Epidurale en spinale anesthesie

Neuraxiale Anesthesie 

Johan Debeuf 

UZ LEUVEN 

AVU 26 februari 2011 

Neuraxiale Anesthesie: 

1. Inleiding: 

2. Anatomie: 

3. Fysiologie: 

4. Techniek: 

5. Complicaties:


1. Inleiding: 


1. Inleiding: 

1.1. Indicaties 

Neuraxiale anesthesietechnieken kunnen worden gebruikt voor nagenoeg elke 

ingreep onder de hals. 

Zonder combinatie met algemene anesthesie zijn ze het meest geschikt voor 

onderste lidmaatchirurgie, urogenitale en rectale heelkunde. 

Elk neuraxiaal blok kan worden uitgevoerd als “single shot” of via een catheter. 

Met een cathetertechniek kan landurige analgesie in de post-operatieve periode worden 

voorzien. 

Klinische studies SUGGEREREN dat het gebruik van neuraxiale technieken postoperatieve 

morbiditeit kan reduceren (minder peroperatief bloedverlies, minder perioperatieve 

thrombo-embolische fenomenen, …) 

Klinische studies suggereren dat het gebruik van locoregionale anesthesietechnieken 

(en het vermijden van algemene anesthesie) tumormetastasering kan reduceren.


1. Inleiding: 


NOG 

GEEN ABSOLUTE INDICATIES 


1. Inleiding: 


NOG 

GEEN ABSOLUTE INDICATIES 

- Bespreek met de patiënt. 

- Stel protocollen op samen met collegae zorgverleners 

- Hou rekening met….


1. Inleiding: 

1.2. Contra-indicaties 

1.2.1. Absolute 

Patiënt weigert 

Infectie ter hoogte van de punctieplaats 

Coagulopathie/bloedingsdiathese 

Ernstige hypovolemie 

Ernstige aortastenose 

Ernstige mitralisstenose 

Verhoogde intracraniële druk 

1.2.2. Relatieve 

Sepsis 

Niet coöperatieve patiënt 

Voorafbestaand neurologisch lijden 

Stenotisch hartklepletsel 

Ernstige spinale misvorming 


1. Inleiding: 

1.2. Controversies 

Wakker of slapend? 

Zittend of liggend? 

Voorafgaande rugheelkunde? 

Communicatieprobleem (taal, mentale retardatie…)?

2. Anatomie: 

2.1. De wervelkolom 

2.2. Het ruggenmerg 

2.3. De epidurale ruimte 

2.4. De spinale zenuwen 

2.5. Het autonoom zenuwstelsel 

2. Anatomie: 


2.1.1. Wervels 

7 Cervicaal 

12 Thoracaal 

5 Lumbaal 

5 Sacraal 

4 Coccygeaal 

Processi 

Pedikels 

Spinaal 

kanaal 

Lichaam 

Laminae

2. Anatomie: 



2. Anatomie: 


2.1.1. Wervels

2. Anatomie: 



2. Anatomie: 


2.1.1. Wervels

2. Anatomie: 


2. Anatomie: 

2.1. De wervelkolom

2. Anatomie: 


2. Anatomie: 


2.1.2. Ligamenten 

Wervels worden gestabiliseerd door 5 ligamenten: 

1. Ligamentum Supraspinosum 

- Van sacrum tot C7, verder als lig. nuchae 

- Verbindt tippen van de processi spinosi 

2. Ligamentum Interspinosum 

- Tussen processi spinosi. 

- Versmelt anterieur met Lig. Flavum. 

- Versmelt posterieur met Lig. Supraspinosum.

2. Anatomie: 


2.1.2. Ligamenten 

Wervels worden gestabiliseerd door 5 ligamenten: 

3. Ligamentum Flavum 

- Tussen laminae van opeenliggende wervels. 

- Van C2 tot sacrum. 

- Opgebouwd uit elastine-vezels (geel). 

