Manuele geneeskunde en manuele therapie

R. Gaymans Manuele geneeskunde en manuele therapie >casus 4wegingsapparaat door de jaren heen bij uiteenlopendeklachten en omstandigheden.Hoofdpijn, nekpijn, lage rugpijn, en schouderpijn,vormen het merendeel van de klachten die voorMG/MT in aanmerking komen. Verder: houdingsafwijkingen,aspecifieke pijn in arm en hand, heup,knie, en voetklachten en duizeligheid. Uiteindelijkgaat het dus niet uitsluitend over behandeling van‘de wervelkolom’ maar evenzeer over zogenaamdperifere gewrichten van armen en benen.Wetenschappelijke AspectenDe wetenschappelijke resultaten aangaande onderzoeken behandeling met manuele geneeskundegeven positieve resultaten te zien (Assendelft,2003). Dit geldt zowel voor de groep aspecifiekerugklachten en nekklachten, als voor spanningshoofdpijn,schouderklachten en tenniselleboog.Beoordeeld vanuit de huidige kennis en criteria vande wetenschappelijke benadering, worden de positieveresultaten echter afgezwakt. Desondanksgeeft de Richtlijn aspecifieke lage rugklachten uitgegevendoor het kwaliteitsinstituut voor de Volks -gezondheid CBO (2003) een aanbeveling voorMG/MT. De tekst luidt als volgt: “Manipulatie kanworden gebruikt als onderdeel van een activerendbeleid bij patiënten met acute lage rugklachten dieniet terugkeren naar hun normale activiteitenniveau.”Wetenschappelijke beoordeling wordt beïnvloeddoor de omstandigheid dat de diagnose/behandelcombinatiesdie in MG/MT worden toegepast, zeeruiteenlopend zijn voor wat betreft naamgeving enpraktische uitvoering. Diagnose- en testprocedureszijn niet uniform en vertonen variatie bij dezelfdeonderzoeker en bij vergelijking met andere onderzoekers(Patijn ea, 2003). Die individuele benaderingbrengt met zich mee dat persoonlijke factorenvan de kant van de behandelaar en van de kant vande patiënt aanwezig zijn, zodat eenduidige wetenschappelijkebeoordeling bemoeilijkt wordt. De resultatenworden daardoor minder scherp en mogelijkonbetrouwbaar.Arthur wordt bij zijn geboorte een beetje geholpenmet een zuignap-extractie omdat de bevallingvoor hem en zijn moeder veel te lang gaatduren. Behalve met een hematoom, ‘een blauwpetje’ op zijn achterhoofd, waar de zuignapheeft gezeten, wordt hij in perfecte gezondheidgeboren. Na enkele dagen vindt zijn moedertoch dat hij veel huilt, soms bijna krijst enmoeilijk troostbaar is. Wat ze ook probeert hijblijft op zijn linkerkant draaien en kan alleen zoslapen, en dan nog onrustig. De deskundigen,oma’s, vriendinnen, het consultatiebureau ende huisarts vinden niets bijzonders en ze wetenuit ervaring: het is vervelend maar het gaat vanzelfover. Er zijn nu eenmaal huilbaby’s.Een televisieprogramma, met bijgegeven website,gaat over behandeling door een bepaaldevorm van fysiotherapie, eigenlijk manuele therapie.Wanneer de moeder na enig zoeken beland isbij een deskundige die een manueel gerichtonderzoek instelt blijkt dat er bij palpatie in debovenste halswervels een aanmerkelijk verschilis tussen links en rechts. Bij voorzichtig metzijn hoofdje draaien naar rechts gaat hij geweldigtegenspartelen en krijsen. Ook wil hij nietdat er met zijn bekken naar rechts gedraaidwordt.Met als diagnose stoornis in het ‘kopgewrichtengebied’na gebeurtenissen bij de geboorte(KISS-syndroom), wordt een serie manuele behandelingeningesteld. Gericht op het bewerkstelligenvan een symmetrie tussen bewegingenen spierspanning aan beide kanten. Het resultaatis binnen twee weken merkbaar. Arthurhuilt normaal en kan stabiel op beide zijden liggenen slapen. De onrust en onevenwichtigheidzijn als het ware uit zijn gestel verdwenen.Kinematic Imbalances in Suboccipital Strain.KISS syndroom (Biedermann, 1992)151TIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004

