Thoraxchirurgie

Anesthesie voor 

thoraxheelkunde 

Laszlo L. SZEGEDI, M.D., Ph.D. 

Eén-long ventilatie 

• Eén long ventilatie (OLV) is het scheiden van 

de beademing van de twee longen. Elke long 

functioneert onafhankelijk 

• OLV leidt tot: 

– Bescherming van de gezonde long tegen infectie en 

bloeding vanuit de niet-gezonde long 

– Selectief uitschakelen van ventilatie 

– Collaps van de niet beademde long 

– Betere chirurgische condities 

• OLV veroorzaakt: 

– Meer manipulatie van de luchtwegen, meer kans op 

beschadigingen 

– Fysiologische veranderingen en kans op hypoxie 

1

Indicaties 

• Absoluut 

– Isolatie van een long om verspreiding of contaminatie te 

voorkomen van: 

• Infectie 

• Massieve bloeding 

– Controle van de distributie van ventilatie 

• Bronchopleurale fistel 

• Bronchopleurale/cutane fistel 

• Chirurgische opening van een majeure luchtwegtak 

• Reuze unilaterale longcysten of bullae 

• Ruptuur van de tracheobronchiale boom 

• Levensbedreigende hypoxemie t.g.v. unilateraal longlijden 

– Unilaterale bronchopulmonale spoeling 

• Relatief 

Indicaties 

– Chirurgische toegang (hoge prioriteit) 

• Thoracaal aorta aneurysma 

• Pneumonectomie 

• Bovenkwab resectie 

• Mediastinale toegang 

• VATS 

– Chirurgische toegang (lage prioriteit) 

• Midden en onderkwab resecties en subsegmentale resecties 

• Slokdarm chirurgie 

• Wervelzuilingrepen op thoracaal niveau 

• Minimal invasive cardiac surgery (MID-CABG, TMR) 

– Status na cardiopulmonale bypass bij verwijderen van 

compleet occlusieve chronische unilaterale longembolen 

– Ernstige hypoxemie t.g.v. unilaterale longaandoeningen 

2

Indicaties 

Teamwork 

Absoluut 

Relatief 

Heelkunde 

Bescherming 

Ventilatie 

De eerste moderne pneumonectomie 

werd 60 jaar geleden uitgevoerd. 

Sindsdien heeft de thoracale anesthesie 

zich heel snel ontwikkeld tot een 

subspecialiteit in de anesthesiepraktijk. 

3

Recente trends in perioperatieve 

mortaliteit na longkanker heelkunde 

Auteur 

Jaar 

Patiënten 

Mortaliteit 

Nakahara 

1988 

Alle 

6.4 

Licker 

1993 

Alle 

4.8 

Cerfolio 

1996 

Hoog 

risico 

2.4 

Licker 

1997 

Alle 

2.1 

Kaplan JA, Slinger PD (eds) Thoracic Anesthesia 3rd ed., 2003 

Anatomie van de longen en de trachea 

4

Fysiologie: distributie van longperfusie 

Verticaal 

Zijlig 

West JB. Regional differences in the lung, 1977, San Diego, Academic Press 

De Carlens bronchiale catheter (1949) 

5

Objectieven bij één-long ventilatie 

• Optimale DLT positionering met 

functionele longscheiding 

• Adequate oxygenatie 

• Adequate ventilatie 






6

Flexibele bronchoscoop (FOB) 

1967 Shigeto Ikeda, Nationaal Kanker Instituut, Tokio 

Dood door malpositie van DLT ! 

Sherry K. Management of patients undergoing 

oesophagectomy. In: The Report of the 

National Confidential Inquiry into 

Perioperative Deaths. Gray AJG (ed). London. 

1996-97, 57-61. 

Pennefather SH, Russel GN. Editorial III. 

Placement of double-lumen tubes: time to 

shed light on an old problem. Br J Anaesth 

2000; 83: 308-10. 

