leistikow-proefschrift-patientveiligheid-de-rol-van-de-bestuurder

Recommendations

Info

Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Technische Universiteit Delft, op gezag van de rector magnificus prof.ir. K.C.A.M. Luyben, voorzitter van het College voor Promoties in het openbaar te verdedigen op maandag 20 december 2010 om 12.30 uur door Ian Pjotr LEISTIKOW doctorandus in de geneeskunde geboren te Wynberg, Zuid Afrika
Dit proefschrift is goedgekeurd door de promotor: Prof.mr.dr. J.A. de Bruijn Samenstelling promotiecommissie: Rector Magnificus, voorzitter Prof.mr.dr. J.A. de Bruijn, Technische Universiteit Delft, promotor Prof.dr. G.H. Blijham, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. M.J.G. van Eeten, Technische Universiteit Delft Prof.dr. C.J. Kalkman, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr.ing. F.J.H. Mertens, Technische Universiteit Delft Prof.dr. P.L. Meurs, Erasmus Universiteit Rotterdam Prof.dr. G. van der Wal, Vrije Universiteit Amsterdam Colofon © Ian Leistikow, Utrecht 2010 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the copyright owner. Ontwerp omslag en binnenwerk: Frank Boesveld, Multimedia, Facilitair Bedrijf, UMC Utrecht Illustraties: Allegorie van het goede bestuur. Ambrogio Lorenzetti. Fresco, 1338-40. Siena, Palazzo Pubblico Drukwerk: Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam
Page 1 and 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 6 and 7: Alan: (…) here’s Jackie to tell
Page 8: 5.5 Procesmatige aansturing .......
Page 11 and 12: 1, 2 3 1 Fouten in de zorg leiden t
Page 13 and 14: 15 16 ziekenhuizen in de periode 20
Page 15 and 16: het patiëntveiligheidsbeleid in he
Page 17 and 18: Noten bij hoofdstuk 1 1 | EMGO inst
Page 20 and 21: 2Hoofdstuk 2 Methodologie
Page 22 and 23: Dataverzameling en -analyse Er is v
Page 24 and 25: organisatie te worden waarin het no
Page 26 and 27: hedendaagse reeks gebeurtenissen wa
Page 28 and 29: Omdat de onderzoeker geen leidingge
Page 30 and 31: - toelichting op de werkwijze van d
Page 32: Noten bij hoofdstuk 2 1 | Blijham G
Page 35 and 36: 1 Patiëntveiligheid - internationa
Page 37 and 38: 14 15 16 17 18 aan een wetswijzigin
Page 39 and 40: opening van de brandstoftank van ee
Page 41 and 42: De rol van het individu - “gedrag
Page 43 and 44: dat de maatschappij maar beter kan
Page 45 and 46: Samenvattend De theoretische kennis
Page 47 and 48: 35 De rol van “Veilig Melden” b
Page 49 and 50: 36 5,7% van de opgenomen patiënten
Page 51 and 52: 39, 40 lopen op vermijdbare schade
Page 53 and 54:
Interventies in gang gezet vóór n
Page 55 and 56:
Noten bij hoofdstuk 3 1 | Kohn LT,
Page 57 and 58:
36 | EMGO instituut/NIVEL. Onbedoel
Page 60 and 61:
4Hoofdstuk 4 Waarom leiding geven a
Page 62 and 63:
afwijkend zijn waardoor er tijdens
Page 64 and 65:
Als arts in opleiding tot specialis
Page 66 and 67:
dosering wel juist was en de sugges
Page 68 and 69:
Het systeem kan incidenten in de ha
Page 70 and 71:
medisch specialist eenmaal per 12,5
Page 72 and 73:
incidentmeldingen van de medewerker
Page 74 and 75:
en dat de patiënt overleden is ten
Page 76 and 77:
verrichten. Semmelweiss voerde in d
Page 78 and 79:
kosten met zich meebrengen. Na de b
Page 80 and 81:
maken, want dat is vaak niet goed m
Page 82 and 83:
ten kunnen komen waarmee zij kunnen
Page 84 and 85:
Daarnaast zijn er nog de organisato
Page 86 and 87:
incidenten: als ik het jou nu niet
Page 88 and 89:
ende jaren opgeleid zijn met het be
Page 90 and 91:
er enorme drempels zijn om de probl
Page 92 and 93:
het bestuur wordt een directieve aa
Page 94 and 95:
estaat uit eenduidige instructies v
Page 96 and 97:
prikkels zoals de druk vanuit de ov
Page 98 and 99:
- grote variëteit; - het raakt de
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108:
2 3 De Nederlandse gezondheidszorg
Page 109 and 110:
6 7 8 9 het stellen van de juiste d
Page 111 and 112:
12 … maakt aansturing noodzakelij
Page 113 and 114:
15 16 17, 18 Professionele habitat
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118:
25 26 27 - effectief zijn; - effici
Page 119 and 120:
28 29 Kwaliteit wordt bepaald vanui