R. GaymansManuele geneeskunde en manuele therapiecasus 5 casus 6152De schoolarts vond indertijd dat Manuela wellicht een‘beenlengte verschil’ had. Omdat ze nergens last vanhad en het ook voor de ouders en de huisarts niet ergopvallend was, werd het op zijn beloop gelaten.Na een groeispurt die ze op haar veertiende jaar doormaakte,begon het toch wel meer op te vallen. Ook hadze na actieve inspanning bij sport pijn in haar onderrugen rechter bil.De huisarts vindt nu bij onderzoek van haar houdinginderdaad een meer opvallende asymmetrie dan de vorigekeer (zes jaar geleden). Mogelijk toch een korterbeen links?Hij verwijst Manuela naar de orthopedisch chirurg vooradvies. Deze komt tot de conclusie dat haar rechterbekkenkam wat hoger staat dan links en dat ten gevolgedaarvan haar lendenwervelkolom, om haar bovenlichaamtoch recht te houden, een scoliose vertoont.Met een verhoging van iets minder dan een centimeteronder haar linker voet lijkt het probleem opgelost. Zijnadvies is om een hakverhoging onder de linker voet tegaan dragen en over drie maanden terug te komen.Na deze drie maanden is het zeurderige klachtenpatroonechter niet verbeterd en gaat het ook in haar liesen bovenbeen wat meer vervelen. De houding is eigenlijkwel zodanig verbeterd dat de orthopeed liefst wilafwachten en zeker geen ingrijpende therapie adviseert.Toch wijzen de klachten nu in de richting vanhaar sacroiliacaal gewricht – de verbinding tussen hetheiligbeen en de rechter bekkenhelft –. Misschien isdat best te behandelen door een manuele therapie?Gespecialiseerd MG/MT onderzoek levert op dat haarbekken inderdaad de bron van haar houdingsafwijkingen van haar klachten lijkt te zijn. Navraag leert dat zetoen ze acht jaar oud was in het zwembad een heel gemeneval op haar rechterbil heeft gemaakt en toen ookeen tijdje last heeft gehad.Corrigerende manipulaties van het sacroiliacaal gewrichtblijken verbazend succesvol te verlopen.Uiteindelijk wordt door de orthopeed ook besloten dehakverhoging achterwege te laten. Na een jaar is ertoch nog een minimaal rechts- links verschil in haarbekken en beenlengte ten nadele van links, maar ze isklachtenvrij.Oma van 83 struikelt over haar poes en breekt daarbijhaar linkerpols. Ze blijkt bij het verrichte röntgenonderzoekbehalve een botbreuk ook een botontkalkingte hebben. Nader onderzoek bevestigtdat er ook in haar heup en wervelkolom een matigernstige osteoporose is, zonder andere afwijkingen.In haar familie kwam osteoporose en daarvoor verdachteklachten bij meerde vrouwen voor. Moederen tantes werden met het ouder worden fors kleineren hadden veel botpijnen op oudere leeftijd.De polsbreuk herstelt goed en snel.Bij navraag bleek ze gevallen te zijn omdat ze delaatste tijd nauwelijks naar links kon draaien methaar hoofd en de poes niet had zien aankomen.Gericht MG/MT onderzoek toonde aan dat ze mogelijkten gevolge van de osteoporose drukpijn overde lendenwervels vertoonde. Maar bovendien waser in haar halswervelkolom een voorkeursstandnaar rechts en bewegingsbeperking bij draaien naarlinks. Met zachte bewegings- en spiertechniekenwerd de nekproblematiek succesvol behandeld.Hierdoor verbeterde de draaimogelijkheid van haarnek. Ook haar algehele bewegingspatroon werd stabieler.Bovendien sliep ze nu veel beter.Hoewel osteoporose een reden tot grote voorzichtigheidis voor het toepassen van MG/MT, zijn ervoldoende zachte manuele technieken. Hierbijhoeft geen kracht uitgeoefend te worden en is ergeen risico voor verdere beschadiging.Osteoporose, en het daarbij horende risico bij vallen,was hier eerder een reden om wél te behandelendan om niets te doen.TIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004

