PRI-presentatie van antistolling - VMS
PRI-presentatie van antistolling - VMS
PRI-presentatie van antistolling - VMS
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Prospectieve risico<br />
inventarisatie<br />
Antistolling bij een neurochirurgische patiënt
Wat is een <strong>PRI</strong><br />
• Prospectieve Risico Inventarisatie (HFMEA methode)<br />
• systematische methode om risico’s en gevaren in<br />
zorgprocessen te identificeren<br />
• multidisciplinair<br />
• verbeteringen voorstellen
Stappen binnen de <strong>PRI</strong><br />
• 1. keuze proces en afbakening<br />
• 1a. Proces <strong>antistolling</strong> begin: consult patiënt neuroloog – einde:<br />
patiënt wordt ontslagen uit MCA<br />
• 2. team formeren (incl. voorzitter procesbegeleider en<br />
notulist)<br />
• 3. proces in beeld brengen (zoals het nu verloopt)<br />
• 4. analyse uitvoeren en invoeren in werkblad<br />
• 5. benoemen verbeteracties<br />
• 6. rapporteren en verbeteren
3. Processchema<br />
begin<br />
neuroloog<br />
HA brief incl<br />
medicatie<br />
hoe<br />
electronisch of<br />
anders<br />
verwijst patient<br />
naar<br />
neurochirurg<br />
bronnen<br />
medicatieverificatie<br />
bij<br />
opdracht tot<br />
opname<br />
neuro/<br />
chirurg<br />
voert m.o. in<br />
Horizon<br />
(dan zichtbaar<br />
in X-care,<br />
tabblad<br />
operatie)<br />
lijst met<br />
medicatieopdrachten<br />
(electronisch)<br />
bespreekt lijst<br />
met medicatie<br />
opdrachten<br />
met patient en<br />
geeft dit mee.<br />
geeft lijst met<br />
medicatieopdrachten<br />
aan poli<br />
assistent
4. Analyse uitvoeren en invoeren in<br />
werkblad<br />
• Lijst maken met punten die fout kunnen gaan per<br />
processtap<br />
Vraag jezelf af; op welke wijze kan het resultaat anders<br />
worden dan bedoelt Of op welke wijze kan bij de volgende<br />
stap in het proces of later een probleem ontstaan<br />
Denk breed (technische of organisatorische oorzaken en<br />
menselijke factoren)<br />
• Mogelijke gevolgen <strong>van</strong> de faalwijzen voor patiënt en<br />
proces<br />
• Voorkom vage begrippen als “werkdruk”
4. Risico score<br />
Frequentie<br />
ERNST<br />
Catastrofaal<br />
CA<br />
Groot<br />
Gr<br />
Matig<br />
Ma<br />
Klein<br />
Kl<br />
Wekelijks<br />
We<br />
Zeer hoog<br />
Zeer hoog<br />
Hoog<br />
Laag<br />
Maandelijks<br />
Ma<br />
Zeer hoog<br />
Hoog<br />
Laag<br />
Zeer laag<br />
Jaarlijks<br />
Ja<br />
Hoog<br />
Laag<br />
Laag<br />
Zeer laag<br />
Minder dan 1x per<br />
jaar<br />
< Ja<br />
Laag<br />
Zeer laag<br />
Zeer laag<br />
Zeer laag
4. MOGELIJKE OORZAKEN FAALWIJZEN<br />
Mens<br />
Procedure<br />
Suboorzaak 2<br />
Suboorzaak 1<br />
<strong>antistolling</strong> niet<br />
gestopt<br />
OK uitgesteld<br />
Suboorzaak 4<br />
Suboorzaak 3<br />
Methode<br />
Techniek
4. Actie ondernemen<br />
Start<br />
Is er sprake <strong>van</strong><br />
een hoog risico<br />
nee<br />
Leidt de faalwijze<br />
of oorzaak tot een<br />
kritiek moment<br />
nee<br />
ja<br />
ja<br />
Is de faalwijze of<br />
oorzaak effectief<br />
controleerbaar<br />
ja<br />
Stop, het risico is<br />
voldoende<br />
afgedekt<br />
nee<br />
Valt de faalwijze of<br />
oorzaak direct op<br />
zodat een<br />
maatregel<br />
overbodig is<br />
ja<br />
nee<br />
Ga door
5. Benoem verbeteracties<br />
Is het haalbaar om de faalwijze:<br />
- te elimineren, beheersen of accepteren<br />
Oplossingen bedenken<br />
Is het de ideale oplossing<br />
Is er een betere oplossing<br />
Lost dit het probleem op of is er meer nodig
6. Rapporteren<br />
• Proces dat is geanalyseerd<br />
• Aantal faalwijzen dat is gevonden<br />
• Aantal verbeteracties dat is geformuleerd<br />
• Welke verbeteracties worden ingevoerd en wie<br />
verantwoordelijk is voor de invoering.
Change language