- Cervicaal dun, thoracaal dikker, sacraal dikst. 

- Dikst op de middellijn (fusie van linker en rechter ligament). 

- Verst verwijderd van ruggenmerg op middellijn. 

4. Ligamentum Longitudinale Anterius 

5. Ligamentum Longitudinale Posterius 

2. Anatomie: 


2.2.1. Meningen

2. Anatomie: 

2.2. Het ruggenmerg

2. Anatomie: 


2.2.3. Bloedvoorziening 

2. Anatomie: 


2.2.3. Bloedvoorziening

2. Anatomie: 


2.2.3. Bloedvoorziening 

2. Anatomie: 

2.3. De epidurale ruimte 

- Begrensd door: 

Craniaal: Foramen Magnum 

Caudaal: Sacrococcygeaal ligament 

Anterieur: Ligamentum longitudinale posterius 

Posterieur: Laminae en ligamentum flavum 

Lateraal: Pedikels 

Communiceert met paravertebrale ruimte via 

Intervertebrale foraminae.

2. Anatomie: 


- 31 paar spinale zenuwen: 8 cervicaal 

12 thoracaal 

5 lumbaal 

5 sacraal 

1 coccygeaal 

- Gemengde zenuwen: 

Dorsale wortel met ganglion: (Somatische en viscerale) sensatie 

Ventrale wortel: Motorisch 

2. Anatomie: 


- Elk spinaal segment bezenuwt een specifieke 

huidregio (dermatoom), spier (myotoom) of bot (osteotoom)

2. Anatomie: 


- Analoog voor spiergroepen en gewrichten. 

2. Anatomie: 

2.5. Het autonoom zenuwstelsel 

Cranio-sacraal 

Thoracolumbaal

2. Anatomie: 

2.6. Oppervlakte-anatomie: 

- Meest prominente processus spinosus = C7 

- Lijn die onderrand scapulae verbindt = T7 

- Lijn die cristae iliacae verbindt = L4 


3.1 Algemene opmerkingen 

3.2 Somatisch zenuwblock 

3.3 Autonoom zenuwblock 

3.3.1. Cardiovasculaire effecten 

3.3.2. Respiratoire effecten 

3.3.3. Gastrointestinale effecten 

3.3.4. Metabole en endocriene effecten


3.1 Algemeen 

Principal site of action for neuraxial block is the NERVE ROOT! 

Spinal Epidural 

Fast onset More gradual onset (10-20 min) 

Small volume needed Higher volume needed 


- The effect of local anesthetics on nerve fibers varies 

according to: 

- Fiber size. 

- Myelination. 

Herbert S.Gasser 

Joseph Erlanger



according to: 

- Fiber size. 


DIFFERENTIAL 

NEURAXIAL 

BLOCK 



according to: 

- Fiber size. 


- Concentration of LA. 

- Duration of contact.


3.2 Somatisch zenuwblock 

VISCERALE PIJN! 



Parasympathicus Sympathicus 

Craniaal (n. Vagus) 

Thoracolumbaal (T1L2) 

Sacraal 




3.3.4. Metabole en endocriene effecten




Vasomotor tonus 

Vasodilatatie veneuze capacitantievaten 

Veneuze retour 

ERNSTIGE HYPOTENSIE! 




Monitor patiënt! 

ERNSTIGE HYPOTENSIE! 

Noodmedicatie klaar! 

Voer een neuraxiaal 

blok enkel uit indien 

materiaal, faciliteiten 

en getraind personeel 

voor reanimatie 

beschikbaar zijn! 

* Pre-loading (10-20 mL/kg vochtbolus) 

* Autotransfusie (hoogstand benen) 

* Phenylephrine (directe α-agonist) 

* Ephedrine (directe β-agonist + indirecte effecten) 

* Atropine




Neuraxiale anesthesie levert géén klinisch significante 

veranderingen in longfunctieparameters. 

