Anesthesie voor VAATHEELKUNDE Vaatpathologie

Anesthesie voor 

VAATHEELKUNDE 

J. Van Hemelrijck 

Dienst Anesthesiologie 

UZ Gasthuisberg 

Leuven 

Barash, Cullen, Stoelting, 5th Ed. Chapter 32. 

Vaatpathologie 

• Atherosclerose 

• = systeemaandoening: inflammatoire aandoening van het 

arteriële systeem met endotheel dysfunctie 

• +/- manifest orgaanlijden 

• cardiaal 

• neurologisch 

• renaal 

• Risicofactoren 

• AHT 

• DM 

• hypercholesterolemie 

• Roken 

1

Vaatpathologie: evolutie 

Vaatpathologie 

2

Vasculaire heelkunde 

CAD 

no clinical clinically 

indication suspected 

normal 14 % 4 % 

mild/moderate 49 % 18 % 

advanced/ 

compensated 

severe/ 

correctable 

severe/ 

inoperable 

22 % 34 % 

14 % 34 % 

1 % 10 % 

Hertzer NR et al. Ann Surg 199:223,1984 

Preoperatieve evaluatie 

• Diagnose CAD en risicomodificatiestrategieën: Cfr. “Oppuntstelling 

cardiale patiënt niet cardiale heelkunde” 

• Evaluatie cardiale, neurologische en renale functie! 

• Incidentie: 

• IDDM 

• Pulmonair lijden/roken 

• AHT 

• Bilaterale bloeddrukmeting 

• Cave monitoring in de arm met lage BP 

• >> bij CEA-pat incidentie van subclavia stenose 

• Ernstig mismanagement 

3

Carotisendarterectomie 

• Etiologie: 

• Progressieve occlusie 

t.g.v. plaque t.h.v. 

bifurcatie 

• Atherosclerotische emboli 

• Thrombo-embolen 

• Intraplaque hemorragie 

• Symptomatologie: 

• asympt amaurosis 

fugax/TIA/RIND CVA 

• meestal door embolen 

• perfusie is afhankelijk 

van collateralen: cirkel 

Willis 

• Indicaties chirurgie: 

• symptomatisch 

• asymptomatisch >70% 

of >50% met positieve 

occulaire 

plethysmografie 

4

Hersenbeschadiging tijdens 

carotischirurgie 

• embolen (>60%): 

• manipulatie carotis, plaatsen en verwijderen klem 

• voornaamste factor is chirurg 

• hypoperfusie: 

• vooral tijdens afklemming carotis 

• indien collaterale flow langs circulus van Willis onvoldoende 

• anesthesiebeleid kan belangrijk zijn 

Bloeddrukbeleid 

• autoregulatie is niet werkzaam i.g.v. ischemie: perfusie is 

drukafhankelijk 

• “hoog-normale tensie” om collaterale flow te bevorderen 

• cave beperkte coronaire reserve 

• spaarzaam gebruik vasopressors (phenylephrine) vs. “lichte” 

narcose 

5

Aandachtspunten 

• Bradycardie & hypotensie 

• Tgv sinus caroticus/nervus vagus manipulatie 

• Infiltreren lidocaine 

• Glycemie: hyperglycemie verergert schade in geval van neuro-ischemie 

• Normoglycemie: < 150 mg/dl 

• Cfr. incidentie IDDM 

• PaCO 2 

• CBF is CO2 afhankelijk: normoventilatie aangewezen 

• Hyperventilatie: lagere CBF 

• Hypoventilatie: enkel vasodilatatie in niet-ischemische gebieden 

(steal) 

Artificële shunt 

• remedie tegen hypoperfusie, niet tegen embolen 

• outcome met en zonder shunt vaak gelijk 

• nadeel: 

• 1 - 2 % kans op embolisatie 

• risico endotheelbeschadiging 

• chirurgie technisch omslachtiger en langduriger 

• selectieve shunting: indien detectie hypoperfusie 

6

Detectie hypoperfusie 

• preoperatieve data 

• klinisch neurologisch onderzoek (operatie onder cervikaal block) 

• carotis-stomp-druk 

• bloedflow: TCD 

• elektrofysiologie: EEG en SSEP 

• oxygenatie: bulbus jugularis saturatie en NIRS 

Preoperatieve data 

• frequentie hypoperfusie is hoger bij occlusie en stenosen van 

andere carotis en aa. vertebrales 

• onvoldoende sensitief en specifiek 

• (vb) Becquemin et al. J Cardiovasc Surg 1991, 32:592 

• AA en shunting op indicatie preoperatieve data: 

17 % shunts versus 7 % onder LRA 

• LRA en hypoperfusiesymptomen: 10 % geen 

contralaterale letsels 

7

KNO 

• LRA : neurologische evaluatie peroperatief 

• sensitiviteit en specificiteit 100 % 

• voorwaarde: vermijden overdreven sedatie 

Carotis stompdruk 

• druk en pulsatiliteit in carotis langs craniale kant als indicatie 

voor collaterale flow 

• grenswaarde: 50 mmHg ? 

