Ambulante heelkunde

Het chirurgisch dagziekenhuis 

Prof. Dr. M. Vercauteren 

Dienst Anesthesie 

UZA 

Historiek 

• USA : in 1981 nog 80% ‘in-patients’ 

in 2001 nog slechts 24% 

• Sinds 1960 : alg. ontwikkeling van een 

free-standing ASC 

(Ambulatory Surgical Center) 

• Hospital-related, Hospital-based, Free- 

standing (en( 

Office-based) 

1

Wat bevorderde deze evolutie ? 

• Anestesie 

– Betere anesthesie 

– Materiaal : larynxmasker, naalden 

– Beter kortwerkende medicatie 

– Minder PONV, infecties, …complicaties 

– Beter pijnstilling 


• Chirurg 

– Betere chirurgische technologie 

»Key hole surgery 

– Betere individueel gerichte zorg 

– Grouping van techn. identieke procedures 

– Minder toeren en bezoekjes 

2


•Patiënt 

–Wil zo snel op de been zijn 

–Weinig stress, kort van huis 

–Wil minder ziek gevoel 

–Wil minder regeltjes 

–Comfort en aandacht 

nt (vooral kinderen en ouderen) 


• Hospitaal 

– Ruimtes / bedden beter te gebruiken 

– Kortere wachtlijsten, betere efficientie 

» Zweden 2001 (galblazen) 

• Administratie 

– Minder kosten 

– Support door verzekeraar en overheid 

» Minder kosten, minder testen 

» Sneller aan het werk 

3

Hoe weten we wanneer het goed is? 

• Outcome based klinische studies 

• Kosten analyses 

• Kwaliteitsindicatoren : 

– Niet doorgaan van procedure 

» Afzegging door arts of patient 

– Niet geplande terugkeer naar OK 

– Niet geplande opname na dagchirurgie 

– Niet geplande terugkeer naar ziekenhuis 

• Nadelen 

Dagziekenhuis 

– Minder tijd voor volledige informatie patiënt 

– Fragmentair contact met care providers 

– Kortere observatietijd voor problemen / 

complicaties postoperatief 

– Grotere verantwoordelijkheid van familie 

» Sociaal verlof 

– Grotere verantwoordelijkheid van patient zelf 

– Hospitalisatieverzekering ligt soms dwars 

4

België 

• 1991 : B.A.A.S. 

• 1994: Mini-, , maxi-, , superforf + A, B, C en D 

forfaits 

• Tot 1993 : ligdagregeling houdt geen rekening 

met DZ. Hospitaliseren was interessanter 

omdat het de gemiddelde ligdagduur laag 

houdt. 

• Koninklijk besluit 1997 

– CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS 

Chirurgische Daghospitalisatie 

ontwerpen van 1993 

• Deel van AZ, zelfde locatie of directe omgeving 

(uiteindelijk aangepast) 

• Eigen OK wenselijk 

• Alle activiteiten die opname voorafgaan 

• Nazorg en verslag behandelend arts 

• Selectiecriteria en ingrepenlijst 

• Kwaliteitsbewaking 

• 800/jr : nadien geschrapt 

• Wel toegevoegd : normen ivm patiëntbeveiliging, 

rechten en plichten, overnachtingsprocedure, ….. 

5


KB van 1997 

• Verantwoordelijke : 

– anesthetist of chirurg 

• DZ-Programma niet ondergeschikt aan 

het niet-DZ gebonden programma 

• Chirurg ontslaat (verslag) 

• Anesthesist blijft tot laatste patiënt weg is 


1 juli 2002 

• Bepaalde ingrepen MOETEN in DZ 

• De beruchte B-lijst B 

: geen verpleegdag meer 

• OKZ : 

oneigenlijk klassiek ziekenhuisverblijf 

• Bv. Liesbreuken, blaasresectie, …. 

