- Page 1 and 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 4 and 5:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 6 and 7:
Alan: (…) here’s Jackie to tell
- Page 8:
5.5 Procesmatige aansturing .......
- Page 11 and 12:
1, 2 3 1 Fouten in de zorg leiden t
- Page 13 and 14:
15 16 ziekenhuizen in de periode 20
- Page 15 and 16:
het patiëntveiligheidsbeleid in he
- Page 17 and 18:
Noten bij hoofdstuk 1 1 | EMGO inst
- Page 20 and 21:
2Hoofdstuk 2 Methodologie
- Page 22 and 23:
Dataverzameling en -analyse Er is v
- Page 24 and 25:
organisatie te worden waarin het no
- Page 26 and 27:
hedendaagse reeks gebeurtenissen wa
- Page 28 and 29:
Omdat de onderzoeker geen leidingge
- Page 30 and 31:
- toelichting op de werkwijze van d
- Page 32:
Noten bij hoofdstuk 2 1 | Blijham G
- Page 35 and 36:
1 Patiëntveiligheid - internationa
- Page 37 and 38:
14 15 16 17 18 aan een wetswijzigin
- Page 39 and 40:
opening van de brandstoftank van ee
- Page 41 and 42:
De rol van het individu - “gedrag
- Page 43 and 44:
dat de maatschappij maar beter kan
- Page 45 and 46:
Samenvattend De theoretische kennis
- Page 47 and 48:
35 De rol van “Veilig Melden” b
- Page 49 and 50:
36 5,7% van de opgenomen patiënten
- Page 51 and 52:
39, 40 lopen op vermijdbare schade
- Page 53 and 54:
Interventies in gang gezet vóór n
- Page 55 and 56:
Noten bij hoofdstuk 3 1 | Kohn LT,
- Page 57 and 58:
36 | EMGO instituut/NIVEL. Onbedoel
- Page 60 and 61:
4Hoofdstuk 4 Waarom leiding geven a
- Page 62 and 63:
afwijkend zijn waardoor er tijdens
- Page 64 and 65:
Als arts in opleiding tot specialis
- Page 66 and 67:
dosering wel juist was en de sugges
- Page 68 and 69:
Het systeem kan incidenten in de ha
- Page 70 and 71:
medisch specialist eenmaal per 12,5
- Page 72 and 73:
incidentmeldingen van de medewerker
- Page 74 and 75:
en dat de patiënt overleden is ten
- Page 76 and 77:
verrichten. Semmelweiss voerde in d
- Page 78 and 79:
kosten met zich meebrengen. Na de b
- Page 80 and 81:
maken, want dat is vaak niet goed m
- Page 82 and 83:
ten kunnen komen waarmee zij kunnen
- Page 84 and 85:
Daarnaast zijn er nog de organisato
- Page 86 and 87:
incidenten: als ik het jou nu niet
- Page 88 and 89:
ende jaren opgeleid zijn met het be
- Page 90 and 91:
er enorme drempels zijn om de probl
- Page 92 and 93:
het bestuur wordt een directieve aa
- Page 94 and 95: estaat uit eenduidige instructies v
- Page 96 and 97: prikkels zoals de druk vanuit de ov
- Page 98 and 99: - grote variëteit; - het raakt de
- Page 100 and 101: 19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
- Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
- Page 107 and 108: 2 3 De Nederlandse gezondheidszorg
- Page 109 and 110: 6 7 8 9 het stellen van de juiste d
- Page 111 and 112: 12 … maakt aansturing noodzakelij
- Page 113 and 114: 15 16 17, 18 Professionele habitat
- Page 115 and 116: 3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
- Page 117 and 118: 25 26 27 - effectief zijn; - effici
- Page 119 and 120: 28 29 Kwaliteit wordt bepaald vanui
- Page 121 and 122: overtuiging: De patiënt kan het va
- Page 123 and 124: 31 noodzaak tot kostenbeheersing. I
- Page 125 and 126: 32 Tabel 2: Ongestructureerde probl
- Page 127 and 128: 37 kan echter op een andere plek on
- Page 129 and 130: Projectmatige sturing leidt bij ong
- Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
- Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
- Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
