Atone wonden en maceratie - HUBRUSSEL.net

Wound healing stagesKennis- en Expertise CentrumKlinische Wondzorg van de HUBrussel.CNC wondzorgverenigingAtone wondenLuc GrysonPatrick ParksMorasso, M.I., Tomic‐Canic M. Epidermal stem cells: the cradle of epidermal determination, differentiation and wound healing. Biology of the cell, 2005,97, blz. 178.MACERATIE ?Maceratie van huid en wond• Wordt veel over gesproken• Allerlei zalven en pasta’s• Weinig onderzocht

Definitie Maceratie• Omliggende huid die door inwerking vanvocht zijn normale structuur en barrièrefunctie verliest• Kan een wonde dan niet verweken ?Enkele theoriën1. Langdurig contact met vocht ‐>wondverbanden2. Agresief wondvocht ‐> chronische wond3. Specifieke pathologie ‐> veneuseinsufficiëntie ‐> oedeem4. Incontinentie, krabben, kleefmateriaal5. KombinatieDe vraag naarwondrandbescherming1. Langdurig contact met wondvochtWondvochtproductie: correct verbandgebruikOcclusief, niet occlusief, duur van het gebruikSpeciale groep: de silicone verbanden2. Agressief wondvocht• Metalloproteinasen• Specifieke pathologie• Infectie

• eens dood zullen neutrofielen deze weefselagressieve stoffen vrijlaten in de wonde• Ditveroorzaakteventueeluitgebreideweefselschade en zal de inflammatiefaseverlengen.• De blijvende aanwezigheid van grotehoeveelheden bacteriën in de wonde (vb biofilm,kritische kolonisatie en infectie) kunnen bijdragenaan het in stand houden van de chronische wondedoor het aantrekken van neutrofielen en dus hetvrijkomen van grote hoeveelheden proteasen,cytokines en cel inhoud.Diegelmann RF Wound Repair RegenVol 11 2003ROL van MMP’S IN WONDHELING• Neutrofielen zijn meestal uitgeraasd in de wonde na twee totdrie dagen en dan vervangen in hun activiteit doormacrofagen.• Macrophagen beginnen als circulerende monocyten welkeaangetrokken worden naar de wonde, dit is een proces welkebegint ongeveer 24 uur na de verwonding.• Deze worden aangtrokken door oplosbare mediatoren enafbraak componenten van de ECM zoals collageen enfibronectine fragmenten.u Eliminatie van dood of beschadigd weefseluStimuleren re epithelialisatie• de oorspronkelijke hoeveelheid MMP‐9/TIMP‐1 in het exsudaat van chronischedecubitus wonden is omgekeerd evenredigmet de genezing van deze wonden.• De hoeveelheid van MMP 9 en TIMP 1 is alsbepalend gevonden om de wondheling tekunnen voorspellen van sommige chronischewonden.Ostomy Wound Management Wound Bed Preparation - Robert Kirsner, MD Ostomy/Wound Management - ISSN: 0889-5899 - Volume 49 - Issue 2A - February 2003 - Pages: 2 - 3Vaalomo M, Mattila L, Johansson N, et al. Distinct populations of stromal cells express collagenase-3 (MMP-13) andcollagenase-1 (MMP-1) in chronic ulcers but not in normally healing wounds. J Invest Dermatol. 1997;109:96-101.

• Gemene deler van chronische wonden ?• Stijging van MMP’s (matrix metaloproteases)• een daling van TIMP’s (tissue inhibitors off thematrix metaloproteases.• Chronische wonden zitten vast in de inflammatiefase• Er zijn veel ROS aanwezig (zoals peroxynitrate ‐ Reactiveoxygen species )• Weinig actieve fibroblasten• Grote hoeveelheid MMP’sBesluit: de wonde is in een catabole toestand.Sources: Wounds 15 (7) 213 – 229 2003 Woundbed preperation: The science behind the removal of barriers tohealing. Stuart Enoch, Keith Harding.Wound Rep Reg (13) 452‐ 461 2005 Oxidative stress in chronic venous leg ulcers. Meinhard Wlaschek, KarinScharffetter.• MMP’s worden geproduceerd door• Bacteriën• Neutrofielen• Macrofagen• Fibroblasten,• Endotheliale cellen,• Epitheliale cellen,• Zij syntheseren MMP’s in de aanwezigheidvan specifieke biochemische signalen zoalsinflammatoire cytokines• Metalloproteinasen (MMPs) en andereproteasen, overvloedig aanwezig in chronischwondvocht kunnen de ECM en degroeifactoren afbreken.Kirsner RS, Orsted H, Wright JB. Matrix metalloproteinases in normal and impaired wound healing: a potential role for nanocrystalline silver. Wounds. 2001;13(Suppl 3):S4-S13.MMP hoeveelheden in wonden• Alle chronische wonden beginnen als acute wonden met eenfibrine korst, maar in plaats van te helen en over te gaan naarde 4 fasen van heling komen ze vast te zitten in eenverlengde inflammatie .• Deze verlengde inflammatie fase veroorzaakt hogehoeveelheden van proteasen zoals MMPs, elastase, plasmineen thrombine, die componenten van de ECM vernietigen enen groeifactoren en hun receptoren nodig voor wondhelingbeschadigen.MMP LevelChronic WoundAcute WoundMaidment JM, Moore D, Murphy GP, et al. Matrix metalloproteinase homologues from Arabidopsis thaliana: expression and activity. J Biol Chem. 1999;274:34706-34710.Time untill healed

