Pre – operatieve vragenlijst - Gemini Ziekenhuis

Pre – operatieve vragenlijst
Registratie-etiket
nee ja
Triage Is in de gelegenheid om binnen Inloop akkoord
8 weken geopereerd te worden O O UPO inloop akkoord
Moet een grote operatie ondergaan O O
Urgentie van OK hoog (binnen 1 week) O O Inloop afspraak later
Uit vragenlijst lang policonsult te
UPO – afspraak later
verwachten (> 10 min.) O O
Uit vragenlijst meerdere consulten
te verwachten O O
Poli Relevante statussen aanwezig?
Beschikbaar? Tijdsduur? O O
SVP. onderstaande vragenlijst volledig en zo duidelijk mogelijk invullen
nee ja
Bent u bekend in het Gemini Ziekenhuis O O
Bent u onder behandeling van enige specialist
(geweest) O O (indien elders, dan dit ook vermelden)
Naam welk ziekenhuis waarvoor
internist O O
longarts O O
cardioloog O O
neuroloog O O
anders: O O
Heeft u eerder operaties gehad (ook elders) nee ja
Ziekenhuis operatie O O
jaar
narcosetechniek
(algehele narcose of anders)
Waren er bij u ooit problemen of complicaties bij de narcose O O
Was er ooit een probleem in de familie met narcose O O
Bent u ooit opgenomen of behandeld geweest ivm ernstige
ziekte O O
nee ja Toelichten indien ja
Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlands
ziekenhuis (afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur) O O MRSA protocol
Heeft u contact met vleeskalveren / levende varkens O O MRSA protocol
Kost het u moeite om zich goed in te spannen (werk, sport,
fiets, trap lopen) O O
Heeft u een hulpmiddel (rollator/booster) nodig om zich te
verplaatsen. O O
Is er taalkundig een beperking voor een goede communicatie. O O tolk mee
Is er een psychische- en/of motorische- of andere beperking. O O begeleider mee
147965-A833-01/12

Heeft u last of last gehad van of bent u bekend met:
Toelichten indien ja
nee ja
Hartziekten hartinfarct / dotter- of hartoperatie O O
krampende pijn op de borst O O
kortademigheid bij lichte inspanning O O
hartkloppingen of onregelmatige hartslag O O
vocht vasthouden in de enkels O O
hartklepafwijking of geruis aan het hart O O
hoge bloeddruk O O
etalagebenen of andere bloedvatafwijkingen O O
Longziekten astma / bronchitis O O
longemfyseem O O
hyperventilatieklachten O O
slaapapnoesyndroom (CPAP apparaat) O O
Zenuwziekten epilepsie, toevallen en/of wegrakingen O O Hoe vaak / laatste aanval
migraine O O
hersenbloeding of beroerte gehad O O Jaar:
zo ja, zijn er restverschijnselen (verlamming) O O
een zenuwaandoening (neuropathie) O O
een spierziekte O O
rug- / nekherniaklachten (operatie) O O
Endocrinologie suikerziekte / diabetes mellitus O O
afwijkende schildklierwerking O O
zuurbranden en teruglopen van maagzuur O O
verhoogd cholesterol O O
ziekten van nieren of urinewegen O O
Stollingsziekten lang nabloeden bij de tandarts, wondjes of operatie O O
stollingsstoornis (evt. in de familie) O O
thrombose O O
Familieziekten hart- en vaatziekten O O
spierziekten O O
anders: O O
Overig tbc, geelzucht, leverziekten O O
andere niet genoemde ziekten of klachten O O :

Algemene vragen Nee Ja Toelichting indien ja
Behoort u tot de risicogroep wat betreft AIDS / hepatitis B O O
Bent u (mogelijk) zwanger O O weken
Heeft u houdingsafhankelijke klachten (nek of rug,
zuurbranden, etc) O O
Heeft u een beperking in de beweging van de nek O O
Heeft u een beperking in het openen van de mond O O
Heeft u een gebitsprothese / stiften en / of
kronen / implantaten O O prothese stiften kronen implantaten
Heeft u piercings O O
Overgevoeligheids- / Allergische reacties
O jodium, betadine / alcohol O pleisters O lokaal verdoving (tandarts)
O antibiotica: (zie geneesmiddelenkaart) O soja O hooikoorts
O latex / rubber O noten, fruit O anders
Intoxicaties
O roken / dag O soft drugs (wiet, marihuana)
O alcohol E / dag O cocaine, heroine, amfetamines, etc.
Nee
Medicijnlijst Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen O O
Ja
Geneesmiddel = gebruik dosering
Acenocoumarol (Oude namen: Sintrom®, Sintrom mitis®)
Fenprocoumon (Marcoumar®)
Clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Grepid®)
Combinatie clopidogrel + acetylsalicylzuur (Duoplavin®)
Prasugrel (Efient®)
Acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur®, Aspirine®)
Carbasalaat (Ascal®, Carbasalaat®)
Dipyridamol (Persantin®)
Combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol (Asasantin Retard®)
Heparine etc. (Fraxiparine/Fraxodi/Fragmin/Innohep/Clexane/Arixtra)
Dabigatran (Pradaxa®)
Rivaroxaban (Xarelto®)
Nee Ja
Apotheek check O O
Patiënt medicatie check O O

