MemoRad 2007-1 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

NVvR-DBC-avondVan het bestuurIn deze rubriek laat het bestuur onderwerpennaar voren komen die een actuele betekenishebben voor de leden van de NVvR en anderen.paul algraOnder leiding van Nico Cuppen vond 25 mei deeerste NVvR-DBC-bijeenkomst plaats, bezochtdoor 30 collegae. Het beperkte aantal deelnemersnodigde uit tot een geanimeerde en actieveopstelling. Enkele conclusies: veel ziekenhuizenhebben hun DBC-administratie niet ofonvoldoende op orde; zwevende (=niet gehonoreerde)verrichtingen kunnen oplopen tot 15%(!), en in veel ziekenhuizen bestaat onduidelijkheidover de eigen lokale profielen. Kortom eensuccesvolle bijeenkomst, waarbij me opviel dater voornamelijk niet-academische deelnemerswaren. Dat lijkt me onterecht, want vroeger oflater zal ook de academische wereld hiermeete maken krijgen. Volgens Cuppen is de verwachtinggerechtvaardigd dat de lumpsuminderdaad per 1.1.2008 zal komen te vervallenen dat geeft ook een ander perspectief op deverrichtingen die door huisartsen worden aangevraagd:het is waarschijnlijk dat die weervia de ouderwetse verrichtingen worden afgerekend.Mede gezien de hoge waardering van deze eerstecursus wordt er een herhalingscursus, met meerdiepgang en actuele ontwikkelingen, voorbereid.Enquête en aanbevelingen Werkgroep CultuurOp de vorige AV zijn de uitkomsten van de enquêtevan de Werkgroep Cultuur gepresenteerd (zie hieronder).Een oogopener. Wat men ook van de uitslagenmoge vinden, er valt wat te verbeteren in deomgangsvormen. Het bestuur vraagt dan ook uwaandacht voor de aanbevelingen van de werkgroep.Vanaf deze plaats wil het bestuur de WerkgroepCultuur danken voor haar werk (de werkgroep is vanwegevoltooiing van haar taak ontbonden).FellowshipsDit jaar zullen we de eerste volleerde fellows in deNeuroradiologie-KNO kunnen verwelkomen. Vanafdeze plaats gefeliciteerd! Vele andere secties hebbente kennen gegeven eveneens fellowhips voor tebereiden. Op de status van een fellowship en hoezich dit verhoudt tot de nieuwe opleidingsstructuur(drie jaar common trunk en twee jaar specialisatie),komen bestuur en concilium z.s.m. terug.RadiologendagenDe organisatie van de Radiologendagen meldt dat er116 abstracts zijn ontvangen, waarvan er 80 wordengeaccepteerd (percentage gelijk aan voorgaandejaren). De plenaire sessie zal gaan over de organisatievan de radiologische praktijk.Europese ZakenDankzij Peter Pattynama in zijn rol als voorzittervan de Union Européenne des MédecinsSpécialistes (UEMS) is het bestuur, en dus ooku, goed geïnformeerd over zaken in de EU. Denkdan aan de strenge lobby, de onwerkzame'bescherming' tegen elektromagnetische veldenen de collegae met een ongezond grote belangstellingvoor de radiologie (i.c. neurochirurgen)en neuro-interventieradiologie, maar ook neurochirurgendie neuroradiologie als hun logischeactiviteit zien.Het bestuur verneemt graag uw mening over hetESR-lidmaatschap voor slechts tien euro. Er zijnin de ogen van het bestuur talloze voordelen vanhet lidmaatschap als we ons als groep inschrijven.Doen dus. ■Paul Algrasecretaris NVvRAanvulling door de redactie:De directies van de ziekenhuizen hebbenrecent inderdaad een brief van het ministeriedienaangaande ontvangen waarin ditwordt bevestigd. De hoofdlijnen van het tevolgen beleid staan in het rapport van deNZA ‘Op weg naar vrije prijzen’ (in te zienvia NetRad). Het is op dit moment nog nietbekend welke punten uit dit rapport door deministerraad zullen worden overgenomen.Ook is nog niet duidelijk hoe e.e.a. technischzal worden uitgewerkt. In de komendeweken zal meer bekend worden.Verslag enquête Werkgroep CultuurIn het najaar van 2006 werd aan alle leden vande NVvR een enquête verstuurd over ‘vrouwonvriendelijkheid/ assistentonvriendelijkheid’binnen de Radiologie.Met een respons van 274 van de 1106 verstuurdeenquêteformulieren werd gereageerd door 40% vande vrouwen en 17% van de mannen.Belangrijke bevindingen waren:■ 23% van vrouwen en mannen was ooit onheusbejegend tijdens de opleiding.■ 6% van de vrouwen en 8% van de mannen voeldezich niet veilig op de afdeling van opleiding.■■■■■9% van de vrouwen was ooit onzedelijk betastdoor opleider of collega.34% van de vrouwen was ooit onheus bejegendbij sollicitatiegesprekken.31% van de vrouwen kreeg negatieve opmerkingentijdens de zwangerschap.22% van de vrouwen werd afgeraden zwangerte worden.32% van de vrouwelijke radiologen ondervondproblemen bij de wens parttime te willen werken.Dit was slechts 10% bij de mannelijkeradiologen en 10% bij de assistenten.Aanbevelingen van de werkgroep zijn:1. Er zou een vertrouwenspersoon binnen hetbestuur van de NVvR moeten zijn die aanspreekpuntis voor deze problematiek.2. Er zou een uniforme regeling moeten koment.a.v. zwangerschap tijdens de opleiding enparttime werken.3. Er zou een gedragscode voor de beroepsgroepopgesteld kunnen worden t.a.v. assistentenin opleiding, zwangerschap en parttimewerken. ■Werkgroep Cultuur, 24 april 2007J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 75

artikelenTabel I: Overzicht van de onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (alle geïncludeerde patiënten uit 2004).25 april werden de hoofdresultaten van de eerstedeelstudie uit dit onderzoeksprogramma, een retrospectiefdossieronderzoek uitgevoerd in 21 ziekenhuizen(4 academisch, 6 topklinisch en 11 algemeneziekenhuizen), gepresenteerd in het rapport‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’.Bij de opzet van het onderzoek is gebruikgemaaktvan kennis opgedaan in eerdere buitenlandse studies;dit maakt vergelijking met buitenlandse resultatenmogelijk. Voor het onderzoek zijn per ziekenhuis200 dossiers van in het ziekenhuis overleden en 200dossiers van ontslagen patiënten uit 2004, gelijkmatigverdeeld over alle participerende centra beoordeeld(kinderen onder de leeftijd van 1 jaar werdengeëxcludeerd). In totaal konden 8032 medische dossiersin de studie worden geïncludeerd. Deze werdenZiekenhuiscategorieAcademisch Topklinisch Algemeen TotaalAantal dossiers 1378 2342 4206 7926Onbedoelde schade (N) 171 187 305 663% (95% CI) 7,6 (5,9 - 9,8) 6,7 (5,5 - 8,1) 4,8 (4,1- 5,7) 5,7 (5,1 - 6,4)Vermijdbare schade (N) 37 90 156 283% (95% CI) 1,6 (0,9 - 2,9) 2,8 (2,1 - 3,8) 2,2 (1,7 - 2,8) 2,3 (1,9 - 2,7)Ziekenhuiseerst door verpleegkundigen beoordeeld op de aanwezigheidvan één of meer aanwijzingen voor onbedoeldeschade (zogenaamde ‘triggers’). Deze triggerswaren bijvoorbeeld een eerdere opname (

ArtikelENbeantwoorden van deze vraag, moet deze tabel metenige terughoudendheid worden geïnterpreteerd. Alsmeest voorkomende hoofdoorzaak werden menselijkefouten aangetroffen. Hieruit is dan ook af te leidendat de grootste kans voor het verminderen vanonbedoelde schade op dit vlak ligt. Intercollegialetoetsing, reflectie, training en verbetering van formeleen informele procedures verdienen in dit kaderaandacht.Eerdere studies in het buitenland vonden dat in 3-17% van ziekenhuisopnames sprake was van onbedoeldeschade [4-8]. In vergelijking met deze studiesdoen de Nederlandse ziekenhuizen het dus zeker nietslecht, hoewel dit niet betekent dat er geen ruimtevoor verbetering is. Net als in het buitenland wasongeveer de helft van de onbedoelde schade bijoverleden patiënten vermijdbaar. Om tot een verbeteringte komen zal een investering in de zorg noodzakelijkzijn. De geschatte kosten van onbedoeldeschade in Nederland bedragen volgens de onderzoekers375 miljoen euro en voor vermijdbare schadewas dit 167 miljoen euro. Bij een budget van 15,5miljard euro in 2004 is dit voor vermijdbare schadedus 1,1% van het totale budget. Een deel van deze1,1% zou dus ingezet kunnen worden om tot eenverbetering van de huidige situatie te komen.In het laatste deel van het rapport worden meerdereaanbevelingen gedaan om tot een reductie vanonbedoelde schade bij ziekenhuisopnames te komen.De eerste aanbeveling is dat het medisch professioneelhandelen op afdelingen systematisch onderzochten gecontroleerd zou moeten worden. Hierbijzouden ook morbiditeit- en mortaliteitbesprekingenmoeten worden ingevoerd op alle afdelingen binnenhet ziekenhuis. Dit maakt gerichte interventie mogelijk.Eigenlijk komt dit neer op het instellen van een,eerder door Rein Willems bepleit, veiligheidsmanagementsysteem.Dit heeft in de industrie zijnwaarde al meer dan bewezen, en er zijn dan ookgeen redenen om invoering hiervan nog langer tevertragen. Tijdens de opleiding van zowel artsen alsverpleegkundigen zou meer aandacht besteed moetenworden aan het kritisch beoordelen van de statusvoering– de studiebeoordelaars gaven aan datdit een verbeterd inzicht in de dagelijkse praktijkgeeft. Voor de radiologie van belang is de aanbevelingdat er meer onderzoek nodig is naar het diagnostischproces en het redeneren van artsen.Gezien de voorbeelden in Tabel III zou ik zelf willentoevoegen dat er binnen ons specialisme specialeaandacht moet komen voor communicatie zowel met(indicatiestelling en onderliggend lijden) als naar (hetadequaat communiceren van de uitslag van radiologischonderzoek) de aanvragende specialismen.De Nederlandse Vereniging voor Radiologie zou inhaar beleidsplannen van de komende jaren, geziende over het algemeen vermijdbare onbedoelde schadebinnen ons vakgebied, extra aandacht moetenbesteden aan patiëntveiligheid. ■“Binnen ons specialisme moet speciale aandacht komen voorcommunicatie met de aanvragende specialismen”Dr. R.R. van Rijn, kinderradioloogAMC AmsterdamLiteratuur1 Bruijne MC de , Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C.Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuis opnames in 2004. Amsterdam:EMGO instituut/VUmc en NIVEL; 2007.2 Kohn LT, Donaldson MS, Committee on quality of health carein America. To err is human: building a safer health system.Washington: National Academy Press, 2001.3 Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Snellerbeter - De veiligheid in de zorg. Den Haag: Shell Nederland;2004.4 Davis P, Lay-Yee R, Briant R, et al. Adverse events in NewZealand public hospitals I: occurence and impact. N Z Med J2002;115:U271.5 Wilson RM, Runciman WBGRW, Harrison BT, Newby L,Hamilton JD. The quality in Australian health care study.Med J Aust 1995;163:458-71.6 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverseevents and negligence in hospitalized patients: results of theHarvard Medical Practice Study I. 1991. Qual Saf Health Care2004 Apr;13:145-51.7 Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence andtypes of adverse events and negligent care in Utah andColorado. Med Care 2000 Mar;38:261-71.8 Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The Canadian AdverseEvents Study: the incidence of adverse events among hospitalpatients in Canada. CMAJ 2004;170:1678-86.STELLINGAnda Preda, 2005 (Rotterdam)MRI assessment of tumor microvesselsand response to antiangiogenesistherapyThere can be no true emancipationwithout an affordable childcare system.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 79

MEMORADartikelenInternational Diploma inNeurovascular DiseasesFREDERICK MEIJER“Uiteindelijk mondde dezerivaliteit uit in de conclusiedat multidisciplinairesamenwerking juist vanessentieel belang is:iedereen heeft expertisevanuit zijn eigenachtergrond”Afgelopen april heb ik het eerste seminar van het ‘International Diploma in NeurovascularDiseases’ [1] gevolgd. Deze internationale master is ontstaan uit de samenwerking tussen de universiteitvan Parijs-Zuid en de Mahidol Universiteit in Bangkok. De seminars vinden plaats inChiang Mai, Thailand. Het betreft vier seminars van elk een week, verdeeld over twee jaar. In dezeseminars wordt in college- en werkgroepvorm de leerstof besproken. Als leidraad wordt het boekSurgical Neuroangiography [2] gebruikt, geschreven door onder andere prof. P.L. Lasjaunias.Daarnaast moet gedurende minimaal een halfjaar in een neurovasculair centrum ervaring metneurovasculaire patiëntenzorg worden opgedaan. Deze ervaring wordt bijgehouden in een logboek.Een interessante casus zal worden uitgewerkt in een case report. Het logboek, de casereport en het volledig volgen van de vier seminars zijn vereist om het examen te kunnen afleggen.Het examen bestaat uit een schriftelijk en een mondeling gedeelte. Het diploma wordt na hetbehalen van het examen verstrekt.In deze eerste week werd de vasculaire anatomie vande wervelkolom en het hoofdhalsgebied behandeld.Met name werd teruggrepen op de embryologischeontwikkeling, om de vele mogelijke variaties te kunnenbegrijpen en verklaren – de anatomie ‘lezen’,zoals prof. Lasjaunias erg enthousiast betoogde. Ditals basis om de vasculaire anatomie bij de individuelepatiënt te begrijpen en vervolgens therapeutischebeslissingen te kunnen nemen. In werkgroepvormwerden verschillende casus besproken en bediscussieerd.Ter illustratie: bij de embolisatie van een epistaxismoet men zich bewust zijn van het mogelijkebestaan van een anastomose tussen de externe enloog of door de neurochirurg moeten worden gedaan.Een terugkerend argument van de neurochirurgenwas dat zij de beste afweging kunnen maken tussende chirurgische en endovasculaire therapie wanneerzij beide soorten behandelingen beheersen.Uiteindelijk mondde deze rivaliteit uit in de conclusiedat multidisciplinaire samenwerking juist van essentieelbelang is: iedereen heeft expertise vanuit zijneigen achtergrond. Het gaat er uiteindelijk om debeste zorg voor de patiënt te leveren. Volgens de collega’svan de neurochirurgie is deze master trouwensook een goede basis voor de niet-endovasculaireneuro-interventies.interne carotiscirculatie. Natuurlijk werden in dezewerkgroepen ook voorbeelden gegeven van casuswaar verkeerde afwegingen werden gemaakt. In devolgende drie seminars zal het spectrum van neurovasculaireaandoeningen bij volwassenen en kinderenworden behandeld.Mijn eigen indruk na deze eerste week is dat het eenerg intensieve en zeer leerzame opleiding is. Omdatik zelf als arts-assistent, derde jaar in opleiding, nogweinig interventie-ervaring heb, is het hard werken,maar het vormt een zeer goede basis voor en voorbereidingop mijn voorgenomen fellowship neuro-interventieradiologie.De master wordt gevolgd door tachtig deelnemers uitongeveer dertig verschillende landen. Nederland is Mijn jaar ervaring als agnio neuro-chirurgie blijkt hiervoor ook erg nuttig. ■met elf deelnemers opvallend goed vertegenwoordigd.De groep kan worden onderverdeeld in interventieradiologenen neurochirurgen. De exacte verhoudinginternationaal is mij niet bekend. Van deF.J.A. MeijerArts-assistent radiologieUMC St Radboud, NijmegenNederlandse deelnemers zijn er vier werkzaam alsneurochirurg. Tussen de sessies door waren erLiteratuurnatuurlijk uitgebreide discussies over de toekomst 1. http://www.neuroradio.aphp.fr/van de endovasculaire neuro-interventies. Deze discussiespitste zich toe op de stelling of de endovasculaireneuro-interventies door de interventieradio-2. Lasjaunias PL, Berenstein A, Brugge ter K. Surgicalneuroangiography. ISBN 3-540-41204-210K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

