enkel propriocepsis.fm - Step

ENKELDISTORSIE EN STABILITEIT
DE ONDERSCHATTE PROPRIOCEPSIS
Bert en Jan Bruggeman, Henk Jan Kooke, preventieve fysiotherapeuten
CHRONISCHE INSTABILITEIT, EEN PATIËNTENRELAAS
Ik zwikte al regelmatig vanaf mijn achtste jaar en
scheurde ook diverse keren mijn enkelbanden. Ik kreeg
daarvoor alle mogelijke behandelingen van ijs (standaard in
de diepvriezer), rust, tape (2 á 3 maanden lang), gips tot
fysiotherapie. Fysiotherapie kreeg ik jarenlang elke 3
maanden, steeds weer 12 behandelingen met massage, een
koude metalen kop, bestraling, sponsjes met stroom, van
alles werd er geprobeerd om mijn enkel te genezen. Het
werd echter niets beter, ik kreeg alleen maar meer last van
mijn enkel, het werd steeds slechter. Ik moest stoppen met
zaalhandbal, wat ik zeer graag deed en vrij goed kon, bij de
gymnastiek op school was ik of vast bankzitter of afwezige.
Schoenen met hakken kon ik in het geheel niet meer dragen,
alleen op platte schoenen kon ik nog lopen en dan nog
zwikte ik over de minste of geringste oneffenheid, zoals
kiezelsteentjes, onregelmatige bestrating of hobbelige bospaden.
OPEREREN DE ENIGE MOGELIJKHEID??
Menigmaal werd mij voor mijn achtiende verteld dat
een operatie de enige oplossing was om van de zwakke
enkel af te komen. Ik was daar echter bang voor, ik liet dan
liever het sporten en nam de platte schoenen maar voor lief,
informeren naar andere mogelijkheden kwam ook niet in
me op. Op mijn opleiding aan de pedagogische academie
werd ik echter voor het blok gezet, ik moest er gymlessen
geven en dat was onmogelijk met mijn zwakke enkels. Ik
moest dus of stoppen met de opleiding of mijn enkels stabiel
zien te krijgen. De huisarts verwees me naar een
“sport” specialist, die me ook vertelde dat een operatie de
enige mogelijkheid was. Toen ik mijn bedenkingen
opperde vond ik een geïrriteerde specialist tegenover me,
het was kiezen of delen, als ik van mijn zwakke enkels af
wilde moest ik niet zeuren, dan zat er niets anders op dan
zich onder het mes te begeven. Mijn toch aanhoudende
twijfels werden zelfs beloond met een stevige boosheid, ik
mocht wel gaan en kon terugkomen als ik mijn overdreven
operatie-angst overwonnen had. Die angst werd er echter
alleen maar groter door, als ik mij al zou laten opereren dan
toch wel door iemand waar ik een normaal gesprek mee kon
voeren en die mij vetrouwen inboezemde, niet door een
specialist waarbij ik alleen maar irritatie en boosheid ontmoette.
Ik ging op zoek naar iemand anders, een second
opinion. Mijn huisarts attendeerde mij op een specialist in
Nijmegen, die zich op enkelblessures specialiseerde en er
een proefschrift over schreef.
DE SECOND OPINION
Tot mijn grote verbazing zag de Nijmeegse specialist
een reële mogelijkheid om er zonder operatie iets aan te
doen. Ik was nog verbaasder toen ik hoorde dat niet de specialist
zelf dit deed, maar dat ik het vooral thuis zelf kon
doen. Mij werd uitvoerig uitgelegd wat de behandeling
inhield. Ik moest elke dag, maar dan ook consequent elke
dag oefenen met een wiebelplank. Op den duur gaan dan de
spieren weer de reflex leren - die ze nu compleet kwijt zijn -
om de zwikbeweging op te vangen. Ze verwees mij naar een
fysiotherapeut die volgens deze methode werkte.
VOORLICHTING, ENKELBRACE
EN BALANSTRAINING
De fysiotherapeut gaf mij een enkelbrace en een oefenbord
voor thuis. Hij gaf me schriftelijke oefeninstructies en
nog enige uitleg over mijn instabiele enkel met behulp van
foto’s. De uitleg was me volkomen duidelijk. Gezonde
enkelbanden remmen de zwikbeweging ten eerste zelf en
ten tweede, als ze uitgerekt worden, bijvoorbeeld bij een
beginnende zwikbeweging, gaan er signalen uit de banden
naar de spieren. De spieren worden als het ware bestuurd
om de zwikbeweging mee af te remmen (afb. 1). Als je zo
Afb. 1 Afb. 2
Ruggemerg
1.
1. enkelbanden
(primaire remmers)
Ruggemerg
1.
1. enkelbanden defect
(primaire remming minder)
2.
2. spieren
(secundaire remmers)
2. minder informatie
naar spieren, secundaire
remming minder
2.
Afb. 1. Goede banden remmen zelf en geven veel informatie aan de spieren, die dan voor een goede zwikbescherming kunnen zorgen.
