteit medebehandeling door het
pijncentrum adviseren
De nurse practitioner heeft hierbij een betrekkelijk grote
mate van vrijheid, er is altijd een anesthesioloog beschikbaar
voor supervisie maar de nurse practitioner bepaalt
zelf of supervisie noodzakelijk is.
Het controleren op en voorkomen van
complicaties
Alle relevante gegevens worden geregistreerd op een hiervoor
ontwikkelde APS lijst. Naast de al eerder genoemde
VAS score wordt ook de patiënt tevredenheid met betrek-
Tabel: gemiddelde VAS score over juni 2003 en juni 2004, N is 230 (2 x 115 patiënten)
Genoemde getallen zijn percentages, dag 1 is de dag volgend op de operatie dag.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
king tot ervaren pijn geregistreerd, dit om te voorkomen
dat aan de VAS score een te absoluut karakter wordt toegekend.
Controle is ook gericht op een juiste uitvoering van
de behandelafspraken en het optimaliseren van het analgetisch
beleid. Een volledig motorisch en sensibel block
bijvoorbeeld is vanuit analgetisch oogpunt zelden nodig
en meestal zelfs ongewenst. Het vergroot de kans op complicaties
als trombose of decubitus en beperkt de patiënt
in het vermogen te mobiliseren. Daarnaast kunnen bijwerkingen
optreden zoals bijvoorbeeld misselijkheid of jeuk
bij de epidurale toediening van opiaten, als dit het geval is
kan geprobeerd worden door het geven van anti emetica of
het verminderen van de hoeveelheid opioïden iets aan
deze klachten te doen. Naast misselijkheid en jeuk vindt
controle plaats van het bewustzijnsnivo aan de hand van
de Ramsday sedatie schaal, de ademhalingsfrequentie en
de toegediende hoeveelheid analgetica. Voor patiënten
met een PCA pomp geldt dat ook gekeken wordt naar de
wijze van toediening namelijk via een hiervoor ontwikkeld
systeem met een terugslagklep en het aantal bad demands
(het aantal door het apparaat geweigerde bolussen).
De meest ernstige complicaties bij een epiduraal catheter
zijn een epiduraal abces en een epiduraal hematoom.
Hoewel gelukkig erg zeldzaam kunnen beide complicaties
zeer ingrijpende neurologische gevolgen voor de patiënt
hebben, om die reden is zorgvuldige monitoring gewenst.
Dagelijks vindt bij alle patiënten daarom controle plaats
van de insertieplaats van de catheter op pijn, zwelling, of
andere verschijnselen die op een ontsteking kunnen wijzen.
Daarnaast wordt gecontroleerd op rugpijn, symptomen van
wortel prikkeling en toenemende motorische en/of sensibele
uitval die zich niet farmacologisch laat verklaren.
Alle gescoorde waardes worden gestandaardiseerd geregistreerd
op de APS lijst, een voorbeeld van deze lijst is als
bijlage opgenomen.
Het registreren en verwerken van de data
Alle data registratie vindt tot dusver schriftelijk plaats. Als
het gaat om het inzichtelijk maken van de verrichte interventies
en de behandelresultaten bij de individuele patiënt
dan voldoet dit systeem goed. Het verwerken van de gegevens
van groepen van patiënten is nu echter een arbeidsintensief
proces, daarnaast worden de lijsten niet altijd volledig
ingevuld waardoor data verloren gaan. Toepassing van
een geautomatiseerd verslagleggings systeem zou het veel
gemakkelijker maken inzicht te krijgen in de behandelresultaten
van groepen van patiënten. Het gaat dan niet alleen
om de (kosten)effectiviteit van behandelingen maar ook om
het registreren van bijwerkingen en complicaties, hierbij
kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een onderzoek naar
de relatie tussen verblijfsduur en de kans op infectie bij een
epiduraal katheter. Omdat blijkt dat de huidige manier van
verslaglegging een erg nadelig effect op de toegankelijkheid
van de verzamelde data heeft streven we erna op korte ter-
Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5
2003 2004 2003 2004 2003 2004 2003 2004 2003 2004
VAS 0-3 70,8 71,8 71,4 83,6 71,4 85,5 75 90,8 70 95,4
VAS 4-6 20 18,2 23,8 13,6 23,8 11,8 8,3 6,4 10 2,8
VAS 7-10 9,2 10 4,8 2,7 4,8 2,4 16,7 2,8 20 1,9

mijn over te gaan naar dataregistratie via een hand held
computer. Welk systeem hiervoor in de praktijk het meest
geschikt lijkt wordt op dit moment onderzocht.
Toekomstige ontwikkelingen
Tot slot een blik naar de toekomst en de rol van de APS binnen
het UMCG. Het zal na lezing van dit artikel duidelijk zijn
dat veel van de zaken waar we ruim twee jaar geleden mee
begonnen nog lang niet uitontwikkeld zijn. Hoewel dit artikel
slechts een beperkt beeld kan schetsen van de praktijk
hoop ik dat in ieder geval duidelijk is geworden dat de
implementatie en ontwikkeling van een APS een continu
proces is waarmee je nooit helemaal klaar bent. Een route
kaart waarop precies staat aangegeven welk doel wanneer
bereikt moet zijn ontbreekt, er bestaat echter wel een duidelijke
visie op welke zaken we ons de komende jaren willen
richten. Genoemd werd reeds de wens te komen tot
concrete afspraken met alle betrokken afdelingen teneinde
onze bemoeienis een meer formeel karakter te geven. Ook
het voornemen over te gaan tot geautomatiseerde dataregistratie
en verwerking is al besproken. Onderzocht moet
worden in hoeverre verbreding van de doelstelling naar
nieuwe patiëntengroepen wenselijk is, in de eerste plaats
moet hierbij gedacht worden aan alle klinische postoperatieve
patiënten, in de tweede plaats aan patiënten die palliatieve
zorg ontvangen. Daarnaast dient de APS een
belangrijke rol te gaan spelen bij het ontwikkelen, implementeren
en uitvoeren van opleidingsprogramma’s en protocollen.
De eerste voorlopige onderzoeksresultaten naar
het effect van de APS op de kwaliteit van de post operatieve
pijnbestrijding binnen het UMCG zijn positief.
Vervolgonderzoek zal deze resultaten moeten bevestigen.
We hopen u hier in de toekomst over te kunnen berichten.
BIJLAGE APS lijst
PCA
Bolusgrootte
Lockouttijd
Dosislimiet
Good demands
Bad demands
Tot. dosis / 24
uur
Continue
infusie
Aspect PCA
Zorgbehoefte
Paraaf
Correspondentieadres
Sjaak Rekker
Nurse Practitioner Anesthesiologie
s.rekker@anest.UMCG.nl
UMCG Groningen
Literatuur
1. Dongen RTM van, Kleef M van. Acute en post-operatieve pijn. In: Kleef M van,
Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: De
Tijdstroom, 2000
2. Statistisch Jaarboek 2004. Centraal Bureau voor de Statistiek. Voorburg-Heerlen 2004
3. Strohbuecker B, Mayer H, Evers CME, Sabatowski R. Pain prevalence in
hospitalized patients in a German university teaching hospital. J Pain Symptom
Manage 2005;29:498-506
4. Dix P, Sandhar B, Murdoch J, MacIntyre PA. Pain on medical wards in a district
general hospital. Br J Anaesth 2004; 92:235-237
5. Rawal N, Allvin R and the EuroPain Acute Pain Working Party. Acute pain services
in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. Eur J Anaesthesiol 1998; 15:354-363
6. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an Acute Pain Service
improve postoperative outcome? Anesth Analg 2002; 95:1361-1372
7. Rawal N. Acute pain services revisited- good from far, far from good? Reg Anesth
Pain Med 2002; 27:117-121
8. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Postoperatieve
9.