7

Dubbel-lumen tube 

8

Dubbel-lumen tubes 1 

• Omstandigheiden waarbij OLV 

noodzakelijk is (bloeding, fistel, SLTx) 

• De onmogelijkheid tot het platleggen van de 

long kan operaties onmogelijk maken 

9


• Heden, worden DLTs gebruikt voor OLV 

(Univent tubes of Endobronchial Blockers 

kunnen ook een goede keuze zijn) 


• Elk lumen heeft een grootere weerstand dan 

de twee tesamen 

• Het bronchiaal lumen heeft een lagere 

weerstand dan het tracheaal lumen 

• Het linkse bronchiaal lumen heeft minder 

weerstand dan het rechter 

10


• Gemakelijker insertie van linker DLTs 

• Linker thoracotomies met linker DLT = 

ventilatie door de tracheal lumen 

• Hoogere flow weerstand 

• Hoogere Ppeak en PEEPi 

DLT 

• Type: 

– Carlens, links draaiend + carinale haak 

– White, rechts draaiend Carlens tube 

– Bryce-Smith, geen haak maar gevensterde cuff 

– Robertshaw, meest gebruikt 

• Alle types hebben twee lumina/cuffs, een 

opening in de trachea en de andere in de 

hoofdstembronchus 

• Links en rechts draaiend beschickbaar 

• Maaten: 41,39, 37, 35, 28 French (ID=6.5, 

6.0, 5.5, 5.0 and 4.5 mm respectievelijk) 

11

Comparison of Tube Diameters 

15

1. LOOK 

2. KNOW WHAT ARE 

YOU LOOKING AT 

Left Double-lumen Tube well positioned tracheal lumen view 

16

Left Double-lumen Tube Tracheal lumen view of Right Mainstem bronchus 

Left Double-lumen tube Bronchial Lumen view good placement 

17

Left Double-lumen tube too proximal tracheal lumen view 

Left Double-lumen Tube tracheal lumen view too distal placement 

18

Left Double-lumen Tube Bronchial lumen view too distal placement 

Right Double-lumen tube tracheal lumen view good placement 

19

Right Double-lumen Tube Bronchial lumen view of Bronchus Intermedius 

Right Double-lumen tube Bronchial Lumen view well positioned 

20

Right Double-lumen tube too proximal tracheal lumen view 

Right Double-lumen Tube Bronchial Lumen view too distal placement obstruction RULobe Bronchus 

21

Right Double-lumen tube Bronchial Lumen view Partial Obstruction of RULobe bronchus 

22

Univent Tube 

• Mobiele blokker in het externe 

lumen van een enkel-lumen ET 

tube 

• Gemakkelijke insertie 

• Geen nood voor wisseling na 

chirurgie 

• Maar… 

• Trage deflatie 

• Hoge endobronchiale cuff 

volumes + drukken 

• Kans op intraoperatieve lekken 

• Geen mogelijkheid voor suctie 

Arndt Endobronchial Blocker set 

• Invented by Dr. Arndt, an anesthesiologist 

• Ideal for diff intubation, pre-existing ETT and 

postop ventilation needed 

• Requires ETT > or = 8.0 mm 

• Similar problems as Univent 

• Inability to suction or ventilate the blocked lung 

23

Other Methods of OLV 

• Single-lumen ETT with a balloon-tipped catheter 

– Including Fogarty embolectomy catheter, Magill or 

Foley, and Swan-Ganz catheter (children < 10 kg) 

– Not reliable and may be more time-consuming 

– Inability to suction or ventilate the blocked lung 

• Endobronchial intubation of single-lumen ETT 

– The easiest and quickest way of separating one lung 

from the other bleeding one, esp. from left lung 

– More often used for pedi patients 

– More likely to cause serious hypoxemia or severe 

bronchial damage 

Conclusies 

• OLV verhoogt de komplexiteit van: 

– anesthetische technieken 

– geasocieerde risico’s 

• Moet niet tot elke prijs voortgezet 

worden 

31

Conclusies 

• OLV is niet de ultieme oplossing 

voor hoog risico patienten 

• Andere perioperatieve 

mogelijkheden als partiele 

extracorporeele circulatie en CO 2 

uitwassen 

32

Drukveranderingen tijdens OLV 

• Geen continue FOB mogelijk 

• Bestaat er een continue monitoring voor 

DLT positie? 