R. Gaymans Manuele geneeskunde en manuele therapie >Gezamenlijke beoordeling van de best uitgevoerdestudies (systematic review) levert minder positieveeindresultaten op dan veel aparte studies suggereren.Jammer genoeg worden zo ook positieve resultatenmogelijk naar beneden afgevlakt.Toch leidt deze manier van wetenschappelijke beoordelingtot conclusies die aangeven dat MG/MTbij aspecifieke lage rugpijn en bij nekpijn de voorkeurverdient boven de meeste andere benaderingenvan deze klachten (Tuut, 2002).Aan het zichtbaar maken van de betrouwbaarheid,bruikbaarheid, effectiviteit, en toepasbaarheid vanmanuele diagnostiek en behandeling wordt vanuitde beroepsgroepen momenteel zeer veel aandachtbesteed. Zo is bijvoorbeeld voor de wijze van hetopzetten en uitvoeren van een onderzoek op dit terreinrecent een zorgvuldig uitgewerkt protocol gepubliceerd.(FIMM,2003).De belangstelling voor betrouwbare wetenschappelijkegegevens komt niet alleen van de kant van patiëntenen behandelaars maar ook zeer sterk van dekant van beleidsmakers. Financiers, overheden, enbedrijfsleven, willen weten hoe ze moeten omgaanmet de grote groep personen met klachten waarMG/MT van toepassing is.Enig chauvinisme is zeer zeker gerechtvaardigd.Nederlandse onderzoekers vervullen op het terreinvan de systematic reviews ten aanzien van MG/MTeen wereldwijd erkende, belangrijke rol.KostenaspectDe keuze van de behandelaar of de behandelmethodekan beïnvloed worden door de hieraan verbondenkosten en de vergoedingsmethodiek diedaarop van toepassing is. Navraag bij de beroepsverenigingenomtrent de behandelkosten levereneen en variërend aantal tarieven op. De totalekosten per behandeling wisselen zodanig datbinnen het kader van deze beschrijving geen overzichtelijkerichtlijn aangegeven kan worden. Zelf navragenbij de beroepsvereniging of ziektekostenverzekeraar lijkt de enige bruikbare methode tezijn.De ziektekostenverzekeraar zal in de meeste gevallende kosten, of een deel daarvan, vergoeden.Professionele erkenning van de behandelaar, al danniet via een beschikbare lijst, is daarbij van belang.Wanneer een MG/MT-behandeling in het buitenlandoverwogen wordt, is goede informatie over kosten envergoeding eveneens aan te bevelen.Literatuur■■Assendelft, W.J.J. et al (2003) Spinal ManipulativeTherapy for Low Back Pain, Ann. Int. Medicine,138, pp.871-880Biedermann, H. (1992) Kinematic Imbalance dueto Suboccipital Strain in newborns, J. ManualMedicine, 6, pp.151-156■ Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. (1990)Centralising Phenomenon, Spine, 15, pp.63-65■■■■■FIMM Scientific Committee (2003) Efficacy-trials inLow-Back pain patients. A Protocol Format, The J.of Orthopaedic Medicine, 25(1), pp.32-35Greenman, P.E. (2003) Principles of ManualMedicine, Wilkins PublishersLewit, K. (1981) Manuele Therapie, ParamedischeBibliotheek, De TijdstroomPatijn, J.R. et al (2000) The Diagnostic Value ofSacroiliac Tests in Patients with Non-specific LowBack Pain, The J. of Orthopaedic Medicine, 22,pp.10-15Peper, W. (1954) Technik der Chiropraktik, HaugVerlag■ Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten (2003)Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO■■■Smith, W.S. et al (2003) Spinal manipulative therapyis an independent risk factor for vertebral arterydissection, Neurology, 60, pp.1424-1428Tuut, M.K. (2002) Aspecifieke Lage-rugklachten,Medisch Contact, 57, pp.1016-1019van Dijk, P.A. (2003) Geneeswijzen in Nederland,Ankh Hermes, DeventerGlossarium■Balans —Een normaal functionerend gewricht enbewegingselement geeft naar de bijbehorende153TIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004

