Screening van colitis patienten - Jeroen Bosch Ziekenhuis
Screening van colitis patienten - Jeroen Bosch Ziekenhuis
Screening van colitis patienten - Jeroen Bosch Ziekenhuis
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Leven met een chronische darmziekteDr. R.C.H. Scheffer, maag-darm-leverarts
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Team MDL-artsen JBZ
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>IBD-verpleegkundigen
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>1. Wat is IBD (de ziekte <strong>van</strong> Crohn en <strong>colitis</strong> ulcerosa)?2. Hoe ontstaat het?3. Pillen of operatie?4. Verhoogde kans op kanker?5. Zwangerschap & IBD.6. Moeheid & IBD.7. Nieuwe medicijnen….
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>1. Wat is IBD (de ziekte <strong>van</strong> Crohn en <strong>colitis</strong> ulcerosa)?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>DefinitieColitis ulcerosa en de ziekte <strong>van</strong> Crohn zijnchronische inflammatoire darmziekten waarbijde pathogenese grotendeels onzeker is.IBD is de engelse term: inflammatory boweldisease
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Wat is IBD?Colitis ulcerosa27% pan<strong>colitis</strong>42% linkszijdige <strong>colitis</strong>31% proctitisZiekte <strong>van</strong> Crohn8% bovenste deel maagdarmkanaal/ dunne darm37% colon31% terminale ileum24% term ileum + colon
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Symptomen- Diarree- Rectaal bloedverlies- Buikpijn- Bloedarmoede- Koorts- Vermoeidheid- Gewrichtsklachten
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Op welke leeftijd ontstaat het?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Coloscopie
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Hoe ziet het eruit?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Mayo score
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Drie gedragstypes M. CrohnCumulative Probability (%)100908070Penetrerend605040302010OntstekingVernauwing001224364860728496 108120 132144 156168 180192204216228240MonthsPatients at risk:N = 2002 552 229 95 37Cosnes, Inflamm Bowel Dis. 2002
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Waar komt IBD voor?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Risicofactoren• Roken• Genetische factoren– M. Crohn > <strong>colitis</strong> ulcerosa• Nongenetische factoren– Dieet, antibiotica, intestinale colonisatie (e.g. eradicatie <strong>van</strong>intestinale wormen).• Appendectomie– beschermt tegen <strong>colitis</strong> ulcerosa en verhoogd kans op M. Crohn.NEJM 361;21 november 19, 2009
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Complicaties• CU– Toxisch megacolon– Blijvend zieke darm– Perforatie• M. Crohn– Fistels– Stenose– Perforatie– Ileus– Perianale problemen– Huidafwijkingen
Huidmanifestaties bij IBD1) Secundair aan malabsorptie/malnutritie:anemie (Fe), acrodermatitis enteropathica (zink),pellagra (vitamine B3)2) Secundair aan behandeling:acne, cushingoide beelden, infecties, tox/meduitslag3) Met IBD geassocieerde huidbeelden
Huidmanifestaties bij IBDErythema NodosumM. Crohn > CU♀ > ♂< 15%Pyoderma Gangrenosum
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>2. Hoe ontstaat het?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Hoe ontstaat het?
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>3. Pillen of operatie?
Kan chirurgie CU genezen?• JA, indien proctocolectomie.• Nadelen: ileostoma of pouch reconstructie
Kan chirurgie M. Crohn genezen?• Neen• M. Crohn wel rustiger indien je erboven stomaaanlegt.
Scopie na 1 jr = Rutgeerts score1 jaar na operatie: 73 % weer zweren, 20 % weer klachten3 jaar na operatie: 85 % weer zweren, 35 % weer klachten
Huidige “stap op” behandeling obvklachtenErnstige ziekte:Meer klachtenOperatieanti-tnf: Remicade® (infuus), Humira® (injectie)opname: Sondevoeding + Prednison infuusafweerremmers :thiopurine (Imuran®,puri-nethol®) of mtx)Prednisolon tabletten soms antibiotica/sondevoedingEntocort® of Budenofalk® capsulesMesalazine (Salofalk®, Asacol®, Pentasa®,Meza<strong>van</strong>t®)Milde ziekte:weinig klachten
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Conventionele medicatie
Voorkomen afweerremmers operatie?We gebruiken steeds vakerafweerremmers...Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
Maar nog 30% operatie bij ZvC% of Patients Operated on50Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts403020100Weinig of laatgebruikWeinig of laat gebruikantistoffen tegen tegen tnftnfP=0.0820 12 24 36 48 60 72Month After Diagnosis78-82 N=223 83-87 N=330 88-92 N=48093-97 N=530 98-02 N=335Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
Slijmvliesgenezing ZvC na 1 jaar behandeling (geenanti-TNF) en kans op verwijdering stuk darm15 %p=0.10Pts zonder genezing30 %Frøslie et al. Gastroenterology 2007; 133: 412-22
Slijmvliesherstel!Mucosal healing!
Hoe slijmvliesherstel te bereiken?• Er is nog geen nieuwe medicatie• Nieuwe strategieën– Vroegere combinatie therapie?– Of vroegere operatie?
