Column jeugdzorg door Clara Pels.pdf - Inspectie jeugdzorg

Column jeugdzorg: Veiligheid
In Terwolde zijn in januari 2012 twee broertjes om het leven gebracht, waarschijnlijk door hun moeder. De
koppen zijn zoals we ze intussen gewend zijn. ‘Falen jeugdzorg bij broers Terwolde’, ‘Inspectie laakt
begeleiding gezin Terwolde’. ‘Hulpverleners faalden bij begeleiding gezin Terwolde.’. De jeugdzorg staat er
weer slecht op. Het is weer zover.
Gelukkig nuanceert dhr. Paling van de Inspectie Jeugdzorg het beeld. De hulpverlening was goed, de
samenwerking tussen de organisaties ook, het is niet zo dat de veiligheid geen aandacht had, maar het had
beter gekund. De signalen die er waren werden onvoldoende opgepakt. Zo ontstond er geen compleet
plaatje. De sector moet zorgen dat alle voorwaarden er zijn om excessen uit te sluiten, maar dat lukt nooit
helemaal.
Het commentaar van de Inspectie deed me denken aan een interview met Benno Baksteen, oud KLM
captain en voorzitter van Degas (Dutch Expert Group Aviation Safety) op Radio 1 in april van dit jaar. Hij
vertelde dat in het laatste onderzoek dat Degas heeft verricht, naar voren komt dat ‘drift into failure’ op
termijn een gevaar is voor de veiligheid in de luchtvaart. 
In de Westerse wereld is dat niet direct merkbaar,
want veiligheid in de luchtvaart is hier tot nu toe uitstekend. Maar ‘drift into failure’ oftewel, de afwegingen
die in het dagelijks ‘tumult’ van veiligheidseisen, economische druk, tijdsdruk en organisatiecultuur worden
gemaakt, dragen positief of negatief bij aan die veiligheid. Dat is niet zo gek. Want veiligheid is van groot
belang maar er zijn ook andere belangen die moeten worden gediend. Veiligheid is dus altijd een kwestie
van balans. De afname van afwegingen die leiden tot méér veiligheid doet de kans op ongelukken
logischerwijs vergroten, omdat die balans er stukje bij beetje uit raakt.
‘Drift into failure’ bestaat vooral uit normvervaging, dat wil zeggen, er zijn afwijkingen van de vigerende
regels om zodoende tijd te winnen. ‘Drift into failure’ gaat niet om duidelijk zichtbare verschuivingen, maar
om aanpassingen die door niemand worden opgemerkt, omdat er geen sprake is van overtredingen.
Aanpassingen die door iedereen normaal worden gevonden. Alles lijkt goed te gaan. Tot er een ongeluk
gebeurt.
Het is heel goed mogelijk veiligheidsinzichten vanuit de luchtvaart, waaronder ‘drift into failure’, mee te
nemen bij incident- en casusonderzoek in de jeugdzorg. Het is niet alleen geschikt bij incidenten, maar
even zo goed bij casusonderzoek, bijvoorbeeld bij het kijken naar wat er goed gaat en wat nodig is om dat
uit te bouwen. Ook als er sprake van externe druk (bezuinigingen, politieke kwetsbaarheid). Het doel van dit
type onderzoek is te komen tot een advies inzake een zogenoemde fout reducerende en regelarme
werkomgeving. Een dergelijke omgeving is de praktische vertaling van het structureel streven naar
veiligheid in het dagelijks handelen.
‘Maar er hoeft maar een vliegtuig naar beneden te komen.........’ zei de presentator van Radio 1. En zo
wordt er ook weleens gedacht in de jeugdzorg. Iedereen schiet weer terug in de oude groef, vraagt naar

protocollen, kijkt in het dossier, zoekt een zondebok. Maar dat is niet het punt. Het punt is het besef dat
veiligheid structureel voor elkaar moet zijn, maar dat er dan nòg van alles mis kan gaan. De Inspectie heeft
dat goed in de gaten. De jeugdzorg is continue bezig met het ‘structureel voor elkaar’ krijgen. Een fout
reducerende en regelarme werkomgeving helpt daarbij.
Oktober 2012
Clara Pels is senior adviseur bij BMC
http://www.bmc.nl/zorg/column-jeugdzorg-veiligheid