Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP
Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP
Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NAAM:<br />
<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />
B 4 Overzicht facultatieve activiteiten<br />
(s.v.p. invullen in blokletters)<br />
a. Overzicht ontvangen leertherapie/ supervisie<br />
Toelichting<br />
Op dit formulier kunt u gegevens invullen over ontvangen leertherapie of supervisie. Met dit<br />
onderdeel kunt u maximaal 30 punten behalen. Per jaar kunt u maximaal 10 punten behalen bij een<br />
minimale tijdsbesteding van 10 uur.<br />
1. Gegevens van uw leertherapeut/ supervisor<br />
Naam + voorletters______________________________________________________________<br />
Registratie(s) __________________________________________________________________<br />
Telefoonnummer __________________________ e-mailadres___________________________<br />
Periode van ______-________- __________ t/m _________-_________- ________________<br />
Totaal aantal uren begeleiding _____________________________________________________<br />
Korte beschrijving leerdoelen _____________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
2. Gegevens van uw leertherapeut/ supervisor<br />
Naam begeleider _______________________________________________________________<br />
Registratie(s) begeleider__________________________________________________________<br />
Telefoonnummer __________________________e-mail________________________________<br />
Periode van ______-________- __________ t/m _________-_________- ________________<br />
Totaal aantal uren begeleiding ____________________________________________________<br />
Korte beschrijving leerdoelen ____________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 12
Change language