1 aspecten van EBM en beschouwingen rond kwaliteit van ...

aspecten van EBM
en beschouwingen rond
kwaliteit van praktijkvoering
Stefan De Hert
Anesthesie
Universiteit Antwerpen
evidence based medicine (EBM)
is the conscientious, explicit and judicious use of
current best evidence
in making decisions about the care of individual patients.
The practice of evidence based medicine requires
the integration of individual clinical expertise
with the best available external clinical evidence
from systematic research
and the patient’s unique values and circumstances
wat is EBM ???
evidence based
health care
EBM is de integratie van
1. “best research evidence”
extends the application of the
principles of evidence based medicine
to all professions associated with health care
including purchasing and management
2. klinische expertise
3. patiënt karakteristieken
1. “best research evidence”
“best research evidence”
type studies
= klinisch relevante research
basiswetenschappen v. geneeskunde
patiënt gerichte klinische research
~ diagnostiek
~ prognostische markers
~ werkzaamheid en veiligheid v. behandelingen
case – control studie
vergelijking van de risico- of andere mogelijke factoren
tussen patiënten, die een bepaalde “outcome”
vertonen en patiënten, die deze “outcome” niet hebben
case (serie) reports
verslag van een serie patiënten met een bepaalde outcome
zonder controlegroep
cohort studie
veronderstelt de identificatie van 2 groepen (cohortes) patiënten:
één groep met interventie, een ander groep zonder interventie,
waarvan de outcome gevolgd wordt
1

“best research evidence”
type studies
crossover study design
de toediening van 2 of meer interventies na mekaar in een
specifieke en gerandomizeerde volgorde in dezelfde groep patiënten
cross-sectional studie
observatie v.e. welomschreven patiëntenpopulatie op een
specifiek tijdsmoment; blootstelling (risicofactoren) en outcome
worden gelijktijdig bepaald
meta-analyse
systematische review van studies, die gebruik maakt van
quantitatieve methoden om the resultaten te analyzeren en
rapporteren
“best research evidence”
type studies
randomisatie
methode om patiënten op willekeurige wijze toe te wijzen aan
verschillende behandelingsgroepen
randomized control clinical trial (RCT)
patiënten worden “at random” toegewezen tot een studie- of
controlegroep en gevolgd
systematische review
samenvatting v.d. literatuur, die gebruik maakt v.e. specifieke
methodologie om een overzicht te maken v.d. verschillende studies,
een kritische analyse te geven v.d. verschillende resultaten en
eventueel een statische analyse maakt om de gecombineerde
resultaten te analyzeren
“best research evidence”
type studies
allocation concealment
de persoon, die de deelnemers v.d. studie includeert, weet niet
of de volgende patiënt, die zal worden geïncludeerd, toegewezen
zal worden aan de studiegroep of de controlegroep
blinding
systeem waarbij de deelnemer en de onderzoeker niet weten of
de deelnemer tot de studiegroep of de controlegroep behoort
single blinded: enkel de studiedeelnemer weet niet tot welke
groep hij behoort
double blinded: zowel de deelnemer als de onderzoeker zijn
niet op de hoogte van de groepstoewijzing
“best research evidence”
klasses van aanbeveling
klasse 1:
bewijs en / of algemene aanvaarding dat een bepaalde
diagnostische procedure / behandeling voordelig, nuttig
en effectief is
klasse 2:
tegenstrijdige argumenten en / of verschil in mening
over het nut en de effectiviteit v.e. behandeling
klasse 2a:
bewijs / mening in het voordeel van nut en
effectiviteit v.d. behandeling
“best research evidence”
klasses van aanbeveling
klasse 2b:
bewijs / mening zijn minder in het voordeel van
nut en effectiviteit v.d. behandeling zijn
klasse 3:
bewijs / algemeen aanvaarde mening dat de behandeling
NIET nuttig / effectief is en in sommige gevallen zelfs
schadelijk kan zijn voor de patiënt
“best research evidence”
gradatie van evidentie
evidentiegraad A
data bekomen uit multipele gerandomizeerde
klinische trials of meta-analyses
evidentiegraad B
data bekomen uit één enkele gerandomizeerde
klinische trial of uit grotere niet-gerandomizeerde studies
evidentiegraad C
consensus van mening van experten en / of data uit kleine
klinische studies, retrospectieve studies en registraties
2