pijnbehandeling. Alphen aan de Rijn: van Zuiden 2003
Stamer MU, Mpasios N, Stuber F, Maier C. A survey of acute pain services in
Germany and a discussion of international survey data. Reg Anesth Pain Med 2002;
27:125-131
10. Stadler M, Schlander M, Braeckman M, Nguyen T, Boogaerts JG. A cost-utility and
cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth 2004; 16:159-167
11. Powell AE, Davies HTO, Bannister J, Macrae WA. Rhetoric and reality on acute pain
services in the uk: a national postal questionnaire survey. Br J Anaesth 2003; 92:689-693
PCA
Bolusgrootte
Lockouttijd
Dosislimiet
Good demands
Bad demands
Tot. dosis / 24
uur
Continue
infusie
Aspect PCA
Zorgbehoefte
Paraaf
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
39

40
Referaten
Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash
patients: a 1-year prospective study
Helge Kash, Erisela Qerama, Flemming Winther Back, Troels Staehelin Jensen. European Journal of
Pain 9 (2005) 561-569
In dit artikel gaan de onderzoekers uit van de hypothese
dat verminderde pijn perceptie en pijntolerantie aanwezig
is bij niet herstelde whiplash patiënten, tot 1 jaar na
hun auto-ongeval. Dit zou toe te schrijven zijn aan een
verminderde DNIC (diffuse noxious inhibitory control).
Om dit te meten werden 141 whiplashpatiënten onderworpen
aan de cold pressor pain task op verschillende
meetmomenten (één week na het ongeval en 1, 3, 6 en 12
maanden na het ongeval). De cold pressor pain task
bestaat uit het onderdompelen van de hand in koud
water met een temperatuur van ongeveer 2° C. Als controlegroep
werden er 40 personen met pijn aan de enkel
geïncludeerd. Uit de resultaten bleek dat de niet herstelde
whiplashpatiënten (n=11) inderdaad een vermindering
lieten zien in pijn tolerantie, alsook sneller een pijnpiek
bereikten en meer pijn ervaarden.
Het beschreven experiment is een goede aanzet om de
mechanismen te bestuderen die ervoor kunnen zorgen dat
acute pijn overgaat in chronische pijn. Bij de methodologie
en de conclusies van het experiment kunnen echter
nog wat kanttekeningen geplaatst worden. Allereerst wordt
niet goed beargumenteerd waarom voor de cold pressor
pain task wordt gekozen. Er wordt alleen vermeld dat deze
taak in eerder onderzoek werd gebruikt. Mogelijk had men
ook voor een meer relevante taak kunnen kiezen die gerelateerd
was aan de primaire klacht, namelijk nekpijn of
men had een pijnrelevante taak als extra controleconditie
kunnen gebruiken. Voorts beargumenteerd men de gevolgde
methode ook als een reactie op het feit dat vorige
onderzoeken niet konden vaststellen of de veronderstelde
disfunctie in het DNIC te wijten zijn aan een pre-traumatisch
disfunctioneren voor het ongeval. Echter, met het
hier gebruikte onderzoeksdesign, zonder informatie over
pre-traumatische klachten, kan ook hier in deze studie
geen antwoord gegeven worden. Ten slotte is de indeling
in herstelde en niet herstelde whiplashpatiënten op zijn
Door de steeds toenemende vergrijzing van de samenleving
zal het aantal oudere chirurgische patiënten ook toenemen.
Het is dus interessant om te bekijken hoe postoperatieve
pijn bij de oudere chirurgische patiënt zich
verhoudt naar de pijn bij de jong volwassene. Deze informatie
is van belang om eventueel aan leeftijd gerelateerde
patronen te onderkennen bij het meten van de pijn en
de effectiviteit van pijnbehandeling.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
minst vreemd te noemen. Dit gebeurt namelijk op basis
van beperkingen en niet op basis van pijn. Dit verklaart
waarschijnlijk het lage aantal van niet-herstelde patiënten
(n=11). Men beargumenteert dit door te zeggen dat nekpijn
veel voorkomt in de algemene populatie en in 20% van
de gevallen tot chroniciteit leidt. Echter, men selecteert
juist die populatie die nekpijn ontwikkelt na een ongeval,
en niet degenen die spontaan nekpijn ontwikkelen! Verder
wordt de indeling herstel – niet hersteld ook nog gemaakt
op basis van 5 zelf ontwikkelde vragen en niet op basis van
een gevalideerde vragenlijst, zoals bijvoorbeeld de veel
gebruikte Neck Disability Index. De vragen zijn louter gebaseerd
op de terugkeer naar werk en gaan voorbij aan enige
andere vorm van klachten of beperkingen die patiënten
nog zouden kunnen ervaren. Wanneer we de tabellen van
dichtbij bekijken zien we dan ook dat de spreiding van de
gemeten variabelen in de zogenaamde herstelde groep
groot zijn en in sommige gevallen zelfs grote overlap vertoont
met de range van de niet-herstelde groep.
Toch lijken de onderzoekers overtuigd van hun standpunt
dat disfunctionerende systemen met betrekking tot pijnmodulatie
van invloed zijn. Deze bevindingen worden
ondersteund door het werk van Michele Curatolo die in
zijn studies aantoonde dat er inderdaad een mechanisme
van hypersensitiviteit te ontdekken valt in whiplashpatiënten,
met name aan de nek. Hij maakt echter terecht
de kanttekening dat deze hypersensitiviteit ook voorkomt
bij normale, gezonde, pijnvrije proefpersonen. Hij merkt
verder ook op dat het ontdekken van deze hypersensitiviteit
nog steeds geen enkele klinische relevantie heeft,
noch dat het van invloed is op enige behandeling.
Drs. Karoline Vangronsveld
Promovenda
Universiteit Maastricht
Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie
The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity
scales in younger and older surgical patients.
Gagliese, L.; Weizblit, N.; Ellis, W.; Chan,V. W. (Gagliese, Weizblit et al. 2005)
Pain 117(Gagliese, Weizblit et al. 2005): 412-420
Deze studie werd uitgevoerd bij 504 patiënten waarbij uitvoerbaarheid,
betrouwbaarheid en validiteit werd gemeten
van respectievelijk de horizontale visueel analoge
schaal (H-VAS), de verticale visueel analoge schaal (V-
VAS), de numerieke schaal van 1 tot 10 (NRS), de verbale
beschrijvende schaal(VDS) en de McGill pijnvragenlijst.
De patiënten werd gevraagd de pijnintensiteit van dat
moment, in rust, aan te geven en in te vullen op de verschillende
schalen. Deze pijnschalen werd de patiënt

voorgelegd 24 uur na de operatie in gerandomiseerde
volgorde. De patiënten hadden verschillende soorten
operaties ondergaan en hadden postoperatief patiëntgecontroleerde
pijnstilling (PCA-pomp). Respondenten
dienden aan te geven welke schaal het meest eenvoudig
in te vullen en het meest nauwkeurig was en welke zij in
het vervolg prefereerden.
Resultaten
Uitvoerbaarheid: Er werden bij alle schalen fouten gemaakt;
scores niet ingevuld of onbegrijpelijk ingevuld. De VDS
had de minste foutscores(1,6%) en de H-VAS had met
18,3% de grootste hoeveelheid verkeerde scores. Er was
geen specifieke groep aan te wijzen van patiënten die
minder of meer fouten maakte op de verschillende vragenlijsten
als er werd gekeken naar geslacht, ras, scholing,
ASA klasse, chirurgische procedure en duur van de
operatie bloedverlies en morfine gebruik. Alleen bleek bij
de horizontale VAS dat er significant meer fouten werden
gemaakt door de oudere patiënt. Als men eerst de verticale
VAS invulde had men overigens minder kans om bij
de horizontale VAS fouten te maken. Dit veronderstelt
dus een leercurve.