MEMORADArtikelENThe Radiology Assistant:een half miljoen hits per maandIn december 2005 zijn we van start gegaan met “the Radiology Assistant”, de website van deNederlandse Vereniging voor Radiologie die zich volledig richt op onderwijs voor assistenten inopleiding en radiologen.robin smithuism arieke hazewinkelAMCCTMRIotto van deldenInmiddels staan er anderhalf jaar later 34 topartikelenop de site. Het betreft voornamelijk reviewartikelenover onderwerpen die veel voorkomen in dedagelijkse praktijk. De meeste artikelen zijn totstand gekomen door een voordracht van een bekendespreker uit te werken aan de hand van depowerpointbeelden.Vele bekende sprekers hebben een bijdrage geleverd,zoals Frederik Barkhof, Julien Puylaert, ErikBeek, Maarten van Leeuwen en Otto van Delden.Adriaan van Breda-Vriesman, radioloog in hetRijnland Ziekenhuis te Leiderdorp, is vertegenwoordigdmet drie artikelen:- Gallbladder wall thickening- Mimics of appendicitis: alternative nonsurgicaldiagnoses at sonography- Acute abdomen: a practical approach.Ook een enkele assistent heeft zich gewaagd aaneen onderwerp. Ferco Berger uit het AMC is zelfsvertegenwoordigd met twee artikelen:- Stress fractures- Thoracic aorta: the acute aortic syndrome.“Het streven is om de inhoud van de site onderwerp temaken van de examenstof”Academisch Medisch Centrumcomputertomografiemagnetic resonance imagingWij zijn blij dat we ook enkele buitenlandse groothedenhebben weten te strikken, zoals Jay Heiken,Richard Baron, David Rubin, Jael Lonergan enDavid Hartman.Robin Smithuis heeft aan de meeste artikelen meegewerkt;maar ja, het is ook zijn idee, en als webmasterwil je ook dat het een beetje loopt. Hij heefter bovendien een nieuwe hobby bij als medischillustrator.Interactieve casesMet multiplechoice- en ook open vragen kan deverkregen kennis getest worden in de interactievecases.Het was de bedoeling om zoveel mogelijk artikelenvan cases te voorzien, maar dat is nu nog lang nietaltijd het geval. Het streven is nu om de inhoud vande site onderwerp te maken van de examenstof.Wellicht dat we dan ook meer aandacht kunnengeven aan de interactieve cases.StatistiekOp de site kan worden bijgehouden hoeveel de sitebekeken wordt. De meest gebruikte kreet hierbij is‘hoeveel hits heeft de site’. Nu is een hit een moeilijkbegrip, en het is niet hetzelfde als een bezoeker.Het betekent dat er iets opgevraagd wordt van deserver. Meestal is dat een pagina met een artikel.We vertalen het als ‘er wordt iets bekeken op desite’.Een bezoeker is meestal verantwoordelijk voormeerdere hits, en bij een volgend bezoek betekentdat weer opnieuw hits.De tabel geeft het aantal hits per maand weer. Op24 mei 2007, toen dit stuk geschreven werd,bedroeg het aantal hits in de maand mei 350.000en waren er 10.000 bezoekers. De tabel laat ziendat het aantal hits per maand in het afgelopen jaarongeveer vertienvoudigd is.Hierbij moeten we het voornamelijk van mond-totmond-reclamehebben, aangezien een site als ‘theRadiology Assistant” niet eenvoudig via Google tevinden is. Tik je bijv. ‘acute abdomen’ in bij Google,dan krijg je 1.230.000 resultaten. Ergens op pagina500 kom je dan pas www.radiologyassistant.nltegen. Dat schiet dus niet op.Wel is duidelijk dat de bezoekers van de site deecht geïnteresseerden zijn – want de bezoekennemen toe, en per bezoek wordt steeds meer opgevraagd.Tevens is bij te houden wat de populaire artikelen12K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

MEMORADArtikelENzorgverzekeraar op het eiland (de AZV) is zeer en vertrekken, deels weer naar Nederland: psychiatrie,KNO, oogheelkunde, etc. Andere specia-groot. Hun tactiek is: verdeel en heers. Er isdeels een open-eindfinanciering, deels wordt listen worden door de minister gedwongen om teer gebudgetteerd, maar een samenhangend vertrekken vanwege het aflopen van hun verblijfsvergunningen werkvergunning en/of hun MBsysteem bestaat er nauwelijks. De zelfstandigespecialisten hebben een contract met de (ministeriële beschikking van gelijkschakeling vanAZV (zorgverzekeraar), dat elk jaar vernieuwd diploma’s met Nederland).wordt in rumoerige tijden. Deze contracten Met regelmaat bekruipt mij de afweging: waaromkenmerken zich door een willekeur aan afspraken.De regelgeving is vaak verwarrend, de momenten van bewustwording. Ten eerste houwil ik hier nog op Aruba verblijven? Dit zijnik“Hier gebeurt van alles in vergrootglasformaat”voorbijkomen, daar het Oduber Hospitaal het enigeziekenhuis op het eiland is. Vanuit Aruba is hetheerlijk om de ontwikkelingen in het verreNederland te volgen; het geeft een perspectief omde problemen van alledag te relativeren. Van derompslomp met DBC’s hebben we hier gelukkiggeen last, maar van de andere kant: in Nederlandis het zo gek nog niet.Met mijn ervaringscurve in Nederland kan ik misschiende komende jaren nog wat betekenen vooreen hechtere vorm van de medische staf hier opAruba. En zoals eerder gezegd: hier gebeurt vanalles in vergrootglasformaat. ■wettelijke achtergronden onduidelijk, resulterendin grote onrust onder de specialisten.Sommige specialisten houden het voor geziennog steeds van Aruba en het Caraïbisch gebied.Hier gebeurt van alles in het veelvoudige, en opmijn vakgebied zie ik de grootste verscheidenheidJ. Meijer. radioloogHOH Hospitaal, ArubaAlles is anders op ArubaPaul Algrajectontwikkelaars en grondeigenaren dan wel speculantenstaan te trappelen. Overigens bevindenzich onder de eigenaren naaste familieleden vanpolitici. Maar dat is een detail. Alles is anders inhet buitenland.“Altijd leuk, een telefoontje van de ministervan Volksgezondheid”Celebrando Dr. Horacio E. Oduber –30 aña 1977-2007Alles is anders in het buitenland, en dat geldt ookvoor Aruba. Al jaren staat de locatie van het ziekenhuister discussie. Sinds 30 jaar staat hetHoracio Oduber op enkele kilometers ten westenvan Oranjestad. Daarmee ligt het excentrisch, eneen groot deel van de 100.000-plus bevolkingmoet, om het ziekenhuis te bereiken, door de files(ja, ook daar) die de hoofdstad teisteren.Verplaatsen dus maar naar een meer centraal gelegendeel van het eiland? Ja, zegt de minister vanVolksgezondheid. Nee, zegt het merendeel van despecialisten die rondom het ziekenhuis zijn gevestigd.Zowel zakelijk als privé.Hoewel het ziekenhuisgebouw wat gedateerd is, isbijvoorbeeld de afdeling Radiologie goed uitgerust,beschikt over moderne apparatuur, goede laborantenen een uitstekende administratieve staf.Kapitaalvernietiging dus? Het ziekenhuis alsgeheel maakt immers zeker geen afgeschrevenindruk. Echter, de geplande nieuwbouw komt opeen ruig, onontgonnen terrein, dat daarmee zouveranderen in economisch aantrekkelijke bouwgrond.De claims liggen er al; de aannemers, pro-De minister aan de telefoonAltijd leuk, een telefoontje van de minister vanVolksgezondheid. Alle belangstelling is welkom, zouje zeggen. Zeker als dat gebeurt naar aanleidingvan je foto in de Diario, de Arubaanse Telegraaf.Die foto toont enkele leden van de medische stafdie de rechtszaak bijwoonden om een in hetzelfdeziekenhuis werkzame gynaecoloog een hart onderde riem te steken. Zijn werkvergunning wordtnamelijk niet verlengd, en dat heeft de ministerbesloten (ingevolge de Nederlandse wetgeving). Endat terwijl hij al zes jaar naar tevredenheid functioneerde.Bovendien zou het vertrek van deze collegaeen belangrijke werkverzwaring betekenen voor deachterblijvende drie andere gynaecologen. Derechter heeft in eerste aanleg besloten dat, gezienhet gebrek aan ziekenhuisbeleid in dezen, debetrokkene nog een halfjaar mag blijven, waarnade zaak opnieuw wordt bezien. De minister gebruiktdeze tijd om zijn ongenoegen te uiten aan demedische staf die steun betuigde aan de gynaecoloog.Dat wordt door hem gezien als kritiek op zijnbeleid. Dus gewoon maar even een telefoontje.Was het niet The Incredible Hulk: " Mr. McGee,don't make me angry. You wouldn't like me whenI'm angry" (1978). ■16K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENThermografische afbeeldingen van thorax en armen van een patiëntmet een schorpioenbeet aan de rechterhand.De temparatuurschaal is kleurgecodeerd met groen als (relatief)lage temperatuur en wit als (relatief) hoge temperatuur.Naast de beet aan het dorsum van de rechterhand laat het onderzoekook een wit gebied zien in het dorsale deel van de rechteronderarmdat bleek te berusten op een lymfangitis.Some like it hotAls u dacht dat alle innovatie in het Westen of in deVS plaatsvond, dan heeft u een belangrijke ontwikkelingop Aruba over het hoofd gezien. Sinds enkelejaren alweer staat daar de thermografie van demammae als imagingmethode ter beschikking. Dezeservice, waarvan ik dacht dat het na een opleving inhet zuiden van Nederland (proefschrift Aarts sr.) eenzachte dood was gestorven, beleeft een opleving ineen aantrekkelijk polklinisch gebouwtje naast hetHoracio Oduber ziekenhuis. De apparatuur wordtbediend door een daartoe opgeleide assistent ondersupervisie van een tweetal medisch specialisten, dusdat zit wel goed. De collegae in kwestie, in hetdagelijks leven anesthesist en neuroloog, verklarendat de thermograaf slechts de afwijkende gebiedenaangeeft, maar geen volledige diagnose kan stellen.Het afwijkende gebied verraadt zich door hogeredoorstroming en daardoor een lokaal hogere temperatuur.En dat zie je op het thermogram. Als het thermopapiertjewat verdachts laat zien, wordt naar hetziekenhuis verwezen.Gevraagd naar de sensitiviteit en specificiteit, wordik verwezen naar een Amerikaanse organisatie, dievervolgens laat weten deze kwaliteitsevaluatie instudie te hebben. Als ik stel dat de thermografie laatzien wat de patiënt al weet en daarmee de warmtemethodeniets toevoegt, vindt de Amerikaansewoordvoerder dit weliswaar een flauwe opmerking,maar hij ontkent het evenmin.Tot ongenoegen van de betreffende anesthesist enneuroloog weigert de lokale ziektekostenverzekeraarAZV het onderzoek te betalen. De patiënten, door dehuisarts verwezen of aangetrokken door advertentiesuit het lokale suffertje, moeten de verrichting(AWG* 85,- ) uit eigen zak betalen. Tijdens dethermografie van de mammae wordt aanbevolenom eventueel een total body thermografie telaten verrichten, dan kun je elke afwijking in hetlichaam op het spoor komen – kosten slechtsAWG 285,- (alweer uit eigen zak te betalen).Dit is voor het eerst dat ik het met een ziektekostenverzekeraareens ben. ■Meer informatie:www.thermologyonline.orgwww.meditherm.comDr. P.R. Algra, radioloogMCA Alkmaar*AWG = valutacode voor de Arubaanse florin.(1 USD = 1,79 AWG.)Groeten uit DuitslandagnioaiosCTCWZMRIPDassistent-geneeskunde niet in opleidingassistent in opleiding tot specialistcomputertomografieCanisius-Wilhelmina Ziekenhuismagnetic resonance omagingPrivatdozentDick VenderinkIn 1993 zocht ik als agnio chirurgie een opleidingradiologie. Na wat gesprekken in Nederland bleekal snel dat er op korte termijn niet veel vrijkwamen ik had haast (36 jaar). België had net de opleidingmet een jaar verlengd; dat was dus ook geenoptie. Op advies van wijlen collega Nix heb ik in“In mijn derde jaar begon ik colleges te geven aan de universiteitmet 200 studenten in de zaal. Mijn Duits was blijkbaarverbeterd”Duitsland gesolliciteerd. Ik heb bij de DeutscheÄrztekammer een lijst opgevraagd van alle opleidingenin het Ruhrgebied. Mijn sollicitatiebriefheeft een Duitstalige patiënt op mijn afdeling chirurgievoor mij geschreven (zelf had ik maar tweejaar Duits op de mavo gehad). Vervolgens naar allevolledige opleidingen gestuurd en in twee kliniekenaangenomen. Begonnen in Bochum, onderdeelvan de Ruhr Universiteit. Opvallend veel bureaucratievooraf, met allerlei verklaringen die van allerleiministeries moesten komen.Gelukkig was spraakherkenning geen itemdestijds; dankzij de typistes zagen mijn verslagengelikt uit in het eerste jaar van mijn opleiding.In mijn derde jaar begon ik colleges tegeven aan de universiteit met 200 studentenin de zaal. Mijn Duits was blijkbaar verbeterd.Wat mij meteen opviel waren de goede voorzieningenin Duitse klinieken. Digitalisatie vande apparatuur was al geregeld; wel was hetdestijds nog allemaal hardcopy. 1994 spiraal-CT, 1995 1.5T MRI, functionele MRI van hetcerebrum. 1995 intra-arteriële trombolyse vanacute cerebrale infarcten. Collega's uitDuitsland hadden ook destijds de neiging totoverdiagnostiek, veel ‘juridische’ CT's. Ik verkondigdedat dit niet zo was in Nederland.Toen ik echter in 1998 in Nederland terugkwam,bleek Nederland sterk veranderd tezijn; ook hier had ‘uitsluitdiagnostiek’ haarintrede gedaan.Vakinhoudelijk waren er wat hiaten(kindergeneeskunde, urologie), ondanksde academische basis van de opleiding. UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 717