Executive summary of the guidelines on the diagnosis
and treatment of acute heart failure
Task force on acute heart failure of the European Society of Cardiology
Eur Heart J 2005; 26: 1115 - 40
monitoring v. patiënten met AHF
niet – invasieve monitoring
EKG (aritmieën en ST-segment analyse)
aanbevelingsklasse 1, evidentiegraad C
automatische BD meting
aanbevelingsklasse 1, evidentiegraad C
pulsoximeter
aanbevelingsklasse 1, evidentiegraad C
Dopplermeting hartdebiet
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
monitoring v. patiënten met AHF
medische behandeling v. patiënten met AHF
invasieve monitoring
nitraten
aanbevelingsklasse 1, evidentiegraad B
arteriële lijn
diuretica
aanbevelingsklasse 1, evidentiegraad B
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
centraal veneuze lijn
β - blokkers
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
arteria pulmonalis catheter
inotropica
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
ACE inhibitoren NIET
aanbevelingsklasse 2 b, evidentiegraad C
“best research evidence”
impact factor
type publicaties
~ betrouwbaarheid
~ klinische relevantie
impact factor
Kam PCA: Impact factor: overrated and misused ?
Anaesth Intensive Care 2005; 33: 565 – 6
(IF = 1)
wetenschappelijke tijdschriften >> klinische tijdschriften
engelstalig >>>> anderstalig
USA >> Europa >> andere
wordt berekend door het aantal referenties naar artikels
gepubliceerd in een bepaald tijdschrift over een periode van 2 jaar
te delen door het totale aantal artikels gepubliceerd in dat
bepaalde tijdschrift gedurende dezelfde tijdsduur
IF reflecteert het tijdschrift NIET het artikel
niet alle artikels in een tijdschrift zijn van
dezelfde kwaliteit
3

Lauritsen J, Moller AM:
Publications in anesthesia journals: quality and clinical relevance
Anesth Analg 2004; 99: 1486 - 91
“journal impact factor is inversely related to the
number of clinically relevant papers in the journals studies”
2. klinische expertise
= capaciteit tot toepassen en integreren van:
klinische kennis en vaardigheden
ervaring
Bain CR, Myles PS:
Relationship between journal impact factor and levels of evidence
in anesthesia
Anaesth Intensive Care 2005; 33: 567 - 70
“no correlation between the EBM level of publication in a journal
And the impact factor of that journal”
teneinde op snelle en adekwate manier te kunnen evalueren:
‣ de gezondheidstoestand v.d. patiënt
‣ de diagnose v.d. aandoening
‣ het individuele risico
‣ voordelen v. eventuele interventies
‣ waarden en verwachtingen v.d. patiënt
3. patiënt karakteristieken
‣ voorkeuren
‣ verwachtingen
‣ ongerustheden
‣ …
moeten worden geïntegreerd in de globale behandeling
en aanpak v.d. individuele patiënt
integratie van deze 3 elementen leidt tot een diagnostische en
therapeutische alliantie tussen clinicus en patiënt met een
optimalizatie v.d. klinische outcome en levenskwaliteit
waarom EBM ???
1. continue nood aan gevalideerde informatie over
diagnose, prognose, therapie en preventie
2. onvolmaaktheid v.d. “traditionele” informatiebronnen
~ voorbijgestreefd (tekstboeken)
~ vaak verkeerd (“expert opinion”)
~ weinig effectief (“continuing medical education”)
~ overaanbod (medische tijdschriften)
3. discrepantie tss toename in ervaring en daling in parate
theoretische kennis met de jaren
4. tijdsgebrek
reële situatie
waarom EBM ???
oplossing
1. ontwikkelen v. strategieën voor efficiënt verzamelen en interpreteren
van gegevens (geldigheid en relevantie)
2. ontwikkelen v. systematische reviews en duidelijke samenvattingen
over effecten v. gezondheidszorg (Cochrane Collaboration)
3. ontwikkelen v. evidence-based tijdschriften voor “secundaire
publicatie”
(= publicatie v.d. 2% v.d. klinische artikelen die zowel methodologisch in orde
zijn als een directe klinische implicatie hebben)
4. ontwikkelen v. systemen om deze informatie snel en overal te
verspreiden
5. toepassen v. strategieën voor levenslange bijscholing en evaluatie
stap 1
stap 2
stap 3
hoe EBM implementeren ???
vertalen v.d. nood aan informatie (over preventie, diagnose,
prognose, therapie, pathofysiologische mechanismen, …) in
een klinisch bruikbare vraagstelling
zoeken naar het beste bewijsmateriaal om de vraag te
beantwoorden
kritische analyse v.h. bewijsmateriaal i.f.v.
geldigheid (overeenkomst met realiteit)
impact (omvang v.h. effect)
toepasbaarheid (toepassing in klinische praktijk)
4