Szegedi LL et al. Anesth Analg 84; 1034-7, 1997 

FOB voor DLT positioneren (L) 

33

FOB voor DLT positioneren (R) 

PV and FV curves: TLV ~> OLV 

Correct position 

Malposition 

Bardoczky et al, Br J Anaesth. 1993;70:499-502 

34

Analyse van slecht gepositioneerde tubes 

(n = 15 = 100%) 

Drie cut-off waarden in de literatuur 

• 1 Ovassapian: Ppeak OLV > 150% of Ppeak TLV = malpositie 

• 2 Slinger: Ppeak > 45 cmH 2 O = malpositie 

• 3 Cohen: Ppeak > 40 cmH 2 O = malpositie 


Analyse van slecht gepositioneerde tubes 

(n = 15 = 100%) 

1 

2 

3 

73.6% 

42.1% 

15.2% 


35

Conclusie 

• Inspiratoire drukken stijgen bij start van OLV 

• Inspiratoire drukken stijgen meer als de DLT 

slecht gepositioneerd is 

• Hoge drukken = waarschuwing voor DLT 

verplaatsing 

• Niet het enige element in klinische 

besluitvorming 

• FOB blijft “gouden standaard” voor DLT 

positionering 







36

• Bij OLV is veneuze bijmenging een 

belangrijke oorzaak van inadequate 

oxygenatie 

• Veneuze bijmenging wordt bepaald door de 

perfusie 

• Bij een reeds bestaande shunt thv de 

geventileerde long, ontstaat een bijkomende 

rechts-links shunt tgv OLV 

Szegedi LL. Anesth Clin North Am, 19:435-53, 2001 

De SHUNT 

•FiO 2 

• Metabole status 

• Hemodynamische status 

identiek 

OLV 

• P(A-a)O 2 

• PaO 2 


37

Twee-long ventilatie versus één-long 

ventilatie in zijlig 

Benumof JL (ed): Anesthesia for thoracic surgery, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1995 

Factoren die perfusie naar de nietgeventileerde 

long verminderen 

– Passief: 

• Zwaartekracht 

• Chirurgische manipulatie 

• Vooraf bestaande longpathologie 

– Aktief: 

• Hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV) 


38

Twee-long ventilatie versus één-long 

ventilatie in zijlig 


Belangrijkste determinant van HPV 

De partiële zuurstofdruk stimulus (PsO 2 ) 

PsO 2 =PvO 2 

0.39 

xP A O 2 

0.61 

Marshall C, Marshall BE.J Appl Physiol 55:711-6, 1983 

39

Zwaartekracht 

• Farmacologisch en fysiologisch onafhankelijke 

factor van regionale bloedflowverdeling 

• In zijlig neemt de regionale bloedflow van de 

bovenliggende naar de onderliggende long toe 

Arborelius M et al.J Appl Physiol 15:595-7,1960 

• De centraal-perifere perfusiedistributie is 

belangrijker dan de zwaartekracht 

Glenny RW et al., J Appl Physiol 71: 2449-52, 1991 

Hakim TS et al., J Appl Physiol 64:1160-70, 1988 

Mure M et al., Anesthesiology 89: 483-92, 1998 

Zwaartekracht 

• Door recente heelkundige technieken: stijgend 

aantal ingrepen in ruglig in plaats van zijlig 

• Gemakkelijke chirurgische toegang en snellere 

postoperatieve recuperatie 

40

Zwaartekracht 

• Mediane sternotomie voor longresectie 

Urschel HC et al., Ann Thorac Surg 41: 130-4, 1986 

• Bilaterale bullectomie 

Lima O et al., J Thorac Cardiovasc Surg 82: 892-7, 1981 

• Sequentiële dubbele-long transplantatie 

Pasque MK et al., Ann Thorac Surg 49: 785-91, 1990 

• Thoracoscopisch geassisteerde CABG 

Wasnick JD et al., J Cardiothor Vasc Anesth 11: 552-5, 1997 

Rug- of zijlig ? 