Face-validiteit: De patiënten gaven de meeste voorkeur aan
de NRS als instrument voor vervolgmeting van hun pijn
omdat deze het meest eenvoudig en nauwkeurig de pijn
weergeeft.
Betrouwbaarheid: Om te onderzoeken of de resultaten van
de pijnmeting tussen de oudere en jongere leeftijdsgroep
gelijk zijn werd de onderzochte groep verdeeld in twee
leeftijdsgroepen; jongeren en ouderen. 60 jaar en ouder
vertegenwoordigde groep twee. In deze groepen waren
alleen die patiënten vertegenwoordigd die de vragen zonder
fouten hadden ingevuld. Er waren meer jongeren dan
ouderen(n=123) in de onderzoeksgroep daarom werd elke
oudere patiënt gematched met een jongere patiënt. De
match werd gemaakt op basis van chirurgische procedure
en geslacht omdat dit in verband wordt gebracht met
pijnintensiteit na de operatie. Er werd geen verschil
gevonden in pijnintensiteit tussen de leeftijdsgroepen
voor de H-VAS, de V-VAS, de NRS en VDS. Alleen de
McGill pijnvragenlijst bleek een significant lagere pijnscore
op te leveren voor de oudere patiënt. Ook de totale
dosis morfine die de patiënt door middel van de PCApomp
zichzelf had toegediend na de operatie bleek significant
lager te zijn voor de oudere patiënt.
Validiteit: De construct validiteit wordt in dit artikel door
een convergentie en divergentie test en criterium validiteit
weergegeven. In de convergentie/divergentietest
wordt er gekeken of er een hoge respectievelijk lage correlatie
tussen de verschillende pijnschalen bestaat die
hetzelfde beogen te meten. Er bleek een gemiddeld tot
hoge correlatie te zijn tussen de verschillende pijnmetingen
en geen verschil tussen de leeftijdsgroepen.
Correlatie van de pijn-intensiteit schalen en de McGill
somscore(PRI) bleek laag en ook hier werd geen verschil
aangetoond tussen de twee leeftijdsgroepen. Ook de
interschaal componenten bleken erg consistent en niet
verschillend voor de leeftijdsgroepen.
De conclusie van het artikel is dat van de schalen die
getest zijn de NRS de meest aangewezen pijn intensiteit
meting is. Vergeleken met de andere schalen heeft het
minder foutscores, een hoge face-validiteit en hoge constructvaliditeit.
Als tweede keuze wordt de verbale
beschrijvende schaal(VDS) genoemd. Het gebruik van de
visuele schalen moet worden afgeraden tenzij dit vooraf
wordt gegaan door een invulinstructie voor de patiënt. Van
de visuele schalen wordt de voorkeur gegeven aan de verticale
VAS. Deze wordt geassocieerd met minder foutscores
en een grotere face-validiteit dan de horizontale VAS.
Her artikel gaat helaas niet nader in op de gevonden verschillen
in pijnmeting bij ouderen tussen de onderzochte
pijnschalen en de McGill pijnvragenlijst. Er wordt aangegeven
dat hierover een separaat artikel zal verschijnen.
José Geurts, Gezondheidswetenschapper,
Elke Vermeulen, Gezondheidswetenschapper,
Pijnkenniscentrum, azM
Pain Medication Beliefs and Medication Misuse in Chronic Pain
Beatrix M. Schieffer, Quyhn Pham, Jennifer Labus, Ariel Baria, Walter Van Vort, Philip Davis,
Frederick Davis, and Bruce D. Naliboff The Journal of pain, (2005;) 6: 620-629)
In dit artikel onderzoeken de auteurs de invloed van de
verwachtingen ten aanzien van medicatie (medication
beliefs), middelenmisbruik in de voorgeschiedenis, psychiatrische
voorgeschiedenis en stemming op medicatiemisbruik
door chronische pijnpatiënten. Zij hebben
hiervoor 288 patiënten onderzocht die verwezen waren
naar een ambulant pijn-management programma van
een ziekenhuis.
In de inleiding vermelden de auteurs dat in de literatuur
al onderzoek naar deze relaties gedaan is. De meest bestudeerde
factor zou middelenmisbruik in de voorgeschiedenis
zijn, waarbij is aangetoond dat deze factor een hoger
risico op opiatenabusus geeft bij chronische pijnpatiënten.
Een tweede factor is de aanwezigheid van een psy-
chiatrische voorgeschiedenis (anders dan middelenmisbruik)
die pijnbeleving negatief beïnvloedt, maar waarvan
niet bekend is of het ook het analgetisch effect van opiaten
beïnvloedt. Ten derde noemen de auteurs de verwachtingen
die een chronisch pijnpatiënt heeft ten aanzien van
pijnmedicatie (medication beliefs). Deze zouden een
belangrijke rol spelen bij gebruik en misbruik van opiaten.
Als laatste noemen ze symptomen van angst en depressie,
die veel voorkomen bij chronisch pijnpatiënten en een
ongunstige invloed hebben op analgeticagebruik, ervaren
van pijnsensaties en mate van beperkingen.
Volgens de auteurs is dit de eerste studie die op systematische
wijze onderzoek doet naar de relatie tussen medication
beliefs enerzijds en respons op opiaten anderzijds.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
41

42
Referaten
Ten eerste veronderstellen zij dat patiënten met middelenmisbruik
in de voorgeschiedenis een groter risico op
opiatenmisbruik hebben en een kleiner analgetisch effect
ervaren. Ten tweede denken deze patiënten dat ze een
hogere dosering aan opiaten nodig hebben. Zij verwachten
hier een groter effect van en prefereren daarom een
behandeling met medicatie boven andere behandelingen.
Ten derde veronderstellen de auteurs dat medication
beliefs een belangrijke, intermediërende rol spelen
bij de invloed van andere risicofactoren op opiatenmisbruik,
zoals middelenmisbruik in de voorgeschiedenis en
stemming. Als secundair punt van aandacht wordt de
invloed van een psychiatrische voorgeschiedenis, anders
dan middelenabusus, op misbruik van opiaten onderzocht.
Consistent met andere studies vinden de auteurs dat
middelenmisbruik in de voorgeschiedenis gerelateerd is
aan opiatenmisbruik. Dit is niet het gevolg van een verminderd
analgetische effectiviteit of een verschil in dosering,
omdat deze factoren in beide patiëntengroepen met
en zonder een voorgeschiedenis van middelenmisbruik
gelijk zijn. Verder wordt aangetoond dat patiënten met
zowel een psychiatrische voorgeschiedenis als een voorgeschiedenis
van middelenmisbruik de grootste hoeveelheden
opiaten gebruiken. Hierbij is een voorgeschiedenis
van een combinatie van zowel drug als alcoholabusus de
meeste sterke predictor. Opvallend hierbij is dat patiënten
met alleen alcoholabusus in de voorgeschiedenis
geen groter risico hebben op opiatenmisbruik.
Andere bevindingen zijn dat patiënten met eerder middelenmisbruik
vaker meer angstsymptomen rapporteren,
vaker activiteiten onderbreken vanwege de pijn en hogere
verwachtingen t.a.v. pijnmedicatie hebben. Er bestaat
geen verschil tussen beide patiëntengroepen wat betreft
de effectiviteit van opiaten, de hoeveelheid voorgeschreven
sedativa en de mate van handicap t.g.v pijn.
De in deze studie onderzochte patiënten met opiatenabusus
menen dat ze hogere doseringen opiaten nodig hebben
en dat ze hierover ook de controle moeten hebben.