Afb. 2. Beschadigde banden remmen zelf niet goed en geven veel minder informatie aan de spieren, die zo geen goede zwikbescherming geven.
16
FYSIO/THERAPIE 2000, VOL. 3, NR. 3, 1993

Enkelkous
Demontabele ankers
2
3
A
A
= klitband
A
A
1
B
A
A
Afb. 3. De klitbandenkelbrace met verwisselbare ankers. Deze enkelbrace
kan voor links en rechts gebruikt worden. Met de ankers
kan de mate van afremming ingesteld worden, ze kunnen er ook geheel
afgehaald worden. De mate van de afremming kan zo in de
loop van de propriocepsistraining goed gereguleerd worden.
vaak door je enkel bent gegaan en enkele banden zelfs
gescheurd hebt, dan remmen ten eerste de banden zelf niet
meer goed en ten tweede is het aantal signalen dat uit de
banden komt sterk verminderd en de automatische besturing
en bescherming door de spieren ook nog eens verminderd
(afb. 2). Je hebt dan een vergrote zwikneiging en/of
een onzeker gevoel in je enkel, dat gevoel betekent eigenlijk
zoveel als: de enkel is niet goed door de spieren
beschermd, je moet ze trainen. Hoewel het verhaal en de
uitleg met foto’s zeer verhelderend waren, was ik toch nog
zeer sceptisch. Ik had er al zo lang last van en had er al
zoveel verschillende soorten behandelingen voor gehad die
niet hielpen, dat ik me niet goed voor kon stellen dat deze
eenvoudige enkelbrace en de oefentherapie me van mijn nu
12 jaar durende probleem af zouden helpen. Het klonk
eigenlijk te eenvoudig en ik was denk ik ook al te vaak met
valse hoop aan een behandeling begonnen. Verder leek het
me ook zeer onwaarschijnlijk dat al die mensen, fysiotherapeuten,
specialisten en huisartsen, waar ik met mijn enkel
was geweest niet op de hoogte waren van deze toch zo eenvoudig
klinkende mogelijkheid. Als deze oefenaanpak
goed voor mij was geweest, dan hadden ze me dat al lang
verteld en mij veel eerder zo’n oefenbord en enkelbrace
meegegeven en me niet tien jaar lang behandelingen gegeven
die niets hielpen??
Een sceptisch begin
Ik begon dus zeker niet met het volste vertrouwen aan de
dagelijkse oefeningen, echter de logica van het verhaal en
het onmiddellijke stabiliserende effect dat van de enkelbrace
(afb. 3) uitging gaven mij de moed om dagelijks te
gaan “wiebelen”. De enkelbrace moest ik overigens de eerste
maand de hele dag dragen, ook tijdens de balansoefeningen,
de spieren moesten eerst een maand goed getraind
worden, tot die tijd beschermde de enkelbrace mij tegen het
verzwikken. De gymlessen op de pedagogische academie
kon en mocht ik met de enkelbrace direct zonder problemen
Afb. 4. De balansborden voor de propriocepsistraining in de thuisen
praktijksituatie. 1. balansbord thuissituatie, met verwisselbare
kantelbollen (B) voor uni- en multi-axiale training en verwisselbare
kantelstoppen (A) om de kantelhoek te regelen. 2. balansbord
praktijksituatie, met verwisselbare kantelbollen voor uni- en multiaxiale
training en kantelstoppen (A) om de kantelhoek te regelen. 3.
Rotatieplatform voor praktijksituatie.
geven. Ook mocht ik rustig gaan tennissen met de enkelbrace,
de fysiotherapeut raadde me echter aan eerst wat
voorbereidende conditietraining te doen. Het was een hele
verademing om in die maand niet één keer door mijn enkel
te gaan en zonder problemen op school te kunnen functioneren.
Stevigheid weer terug
Na een maand dagelijks trainen op de wiebelplank (afb.
4) werd mijn enkelstabiliteit getest, het staan op één been
met de ogen open en gesloten ging veel beter dan in het
begin, toen ik niet eens fatsoenlijk stil kon staan, de fysiotherapeut
constateerde ook een meetbare verbetering op
een evenwichtsplatvorm (afb. 5). Na deze gebleken vooruitgang
mocht ik de enkelbrace losser instellen en testen of
de spieren inmiddels sterk en snel genoeg waren om me
overdag te beschermen. Met tennissen mocht ik ook beginnen
(met de enkelbrace), ik had mijn algehele conditie wat
opgevijzeld met voorbereidende looptraining, twee keer
per week ± een half uur joggen. Ik was zeer benieuwd, het
leek me zo onwaarschijnlijk gewoon weer te kunnen sporten
met mijn enkel, na tien jaar niets meer gedaan te hebben.
