richtlijn - Kwaliteitskoepel

OVARIUMCYSTE, SIMPELE
Versie 1.0
Datum Goedkeuring 21-04-2001
Methodiek
Evidence based
Discipline
Monodisciplinair

Verantwoording
NVOG

Omschrijving van het probleem
In deze richtlijn worden diagnostiek en behandeling van de ovariumcyste zonder klachten na de menarche
besproken. De maximale diameter van de preovulatoire follikel is 3 cm. Een simpele ovariumcyste is een
symptoomloze, postmenarchale cyste die groter is dan 3 cm. In deze richtlijn worden overwegingen besproken
die een rol spelen in het beleid bij een simpele cyste. Prenatale en neonatale cysten en cysten bij meisjes
voor de menarche worden hier buiten beschouwing gelaten.
Analyse van de beschikbare kennis
Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u
in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.
Definitie
De simpele ovariumcyste is, echoscopisch gemeten, groter dan 3 cm (in drie richtingen gemeten), transsoon,
uniloculair zonder septa en zonder papillaire formaties.
Etiologie en pathologie
Simpele ovariumcysten ontstaan meestal uit normale follikels. De binnenkant van de cyste wordt bekleed door
granulosaweefsel. De wanden zijn glad zonder papillaire formaties en de cyste is meestal gevuld met helder
tot lichtgeel vocht. Bij premenopauzale vrouwen kan de concentratie oestrogenen (en androgenen) verhoogd
zijn ten opzichte van de serumwaarden.
Epidemiologie
Simpele cysten worden meestal bij toeval ontdekt 1 . Bij 2,5% van 5000 vrouwen werd een asymptomatische
simpele ovariumcyste gevonden 2 . In een onderzoek bij 1000 zwangere vrouwen werd tijdens
routineechoscopie in het eerste trimester in 29% een simpele cyste gevonden.
Klachten
Er zijn geen specifieke klachten. Soms bestaan er cyclusstoornissen in de vorm van secundaire amenorroe of
metrorragie 3 .
Complicerende factoren
• Kans op maligniteit
Premenopauzale vrouwen.
In een studie 4 werden 641 premenopauzale vrouwen met een simpele cyste onderzocht: in totaal werden in
deze groep 5 maligniteiten (0,8%) gevonden. Een cyste tussen de 3 en 4 cm was nooit maligne; bij een cyste
tussen de 4 en 7 cm is de kans op maligniteit 1,4%. Boven de 7 cm is de maligniteitskans 2,3%, waarbij
aangetekend moet worden dat het in de helft van de gevallen een borderline-tumor van het ovarium betrof.
Verder dient opgemerkt te worden dat de betrouwbaarheid van de vaginale 5 MHz-probe afneemt met de
grootte van de cyste, hetgeen een grotere maligniteitskans zou kunnen verklaren. De leeftijd bleek ook een
risicofactor te zijn: tot het 50e jaar bedraagt de kans op een maligniteit 0,6%, vanaf het 50e jaar is deze 3,6%
waarbij ook weer de helft een borderline-tumor van het ovarium is 4 .
• Kans op torsie
1