• Indien toch in hospitalisatie : 

– Vergoeding slechts 0.81 ligdag (1) 

6


2003 

•Toezichtshonorarium 

– voorheen voor chirurg 

– vanaf nu : 

» 50% verantwoorelijke CDZ 

» 50% chirurg 

Real-time surgery 

Fast-tracking 

• Ziekenhuis wil kosten besparen 

• Chirurg wil dat het vooruit gaat 

– Tijdverlies : op kamer, transport, na de ingreep 

• Patient wil geen ziektegevoel hebben 

– Geen pyamas, wil dokter zien, info, privacy, 

geen pijn en niet te lang familie missen 

7

Wie komt in aanmerking ? 

• ASA klassificatie (stabiele ASA III?) 

• Leeftijd : ex-prematuren 35, drugabusis,… 

• Type/timing ingreep (duur

Nog meer ingrepen… 

• Discus hernia ? 

• Schouderheelkunde ? 

• Laparoscopische cholecystectomie 

• Partiële heup-, , knie prothese 

• Bevallingen, sectio ?? 

• Beperkte darmheelkunde 

Preoperatieve ‘consultatie’ 

• prive’-pati 

patiënten ? grote afstanden ? 

• vanaf 01/02/06 : nomenclatuur 

– Interval consult-ingreep minstens 48u 

• rol van huisarts ?? 

– Vervangt anesthesieconsult niet 

• vragenlijsten : beter dan interview? 

– selectie via internet ? 

9

APEC 

Anesthesia Preop Evaluation Clinic 

• Doelstelling : 

– Chirurgische morbiditeit doen dalen 

– Minder ‘day-of-surgery’-annulaties 

– Minder preop onderzoeken (lab slechts 8% diagn) 

» 28% tot 60% 

– Evaluatie en optimalisatie van patient status 

– Betere anesthesieplanning 

– Uitleg en angstvermindering / booklets/ video 

– Informed consent / instructies 

Preoperatieve consultatie 

• Anamnese en klinisch onderzoek 

– Vragenlijst door patient in te vullen 

– Ziekten, vorige ingrepen, allergie, bloeding 

– PONV (prophylaxe ?) 

– Medicatiegebruik (stoppen ?), abuses 

– Auscultatie , BD, tanden, mondopening 

• Welk type anesthesie ? 

– Voorkeur patiënt > anestesist > chirurg 

10

Anestesietype 

• Lokale : infiltratie/infuus, topicaal 

• Locoregionaal 

– Centraal zenuwblok (Epiduraal, spinaal, CSE) 

– Perifeer zenuwblok 

» Plexus brachialis 

» Femoraalblok (‘3-in( 

in-1’), Popliteaalblok 

» Enkelblok, IVRA (tourniquet) 

» Oogblok : retrobulbair , peribulbair 

• Algemene anestesie 

• MAC : monitored anesthesia care 

Algemene narcose 

• Propofol (>

Regionale anesthesie 

• Rachi : snel, successrate, spierrelaxatie 

– Maar : BD, TNS, blaasretentie, PDPH 

• Epiduraal : trager, risico op tap, stuurbaar 

• CSE : low dose maar duurder 

• Perifeer zenuwblock 

– Successrate wisselend 

– Hoge dosis en meerdere punkties 

– Langdurige analgesie 

– Kan patiënt naar huis met motor blok ?? 


• Anamnese en klinisch onderzoek 

– Ziekten, vorige ingrepen, allergie, bloeding 

– PONV (prophylaxe ?) 

– Medicatiegebruik (stoppen ?), abuses 

– Auscultatie , BD, tanden, mondopening 

• Welk type anesthesie ? 

• Welke onderzoeken : kostenbesparend 

– Wat is bepalend ? : 

» ASA, leeftijd, ziektes, type heelkunde.. 

12

ASA classificatie 

• ASA I : gezonde patiënt 

• ASA II : lichte aandoening + medicatie 

zonder functionele beperking 

• ASA III : ernstige systeemaandoening, 

medicatie afhankelijk, 

beperkt norm. activiteiten 

• ASA IV : chronische levensbedreiging 

• ASA V : overleeft wsclk geen 24u + operatie 


• Welke onderzoeken : kostenbesparend 

– ASA klasse bepalend? 

