functionele beperking van arm, schouder en hand instructies

FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HANDDLVINSTRUCTIESDeze vragenlijst stelt u vragen overuw klachten en mogelijkheden ombepaalde activiteiten uit te voeren.Zou u zo vriendelijk willen zijn omiedere vraag te beantwoorden zoalsu zich de afgelopen week heeftgevoeld, door het juiste nummer teomcirkelen.Als u niet de mogelijkheid heeft omeen bepaalde activiteit te verrichten,maak dan een zo goed mogelijkeschatting hoe goed u dat gekund zouhebben.Het maakt niet uit met welke hand ofarm u deze activiteit uitvoert.Beantwoord de vraag onafhankelijkvan de mogelijkheid hoe u het heeftgedaan.© Institute for Work & Health (IWH) 2003. All rights reserved.Dutch translation courtesy of Dr. Arnold Schuurman, Universitair Medisch Centrum, Utrecht& Eleonore Sleegers, Handencentrum Utrecht.DASH-DLV

FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HANDBeoordeel wat uw mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in deafgelopen week door het meest passende cijfer hieronder te omcirkelen.GEENPROBLEEMGERINGPROBLEEMPROBLEEMERNSTIGPROBLEEMNIETMOGELIJK1 Openen van een vastgedraaide pot. 1 2 3 4 52 Schrijven. 1 2 3 4 53 Sleutel omdraaien. 1 2 3 4 54 Maaltijd klaarmaken. 1 2 3 4 55 Een zware deur openduwen. 1 2 3 4 56 Een voorwerp op een plank bovenuw hoofd plaatsen.1 2 3 4 57 Zwaar huishoudelijk werk verrichten(bv. stofzuigen en/of vloeren1 2 3 4 5soppen).8 Tuinieren. 1 2 3 4 59 Bed opmaken. 1 2 3 4 510 Boodschappentas of aktetas dragen. 1 2 3 4 511 Een zwaar voorwerp dragen (meerdan 5 kg).1 2 3 4 512 Een gloeilamp boven uw hoofdverwisselen.1 2 3 4 513 Haren wassen of föhnen. 1 2 3 4 514 Rug wassen. 1 2 3 4 515 Een trui aantrekken. 1 2 3 4 516 Een mes gebruiken om eten tesnijden.1 2 3 4 517 Weinig belastendevrijetijdsbesteding (bv. kaarten, 1 2 3 4 5breien, etc.).18 Vrijetijdsbesteding waarbij enigekracht of belasting uitgeoefend wordtop de arm, schouder of hand (golfen,1 2 3 4 5doe het zelf, tennissen, etc.).19 Vrijtijdsbesteding waarbij de arm vrijbeweegt (bv. badminton of gooien 1 2 3 4 5met een frisbee).20 U zelfstandig verplaatsen van hetene punt naar het andere.1 2 3 4 521 Seksuele activiteiten. 1 2 3 4 5DASH-DLV

FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HAND22 In hoeverre heeft uw arm, schouderof hand, problemen gegeven met denormale sociale activiteiten metfamilie, vrienden, buren of groepenin de afgelopen week? (omcirkel hetcijfer)GEENPROBLEEMGERINGPROBLEEMPROBLEEMERNSTIGPROBLEEMNIETMOGELIJK1 2 3 4 523 In hoeverre bent u beperkt geweestin uw werk of andere dagelijkseactiviteiten ten gevolge van uw arm,schouder of hand probleem,gedurende de afgelopen week?(omcirkel het cijfer)AbsoluutnietbeperktEnigszinsbeperktMatigbeperktVeelbeperktOnmogelijk1 2 3 4 5Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. (omcirkel het cijfer)GEENMILDMATIG ERNSTIG EXTREEM24 Pijn in uw arm, schouder of hand. 1 2 3 4 525 Pijn in uw arm, schouder of handtijdens het verrichten van bepaalde 1 2 3 4 5activiteiten.26 Tintelingen (spelden prikken) inarm, schouder of hand.1 2 3 4 527 Zwakte van uw arm, schouder ofhand.1 2 3 4 528 Stijfheid in uw arm, schouder ofhand.1 2 3 4 529 Hoeveel moeite heeft u gehad metslapen ten gevolge van pijn in uwarm, schouder of hand, gedurendede afgelopen week? (omcirkel hetcijfer)GEENPROBLEEMGERINGPROBLEEMMATIGPROBLEEMERNSTIGPROBLEEMIK KAN ERNIET VANSLAPEN1 2 3 4 530 Ik voel me minder inzetbaar, minderzeker van mijzelf of minder nuttigten gevolge van mijn arm, schouderof handprobleem. (omcirkel hetcijfer)GEHEELONEENSONEENSGEENMENINGMEE EENSVOLLEDIGMEE EENS1 2 3 4 5DASH-DLV beperkingen/klachten score = [(som van n antwoorden) – 1] x 25nn is gelijk aan het aantal beantwoorde vragen.De DASH score mag niet berekend worden als er meer dan 3 vragen niet beantwoord zijn.DASH-DLV

FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HANDMODULE OVER UW WERK (OPTIONEEL)De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of hand probleem op de mogelijkheidom te werken. (inclusief huishoudelijk werk, als dat uw belangrijkste werk is)Wat voor werk doet u? ………………………………………………………….………………………………Ik heb geen werk. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan)Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week.Heeft u problemen gehad met:1 het gebruiken van de normaletechnieken in uw werk?2 het doen van uw normale werk tengevolge van arm, schouder of handpijn?3 het doen van uw werk zo goed als uzou willen?4 het besteden van de gebruikelijkehoeveelheid tijd aan uw werk?GEENPROBLEEMGERINGPROBLEEMPROBLEEMERNSTIGPROBLEEMNIETMOGELIJK1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5MODULE OVER SPORT EN MUZIEKINSTRUMENT BESPELEN (OPTIONEEL)De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of handprobleem tijdens hetbespelen van een muziekinstrument en/of tijdens het sporten.Als u meer dan 1 sport beoefent of meerdere instrumenten bespeelt (of beide), beantwoord de vraagover de activiteit die voor u het meest belangrijk is.Welke sport of welk instrument is voor u het belangrijkste? ………………………………………………Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan)Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week.Heeft u problemen gehad met:1 het gebruiken van normaletechnieken voor sporten of bespelenvan uw instrument?2 het sporten of bespelen van uwinstrument ten gevolge van arm,schouder of hand pijn?3 het sporten of bespelen van uwinstrument zo goed als u zou willen?4 het besteden van de gebruikelijketijd aan sporten of bespelen van uwinstrument?GEENPROBLEEMGERINGPROBLEEMPROBLEEMERNSTIGPROBLEEMNIETMOGELIJK1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5Score van de optionele modules: tel de toegekende score voor ieder antwoord op; deel dit door 4(aantal vragen per module); minus 1; vermenigvuldig met 25.Een optionele module mag niet berekend worden als één van de vragen niet beantwoord is.DASH-DLV