aanvraagformulier - VSB fonds

1: CONTACTGEGEVENS
PERSOONLIJKE GEGEVENS CONTACTPERSOON
Initialen
E-mailadres
Voornaam
Correspondentieadres
Tussenvoegsel
Postcode
Achternaam
Plaats
Geslacht
Telefoonnummer 1
Functie
Telefoonnummer 2
GEGEVENS ORGANISATIE
Wat is de naam van de organisatie
waarvoor u aanvraagt?
Vul hier de naam in zoals de organisatie
geregistreerd staat bij de Kamer van
Koophandel.
Adres organisatie
Vul hier het bezoekadres in van de organisatie
die de aanvraag doet.
Postcode organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Vul hier de plaats in waar de organisatie
gevestigd is.
In welke provincie ligt deze plaats?
1

E-mailadres organisatie
Wat is de rechtsvorm van de organisatie?
Wij ondersteunen alleen projecten van
private rechtspersonen, zoals stichtingen en
verenigingen, en niet van individuen.
Website organisatie
Indien anders: welke rechtsvorm heeft u?
Website project
Wat is het rekeningnummer van de
organisatie?
Wij maken alleen donaties over naar bankrekeningen,
die op naam staan van een
organisatie en niet naar bankrekeningen, die
op naam staan van een individu.
Onder welk nummer is de organisatie
ingeschreven bij de Kamer van
Koophandel?
Wat is de doelstelling van de organisatie?
Neemt u hier de formulering over, zoals die is opgenomen in de statuten van de organisatie.
Achtergrondinformatie over de organisatie
Geef een korte beschrijving van de organisatie, waarin u in elk geval vermeldt: – Uw
kernactiviteiten – Uw positie in het voor u relevante veld – Wat u in de toekomst met uw
organisatie wilt.
2

2: HET TE VERWERVEN OBJECT
Geef een korte omschrijving van het te verwerven object (soort, titel, naam van de
kunstenaar, materiaal, afmetingen, datering, e.d.)
Stuur visuele documenatie mee. (Max. 10 regels.)
Wat is de vraagprijs?
(Max. 4 regels.)
Welk bedrag vraagt u aan?
3: TOELICHTING
Omschrijf de herkomst van het werk.
(Max. 10 regels.)
3

Zijn er gegevens bekend over de eigendomsgeschiedenis van het werk in de periode
1933-1945? Zo ja, welke? Zo nee, welke stappen zijn ondernomen om na te gaan of het
werk in de aangegeven periode wellicht onvrijwillig van eigenaar is verwisseld?
(Max. 10 regels.)
Is het werk onlangs nog in de handel geweest, c.q. geveild? Zo ja, waar en wanneer en
voor welke prijs/opbrengst?
(Max. 10 regels.)
Zijn er vergelijkbare objecten recent van eigenaar gewisseld? Is de prijs/opbrengst
daarvan bekend?
(Max. 10 regels.)
4

Omschrijf het belang van het kunstwerk of -object in het algemeen (u kunt eventueel
aanvullende informatie als bijlage meesturen).
(Max. 10 regels.)
Hoe versterkt de aankoop de eigen collectie? Wordt het kunstwerk als hiaat in het
collectieplan beschreven? (u kunt eventueel aanvullende informatie als bijlage
meesturen)
(Max. 10 regels.)
Wat is de relevantie van de aankoop voor het publiek? Beschrijf dit in relatie tot de
toekomstige presentatie van het te verwerven werk (u kunt eventueel aanvullende
informatie als bijlage meesturen).
(Max. 10 regels.)
5

Wat is de toegevoegde waarde voor het Nederlands openbaar kunstbezit? Kan het werk
tot ‘Collectie Nederland’ worden gerekend? (u kunt eventueel aanvullende informatie als
bijlage meesturen)
(Max. 10 regels.)
Bent u in het bezit van een taxatierapport? Zo ja, stuur als bijlage mee. Zo nee, geef
hierop een toelichting.
(Max. 4 regels.)
Bent u in het bezit van een conditierapport? Zo ja, stuur als bijlage mee. Zo nee, geef
hierop een toelichting.
(Max. 4 regels.)
Beschikt u over relevante informatie van deskundigen van Mondriaanfonds of Vereniging
Rembrandt?
(Max. 4 regels.)
6

Wanneer vindt de beoogde aankoop plaats?
(Max. 4 regels.)
4: FINANCIËN
Geef aan hoe u de verwerving gaat financieren.
(Max. 6 regels.)
Is de organisatie waarvoor u aanvraagt BTW-plichtig?
Wanneer uw organisatie een btw-nummer heeft, of recent heeft aangevraagd, vul hier dan ‘ja’
in. Vraag dit eventueel na bij uw penningmeester, boekhouder of accountant.
Ja
Nee
Ontvangt uw organisatie subsidies of andere inkomsten?
(Max. 6 regels.)
Ontvangt u structurele subsidie van de rijksoverheid?
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organisatie, niet op het te verwerven object.
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken
hebben. Deze staan namelijk al in het dekkingsplan. (Max. 6 regels.)
7

Ontvangt u structurele subsidie van de provincie?
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organisatie, niet op het te verwerven object.
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken
hebben. Deze staan namelijk al in het dekkingsplan. (Max. 6 regels.)
Ontvangt u structurele subsidie van de gemeente?
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organisatie, niet op het te verwerven object.
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken
hebben. Deze staan namelijk al in het dekkingsplan. (Max. 6 regels.)
Ontvangt u structurele subsidie van vaste begunstigers?
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organisatie, niet op het te verwerven object.
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken
hebben. Deze staan namelijk al in het dekkingsplan. (Max. 6 regels.)
8

Ontvangt u structurele subsidie van sponsors?
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organisatie, niet op het te verwerven object.
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken
hebben. Deze staan namelijk al in het dekkingsplan. (Max. 6 regels.)
Kunt u de financiële situatie van uw organisatie toelichten?
U kunt een toelichting geven op zaken als: balans en resultatenrekening, eigen vermogen/
(risico)reserve, financiële verplichtingen, verwachtingen voor de toekomst, enz. U kunt bijlagen
meesturen. (Max. 11 regels.)
5: OVERIG
Hoe bent u bij VSBfonds terecht gekomen?
(Max. 3 regels.)
Wilt u voor specifieke onderdelen van de aanvraag aanvullende contactpersonen
opgeven?
Als u denkt dat voor bepaalde onderdelen bij de verwerving van het object (bijvoorbeeld de
financiën) iemand anders een beter aanspreekpunt is dan de eerder opgegeven contactpersoon,
geef dan hier naam en contactgegevens van deze persoon of personen.
(Max. 3 regels.)
9

Wilt u personen buiten uw organisatie opgeven als referent voor het te verwerven object?
U kunt maximaal twee referenten bij naam noemen. Vermeld hier de contactgegevens van deze
personen (Max. 3 regels.)
6: BIJLAGEN
Met dit donatievezoek dient u de volgende bijlagen mee te sturen:
1. Een begeleidende brief
2. Dekkingsplan
3. Collectieplan
4. Taxatierapport
5. Conditierapport
6. Een uittreksel van KvK register
7. Statuten, voorzien van handtekening van de notaris
8. Een rekeningafschrift van de betaalrekening
9. Het meest recente jaarverslag, inclusief jaarrekening
10. De organisatiebegroting van het lopende jaar
11. Overige documentatie zoals bijvoorbeeld flyers, een evaluatie van een vorige aankoop etc.
10

7: ONDERTEKENING
Heeft u de overeenkomst en Algemene Voorwaarden gelezen en accepteert u deze?
Datum van invullen
Plaats
Wat is de naam van de bevoegde ondertekenaar?
De aanvraag mag alleen worden ondertekend door een persoon die bevoegd is om namens de
organisatie waarvoor wordt aangevraagd verplichtingen aan te gaan, bijvoorbeeld als voorzitter,
statutair directeur of gevolmachtigde.
Gebruik hierbij de gegevens zoals die vermeld staan in het Handelsregister van de Kamer van
Koophandel.
Is er sprake van een volmacht? Stuur in dat geval de originele volmacht mee. Deze moet
ondertekend zijn door een bestuurslid dat daartoe bevoegd is. Vermeld ook duidelijk de naam
van dit bestuurslid.
Wat is de functie van de ondertekenaar bij de organisatie waarvoor wordt aangevraagd?
11