Hoewel in elke gynaecologische praktijk een torsie van het ovarium een aantal malen per jaar voorkomt, zijn
er in de literatuur geen betrouwbare gegevens te vinden over de kans op torsie. Er zijn enkele case-reports
over een verhoogde kans van torsie van het ovarium na ovariumstimulatie met gonadotropinen tijdens een
IVFbehandeling 9 10 . In een retrospectieve studie 10 onder 59 vrouwen met een torsie van het adnex werd bij
10 vrouwen de torsie teruggedraaid; bij slechts één vrouw kon het ovarium worden gespaard. In een andere
studie echter kon bij 65% van de patiënten na detorsie het ovarium gespaard worden 11 . Bij verdenking op een
torsie kan door een snelle detorsie het ovarium behouden blijven. Een detorsie is in de zwangerschap zeker
ook mogelijk. Onder de 16 weken kan dit laparoscopisch, na de 16e week door middel van een laparotomie.
• Zwangerschap
Met name door routinegebruik van echoscopie in de zwangerschap worden meer ovariële cysten ontdekt (tot
29%). Meestal zijn dit luteïnecysten die na de 12e zwangerschapsweek verdwijnen 12 . Dat de resultaten elkaar
tegenspreken blijkt wel uit een screeningsonderzoek 13 waarbij slechts 31 simpele cysten werden vastgesteld
bij 43.372 zwangere vrouwen (0,07%). Er werd geen maligniteit gevonden.
Diagnostiek
• Het gynaecologisch onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is niet altijd betrouwbaar. Meestal is een simpele cyste bij vaginaal toucher goed te
voelen, maar dit is afhankelijk van de diameter, de panniculus en het relaxeren van de vrouw. Een simpele
cyste kan ruptureren tijdens het gynaecologisch onderzoek.
• Echoscopie/doppler
Transvaginale echoscopie is betrouwbaarder dan gynaecologisch onderzoek. Indien het ovarium niet in beeld
kan worden gebracht dient een aanvullende abdominale echoscopie overwogen te worden, met name bij grote
cysten en in de zwangerschap.
De cyste wordt in drie richtingen loodrecht op elkaar gemeten (minimaal vereist 5 MHz). Voor de uitvoering,
verslaglegging en rapportage wordt verwezen naar NVOG-richtlijn 27, Gynaecologische echoscopie.
Voor simpele cysten geven kleurendoppler en PI-/PR-metingen geen aanvullende diagnostische informatie die
de behandeling zou kunnen beïnvloeden 14 .
• Andere beeldvormende technieken
CT-scan en MRI geven niet meer informatie dan vaginale echoscopie.
• Tumormarkers
Er is geen literatuur over CA125- waarden bij een simpele cyste. Bij 8,8% van gezonde premenopauzale
vrouwen is het CA125 hoger dan 35 U/l. CA125-bepaling bij vrouwen met een simpele cyste lijkt niet zinvol 15 .
Ter overweging is spijtserum als na de operatie blijkt dat het toch om een maligne tumor gaat.
Therapie
• Orale anticonceptiva
Simpele cysten verdwijnen niet door gebruik van orale anticonceptiva en progestativa. Pilgebruik heeft wel
een preventieve werking (tot 50%) met betrekking tot het ontstaan van simpele cysten 16 .
• Punctie
2

Uit een enquête onder Nederlandse gynaecologen 17 blijkt dat nog vaak punctie en fenestratie van een cyste
wordt uitgevoerd. Er is een matige relatie tussen de cytologische bevindingen die worden verkregen bij
punctie en de definitieve histologische resultaten.
Bij 140 premenopauzale vrouwen met een simpele cyste die een cystepunctie ondergingen, kon bij slechts
53% van de 140 vrouwen een juiste correlatie met de definitieve histologische bevindingen worden
vastgesteld 18 .
In een Italiaanse studie 19 werden bij 278 vrouwen met een simpele cyste de effecten van punctie resp.
observatie vergeleken. Bij 46% verdween de cyste na aspiratie, maar bij 45% verdween hij ook spontaan na 6
maanden wachten. In deze groep van 278 vrouwen werd één borderlinetumor van het ovarium gevonden.
Een cystepunctie heeft dan ook geen bewezen langdurig therapeutisch effect en moet worden afgeraden. Ook
het achterlaten van vibramycine en alcohol in de cysteholte heeft geen functie.
• Andere operatieve behandeling
Een simpele cyste kan zowel laparoscopisch als via een laparotomie worden verwijderd. Mogelijkerwijs is de
kans op spill bij een laparoscopie groter dan bij een laparotomie, maar dit is geheel afhankelijk van onder
andere de ervaring van de operateur met de ingreep waarvoor gekozen wordt. Hoewel dat gezien de zeer
geringe kans op maligniteit bij premenopauzale vrouwen weinig consequenties heeft, lijkt dit risico bij
postmenopauzale vrouwen hoger (0- 9,8%) 7 . Aangezien bij een cystectomie (laparoscopisch of
laparotomisch) altijd spill kan optreden, moet bij postmenopauzale patiënten met een simpele cyste een
intacte verwijdering van het gehele ovarium (of adnex) worden overwogen. Over het recidiefpercentage na
een fenestratie is weinig bekend. Gezien de mogelijkheid van een histologische diagnose kan fenestratie
worden uitgevoerd als cystectomie niet mogelijk is. Hierbij moet worden aangetekend dat de kans op een
ongunstiger prognose in geval van ovariumcarcinoom aanwezig is 20 .
Minimale vereiste zorg
Een simpele cyste wordt meestal bij toeval ontdekt. In dat geval wordt het algoritme van figuur 1 gehanteerd.
Vuistregels
1. Vaginale echoscopie volstaat als diagnosticum.
3