Beiden gingen probleemloos, het dagelijkse leven bleek al
gauw zonder enkelbrace te kunnen, het tennissen ging nog
met de enkelbrace. Nog twee maanden moest ik elke dag de
balanstraining doorvoeren, heel consequent oefende ik
dagelijks ± 10 minuten op mijn wiebelplank. Eén keer per
week ging ik naar de fysiotherapeut, die mijn schriftelijke
enkel-thuisoefenprogramma bijstelde en op de praktijk nog
wat specifieke oefeningen deed om mijn spieren sterker te
maken (zie afb. 6). Nu een jaar later ben ik niet één keer
weer gezwikt, ik tennis volop, ook zonder enkelbrace en
ben gaan schaatsen, waarbij ik de enkelbrace nog wel om
doe. Platte hakken zijn niet meer nodig, zelf meedoen met
gym, het kan allemaal weer gewoon. Boswandelingen,
ENKELDISTORSIE EN STABILITEIT
17

Afb. 5. Een evenwichtsplatform
om een zekere objectieve maat
van de actieve stabiliteit te verkrijgen.
oneffen terrein gaan goed zonder erbij na te denken. Ik
ben dik tevreden over deze trainingsstrategie bij zwakke
enkels na verzwikkingen, mijn aanvankelijke scepsis is
omgeslagen in enthousiasme. Alléén een wrange smaak is
gebleven over de ruim 10 jaar narigheid van allerlei behandelingen
waaraan ik werd onderworpen en het gemak waarmee
mij werd voorgesteld een operatie te ondergaan terwijl
deze balanstraining door niemand ook maar één keer geopperd
werd. De specialist, die mij uiteindelijk de balanstraining
aanraadde en de fysiotherapeut die mij erbij hielp,
vertellen me dat er verbetering in zicht is. Ze zeggen dat er
steeds meer publikaties over deze actieve aanpak verschijnen,
maar dat er in de praktijk nog te veel collega's en opleidingen
zijn, die er niets van weten of niet de moeite nemen
om de veranderde inzichten in de praktijk te brengen. De
fysiotherapeut vraagt me mijn verhaal op schrift te stellen.
Dit doe ik graag het lijkt mij uitstekend dat meerdere fysiotherapeuten,
huisartsen en specialisten deze balanstraining
in combinatie met bescherming in de praktijk brengen en
dan hopelijk eerder dan dat bij mij het geval was.
COMMENTAAR REDACTIE
1. PROPRIOCEPCISTRAINING EN WETENSCHAP
1 A. Trainingseffect
Tropp verrichtte twee belangwekkende wetenschappelijke
onderzoeken. Ten eerste deed hij een onderzoek naar
het trainingseffect van propriocepsistraining (26). Hij
onderzocht daartoe twee groepen actieve voetballers. Een
controlegroep van 30 personen kreeg geen balanstraining,
een tweede testgroep van 25 personen, met functionele
instabiliteit (giving way) en objectief verminderde actieve
stabiliteit, gemeten op een zwaartepuntsplatform, kreeg
extra stabiliteitstraining. De stabiliteitstraining bestond uit
10 minuten per dag trainen op een balansbord, vijf dagen
per week, gedurende 10 weken. Beide groepen waren verder
onderhevig aan dezelfde voetbaltraining. De belangrijkste
resultaten die uit het onderzoek naar voren komen
zijn:
1.De actieve stabiliteit verbeterde in de testgroep met 30%.
2.Det gevoel van instabiliteit (giving way) was verdwenen.
3. De peroneuskracht verbeterde met 20%.
4. Een half jaar na de balanstraining bleven de resultaten
onveranderd aanwezig.
In de controlegroep bleef de actieve stabiliteit onveranderd.
Afb. 6. Een schaatstrainer, die een nuttige bijdrage kan leveren aan
de training van de actieve stabiliteit in de praktijksituatie, de afstand
tussen stopblokken aan de zijkant is instelbaar.
1 B. Recidiefpreventie
Een tweede belangwekkend onderzoek van Tropp was
gericht op de recidiefpreventieve waarde van propriocepsistraining
en bracing bij mensen die in het verleden eerder
hun enkel verzwikt hadden (27). Hiertoe werden door hem
een controlegroep van 75 voetballers, die noch aan actieve
noch aan passieve stabiliserende maatregelen werden
onderworpen, vergeleken met een tweede groep van 72
voetballers, die alléén aan een passief stabiliserende maatregel,
een enkelbrace werden onderworpen en met een
derde groep van 65 voetballers, die alléén propriocepsistraining
kregen, zoals onder 1A beschreven. In de controlegroep
kreeg 25% een recidief, in de brace groep 2%, in
de propriocepsisgroep 5%. Ook werd er nog een vergelijking
gemaakt met een extra controle groep, die niet eerder
hun enkel hadden verzwikt en die géén brace of propriocepsistraining
kregen. Hier was het recidiefpercentage ook
5%. Met propriocepsistraining werd de incidentie van de
enkelverzwikking bij mensen die reeds eerder hun enkel
verzwikt hadden dus op hetzelfde niveau terug gebracht als
bij mensen die nooit eerder hun enkel verzwikt hadden. Een
eveneens belangrijke vaststelling is dat het recidiefpreventieve
effect van propriocepsistraining gelijkwaardig bleek
aan dat van een enkelbrace. Dit is van belang aangezien zo
braceverslaving met propriocepsistraining voorkomen kan
worden. Deze twee wetenschappelijke onderzoeken van
Tropp maken het belang van propriocepsistraining onomstotelijk
duidelijk. In dit licht onderstreept de beschreven
casus dit belang dan ook extra treffend.