MEMORADArtikelENDit kon ingehaald worden met cursussen.Anderzijds kreeg je voldoende aanbod van despeerpunten van de afdeling (250 angiografieënzelfstandig gedaan tijdens de opleiding,veelal in nachtdiensten zonder begeleidendeOberarzt). De opleiding bestaat uit 4,5 jaarradiologie en 1 jaar een klinisch vak. Ik konmijn jaar als agnio in Nederland laten tellenvoor het klinische jaar middels een brief van demaatschap chirurgie destijds.De opleiding verliep in stages van drie maanden.Op de afdeling was ook een stage nucleairegeneeskunde. Die heb ik vervangen doordrie maanden extra MRI, omdat het mij nietszou opleveren bij terugkeer naar Nederland.Kortom, uitgebreide ontplooiingsmogelijkheden.De cao voor assistenten in opleiding was goedgeregeld. Na nachtdienst verplicht vrij de volgendedag. Inkomen ongeveer DM 100.000 alsagio; bleef je in Nederland wonen, dan mochtje per dag een enkele rit van de belastingaftrekken, en je kreeg belastingverlaging“De soepelheid waarmee een Nederlandse artsmet patiënten omgaat wordt bewonderd, tegelijkertijdkunnen ze dit zelf niet”(slechts 32% destijds) en terugstorting van je bijdragevoor Oost-Duitsland. Er waren twee collegaassistentendie met een zelfverdiende Porsche ophet werk kwamen. Naast je inkomen kreeg je vande professor geld uit de privé-pot voor keuringendie je voor hem deed (DM 1000 per jaar). De lonenzijn ondertussen iets gestegen, maar niet veel naarik heb vernomen.De hiërarchie valt op in Duitsland – het is gewoondat je elkaar als Herr Venderink of Frau Jansenaanspreekt. Dit is verdwenen in de tijd dat ik op deafdeling was; toch een stukje Nederlandse cultuuringebracht. Ze weten niet helemaal wat ze aanNederlanders hebben; ze zijn een beetje onaantastbaaromdat men weet dat het grootste deel weerterugkeert naar Nederland. De soepelheid waarmeeeen Nederlandse arts met patiënten omgaat wordtbewonderd; tegelijkertijd kunnen ze dit zelf niet. Ikherinner me een Duitse minister uit Bonn die eenMRI kreeg, waarbij de professoren radiologie enneurochirurgie in de houding stonden om hem teontvangen. De minister gaf hen snel een hand enriep meteen: "Ach, der Holländer, wie geht's?"Kortom, door je afwijkende cultuur ben je een beetjeonaantastbaar voor "der Chef" (zoals de professorgenoemd wordt). Positieve discriminatie.Voor de Nederlandse erkenning hoefde je destijdsgeen examen af te leggen bij terugkeer naarNederland.Er heerst momenteel een artsentekort in Duitsland– ik heb net een collega gebeld die haar tijd vultmet waarnemen: ze wordt herhaaldelijk gebeld enmoet veel maatschappen nee verkopen. Momenteelis driekwart van het Ärzteblatt gevuld met advertentiesvoor assistenten in opleiding; jonge klareradiologen gaat wat lastiger. In de vrijgevestigdepraktijken komen weinig plaatsen vrij; er is eentekort in de ziekenhuizen (Oberarzt 60-70.000euro/jaar). De structuur is zo dat alleen een PD(Privatdozent) chef mag worden, en daaronder werkeneen aantal Oberärzte, daaronder een aantalaios.Onlangs is een arts-assistent uit het CWZbegonnen in Bochum als aios radiologie. Wekunnen hier een traditie opbouwen. Ik zou hetiedereen aanraden. ■D.J. Venderink, radioloogCanisius-Wilhelmina Ziekenhuis NijmegenRadiologie en leven in de VS,met een terugblik naar de UKCTEPSRCMDCTMRCNHSNIHPACSRSNARVUUKVSedwin van beekcomputertomografieEngineering and Physical SciencesResearch Councilmultidetector computed tomographyMedical Research CouncilNational Health ServiceNational Institutes of Healthpicture archiving and communication systemRadiological Society of North Americarelative value unitUnited KingdomVerenigde Staten (van Amerika)Het is een aantal jaren geleden dat ik de gelegenheidhad om in MemoRad een korte impressie tegeven van mijn persoonlijke ervaring bij verhuizingvan Nederland naar Engeland. Daarbij bleek eenaantal zaken (hoewel theoretisch geregeld) tochniet helemaal te kloppen in de praktijk, zoals debewoording van het specialistencertificaat en deEU-regelgeving, die niet geheel synchroon bleek tezijn met de praktijk.Na meer dan vijf jaar in Engeland te hebbengewerkt, ben ik de nog grotere plas overgestokenen inmiddels drie jaar in Iowa werkzaam. Dezeoverstap kwam natuurlijk niet geheel zonder eenaantal belangrijke overwegingen tot stand. Daarbijkwamen een aantal familieomstandigheden waardoormijn situatie mogelijk anders is dan die vanhet gemiddelde gezin. De vijf belangrijkste overwegingenzal ik hieronder bespreken.1. Wetenschap vs KliniekDe Britse gezondheidszorg is een splitsing vanNational Health Service (NHS) en privé-instellingenvoor patiënten die het zich kunnen veroorloven omextra verzekeringen af te sluiten. Daarbij dient teworden opgemerkt dat de werkzaamheden doorspecialisten binnen de NHS contractueel wordenuitgevoerd, en er daarnaast op basis van verrichtingenprivé kan worden bijverdiend. De leuze‘NHS voor mijn boterham, privé voor het beleg’gaat hierbij op, wat kan leiden tot grote financiëleverschillen tussen specialisten, vorming van apartegroepjes die samen werken en diegenen die alleenproberen een cent bij te verdienen. Het is niet verwonderlijkdat dit kan leiden tot spanningsveldenbinnen een afdeling. Recent heeft de Britse overheidderhalve het systeem veranderd en is er meerscheiding ontstaan, waarbij specialisten meermoeten kiezen tussen NHS en privé-werk.18K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

MEMORADArtikelENmaar door een betere infrastructuur en hulp bijhet verrichten van de administratieve afhandelingblijkt het toch iets gemakkelijker om ditsoort aanvragen in te dienen.5. GezinsmogelijkhedenTot slot een van de belangrijkste redenen omde overstap naar de VS te maken. In hetVerenigd Koninkrijk was het einde van dewerkdag steeds vaker problematisch, omdat eraltijd meer stapels werk bleken te liggen.Achterstanden waren de norm, terwijl hierelke dag een lege werklijst haalbaar blijkt. Datwil niet zeggen dat het minder druk is! Welbetekent het dat (vaak na een vroege start –half zeven tot zeven uur is heel normaal) hetmogelijk is om op tijd naar huis te gaan omvan het gezin te genieten!Mijn beide kinderen hebben hier een geweldigeschoolopvang met geïntegreerd speciaalonderwijs. Mijn jongste is nu tien jaar, autistischmet redelijke sociale vaardigheden, endoet het heel goed op school. Er is een algemeneacceptatie voor gehandicapte kinderenmet een vroege inprenting voor serviceverleningaan de samenleving (dit wordt actiefgestimuleerd en beloond). Binnen het Engelsesysteem bleek dit vaak wat moeilijker te liggen,terwijl de voorzieningen vaak meer oprantsoen stonden dan hier. Mijn oudste is nu 15jaar, Asperger-syndroom, en heeft het erg naar zijnzin. Hij maakt deel uit van een roboticsgroep, inclusiefeen trip naar regionale competities, met demeeste zaken via school geregeld met ingenieursdie hun tijd mogen besteden aan het begeleidenvan dit soort groepen. Er is veel mogelijk, zowel insport (bijvoorbeeld Special Olympics, maar ookgewone schoolsport) als in andere extracurriculairezaken (van toneel tot muziek tot debat tot robottentot ....’the sky is the limit’).Tot slot, de medische voorzieningen zijn uitstekendhier. We horen in Nederland vaak de negatievekanten (geen verzekering, geen hulp), en dit isgelukkig voor een academisch ziekenhuis (hetenige in Iowa) geen probleem: we behandeleniedereen. Wel hebben we hier een goede preventievegezondheidszorg, waarbij mensen soms eerderbehandeld kunnen worden. We hebben zelf ditvoordeel kunnen meemaken toen mijn vrouw ophaar veertigste haar eerste mammogram lietmaken en in een vroeg stadium kon worden behandeld.6. Persoonlijke conclusiesHet leven is vaak hectisch, of dat nou inNederland, Groot-Brittannië of de Verenigde Statenis. Er is een noodzaak tot balans in het leven, enhoewel het soms moeilijk is, lijkt het erop dat deVS wat dat betreft meer te bieden hebben dan hetUK. Vooral voor de kinderen lijkt het een goedeoverstap te zijn geweest.Verlang ik terug naar Nederland? Ik vind het altijdheerlijk om de Nederlandse RSNA-avond bij tewonen en weer even bij te praten met mijn vriendenen collega’s. Ik vlieg regelmatig door Schipholen zie hoe er weer een stukje weiland is opgeëistdoor een weg, een spoorlijn of een toren. De overvollewegen waar we beter een lopende band vankunnen maken omdat dat net zo snel gaat. Maarhet blijft mijn moederland, en het hart klopt altijdeven sneller als ik langskom (en er gaat nietsboven Nederlandse koffie!).Daarom hoop ik dat mijn werkzaamheden een positieveuitstraling blijven hebben voor deNederlandse Radiologie. ■Prof.dr. Edwin J.R. van Beek, MEd, FRCRProfessor of Radiology, Medicine and BiomedicalEngineeringCarver College of Medicine,University of Iowaedwin-vanbeek@uiowa.eduErik tjin a tonEen reden om tijdelijk naar het buitenland te gaanis om in korte tijd expertise op te doen in eenbepaald deelgebied. Zo ging Erik Tjin A Ton verspreidover een periode van twee jaar zo'n zesmaanden naar het Thomas Jefferson's UniversityHospital in Philadelphia als fellow Muskulo-Skeletal en Body MRI. Dankzij teleradiologie werddaar een enorm volume aan MRI-scans beoordeeld.Tevens waren er een aantal internationaalgerenommeerde superspecialisten, o.a. MarkSchweitzer, Eric Outwater en Don Mitchell. Medevan hen leerde hij in deze deelgebieden casus teanalyseren en op te werken, wat hem altijd vanpas zal blijven komen.Verder was destijds het twee- tot driemaal daagsaangeboden onderwijs van ofwel eigen stafledenofwel bezoekende docenten in Nederland nogniet gebruikelijk. Er was een grote teaching-file,en er waren videobanden met lessen van debezoekende docenten en stafleden. Samen methet feit dat sommige patiëntenbesprekingen (metvoet- of handchirurgen) om 7.30 of zelfs 6.00 a.m.plaatsvonden, maakte dit overigens tot een tamelijkintensief fellowship. ■Afsluitende oproepHopelijk zijn er nog collega's geïnspireerdgeraakt om hun buitenlandse ervaringen ook oppapier/mail te zetten.over bijvoorbeeld Italië, Scandinavië,Vlaanderen, Frankrijk, Zwitserland, Tasmanië,Saoedie-Arabië, Suriname of Curaçao.Graag houden we ons aanbevolen voor bijdragenRob Maes en Tim Leiner, redactie20K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Oprichtingsvergadering SectieCardiovasculaire RadiologiemededelingenOp woensdag 18 april jl. vond de oprichtingsvergadering plaats van de Sectie CardiovasculaireRadiologie van de NVvR. De sectie is opgericht om optimaal in te spelen op de groeiende klinischevraag naar cardiovasculaire imaging en de belangrijke rol die de radioloog met de huidigetechnische ontwikkelingen daarin speelt. De vergadering vond plaats in congrescentrumDe Heerlickheid van Ermelo. In totaal waren er een kleine 20 geïnteresseerden uit alle geledingenvan de Nederlandse radiologie afgekomen op de oproepen in Memorad en per e-mail. Daarnaastwaren nog een aantal blijken van interesse ontvangen.De taken van de sectie zijn:Na goedkeuring van de statuten werd het bestuur1. De behartiging van het professioneel belang van van de sectie gekozen. Van links naar rechts op deradiologen in de cardiovasculaire radiologie.2. Het profileren van de radioloog die, geïntegreerdin de radiologie, cardiovasculair radiologischwerk verricht.3. Het onderhouden en bevorderen van kwaliteitvan het door radiologen uitgevoerde cardiovasculair-radiologischewerk.4. Het onderhouden en bevorderen van kwaliteit vanhet differentiatieprogramma (NVvR-fellowship)Cardiovasculaire Radiologie, alsmede het uitvoerenvan de visitatie en accreditatie van opleidingsinstitutenvoor dit differentiatieprogramma(NVvR-fellowship) Cardiovasculaire Radiologie.5. Het vertegenwoordigen van de Nederlandse cardiovasculaireradiologen naar wetenschappelijkegroeperingen in binnen- en buitenland, met name Bestuur van de Sectie Cardiovasculaire Radiologie.de European Society of Cardiac Radiology (ESCR).foto: prof.dr. M. Oudkerk (UMCG; voorzitter), dr. A.M.Ook is het de bedoeling om in de toekomst jaarlijks Spijkerboer (AMC; lid), dr. H.C.M. van den Boscheen wetenschappelijke dag te organiseren met als (Catharina Ziekenhuis Eindhoven; penningmeester),doel het uitwisselen van kennis, maar ook om uiteindelijkte komen tot een landelijk netwerk voor het (LUMC; lid). Op de foto ontbreekt prof.dr. W. Malidr. T. Leiner (azM; secretaris) en prof.dr. A. de Roosdoen van clinical trials, iets waarin Nederland een (UMCU; lid).zeer goede reputatie heeft. De eerste dag staatgepland voor 15 november a.s., ook in deLidmaatschap van de sectie is open voor alle geïnteresseerderadiologen, arts-assistenten en voor “Heerlickheid van Ermelo”.buitengewoneleden. Het buitengewoon lidmaatschapwordt opengesteld voor overige medischespecialisten en academici (fysici, biochemici, epidemiologen,etc.) die werkzaam zijn op hetgebied van cardiale beeldvorming. Het juniorlidmaatschapis mogelijk voor arts-assistenten inopleiding tot radioloog. Ook arts-assistenten nietin opleiding, die werkzaam zijn in het hiervooromschreven werkgebied, kunnen als juniorlidtoetreden. De sectie heeft besloten tot een jaarbijdragevan 120 euro voor gewone leden en 25euro voor juniorleden van de NVvR. De bijdragehoudt automatisch het lidmaatschap in van deEuropean Society of Cardiovascular Radiology,wat ook elektronische toegang geeft tot het tijdschrift‘International Journal of CardiovascularImaging’.Als oprichters hopen wij alle geïnteresseerdecollagae die zich nog niet aangemeld hebbenalsnog te mogen verwelkomen in de sectie,en tevens op de wetenschapsdag op 15november aanstaande. Op een later tijdstipvolgt hier ook nog een uitgebreidere aankondigingvan.Als uw interesse gewekt is door dit stuk,meldt u zich dan alsnog per e-mail aan bij desecretaris )leiner@rad.unimaas.nl ■De aanwezige oprichters van de Sectie Cardiovasculaire Radiologie (v.l.n.r.): B.G.F. Heggelman, Meander MC; D. Lubbers, UMCG; R.B.G. deJong, UMCG; J. Schiereck, azM; E.S. Sijbrandij, Isala; T. Leiner, azM; I.J.C. Hartmann, Erasmus MC; M. Oudkerk, UMCG; P.R. Algra, A.M.Spijkerboer, AMC; MCA; Th.J.A. Kuijpers, Bronovo; H.W. van Es, Antonius Nieuwegein; R. Dikkers, UMCG; H.C.M. van den Bosch, Catharina; A.de Roos, LUMC; A.V. Tielbeek, Catharina; L.J.M. Kroft, LUMC.Dr. T. Leiner, radioloogAcademisch Ziekenhuis Maastrichtleiner@rad.unimaas.nlJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 721