41

De invloed van positie en FiO 2 tijdens OLV 

Bardoczky GI et al., Anesth Analg 90:35-41;2000 






42

• De literatuur raadt aan eenzelfde V T te 

gebruiken als tijdens TLV 


•V T 10-12 ml/kg en AF om een PaCO 2 

van 35 ± 3 mmHg te behouden 

Cohen E (ed): The practice of thoracic anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1995 

MAAR… 

• Geassocieerd longlijden is eerder regel dan 

uitzondering bij patiënten die longheelkunde 

ondergaan 

• Ventilatie methodes tijdens OLV beïnvloeden de 

longhyperinflatie en oxygenatie 

Slutsky AS. Int Care Med 20: 64-79, 1994 

• Invloed van V T , AF, I:E en EIP apart 

Flacke JW et al., South Med J 69: 619, 1976 

AF Katz JA et al., Anesthesiology 56: 164-71, 1993 

Bardoczky GI et al., Chest 110: 180-4, 1996 

43

Ademhaling frequentie en PEEP i tijdens OLV 

met constant minuut volume 

IEP = PEEP i 

IEP = PEEP i 

Szegedi LL et al., Br J Anaesth 88: 56-60; 2002 

Conclusie 

• OLV en lage AF vermindert PEEP i en hypercapnie 

• Gezien het gevaar voor baro- of volumetrauma, 

enkel gebruiken in geselecteerde gevallen 

• Onze aanbevelingen zijn klinisch gevalideerd 

Klafta J et al., Anesthesiology 101: 1229-30, 2004 

Szegedi LL et al., Br J Anaesth 88: 56-60; 2002 

44

MAAR… 

Slinger P. 

Pro: low tidal volume is indicated 

during one-lung ventilation. 

Anesth Analg. 2006 

Aug;103(2):268-70 

Hartfunctie en één-long 

ventilatie 

45

Much has been written; little has 

been learnt. 

Heerdt et al. in Progress in Thoracic Anesthesia 2004 

46

Heerdt et al. In: Progress in thoracic anesthesia. 

Slinger PD ed; 2004: 222-46. 

Algemeen besluit 

• OLV verhoogt de complexiteit van: 

– anesthetische technieken 

– geassocieerde risico’s 

• OLV moet niet tot elke prijs voortgezet 

worden 

• OLV is niet de ultieme oplossing voor 

hoog risico patiënten 

47

• Anesthesia = 90% boredom and 10 % 

practice 

Robin Cook – Coma - 1977 

• Thoracic anesthesia = rare such a wide 

and favorable split, but we are striving 

to catch up the rest of the speciality 

Slinger PD 

Hypoxemie is een 

reden om OLV te 

stoppen 

48

Operabele patiënt 

• Meer dan 80% van de longkanker patienten 

sterven voor de operatie (Noord Amerika en 

Europa) 

• De minder dan 20% overleven dankzij 

operatie met long resectie 

(ATS en ERS) 

Perioperatieve complicaties 

• Majeure oorzaken van morbiditeit en 

mortaliteit : respiratoire complicaties 

• Atelectase, pneumonie en respiratoir falen – 

15-20 % 

• Mortaliteit 3-4 % 

Ann Thorac Surg 1988; 46: 549-52 

49

Perioperatieve complicaties 

• Cardiale en vasculaire complicaties 

(ritmestornissen, ischemische hart 

aandoening) – “enkel” in 10 – 15 % 

• Geen hoofdoorzaken, maar altijd aanwezig 

in mortaliteit/morbiditeit 

Fysiopathologie van post-thoracotomie pijn 1 

• Sternotomie vs “klassieke” laterale 

thoracotomie 

• Kleine incisies 

• Minder intercostale ruimte retractie 

• Kulturele invloeden op pijn beleving 

• Slechte kwaliteit analgesie 

• Voorkomen van niet incisionele pijn 

50

Fysiopathologie van post-thoracotomie pijn 2 

• Intercostaal gegenereerde pijn 

• Niet-incisionele pijn: mediastinale en 

diafragmatische pleura 

• Autonoom zenuw systeem modulatie 

• Multiple afferente pathways ==> 

multimodale analgesie 

Postthoracotomie Pijn Banen 

Pain Source Intercostal nerves (4-6) 

Incision Intercostal nerves (5-8) 