2. PERONEUSFUNCTIE, HET PRINCIPE
De inversiebeweging wordt afgeremd door de evertoren
van de voet. Evertoren van de voet zijn de mm. extensor
digitorum longus, de m. peroneus tertius en de m. peroneus
brevis en longus. Belangrijk is vooral het verloop van de
peroneus longus en brevis om twee hoeken. Retromalleolair
om een hoek en om de laterale voetrand om een tweede
hoek (afb. 7.). De peroneus heeft zo om beide hoeken een
18
FYSIO/THERAPIE 2000, VOL. 3, NR. 3, 1993

A
B
Afb. 7. Het verloop van
de peroneus om twee
hoeken. Hoek A, retromalleolair,
met resultante
1, geeft endorotatie
(4), en brengt het
zwaartepunt (zw.p.)
naar binnen. Hoek B,
om de laterale voetrand,
met resultante 2
geeft pronatie en brengt
het het zw.p. ook naar
binnen (5). De peroneus
is zo een perfecte antizwikspier.
resultante die het zwaartepunt sterk naar binnen brengt
en zo omzwikken kan voorkomen. Het retromalleolaire
verloop van de peroneus longus en brevis oefent verder
door het verloop om een hoek een directe invloed op de verwijdering
van de fibula ten opzichte van de laterale talus uit
en ondersteunt zo het Lig. Talo-Fibulare Anterius (T.F.A.)
of neemt zijn functie bij beschadiging over. De sterke everterende,
endoroterende werking van de peroneus longus en
brevis bescherment het lig.T.F.A. Dit kan in de praktijk eenvoudig
gedemonstreerd worden door in stand - op de platte
voet of op de tenen - actieve endorotatie van onderbeen en
knie uit te voeren. De werking van de peroneus longus en
brevis is dan aan de buitenkant duidelijk te zien en te voelen.
3. PROPRIOCEPSISTRAINING
DE STAND VAN ZAKEN IN NEDERLAND
3 A. Publikaties
Ons eerste artikel over de enkeldistorsie en het ondermeer
verzorgen van actieve stabiliteit met behulp van propriocepsistraining
verscheen in 1983, in Geneeskunde en
Sport (8). Inklaar, Oostendorp en Dikkeboer (18, 24, 10)
publiceerden daarna in hetzelfde tijdschrift ook over het
belang van propriocepsistraining. Evenals ons wezen zij er
op dat propriocepsistraining strikt onvoldoende door fysiotherapeuten
in de praktijk wordt gebracht. In het tijdschrift
voor Geneeskunde werd door wijlen Professor Rens een
lans voor propriocepsistraining gebroken (25). In het tijdschrift
voor fysiotherapie werd bij ons weten één keer door
Willems, in samenwerking met ons, gepubliceerd over
propriocepsistraining bij de enkeldistorsie (29). Ondanks
deze regelmatige pogingen de (para)medische wereld
attent te maken op de waarde van propriocepsistraining, die
overigens al in 1965 door Freeman werd vastgesteld (13), is
dit nog op geen enkele wijze in de breedte van de
(para)medische wereld doorgedrongen. De besproken
De waarde van therapie wordt
nog steeds schromelijk overschat
en het belang van actieve en passieve
stabiliteit nog zwaarder onderschat
casus is hier nog eens een schrijnend en beslist niet op zichzelf
staand voorbeeld van. Het vergeten van propriocepsistraining
is schering en inslag, om maar niet te spreken
van het meegeven van thuisoefenmateriaal, in dit geval
balansbord en trainingsbanden, ten behoeve van de dagelijkse
propriocepsistraining thuis. Juist deze dagelijkse
balanstraining in de thuissituatie werpt zijn recidiefpreventieve
vruchten af, zoals feitelijk en wetenschappelijk vastgesteld
werd door Tropp (27).
3 B. Huidige situatie
De huidige situatie in Nederland is wat de propriocepsistraining
betreft minstens even bedroevend als in Amerika,
alwaar Kay (17) een onderzoek deed naar de
bekendheid van propriocepsistraining onder medici. De
onthutsende resultaten :
3% van de huisartsen
2% van de chirurgen
24% van de orthopaeden
was slechts bekend met propriocepsistraining.
Enkele voorbeelden mogen illustreren hoe weinig aandacht
er is voor propriocepsistraining, ook nu nog, in de huidige
(para)medische wereld in Nederland:
* fysiotherapeuten publiceren in hun vaktijdschrift vooral
over de - voor de propriocepsis negatieve- Coumansbandage
(20, 6), of over nietszeggende lasertherapie (2).