MEMORADMEDEDELINGENBij de Lourens Penning PrijsLourens Penning werd in 1922 geboren in Leiden. In 1941 ging hij geneeskunde studeren inGroningen. Omdat hij zoals vele andere studenten weigerde de loyaliteitsverklaring aan debezetter te tekenen, moest hij tot aan het einde van de oorlog twee jaar ondergedoken doorbrengen.Een verdere tegenslag diende zich aan toen hij tijdens zijn coassistentschappen tuberculoseopliep. Hiervoor moest hij tweemaal langdurig kuren.Na zijn afstuderen kon Lourens in 1953 met zijn radiologische opleiding beginnen bij Van derPlaats, die behalve zijn werkzaamheden in Maastricht ook een parttime aanstelling had alshoogleraar in de radiologie in Groningen. Tijdens zijn opleiding werd Lourens overgeplaatstnaar deze stad, en hij zou er na het afronden van zijn specialisatie in 1957 de rest van zijn langewerkzame leven doorbrengen. Hij werd benoemd als neuroradioloog in de staf van de neurochirurgischekliniek, aanvankelijk onder leiding van de neurochirurg Lenshoek, later Beks.traumatische aandoeningen der laag-cervicale bewegingssegmenten’,en in 1967 volgde zijn benoemingtot hoogleraar.Lourens was een hoogleraar van de oude stempel,die zijn eigen prioriteiten stelde en volgde, in eentijdperk waarin dit nog vrijwel onbeperkt mogelijkwas. Hij was niet de man voor grootschalige multicentrischeprojecten, en zijn onderzoeksthema’s werdenbepaald door persoonlijke invallen en inzichten,waarin soms toeval een rol speelde en waarbij verrassendeconcepten op een buitengewoon begaafdeen creatieve manier werden ontwikkeld.In 1987 ging Lourens met emeritaat. Hij liet een nieuweafdeling na met de meest geavanceerde computergestuurderöntgenapparatuur in de allereerstenieuwbouw van het huidige UMCG. Zijn afscheidbleek uitsluitend officieel te zijn. Hij kwam de dagdaarna op de fiets weer terug. Hij had nog veel vragenen vond dat hij nog lang niet klaar was met zijnwerk. Gelukkig bleek de afdeling radiologie eengoede gastheer te zijn. Lourens fungeerde na zijnemeritaat nog jarenlang als een volwaardig lid vanhet neuroteam.Tot het laatst schreef hij artikelen, gaf hij aanschouwelijkonderwijs en was een vraagbaak voor velen.Zijn eerste artikel over de CWK stamt uit 1961. Zijnlaatste artikelen, over de LWK en over de mastoïden,werden in 2005 gepubliceerd.Met name de laatste jaren richtte hij zich volledig opeen tweetal nieuwe onderwerpen, namelijk CT vande neusbijholten en van de mastoïden. Van het laatsteliet hij de afdeling een prachtig overzicht overnormale anatomie en pathologie na.Als Lourens Penning tot september 2006 had kunnendoorwerken, zou hij 50 jaar als radioloog op hetUMCG hebben volgemaakt.Vlak voor zijn overlijden vroeg Joost Gravendeel,zijn directe neuroradiologie-collega, of hij het leukzou vinden als er een Lourens Penning Prijs zouworden gesticht. Lourens reageerde hierop directenthousiast. ■CWKLWKcervicale wervelkolomlumbale wervelkolomLourens Penning heeft zich in zijn wetenschappelijkewerk vooral beziggehouden met de studie van dewervelkolom, vooral de halswervelkolom, en dan nogin het bijzonder de effecten van houdingsveranderingenop spinale en intraspinale structuren. In 1960promoveerde hij cum laude op het proefschrift‘Functioneel röntgenonderzoek bij degeneratieve enProf.dr. J. T. Wilmink, neuroradioloogazM MaastrichtMw. dr. L.C. Meiners, neuroradioloogUMCG GroningenZie ook het ‘In memoriam’ van Lourens Penning in MemoRad2006;11(2):27.22K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenOude radiologische proefschriften gezochtHet rupsje heeft nog niet genoeg!Ruim twee jaar is collega Kees Simon (emeritusJeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch) metsteun van prof.dr. E. Houwaart, prof.dr. J.H.J. Ruijs,de Historische Commissie, collega Jan Scheeper enanderen bezig om een goede beschrijving van ‘deradiologische proefschriften’ voor te bereiden.Daartoe is inmiddels veel werk verzet, waaronderhet verzamelen van de proefschriften en het beschrijvenvan elk exemplaar volgens vaste methodiek.De verzameling is, ondanks grote bijdragen van(onder meer) het Medisch Centrum Alkmaar, prof.dr.F. Zonneveld en collega Ruud Poot, nog niet compleet.Er zijn een aantal toezeggingen gedaan, maarde collectie is zeker nog niet volledig, na invullingvan deze toezeggingen.De lezers van MemoRad en de bezoekers van NetRadwordt verzocht nog eens in hun boekenkasten na tegaan of er nog exemplaren beschikbaar zijn, metname over de periode 1910-1980. Elk exemplaar isvan harte welkom. U bewijst Kees Simon, en daarmedede NVvR, een grote dienst als de serie gecompleteerdkan worden met uw steun! Ze worden gaarnebij u opgehaald.Het materiaal van de periode na 1980 is gemakkelijkertoegankelijk en kan in diverse bibliotheken snelworden ingezien. Dat geldt helaas niet altijd voor deperiode 1910 tot 1980.Het doel is om, verdeeld naar onderwerpen en deelgebieden,te komen tot een onderzoek als basis vooreen promotieonderzoek van Kees Simon. Inmiddels ishet definitieve voorstel voor het gehele onderzoekzover gereed, dat het is aangeboden aan depromotor, professor Houwaart (VUmc)Gaarne uw bijdragen aanmelden via eenvan onderstaande adressen:nvvr@radiologen.nlk.j.simon@planet.nll.kingma@mchaaglanden.nlOf via de NVvR, Postbus 1988,5200 BZ ’s-Hertogenbosch.Met uw steun en hulp wordt de verzamelingextra waardevol en compleet! ■LMKSTELLINGSTELLINGSTELLINGNico Mollet, 2005 (Rotterdam)Non-invasive coronary imaging with multislicecomputed tomography coronaryangiographyRiemer Slart, 2005 (Groningen)New nuclear medicine techniques forthe assessment of myocardial viabilityMarianne de Vries, 2005 (Maastricht)Peripheral MR angiography – costs,effects and technical improvementsHet cynische van het “kwartje van Kok” ende “Zalm snip” is dat de eerste de automobilistminstens een snip kost en van detweede netto een kwartje overblijft.De Blauwe Stad biedt geen garantieop helder blauw water.MRI is cool (om precies te zijn–270 graden Celsius).In de maak: instrument voor het monitorenen meten van borstkankerzorgMomenteel werken de BorstkankerverenigingNederland en het Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg CBO aan de ontwikkeling van eenMonitor Borstkankerzorg. Deze monitor moet deelnemendeziekenhuizen inzicht geven in de kwaliteit vanhun mammazorg. Zij kunnen in aansluiting daaropveranderingen doorvoeren. Verder biedt deze monitorpatiënten een helpende hand: het maakt duidelijkwelke (kwaliteit van) borstkankerzorg zij van eeninstelling kunnen verwachten. Deze informatie steunthen bij het maken van een weloverwogen keuze vooreen ziekenhuis.Verschillende instellingen zullen de monitor dekomende maanden gaan testen. Naar aanleiding vanhun bevindingen wordt het instrument zonodig aangepast.Indien de testen voorspoedig verlopen, zullen demonitor, resultaten en ervaringen van de testfase nade zomer worden gepresenteerd tijdens een conferentie.■Meer informatieVoor algemene informatie kunt u contact opnemenmet Sabrina Kwint, secretaresse, tel. 030-2843940; e-mail s.kwint@cbo.nl. Heeft u inhoudelijkevragen, mail dan met Hanke Timmermans,programmaleider, e-mail h.timmermans@cbo.nl.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 723

MEMORADMEDEDELINGENPhilipsprijs Beste Radiologische Proefschrift 2006Hieronder treft u een overzicht aan van de ingezonden proefschriften voor de Philipsprijs 2006, alsmede een afbeelding van de titelbladen. Vantwee van de inzendingen hebt u in het lentenummer van MemoRad 2007 resp. in dit zomernummer een samenvatting kunnen lezen. Dewinnaar/winnares over 2006 zal op de a.s. Radiologendagen bekend worden gemaakt.Dr. P.R. AlgraJurysecretaris Philipsprijs Beste Radiologische Proefschrift 2006Auteur Titel Promotoren Copromotoren UniversiteitMarjan Slob Reopening of coiled cerebral aneurysms Prof.dr. W.J. van Rooij Dr. M. Sluzewski AmsterdamTimo Baks MRI and MSCT for the assessment of myocardial Prof.dr. P.J. de Feyter Dr. R.J. van Geuns Rotterdamfunction and viabilityProf.dr. G.P. KrestingAnnette de Bruijne-Dobben Fecal incontinence: tests & therapy Prof.dr. J. Stoker AmsterdamProf.dr. P.M.M. BossuytDave Langers Functional MRI of the human central auditory system Prof.dr. van Engelshoven Dr.ir. W.H. Backes MaastrichtProf.dr. J.J. ManniProf.dr. .P van DijkLiesbeth Salm Multimodality imaging of coronary bypass grafts Prof.dr. E.E. van der Wall Dr. H.W. Vliegen LeidenProf.dr. A. de RoosJeroen van Rijn Multidimensionality in diagnostic imaging Prof.dr. P.M. Bossuyt Dr. J.B. Reitsma AmsterdamMaaike Terra Faecal incontinence: diagnosis and treatment Prof.dr. J. Stoker Prof.dr. P.M.M. Bossuyt AmsterdamProf. dr. C.G.M.I. BaetenDebby van Helvoort-Postulart Economic evaluation of the diagnosis of renal artery Prof.dr. J.M.A. van Engelshoven Dr. C.D. Dirksen Maastrichtstenosis in hypertensive patientsProf.dr. M.G.M. Hunink24K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

