GEGEVENS ORGANISATIE Wat is de naam van de ... - VSB fonds
GEGEVENS ORGANISATIE Wat is de naam van de ... - VSB fonds
GEGEVENS ORGANISATIE Wat is de naam van de ... - VSB fonds
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1: CONTACT<strong>GEGEVENS</strong><br />
PERSOONLIJKE <strong>GEGEVENS</strong> CONTACTPERSOON<br />
Initialen<br />
E-mailadres<br />
Voor<strong>naam</strong><br />
Correspon<strong>de</strong>ntieadres<br />
Tussenvoegsel<br />
Postco<strong>de</strong><br />
Achter<strong>naam</strong><br />
Plaats<br />
Geslacht<br />
Telefoonnummer 1<br />
Functie<br />
Telefoonnummer 2<br />
<strong>GEGEVENS</strong> <strong>ORGANISATIE</strong><br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> <strong>naam</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
waarvoor u aanvraagt<br />
Vul hier <strong>de</strong> <strong>naam</strong> in zoals <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
gereg<strong>is</strong>treerd staat bij <strong>de</strong> Kamer <strong>van</strong><br />
Koophan<strong>de</strong>l.<br />
Postco<strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
Vestigingsplaats organ<strong>is</strong>atie<br />
Vul hier <strong>de</strong> plaats in waar <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
gevestigd <strong>is</strong>.<br />
Adres organ<strong>is</strong>atie<br />
Vul hier het bezoekadres in <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
die <strong>de</strong> aanvraag doet.<br />
1
In welke provincie ligt <strong>de</strong>ze plaats<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> rechtsvorm <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
Wij on<strong>de</strong>rsteunen alleen projecten <strong>van</strong><br />
private rechtspersonen, zoals stichtingen en<br />
verenigingen, en niet <strong>van</strong> individuen.<br />
E-mailadres organ<strong>is</strong>atie<br />
Indien an<strong>de</strong>rs: welke rechtsvorm heeft u<br />
Website organ<strong>is</strong>atie<br />
Website project<br />
On<strong>de</strong>r welk nummer <strong>is</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
ingeschreven bij <strong>de</strong> Kamer <strong>van</strong><br />
Koophan<strong>de</strong>l<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> het rekeningnummer <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
organ<strong>is</strong>atie<br />
Wij maken alleen donaties over naar bankrekeningen,<br />
die op <strong>naam</strong> staan <strong>van</strong> een<br />
organ<strong>is</strong>atie en niet naar bankrekeningen, die<br />
op <strong>naam</strong> staan <strong>van</strong> een individu.<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> doelstelling <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
Neemt u hier <strong>de</strong> formulering over, zoals die <strong>is</strong> opgenomen in <strong>de</strong> statuten <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie.<br />
2
Achtergrondinformatie over <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie<br />
Geef een korte beschrijving <strong>van</strong> <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie, waarin u in elk geval vermeldt: – Uw<br />
kernactiviteiten – Uw positie in het voor u rele<strong>van</strong>te veld – <strong>Wat</strong> u in <strong>de</strong> toekomst met uw<br />
organ<strong>is</strong>atie wilt.<br />
2: HET TE VERWERVEN OBJECT<br />
Geef een korte omschrijving <strong>van</strong> het te verwerven object (soort, titel, <strong>naam</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
kunstenaar, materiaal, afmetingen, datering, e.d.)<br />
Stuur v<strong>is</strong>uele documenatie mee. (Max. 10 regels.)<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> vraagprijs<br />
(Max. 4 regels.)<br />
Welk bedrag vraagt u aan<br />
3
3: TOELICHTING<br />
Omschrijf <strong>de</strong> herkomst <strong>van</strong> het werk.<br />
(Max. 10 regels.)<br />
Zijn er gegevens bekend over <strong>de</strong> eigendomsgeschie<strong>de</strong>n<strong>is</strong> <strong>van</strong> het werk in <strong>de</strong> perio<strong>de</strong><br />
1933-1945 Zo ja, welke Zo nee, welke stappen zijn on<strong>de</strong>rnomen om na te gaan of het<br />
werk in <strong>de</strong> aangegeven perio<strong>de</strong> wellicht onvrijwillig <strong>van</strong> eigenaar <strong>is</strong> verw<strong>is</strong>seld<br />