Aandacht voor propriocepsistraining is er nauwelijks,
niet voor de praktijksituatie en al helemaal niet voor de
thuissituatie. Ook de opleidingen blijven op dit punt
zwaar in gebreke. Stagiaires beheersen apparatieve therapieën,
elektrotherapie e.d. en massagetechnieken tot
in de puntjes van de fingerspitzen. Echter een gedifferentieerd
proprioceptief (thuis)therapie programma
samenstellen lijkt wel tovenaarslatijn voor de moderne
opleidingsfysiotherapeut.
* Huisartsen besteden in hun enkelstandaard geen
serieuze aandacht aan propriocepsistraining en des te
meer aan het aanleggen van de Coumansbandage(4).
* Specialisten hebben in hun publikaties alléén maar, of
zeer sterk in hoofdzaak, aandacht voor vooral de passieve
Coumansbandage en/of operaties met een wel zeer
mager proprioceptief beleid, het zogenaamde “op looppatroon
zetten” of wat vrijblijvende adviezen (5, 11).
Voor zover ons bekend was het alleen wijlen Prof. Rens
die een serieuze propriocepsistraining voorstond na de
enkeldistorsie (25). Van den Hoogenband schreef er
eens positief over in een weekblaadje voor huisartsen
(15).
VREEMDE THEORIEËN
Hebben bandages op zich een proprioceptief effect ??
Door huisartsen, specialisten en in hun verlengde menig
fysiotherapeut, wordt niet zelden gedacht dat een bandage
op zich al voldoende proprioceptief effect sorteert. Daar
waar men anders zo gemakkelijk zegt dat corsetten en bra-
ENKELDISTORSIE EN STABILITEIT
23

ACTIEVE STABILITEIT
BEREIKT MEN NIET MET LOPEN
IN EEN BANDAGE OF BRACE
HIERVOOR IS INTENSIEVE
PROPRIOCEPSISTRAINING
NOODZAKELIJK
ces spierverslappend werken is men dat bij de enkel
ineens weer vergeten en veronderstelt men hier zelfs een
spierversterkend, proprioceptief effect van een “corset”
(bandage of brace) voor de enkel. Via musculocutane
reflexen zou de kleefpleister tijdens het lopen de propriocepsis
stimuleren, is de fantasievolle en wensvolle
gedachte, die door de Coumans volgelingen wordt gepostuleerd
(5). In het verlengde van dit soort "wishful thinking"
kan er dan evengoed aan gips en bedrust een proprioceptief
effect worden toegeschreven. Gelukkig werd deze weinig
logische “pleisterhypothese” door Adriaanse en van Nugteren
ontkracht (1). Ook het onderzoek van Veldhuizen (28)
logenstraft de opvatting dat alleen al van een Coumansbandage
of Push brace een proprioceptief effect uit zou gaan.
De actieve stabiliteit wordt zelfs direct ± 10% slechter met
een brace (gemeten op een stabiliteitsplatform). Veldhuizen
meldt ook een recidiefpercentage van ± 20% na Pushbrace
of Coumansbandage. Dit is 15% meer dan mensen die geen
enkeldistorsie hebben gehad of mensen die na een enkeldistorsie
propriocepsistraining ondergingen, zoals door Tropp
werd vastgesteld (27). Ook het subjectieve gevoel van
instabiliteit (giving way) - het gevoel hebben gemakkelijk
door de enkel te kunnen gaan - is na lopen in een bandage of
brace zeer groot. Veldhuizen (28) geeft na Pushbrace en
Coumansbandage getallen van 40% aan. Freeman geeft
ook een percentage van 40% functionele instabiliteit aan na
het lopen met een elastisch windsel. Duidelijker kan toch
niet aangetoond worden dat er geen enkel effect, sterker
slechts een negatief “corseteffect” van een (Push)brace of
(Coumans)bandage uitgaat. Om de actieve stabiliteit te trainen
is specifieke balanstraining nodig en kan men niet
alleen met passieve enkelcorsetten.
Lopen op zich proprioceptief??
Een andere misvatting is dat van alleen lopen een proprioceptief
effect uitgaat. Het onderzoek van Tropp (27)
ondergraaft ook deze stelling. Immers de voetballers in zijn
onderzoek trainden en liepen meer dan voldoende en toch
bleef de verminderde stabiliteit na een enkeldistorsie volop
aanwezig. Dat is ook geen wonder als men het gewone
lopen biomechanisch beschouwt. Bij de landing op de
grond wordt de voet door de grondreactiekrachten direct in
pronatie geduwd (afb. 8). Deze beweging wordt niet door
de peroneï afgeremd, maar door de spieren aan de binnenkant
van de enkel, met name de tibialis posterior. Van een
positief proprioceptief effect op de beschermingsfunctie
van de peroneï door het gewone lopen, met of zonder bandage,
is dus geen sprake . Ook van Linge laat zich in deze
trant uit in het tijdschrift voor Geneeskunde (22). Een verbeterde
peroneusreactie is alléén door balanstraining te
bewerkstelligen (26). Bij de balanstraining wordt het probleem,
de te late reactie op de onverwachte supinatie, de
zwikbeweging, nagebootst binnen veilige marges. De
snelle anti-zwikreactie van de peroneï wordt zo functioneel
en herhaaldelijk tot een automatisme getraind.