– Type ingreep : bloederig ? 

– Aandoeningen / medicatiegebruik 

– Leeftijd en / of geslacht ? 

» Hb/HcT : vrouwen altijd ? Man >65? 

» EKG : man >40, vrouw >50 ? 

» >65j = man=vrouw , EKG, Hb, Ur, Gluc, Electr 

– Vorige ingrepen, onderzoeken (6mnd?) 

13


• Onderzoeken : 

– EKG : vanaf 50 tenzij …. 

– Rx thorax ; van overheidswege beperkt 

– Betekent ‘bloedname’ de hele batterij? 

– Hematologie (cyto en stolling samen ?) 

– Stolling (ook bij nier, lever, leukemie,…) 

– Biochemie (diuretica,….) 

– Bloedgas ? Levertesten ? 

– Glycemie : practisch !? 


• Instructies 

– NPO instructies 

» Vroeger 6-86 

8 nuchter en ontslag na drinken 

– NU : 

» Drinken (3mL/kg) mag tot 2u voordien : 

• water, thee, appelsap, koffie, cola (T1/2 : 10-20 min) 

• geen melkproducten of sinaasappelsap 

» Eten : licht ontbijt tot 6u voor ingreep 

(ook fles-/sonde 

/sonde-/borstvoeding/borstvoeding bij babies) 

» Kopieuze maaltijd : 8 UUR !! 

14



– NPO instructies 

– Welke medicatie verder / stop of conversie 

– Prophylaxie (PONV / TE) 

– Geen premedicatie (uitz kinderen) 

– Roken ? Alcohol ? : pre- en post. 

– Wat als ziek de dagen voor ingreep ? 

– Begeleiding, vervoer, thuiszorg 

– Contact telefoon / huisarts telefoon 

– Informed consent 

Het onstlag 

• Recovery stadia 

– Vroeg 

»Phase I : PACU (Aldrete score 14/16pt) 

»Indien gebypasst of…. . : Fast track 

– Intermediair 

»Stepdown unit, Phase II (Chung 9/10pt) 

– Laat 

»Vanaf thuis tot hervatten werk 

15

PADSS (Chung) : ontslag 

• Geen heelkundige problemen (bloeding) 

• Stabiele vitale parameters 

• Ambulant zonder draainissen 

• Geen tot aanvaarbare pijn 

• Geen PONV 

• Gedronken / gegeten ??? Geplast ? 

• Begeleiding en overnachtaanwezigheid 


Analgetische ladder ???? 

Zeer pijnlijke 

ingrepen 

Min. ingrepen 

met weinig pijn 

Mineure analgetica 

Zwakke opiaten 

Matig pijnlijke 

ingrepen 

+ 

Maj. Opiaten 

PCA 

Single blocks 

+ 

LRA, catheters 

High Tech 

16

Niveau 1 

• Paracetamol : 500mg-1000mg 

•oraal, rectaal 

(perdolan mono, dafalgan, efferalgan, dolprone…) 

of Perfusalgan = 0.5 - 1g PCT IV 

• of 

• Kinderen : 20mg/kg 

• 2g ineens ?? Beter 2 x 1g. 

• 1g : 6x/d op dag 1 , later 4x/d 

•NSAIDsNSAIDs 

Niveau 1 

•Tenoxicam 40mg IV , 1/d 

–ontstekingswerend 

•Ketorolac 30mg IV, 3/d 

–Vrij acuut pijnstillend 

•Diclofenac 75-150mg IM/rect , 2/d 

•Feldene Lyotabs 

Cave : maag, stolling, diurese, huid, allergie, … 

17

Niveau 1 

• NSAIDs : COX 2 antagonisten 

– COX-2 2 : cardiale nevenwerkingen 

» Hogere dosis dan postoperatief 

» Postoperatief short-term term use 

• Rofecoxib (Vioxx 50mg) 

• Celecoxib 

• Valdecoxib (Bextra) 

• Parecoxib (Dynastat IV) 

–40mg bolus 

–Te herhalen 1x : 80mg max DD 

Niveau 1 bis ? 