(Max. 10 regels.)<br />
Is het werk onlangs nog in <strong>de</strong> han<strong>de</strong>l geweest, c.q. geveild Zo ja, waar en wanneer en<br />
voor welke prijs/opbrengst<br />
(Max. 10 regels.)<br />
Zijn er vergelijkbare objecten recent <strong>van</strong> eigenaar gew<strong>is</strong>seld Is <strong>de</strong> prijs/opbrengst<br />
daar<strong>van</strong> bekend<br />
(Max. 10 regels.)<br />
4
Omschrijf het belang <strong>van</strong> het kunstwerk of -object in het algemeen (u kunt eventueel<br />
aanvullen<strong>de</strong> informatie als bijlage meesturen).<br />
(Max. 10 regels.)<br />
Hoe versterkt <strong>de</strong> aankoop <strong>de</strong> eigen collectie Wordt het kunstwerk als hiaat in het<br />
collectieplan beschreven (u kunt eventueel aanvullen<strong>de</strong> informatie als bijlage<br />
meesturen)<br />
(Max. 10 regels.)<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> rele<strong>van</strong>tie <strong>van</strong> <strong>de</strong> aankoop voor het publiek Beschrijf dit in relatie tot <strong>de</strong><br />
toekomstige presentatie <strong>van</strong> het te verwerven werk (u kunt eventueel aanvullen<strong>de</strong><br />
informatie als bijlage meesturen).<br />
(Max. 10 regels.)<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> toegevoeg<strong>de</strong> waar<strong>de</strong> voor het Ne<strong>de</strong>rlands openbaar kunstbezit Kan het werk<br />
tot ‘Collectie Ne<strong>de</strong>rland’ wor<strong>de</strong>n gerekend (u kunt eventueel aanvullen<strong>de</strong> informatie als<br />
bijlage meesturen)<br />
(Max. 10 regels.)<br />
5
Bent u in het bezit <strong>van</strong> een taxatierapport Zo ja, stuur als bijlage mee. Zo nee, geef<br />
hierop een toelichting.<br />
(Max. 4 regels.)<br />
Bent u in het bezit <strong>van</strong> een conditierapport Zo ja, stuur als bijlage mee. Zo nee, geef<br />
hierop een toelichting.<br />
(Max. 4 regels.)<br />
Beschikt u over rele<strong>van</strong>te informatie <strong>van</strong> <strong>de</strong>skundigen <strong>van</strong> Mondriaan<strong>fonds</strong> of Vereniging<br />
Rembrandt<br />
(Max. 4 regels.)<br />
Wanneer vindt <strong>de</strong> beoog<strong>de</strong> aankoop plaats<br />
(Max. 4 regels.)<br />
6
4: FINANCIËN<br />
Geef aan hoe u <strong>de</strong> verwerving gaat financieren.<br />
(Max. 6 regels.)<br />
Is <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie waarvoor u aanvraagt BTW-plichtig<br />
Wanneer uw organ<strong>is</strong>atie een btw-nummer heeft, of recent heeft aangevraagd, vul hier dan ‘ja’<br />
in. Vraag dit eventueel na bij uw penningmeester, boekhou<strong>de</strong>r of accountant.<br />
Ja<br />
Nee<br />
Ont<strong>van</strong>gt uw organ<strong>is</strong>atie subsidies of an<strong>de</strong>re inkomsten<br />
(Max. 6 regels.)<br />
Ont<strong>van</strong>gt u structurele subsidie <strong>van</strong> <strong>de</strong> rijksoverheid<br />
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organ<strong>is</strong>atie, niet op het te verwerven object.<br />
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken<br />
hebben. Deze staan namelijk al in het <strong>de</strong>kkingsplan. (Max. 6 regels.)<br />
Ont<strong>van</strong>gt u structurele subsidie <strong>van</strong> <strong>de</strong> provincie<br />
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organ<strong>is</strong>atie, niet op het te verwerven object.<br />
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken<br />
hebben. Deze staan namelijk al in het <strong>de</strong>kkingsplan. (Max. 6 regels.)<br />
7
Ont<strong>van</strong>gt u structurele subsidie <strong>van</strong> <strong>de</strong> gemeente<br />
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organ<strong>is</strong>atie, niet op het te verwerven object.<br />
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken<br />
hebben. Deze staan namelijk al in het <strong>de</strong>kkingsplan. (Max. 6 regels.)<br />
Ont<strong>van</strong>gt u structurele subsidie <strong>van</strong> vaste begunstigers<br />
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organ<strong>is</strong>atie, niet op het te verwerven object.<br />
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken<br />
hebben. Deze staan namelijk al in het <strong>de</strong>kkingsplan. (Max. 6 regels.)<br />
