leistikow-proefschrift-patientveiligheid-de-rol-van-de-bestuurder

Kerncommissie, de MIP, de SIRE onderzoekers, de medewerkers die met SIRE
in aanraking kwamen en het management team (MT) van de divisie waar het
incident had plaatsgevonden. Het MT werd vooraf geïnformeerd over het
uitvoeren van de SIRE en dat er een rapport met aanbevelingen zou komen
waarna er van hen een reactie zou worden verwacht. Medewerkers die
geïnterviewd werden door de SIRE onderzoekers kregen een conceptversie
van het SIRE rapport ter beoordeling. Dit maakte SIRE minder bedreigend
voor medewerkers waardoor zij hun energie konden steken in het bijdragen
aan een oplossing in plaats van aan het beschermen van de eigen belangen.
Werkwijze SIRE: van inhoudelijke variëteit naar selectie
De SIRE methodiek voorzag erin dat de SIRE onderzoekers eerst zoveel
mogelijk informatie verzamelden om vervolgens een selectie te maken waar
het onderzoek zich op zou focussen. De variëteit vergrootte de kans dat alle
relevante feiten aan bod kwamen en de selectie verlaagde de kans dat de SIRE
onderzoekers zouden verzanden. Hetzelfde proces van variëteit naar selectie
vond plaats bij het kiezen van de aanbevelingen. Deze werkwijze zorgde op
natuurlijke wijze voor een goede onderbouwing van de uitkomsten.
SIRE was niet verplichtend
De enige verplichting die er lag was dat medewerkers die betrokken waren
geweest bij een incident moesten meewerken aan het onderzoek naar de
toedracht van dat incident. De MIP mocht zelf per incident beslissen om al of
geen SIRE in te zetten en de SIRE onderzoekers die gevraagd werden om de
SIRE uit te voeren deden dat op vrijwillige basis. De divisieleiding werd niet
verplicht om de aanbevelingen uit het SIRE rapport over te nemen. Dit gaf de
MIP vrijheidsgraden waardoor zij de controle over de uitvoering behielden en
het maakte SIRE minder belastend voor de SIRE onderzoekers. Voor de
divisieleiding was SIRE minder bedreigend omdat de uitkomsten van een
SIRE hen nooit zou dwingen om beleid uit te voeren waar zij zelf niet achter
zouden staan.
Geen inhoudelijke keuze vooraf
Deelnemers deeltraject konden zelf de inhoud bepalen
In elk deeltraject kon de groep die dit deeltraject uitvoerde zelf bepalen in
hoeverre zij verder gingen met de uitkomsten en aanbevelingen van het
voorgaande deeltraject. Zo ontstond bij geen enkel deeltraject het gevoel dat
men voor een fait accompli werd gesteld en werd er steeds een beroep
gedaan op de intelligentie van de deelnemers om eigen afwegingen te
234
Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)