• geen goede correlatie met CBF 

• sensitiviteit niet 100 % 

• specificiteit onvoldoende (20 % shunt i.p.v. 3 % bij combinatie 

EEG/SSEP) 

8

TCD 

• flowsnelheid in a. cerebri media 

• Voordelen 

• continu en niet-invasief 

• goede correlatie met CBF 

• ook detectie van embolisatie 

• nadelen 

• 1 vaatgebied 

• stabiliteit van signaal soms problematisch 

• t.o.v. EEG: sensitiviteit 84 %, specificiteit 96 % (Janssen et al. 

Ann Vasc Surg 1993 7:95) 

Near Infrared Spectroscopie 

• NIRS (Invos 3100): niet invasieve meting van saturatie 

• technische en theoretische problemen 

• aandeel extracerebrale weefsel ? 

• steunt op toepassing wet van Beer-Lambert, doch 

voorwaarden zijn niet vervuld 

• aandeel veneus/arteriëel bloed 

• cut-off waarde voor ischemie ??? 

• (maximaal) heel klein gedeelte van frontale cortex 

9

EEG en SSEP 

• functionaliteit van neuronen 

• functie stopt indien CBF < 16-18 ml/100g/min 

• celdood indien CBF < 10-12 ml/100g/min 

• EEG : spontane elektrische activiteit cortex 

• SSEP: celactiviteit als antwoord op perifere stimulus, dus test 

voor hele zenuwbaan tot sensorische cortex 

EEG 

• hersencortex: beperkte informatie diepe structuren 

• iedere elektrode meet beperkte oppervlakte 

• 16 - 32 elektroden 

• 2 - 4 kanalen en computerverwerking: inboeten aan spatiale 

resolutie versus compacte voorstelling en eenvoudige 

interpretatie 

• ischemische EEG veranderingen zijn niet specifiek: anesthetica, 

metabole factoren, hypothermie 

• minder sensitief i.g.v. recent CVA en voor de detectie van 

embolen 

10

SSEP 

• Lam et al. (Anesthesiology 75;115,1991) 

• SSEP 50 % daling amplitudo: senstitiviteit 100 % en 

specificiteit 94 % 

• EEG: senstitiviteit 50 % en specificiteit 92 % 

• Russ et al. (Thor Vasc Surg 33:392, 1985) 

• sensitiviteit 83 % - specificiteit 99 % 

• Scheiger et al. (Surgery 109;601, 1991) 

• criterium: volledig verdwijnen corticaal SSEP 

• 5/7 (70 %) patiënten met verdwijnen corticaal SSEP en 

geopereerd zonder shunt: neurologisch deficit 

• niet alle deficits werden voorspeld door SSEP 

Carotisendarterectomie: 

Anesthesietechniek 

• Regionaal 

• Cervicaal block C1-C4 

• Patient coöperatie 

• Superieure neuro 

monitoring 

• Perop problemen 

moeilijker behandelbaar 

• hospitalisatieduur: niet 

bewezen 

• Algemeen 

• Superieure controle 

ventilatie & HD 

• Potentieel cerebraal 

protectief effect 

anesthetica 

11

CEA 

• Ontwaken 

• Doel: 1. Rustige uitleiding 

2. Alerte & coöperatieve pat 

3. Normotensief 

• Maar: 1. COPD – roken – secreties 

hoesten & persen 

2. AHT 

• Dus: 1. Vroege extubatie na verwijderen secreties 

2. Agressieve behandeling hypertensie 

CEA: postoperatieve caveats 

• Neurologische evaluatie 

• Cave DD/ ivm chirurgisch trauma thv 

• N. laryngeus recurrens (heesheid) 

• N. hypoglossus (tongdeviatie) 

• N. mandibularis (afhangende mondhoek) 

• N. laryngeus superior (phonatie Δ) 

• N. accessorius (scapula alata) 

• Hypertensie/hypotensie door gestoorde werking baroreceptors 

• Cave hyperperfusie Σ CVA (40% mortaliteit) 

• Cave risico cardiale morbiditeit 

• Nabloeding: snelle intubatie die soms moeilijk wordt 

12

Vasculaire chirurgie onderste lidmaat 

• Procedures: 

• Inflow procedure: obstructie opheffen aorto-iliacaal segment 

• Outflow procedure: bypass distaal: fem-pop, fem-tib… 

• Cardiale morbiditeit/mortaliteit even groot als voor AAA repair 

• Monitoring: ECG, iaBP, CVD (PAC, TEE) 

• Controverse AA vs LRA: 

• verschil in respiratoire problemen (?), “early graft patency” 

• geen verschil in perioperatief MI 

• problemen van antistolling en neuraxiaal block 

Aortachirurgie: pathologie 

• dissectie 

• De Bakey I, II, IIIa en 

IIIb 

• Stanford type A en B 

• ruptuur (traumatisch) 

• Ascendens 

• A. subclavia (lig 

arteriosum) 