Ont<strong>van</strong>gt u structurele subsidie <strong>van</strong> sponsors<br />
Vul hier inkomsten in, die betrekking hebben op uw organ<strong>is</strong>atie, niet op het te verwerven object.<br />
Noem dus geen inkomsten of bijdragen, die rechtstreeks of uitsluitend met het project te maken<br />
hebben. Deze staan namelijk al in het <strong>de</strong>kkingsplan. (Max. 6 regels.)<br />
Kunt u <strong>de</strong> financiële situatie <strong>van</strong> uw organ<strong>is</strong>atie toelichten<br />
U kunt een toelichting geven op zaken als: balans en resultatenrekening, eigen vermogen/<br />
(r<strong>is</strong>ico)reserve, financiële verplichtingen, verwachtingen voor <strong>de</strong> toekomst, enz. U kunt bijlagen<br />
meesturen. (Max. 11 regels.)<br />
8
5: OVERIG<br />
Hoe bent u bij <strong>VSB</strong><strong>fonds</strong> terecht gekomen<br />
(Max. 3 regels.)<br />
Wilt u voor specifieke on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> <strong>de</strong> aanvraag aanvullen<strong>de</strong> contactpersonen<br />
opgeven<br />
Als u <strong>de</strong>nkt dat voor bepaal<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len bij <strong>de</strong> verwerving <strong>van</strong> het object (bijvoorbeeld <strong>de</strong><br />
financiën) iemand an<strong>de</strong>rs een beter aanspreekpunt <strong>is</strong> dan <strong>de</strong> eer<strong>de</strong>r opgegeven contactpersoon,<br />
geef dan hier <strong>naam</strong> en contactgegevens <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze persoon of personen.<br />
(Max. 3 regels.)<br />
Wilt u personen buiten uw organ<strong>is</strong>atie opgeven als referent voor het te verwerven object<br />
U kunt maximaal twee referenten bij <strong>naam</strong> noemen. Vermeld hier <strong>de</strong> contactgegevens <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />
personen (Max. 3 regels.)<br />
9
6: BIJLAGEN<br />
Ter aanvulling <strong>van</strong> dit donatieverzoek ont<strong>van</strong>gen wij graag <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> bijlagen:<br />
1. Een begelei<strong>de</strong>n<strong>de</strong> brief<br />
2. Dekkingsplan<br />
3. Collectieplan<br />
4. Taxatierapport<br />
5. Conditierapport<br />
6. Een uittreksel <strong>van</strong> KvK reg<strong>is</strong>ter<br />
7. Statuten, voorzien <strong>van</strong> handtekening <strong>van</strong> <strong>de</strong> notar<strong>is</strong><br />
8. Een rekeningafschrift <strong>van</strong> <strong>de</strong> betaalrekening<br />
9. Het meest recente jaarverslag, inclusief jaarrekening<br />
10. De organ<strong>is</strong>atiebegroting <strong>van</strong> het lopen<strong>de</strong> jaar<br />
11. Overige documentatie zoals bijvoorbeeld flyers, een evaluatie <strong>van</strong> een vorige aankoop etc.<br />
10
7: ONDERTEKENING<br />
Heeft u <strong>de</strong> overeenkomst en Algemene Voorwaar<strong>de</strong>n gelezen en accepteert u <strong>de</strong>ze<br />
Datum <strong>van</strong> invullen<br />
Plaats<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> <strong>naam</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevoeg<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rtekenaar<br />
De aanvraag mag alleen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rtekend door een persoon die bevoegd <strong>is</strong> om namens <strong>de</strong><br />
organ<strong>is</strong>atie waarvoor wordt aangevraagd verplichtingen aan te gaan, bijvoorbeeld als voorzitter,<br />
statutair directeur of gevolmachtig<strong>de</strong>.<br />
Gebruik hierbij <strong>de</strong> gegevens zoals die vermeld staan in het Han<strong>de</strong>lsreg<strong>is</strong>ter <strong>van</strong> <strong>de</strong> Kamer <strong>van</strong><br />
Koophan<strong>de</strong>l.<br />
Is er sprake <strong>van</strong> een volmacht Stuur in dat geval <strong>de</strong> originele volmacht mee. Deze moet<br />
on<strong>de</strong>rtekend zijn door een bestuurslid dat daartoe bevoegd <strong>is</strong>. Vermeld ook dui<strong>de</strong>lijk <strong>de</strong> <strong>naam</strong><br />
<strong>van</strong> dit bestuurslid.<br />
<strong>Wat</strong> <strong>is</strong> <strong>de</strong> functie <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rtekenaar bij <strong>de</strong> organ<strong>is</strong>atie waarvoor wordt aangevraagd<br />
11