stap 4
hoe EBM implementeren ???
implementeren en integreren v.d. kritische analyse met de
klinische expertise in de behandeling v.d. specifieke patiënt
stap 5
hoe EBM implementeren ???
evalueren v.d. efficiëntie en het nut v.d. vorige stappen en
zoeken naar eventuele verbeteringen
“continuous quality improvement” (CQI) strategieën
stap 5
“benchmarking”
evalueren v.d. efficiëntie en het nut v.d. vorige stappen en
zoeken naar eventuele verbeteringen
intern:
extern:
binnen eigen structuur over de tijd
(Meissner W et al: Benchmarking as a tool of CQI in postoperative
pain management: Eur J Anaesth 2006; 23: 142 – 8)
op 1 tijdstip vergelijking met andere structuren
kunnen clinici EBM toepassen ???
• 75 jarige vrouw
• opname IZ na hartstilstand thuis waarvoor reanimatie (~ 30 min)
• geïntubeerd, geen reactie op verbale stimulus
• 3 dagen post CPR; geen motorische respons op pinprikkels
• vraag van familie voor DNR
Wat is de kans op herstel voor
patiënten zonder motorische respons 3 dagen na een hypoxisch
coma t.g.v. hartstilstand ?
MEDLINE: trefwoorden: anoxic en coma
Edgren E et al: Assessment of neurological prognosis in comatose
survivors of cardiac arrest. Lancet 1994; 343: 1055 - 9
patients who have no motor response 3 days after hypoxic stroke following
cardiac arrest have 0 % chance of good neurologic outcome at 1 year
zijn de resultaten van deze studie bruikbaar ?
kwaliteit v. patiëntenrecrutering
?
kwaliteit v. follow-up
kwaliteit v. “outcome” criteria
wat was de “outcome”?
controlegroep ?
OK
ja, 12 mnd
objectieve criteria
blinding ?
0 v.d. 43 pt zonder motor
respons op dag 3 overleefden
neen
zijn de resultaten van deze studie toepasbaar ?
vergelijkbaar ?
conclusie bruikbaar ?
ja
ja
opmerkingen
1. studie suggereert dat de afwezigheid van motor respons op
dag 3 geassociëerd is met slechte outcome
2. er is een welomschreven studiegroep met adequate follow-up
3. het is niet duidelijk of de persoon, die de outcome evalueert
geblindeerd is voor het neurologisch onderzoek
4. er is geen controlegroep voor het model
kunnen clinici EBM toepassen ???
• 65 jarige vrouw
• opname IZ na OK voor necrotiserende pancreatitis
• vraag chirurg voor antacida en geen H2 blokkers
Kan het gebruik van H2 blokkers bij geventileerde pt. na
gastro-intestinale chirurgie het risico op bloedingen uit het
bovenste GI stelsel verminderen ?
MEDLINE: trefwoorden: upper GI bleeding en H2 blockers
Cook D et al: A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention
Of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical
ventilation. NEJM 1998; 338: 791 - 7
in mechanical ventilated patients the use of ranitidine compared
to sucralfate reduces the risk of upper GI bleeding
5

zijn de resultaten van deze studie bruikbaar ?
kwaliteit v. patiëntenrecrutering
?
OK
verbetert EBM de outcome ???
kwaliteit v. follow-up ?
kwaliteit v. randomisatie ?
wat was de “outcome”?
controlegroep ?
OK, , geen drop outs
OK
RRR v. 55% in ranitidine groep
(1.7% vs 3.8%)
ja
zijn de resultaten van deze studie toepasbaar ?
vergelijkbaar ?
conclusie bruikbaar ?
NEEN (geventileerde pt)
chirurgische EN medische IZ pt
neen
6