• Lage ao. descendens 

• Mortaliteit: 85% 

13

Aortachirurgie: pathologie 

• aneurysma 

evolutie: 

• Expansie ruptuur 

• Gemiddeld 4 mm/jr 

• 50 mm 4% 

• 70 mm 19% 

• progressieve occlusie: 

ischemie OL, darmen 

(Leriche), nieren) 

Pathofysiologie van de aorta-occlusie 

(aortaklem) 

Afhankelijk van niveau van occlusie 

• Cardiovasculaire gevolgen 

• Humoraal – metabole gevolgen 

• Orgaanperfusie: 

• Renaal 

• visceraal-mesenterische 

• CNS - ruggermerg 

14


• Cardiovasculaire veranderingen: 

• Bloeddrukstijging afhankelijk van niveau, pre-occlusie flow en 

collaterale circulatie: 

• AAA >> niveau 

• AFG >> pre-occlusie flow 

• Stijging van afterload door plotse stijging impedantie tegen 

aorta flow, release catecholamines en activatie van het renine 

systeem 

• Preload kan toenemen of afnemen 

• CO neemt aanvankelijk af, maar is daarna afhankelijk van 

preload verandering, contractiliteit en coronaire reserve 


Bloedvolume redistributie tijdens AoX 

15



• Myocardiale effecten 

• Myocard ischemie: subendocardiale hypoperfusie tgv 

afterload met toename van cardiale wandtensie 

• Bloeddrukgolf wordt teruggekaatst; bij AoX verandert 

timing: 

• zo tijdens diastole myocard perfusiedruk 

• zo tijdens systole wandspanning myocard 

O 2 vraag 

SWMA’s bij genormaliseerde MAP mogelijk 

16


• Strategieën 

• AFL: cave - hyperperfusie proximaal van AoX en 

hypoperfusie distaal van AoX 

• PRL : venodilatatie (nitraten): cave: PRL CO 

• supra-coeliacus X: arteriële dilatatie meestal nodig 

(nitroprusside, nicardipine, vol. anesthetica, urapidil) 

• epiduraal sympaticus blok PRL en AFL indien blok 

voldoende hoog 

Continue analgesie ook postop en nood syst. opiaten 


• Shunting: LA, LV, AO A. fem 

• Passief: Gott shunt 

• Actief: biomedicus pomp 

flow variabel 

• enkel zin indien uitstroomgebied voldoende groot: voor 

thoracale AoX 

• vermijden dramatisch AoX effect: PRLen AFL 

• verzekert flow distaal van AoX 

• distale flow aanpasbaar aan metabole en 

hemodynamische behoeften 

• individuele orgaanperfusie mogelijk (octopussysteem) 

17


• Metabole veranderingen 

• VO 2: -16% infrarenale AoX, -55% supra-coeliacaal 

• Anaërobiose onder AoX continue lactaat 

• Zo supra-coeliacaal: lactaat (ook eliminatie ) 

• Tijdens AoX mogelijks pH=nl tgv relatieve hyperventilatie 

• Cave orgaan ischemie 


• Renale problemen 

• Cave voorafbestaand nierfalen (voornaamste predictor) 

• Supra-renale AoX ischemie 

• Infra-renale AoX BF 45% lager: redistributie renale BF 

• Mannitol (0.25-0.5 g/kg) voor AoX 

• Mechanisme ATN = complex: anti-sludging, OH - scavenger… 

• Wel diurese, geen verschil in outcome voor NI 

• Furosemide 

• Low output high output 

• Controversieel: toename O2-verbruik 

• Dopamine: geen invloed op postop nierfunctie 

• adequaat iv volume & korte AoX!! 

• Peroperatieve urineproductie is niet predictief voor 

nierfunctiebeperking PO 

18


• Spinale ischemie 

• Risico paraplegie/parese 

∼ niveau 

• 40% TAA 

• A. radicularis magna: 

Zeer variabele origine 

maar zelden


• Korte AoX; safe window = ? 

• Hoge proximale druk 

• Distale perfusiedruk (60 –70 

mm Hg) door bypass (zo ARM 

onder klem) 

• CSF-drainage (en spinale 

papaverine ?): 

perfusiedruk = MAP - CSFP 

• Milde hypothermie 

• Farmacologisch (mannitol, Mg, 

barbituraten, CS, nimodipine, 

NMDA antag, …) 

Pathofysiologie van verwijderen AoX 

• Metabole en HD veranderingen bij ontklemmen ~ duur, fluids, 

niveau, +/- shunt 

• SVR 

• Metabole acidose: lactaat & anaerobe metabolieten in circulatie 

• pH 

• Lactaat 

• PaCO 2 

• Vrije O 2 radicalen 

• VIP 

• VO 2 

20



• Anticiperen 

• Rigoureuze vulling 

• Nitraten stoppen 

• Meer oppvl. Anesthesie 

• Therapie 

• I.v. volume optimaliseren 

• Tijdelijke vasopressie 

• AoX = escape 

• Progressieve declamping 

21

Anesthesie voor VAATHEELKUNDE Vaatpathologie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?