Chest drains 

Mediastinal pleura 

Central diaphragmatic 

pleura 

Ipsilateral shoulder 

Vagus nerve 

Phrenic nerve 

Phrenic nerve ± brachial 

plexus 

51

Multimodale posthoracotomie analgesie 

Anesthesia type 

Regional anesthesia 

Opioids 

NSAIDs 

Other 

drugs/modalities 

Method of 

administration 

Infiltration, 

intercostal, 

intrapleural, 

extrapleural, 

paravertebral, epidural 

Oral, transdermal, 

subcutaneous, IM, IV, 

epidural, spinal 

Oral, rectal, IV 

Ketamine, ά 2 

agonists, GABAagonists, 

TENS, 

Cryoanalgesia 

Post-thoracotomie analgesie 

Maakt het verschil uit? 

• Geen of weinig studies over de impact van 

analgesie op de outcome 

• Patienten met goede analgesie hebben 

betere spirometrie en minder respiratoire 

complicaties 

52

Is er een superieure methode? 

• Neuraxiaal opiaat analgesie (spinaal , 

epiduraal), met of zonder locale anesthetica 

is superieur 

Kavanagh et al. Anesthesiology 1994 

• Preemptive analgesie 

Katz et al. Anesthesiology 1992 

• Analgesie gedurende 24-72 hours 

postoperatief 

Is er een verschil? 

• Pro: Every postthoracotomy patient 

deserves thoracic epidural analgesia 

Slinger PD. J Cardiothor Vasc Anesth 1999 

• Con: Every postthoracotomy patient does 

not deserve thoracic epidural analgesia 

Grant R. J Cardiothor Vasc Anesth 1999 

53

Pro: Every postthoracotomy patient deserves 

thoracic epidural analgesia 

Slinger PD. J Cardiothor Vasc Anesth 1999 

• Synergie tussen LA en opioiden 

• Risico’s : respiratoire depressie en 

hemodynamische instabiliteit veroorzaakt 

door bolus epidurale injecties 

• Niet moeilijker techniek 

• Progressieve training programs 

Zijn thoracale en lumbale 

epidurale equivalent? 

• Lage vetoplosbaarheid (morfine) - lumbaal 

epiduraal OK (verhoogde incidentie van 

rostrale spreiding) 

Asentila et al. Acta Anaesth Scand 1986 

• Hoge vetoplosbaarheid - de punctieplaats 

moet zo dicht mogelijk bij incisie plaats 

Benson et al. J Cardiothor Vasc Anesth 1993 

54

Thoracale epidurale analgesie 

• Geschiedenis 

– Recent 

– 2172 operaties 1945-1952 

– Verbeteringen in de vroege post-op periode 

(Crawford et al. Anesthesiology 1957) 

– Vroege 1970s - ontwikkeling van locale anesthetica 

– Neuraxiale opioiden 


• TEA - gold standard 

• Onwikkeling van PCA systemen 

• Superieur effect van epidurale opioiden in 

vergelijking met LA 

(Bromage et al. Anesth Analg 1980) 

• 1980 - 80% van diensten > 100 thoracotomies/j = 

TEA (midthoracic) met LA en opioiden 

(Cook TM. Anaesth Int Care 1997) 

55


Anatomie 

• Schuine vertebrale spinale uitsteeksels 

• De meest verticale interspinale ruimte - T4- 

T7 

• Tip van spinale uitsteeksels = 

intervertebrale ruimte van de volgende 

wervel lichaam 


• Midline approach - 

schuine rostrale richting 

• Paramedian approach - 

populair 

gemakkelijke introductie van katheter 

Punctie plaats = 1.0 cm lateraal van spinale 

uitsteeksels 

Bij bot contact = naald richten naar mediaal 

en rostraal 

56

Ongewenste effecten 

Techniek gerelateerd 

• duraal punctie (toegenomen bij laag 

thoracaal of lumbaal puncties 

• radiculaire pijn 

• naald trauma 

• hematoom (!heparine) 

Giebler et al: Anesthesiology 86:55, 1997 

Bijwerkingen LA en opiaten 

Optimale combinatie van 

anesthetica 

• Gerandomizeerde, gecontroleerde studie bij 

thoracotomie patienten - 20 methoden van 

optimalizatie 

Mahon et al. Anaesthesia 54:641,1999 

Curatolo M et al. Anesthesiology 92: 325, 2000 

• Fentanyl 10.0 mcg/ml + 0.1 % bupivacaine 

• Sufenatnyl 1.0 mcg/ml + 0.1 % bupivacaine 

57

Optimale combinatie van 

anesthetica 

• Geen studies over levobupivacaine, noch 

met ropivacaine 

Maar, ropivacaine: 

• Beter differentieel blok - betere separatie 

tussen sensiebel en motorisch blok. 