4. DE COUMANSBANDAGE
Het onderzoek van Moppes en van den Hoogenband is weliswaar
belangwekkend geweest daar waar het gaat om meer
aandacht voor vroege mobilisatie, als te verkiezen alternatief
boven gips en operatie. Echter naast de marginale aandacht
voor propriocepsistraining is een ander groot nadeel
VREEMD
IEDEREEN HEEFT HET ALTIJD OVERAL
OVER HET GEVAAR VAN VERSLAPPEN
VAN SPIEREN DOOR BANDAGES OF BRACES
BEHALVE BIJ DE ENKEL
EN IEDEREEN DOET OVERAL
AAN DE VERSTERKING VAN SPIEREN
BEHALVE BIJ DE ENKEL
RA RA
HOE KAN DAT ????
Afb. 8. Als de voet landt
(1) is de grondreactiekracht
naar boven gericht
en grijpt aan buiten
de pro- en supinatie as.
Zo ontstaat een pronatiemoment,
de voet
wordt in pronatie gedwongen.
Hoe meer de
voet afwikkelt hoe groter
het pronatiemoment
wordt. De grondreactiekracht
grijpt dan verder
buiten de pro- en supinatie
as aan, de voet wordt
nog sterker in pronatie
gedwongen (2 en 3). Er
is zo geen reden tot peroneusactiviteit,
maar juist
tot tibialis posterior activiteit,
die de opgelegde
pronatie af remt.
("DAAR WORDEN ZE ER ZELFS STERKER VAN")
(EN DAAR IS HET JUIST HARD NODIG)
24
FYSIO/THERAPIE 2000, VOL. 3, NR. 3, 1993

van deze publikatie de kritiekloze promotie van de door
Moppes en van den Hoogenband gebruikte Coumans bandage.
Voor huisartsen is dit zelfs aanleiding geweest de
Coumansbandage in hun enkelstandaard op te nemen (4).
De Coumans bandage werd in het verlengde van het onderzoek
niet alleen als het zaligmakende alternatief voor gips
en operatie gezien, maar kreeg het aureool van de ultieme
therapie bij de enkeldistorsie. De Coumans bandage is echter
op geen enkele wijze een op zichzelf staand onderwerp
van het onderzoek geweest. Het onderwerp van het onderzoek
van Moppes en van den Hoogenband was vroege
mobilisatie (in een Coumansbandage), die vergeleken werd
met gips en operatie. Van Linge stelt dan ook terecht in het
tijdschrift voor Geneeskunde: het is niet aangetoond dat de
Coumans bandage tot betere resultaten leidt dan een eenvoudige
elastische zwachtel (22). Ten onrechte werden de
positieve resultaten van het onderzoek in hoofdzaak toegeschreven
aan de Coumans bandage. Wij zullen dat hieronder
nader verduidelijken.
Coumans bandage niet beter dan tubigripkous
Er zijn legio onderzoeken geweest naar het effect van
vroege mobilisatie (VM) gecombineerd met diverse (bandage)mogelijkheden,
een aantal voorbeelden:
1. VM met krukken door Cetti (9)
2. VM zonder bandage door Linde (21)
3. VM met een elastisch windsel door Freeman (12)
4. VM met een elastisch tape anders dan Coumans door
Broström (7)
5. VM met een Malleotrain (een veredelde sok) en tubigrip
kous (nog minder dan een sok) door O’Hara (23)
6. VM met een Push brace door Veldhuizen (28)
7. VM met een niet-elastische tape door Grönmark (14)
2.
1.
3.
4.
4.
4.
Afb. 9. Een schematische tekening van de assen van de inversiebeweging
en de positie van de ring van de enkelbrace.
1. = pro- en supinatie as van de voet.
2. = flexie- en extensie as van de voet.
3. = ab- en adductie as van de voet.
4. = de positie van de ring van de enkelbrace uit afb. 10.
8. VM met een Malleotrain alleen door Jongen (19).
In grote lijnen zijn de uitkomsten hetzelfde. Dit betekent dat
de aard van de bandage niet belangrijk is, maar de vroege
mobilisatie de resultaten bepaald. De meest ongelukkige en
ingewikkelde wijze om de enkel te immobiliseren is in onze
ogen juist de Coumans bandage. Deze bandage heeft een
zeer groot aantal nadelen.
Nadelen van de Coumans bandage
1. De Coumans bandage is veel te ingewikkeld, er gaat
veel te veel tijd in het aanleggen zitten, ± 20 minuten.
2. De Coumans bandage remt te veel bewegingen. Een
bandage die alleen de inversiebeweging behoeft af te
remmen kan veel eenvoudiger.