MEDEDELINGENVan de Sectie JuniorledenBeste assistenten,Als deze MemoRad op de mat valt, heeft de SectieJuniorleden weer twee geslaagde jaarlijkse evenementenachter de rug. Op 21 april werd het nietgeringe aantal van 75 assistenten in eigen tijd bijgeschooldop het gebied van de traumaradiologie. Inhet Albert Schweitzer Ziekenhuis vond de hands-oncursusplaats onder leiding van cursuscoördinatorDigna Kool (UMCN) en de genodigde sprekers Ottovan Delden (AMC), Shirley Go (MCA) en AntonBrouwers (Bayer Schering Pharma). Weer veel kennisrijker kon 25% van alle Nederlandse assistentenradiologie voldaan huiswaarts keren. Niet alleendank aan de sponsor, de organisatoren en de sprekers,maar ook aan het grote aantal assistenten diede dag met hun aanwezigheid tot een groot succesmaakten! Hoezo lui en ongeïnteresseerd?!Ook heeft een groot aantal van jullie een hopelijkzonnige, maar zoals altijd in ieder geval geslaagdezeildag achter de rug, mogelijk gemaakt door CenEBankiers. Op het moment van dit schrijven hebbenwe al bijna 40 aanmeldingen mogen verwelkomen!Naast het ontspannen samenzijn was er op deze dagook weer een ALV waarin een nieuwe secretariswerd benoemd. In het volgende nummer naast eenintroductie van dit nieuwe bestuurslid hopelijk ookfoto’s van een mooie dag.Het benoemen van een nieuwe secretaris betekentdat we helaas afscheid hebben moeten nemen vanSteven (Kerssemakers), die ruim 2,5 jaar deze functievervulde. Het gezinsleven en de geboorte van eenderde kind in het afgelopen jaar stonden zijn nietaflatende inzet en betrokkenheid geen moment in deweg. De toch al drukke agenda plooide zich moeiteloosrond alle vergaderingen en verplichtingen, nietin de laatste plaats wat Concilium en HORA betreft.Steven, bij dezen onze welgemeende dank voor jesteun, inzet en immer goedgeluimde humeur!Met de nieuwe bestuursformatie zullen we onsnatuurlijk blijven inzetten om jullie belangen tebehartigen (via o.a. de visitaties en diverse subcommissiesbinnen de NVvR), maar zullen we ook zekerblijven zorgen voor leuke evenementen. Na de afgelopenzeildag is het op 15 september tijd voor aangenaamverpozen op het vasteland: de ToshibaGolfdag.Voor de ongeoefenden zal er een clinic zijn; de meerervaren golfers onder jullie kunnen aan de 18 holeswedstrijddeelnemen. Natuurlijk is deze dag zoalsaltijd weer goed verzorgd met een interessant minisymposium,om aandacht aan het vak te bestedenvoor we ons lichamelijk vermoeien. De dag zal wordenafgesloten met een BBQ en borrel voor verzorgingvan de inwendige mens.Opgeven graag direct bij Toshiba (zie ook mailtjevan 26 mei). Mocht je de informatie of hetopgaveformulier niet meer kunnen vinden, maildan even met ons op juniornvvr@gmail.com.Contactpersoon bij Toshiba is Evie Herst,eherst@tmse.nl.We zullen jullie via de mail op de hoogte blijvenhouden van de dingen die spelen, zoals in deafgelopen maanden ook steeds is gebeurd.Mocht je onze mailtjes liever niet krijgen, laatdit dan even weten. Helaas is het tot op ditmoment nog niet zo dat we in ons bestand vaniedereen een mailadres hebben. Ontvang jeonze mailtjes niet en wil je dat graag wel, maildan je verzoek tot opname in het bestand naarjuniornvvr@gmail.com .Tot slot wensen wij jullie allen een fijne en zonnigezomer toe in Nederland of daarbuiten enhopen jullie in groten getale te kunnen begroetenop de Golfdag! ■Namens het bestuur van de Sectie Juniorleden,Ferco BergerJaarkalender NVVR 2007Algemene vergaderingen(donderdag in aansluiting op SW-cursus)15 novemberBestuursvergaderingen3 september1 oktober5 november10 decemberVoortgangstoets12 oktoberRadiologendagen27-28 september, RotterdamSandwichcursus13 t/m 16 november: MammografieSluitingsdatuminleveren kopij MemoRad15 juli15 oktoberCvB-vergaderingen19 september21 novemberJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 725

personaliaAlbert Smeets sr. 80 jaarHoewel MemoRad slechts beperkte ruimte biedt aan zogenaamde persoonlijke mededelingen,maakt de redactie graag een uitzondering bij een korte beschrijving van de viering van de tachtigsteverjaardag van Albert Maria Smeets, in de wandeling Albèr genoemd, en te onderscheiden vanAlbert jr., de huidige penningmeester van de NVvR.Het bewijs van de combinatie van sport en toch met twee benen opde grond blijven staan.Albert, geboren 13 april 1927 te Meerssen/ Limburg,studeerde in Utrecht, waarna hij van 1955 tot 1960door Ch.M.V. Sassen werd opgeleid tot radioloog inhet Ziekenhuis St. Joannes de Deo te Den Haag(thans Medisch Centrum Haaglanden, eertijds bekendals Het Westeinde). Zijn therapieopleiding werd verzorgddoor dr. G. Kok. Hij volgde tevens onderwijs inWenen bij professor E.G. Mayer.Albert was opleider Radiologie van 1970 tot begin1990 en heeft in die periode zeer veel assistentenopgeleid, samen met Frits Berger, George vanDorssen, Piet Jongsma, Peter Hoogland, JohanSellink, Julien Puylaert en ondergetekende.Daarnaast vond Albert tijd voor een wel zeer uitgebreideserie van activiteiten binnen en buiten het ziekenhuis.Op deze plaats is het goed om zijn goedewerk ten behoeve van de Nederlandse radiologie nogeens te belichten, zonder te vervallen in details encompleetheid. Werk binnen het bestuur (tweemaal ),voor het Europese Congres te Amsterdam, voor hetCentraal College (wisselend voorzitterschap) en veelformele plus informele andere activiteiten, waaronderveel advieswerk in de sfeer van ‘DeBeroepsbelangen’ – zowel voor het individuele lid,maar ook ten behoeve van ziekenhuizen, maatschappenen structuur. Met onder meer als gevolg datAlbert alles wist van alle radiologen, maatschappen,ziekenhuizen, opleidingen, andere ziekenhuizen,andere mensen en dus de hele wereld van dokters –dikwijls op zeer geestige wijze te bespreken met zijnmaten, bij voorkeur tijdens het ‘verplicht’ gezamenlijkkoffiedrinken van 09.45 tot 10.15 u. Een onvergetelijkeleerschool.Ook zijn verdienste als kenner van tarieven, het verkrijgenvan het gewenste bedrag voor de juiste verrichtingen inspanning was een bezigheid die hij, metanderen, tot een hoge kunst heeft verheven. En dat ineen tijd dat, per blok van vijf jaar, diverse nieuwe envernieuwde technieken en onderzoeken werden toegevoegdaan het radiologische pallet, bijv. de CT-sanen de echografie.‘De radiologie’ is waarachtig niet slechter gewordenvan zijn inspanningen, in goede samenwerkingmet velen gepleegd.Kortom, een man met grote verdiensten in wijdecirkels. Inclusief Aruba en Curaçao! Verdienstendie voor altijd zijn vastgelegd in drie feiten:Erelegpenning van de NVvR in 1981Officier in de Orde van Oranje-Nassau in 1991Erelid van de NVvR in 1992Als zo’n man tachtig jaar wordt komen oudassistentenen oud-maten graag bijeen om dat tevieren met de jarige. Maar niet zonder toch ookeventjes golfstokken en ballen aan te raken,want ook daarin is Albèr, nog altijd, zeer bedreven.Het toneel werd gevonden in de middag van13 april 2007 bij ‘De Noordwijkse’, alwaar deheuse wedstrijd elegant werd verloren door degasten, gevolgd door een zeer geanimeerde borrelen diner. Uiteraard met bekende en onbekendeanekdotes over Radiologisch Nederland.Compleet genoeg kan een dergelijk gezelschapnooit zijn, maar de aanwezigheid van Frits, Piet,Jos, Cick, Kees, Hans, René, Ruud, Albert jr.,Sjoerd en ondergetekende staat symbool vooreen eerbetoon aan een groot radioloog. Vanharte gefeliciteerd, Albèr, nog menige goedejaren, namens velen! ■Lucas KingmaV.r.n.l.: Sjoerd Kiestra, Piet Jongsma, Cick Bendel, Frits Berger, Albert Smeets sr., Jos Mensing, Albert Smeets jr., Edo Volker,Kees Schoemaker, René Kruyt, Ruud Poot, Lucas Kingma; onderaan Hans Bodewes.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 727

MEMORADProefschriftenRoel SteenbakkersOptimizing Target Definitionfor RadiotherapyDe drie belangrijkste geometrische onnauwkeurigheden in de radiotherapie zijn setupvariatie,orgaanbeweging en het intekenen van het doelvolume. Het belangrijkste doel van dit proefschriftwas het evalueren en het verminderen van deze geometrische onnauwkeurigheden metals speerpunt het intekenen van het doelvolume. Het thoraxgebied (longkanker) en bekkengebied(prostaatkanker) zijn gekozen om dit te onderzoeken.Voor longkanker is het huidige niveau van intekenvariatievan het Gross Tumor Volume (GTV) op kensoftware werden aangepast volgens de gevondenHet in fase 2 gebruikte intekenprotocol en de inte-alleen CT geëvalueerd (fase 1). Dit werd gedaan resultaten van fase 1. De algehele 3-D intekenvariatievoor fase 1 was 1,0 cm (1 SD), gereduceerd naardoor middel van het onderzoeken van het intekenprocesonder elf ervaren radiotherapeuten. 0,4 cm (1 SD) voor fase 2 (Figuur 2). De grootsteAlle interacties tussen radiotherapeut en computerwerden opgenomen en geanalyseerd met het tumoratelectaseregio (SD van 1,9 cm verminderde totreductie van de intekenvariatie werd gezien bij dezogenaamde ‘Big Brother’-programma. Onder de 0,5 cm). Hoewel er een grote reductie van de intekenvariatiemet behulp van een gematchte CT-FDG-PETradiotherapeuten werden grote verschillengevonden, met name bij de tumoratelectase en te zien was, blijft de overgebleven intekenvariatiede lymfklierregio’s. De meeste correcties warenhet gevolg van veranderingen van de level enwindow (L/W) instellingen (Figuur 1). Verkeerdgebruik van de L/W-instellingen werd vaakgevonden, vooral bij de tumorlongregio. De intekenvariatiebij moeilijkere patiënten was kleinerwanneer de sagittale en coronale CT-reconstructieswerden gebruikt. Dit onderzoek leidde totaanbevelingen hoe de intekennauwkeurigheidkan worden verbeterd, door middel van aanpassingvan het intekenprotocol (richtlijnen voorL/W-gebruik) en intekensoftware (dubbel schermmet tegelijkertijd long en mediastinum L/Winstellingen,verplicht gebruik van sagittale encoronale CT-reconstructies) en het gebruik vanFDG-PET-informatie (lymfklieren en atelectase).Vervolgens hebben dezelfde elf radiotherapeutenhet GTV eerst op CT alleen ingetekend (fase 1)en meer dan een jaar later op een gematchte CT-FDG-PET (CT-attenuatie gecorrigeerd) (fase 2).nog steeds groot ten opzichte van andere geometrischeonnauwkeurigheden (setupvariatie en orgaanbeweging).Voordat de FDG-PET-scans gebruikt konden wordenvoor het intekenen, moest eerst de beeldkwaliteitverbeterd worden door middel van retrospectieveattenuatiecorrectie. Hierbij werd gebruikgemaakt vanvrije-adem plannings CT- en PET-transmissiebeelden.De gemiddelde signaal/ruisverhouding en gemiddeldetumorachtergrondverhouding stegen significant(resp. 30% en 14%) wanneer de attenuatiecorrectiewerd gedaan met CT in vergelijking met PET- transmissiebeelden.Dit betekent dat de beeldkwaliteitvan FDG-PET-scans verbetert met behulp van CTattenuatiecorrectie.Retrospectieve attenuatiecorrec-CTFDG-PETGTVL/WMRIcomputertomografiefluorodeoxyglucose-positronemissietomografiegross tumor volumelevel en windowmagnetic resonance imagingFiguur 1. Detail van CT-beeld in long L/W- setting. De rode intekening is gemaakt zonder correctie. De gele intekening is gemaakt met 5 correctiesals gevolg van L/W-verandering (van mediastinum naar long L/W-setting). De gele pijlen geven de begin- en eindpositie van de correctieweer.28K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Proefschriftena) b)Figuur 2. Detail van een CT-beeld met (a) intekeningen door 11 radiotherapeuten op CT alleen, en (b) op een gematchte CT-PET.tie van een FDG-PET-scan gebaseerd op geregistreerdeCT is een goed alternatief voor een geïntegreerdeCT/PET-scanner wanneer deze niet voorhanden is.Bij prostaatkanker is het bekend dat de prostaat opCT gemiddeld genomen groter wordt ingetekend danop MRI, met een ratio van ongeveer 1,3. De vraag isechter of dit verschil in prostaatintekenvolume zouresulteren in een radiotherapeutisch dosisverschilgegeven aan het doelvolume en de kritieke bekkenorganen(rectumwand en bulbus van de penis). Omdit te onderzoeken tekenden drie radiotherapeutende prostaat van 18 patiënten onafhankelijk in op CTen MRI. Radiotherapieplannen gebaseerd op dezeingetekende prostaten werden automatisch vervaardigd.In vergelijking met radiotherapieplannen gebaseerdop de CT-ingetekende prostaat was de gegevendosis op de rectumwand en bulbus van de penisaanzienlijk minder bij de radiotherapieplannen gebaseerdop de MRI-ingetekende prostaat. Bij gelijkblijvendedosis op de rectumwand kan de prostaatdosisverhoogd worden met 2,0-7,0 Gy.Er werd een statistisch positieverschil gevonden tussenCT-en MRI-ingetekende rectumwand. In dezestudie was niet bekend of deze rectumwandverschuivingveroorzaakt werd door de vorm van detafel (rond versus vlak) en/of het gebruik van eenkniesteun (aanwezig versus afwezig). Van tien mannelijkevrijwilligers werden vijf MRI-scans gemaaktin vier verschillende posities. De rectumwand en deprostaat werden significant naar dorsaal verschovenwanneer er een kniesteun werd gebruikt. De rectumwandverschoof meer dan de prostaat, met alsgevolg een significante dosisreductie op de rectumwandin vergelijking met een bestraling zonderkniesteun. De vorm van de tafel had geen invloed opde rectumwand- en prostaatpositie.De vormveranderingen van prostaat en vesiculaeseminales (zaadblaasjes) werden gedurende het verloopvan de radiotherapie onderzocht. Specifieke softwarewerd ontwikkeld om volumevariaties bij complexevormen in 3D te analyseren (ook gebruikt om deintekenvariatie in 3D te meten). Gedurende de conformatieradiotherapiewerden herhaal-CT-scans (gemiddeld11) gemaakt van 19 patiënten met prostaatkanker.Vormverandering van prostaat en zaadblaasjeswerd in 3D geanalyseerd. De deformatie van prostaaten zaadblaasjes gedurende de radiotherapieseriewas klein. De gemeten vormverandering (inclusiefintekenvariatie) was het grootst aan de tip van dezaadblaasjes (2,0 mm, 1 SD). Hierdoor mag gesteldworden dat voor beeldgeleide (image-guided) radiotherapievan prostaatkanker alleen voor setupvariatieen orgaanbeweging gecorrigeerd moet worden.Orgaandeformatie kan hierbij genegeerd worden.ConclusieWe hebben in dit proefschrift laten zien dat dekwaliteit van intekenen van het doelvolumeonder radiotherapeuten significant verbeterd kanworden met behulp van meerdere beeldmodaliteitenen verbeterde intekenprotocollen en intekensoftware.Dit leidt tot verbetering van hetomvatten van de tumor door bestraling en laatdosisescalatie toe. Echter, in vergelijking metandere geometrische onnauwkeurigheden, zoalssetupvariatie en orgaanbeweging, blijft de intekenvariatienog steeds groot. Hiermee blijft denoodzaak om deze te verbeteren bestaan. ■Amsterdam, 31 januari 2007Dr. R.J.H.M. SteenbakkersAMC-UvA AmsterdamPromotoren:Prof.dr. G.G.M. Bartelink, radiotherapeutAMC-UvA/AvL-NKI AmsterdamProf.dr. M.B. van Herk, radiotherapeutAMC-UvA AmsterdamCopromotor:Dr. C.R.N. Rasch, radiotherapeutAvL-NKI AmsterdamSTELLINGRien Moerland, 1996 (UU)Magnetic resonance imaging in radiotherapytreatment planning‘Geen woorden maar daden’ is vierwoorden te veel.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 729