2. De kans op een maligniteit bij een simpele cyste is zeer gering.
3. Een cyste in de zwangerschap tot de 12e week is meestal een luteïnecyste die spontaan zal
verdwijnen.
4. CA125-bepaling heeft geen zin.
5. Orale anticonceptiva hebben alleen een preventieve waarde.
6. Punctie heeft geen therapeutische waarde.
7. Laparoscopische cystectomie verdient de voorkeur, maar is a afhankelijk van de ervaring van de
operateur en b mogelijk indien preoperatief de kans op een maligniteit laag wordt ingeschat. Anders
dient voor een laparotomie te worden gekozen.
Colofon
© 2001 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur
van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 568e ledenvergadering
d.d.21 april 2001 te Enschede.
Deze richtlijn is opgesteld door een stuurgroep onder leiding van prof.dr. C.W.Burger.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum niveau van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde
omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van
een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn
wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van
een individuele patiënt.
Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet
mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening.
Dagtekening juli 2001
NVOG
Postbus 20075
3502 LB Utrecht
www.nvog.nl/
Referenties
1 - Hamilton CJCM
Hamilton CJCM. The role of ultrasound in the fertility clinic. Thesis Maastricht 1986.
2 - Campell S
Campell S, Bhan V, Royston P, et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. BML
1989; 299: 1363-7.
3 - Petterson F
Petterson F, Fries H, Nillius SJ. Epidemiology of secondary amenorrhoea. Am J Obstet Gynecol 173; 117:
80-4.
4 - Osmers RGW
Osmers RGW, Osmers M, Von Maydell B, et al. Preoperative evaluation of ovarian tumors in the
premenopause by transvaginosonography. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 428-34.
5 - Conway C
Conway C, Zalud I, Dilena M, et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management. J
Ultrasound Med 1998; 17: 369-72.
6 - Kroon E
Kroon E, Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal
women. Obstet Gynecol 1995; 85: 211-4.
4

7 - Osmers RGW
Osmers RGW, Osmers M, Von Maydell B, et al. Evaluation of ovarian tumors in postmenopausal women by
transvaginal sonography. Eur J Obstet & Gynecology and Reprod Biol 1998; 77: 81-8.
8 - Roman LD
Roman LD. Small cystic pelvic masses in older women: is surgical removal necessary? Gynecol Oncol 1998;
69:1- 2.
9 - Child TJ
Child TJ, Watson NR, Ledger WL. Sequential bilateral adnexal torsion after a single cycle of gonadotropin
ovulation induction with intrauterine insemination. Fertil Steril 1997; 67/3: 573-5.
10 - Bayer AL.
Bayer AL., Wiskind AL. Adnexal torsion: can the adnexa be saved? Am J Obstet Gynecol 1994; 171/6: 1506-
11.
11 - Zweizig S
Zweizig S, Perron J, Grubb D, et al. Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol
1993; 168: 1791-5.
12 - Perkins KY
Perkins KY, Johnson JL, Kay HH. Simple ovarian cysts: clinical features on a first-trimester ultrasound scan. J
Reprod Med Obstet Gynecol 1997; 42/7: 440-4.
13 - Hill LM
Hill LM, Connors-Beatty DJ, Nowak A, et al. The role of ultrasonography in the detection and management of
adnexal masses during the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 703-7.
14 - Tekay A
Tekay A, Jouppila P. Intraobserver variation in transvaginal Doppler blood flow measurements in benign
ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9/2: 120-4.
15 - Bon GG
Bon GG, Kenemans P, Verstraeten R, et al. Serum tumor marker immunoassays in gynecologic oncology:
establishment of reference values. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 107-14.
16 - Taskin O
Taskin O, Young DC, Mangal R, et al. Prevention and treatment of ovarian cysts with oral contraceptives: a
prospective randomized study. J Gynecol Surgery 1996; 12: 21-4.
17 - Jansen FW
Jansen FW. Laparoscopische chirurgie in de gynaecologie. Academisch proefschrift Leiden 1997.
18 - Gerber B
Gerber B, Gustmann G, Kulz T, et al. Histologie und Zytologie Laparoscopisch operierter simpler
Ovarialzysten. Geburtsh und Frauenheilk 1945; 34/4: 540-2.
19 - Zanetta G
Zanetta G, Lissoni A, Torri V, et al. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple
ovarian cyst: a randomized study. BMJ 1996; 313: 1110-3.
20 - Maiman M
Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be
malignant. Obstet Gynecol 1991; 77: 563-5.
Disclaimer
De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of
richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG
stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze
voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail:
5

info@nvog.nl).
6