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124:
31 noodzaak tot kostenbeheersing. I
Page 125 and 126:
32 Tabel 2: Ongestructureerde probl
Page 127 and 128:
37 kan echter op een andere plek on
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138:
56 57 Inhoud Een risico van bovenst
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6 Meldingscommissie Inci
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denken Vo
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIP MIP
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie: Veili
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185:
Belemmerende factoren Als voorbeeld
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 6 1 | UMC Utrec
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDING Toelichting hoofdstuk I
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIRE De impl
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenen De onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingen Het
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factoren De methode wo
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veilig Bescherming van
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 7 1 | Bagian JP
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8 Scenario Analyse van F
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD IS Inleidi
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFER De uitvo
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 8 1 | DeRosier
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFER Vrijwilligheid van d
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFER De verplichting tot
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFER Ruimte voor verschil
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318:
- De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320:
nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322:
sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324:
meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326:
etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328:
van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330:
- Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332:
3 Samenvatting Dit onderzoek richt
Page 333 and 334:
alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336:
4 Beschouwing Inleiding In de vorig
Page 337 and 338:
ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340:
Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342:
de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343 and 344:
• In dit onderzoek is gebleken da
Page 346 and 347:
Appendix A Referenties Samenvatting
Page 348 and 349:
1. Inleiding 1.1 Voorgeschiedenis s
Page 350 and 351:
instellen van een Kerncommissie Pat
Page 352 and 353:
2.4 Uitwerking Er moet één centra
Page 354 and 355:
- Patiënten Service/ klachtenburea
Page 356 and 357:
Haar taken zijn: 1 Het gevraagd en
Page 358 and 359:
maatschappij kunnen behouden zonder
Page 360 and 361:
6 Samenstelling Kerncommissie Pati
Page 362 and 363:
- Billings CE. The NASA Aviation Sa
Page 364 and 365:
- Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
Page 366 and 367:
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
Page 368 and 369:
- Stolper E, van Bokhoven M, Houben
Page 370 and 371:
- Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
Page 372 and 373:
3 Prescriptief - Hoe kunnen de uitk
Page 374 and 375:
en dus veilige, zorg te organiseren
Page 376 and 377:
Elke casus bestond uit een aantal o
Page 378 and 379:
ling op de bestaande theorie over p
Page 380 and 381:
- Inbreng; (alle betrokkenen moeten
Page 382 and 383:
3 Prescriptive - How can the result
Page 384 and 385:
Side-effects of professionalism The
Page 386 and 387:
- Root Cause Analysis (RCA), a meth
Page 388 and 389:
ing networks, writing reports) so t
Page 390 and 391:
Dankwoord - Allereerst wil ik mij p
Page 392 and 393:
- De levenshouding die ertoe geleid
Page 394 and 395:
Publicatielijst Publicaties - boeke
Page 396:
show all

leistikow-proefschrift-patientveiligheid-de-rol-van-de-bestuurder

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?