Opvallend is de bevinding dat deze patiënten geen hogere
doseringen gebruiken en een even groot analgetisch
effect rapporteren als de patiënten zonder middelenabusus
in de voorgeschiedenis. In voorgaande studies wordt
dit verschil wel gevonden. Sterker nog, recente experimentele
studies suggereren dat chronisch opiatengebruik
een kleiner analgetisch effect en een grotere pijnsensitiviteit
in de hand werkt. De auteurs verklaren deze afwijkende
bevindingen door het feit dat de patiëntengroep in
dit onderzoek behandeld worden in een ziekenhuis waar
de overtuiging heerst dat hogere doseringen niet leiden
tot grotere pijnreductie en dus ook niet voorgeschreven
worden. De vraag rijst vervolgens of deze setting dan wel
de juiste is om de onderzoeksvragen met betrekking tot
opiatenmisbruik te beantwoorden.
De auteurs vinden verder dat patiënten met middelenabusus
in de voorgeschiedenis niet alleen de verwachting
hebben dat hogere opiaatdoseringen garant staan voor
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
meer pijnreductie, maar ook voor verbetering van de
stemming en algemeen functioneren. Ook blijven ze dit
associëren met het feit dat ze meer medicatie nodig hebben,
ondanks de ervaring dat ze verslaafd kunnen raken.
Verder menen beide patiëntengroepen dat het gebruik
van opiaten een betere behandelingsoptie is dan andere,
niet medicamenteuze interventies.
Tenslotte wordt nog gemeld dat patiënten met abusus in
de voorgeschiedenis hoger scoren op de vragenlijsten
voor angstsymptomen, en dat dit de enige psychische
factor is die onafhankelijk gerelateerd is aan opiatenmisbruik
en verwachtingen t.a.v. pijnmedicatie. De auteurs
pleiten er dan ook voor dat hulpverleners naast de somatische
bevindingen ook altijd goed navraag moeten doen
naar psychische symptomen en dit in het behandelplan
moeten betrekken. Cognitieve gedragstherapie wordt als
een mogelijke behandelstrategie geopperd.
De auteurs melden als “take home message” dat verwachtingen
t.a.v opiaten, m.n. het nodig hebben van hogere
doseringen en zelfbeschikking daarover, belangrijke
mediators zijn bij andere risicofactoren zoals het hebben
van een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. Als
voorbeeld noemen zij de tegenstelling dat patiënten met
opiatenmisbruik en een voorgeschiedenis van middelenmisbruik
enerzijds weten dat ze verslaafd kunnen raken
(gezien hun voorgeschiedenis), maar anderzijds toch vinden
dat ze hogere doseringen medicatie nodig hebben.
Hoewel de auteurs gedurende het gehele artikel steeds
spreken over een heterogene patiëntengroep, vermelden
zij de slechte generaliseerbaarheid van de gegevens als
beperking. Ze noemen met name (a) het specifieke ziekenhuis
en (b) het feit dat de patiëntenpopulatie bijna
alleen uit mannen bestaat (93%) met lage sociaal economische
status, hoge percentage van middelenmisbruik en
psychiatrische co-morbiditeit. Ook noemen ze de manier
van datawerving (retrospectief, vanuit patiëntendossiers)
als een beperking. Ze zwakken deze factoren af door aan
te geven dat er een grote overlap is tussen opiatenmisbruik
enerzijds en een psychiatrische voorgeschiedenis
anderzijds. Tevens stellen zij dat hun protocol ter verwerving
van data gevalideerd is met een gestructureerd psychiatrisch
onderzoek. Deze validatie heeft slechts plaats
gevonden in een sample van 50 patiënten.
De onderzoekers vermelden in dit artikel niets over het
feit dat in deze studie angst wel een mediërende rol
speelt bij opiatenmisbruik, maar depressie niet. Dit is
temeer opvallend omdat zij in de inleiding vermelden dat
depressie veel voorkomt bij chronische pijnpatiënten en
geassocieerd is met een hogere mate aan beperkingen.
Verder wordt niet duidelijk aangegeven waarom deze studie
verschilt van andere studies, vermeld in de inleiding.
Vooralsnog heeft deze studie daarmee alleen bevindingen
gerepliceerd.
Dr. J. Strik, psychiater, academisch ziekenhuis Maastricht

Surgical relief of causalgia with an artificial nerve guide tube:
successful surgical treatment of causalgia (complex regional pain syndrome type
II) by in situ tissue engineering with a polyglycolic acid-collagen tube.
Inada Y et al. Pain, 2005 ; 117: 251-258.
Causalgie ofwel complex regionaal pijnsyndroom type II
(CRPS II) zoals het tegenwoordig genoemd wordt, is een
zelden voorkomende vorm van het complex regionaal
pijnsyndroom. De diagnose CRPS type II wordt gesteld
indien de klinische verschijnselen van CRPS worden
waargenomen én er sprake is van “bekend zenuwletsel”,
doorgaans aan één van de grote perifere zenuwen (b.v. n.
medianus of n. ischiadicus). 1 Een dergelijke brede definitie
laat veel toe, zo ook wat er onder zenuwletsel wordt
verstaan. De auteurs van het hier gerefereerde artikel vatten
de aanwezigheid van een neurinoom aan de digitale
zenuw van respectievelijk de wijsvinger en duim bij 2
patiënten als zodanig op. Aan de hand van 2 casussen
beschrijven Inada et al. de effecten van de chirurgische
behandeling van CRPS II met behulp van een resorbeerbare
tube gemaakt van polyglycolzuur en collageen. Twee
patiënten presenteerden zich respectievelijk 19 maanden
en één jaar na het oorspronkelijke trauma voor behandeling
van causalgische klachten bij de kliniek. Beide
patiënten vertoonden pijn (VAS), allodynie, bewegingsbeperking
en sensibiliteitsvermindering (Von Frey monofilamenten).
Bij een patiënt werd verder oedeem en verminderde
reflux na een koude stress test waargenomen
(m.b.v. laser doppler), bij de andere paresthesieën en een
lichte temperatuurstijging in de aangedane extremiteit.
Bij deze laatste patiënt was in een eerdere operatie de
radiale digitale zenuw verbonden met de lunaire digitale
zenuw, en het IP gewricht in 90 graden stand gefixeerd.
Ook konden bij deze patiënt sensorische actiepotentialen
van de radiale digitale zenuw niet opgewekt worden. Bij
beide patiënten werd een neurinoom en een deel van de
digitale zenuw (resp. 25 en 36 mm) verwijderd, waarna
het ontbrekende zenuwdeel werd overbrugd d.m.v. de
bovengenoemde tube. In beide gevallen verbeterden de
patiënten volgens de auteurs in de loop van 1 jaar op
nagenoeg alle fronten, tot grote tevredenheid van deze
patiënten.
Nu zijn artikelen over CRPS type II schaars, en zijn artikelen
over operatieve interventies bij CRPS en de gevolgen
daarvan nagenoeg niet te vinden. Het is de auteurs dan
ook na te geven dat zij een uitgebreide beschrijving van
het klachtenspectrum bij deze patiënten geven, waarbij
verschillende CRPS verschijnselen worden beschreven,
en zij als een van de weinigen iets te bieden lijken te hebben
voor een moeilijk te behandelen aandoening als
CRPS II. Het is dan ook jammer dat zoveel onduidelijkheden
en tegenstrijdigheden in het artikel staan, waardoor
niet vast te stellen is of de beschreven effecten ook daadwerkelijk
aan de door de auteurs aangeprezen interventie
toe te schrijven zijn. Zo geven de auteurs aan dat de pijnscore
bij 1 patiënt vermindert, terwijl deze, na een maanden
durende opvlamming na de operatie, terug komt op
het pre operatieve niveau (10 mm op de VAS). Ook wordt
na 1 jaar normalisatie van de elektrofysiologische parameters
gemeld, terwijl deze vooral al binnen de normale
waarden vielen, en wordt melding gemaakt van verbetering
van de doorbloeding, terwijl in de grafiek waarnaar
men verwijst eerder een algehele verlaging van de controle
temperatuur laat zien (waarden voorafgaand aan de
koude stress test). Voorts wordt in een aantal gevallen de
verbetering in vage termen uitgedrukt (“almost normal”,
“nearly normal”) terwijl vooraf metingen waren verricht.