MEMORADProefschriftenMultislice CT of thesymptomatic carotid arteryIn Nederland krijgen ongeveer 40.000 mensen per jaar een (tijdelijke) beroerte, waarbij in 20-30%van de gevallen een significante carotisstenose wordt gevonden.De symptomen ontstaan waarschijnlijk door trombo-embolieën, maar ook een verstoring van dehemodynamiek kan ischemie in de hersenen veroorzaken. Eerder onderzoek heeft aangetoond datcarotisendarteriëctomie het herhalingsrisico van een beroerte sterk vermindert. In hoeverre ditrisico wordt verminderd hangt echter af van de ernst van de stenose, en daarbij geeft operatie ookeen complicatierisico. Inmiddels is er een nieuwe behandelmogelijkheid, namelijk stentplaatsing.Dit belast de patiënt minder en is een veelbelovende methode; er is echter nog niet aangetoond datdit eenzelfde risicoreductie geeft als de operatie. Daarom doet het UMCU mee aan een internationalestudie, de ICSS, waarbij geloot wordt tussen beide behandelmethoden. Om meer inzicht tekrijgen in risicofactoren voor het krijgen van een beroerte of complicaties, bestudeerden wij dedeelnemers aan de ICSS-studie middels een nieuwe scantechniek, de multislice CT. In dit proefschriftworden de eerste resultaten van deze onderzoeken beschreven.annet waaijerAllereerst worden de mogelijkheden van de multislicescanner beschreven. Voor het afbeelden vanbloedvaten en doorbloeding in de hersenen is hetgrote voordeel van deze techniek dat het veel snellergaat en een hogere resolutie heeft dan de eerderesingleslice scanners. De bloedvaten kunnen vanaf deaortaboog tot en met de schedel binnen 15 sec wordenafgebeeld, wat goede beelden van de halsslag-abCBFcerebral blood flowCBVcerebral blood volumeCTcomputertomografieDSAdigitale subtractieangiografieICSSInternational Carotis Stenosis StudyMRAMTTmagnetic resonance angiographymean transit timecdUMCUUniversitair Medisch Centrum UtrechtAfbeeldingen behorende bij hoofdstuk 2: a. Patiënt B, Non-Contrast CT b. Patiënt B, CTA (120 kVp/200 mAseff)c. Patiënt C, Non-Contrast CT d. Patiënt C, CTA (90 kVp/330 mAseff)30K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Proefschriftenader geeft en de techniek vergelijkbaar maakt metMRA. Multislice CT kan daarom worden gebruikt omde ernst van de vernauwing te bepalen, de bloedvatenin de hersenen af te beelden (o.a. de cirkel vanWillis) en om hersendoorbloeding (perfusie) temeten. De combinatie van deze technieken resulteertin een complete work-up bij patiënten met stoornissenin de doorbloeding van de hersenen en kan ookgoed worden uitgevoerd in de acute situatie.Verschillende technieken worden in dit proefschriftbesproken, onder vermelding van de scanparameters.Ten tweede werd gekeken naar mogelijkheden omde stralingsdosis van de CT te verminderen met optimaliseringvan de beeldkwaliteit. Daarvoor wordtgebruikgemaakt van de eigenschappen van de röntgenstralingvan de CT en het jodiumhoudende contrastmiddel.Verhoging van het kilovoltage van descanner geeft in principe meer dosis en minder ruis,en dus een betere beeldkwaliteit. Echter, het jodiumwordt beter zichtbaar bij een lager kilovoltage.Daarom werd bestudeerd of met verlaging van hetkilovoltage met enige aanpassing van de stroom(ampere, mAs) de bloedvaten in de hersenen beterzichtbaar kunnen worden gemaakt. Dit werd metbehulp van fantoomexperimenten en later ook bijpatiënten onderzocht. Zowel uit de experimenten alsuit de patiëntstudies bleek dat verlaging van het kilovoltageen aanpassing van de mAs tot een beterebeeldkwaliteit bij minder dosis leiden.“Het incompleet zijn van de cirkel van Willis is mogelijkeen risicofactor voor het krijgen van symptomen bij eenvernauwing in de halsslagaders”Vervolgens werden anatomische variaties in de cirkelvan Willis bij patiënten die deelnemen aan deICSS-studie geanalyseerd. Als er een vernauwing ofafsluiting van een halsslagader is, kan toch bloednaar de ipsilaterale zijde stromen via deze cirkel vanuitde contralaterale carotis of vanuit de achterstecirculatie. Bij studies van overleden personen is echtergezien dat deze cirkel vaak niet compleet is aangelegd,en dat sommige vaten ontbreken of onderontwikkeldzijn, waardoor collaterale bloedstroombelemmerd wordt. Wij vergeleken de anatomie vande cirkel van Willis van ICSS-patiënten met patiëntendie om andere redenen een CT-scan van de hersenenkregen, maar geen hersenschade hadden. Bijde ICSS- patiënten vonden we significant vakerafwezige of onderwikkelde bloedvaten dan bij decontrolegroep. Dit wijst erop dat het incompleet zijnvan deze cirkel mogelijk een risicofactor is voor hetkrijgen van symptomen wanneer er een vernauwingin de halsslagader aanwezig is.Om de ernst van de stenose te bepalen vergelekenwe drie verschillende meetmethoden van multisliceCT-techniek. Daarbij diende de DSA als gouden standaardter vergelijking. Omdat van CT bekend is dathet een minder goede resolutie heeft dan DSA, wordenin de literatuur verschillende meettechniekenaanbevolen om de accuratesse en reproduceerbaarheidvan CT-metingen te verbeteren. Deze zijn echternauwelijks getest in een klinische situatie. Wij lietendaarom vier waarnemers (twee ervaren radiologen,een ervaren arts-assistent en een niet-ervarenarts-assistent radiologie) bij 55 halsslagaders deernst van de vernauwing bepalen. Dit werdgedaan middels een schatting, middels metenop de transversale coupes, een caliper en eenwide-window setting, en met dezelfde calipermaar dan met een beperkte window width.Schatten was voor alle waarnemers echter demeest betrouwbare methode in vergelijking metDSA en gaf ook de minste variatie tussen demetingen van verschillende waarnemers.Om de mogelijkheden van perfusie-CT beter tebestuderen, werd eerst de reproduceerbaarheidvan CT-perfusiemetingen bepaald. Daarvoorbepaalden twee waarnemers bij 20 patiëntenmet een eenzijdige vernauwing van de halsslagaderde perfusiewaarden. Drie parameters werdengemeten; cerebral blood volume (CBV),mean transit time (MTT) en cerebral blood flow(CBF). Zowel variatie binnen twee metingen vanéén waarnemer alsook tussen metingen van detwee verschillende waarnemers werd vastgesteld.Hiertoe werden vier gebieden in de hersenenafzonderlijk geselecteerd, en er werd bestudeerdof de reproduceerbaarheid beter werd alsde ratio van twee hersenhelften werd gebruiktin plaats van de absolute waarden. De MTT wasde meest reproduceerbare parameter in alle hersengebieden.De meetvariatie werd minder voorCBV en CBF als de ratio werd gebruikt, en vooralle parameters gold dat de meetvariatie hetminste was in het mediagebied.In het laatste hoofdstuk van dit proefschriftwerd de CT-perfusie gebruikt om vast te stellenof de MTT-waarde voorafgaand aan UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 731

MEMORADProefschriftenAfbeelding behorende bij hoofdstuk 7Voorbeeld van een patiënt uit groep 3 met een linkszijdige stenose van de a. carotis. Op de bovenste rij zijn de CT-perfusiedata en angiografie voor behandeling zichtbaar. De onderste rij geeft de perfusie nabehandeling weer. Let op de aanwezigheid van verlengde MTT, licht verhoogde CBV en verlaagde CBF aan de ipsilaterale zijde voor behandeling, terwijl na behandeling sprake is van symmetrische hersenperfusie.de behandeling een voorspellende waarde heeftvoor de mate van verbetering in perfusie na debehandeling. Daartoe werden drie groepenonderscheiden op basis van de grootte van hetverschil in MTT tussen de aangedane en nietaangedanehersenhelft. Bij zestien patiëntenwas er een klein verschil (2 sec inMTT tussen beide hersenhelften. Alleen in dezelaatste en kleinste groep trad er een significanteverbetering op van alle drie de perfusieparametersna de behandeling. Hieruit kan wordengeconcludeerd, dat MTT mogelijk een geschikteparameter is om patiënten met verschillendemate van perfusievermindering voorafgaand aande behandeling te onderscheiden, en daarmeete voorspellen in hoeverre verbetering te verwachtenis.Conclusies & discussieHet criterium voor behandeling is op dit momentvoornamelijk de ernst van de vernauwing: uitgrote studies is gebleken dat naarmate de ernstvan de vernauwing toeneemt, het voordeel vanbehandeling een afname van het risico van eennieuwe beroerte geeft.Hierbij moet men zich echter realiseren dat degetallen uit grote studies geldig zijn voor eengroep, maar daarmee niet per definitie ook voorde individuele patiënt. Daarom wordt er steedsmeer aandacht besteed aan de factoren die voorhet individu het te behalen voordeel voorspellen.De multislice CT-scanner kan een belangrijke rolspelen, omdat deze in bijna ieder ziekenhuisbeschikbaar is en gedurende 24 uur per dag, ookvoor patiënten die in een matige conditie zijn,waardoor snel de benodigde informatie kan wordenverkregen. Omdat een behandeling kort nahet ontstaan van de eerste symptomen een sterkeafname op de kans op herhaling van symptomengeeft, is snelle diagnostiek belangrijk.Het tweede voordeel van CT is dat het ook informatieover de collaterale bloedvaten (waaronderde cirkel van Willis) en doorbloeding van de hersenenzelf geeft. Deze informatie zou kunnen bijdragenaan betere individuele risico-inschattingvan de patiënt. ■Utrecht, 26 oktober 2006Dr. A. Waaijerarts-assistent radiologie in opleiding,UMCU/AmersfoortPromotor:Prof.dr. M. Prokop, radioloogCopromotor:Dr. M.S. van Leeuwen, radioloogUniversitair Medisch Centrum UtrechtSTELLINGCatharina van Rijswijk, 2005 (Leiden)Soft tissue tumors: perfusion- and diffusionweightedMR imagingBij gelijke geschiktheid dient ergeen voorkeur te zijn.32K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ProefschriftenMagnetic resonance imagingcharacteristics of CADASILRivka van den boomHet voornaamste doel van het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift was het onderzoekenvan nieuwe en het verfijnen van reeds bekende cerebrale afwijkingen bij CADASILpatiënten.Hierbij werd gebruikgemaakt van MRI. MRI speelt een belangrijke rol in de diagnostischework-up van CADASIL-patiënten. Herkenning van MRI-afwijkingen verhoogt dekans dat een patiënt wordt doorgestuurd voor genetische screening, waardoor er onderscheidgemaakt kan worden tussen deze ondergediagnosticeerde aandoening en andere aandoeningengeassocieerd met wittestofafwijkingen, zoals o.a. veroudering, multiple sclerose en deziekte van Binswanger.InleidingSinds de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn familiesbeschreven met dominant overervende herseninfarcten,dementie en wittestofafwijkingen zichtbaarop CT- en MRI-onderzoek. De aandoening werd metverschillende namen aangeduid, waaronder ondermeer ‘hereditaire multi-infarct dementie en chronischefamiliaire vasculaire encefalopathie’. In 1993werd het acroniem CADASIL (cerebrale autosomaalgeen verklaring gevonden waarom de hersenenhet meest zijn aangedaan.MRI-onderzoek van de hersenen van CADASILpatiëntentoonde tot nu toe twee verschillendesoorten laesies. Allereerst de wittestofafwijkingen,die een symmetrische distributie hebben enzich vooral periventriculair en frontotemporaalbevinden. De U-fibers en de cortex zijn meestal“Met MRI is het mogelijk om al op jonge leeftijd onderscheidte maken tussen CADASIL en multiple sclerose”CADASILCTFLAIRMELASMRITIAcerebrale autosomaal dominante arteriopathie metsubcorticale infarcten en leuko-encefalopathiecomputertomografiefluid-attenuated inversion recovery sequencemyopathie, encefalopathie, lactaatacidose,'stroke- like' episodenmagnetic resonance imagingtransient ischemic attackdominante arteriopathie met subcorticale infarctenen leuko-encefalopathie) geïntroduceerd, en in 1996werd een gemuteerd gen, het NOTCH3-gen op chromosoom19, ontdekt bij CADASIL-patiënten.De voornaamste kenmerken van deze dominant overervendeaandoening zijn recidiverende TIA’s (transientischemic attacks), herseninfarcten en een progressievevasculaire dementie. Tevens zijn migraine metaura, stemmingstoornissen en in mindere mate epilepsiebeschreven. Het begin van de klinische symptomenvarieert zowel tussen als binnen verschillendeaangedane families. Patiënten met CADASIL overlijdenover het algemeen op een leeftijd van 55 tot 65jaar, na een ziekteduur van 10 à 20 jaar.CADASIL berust op een non-atherosclerotische, nonamyloïdotischeangiopathie met typische granulairedeposities in de media van de kleine cerebrale arteriën.Ook zijn deze vaatwandveranderingen aangetoondelders in het lichaam, bijvoorbeeld in de huidarteriolen.Hier geven deze veranderingen echter nietzoveel schade als in de hersenen. Er is tot nu toe nogniet aangedaan. Er komen ook wittestofafwijkingenvoor in de stam, met name in de pons en hetmesencephalon. Het cerebellum toont zeldenwitte stofafwijkingen. De tweede soort laesieszijn de lacunaire infarcten, die zich met name inhet centrum semiovale, de basale ganglia en depons bevinden.Alle symptomatische CADASIL-patiënten hebbenwittestofafwijkingen; opvallend is echter dat dewittestofafwijkingen ook gevonden kunnen wordenbij familieleden van CADASIL-patiënten dienog geen klinische verschijnselen van de ziektehebben. De prevalentie van zowel de wittestofafwijkingenals de lacunaire infarcten neemt toemet de leeftijd.De differentiaaldiagnose van CADASIL is afhankelijkvan de leeftijd van de patiënt.Op jonge leeftijd is CADASIL moeilijk te onderscheidenvan multiple sclerose. Beide aandoeningenpresenteren zich met recidiverende multifocaleneurologische uitval en tonen op de UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 733