Step Up vs Top Down bij ZvCPas vastgestelde ziekte <strong>van</strong> Crohn(N = 133)Conventionelebehandeling (“Step-up”)(N = 66)Direct starten metafweerremmers enanti-tnf (“Top-down”)(N = 67)+ IFX+ AZA/MTXIFX 3 x + AZA+ (epis) IFXsteroidensteroidenrelapsesteroidsD’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
Proportion of of Patients % %Complete genezing <strong>van</strong> het slijmvlies na 2 jaar100806073,1(p=0.0028)4030,4200(19/26)(7/23)Early combined immunosuppressionConventional managementD’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
SONICWelke behandeling is het beste: de sonic trial bijde ziekte <strong>van</strong> Crohn36508 <strong>patienten</strong> gingen lotenAlleen thiopurine(imuran of purinethol)n=170Alleen infliximab(Remicade)n=169Zowel infliximab alsthiopurinen=169Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2009; 3(1): S45-46Data on File, Centocor
Proportion of Patients (%)SONIC37Slijmvlies herstel na 26 weken10080p
Bij slijmvlies herstel• Na medicijnen die slijmvlies herstel hebben gegevenminder vaak een opvlamming• Minder vaak ziekenhuis opname• Minder vaak weer een operatie• Minder vaak kanker?
Dus op naar slijmvliesherstel metintensiever behandeling?Risico’s <strong>van</strong> intensieve behandeling• Kanker risico is niet verhoogd• Iets meer kans op infecties (o.a. TBC, Pfeiffer)
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>• \CBO- richtlijn IBD bijvolwassenen• Digitaal via website CBO:http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzichtrichtlijnen/• In boekvorm:ISBN 978-90-8523-196-7
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Risicofactoren
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Risicofactoren
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>4. Verhoogde kans op kanker?
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>CRC in IBDRisk of <strong>colitis</strong>-associated CRCEaden, Gut 2001
Surveillance in IBDAGALeftsided <strong>colitis</strong>: 15 yrs after diagnosisPan<strong>colitis</strong>: 8-10 yrs after diagnosis4 Biopsies every 10 cmAdditional biopsies of all abnormalities,other than pseudopolyps.Polyps: removal and biopsies of surrounding mucosadecade 1 decade 2 decade 3 decade 41/2 yrs 1/2 yrs 1/2 yrsGastroenterology 2003
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>CRC in IBDcum risk (%)5040Cumulative risk of CRC in alarge cohort of PSC patients30201000 50 100 150 200 250 300IBDno IBDTime (months)Claessen, J of Hepatol 2009
CRC in IBDChromoendoscopy: indigo carmine
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>5. Zwangerschap & IBD.
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Medicatie & zwangerschap• Mesalazine:denk om foliumzuursuppletie• Prednisolon kan veilig wordengebruikt• Afweerremmers (Azathioprine en 6-Mercaptopurine)veilig tijdens de zwangerschap.- Verminderde fertiliteit en lager geboortegewicht
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Operatie• Indicatie- Perforatie, toxisch megacolon,fulminante <strong>colitis</strong>, sepsis of aanhoudendetransfusiebehoefte• Optimale moment operatie is 2 e trimester:- Spontane abortus 1 e trimester 12%, 2 e trimester 6%- Vroeggeboorte 2 e trimester 5%, 3 e trimester tot 40%- Foetus is “levensvatbaar”- Uterus nog niet (te) groot
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>6. Moeheid & IBD.
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Moeheid e.d….- 33% pts met UC en 42% Zvc in remissie hebben IBSklachten- 72% pts actieve ziekte en 30% pts met IBD in remissiezijn MOE!- 77% en 49% <strong>van</strong> pts met actieve en inactieve ziekteslapen slecht.Onderzoek!Minderhoud et al. Dig Dis sci 2004; 49(3): 469-74Graff et al. Infl Bow Dis. 2010; 179(9);182-9
Inhoud <strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>7. Nieuwe medicijnen….
Medicatie voor IBDNew tools
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Vragen vooraf1. Eczeem - M. Crohn2. Divertikels - IBD3. Opvlamming CU - 5 maanden prednison4. Voedingsadvies - M. Crohn5. IBD - IFX
Bedankt voor uw aandacht!Onderzoek!
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>Wat zit er in de ‘pipeline’?1. Golimumab (Centocor) fase III studie2. Vedoluzimab specifiek darm3. IL-13 remmer laatste single cytokine remmer4. JAK1-inhibitors5. Lymfocyten migratie inhibitor = CAM inhibitors bvFingolimod. Remmen uittreden <strong>van</strong> lymofocyten uitlymfeklier.
<strong>Screening</strong> <strong>van</strong> <strong>colitis</strong> <strong>patienten</strong>MicrobiotaDarm: 10e14 bacterieen = 100 biljoen10 x aantal cellen menselijk lichaam100-600 soorten
De voor- en nadelenAnti-tnfLaparoscopischileocecaalresectieVoordelen• Verbetering kwaliteit <strong>van</strong> leven*• Geen operatie:• initiële respons 75-81%**• slijmvliesgenezing 40 %• Verbetering kwaliteit <strong>van</strong> leven†• Geen medicatie meer nodig• Snel herstel• Kleine littekens waardoorbehoud <strong>van</strong> cosmetiekNadelen• Responsverlies• Antistof vorming• Infuusreacties• Co-medicatie nodig• Langdurig medicijngebruik• Hoge kosten• Risico: complicaties 0-7.6%*• Niet curatief; na 8 jaar**• weer klachten 40%• weer operatie 22%*V. Balkom aliment pharmacol ther 2002**Travis Gut 2006***Hanauer Lancet 2002†Maartense ann surg 2006*Polle dig surg 2006**Eshuis DCR 2008
StudieschemaLIR!C trialUw heeft ziekte <strong>van</strong> crohn <strong>van</strong> de laatste deeldunnedarm (
Website•www.liric-trial.nl•Let op:•Geen ‘!’ (liric)•Streepje (liric-trial)
Ziekte <strong>van</strong> Crohn:zien = gelovenWeek 0 Week 10 Week 54BaselineFollowing inductionregimen at Week 0, 2, and 6Following infusions every8 weeks after induction regimenACCENT I, Rutgeerts GIE, 2006
Change language