woundfluid• Ze veranderen de cell adhesie tot een gel die de cel migratiebelemmert.• het promoot cellulaire proliferatie, apoptose ofmorphogenese, en kan het type of de hoeveelheid cellen inhet weefsel bepalen.• Ze wijzigen biologisch actieve molecules, zoals groeifactoren (GF) en groei factor receptoren (GFR).• verbanden• Collageen – cellulose (Promogran Systagenix)• TNP (VAC KCI)• Honing verbanden ( Epid Zone ‐ Hospithera,Sanoskin Melladerm ‐ IMP)• Antiseptica (PVP‐I , chloorhexidine, polyhexanide)• Medicatie ABIs er een balans tussen de activiteiten vanMMP’s en TIMPs.Een ander endogeen chemisch element welkede protease activiteit inhibeert is alpha‐2‐macroglobin (A2M). Als chronische wondenchirurgisch worden gedebrideerd zal delokale bloeding voor een influx van A2Mzorgen welke als protease inhibitor ageert.• Behandeling van infectie• Sherp debridement• Mechanisch reinigen• Desinfecteren – vloeistoffen• verbanden (honing, zilver, …)

• Macrolide AB (erythromycine, azithromycine,tetracycline) toonden aan dat zeweesfelafbraak vertraagden onafhankelijkvanhun antibiotisch effect.• sommige non‐steroidale anti inflammatoiredrugs (NSAIDs) inhiberen MMP activiteitdoor onderdrukking van de transcriptie.• pH van chronische wonden is 7.15–8.9 (Wilson et al, 1979;Tsukada et al, 1992; Romanelli et al, 1997).• Deze variatie is te wijten aan de meting vanzowel chronische als helende wonden.• Zowel acute als chronische wonden vertoneneen tragere heling indien de wonden basiszijn dan als ze eerder neutraal zijn. (Leveen et al,1973; Robertset al, 1997; Gethin andCowman, 2006).Defective Extracellular Matrix Reorganization by Chronic Wound Fibroblasts is Associated with Alterations in TIMP-1, TIMP-2,and MMP-2 ActivityHelen Cook, Phil Stephens, K June Davies, Keith G Harding* and David W ThomasJournal of InvestigativeDermatology (2000) 115, 225–233; doi:10.1046/j.1523-1747.2000.00044.x• Een wonde die geneest wordt geleidelijkneutraal en tijdens de epithelielisatie zuur.(Tsukada et al, 1992; Kaufman et al, 1985).• 1ste graad decubitus wonden hebben een pHtussen 5.4‐5.6 dit is gelijk aan de intakte huid• 2 de graads decubitus wonden hebben eenpH van 6.9• 3 de graads decubitus wonden pH 7.6• Geepithelialiseerde wonden hadden een Phvan gemiddeld 6 terwijl nietgeepithelialiseerde wonden een ph hadddenvan 7.8. (Tsukada et al, 1992).• pH is dus gerelateerd aan het weefsel type enniet aan de graad van de wonde.• De aanwezigheid van necrotisch weefsel endebris veroorzaakt in een wonde een grotemetabolische activiteit met hypoxie totgevolg. (Hunt and Beckert, 2005).• Gevolg: een sterke afbraak van ECM en eengestegen alcalisch niveau. (Greener et al, 2005; Gethin and Cowman, 2006).• Een van de processen die hiertoe bijdraagt isde protease activiteit.• MMPs zijn in staat de meeste ECMcomponenten af te breken. (Greener et al,2005).• Protease activiteit hangt af van zowel dehoeveelheid aanwezige proteasen en hetaantal aanwezige inhibitoren. (Hoffman et al, 1999).

• de pH aan de oppervlakte van de niet helende wonden werdgemeten gedurende 2 weken bij 20 wonden. Er werdaangetoond dat de wonden die een pH van ≤ 7.6 hadden 30% kleiner waren na 2 weken0. Als de pH hoger werd daaldede procentuele wondgenezing. Hiernaast werd aangetoonddat wonden met een pH van 8.0 of meer groter werden.• Het gebruik van zalven met een pH van 3.5 vertoonden eenstatistisch significante daling van de wond pH na gebruik (p =0.001) (Gethin and Cowman, 2006).• Man; 57 jaar• 1 e consult 8/9/2009• Recidief veneus ulcus sinds 6 weken• Veneuze insufficiëntie12 september 2009 22 september 20096 oktober 2009

• Wondheling is een complex fysiologisch proces.• Verstoord bij chronische wonden.• PH beinvloed wondheling.• Zowel acute als chronische wonden gaan richting pH neutraal tijdens de wondheling.• Eenmaal aan het epithelialiseren is een zuurdere pH nodig.• pH meten kan een waardevollebijdrage leveren aan het opvolgen van de wondheling.• Georgina Gethin G., The significance ofsurface pH in chronic wounds. Wounds UK,2007, Vol 3, No 3, p. 52‐56.• HUBrussel• WOUND‐EX• 02/2211219• luc.gryson@hubrussel.be