Zelfs bij een “total spinal” blijft de Nervus Phrenicus 

(C3C5) actief (dikke Aα-vezels). 

Hulpademhalingsspieren kunnen worden aangetast. 

Er is evidentie dat post-operatieve epidurale analgesie 

de pulmonale outcome bij de respiratoir belaste 

patiënt kan verbeteren. 




Parasympatisch overwicht versnelt herstel van postoperatieve 

darmmotiliteit.



3.3.4. Metabole en endocriene effecten 

Gehele of gedeeltelijke onderdrukking van de stressrespons. 

4. Techniek: 

4.1 Spinale (subarachnoidale) anesthesie 

4.2 Epidurale anesthesie 

4.3 CSE 

4.4 Caudaal block

4. Techniek: 


4.1.1. Algemeen 

VERMIJD TRAUMA AAN HET 

RUGGENMERG! 

Prik onder niveau L2 bij de volwassene 

Prik onder niveau L3 bij het kind 

4. Techniek: 



VERMIJD POSTPUNCTIEHOOFDPIJN! 

Gebruik een dunne stompe naald

4. Techniek: 


4. Techniek: 

4.1 Spinale (subarachnoidale) anesthesie

4. Techniek: 



VERMIJD SUBARACHNOIDALE 

DERMOIDTUMOREN! 

Gebruik altijd het stilet! 

4. Techniek: 



VERMIJD INFECTIE! 

Werk strikt aseptisch!

4. Techniek: 



VERMIJD CHEMISCHE ARACHNOIDITIS! 

Houd antisepticum ver van spinale 

naald verwijderd! 

4. Techniek: 


4.1.1. Algemeen

4. Techniek: 


4.1.2. Techniek 

Mediane of paramediane benadering kunnen worden gebruikt. 

4. Techniek: 



Naald wordt doorgevoerd tot er twee “plopjes” worden gevoeld 

(Ligamentum Flavum, Dura Mater) 

Na verwijderen van stylet wordt terugvloei van CSF gecontroleerd. 

Cave: Bij dunne naald aspireer! (“Suck and See”)

4. Techniek: 



? 

4. Techniek: 


4.1.3. Factoren die de hoogte van het blok bepalen 

Meest belangrijke: 

Verhouding van de specifieke graviteit van 

het locaal anestheticum ten opzichte van 

de specifieke graviteit van het 

cerebrospinaal vocht 

1. Bariciteit van het locaal anestheticum 

2. Positie van de patiënt bij/na injectie 

3. Hoeveelheid LA toegediend 

4. Injectieplaats

4. Techniek: 







4. Injectieplaats

4. Techniek: 







4. Injectieplaats 

4. Techniek: 



Overige: 

Leeftijd 

Zwangerschap 

Intra-abdominale druk 

Naaldpuntrichting 

Curvaturen van de wervelkolom

4. Techniek: 



Tragere onset (10-20 min.) 

Hogere dosis LA nodig. 

Kan worden uitgevoerd op cervicaal, thoracaal en lumbaal 

niveau. Sacrale epidurale wordt caudaal block genoemd. 

Cervicaal : Vooral voor chronische pijnbehandeling 

Thoracaal : Zelden gebruikt als “stand-alone” 

Technisch moeilijker 

Vooral voor post-operatieve analgesie 

Lumbaal : Veilig en efficiënt! 

4. Techniek: 


4.2.2. Epidurale naalden 

Tuohy-naald

4. Techniek: 


4.2.2. Epidurale naalden 

VERMIJD EPIDERMALE INCLUSIECYSTEN! 

Gebruik altijd het stilet! 

