Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP
29.09.2013 • Views
Share Embed Flag

Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP

Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP

Herregistratieformulier Eerstelijnspsychologie NIP

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
psynip.nl

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong><br />

(s.v.p. invullen in blokletters) april 2013<br />

Persoonsgegevens<br />

Naam + voorletters :____________________________________________________________<br />

Geboortedatum :________________________________________________________M/V<br />

Postcode /woonplaats :____________________________________________________________<br />

Telefoon :____________________________________________________________<br />

<strong>NIP</strong>-kenmerk :____________________________________________________________<br />

verzoekt de commissie om de registratie als Eerstelijnspsycholoog <strong>NIP</strong> te verlengen.<br />

Ik stuur de volgende formulieren en bijbehorende bijlagen (zie checklist en toelichting) mee:<br />

A. Overzicht werkzaamheden<br />

B 1 Overzicht intervisiebijeenkomsten<br />

B 2 Overzicht bijgewoonde geaccrediteerde bij- en nascholingsactiviteiten<br />

B 3 Overzicht codeboekgegevens of verklaring van de LVE<br />

B 4 Overzicht facultatieve activiteiten<br />

+<br />

Overzicht geregistreerde gegevens uit het BIG register<br />

Verklaring inzake de beroepscode voor psychologen <strong>NIP</strong><br />

Registratietarief<br />

Het tarief voor de behandeling van het herregistratieverzoek is € 150,00 exclusief BTW. Na ontvangst<br />

van uw herregistratieverzoek krijgt u een factuur toegezonden.<br />

Ondertekening<br />

Ik verklaar bekend te zijn met het Registratiereglement <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> en verklaar de<br />

gegevens op dit formulier en de meegezonden bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld.<br />

Datum :_______________________________________________________________________<br />

Plaats :_______________________________________________________________________<br />

Handtekening:_________________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> – april 2013

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

A. Overzicht werkzaamheden: 16 uur per week<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

Loondienst<br />

De werkervaring toont u aan door aan te geven over welke periode u bij welke praktijk werkzaam bent<br />

(geweest) en hoeveel uur u gemiddeld hebt gewerkt. Alleen van de laatste werkgever stuurt u een<br />

werkgeversverklaring mee als bewijs.<br />

Zelfstandige<br />

Als u als zelfstandige een praktijk voert of heeft gevoerd, dan moet u per praktijkadres een kopie van<br />

uw bewijs van inschrijving bij de Kamer van Koophandel of een recente VAR-verklaring van de<br />

belastingdienst of een verklaring van uw accountant insturen.<br />

Indien u bij meer dan twee praktijken werkt of heeft gewerkt dan kunt u dit blad kopiëren of nog een<br />

keer uitprinten en verder invullen.<br />

Werkgegevens 1<br />

Praktijk/werkgever: ______________________________________________________________<br />

Adres: __________________________________________________________________________<br />

Postcode/plaats:___________________________________________________________________<br />

Periode:_______________________________ t/m_______________________________________<br />

Gem. aantal uren:_________________per week<br />

Totaal aantal werkuren: ___________________<br />

Werkgegevens 2<br />

Praktijk/werkgever: ______________________________________________________________<br />

Adres: __________________________________________________________________________<br />

Postcode/plaats:___________________________________________________________________<br />

Periode:_______________________________ t/m_______________________________________<br />

Gem. aantal uren:_________________per week<br />

Totaal aantal werkuren: ___________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 2

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

B 1. Overzicht bij- en nascholingsactiviteiten<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

Op dit formulier vult u de gegevens in van de gevolgde bij- en nascholingsactiviteiten. Per activiteit<br />

dient u de naam, het accreditatienummer en het totale aantal punten dat eraan is toegekend. Dit aantal<br />

berekent u door de punten voor diagnostiek, behandeling en overige bij elkaar op te tellen. Van alle,<br />

dus ook niet geaccrediteerde activiteiten, dient een kopie van het bewijs van deelname te worden<br />

bijgevoegd. (LET OP: Van de bij- en nascholingsactiviteiten die zijn opgenomen in uw PE-dossier<br />

hoeft u geen bewijs op te sturen.) Indien u meer activiteiten heeft gevolgd, dan kunt u dit blad nog een<br />

keer uitprinten en verder invullen.<br />

Naam activiteit_______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit_______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit_______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Naam activiteit_______________________________________________________________<br />

Accreditatienr. ____________________________________________ punten____________<br />

Totaal aantal punten bij- en nascholingsactiviteiten _______<br />

(minimaal 80, maximaal 145 punten)<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 3

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

B 2 Overzicht intervisiebijeenkomsten<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

In dit overzicht vult u de gegevens in van de intervisiebijeenkomsten. Per jaar worden 10 punten<br />

toegekend indien u in dat jaar minimaal zes intervisiebijeenkomsten van elk minimaal twee uur heeft<br />

bijgewoond. Daarnaast moet de intervisiegroep bestaan uit minimaal drie en maximaal acht<br />

deelnemers. Tenminste drie deelnemers moeten zijn opgenomen in het register <strong>Eerstelijnspsychologie</strong><br />

<strong>NIP</strong>. U moet minimaal drie jaar aan de intervisieverplichting voldoen. Indien u aan meer<br />

intervisiegroepen heeft deelgenomen dan graag per intervisiegroep een apart formulier invullen!.<br />

Overzicht Deelnemers (minimaal 3 en maximaal 8 deelnemers)<br />

1 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

2 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

3 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

4 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

5 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

6 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

7 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

8 Naam + voorletters _________________________________ Registratie GZ ELP<br />

Periode _____________________________ t/m___________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 4

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 5

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 6

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 7

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 8

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 9

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Overzicht intervisiebijeenkomsten 20….<br />

1. Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

2 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

3 Onderwerp: ______________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

4 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

5 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

6 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

7 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

8 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

9 Onderwerp: _____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

10 Onderwerp: ____________________________________________________________________<br />

Datum ____________________________ _______ Duur ___________________________________<br />

Aantal punten: _________________________________________________________<br />

TOTAAL AANTAL PUNTEN intervisiebijeenkomsten _____________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 10

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

B 3 Overzicht codeboekgegevens<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

U dient tenminste drie codeboeken in te dienen. Per ingediend codeboek worden 5 punten behaald.<br />

U dient alleen de totaaloverzichten van de codeboeken mee te sturen. Bent u lid van de LVE? Dan<br />

kunt u ook in plaats van de codeboeken de verklaring van de LVE meesturen. Deze verklaring kunt u<br />

bij de LVE opvragen.<br />

Ik stuur de verklaring van de LVE mee.<br />

Ik voeg de onderstaande totaaloverzichten bij.<br />

codeboek 2005<br />

codeboek 2006<br />

codeboek 2007<br />

codeboek 2008<br />

codeboek 2009<br />

codeboek 2010<br />

Totaal aantal punten codeboeken _______<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 11

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

B 4 Overzicht facultatieve activiteiten<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

a. Overzicht ontvangen leertherapie/ supervisie<br />

Toelichting<br />

Op dit formulier kunt u gegevens invullen over ontvangen leertherapie of supervisie. Met dit<br />

onderdeel kunt u maximaal 30 punten behalen. Per jaar kunt u maximaal 10 punten behalen bij een<br />

minimale tijdsbesteding van 10 uur.<br />

1. Gegevens van uw leertherapeut/ supervisor<br />

Naam + voorletters______________________________________________________________<br />

Registratie(s) __________________________________________________________________<br />

Telefoonnummer __________________________ e-mailadres___________________________<br />

Periode van ______-________- __________ t/m _________-_________- ________________<br />

Totaal aantal uren begeleiding _____________________________________________________<br />

Korte beschrijving leerdoelen _____________________________________________________<br />

_____________________________________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________<br />

2. Gegevens van uw leertherapeut/ supervisor<br />

Naam begeleider _______________________________________________________________<br />

Registratie(s) begeleider__________________________________________________________<br />

Telefoonnummer __________________________e-mail________________________________<br />

Periode van ______-________- __________ t/m _________-_________- ________________<br />

Totaal aantal uren begeleiding ____________________________________________________<br />

Korte beschrijving leerdoelen ____________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 12

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

Vervolg Overzicht ontvangen leertherapie/ supervisie<br />

3. Gegevens van uw leertherapeut/ supervisor<br />

Naam begeleider _______________________________________________________________<br />

Registratie(s) begeleider__________________________________________________________<br />

Telefoonnummer __________________________e-mail________________________________<br />

Periode van ______-________- __________ t/m _________-_________- ________________<br />

Totaal aantal uren begeleiding ____________________________________________________<br />

Korte beschrijving leerdoelen ____________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 13

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

b.c.d.e. Overzicht overige facultatieve activiteiten<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

Op dit formulier vult u de gegevens in over uw overige vakinhoudelijke deskundigheidsbevordering<br />

en kwaliteitsverbetering. Denk hierbij aan gastdocentschappen of referaten, begeleiding van gzpsychologen<br />

in opleiding, onderzoek, publicaties in vakbladen, of het behalen HKZ/ISO certificaat.<br />

Per jaar en per item kunnen maximaal 10 punten worden behaald mits er sprake is van een minimale<br />

tijdbesteding van tien uur per item. Er kunnen in totaal maximaal 30 punten worden behaald met<br />

overige vakinhoudelijke individuele deskundigheidsbevordering.<br />

Overzicht overige vakinhoudelijke deskundigheidsbevordering en kwaliteitsverbetering:<br />

Activiteit _______________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode ________-________- __________ tot en met _________-_________- _____________<br />

Activiteit _______________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode ________-________- __________ tot en met _________-_________- _____________<br />

Activiteit _______________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode ________-________- __________ tot en met _________-_________- _____________<br />

Activiteit _______________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode ________-________- __________ tot en met _________-_________- _____________<br />

Totaal aantal punten _______<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 14

NAAM:<br />

<strong>NIP</strong>-KENMERK:<br />

f. Overzicht beleidsmatige activiteiten<br />

(s.v.p. invullen in blokletters)<br />

Toelichting<br />

Op dit formulier vult u gegevens in over uw beleidsmatige activiteiten. Onder beleidsmatige<br />

activiteiten wordt verstaan: een bestuurslidmaatschap of de uitoefening van de functie van<br />

kwaliteitsfunctionaris of de deelname aan een werkgroep of commissie van een beroepsvereniging in<br />

de geestelijke gezondheidszorg. Per jaar kunnen hiervoor maximaal 10 punten worden behaald bij<br />

een minimale tijdbesteding van tien uur per bestuur of werkgroep, aan te tonen aan de hand van de<br />

verslaglegging en de presentielijst. Met dit onderdeel kunt u maximaal 30 punten behalen.<br />

Activiteit: _________________________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode: _________-________- ______________________t/m_________-_________- ___________<br />

Referentie:_________________________________________________________________________<br />

Activiteit: _________________________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode: __________-________- _______________t/m_____________-_________- _____________<br />

Referentie _________________________________________________________________________<br />

Activiteit: _________________________________________________________________________<br />

Totaal aantal uren _____ uur<br />

Periode: _____________-________- _______________t/m__________-_________- _____________<br />

Referentie _________________________________________________________________________<br />

Totaal aantal punten beleidsmatige activiteiten ___<br />

<strong>Herregistratieformulier</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> - april 2013 15

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!