R. GaymansManuele geneeskunde en manuele therapie154■■■■■■■■■weefsels zoals spieren een zodanig signaal datdaarbij een normale spierspanning optreedt.Hierbij hoort een evenwicht tussen buigspierenen strekspieren. Verstoring kan leiden tot dysbalansof blokkering, beide met afwijkende signaalvormingen mogelijk pijn.Beenlengte verschil —De aan het ene been meetbarelengte in vergelijking met de andere kant.Dit hoeft in staande houding niet tot hoogteverschilop het niveau van de bekkenkam te leiden.Bekkenscheefstand —Ongelijke hoogte van hethoogste punt van de bekkenkam in stand gemeten.Dit kan verschillende oorzaken hebben en isniet hetzelfde als beenlengteverschil.Blokkering —Het niet plaatsvinden van een normalegewrichtsbeweging die verwacht wordt, incombinatie met een onverwacht harde stop inhet bewegingstraject bij het palpatie- en bewegingsonderzoek.Tevens hoort hierbij de veronderstellingdat het weefsel/gewricht wel kángaan bewegen en de juiste stand kan innemen.Deblokkering —Losmaken van blokkering dooreen van de vele manuele technieken of oefeningen.Diagnose —Conclusie van onderzoek van de patiëntgevormd door gegevens van gerichte vragenen manueel onderzoek. In de manuele geneeskundehangt de waarde van de diagnose mede afvan de reactie op de behandeling! Wanneer behandelingniet het verwachte effect heeft, wordtde diagnose aangepast.Dysbalans —Zie balans.Funktiestoornis —Met betrekking tot gewrichtenwordt daarmee bedoeld dat aan het bot, kraakbeen,of kapsel geen afwijkingen gevonden worden,maar het gewricht toch niet de juiste bewegingenkan maken.Impuls —Soort en intensiteit van de toegepastehandgreep tijdens maniplulatiebehandeling.Instabiliteit —Een te grote beweeglijkheid vaneen gewricht of groep gewrichten met klachtenals gevolg. Het steunweefsel eromheen (gewrichtskapsel,banden, spieren) is onvoldoende■■■■■■■in staat de bewegingen op te vangen en raaktdaardoor gemakkelijk overbelast.Kraken —Door uiterste en soms heftige bewegingenvan gewrichten kunnen knappende geluidenoptreden.‘Losknakken’ —Een patiënt kan met specifiekebewegingen knakgeluiden vanuit gewrichten zelfoproepen. Wanneer de persoon ervaart dat ditbewegingspatroon schijnbaar helpt, leidt dat toteen herhaald toepassen. Omdat dit effect echterniet blijvend is kan het leiden tot een heel vaakherhaalde gewoonte. Dit kan het negatieve gevolghebben dat de bestaande klachten onderhoudenworden als het ware door napijn.Losmaken —Het vergroten van de beweging tussengewrichtsvlakken waarvan de behandelaarvermoedt dat het beter is dat ze los zijn (het lichaamzelf heeft ze vastgezet!).Manipulatie —Het met kracht of snelheid toepassenvan een handgreep gericht op een gebied datin een voorbereidende beweging al tot de uiterstenormale grens voor beweeglijkheid geplaatstis.Mobilisatie —Het groter maken van bewegingsmogelijkhedenvan een gewricht zonder daarbijkracht te zetten en zonder de normale grens vande beweging te overschrijden. Het doel is herstelvan een verstoord bewegingspatroon door behandelingdie gericht is op banden, kapsel, enspieren en minder op de stand van de botstukkenvan het gewricht.Napijn —Toename van klachten na een behandelingof te sterke belasting. Hiervoor geldt niet ‘dithoort erbij’. Rekking, van een spiergroep dielangdurig ‘te kort’ geweest zoals bij sporttrainingkan spierpijn geven. Een soortgelijk effect kan bijeen juiste behandeling normaal zijn (‘delayedonset muscle ache’).Oorzaak van de pijn —Gebieden naast en om dewervelkolom staan in zeer nauw contact met elkaar.Bij een afwijkende bevinding is het daaromvaak niet mogelijk om te weten of de oorzaak vande pijn gelegen is in de aangegeven weefsel-TIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004

R. Gaymans Manuele geneeskunde en manuele therapie >■■■■■■■■■■■structuur dan wel een gevolg is van een stoorniselders.Proefbehandeling —Behandeling op basis vaneen nog niet definitieve diagnose.Rechtzetten —Deze term wordt gebruikt voor hetplaatselijk behandelen van de wervelkolom methet doel botstukken in een juiste verhouding totelkaar te brengen. Ook is de term van toepassingwanneer een onevenwichtige stand van de helewervelkolom ten gunste beïnvloed wordt dooreen behandelmethodiek.Recidief —Het opnieuw optreden van verschijnselendie op een eerder moment aanwezig geweestzijn en (door behandeling?) verdwenen waren.Reflex —Niet bewust gecontroleerde gebeurteniswaarbij een actie op een daarvoor gevoelig punteen reactie oproept in een ander weefsel of gebied.De ruggemergzenuwen spelen daarbij eenbelangrijke rol.Registratie —Wijze waarop de beroepsvereningingenMG/MT vastleggen en aangeven welke beoefenaarsvoldoen aan het eisenpakket dat opgesteldis ten aanzien van opleiding en beroepsuitoefening.Rotatie —Draaibeweging.Sacroiliacaal gewricht —Verbinding tussen hetheiligbeen en de beide bekkenhelften.Scheef staan —Een waargenomen afwijkendeplaats of stand van een overigens gezond gewrichtsdeelof lichaamsdeel. De term wordtzowel op het lichaam in zijn totaliteit als op dewervelkolom, en afzonderlijke wervels toegepast.Scoliose —Afwijkende stand van de wervels tenopzichte van elkaar die leidt tot een abnormaalgedraaide stand van een deel van de wervelkolom.Segment —Gebied dat bestreken wordt door hetstuk van het ruggenmerg dat benoemd wordtnaar één wervel en de daarbij passende zenuwbanen.Alle taken van die zenuwbanen vallendaar dan onder.Subluxatie —Gewrichtsstand waarbij de gewrichtsvlakkenhun normale contact gedeeltelijk■■■verloren hebben, zodat bewegen slechts in eenrichting, of helemaal niet meer plaatsvindtSystematic review —Wetenschappelijke methodewaarbij met behulp van bundeling van resultatenvan een zo groot mogelijk aantal scherp geselecteerdewetenschappelijke publicaties een conclusiegezocht wordt die krachtiger en betrouwbaarderis dan met een enkele studie mogelijk is.Weke delen —In MG/MT-terminologie wordendaarmee bedoeld de weefsels die van belang zijnbij de mate van beweeglijkheid en stabiliteit vanonderliggende gewrichten. Deze worden ookbenut om te voelen of er verschillen aanwezigzijn ten opzichte van andere zijde, of van omliggendeweefsels. Deze mogelijke verschillen leverenzeer belangrijke bijdrage aan de diagnose.Zenuw in de klem —Er zijn plaatsen in het lichaamwaar zenuwkabels van opzij onder drukstaan met de daarbij passende klachten. Er zijnook plaatsen waar de zenuwdraden, en -banen,in de lengterichting belemmerd zijn om mee tebewegen.BeroepsverenigingenIedere beroepsvereniging heeft zijn eigen opleidingen nascholing. Hier wordt veel aandacht geschonkenaan de professionele deskundigheid zoals dezein het wettelijke kader van de BeroepsuitoefeningIndividuele Geneeskundigen is vastgelegd.■■■Artsen voor Manuele GeneeskundeFederatie Nederlandse Vereniging voor ArtsenManuele Geneeskundewww.artsennet.nlVereniging van Artsen voor ManueleGeneeskunde, VAMGUtrechtseweg 48 c3704 HE Zeistt 030 699 70 61www.artsen-MG.nlVereniging van Artsen voor OrthomanueleGeneeskunde, VAOMGVariksestraat 2155TIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004

R. GaymansManuele geneeskunde en manuele therapie156■■■■■■6624 AR Herewaardent 0487 57 15 82www.vaomg.nlNederlandse Vereniging Artsen OrthopaedischeGeneeskundeHeiligenbergerweg 1303816 AN Amersfoortt 033 475 02 06Nederlandse Vereniging voor Manuele TherapiePostbus 2483800 AE Amersfoortt 033 467 29 99www.nvmt.nlVereniging van Manueel Therapeuten (Methodevan der Bijl)Bergweg 25 b3701 JJ Zeistt 0303 693 23 60www.vmt-es.nlKoninklijk Nederlands Genootschap voorManuele Therapiewww.kngf.nlMcKenzieIinstituut BeneluxPasbree 897103 BX Winterswijkwww.mckenzie.nlMethode Marsman, MTMOldenzaalsestraat 427591 GM Denekampt 0541 35 22 26www.M-G-T.nl■■■■■Nederlandse Associatie Orthopedische ManueleTherapiePostbus 10272280 CA Rijswijkt 09004636764www.naomt.nlNederlandse Chiropractoren AssociatieD.E.Plein 18501 AB Jouret 0513 41 20 41www.NCA.nlNederlandse Vereniging voor OsteopathieJ. Brasserstraat 274333 MA Middelburgwww.osteopathy.nlCraniële OsteopathieAlteveer 136881 BG Velpt 026 364 93 53www.upledger.nl/beroepsvereniging.htmLandelijk Overleg van Patiëntenorganisaties voorAlternatieve/Additieve GeneeswijzenKapellenberglaan 26891 AD Rozendaalt 026 364 78 37www.lopag.nlTIG ■ jaargang 20 | nr. 2 | 2004