- Page 137 and 138: 56 57 Inhoud Een risico van bovenst
- Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 147 and 148: 1 INLEIDING Toelichting hoofdstuk I
- Page 149 and 150: melden, is dit moeilijk af te dwing
- Page 151 and 152: tijdens de overdracht of andere bes
- Page 153 and 154: 3 4 Ook van bijna-incidenten zou ge
- Page 155 and 156: gemeld worden Is er sprake van een
- Page 157 and 158: 7 8 9, 10, 11, 12 13 14 kelijkheid
- Page 159 and 160: incident Of zijn de deurbewegingen
- Page 161 and 162: den, omdat de MIP een anonieme meld
- Page 163 and 164: lingen) en werd altijd voorgelegd a
- Page 165 and 166: Actief beleid voor toename aantal m
- Page 167 and 168: incidenten (vallen, medicatie, over
- Page 169 and 170: 21 Hierbij waren twee luchtverkeers
- Page 171 and 172: Sturen op proces Er kon niet via dw
- Page 173 and 174: 22 algemeen ‘redelijk’ tot ‘d
- Page 175 and 176: de meldingen op deze twee manieren
- Page 177 and 178: programma voor nieuwe medewerkers.
- Page 179 and 180: Medewerking werd met zachte hand af
- Page 181 and 182: inhoudelijke discussie tussen het v
- Page 183 and 184: Belemmerende factoren Ook van bijna
- Page 185 and 186: verklaring geven voor de doorwerkin
- Page 187 and 188: afwegingen te maken. Tevens ontston
- Page 189 and 190: intern meldingssysteem had om veili
- Page 191 and 192: van de MIP. Dat was belangrijk om h
- Page 193 and 194: ereiken. De aanpassingen vonden in
- Page 195 and 196:
21 | Vesseur J, Wal G van der. Insp
- Page 198 and 199:
7Hoofdstuk 7 Systematische Incident
- Page 200 and 201:
is een overkoepelende term voor inc
- Page 202 and 203:
De oorzaak meent men al te kennen H
- Page 204 and 205:
Conclusies zijn vaak weerlegbaar De
- Page 206 and 207:
nen met verbeteren Waar haalt hij d
- Page 208 and 209:
staan of bijvoorbeeld een eigen pol
- Page 210 and 211:
een pomp. Er was geen sprake van ro
- Page 212 and 213:
SIRE werd ingebed in de werkwijze v
- Page 214 and 215:
Selectie van incidenten om met SIRE
- Page 216 and 217:
ken. Vaak leidde dit ertoe dat de S
- Page 218 and 219:
jaar zou worden geëvalueerd. Dan z
- Page 220 and 221:
SIRE werd ook ingezet bij minder er
- Page 222 and 223:
impact van SIRE zou op drie maniere
- Page 224 and 225:
0,0% 25,0% 55,0% Helemaal mee eens
- Page 226 and 227:
Voorbeelden van geïmplementeerde a
- Page 228 and 229:
Kennis werd continu onderhouden Het
- Page 230 and 231:
5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIE In
- Page 232 and 233:
Belemmerende factoren Professionals
- Page 234 and 235:
De interventie was aansprekend Deel
- Page 236 and 237:
maken. Tevens ontstond zo in de ove
- Page 238 and 239:
Lichte druk vanuit centraal Elk dee
- Page 240 and 241:
hun voorgangers terzijde te schuive
- Page 242:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 245 and 246:
1 INLEIDING Toelichting hoofdstuk I
- Page 247 and 248:
per definitie een incident voorgeda
- Page 249 and 250:
5 6 7 8 zorg. Een chirurg, bijvoorb
- Page 251 and 252:
de Centrale Sterilisatieafdeling z
- Page 253 and 254:
ontstaan dat door het SAFER team vo
- Page 255 and 256:
op die manier kan het team met behu
- Page 257 and 258:
informatie over de Kerncommissie Pa
- Page 259 and 260:
- Stap 1: Keuze proces en afbakenin
- Page 261 and 262:
SAFER begeleider bracht kennis over
- Page 263 and 264:
dan toe ongebruikte manier om naar
- Page 265 and 266:
zorgprocessen binnen hun divisie ee
- Page 267 and 268:
een ongewenste uitkomst. De coördi
- Page 269 and 270:
zijn om SAFER’s uit te voeren. Va