En als ik dan echt moeilijk wil gaan doen, kan ik me ook
afvragen of bij deze patiënt zonder geleidingsstoornissen
daadwerkelijk sprake was van zenuwletsel.
Bij de 2 e patiënt wordt er gemakshalve aan voorbij gegaan
dat naast het aanleggen van de tube, littekenweefsel werd
verwijderd. Ook is onduidelijk hoe de eerder uitgevoerde
arthrodese bij deze patiënt na de operatie kon verdwijnen.
Het grootste probleem is echter dat onduidelijk is wat de
therapie bij deze patiënten voorafgaand aan en na de
operatie is geweest. Is er (onder begeleiding) geoefend?
Zijn er adviezen gegeven? Is er nog medicatie verstrekt?
Veel verder dan het “toestaan van vrijwillig bewegen”
komt de beschrijving niet. Mogelijk is er gedurende het
jaar postoperatief niets (para-)medisch gebeurd, maar
het zou bij de beoordeling van de effecten wel geholpen
hebben indien dit ook vermeld was.
Al met al is dit een interessante ontwikkeling die nader
onderzoek verdient. Maar dan graag op systematische
wijze vervolgd en dusdanig beschreven dat voor eenieder
duidelijk is wat men van deze procedure kan verwachten.
Dr. R.S.G.M Perez, onderzoeker,
Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam
Literatuur
1. Stanton-Hicks M. Et al. Pain, 1995; 63: 127-133.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
43

44
Boekbesprekingen
Textbook of Musculoskeletal Medicine
Michael Hutson, Richard Ellis.
Dit uitstekend geschreven textbook voldoet aan de al langer
bestaande behoefte voor een Engelstalig boek over
de Manuele Geneeskunde, een vak dat uitsluitend door
artsen wordt uitgevoerd en wat internationaal met musculoskeletal
medicine wordt aangeduid. Het boek ademt
een duidelijk eclectisch karakter uit, waarbij is getracht
diverse vigerende denkwijzen binnen de Manuele
Geneeskunde samen te brengen.
Zeer opvallend in dit boek is dat er duidelijk wordt
gesproken van evidence based medicine, een kritische
houding die in eerder gepubliceerde handboeken nauwelijks
aan bot kwam. Daarnaast wordt tevens aandacht
besteed aan andere aspecten van pijn dan het somatische
en heeft de manuele geneeskunde het biopsychosociale
model van pijn ontdekt.
Het boek heeft getracht de belangrijkste kennis van diverse
specialismen, zoals orthopedie, revalidatie, rheumatologie,
osteopathie, psychologie, te integreren binnen de
specifieke benaderingswijze van de manuele geneeskunde.
Een groot deel wordt besteed aan het onderzoek en
worden de verschillende regionen van het bewegingsapparaat
meer in detail besproken.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Een heel hoofdstuk wordt gewijd aan verschillende
behandelingsmodaliteiten en het boek wordt afgesloten
met pragmatische strategie voor de lage rugpijn. Helaas
wordt in dit laatste hoofdstuk de term antidysfunctionele
geneeskunde geïntroduceerd, hetgeen wel wat voor verwarring
leidt. Weinig aandacht wordt er besteed aan de
plaats van aanvullende diagnostiek en ook de diverse
ziektebeelden worden wat oppervlakkig behandeld.
Het is duidelijk dat de meeste auteurs, inclusief de editors,
van Engelse origine zijn en de geest van de orthopeed
Cyriax duidelijk in het boek rondwaart, geïllustreerd
door de vooral morfologische en invasieve benaderingswijze
van klachten van het bewegingsapparaat. Toch geeft
het een uitstekend overzicht over de state of the art van
manuele geneeskunde en door het betrekken van andersoortige
en bestaande behandelingswijzen, zoals de cognitiefgedragsmatige
en farmacologische behandeling van
chronische pijn, illustreert dit boek de plaats van manuele
geneeskunde enerzijds binnen de gezondheidszorg en
anderzijds binnen de multidisciplinaire therapeutische
behandeling van (chronische) pijn. Daarnaast geeft het
boek duidelijk blijk dat evidence based medicine ook
voor de manuele geneeskunde geldt, zowel op diagnostisch
als therapeutische gebied, hoewel dit hier en daar
meer nadruk had kunnen krijgen.
Met de huidige ontwikkeling binnen de manuele geneeskunde,
waarbij onderzoek zich vooral concentreert op de
reproduceerbaarheid van haar specifieke diagnostische
procedures en de effectiviteit van haar behandelingswijze,
kan men dit boek als een begin van een ontwikkeling
zien. De in dit boek gepresenteerde theorieën ontberen
hier en daar nog een onderbouwing door fundamenteel
wetenschappelijk onderzoek en moeten we toegeven dat
gepropageerde behandelingen slechts een bestaand conceptueel
kader zijn binnen de manuele geneeskunde, iets
wat in de reguliere geneeskunde ook voorkomt.
Niettemin blijft het een uitstekend geschreven boek, met
veel informatie en zeker de moeite waard om aan te
schaffen voor eenieder die zich bezighoudt met pijn, die
zijn oorsprong heeft in het bewegingsapparaat.
Dr. J.Patijn, neuroloog, coördinator
Pijnbestrijding/Pijnkenniscentrum azM

46
Boekbesprekingen
The Pain Survival Guide
Dennis C. Turk & Frits Winter, APA, Washington, 2006
The pain survival guide is een Engelstalig zelfhulp boek
voor chronisch pijnpatiënten. In 10 opeenvolgende
hoofdstukken (of 10 lessen) worden technieken aangeleerd
om beter om te gaan met pijnklachten en de invloed
die pijn op het leven heeft terug te dringen. Het boek,
geschreven door de Amerikaanse pijnonderzoeker en
pijnbehandelaar Dennis Turk en de Nederlandse pijnspecialist
Frits Winter, is een bewerking van het door Winter
geschreven Nederlandse zelfhulp boek “De Pijn de Baas”. 1
De uitgangspunten van deze Amerikaanse versie, de therapeutische
principes die worden gehanteerd en ook de
opbouw van het boek zijn identiek aan de oorspronkelijke
Nederlandse uitgave. Toch doet het boek erg
Amerikaans aan, zowel door de gekozen voorbeelden als
door de populaire schrijfstijl en de directe manier waarop
de lezer wordt aangesproken.
Het boek gaat uit van een cognitieve gedragsmatige
benadering van chronische pijn met aandacht voor
educatie, operante behandelprincipes inclusief activiteitenopbouw
en het uitdagen van disfunctionele gedachten.
In de eerste acht lessen van het boek komen achtereenvolgens
aan bod: 1. kennis over pijn en het ontkrachten
van pijnmythes; 2. het opbouwen van de belastbaarheid
en het doseren van activiteiten; 3. ontspanningstechnieken;
4. het overwinnen van vermoeidheid en slaapklachten;
5. communicatieve vaardigheden en het verwerven
van steun van anderen; 6. basale leerprincipes en
gedragsveranderingen; 7. het bewerkstelligen van veranderingen
in gevoelens en gedachten en 8. het opbouwen
van zelfvertrouwen. In les 9 volgt integratie van het voorgaande
terwijl les 10 ingaat op behoud van veranderingen
en het voorkomen van terugval.