• Lagere systemische toxiciteit, dan beide 

racemische of levobupivacaine 

Stienstra R. Acta Anaesthesiol Belg 54, 2003 

Andere methodes van postoperatieve 

pijnbehandeling 

• Patiënt gecontrolëerde analgesie 

(PCA) 

• NSAIDs 

• Intercostal zenuw blokken 

• Somatisch paravertebrale zenuw 

blokken 

• Intrapleurale katheters 

• Cryocoagulatie 

58

Conclusies 

• Optimale pijn bestrijding even zo goed met 

NSAIDs + paravertebrale blok als met TEA 

MAAR: 

• Voor dezelfde majeure operatie (bvb. 

pneumectomie) -betere outcome met TEA 

Riedal BJCJ. J Cardiothor Vasc Anesth 82: 817, 1999 

Slinger PD. J Cardiothor Vasc Anesth 13: 350, 1999 

Vervangen van de dubbel lumen 

tubes 

• Dubbel lumen tubes - niet geschikt voor IZ 

gebruik 

• DLT moet nog in het OK vervangen worden 

• Cave moeilijke intubatie na dubbel lumen 

tube - ASA claims 

59

Vervangen van de dubbel lumen 

tubes 

• Beter een tube exchanger® (Cook Critical Care) te 

gebruiken voor vermoeden van moeilijke intubatie 

• Benumof - gewoon de DLT tot in de trachea terug 

te trekken 

• Geen probleem met het gebruik van een Univent 

® tube voor een long ventilatie 

Postoperatief long oedeem 

• Chirurgische manipulatie 

• Ook op afstand van de heelkundige regio 

• Pneumectomies, sommige thoracotomies en 

zelfs thoracoscopies zijn meer gevoelig aan 

PPE 

• Vochtbeleid 

60

Cristalloïden vs colloïden ? 

Voordeel voor colloïden ? 

• Langzame en beperkte extravasatie 

Ernest D et al: Crit Care Med 27:46, 1999 

Vaupshas HJ et al: Clin Invest Med 13: 165, 1990 

• Verbeterde microperfusie 

Lang K et al: Anesth Analg 93:405, 2001 

• Toegenomen lange termijn mortaliteit 

Boldt J: Anesth Analg 91: 887, 2000 

Schierhout G, Roberts I: BMJ 316: 961, 1998 

Hoeveelheden van vochten 

• Vaak discussie tussen anesthesist, chirurg 

en intensivist 

• PPE - hoeveelheid is kritisch (maar niet 

oorzakelijk!) = multifactorieel 

• Op geleide van vulling status= diuresis, 

CVP 

• PPE - “Is one-lung ventilation to blame ?” 

61

Richtlijnen voor postoperatieve 

vochttoediening 

• Totaal positieve vochtbalans 24u post-op 

mag niet > 20ml/kg 

(< 2 l per-op en < 50 ml/h post-op) 

• Geen “third space” verlies 

• Indien verhoogde weefsel perfusie nodig is 

= voorkeur inotropica met invasieve 

monitoring 

• Urine output > 0.5 ml/kg tenzij tekenen van 

nierinsufficientie 

Richtlijnen voor postoperatieve 

vochttoediening 

• Transfusie onder Hb 7 g/dl voor behoud 

oxygenatie 

• Cave : blood = colloïd = extravasatie 

• Cave : infectieus risico, immunosuppressief 

effect, slechtere outcome 

Klein HG. Transfus Med 11: 122, 2001 

Leal-Noval SR et al. Chest 119: 1461, 2001 

62

Thoraxchirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?