Geneesmiddelenkaart
s.v.p. schrijven in blokletters
Instructies voor het invullen
staan op de volgende bladzijde.
Registratie-etiket
Allergisch voor de
geneesmiddelen:
Eigen apotheek:
Geneesmiddelen op voorschrift van een arts die u nu gebruikt
Naam geneesmiddel Sterkte Gebruik Tijdstip van
inname
Voorbeeld ferrofumaraat 200mg 3x daags 1 7-12-17 uur
Voorbeeld Pantozol 20mg 1x daags 1 7 uur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Eventuele
startdatum
Eventuele
stopdatum
Geneesmiddelen zonder voorschrift die u nu gebruikt
Naam Sterkte Gebruik Tijdstip van
inname
Voorbeeld Rennie zo nodig 1-2
tabl
Hieronder niet invullen
Datum Intake:
Paraaf controle intake:

Instructie voor het invullen van deze kaart
Binnenkort wordt u opgeroepen voor een behandeling in ons ziekenhuis.
Wij vinden het belangrijk dat u de juiste geneesmiddelen krijgt. Het is daarom van belang dat wij precies
weten welke geneesmiddelen u op dit moment thuis gebruikt.
Wij verzoeken u daarom de bijgeleverde geneesmiddelenkaart thuis zo volledig en nauwkeurig mogelijk in
te vullen, zo nodig met hulp van uw naasten, eigen apotheek of arts.
Wij zullen in verband met ons streven naar optimale medicatieveiligheid soms ook contact opnemen met
uw eigen apotheek of apotheekhoudend huisarts zodat de medicatiegegevens juist en volledig zijn.
Aanwijzingen voor het invullen:
• wij willen graag alleen de geneesmiddelen weten die u op dit moment gebruikt op voorschrift van de
arts óf die u zelf koopt bij supermarkt, drogist of apotheek.
• de meeste informatie vindt u op het etiket van de apotheekverpakkingin de bovenste tabel schrijft u de
medicatie die voorgeschreven is door een arts, ook eventuele inhalatiemedicatie (pufjes) en zalven
• u vermeldt: - de sterkte (het aantal milligram) - de tijdstippen waarop u het geneesmiddel
inneemt
• er zijn geneesmiddelen die langdurig gebruikt worden, andere ‘zo nodig’ of als kuur. U vermeldt bij een
kuur zowel de begin- als de einddatum.in de onderste tabel schrijft u de geneesmiddelen die u zonder
recept heeft gekocht bijvoorbeeld aspirine of andere pijnstillers, maagtabletten, etc.wilt u ook aangeven
waarvoor u eventueel allergisch bent? Met een allergie bedoelen wij geneesmiddelen die u van uw arts
beslist niet meer mag gebruiken. Het gaat hierbij dus niet om geneesmiddelen waarvan u zelf vindt dat
u er last van heeft, zoals misselijkheid of maagklachten.Gebruikt u meer dan 14 geneesmiddelen? Vul
dan nog een geneesmiddelenkaart in.
Wilt u deze kaart meenemen naar de polikliniek, de dagbehandeling of het farmaceutisch
opnamegesprek?
Wilt u tevens als u wordt opgenomen de geneesmiddelen die u op dat moment nog gebruikt meenemen
(in oorspronkelijke verpakking)?
Bij vragen over het invullen van deze kaart kunt u bellen met het ASP (Apotheek Service Punt) van het
Gemini Ziekenhuis te Den Helder.
Dat is geopend van 08.30-12.30 uur en van 13.00-17.00 uur.
Bereikbaarheid ASP:
Telefoon: (0223) 69 65 74
Fax: (0223) 69 65 75
e-mail: asp@gemini-ziekenhuis.nl

Invullen na het gesprek met de anesthesioloog
Informed consent
Nee
Ja
Heeft u de anesthesievoorlichtingsfolder gekregen incl.
medicijnafspraak O O
Bent u op de hoogte van de anesthesietechniek na dit gesprek O O A AP AB AE S SP BB
Bent u op de hoogte van complicaties en/of bijwerkingen van
de anesthesie O O
Indien nee, wilt u dit dan weten en/of meer aanvullende
informatie hebben O O
Gaat u akkoord met het geven van bloed(producten) indien nodig O O
Gaat u akkoord met inbrengen van catheters (blaas / rug),
maagsonde etc. O O
Waarschijnlijk zal een andere anesthesist u de narcose geven:
akkoord? O O
Bent u akkoord met uitbreiding van het vooronderzoek
met lab, consult etc. O O
Den Helder Datum: Naam: Dhr. / Mevr.
Handtekening:
12 tot 16 jaar (plus wettelijk vertegenwoordiger kind) Handtekening:
Accordering anesthesioloog
Geplande ingreep: Li Re Bdz Nvt
ASA klassificering 1 2 3 4 5
Opmerkingen Anesthesioloog:
Datum:
Naam: Bachler / Gilch / Laufenberg / Ortgies / Simon / Al-Ali:
Handtekening: