Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Inschrijvingsformulier</strong> <strong>Register</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> <strong>versie</strong> <strong>juli</strong> 2013blad 1 van 21 Persoonsgegevens (invullen in blokletters)achternaam ____________________________ voorletters _________________________________voornaam____________________________________________________________________________geslacht ____________________________ geboortedatum _________________________________adres____________________________________________________________________________postcode ____________________________ woonplaats _________________________________land ____________________________ telefoon _________________________________e-mail ____________________________ mobiel _________________________________2 Werkgegevens*praktijknaamadres________________________________________________________________________________________________________________________________________________________postcode ____________________________ woonplaats _________________________________land ____________________________ telefoon _________________________________vanaf ____________________________ per week _____________________________urengemiddeld aantal cliënten per week _____________________________________________________________* Hier kunt u uw werkgegevens opgeven indien deze zijn gewijzigd ten opzichte van uw aanmelding.3 Overzicht registratietrajectstartdatum ____________________________ einddatum _________________________________aantal cliëntenaantal directe cliënturen1 e jaar ____________________________ 1 e jaar _________________________________2 e jaar ____________________________ 2 e jaar _________________________________totaal ____________________________ totaal _________________________________totaal aantal werkuren _______________________________________________________________________Nederlands Instituut van Psychologen, Postbus 2085, 3500 GB Utrecht
<strong>Inschrijvingsformulier</strong> <strong>Register</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> <strong>versie</strong> <strong>juli</strong> 2013blad 2 van 24 BijlagenDit formulier dient tezamen met de volgende bescheiden in zesvoud te worden vergezonden:een fotokopie van het Overzicht geregistreerde gegevens uit het BIG registereen ondertekende Verklaring Beroepscode <strong>NIP</strong>een verslag Praktijkvoeringeen verslag Testgebruikeen Intervisie- of Supervisieverslagdrie geanonimiseerde Casusverslagende totaaloverzichten van de codeboekgegevens** Indien gedurende de kwalificatieperiode cliënten worden behandeld in verschillende praktijken, dan dient van elke praktijk een apartgetotaliseerd codeboek te worden overlegd.5 BetalingDe betaling verloopt uitsluitend per factuur. Na ontvangst van uw formulier krijgt u een factuur toegestuurd. Degeldende tarieven staan vermeld op de website van het <strong>NIP</strong>.6 OndertekeningOndergetekende verklaart bekend te zijn met het Registratiereglement <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> en verklaartde gegevens op dit formulier en de meegezonden bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld.handtekening____________________________________________________________________________datum ____________________________ plaats _________________________________Nederlands Instituut van Psychologen, Postbus 2085, 3500 GB Utrecht
Change language