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
Elk hoofdstuk bevat een theoretische onderbouwing,
alledaagse praktijkvoorbeelden van adaptieve en niet
adaptieve manieren van reageren in een bepaalde situatie,
praktische suggesties en waarschuwingen wat er verkeerd
kan gaan. De hoofdstukken worden telkens afgesloten
met vragen en oefeningen om zelf mee aan de slag te
gaan. De lessen in het boek zijn gebaseerd op elementen
van multimodale pijnprogramma’s en hebben een solide
theoretische en empirische onderbouwing. Beide auteurs
hebben ruime ervaring met het opzetten, uitvoeren en
evalueren van dergelijke pijnprogramma’s.
De vraag die men zich in het algemeen bij zelfhulpboeken
kan stellen is: kun je een behandeling die ontwikkeld is
om in groepsverband en onder begeleiding te worden
aangeboden op een succesvolle manier vertalen naar een
zelfstandig uit te voeren cursus in boekvorm? Hoewel
Turk en Winter er uitstekend in geslaagd zijn om de theorie
die bij elke oefening hoort eenvoudig uit te leggen en
de bijbehorende oefeningen zo te formuleren dat ze individueel
zijn uit te voeren is het totale lespakket behoorlijk
complex. Er moeten veel nieuwe vaardigheden aangeleerd
worden: het opbouwen en doseren van activiteiten,
relaxatietechnieken, communicatieve vaardigheden en
nieuwe manieren van denken. En waar in een begeleide
behandeling een therapeut aanwezig is voor hulp bij het
aanleren van deze nieuwe technieken, het overwinnen
van angst en onzekerheden en het geven van feedback op
de thuisoefeningen, en er lotgenoten zijn die de sociale
steun en identificatie vergroten, moeten patiënten dit nu
alleen doen. Het betekent onder andere: zelfstandig een
basislijn voor het activiteiten niveau vaststellen, zelfstandig
een opbouwschema vaststellen, bij jezelf identificeren
welke bekrachtiging schema’s een rol spelen in het
sturen van gedrag, en zelf je eigen gedachten uitdagen en
toetsen tegen de werkelijkheid. Dit is niet weinig, en het
is de vraag of het realistisch is om te veronderstellen dat
alle elementen succesvol worden toegepast. Aan de
andere kant heeft een zelfhulpboek een veel groter bereik
dan ooit met pijnprogramma’s bestreken zou kunnen
worden, en zal voor een deel van de patiënten de stap om
er mee in zee te gaan kleiner zijn dan om zich aan te melden
voor een geïnstitutionaliseerd behandelprogramma.
Hierdoor worden er wellicht mensen bereikt die anders
nooit kennis zouden nemen van de mogelijkheden om
zelf weer controle over het leven te krijgen. Bovendien is
het de vraag of alle elementen daadwerkelijk nodig zijn
om belangrijke stappen voorwaarts te kunnen zetten in
het omgaan met chronische pijn. Maar omdat verschillende
patiënten mogelijk profiteren van verschillende
elementen in het boek, is een brede insteek in dit geval
een verstandige keuze.
De eindconclusie is dat dit boek aanbeveling verdient.
Door de stevige verankering in theorie en empirie, de
potentieel grote verspreiding en de toegankelijkheid, is
het boek een waardevolle aanvulling op bestaande en in
georganiseerd verband aangeboden pijnbehandelprogramma’s.
Er is een aantal suggesties te geven voor een

volgende uitgave. Het zou handig zijn als bij het boek ook
een bijbehorend werkboek te kopen is. Nu wordt er nogal
wat knutselwerk van de cursist verwacht: schema’s en vragenlijsten
dienen gekopieerd te worden en samengebundeld
te worden in een dagboek. Daarnaast is onduidelijk
op welke manier en op welk tempo het programma moet
worden doorlopen. Het zal niet de bedoeling zijn dat
patiënten gelijktijdig met alle onderdelen aan de slag
gaan. Enige sturing met betrekking tot wanneer naar een
volgend onderdeel over gegaan kan worden (na hoeveel
weken, of als een zeker niveau bereikt is) zou daarom
behulpzaam zijn.
NVBP-bestuur
De aanwezigen op onze wetenschappelijke
conferentie van 16 november
in Ede zullen het met mij eens zijn
dat de wetenschappelijke voordrachten
ook dit keer weer zonder uitzondering
van een hoog niveau waren en
volledig recht deden aan het multidisciplinaire
karakter van onze NVBP.
Aan de orde kwamen een psychologisch
onderwerp (catastroferen), een
medisch sociaal onderwerp (rijvaardigheid
onder gebruik van amitriptyline)
en een medisch klinisch onderwerp
(de potentiëring van opioïden
door NMDA antagonisten).
De sprekers dr. J.R.M. Severeijns (de
rol van catastroferen bij “chronische
pijn”), dr. D.G. Snijdelaar (opioïden
en klinisch bruikbare NMDA-receptor
antagonisten) en drs. A.J.M. van
Wijck (effecten van pijn en de farmacologische
behandeling op rijvaardigheid
en cognitie) gaven op
een overtuigende wijze blijk van de
uitstekende kwaliteit van het
Nederlandse pijnonderzoek. Deze
kwaliteit komt ook tot uiting in het
relatief grote aantal publicaties uit
ons land dat weet door te dringen tot
de hoger gewaardeerde internationale
wetenschappelijke tijdschriften.
Het aantal aanwezigen bij de conferentie
was aan de lage kant. Dat is
jammer omdat de conferentie een
goed platform kan vormen voor de
uitwisseling van ideeën en het
(jonge) onderzoekers enthousiast
kan maken voor de fascinatie die
onderzoek nu eenmaal biedt.
Een andere interessante ontwikkeling
binnen de NVBP is de werkgroep
manuele geneeskunde. De multidisciplinaire
behandelingsopzet bij pijn
wordt in Nederland op verschillende
manieren ingevuld en is vaak afhankelijk
van lokale en historische factoren.
De meeste multidisciplinaire pijnbehandelcentra
beschikken naast een
anesthesioloog wel over een psycholoog.
In een aantal gevallen wordt
ook de fysiotherapeut daarbij betrokken,
soms ook de revalidatiearts.
Opvallend is dat de manuele therapie
of manuele geneeskunde op veel
plaatsen niet beschikbaar is. Toch is
er een aanzienlijke evidence dat deze
behandelvormen leiden tot een duidelijk
gunstig resultaat met een zeer
Concluderen, ‘The pain survival guide’ is een prima hulpmiddel
in de strijd tegen de lijdensdruk van chronische
pijn voor het Engelse taalgebied, zoals het boek van
Winter “De Pijn de Baas” dat al vele jaren in Nederland is.
Madelon Peters
Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie
Universiteit Maastricht
Literatuur
1. Winter, F. De Pijn de Baas. Hoevelaken: Ruitenberg Boek, 2003
geringe kans op verslechtering en
complicaties.
De werkgroep zal zich in de eerste
plaats gaan toeleggen op een verbetering
van de diagnostiek bij pijnklachten
met voorstellen van gestandaardiseerde
en reproduceerbare
diagnostische procedures. De werkgroep
die bestaat uit vertegenwoordigers
uit de manuele geneeskundige,
huisartsgeneeskunde, neurologie,
tandheelkunde, sportgeneeskunde en
anesthesiologie zal trachten de
inzichten van de verschillende
beroepsgroepen te bundelen om te
komen tot vakoverstijgende protocollen.
De uitkomsten zullen worden voorgelegd
aan de leden van de NVBP.
Tot slot: het Nationaal Pijnfonds te
Leiden, giro 304050 is van start
gegaan. Geef u op als donateur! Bel
071-5181895 of mail
info@pijnfonds.nl
Ben J.P. Crul
Voorzitter NVBP- Dutch Chapter of IASP
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
47

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel?
Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).
Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004)
Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75,
100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen
en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde
aanvallen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen.
Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie,
Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen.
Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing
van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid
en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere
patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van
anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie,
met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline
voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de
mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is
het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou
zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot
matig in intensiteit. Zeer vaak (1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (1/100, < 1/10): toegenomen eetlust,
euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie,
geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie,
braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben,
oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme,
rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid,
moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido,
paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus,
spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid,
hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge
ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie,
blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie,
gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag,
spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid,
dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst,
beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in
het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus:
U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed
binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor
medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie
(SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road,
Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de
lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.
Postbus 37
2900 AA Capelle aan den IJssel
www.pfizer.nl
samenstelling Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van
resp. 12, 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische
ernstige pijn, bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, waarbij opioïden vereist zijn. Durogesic
is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten
zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld
en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere
gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije
patiënten mag de startdosis niet hoger zijn dan 25 microgram/uur. Vervolgens eventueel dosis bijstellen
naar boven of naar beneden in stappen van 12 of 25 microgram per uur, afhankelijk van de reactie en aanvullende
analgetische behoeften. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische
behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van
Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk
toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch
effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het
nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties Bekende overgevoeligheid voor fentanyl,
voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. Kinderen jonger dan 2 jaar.
Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers.
Hypovolemie en hypotensie. Verhoogde intercraniale druk, hersentrauma. Myasthenia gravis.
Behandeling van acute of postoperatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men
bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)klonische reacties.
Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair
lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-,
lever- en nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar
de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op
anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid
en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht
te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid,
braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en
duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit),
niet-epileptische myoklone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen,
pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen
gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen
en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel
werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten;
hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op
mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakkingen
Doos met 5 apart verpakte pleisters: Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100. prijs Volgens Z-Index. vergoeding
Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum
November 2004.
Internet: www.janssen-cilag.nl E-mail: janssen-cilag@jacnl.jnj.com
Telefoon: 0800-242 42 42
LYR-04-026

Uit de pijnkennisscentra
Groningen
Het pijncentrum AMC-UvA ontwikkelt als
tandempartner van het pijncentrum
UMCG een systematiek voor het monitoren
van uitkomsten van de zorg aan haar
patiënten. Binnen dit zogenaamde Health
Added Value project worden het dagelijks
functioneren en de pijnbeleving van de
patiënt als de primaire uitkomsten
beschouwd. Patiënten worden halfjaarlijks
gevolgd vanaf het moment dat hun diagnose
in het AMC wordt gesteld en de
behandeling start. De monitoring loopt
door tot en met een half jaar na het einde
van de behandeling met een maximum
Maastricht
Op 18 oktober jl. werd de najaarsrefereeravond
van het PKC met de titel: “Exploring
the borders of pain control” wederom
door een 100-tal hulpverleners uit de
regio bezocht. De avond stond vooral in
het teken van de behandeling van pijn
door opiaten. Inmiddels zijn er verschillende
soorten opioïdreceptoren (µ, κ, δ)
op verschillende plaatsen van het zenuwstelsel
(supraspinaal, spinaal en perifeer)
herkend, die mogelijk bijdragen aan het
analgetische effect van opiaten op bijvoorbeeld
inflammatoire pijn. Zowel binnen
de perioperatieve zorg (o.a. pre-emptieve
analgesie), de pijnbestrijding van
Nijmegen
Verleden, heden en toekomst van
het Nederlandse pijnonderzoek
De Pijnkenniscentra kijken vooruit. Ook
wat het pijnonderzoek betreft. De
Pijnkenniscentra organiseren daarom
samen met ZON/MW een invitational
conference over verleden, heden en toekomst
van het pijnonderzoek in
Nederland. Doel van de dag is om te
komen tot een nieuwe door het onderzoeksveld
ondersteunde opzet van het
Nederlandse onderzoek naar pijn en pijnbestrijding.
Tijdens de conferentie zal kritisch
worden stilgestaan bij de ervaringen
en uitkomsten van het ZON/MW onderzoek
binnen de programma’s Pijn 1, 2 en
3. In deze programma’s is een groot aantal
thema’s binnen het onderwerp pijn
aan de orde gekomen. Voordeel daarvan
was dat de inzichten over pijn op meerdere
terreinen zijn verdiept. Het programma
heeft geleid tot een groot aantal internationale
publicaties en (tenminste) een
twintigtal dissertaties. Mede dankzij het
programma is pijn in Nederland duidelijker
op de kaart gezet. Ook is de patiënten-
van drie jaar. Naast de diagnose, het dagelijks
functioneren en de pijnbeleving worden
de kwaliteit van leven van de patiënten,
de zorg binnen en buiten het ziekenhuis,
en de kosten van die zorg vastgesteld.
Voor het vergaren van al deze gegevens
wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten
en locale ZIS- en managementsysteemdelen.
Voorafgaand aan het bezoek
aan de pijnpoli beantwoorden de patiënten
maximaal 477 vragen. De vragenlijsten
worden met behulp van professionele
scansoftware verwerkt. Hierdoor staan de
inspanningen voor de datavergaring in
gunstige verhouding tot de omvang van de
patiëntenzorg. Tot het eind van 2005 zijn
de gegevens van zo’n 300 patiënten met
oncologische pijn en in het kader van terminale
aandoeningen hebben opiaten
een duidelijke en geaccepteerde plaats
ingenomen. Echter de laatste tijd worden
in toenemende mate opiaten ook toegepast
bij de niet-oncologische pijn. De
vraag of dit een juiste ontwikkeling is, is in
diverse lezingen tijdens de refereeravond
toegelicht en bediscussieerd. Evidence
van het effect van opiaten bij niet-oncologische
pijn op het dagelijks functioneren
ontbreekt. Daarnaast kunnen opiaten leiden
tot verslaving en zelfs tot een toename
van de pijn, in de vorm van een opioïd
geïnduceerde hyperalgesie. Kortom het
voorschrijven van opiaten bij chronische
benigne pijnsyndromen behoort voorals-
zorg erdoor verbeterd. Illustratief hiervoor
is betere benadering van de pasgeborene
met pijn, het inzien van het
belang van pijnmeting en de verdieping
van de epidemiologische kennis over
pijn. Wel heeft de brede opzet van het
programma dat de onderlinge samenhang
tussen de verschillende uitgevoerde
onderzoeken beperkt bleef. Vraag is nu of
deze opzet moet worden aangehouden of
dat gekozen moet worden voor twee of
drie grote thema’s die worden opgesplitst
in een aantal subthema’s met daaraan
gekoppeld een aantal deelonderzoeken.
Deze deelonderzoeken moeten ten
opzichte van elkaar een zekere synergie
hebben, zodat het hoofdthema uitputtend
en diepgaand kan worden belicht. In
een aantal Europese landen (ondermeer
Duitsland en Frankrijk) is al enige ervaring
met deze wijze van themagericht
onderzoek dat binnen een samenwerkend
netwerk wordt uitgevoerd. Tijdens de
conferentie, die op 1 februari 2006
te Nijmegen zal plaatsvinden zal
het woord worden gevoerd door drs.
H. Smid (ZON/MW), mevr.dr .R. Klop
(ZON/MW), dr. D. Böcking (Bundesmini-
pijnklachten verwerkt. Met de geschetste
informatie-infrastructuur is een basis
gelegd voor managementrapportages over
zorgtrends en voor wetenschappelijk
onderzoek naar optimalisatie van de
behandelingen. We zullen straks meer
weten over welke groepen patiënten welke
behandelingen kregen, welke additionele
zorg nodig bleek en welke gezondheidswinst
daaruit voortkwam. Het monitoringssysteem
maakt ook de studie mogelijk
van de gevolgen van introductie van
nieuwe behandelingen in het kader van
pijnbestrijding.
nog niet tot de dagelijkse zorg. Het
Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Hoensbroeck,
samenwerkingspartner van het
PKC-azM, is bezig met het oppakken van
een aantal aanbevelingen uit het
Consensusrapport Pijnrevalidatie Nederland.