3. De Coumans bandage ontbeert een rationeel verloop ten
opzichte van de assen van de inversiebeweging.
4. De Coumans bandage kan niet bij sporthervatting aangewend
worden (te grote tijdsduur van aanleggen). Juist
bij sport ontstaan de meeste enkeldistorsies. Moppes en
Van den Hoogenband geven aan dat 60% van de enkeldistorsies
in de sport ontstaan (16). Op het gebied waar
het recidiefgevaar het grootst is (bij sporthervatting),
wordt er dus het minst bescherming gegeven. In de huisartsenstandaard
en door Moppes en Van den Hoogenband
(6 en 16) wordt er dan een windselverband
voorgestaan, waarvan net zoveel stabiliserende werking
uitgaat als van een voetbalkous, niets dus.
5. Met de Coumans bandage kan de mate van bewegingsafremming
niet op eenvoudige wijze gereguleerd worden.
De Coumans bandage kan niet strakker of losser
gesteld worden - indien dit nodig is - zonder haar te ruïneren.
6. De Coumans bandage kan niet door de patiënt zelf aangelegd
worden. Dit is wenselijk bij praktische recidiefpreventie
en uit het oogpunt van kostenbesparing.
Bovendien geeft dit de patiënt een stuk eigen verantwoordelijkheid,
het zelf braces maakt hem of haar onafhankelijk
van welke behandelaar ook.
7. De lange aaneengesloten draagtijd van drie maal twee
weken maakt de Coumans bandage tot een weinig
hygiënische bandage. Het wassen van de voeten moet er
noodgedwongen bij inschieten.
Bovenstaande overziend, lijkt het niet te veel gesteld te
betogen dat Moppes en Van den Hoogenband de voordelen
van vroege mobilisatie aangetoond hebben met een zeer
ongelukkige bandage en onvoldoende aandacht gehad hebben
voor de rationaliteit van een partiële immobilisatietechniek
bij de enkeldistorsie.
Enkelbrace en biomechanica
Wij ontwikkelden een bandage die bovengenoemde
nadelen van de Coumans bandage ondervangt. Ons uitgangspunt
bij het ontwikkelen van deze enkelbrace was dat
de remmende delen van de enkelbrace buiten al de drie
assen van de inversiebeweging moesten lopen (afb. 9) en
daarmee een optimale remming van deze combinatiebewe-
ENKELDISTORSIE EN STABILITEIT
25

gingen moest bewerkstelligen. Uiteindelijk werd met
behulp van een eenvoudige ring een extern "ligamentum
talo-fibulare anterius" van klitband op een enkelkous
geconstrueerd, waarmee de remming instelbaar is (afb. 9 en
10). Verder worden met deze eenvoudige klitband enkelbrace
alle nadelen van de Coumansbandage ondervangen.
5. RESUMEREND
De propriocepsistraining stond al ver op de achtergrond,
maar verdween door alle overdreven en op niets gebaseerde
“Coumanspushing” volledig uit het zicht. Dit is heel jammer
in de eerste plaats voor patiënten met een enkeldistorsie,
zij staan zonder voldoende propriocepsis nog steeds
aan te hoge recidiefrisico’s bloot. Echter ook voor de fysiotherapeuten,
hen wordt vaak verweten onwetenschappelijk
te handelen. Met het verschaffen van actieve en passieve
stabiliteit in een eerstelijns samenwerkingsverband arts/
fysiotherapeut zouden zij een stevige, wetenschappelijk
verantwoorde bijdrage kunnen leveren. Het is dan bedroevend
te moeten constateren hoe weinig fysiotherapeuten
deze essentie van hun vak concreet invullen en hoevelen
zich degraderen tot passieve pleisteraars en therapieverstrekkers.
Het lijkt goed te besluiten met de conclusie uit het Foot
Fellows Review met betrekking tot de enkelverzwikking
(3). Dit is een literatuurinventarisatie door internationale
specialisten op het gebied van voet en enkel, die een maandelijks
tijdschrift uitgeven dat alléén de voet en enkel als
onderwerp heeft, Foot and Ankle geheten. In ieder geval
niet de eersten de besten. Zij geven aan dat na enkelverzwikkingen
vier zaken vooral van belang zijn te weten:
vroege mobilisatie, bescherming, peroneustraining en
functionele revalidatie. Het navolgen waard.
LITERATUURLIJST
1. Adriaanse W.J. e.a.. Het effect van het enkeltapen op de M. Peroneus Longus tijdens
het lopen. Ned T Fysiotherapie, vol. 96, blz. 72-76, 1985.
2. Bie R.A. de. Het effect van lasertherapie op het inversietrauma van de enkel. Ned
T Fysiotherapie, vol. 98, Mei 1989.
3. Boruta P.M. e.a. Foot Fellows Review. Acute Lateral Ankle Ligament Injuries:
A Literature Review. Foot & Ankle, vol. 11, oktober 1990.