MEMORADProefschriftenMRI vlekkerige wittestofafwijkingen. Een anderedifferentiaaldiagnose die op basis van de MRIafwijkingenoverwogen dient te worden, isMELAS (myopathie, encefalopathie, lactaatacidose,'stroke- like' episoden). De ziekte vanBinswanger is een zeldzame vorm van dementiedie gekarakteriseerd wordt door geheugenverliesen een te hoge bloeddruk. Deze aandoeningmoet overwogen worden bij oudere CADASILpatiënten,omdat bij beide uitgebreide confluerendewittestofafwijkingen en infarcten voorkomen.Figuur 1. Axiale T2*-gewogen gradiënt-echo-opnamen van CADASIL-patiënten tonen multipele microbloedingen in de thalamus, het cerebellumen diepe en subcorticale wittestof (pijlen).DoelDe ontdekking van de mutatie in het NOTCH3-gen in 1996 was een belangrijke mijlpaal in hetCADASIL-onderzoek. Sinds die tijd kan de ziektemet bijna 100% zekerheid worden bevestigd. Inhet Leids Universitair Medisch Centrum is in2000 een studie gestart die de klinische, radiologische,pathologische, neuropsychologische engenetische aspecten van CADASIL-patiënten inNederland onderzocht. De hier beschrevenonderzoeken en resultaten zijn gebaseerd opmateriaal gegenereerd uit deze Dutch CADASILstudie.Het doel van dit proefschrift was allereerst hetonderzoeken van nieuwe en het verfijnen vanreeds bekende cerebrale afwijkingen die wordengezien bij CADASIL-patiënten, gebruikmakendvan MRI. MRI speelt een belangrijke rol in dediagnostische work-up van CADASIL-patiënten.Herkenning van MRI-afwijkingen verhoogt dekans dat de patiënt wordt doorgestuurd voorgenetische screening, waardoor er onderscheidgemaakt kan worden tussen deze ondergediagnosticeerdeaandoening en andere aandoeningengeassocieerd met wittestofafwijkingen,zoals veroudering, multiple sclerose en de ziektevan Binswanger. Daarnaast hebben wij ookgekeken naar potentiële risicofactoren en heteffect van de vaatwandpathologie op de ontwikkelingvan structurele MRI-afwijkingen.Het proefschrift bestaat uit zeven studies, diezich achtereenvolgens richten op de volgendevragen:1) Hebben CADASIL-patiënten een verhoogdrisico van hersenbloedingen?2) Is er een relatie tussen de hoeveelheid microbloedingenen de ernst van de ziekte?3) Wat is de prevalentie en distributie van zogenaamdesubcorticale lacunaire laesies?4) Welke MRI-afwijkingen worden aangetroffenbij CADASIL-patiënten, en wat is de prevalentievan deze afwijkingen bij verschillende leeftijdcategorieën?5) Wat zijn de klinische, neuropsychologische enradiologische bevindingen bij CADASIL-patiëntenjonger dan 35 jaar?6) Is het mogelijk om CADASIL en multiple scleroseradiologisch van elkaar te onderscheiden?7) Wat is de invloed van het apolipoproteïne E(apoE) genotype op het ontwikkelen van radiologischeafwijkingen bij CADASIL?8) Is primair een afname in cerebrale bloedstroom ofeen afname in de cerebrovasculaire reactiviteitverantwoordelijk voor de ontwikkeling van wittestofafwijkingenen lacunaire infarcten?Samenvatting en conclusiesIn hoofdstuk 2 wordt onderzocht of cerebralemicrobloedingen voorkomen bij CADASIL-patiëntenen of ze geassocieerd zijn met andere patiëntenkarakteristieken.Met een speciale MRI-techniekom hemosiderine te detecteren, de zogenaamdeT2*-gradiënt-echosequentie, is in dezestudie aangetoond dat 31% van de CADASILpatiëntenmicrobloedingen heeft, met name in dethalamus (Figuur 1). Cerebrale microbloedingenworden in andere studies geassocieerd met eenverhoogd risico van hersenbloedingen. Derhalvedient men ook bij CADASIL-patiënten bedacht tezijn op dit mogelijk verhoogde risico van hersenbloedingen.Er is geen duidelijke relatie gevondentussen de hoeveelheid microbloedingen en dehevigheid van de ziekte.Hoofdstuk 3 beschrijft een nieuwe radiologischebevinding bij CADASIL-patiënten, de zogenaamdesubcorticale lacunaire laesie. Subcorticale lacunairelaesies zijn kleine ronde laesies, lineairgerangschikt op de grens van de grijze- en wittestof,met dezelfde signaalintensiteit als liquorcerebrospinalis. Deze laesies zijn het beste te zienop een ‘fluid-attenuated inversion recoverysequence’ (FLAIR) met dunne coupes (Figuur 2).Bij 59% van de CADASIL-patiënten worden subcorticalelacunaire laesies gevonden.Subcorticale lacunaire laesies bevinden zichaltijd in de anterieure temporaalkwab, en altijdaangrenzend aan afwijkende witte stof.Histologisch blijken subcorticale lacunaire laesieste berusten op verwijde perivasculaire ruimtes.Deze afwijking wordt niet gezien bij MRI-onderzoekenvan controlegroepen, en daarom kan deaanwezigheid van subcorticale lacunaire laesieseen specifieke diagnostische aanwijzing zijn voorCADASIL.In hoofdstuk 4 worden het patroon en het natuurlijkebeloop van alle MRI-afwijkingen die bijCADASIL zijn beschreven, namelijk wittestofafwijkingen,lacunaire infarcten, microbloedingenen subcorticale lacunaire laesies, onderzocht.Deze MRI-afwijkingen ontwikkelen zich volgenseen vast patroon (Figuur 3). Bij jonge CADASILpatiënten(tussen de 20 en 30 jaar) staan wittestofafwijkingenin de anterieure temporaalkwaben subcorticale lacunaire laesies op de voorgrond.Na de leeftijd van 30 jaar komen lacunaireinfarcten voor bij de meerderheid van de CADA-SIL-patiënten, en boven de 40 jaar zijn microbloedingente zien. Bij patiënten ouder dan 50 jaarkomen in de meerderheid van de gevallen dezeafwijkingen gelijktijdig voor. De uitgebreidheidvan de wittestofafwijkingen neemt toe met deleeftijd. Kennis van deze leeftijdgerelateerdeMRI-afwijkingen is met name belangrijk voor dediagnostiek van CADASIL.In hoofdstuk 5 zijn de resultaten beschreven vaneen studie waarin neuropsychologische, klinischeen neuroradiologische veranderingen bij CADA-SIL-patiënten tussen de leeftijd van 21 en 35 jaarworden vergeleken met dezelfde parameters bijniet-gemuteerde leeftijdgenoten. Het belangrijksteresultaat is dat er bij jonge CADASIL-patiëntengeen meetbare lichamelijke of cognitieve34K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Proefschriftenzigheid van deze afwijkingen. Met MRI is hetmogelijk om al op een jonge leeftijd onderscheidte maken tussen CADASIL en multiplesclerose, en kennis van deze verschillen kanhet stellen van de verkeerde diagnose verminderen.Figuur 2. Axiale MRI-opnamen van een CADASIL-patiënt op het niveau van de pons. Confluerende wittestofafwijkingen in de temporaalkwabzijn zichtbaar op (a) een FLAIR opname en (b) een T2-gewogen opname. Op de FLAIR-opname zijn de subcorticale lacunaire laesies (pijlpunten)duidelijk zichtbaar, terwijl ze op de T2-gewogen opname nauwelijks te onderscheiden zijn van de aangrenzende wittestofafwijkingen.CADASIL- en jonge multiple sclerose-patiëntenworden aangetroffen. Zowel in klinisch als radiologischopzicht heeft CADASIL overeenkomstenmet multiple sclerose en wordt bij veel CADASILpatiëntenin eerste instantie de diagnose multiplesclerose gesteld. CADASIL-patiënten hebben significantmeer wittestofafwijkingen in de anterieuretemporaalkwab en subcorticale lacunaire laesies.Ondanks het feit dat multiple sclerose veelvaker voorkomt dan CADASIL, moet toch aan dediagnose CADASIL gedacht worden bij de aanwestoornissenaanwezig zijn. Wel komt bij mutatiedragersmeer migraine met aura voor, en bij eenklein aantal mutatiedragers zijn er aanwijzingenvoor TIA’s en (minor) stroke. Alle CADASIL-patiëntenhebben, soms subtiele, wittestofafwijkingenbij het MRI-onderzoek. Opvallend is dat de eerstewittestofafwijkingen ontstaan in de anterieuretemporaalkwab.In hoofdstuk 6 wordt onderzocht of er verschillenbestaan in de MRI-afwijkingen die bij jongeIn hoofdstuk 7 wordt de invloed van hetapoE-genotype op de ontwikkeling van structureleafwijkingen in de hersenen van CADA-SIL-patiënten onderzocht. ApoE is een bekendegenetische risicofactor voor het ontwikkelenvan de ziekte van Alzheimer en sporadischeamyloïdangiopathie. Er is een grotevariatie in het natuurlijke beloop van CADA-SIL; in CADASIL heeft apoE echter geeninvloed op de ontwikkeling van afwijkingen inde hersenen. Daarom moeten er andere factorenzijn die verantwoordelijk zijn voor hetverschil in beloop van de ziekte.In hoofdstuk 8 wordt bestudeerd of primaireen afname in cerebrale bloedstroom of aantastingvan de cerebrovasculaire reactiviteitverantwoordelijk is voor de ontwikkeling vanwittestofafwijkingen en lacunaire infarcten.We laten zien dat bij CADASIL-patiënten decerebrovasculaire reactiviteit niet is afgenomen,maar dat er wel een significante dalingis van de cerebrale bloedstroom. Aangezieneen daling van de cerebrale bloedstroom veroorzaaktkan worden door wijdverspreide vernauwingvan cerebrale bloedvaten, lijkt hetaannemelijk dat bij CADASIL-patiënten vernauwingvan cerebrale bloedvaten eenbelangrijker rol speelt bij de ontwikkeling vanwittestofafwijkingen en lacunaire infarctendan aantasting van de cerebrovasculairereactiviteit. ■Leiden, 9 maart 2006Dr. R. van den BoomLeids Universitair Medisch CentrumPromotoren:Prof.dr. M.A. van Buchem, radioloogProf.dr. M.D. Ferrari, neuroloogLUMC LeidenCopromotor:Dr. J. Haan, neuroloogRijnland Ziekenhuis, LeiderdorpFiguur 3. FLAIR-opnamen van drie CADASIL-patiënten van 26, 46 en 53 jaar. Axiale coupes op het niveau van de temporaalkwabben en basaleganglia tonen de ontwikkeling van de wittestofafwijkingen in de temporalkwab en de capsula interna en externa.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 735

MEMORADproefschriftenSystematic reviews of imaginggynecological and gastrointestinalmalignancies for developingevidence-based guidelinesRadiologische technieken spelen een belangrijke rol bij het bepalen van beleid voor patiënten metmaligniteiten. Ontwikkelingen zoals de introductie van spiraal-CT, MRI en contrastmiddelen hebbengeleid tot een toename van de toepassing van deze modaliteiten voor accurate diagnose enstadiëring van maligniteiten in het abdomen en het bekken [1-6].Voor de meeste maligniteiten zijn resultaten uit de literatuur t.a.v. diagnose en stadiëring niet uniform,wat gedeeltelijk verantwoordelijk kan zijn voor de variatie in de praktijk in Nederland (7).Om deze variatie te verminderen kunnen evidence-based richtlijnen zeer behulpzaam zijn.Evidence-based richtlijnen zijn aanbevelingen die ontwikkeld zijn op basis van het beschikbarewetenschappelijke bewijs [8-11]. Er zijn de afgelopen jaren methoden ontwikkeld voor het systematischsamenvatten (systematische review) van wetenschappelijk bewijs t.a.v. diagnostiek doormiddel van radiologische technieken.shandr a bipatEr zijn een aantal essentiële stappen voor het uitvoerenvan systematische reviews:● het definiëren van een klinische vraag;● het uitvoeren van uitgebreide zoekstrategieën;● het definiëren van criteria voor het selecterenvan relevante artikelen;● het beoordelen van geselecteerde studies opmethodologische kwaliteit;● het verklaren van heterogeniteit tussen resultatenvan verschillende studies;● het analyseren van resultaten (metanalyse) voorhet verkrijgen van uitkomstmaten zoals sensitiviteiten specificiteit [12-15].doel het verzamelen van primaire resultaten en hetsamenvatten van het wetenschappelijke bewijs tenaanzien van diagnose en stadiëring van verschillendegynaecologische en gastro-intestinale maligniteitendoor middel van echografie, CT, MRI en FDG-PET.Een aantal belangrijke onderzoeksvragen en aanbevelingenvoor de praktijk worden hier weergegeven.Rol van MRI bij de detectie vanmaligne klieren bij patiëntenmet vulvatumorOmdat de aanwezigheid van maligne lymfeklieren bijpatiënten met vulvatumor een belangrijke prognosti-“Op dit moment is er geen rol voor MRI bij de evaluatie vanlymfeklieren bij patiënten met vulvatumor”CTEUSFDG-PETMRIROCSPIOTEMTMEcomputertomografieendoluminal ultrasonographyfluorodeoxyglucose-positronemissietomografiemagnetic resonance imagingreceiver operating characteristicssuperparamagnetisch ijzeroxidetransanale endoscopische microchirurgietotale mesorectale excisieIn de radiologie worden systematische reviews enmetanalyses meestal uitgevoerd om de diagnostischeaccuratesse van technieken zoals echografie,CT of MRI te bepalen [16-23]. Voor sommige maligniteitenis het wetenschappelijke bewijs echter zobeperkt, dat het niet mogelijk is om systematischereviews uit te voeren voor het doen van aanbevelingen.In deze gevallen kunnen primaire onderzoekenvan voldoende kwaliteit behulpzaam zijn bij debeleidsbepaling.Het onderzoek in dit proefschrift had dan ook alssche factor is en er geen uniforme resultaten in deliteratuur beschreven zijn ten aanzien van preoperatievedetectie van maligne lymfeklieren, hebbentwee radiologen, retrospectief en onafhankelijk vanelkaar, MRI-onderzoeken van 60 patiënten met vulvatumorgeëvalueerd op de aanwezigheid van malignelymfeklieren.De MRI-bevindingen werden vergeleken met histopathologischebevindingen, verkregen middelsschildwachtklierbiospie of lymfadenectomie. Intotaal werden 119 liezen beoordeeld en geverifieerd36K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