- Page 271 and 272:
het de leden vrij om deel te nemen
- Page 273 and 274:
Inhoudelijke uitkomst SAFER was sub
- Page 275 and 276:
nagement) ten opzichte van elkaar h
- Page 277 and 278:
Belemmerende factoren Causale relat
- Page 279 and 280:
Deze deeltrajecten kennen een aanta
- Page 281 and 282:
Geen inhoudelijke keuze vooraf Deel
- Page 283 and 284:
Een gevolg hiervan was wel dat de b
- Page 285 and 286:
Ondersteuning vanuit centraal Alle
- Page 287 and 288:
tisch om te gaan met onzekerheden z
- Page 289 and 290:
achteraf enthousiast over de method
- Page 292 and 293:
9Hoofdstuk 9 de drie casus vergelek
- Page 294 and 295:
- beperkte zichtbaarheid; - de omva
- Page 296 and 297:
Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 298 and 299:
In het empirisch deel van dit onder
- Page 300 and 301:
Veiligheid MIP SIRE SAFER Veilighei
- Page 302 and 303:
Vaart MIP SIRE SAFER De wijze waaro
- Page 304 and 305:
Inhoud MIP SIRE SAFER De gevarieerd
- Page 306 and 307:
MIP SIRE SAFER De wijze waarop de k
- Page 308 and 309:
probleem raakte de kern van het pro
- Page 310 and 311:
Openheid De doelstelling van de Raa
- Page 312 and 313:
Inbreng van professionals organiser
- Page 314 and 315:
Het organiseren van openheid bleek
- Page 316 and 317:
- De deelnemende medewerkers werden
- Page 318 and 319:
voor de divisiemanagers om ze te im
- Page 320 and 321:
nals betrokken te krijgen en houden
- Page 322 and 323:
Inhoud Een risico van teveel vaart
- Page 324 and 325:
dige die de verkeerde medicatie hee
- Page 326 and 327:
In alle drie de casus was de interv
- Page 328 and 329:
gedaan werden om de patiëntveiligh
- Page 330 and 331:
Het organiseren en bewaken van een
- Page 332 and 333:
- de variëteit van de problematiek
- Page 334 and 335:
strategie risico remedie Openheid O
- Page 336 and 337:
ongestructureerde problemen ervoor
- Page 338 and 339:
gezagsdrager) wel degelijk directie
- Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
- Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
- Page 344:
Noten bij hoofdstuk 9 1 | Swanborn
- Page 347 and 348:
Appendix A Kwaliteitsbeleid en pati
- Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
- Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
- Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
- Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
- Page 357 and 358:
Haar taken zijn: 1 Epidemiologisch:
- Page 359 and 360:
5 Literatuur - Schellekens W, Blijh
- Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
- Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
- Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
- Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
- Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
- Page 371 and 372:
Samenvatting De aanleiding - patië
- Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
- Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
- Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
- Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
- Page 381 and 382:
summary in english Patient safety -
- Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
- Page 385 and 386:
- These professionals have characte
- Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
- Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
- Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
- Page 393 and 394:
Curriculum Vitae Ian Leistikow is o
- Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
- Page 398:
Patiëntveiligheid, de rol van de b