4. Bosch v/d WJHM, Coumans RHM, Verkerk S, Weert v/d H, Sips AJBI
Enkeldistorsie (Standaard). Huisarts en Wetensch. vol. 32, 182-5, 523-6., 1989.
5. Brink P.R.G. e.a. De functionele behandeling van rupturen van de laterale enkelband.
Ned Tijdschr Geneeskunde, vol. 132, nr. 15, 1988.
6. Brinke A. ten, Velsing S. e.a. De behandeling van het laterale enkelbandletsel
volgens de Coumansmethode. Ned T Fysiotherapie, vol. 99, nr. 1, 1989.
7. Broström L. Sprained ankles V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures.
Acta chirurgica scandinavica, vol. 32, 537, 1966.
8. Bruggeman A. en J.H. Het inversietrauma van de enkel. Geneeskunde en Sport,
vol. 4, nr. 8, 1983.
9. Cetti R. Conservative treatment of injury to the fibular ligaments of the ankle.
British Journal of Sports Medicine, 47-53, maart 1982.
10. Dikkeboer B. Het Crus....de Crux. Geneeskunde en Sport, nr.1, 1988.
11. Ent F.W.C. van der. Letsel van het laterale enkelbandapparaat (I t/m IV). Ned T
Fysiotherapie, vol. 99, nr. 1, 3, 4 en 5, 1989.
12. Freeman M. A. R. Treatment of ruptures of the lateral ligament. JBJS,(B) vol.
47, nr. 4, November 1965.
13. Freeman M.A.R. e.a. The etiology and prevention of functional instability of the
foot. J.B.J.S., vol. 47B, 678-685, 1965.
14. Grönmark T. e.a.Rupture of the lateral ligaments of the ankle: a controlled trial.
Injury: the British Journal of Accident Surgery, vol. 11, nr. 3, 1980.
15. Hoogenband C.R. van de. Is het mogelijk, bijvoorbeeld met oefeningen of fysiotherapie
recidieven na enkeldistorsie te voorkomen? Vademecum voor huisartsen,
Dekamed B.V., Dreumel, 1983.
16. Hoogenband C.R. van de e.a. Diagnostic and Therapeutic aspects of inversion
Afb. 10. Een enkelbrace met het ligamentum talo-fibulare anterius
van klitband. De ring bevindt zich buiten de drie bewegingsassen
van de inversiebeweging. De afremming is traploos verstelbaar.
trauma of the ankle joint. Proefschrift Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 125
en 128-145, 1982.
17. Kay D.B. The sprained ankle: current therapy. Foot and Ankle, vol. 6, blz. 22-28,
1985.
18. Inklaar H. Enkeldistorsies. Geneeskunde en Sport, nr. 12, 1985.
19. Jongen S.J.M. e.a. De behandeling van de verzwikte enkel -Tape versus malleotrain.
Geneeskunde en Sport, vol. 25, nr. 3, 1992.
20. Lach de Bère I. Fysiotherapie in combinatie met een bandage volgens Coumans.Ned.
Tijdschrift voor Fysiotherapie, vol. 94, nr. 5, 1984.
21. Linde F. e.a. Early mobilizing treatment in Lateral Ankle Sprains. Scand.J.Rehab.Med.,
vol.18, 17-21, 1986.
22. Linge B. van. De verstuikte enkel. Ned. T. Geneeskunde, vol. 132, nr. 15, 1988.
23. O'Hara J. e.a. Controlled trial of an ankle support (Malleotrain) in acute ankle
injuries. Br. J. of Sportsmedicine, vol 26, nr. 3, 1992.
24. Oostendorp R.A.B. Functionele instabiliteit na inversietrauma enkel en voet:
een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met
fysiotherapie. Geneeskunde en sport,vol.20, nr. 2, 1987.
25. Rens van TH.J.G. Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?
Ned.T.Geneeskunde, vol.130, nr.11, 1986.
26. Tropp H. e.a. Effects of Ankle Disk Training on Muscular Strength and Postural
Control. Clinical biomech., vol. 3, nr.2: blz. 88-91, 1988.
27. Tropp H. e.a. Prevention of Ankle Sprains. Am. J. of Sports Med., vol.13, nr. 4:,
blz. 259-261, 1985.
28. Veldhuizen J.W. Long Term Results after Treatment of Ankle Sprains with Two
Types of Bandage. In congresboek bij elfde sportgeneeskundige dagen van het
A.Z. ST.-Jan. Brugge, 16-17-10-1992.
29. Willems R., Bruggeman A. en J.H. Anulusdistorsie en Enkeldistorsie. Ned T
Fysiotherapie, vol. 98, nr. 12, 1988.
DE ENKELDISTORSIE
EEN FUNCTIONEEL BELEID
1.VOORLICHTING
2.BESCHERMING
3. VROEGE MOBILISATIE
4. PERONEUSTRAINING
5. FUNCTIONELE REVALIDATIE
EN NIET ALLEEN LOPEN
IN EEN BANDAGE OF BRACE
26
FYSIO/THERAPIE 2000, VOL. 3, NR. 3, 1993