M1 Aangifte ongeval PC - Vlamo

Dossiernummer:
M1
AANGIFTE VAN EEN ONGEVAL
Deze ongevalsaangifte moet aan uw provinciaal Vlamo-trefpunt worden gestuurd,
binnen de acht dagen, de dag van het ongeval daarin inbegrepen.
Verzekering van:
burgerlijke aansprakelijkheid tegenover derden
individuele verzekering tegen persoonlijke ongevallen
Aangegaan door:
vzw Vlamo, Bijlokekaai 8, 9000 Gent
Lidnummer bij Vlamo: / Formule persoonlijke ongevallen:
Naam van de vereniging:
Correspondentieadres
Tijdstip van het ongeval
Dag, datum en uur van het ongeval:
Plaats van het ongeval:
Identiteit van het slachtoffer of de benadeelde
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Rekeningnummer:
Beroep:
Ziekenfonds van het slachtoffer of de benadeelde
Naam:
Adres:
In welke hoedanigheid is het
slachtoffer aangesloten
bij dit ziekenfonds?
loon- of weddetrekkende
zelfstandige met of zonder vrije aanvullende verzekering
Beroep:
VLAAMSE AMATEURMUZIEKORGANISATIE VZW
Zetel en secretariaat ⏐ Bijlokekaai 8 ⏐ 9000 Gent ⏐ T 09 265 80 00 ⏐ F 09 265 80 01 ⏐ E-mail: secretariaat@vlamo.be

Hoe is het ongeval gebeurd?
1. Wat deed het slachtoffer op het ogenblik van
het ongeval?
2. Beschrijf de omstandigheden waarin het
ongeval gebeurde.
3. Welk is de juiste oorzaak?
4. Welk is de soort schade?
5. Wie is de verantwoordelijke derde?
- geef naam en adres:
- eventuele verzekeringsgegevens
(autoverzekering, familiale,…)
6. Werd er een proces-verbaal opgesteld?
Door welke politiezone?
Ja, pv nr.
Neen
7. Getuigen van het ongeval:
- getuige 1 (naam en adres)
- getuige 2 (naam en adres)
- getuige 3 (naam en adres)
Datum:
Voornaam en naam van de aangever:
Functie binnen de vereniging:
Voor echt en waar verklaard,
(handtekening)

VERKLARING VAN DE ARTS MET DE ZORGEN BELAST
Identiteit van het slachtoffer:
1. Welk is de aard van de kwetsuur of de oorzaak
van de dood?
2. Is de kwetsuur of de dood het rechtstreeks
gevolg van het ongeval?
3. Was het slachtoffer, op het ogenblik van het
ongeval:
A. in goede gezondheidstoestand en
volkomen bekwaam zijn beroep of zijn
bezigheden uit te voeren?
in ontkennend geval: welke ziekte?
B. aangetast door welke invaliditeit ook?
in bevestigend geval: heeft deze de
gevolgen van het ongeval beïnvloed en in
welke mate?
4. Welke zijn:
A. de huidige gevolgen van het ongeval?
B. De vermoedelijke gevolgen van het
ongeval?
5. In geval van tijdelijke onbekwaamheid:
A. is het slachtoffer volkomen onbekwaam
een persoonlijk werk te verrichten en een
om het even welk toezicht of bestuur uit te
oefenen?
B. is het verplicht het bed / de kamer te
houden?
C. kan het gedeeltelijk zijn beroep of zijn
bezigheden uitoefenen?
6. Welke is de vermoedelijke duur:
A. van de volledige onbekwaamheid? Volledig, ongeveer dagen
B. van de gedeeltelijke onbekwaamheid? Gedeeltelijk, ongeveer dagen
7. Op welke dag werden de zorgen van de arts
voor de eerste maal ingeroepen?
Door wie werden ze gegeven?
Dokter
Te:
De arts, met de zorgen belast,
Datum:
Stempel en handtekening,