4. Techniek: 


4.2.2. Epidurale catheters 

…

4. Techniek: 



4.2.3.1 “Loss of Resistance” techniek (LOR) 

4.2.3.2 “Hanging Drop” Techniek 

4.2.3.3 “Hulpmiddeltjes” 

4. Techniek:

4. Techniek: 



4.2.3.1 “Loss of Resistance” techniek (LOR) 

- Met fysiologische oplossing 

- Met lucht 

- Met aqua 

Evron S, Sessler D, Sadan O. Boaz M. Glezerman M, 

Ezri T. Identification of the epidural space: Loss of 

resistance with air, lidocaine, or the combination of air 

and lidocaine. Anesth Analg 2004; 99:245-250. 

4. Techniek: 



4.2.3.2 “Hanging Drop”Techniek 

PRO: laat naaldcontrole met twee 

handen toe 

CON: Bij verstopte naald… 

- Cervicale epidurale 

- Fluoroscopische begeleiding

4. Techniek: 4. Techniek: 



4.2.3.3 “Hulpmiddeltjes”

4. Techniek: 


4.2.4. Catheter 

Achterlaten van een catheter verhoogt de mogelijkheden! 

- Werkingsduur kan worden verlengd 

- Ingreep duurt langer dan voorzien 

- Post-operatieve analgesie 

- Blockhoogte kan worden aangepast 

4. Techniek: 



INBRENGEN VAN EEN EPIDURALE CATHETER: 

Respecteer oriëntatie van de Tuohy-naaldtip!

4. Techniek: 



INBRENGEN VAN EEN EPIDURALE CATHETER: 

Minimaal 2 centimeter epiduraal (anders dislocatie) 

Maximaal 5 centimeter epiduraal (anders migratie) 

Intravasculair 

(systeemtoxiciteit) 

Subarachnoïdaal 

(“Total Spinal”) 

Uit de epidurale ruimte 

(pijn) 

Weg van de mediaanlijn 

(unilateraal block) 

4. Techniek: 



VERMIJD AFSNIJDEN EN ACHTERBLIJVEN VAN EEN DEEL VAN DE CATHETER! 

Verwijder bij “opschuifprobleem” steeds naald en catheter als geheel! 

Controleer altijd catheter na terugtrekken! 

Trek nooit een deels opgeschoven catheter doorheen de naald terug!

4. Techniek: 



VERMIJD SYSTEEMTOXICITEIT OF “TOTAL SPINAL” ! 

SLUIT ALTIJD DISLOCATIE UIT 

VOORALEER DE EPIDURALE CATHETER TE ACTIVEREN! 

1. Aspireer voor injectie: 

2. Gebruik een epidurale testdosis: 

- Lidocaïne 1,5% + Adrenaline 1:200000 

3. Titreer: 

- Geef de totale dosis gefractionneerd per 5 mL 

4. Techniek: 



1. Leeftijd 

- Lager volume van de epidurale ruimte 

- Lagere complicantie 

- Vernauwing intervertebrale foramina 

2. Grootte van de patiënt 

3. Zwaartekracht

4. Techniek: 

4.3 CSE 

Spinale component Snelle start 

Epidurale catheter peroperatief “top-ups” 

Post-op analgesie 

DOSISREDUCTIE LA! 

4. Techniek:

4. Techniek: 

4.4 Caudaal block 

Meest frequente regionale techniek in pediatrische populatie. 

Calcificatie van sacrococcigeaal ligament bemoeilijkt techniek 

bij volwassene. 

4. Techniek: 


4.4.1. Techniek

4. Techniek: 


4.4.2. Complicaties 

- Subarachnoïdale injectie (total spinal) 

- Intraveneuze injectie 

- Intra-osseuze injectie 

5. Complicaties: 

Rugpijn 

Hoofdpijn (PDPH; Post-durale punctie hoofdpijn) 

Urine-retentie 

Transient Neurologische Symptomen 

Total Spinal 

Hartstilstand 

Systeemtoxiciteit 

Epiduraal Abscess 

Spinaal of epiduraal hematoom 

…

Epidurale en spinale anesthesie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?