• (+)Codeine : toegevoegd aan paracetamol 

• Meestal thuismedicatie 

• Tramadol 2mg/kg IV (Contramal, Dolzam 

•Ook kinderen 

•100mg reeds 15’ voor einde ingreep 

•Nadien steeds + anti-emeticum (AE) 

Dolzam) 

• Perfusalgan 1g + Contramal 100mg + AE 

18

Niveau 2a : single dose LA 

• Incisie (LA, NSAID ?) 

• Intraperitoneaal 

• Spinaal, epiduraal 

• Caudaal (kinderen), peniel 

• Plexus, enkelblok 

• Intraarticulair 

PRE-EMPTIEF EFFECT ? 

Niveau 2b : majeure opiaten 

• Piritramide 15-20mg IM 

• Morfine 

• Pethidine 

• IV ? : 4-5mg4 

• IV : 3mg/bolus – 0.1mg/kg 

• IV : 1mg/kg 

P . C . A 

19

PCA : intraveneus 

Morfine 

•No No background infusion 

•Bolus Bolus 1mg 

•Lock-out out : 5 min. 

•LimitLimit : 5mg/h 

Piritramide : 0.75-2mg 

Tramadol : 25mg 

High Tech : medicatie 

• local anesthetics 

• opiates 

• clonidine 

• adrenaline 

• ketamine 

• corticosteroids, neostigmine 

20

Regional techniques 

• epidural (lumb,thor) 

• spinal 

• plexus 

• interpleural, intraperiton. 

• incision, galbladderbed 

infuus of PCA 

PONV : post op nausea vomiting 

• Metoclopramide : primperan 10mg 

• Alizapride 50-100mg 

(LITICAN) 

• Droperidol 2.5mg/1mL : 0.0625 mg 

• 5HT antagonisten : 

– Ondansetron 4mg (ZOFRAN) 

– Tropisetron 2mg (NOVABAN) 

• Dexamethasone 5-8mg 5 

(AACIDEXAM) 

21

PONV : preventie 

•Risiscopatient : 5-puntenscore5 

– PONV, reisziekte in anamnese 

– Vrouwelijk geslacht 

– Niet-roker 

– Opiaten, … waarschijnlijk nodig 

– Diverse : 

» Type ingreep : Laparoscopie, ENT, OFTH, 

orchidopexie, peniel, buiklig, lange duur,…. 

» Type patient : obesitas, diabetes, angstig 

• Als 2 punten : 

PONV : preventie 

– Droperidol 0.625 mg einde ingreep 

• Als 3 punten : 

– AACIDEXAM 5mg bij inductie 

– Droperidol 0.625 mg einde ingreep 

• Als 4-54 

5 punten : + Zofran 4mg 

• Rescue : 

– 1. Droperidol 0.625mg ? Litican 50-100mg 

– 2. Evtl Zofran 4mg 

22

Forfaitarisering 

• Wanneer voor CDZ ? 

• Probleemmedicatie: 

– Remifentanil 

– Perfusalgan 

– Ondansetron 

– …. 

• Zo snel als mogelijk : PCT oraal 

Controverse rond plassen : 

wie moet zeker wel ? 

• Urologische ingrepen 

• Gynecologische ingrepen 

• Veel pijn medicatie 

• Problemen in het verleden 

• Ingrepen onder epidurale / spinale 

23

Besluit 

• Preoperative consultatie 

– Betere timing van operaties 

– Betere selectie vooraf 

– Info(rmed consent) 

• Agressievere profylaxe 

• Terugkeerders versus overnachters 

• Gaan we naar High Tech pijntherapie ? 

• Opleiding : HA en specialisten, verpleging? 

24

Ambulante heelkunde

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?