Met de overige landelijke
Ontwikkelcentra en de Werkgroep Pijnrevalidatie
Nederland (WPN) wordt binnenkort
een projectgroep opgericht om
een basisset van evaluatieve meetin-strumenten
samen te stellen en deze te
implementeren in diverse revalidatiecentra
en/of afdelingen revalidatie in ziekenhuizen.
sterium für Bildung und Forschung),
Prof. dr. R. Baron (Universität Kiel) en
prof. dr. J. Passchier (EUR). Dagvoorzitter
is prof.dr. B.Crul. De buitenlandse gasten
zullen stilstaan bij de ervaringen met themagericht
netwerkonderzoek terwijl de
Nederlandse sprekers het vooral zullen
hebben over het tot nu toe uitgevoerde
onderzoek binnen het ZON/MW programma.
’s Morgens zijn er de plenaire sessies
terwijl er ’s middags in parallelsessies
getracht zal worden door de deelnemers
een consensus te bereiken over de opzet
van het nieuwe pijnonderzoek. Een plenaire
sessie met de conclusies en aanbevelingen
sluit de dag af. Uitgenodigd zullen
worden vertegenwoordigers van
instellingen die studies uitgevoerd hebben
binnen het ZON/MW programma en
andere geïnteresseerden. Indien uw
instelling nooit heeft deelgenomen aan
een van de pijnonderzoeksronden van
ZON/MW maar u toch interesse hebt in
deelname aan de conferentie kunt u contact
opnemen met PKC Nijmegen, t.a.v.
Mevr. J. Bongers-Jansen tel 024 – 3619032,
email: j.bongers@anes.umcn.nl.
24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
49

50
Congresagenda
2006
January 13-15, 2006, Scottsdale, Arizona, USA
Invasive Pain Management: An advanced Interdisciplinary
Comprehensive Course. Spons: The
Dannemiller Memorial Foundation 5711 NW
Parkway, Ste 100, San Antonio, TX 78249-3360.
Info: 1-800328-2308; Fax: 210-641-8329;
Internet: www.pain.com
February 23-25, 2006, San Diego, CA, USA
22nd Annual meeting of the American Academy
of Pain Medicine. Info: Tel: 847-375-4731; Fax:
877-734-8750; Email:aapm@amctec.com;
Internet: www.painmed.org )
April 9-12, 2006, Bodrum, Turkey
3rd State of the Art in Chronic Low Back Pain.
Spons. ErasmusMC & VitalMed Rehabilitation
Bodrum. Info: www.vitalmedbodrum.com or
vitalmed@vitalmedbodrum.com or tel. +90
(0)252 3165107
April 26-29, 2006, Valencia, Spain
8th European Headache Foundation (EHF)
Congress. Info: www.kenes.com/headache
April 27–28, 2006. Helsingör, Denmark
200 Years of Morphine. The Danish Opioid
Science Centre celebrates the 200-year anniversary
for the isolation of morphine. INFO: Niels-
Henrik Jensen, MD, Multidisciplinary Pain
Centre, Herlev University Hospital, DK-2730
Herlev, Denmark. Email:
NIJE@herlevhosp.kbhamt.dk. Internet:
www.dosc2006.dk
April 27–30, 2006, New Orleans, Louisiana,
USA
American Academy of Orofacial Pain (AAOP)
2006 Annual Conference. Expanding Horizons
in Orofacial Pain: Blending the Blues and all
that Jazz. Info: Wendy Stevens, AAOP, 19
Mantua Rd, Mt. royal, NJ 08061, USA. Internet:
www.aaop.org
May 25 - 28, 2006, Guadalajara, Mexico
2nd International Forum on Pain Medicine:
Medical Specialties meet Pain Medicine. Info:
Secretariat Kenes International: Tel: +41 22 908
0488, Email: ifpm2@kenes.com Web:
www.kenes.com/ifpm
May 30 - June 2, 2006, Copenhagen, Denmark
International Federation on Ageing (IFA) Global
Ageing: the North-South Challenge Info:
www.global-ageing.dk
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005
June 12-18 2006, Siena, Italy
European Pain School 2006. Pain and Central
Nervous System
Contact information: Prof. Anna Maria Aloisi,
Dept. of Physiology, University of Siena, Via
Aldo Moro, 2 Siena Italy; Phone: +39
0577234103; Fax +39 0577234037; e.mail: europeanpainschool@unisi.it;
Web:
www.unisi.it/pain-school/
June 13-17, 2006, Bergen, Norway
33rd Annual meeting of the ISSLS
(International Society for the Study of the
Lumbar Spine) Info: www.ISSLS.org In order to
attend the meeting as a non member please
contact the Secretary, Dr. Robert, Gunzburg, at
Sunnybrook and Women’s Health Science
Center, Room MG 323, 2075 Bayview Avenue,
Toronto, Canada, M4N 3M5
June 22-25, 2006, Los Angeles, CA, USA
48th Annual Scientific Meeting, Spon: American
Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road,
Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222,
ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email:
ahshq@talley.com ; Internet: www.ahsnet.org)
June 25- 29, 2006, Vancouver, Canada.
7th International Symposium on Pediatric Pain,
organized by the IASP Special Interest Group on
Pain in Childhood. For program and registration
information, please go to
http://www.ispp2006.com , or e-mail your name
and contact information to: ispp2006@meetics.com
. Other inquiries should be directed to
Conference Secretariat, International
Conferences Services Limited, 604 - 850 West
Hastings Street, Vancouver, BC, Canada, V6C
1E1. Tel: 604-681-2153 Fax: 604-681-1049.
September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey.
"Pain in Europe V", Europe Against Pain, Don’t
Suffer in Silence, Triennial meeting of EFIC
(European Federation of IASP chapters).
Deadline for submission of abstracts: May 15,
2006. Info: EFIC 2006 Congress Secretariat,
Kenes International, 17 rue du Cendrier, PO Box
1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland. Tel: +41
22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; E-mail:
efic@kenes.com; Website: www.kenes.com/efic.
November 29-December 2, 2006, Manila,
Philippines.
First Annual Congress of the Association of the
Southeast Asian Pain Societies (ASEAPS). Info:
Pain Society of the Philippines, The Garden
Heights Condominium, Unit 205, 269 E.
Rodriguez Sr. Avenue, Quezon City, 1102 The
Philippines ( Tel: 63-2-721-2700; Fax: 63-2-723-
1023; Email: painsoc@i-manila.com.ph)
2007
June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany
Second International Congress on Neuropathic
Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain.
Info: http://www.neupsig.org
2008
May 25-30, 2008, Durban, South Africa
14th World Congress of Anaesthesiologists
Info: South African Society of Anaesthetists, PO
Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 27-
11-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email:
sasa@icon.co.za
August 17-22, 2008, Glasgow, UK.
12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Workshop
Proposal deadline: March 31, 2006
Scottish Exhibition and Conference Centre
Spon: International Association for the Study of
Pain® (IASP®)
Info: IASP
909 NE 43rd St, Suite 306
Seattle, WA 98105, USA
Tel 206-547-6409
Fax 206-547-1703
Email: iaspdesk@iasp-pain.org
How to Submit Meeting Information for this
Calendar:
Meeting notices must be submitted no less
than 6 months prior to the meeting date.
Meetings that do not have the topic of pain as
more than 50% of the scientific program will not
be accepted for listing. Meetings will be listed
until the actual meeting date. IASP meetings,
IASP Congress-related meetings, and IASP
chapter and SIG meetings are highlighted. Send
the meeting notices to the address below.
IASP Secretariat
909 NE 43rd St., Suite 306
Seattle, WA 98105-6020, USA
Tel: 206-547-6409
Fax: 206-547-1703
Email: iaspdesk@iasp-pain.org
WWW: http://www.iasp-pain.org and
www.painbooks.org