proefschriftenFiguur 1. Een 76-jarige vrouw bekend met vulvatumor. (a) Axiale T2-gewogen fast-spin echo MRI-opname laat aangrenzend aan de femorale vaten een lymfeklier van 14 mm zien. (b) Op de coronale T1-gewogengradiënt echo-opname is dezelfde klier te zien. Het hypo-intense effect op deze opname laat zien dat de hyperintensiteit op de T2-gewogen opname geen vet is.middels histopathologie. Op per-lies-basis waren desensitiviteit en specificiteit respectievelijk 52%(12/23) en 85% (82/96) voor radioloog 1 en 52%(12/23) en 89% (85/96) voor radioloog 2.De conclusie van dit onderzoek is dat er op ditmoment geen rol is voor MRI bij de evaluatie vanlymfeklieren bij patiënten met vulvatumor.CT en MRI bij stadiëring vancervixcarcinoomDe gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van CT enMRI voor het identificeren van invasie in parametria,blaas en rectum en voor de detectie van malignelymfeklieren werden bepaald aan de hand van eenmetanalyse (Figuur 2).Voor de beoordeling van parametriuminvasie was desensitiviteit van MRI significant hoger dan die van CT:74% vs. 55% (p= 0,0027). De specificiteit van MRI enCT was met respectievelijk 84% en 76% vergelijkbaar.Voor de beoordeling van blaasinvasie was de sensitiviteitvan MRI 75% en die van CT 64%. De specificiteitvan MRI was wel significant hoger vergelekenmet die van CT: 91% vs. 73% (p=0,0324).De sensitiviteit van MRI voor de beoordelingvan rectuminvasie was hoger dan die van CT,respectievelijk 71% en 45%, echter niet significant.De specificiteit van beide modaliteitenvoor de beoordeling van rectuminvasie was vergelijkbaar:82% voor MRI en 94% voor CT.Voor de detectie van maligne lymfeklieren wasde sensitiviteit van MRI en CT respectievelijk60% en 43% (p=0,047). De specificiteit van UFiguur 2. Sensitiviteit en specificiteit van CT en MRI voor stadiëring van cervixcarcinoom.n=aantal datasets. * Sensitiviteit is significant verschillend vergeleken met CT; p< 0,05.** Specificiteit is significant verschillend vergeleken met CT.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 737

MEMORADproefschriftenTabel I. Sensitiviteit en specificiteit van EUS, CT en MRI voor stadiëring van rectumcarcinoom.Stadium Modaliteit Sensitiviteit (%) Specificiteit (%)(95% CI) (95% CI)Invasie van muscularis propria EUS 94 (90-97) 86 (80-90)CT n.v.t. n.v.t.MRI 94 (89-97) 69 (52-82) *Invasie van perirectaal vetweefsel EUS 90 (88-92) 75 (69-81)CT 79 (74-84)* 78 (73-83)MRI 82 (74-87)* 76 (65-84)Invasie van aangrenzende organen EUS 70 (62-77) 97 (96-98)CT 72 (64-79) 96 (95-97)MRI 74 (63-83) 96 (95-97)Aanwezigheid van maligne klieren EUS 67 (60-73) 78 (71-84)CT 55 (43-67) 74 (67-80)MRI 66 (54-76) 76 (59-87)EUS=endoluminale echografie; n.v.t.=niet van toepassing, geen data beschikbaar.* Significant lager dan die van EUS.beide modaliteiten was vergelijkbaar: 92% voorMRI en 93% voor CT.Op basis van de bevindingen van onze systematischereview werden de volgende aanbevelingenvoor het stadiëren van cervixcarcinoomgedaan: bij patiënten met klinisch laaggestadieerdetumoren is de prevalentie van invasiebuiten de cervix laag en daarom de additionelewaarde van MRI beperkt. Bij patiënten methooggestadieerde tumoren kan MRI echter eenbelangrijke rol spelen; klinisch onderzoek heeftnamelijk beperkingen ten aanzien van het bepalenvan invasie buiten de cervix.Endoluminale echografie, CTen MRI bij stadiëring rectumcarcinoomDe diagnostische waarde van endoluminaleechografie (EUS), CT en MRI voor het beoordelenvan lokale en regionale (lymfeklieren) stadiëringvan rectumtumoren werd bepaald door middelvan een metanalyse (Tabel I).Voor invasie van muscularis propria hadden EUSen MRI een vergelijkbare sensitiviteit. De specificiteitvan EUS was significant hoger dan dievan MRI; respectievelijk 86% en 69%. Voor hetbeoordelen van invasie van het perirectaleTabel II. Gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van echografie, CT en MRI.weefsel was de sensitiviteit van EUS significanthoger dan die van CT en van MRI. De specificiteitenwaren vergelijkbaar. Voor de beoordeling van invasievan aangrenzende organen/structuren en voor dedetectie van maligne lymfeklieren hadden alle modaliteiteneen vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit.Ook de samenvattende ROC-curve van EUS bij hetbepalen van invasie van het perirectale weefsel lieteen betere diagnostische accuratesse zien vergelekenmet CT en MRI. Voor de detectie van lymfeklierenwas er wat de accuratesse betreft geen verschiltussen de drie modaliteiten.Op basis van de resultaten van deze metanalyse lijktEUS een betere diagnostische modaliteit te zijn voorhet bepalen van lokale stadiëring dan CT en MRI.EUS is echter niet in staat om de mesorectale fasciete identificeren, terwijl dit wel mogelijk is met MRI.De identificatie van de mesorectale fascie is belangrijkvoor het bepalen van de afstand van de tumor totdeze fascie bij patiënten die potentieel in aanmerkingkomen voor totale mesorectale excisie (TME).Imagingmodaliteit Datasets/aantal Sensitiviteit (%) Specificiteit (%)patiënten (95%CI) (95%CI)Diagnosespiraal-CT 23/959 91 (86-94) 85 (76-91)conventionele CT 20/1473 86 (81-89) 79 (60-90)MRI 11/583 84 (78-89)* 82 (67-92)echografie 14/2909 76 (69-82)* 75 (51-89)Resectabiliteitspiraal-CT 32/1823 81 (76-85) 82 (77-87)conventionele CT 12/1467 82 (74-88) 76 (61-86)MRI 7/516 82 (69-91) 78 (63-87)echografie 6/1233 83 (68-91) 63 (45-79)** Significant verschillend vergeleken met spiraal-CT.EUS kan echter wel gebruikt worden voor de selectievan patiënten voor beschikbare therapeutische strategieën,zoals transanale endoscopische microchirurgie(TEM) en de TME. De identificatie van lymfeklierenmet EUS, CT en MRI blijft een belangrijk probleem.Echografie, CT en MRI bijdiagnose en stadiëringpancreascarcinoomDe diagnostische uitkomstmaten van echografie, conventioneleCT, spiraal-CT en MRI voor de diagnose enhet bepalen van resectabiliteit van pancreasadenocarcinoomwerden bepaald middels een metanalyse.Voor de diagnose bedroeg de sensitiviteit van echografie,conventionele CT, spiraal-CT en MRI respectievelijk76, 86, 91 en 84% en de specificiteit respectievelijk75, 79, 85 en 82%. De sensitiviteit van MRIen echografie was significant lager dan die van spiraal-CT(p=0,04 en p=0,0001) (Tabel II).Voor het bepalen van resectabiliteit bedroeg de sensitiviteitvan echografie, conventionele CT, spiraal-CTen MRI respectievelijk 83, 82, 81 en 82% en de specificiteitrespectievelijk 63, 76, 82 en 78%. De specificiteitvan echografie was significant lager dan dievan spiraal-CT (p=0,011).“Spiraal-CT kan als modaliteit van keuze beschouwd wordenvoor zowel de diagnose als het bepalen van de resectabiliteitvan pancreasadenocarcinoom”Vanwege de hoge sensitiviteit van spiraal-CT voor dediagnose van pancreascarcinoom vergeleken met MRIen US en de hoge specificiteit van spiraal-CT voor hetbepalen van resectabiliteit vergeleken met US, kanspiraal-CT als modaliteit van keuze beschouwd wordenvoor zowel de diagnose als het bepalen van deresectabiliteit van pancreasadenocarcinoom.Detectie van colorectalelevermetastasenDe diagnostische waarden van CT, MRI en FDG-PETvoor de detectie van colorectale levermetastasenwerden vergeleken middels een metanalyse (TabelIII). Het doel van dit onderzoek was om schattingenvan sensitiviteit op per-patiënt- en per-laesie-basiste verkrijgen.Op per-patiënt-basis bedroeg de sensitiviteit vanconventionele CT, spiraal-CT, 1.5T-MRI en FDG-PETrespectievelijk 60,2, 64,7, 75,8 en 94,6%; FDG-PETwas de meest accurate modaliteit.Op per-laesie-basis was de sensitiviteit van conventioneleCT, spiraal-CT, 1.0T-MRI, 1.5T-MRI en FDG-38K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

proefschriften/mededelingenTabel III. Gemiddelde sensitiviteit van conventionele CT, spiraal-CT, 1.0T-MRI, 1.5T-MRI en FDG-PET op per-laesie-basisModaliteit Subgroepen Gemiddelde sensitiviteit* (%)(95% CI)Conventionele CT Overall 52,3 (52,1-52,5)Spiraal-CT Overall 63,8 (54,4-72,2)†Jodium ≤45 g 61,4 (43,5-76,6)Jodium >45 g 64,0 (55,1-72,0)Arteriële en portale fasen 65,7 (56,8-73,7)Alleen portale fase 71,4 (57,7-82,1)1.0T-MRI Overall 66,1 (65,9-66,3)†1.5T-MRI Overall 64,4 (57,8-70,5)†MRI zonder contrast 59,8 (49,0-69,7)MRI met gadolinium 78,2 (63,0-88,3)‡MRI met SPIO 73,2 (62,3-81,9)‡FDG-PET Overall 75,9 (61,1-86,3)†* De gemiddelde sensitiviteit werd verkregen middels een logit-getransformeerde data-analyse,en werd dus niet berekend van de ruwe data.† Significant hoger vergeleken met die van conventionele CT.‡ Significant hoger vergeleken met MRI zonder contrast en hoeveelheid jodium (

MEMORADproefschriftenNeurotoxicity of Ecstasy: Causality,Course, and Clinical RelevanceIn dit proefschrift onderzochten wij met behulp van retrospectieve en prospectieve studies potentiëleneurotoxische effecten van de populaire recreatieve drug ecstasy (MDMA) met een combinatievan neuro-imaging, psychopathologievragenlijsten en neuropsychologische testen in verschillendegroepen ecstasygebruikers. De onderzoeksvragen waren vooral gericht op het vergroten vankennis over causaliteit, beloop en klinische relevantie van mogelijk ecstasy-gerelateerde (serotonerge)neurotoxiciteit bij mensen.Maartje de win5-HT 5-hydroxytryptamineADC apparent diffusion coefficientBDI Beck Depression InventoryBIS Barratt Impulsivity ScaleCBV cerebraal bloedvolumeCIDI composite international diagnostic interviewCIT 2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)tropaneDAT dopaminetransporterDTI diffusietensor-imagingFA fractionele anisotropieMDMA 3,4-methylenedioxymethamphetamineMRS magnetische resonantiespectroscopiePET positronemissietomografiePWI perfusion-weighted imagingROI region of interestSBL Spannings Behoefte LijstSERT serotonine transporterSPECT single-photon emission-computed tomographySSRI selectieve serotonine reuptake inhibitorXTC ecstasyHoewel de populariteit in de laatste jaren iets isafgenomen, is ecstasy (MDMA) nog één van demeestgebruikte illegale recreatieve drugs, vooral bijjongeren. Sinds eind jaren tachtig van de vorigeeeuw de eerste studies de gevolgen van ecstasygebruikvoor de hersenen onderzochten, is de bezorgdheidover de mogelijke neurotoxiciteit van ecstasy,vooral voor de axonen van de serotonine(5-HT)-cellenvan de hersenen, toegenomen. Neurotoxiciteit werdmet name aangetoond in onderzoek bij dieren,hoofdzakelijk bij ratten en primaten. Ook bij mensenzijn de laatste jaren vele studies uitgevoerd die eropwijzen dat ecstasygebruik ook bij mensen neurotoxischzou kunnen zijn. De meeste van deze studiestoonden verschillen aan tussen forse ecstasygebruikersen niet-gebruikers. Men toonde aan dat forseecstasygebruikers een lagere serotoninetransporter(SERT)-dichtheidhadden, depressiever en impulsieverwaren en slechter scoorden op neuropsychologischegeheugentesten dan niet-gebruikers. Ondankshet toenemende bewijs dat fors ecstasygebruik neurotoxischis voor de mens, blijven vele vragen onbeantwoord.Vrijwel al het bewijs voor neurotoxiciteitwas afkomstig van retrospectieve studies. Hierdooris het mogelijk dat verschillen tussen ecstasygebruikersen niet-gebruikers niet door ecstasy worden veroorzaakt,maar preëxistent waren of zelfs predisponeerdenom met ecstasygebruik te gaan beginnen.Verder zijn er vele potentiële confounders, zoalsgebruik van andere drugs dan ecstasy, geslacht,levensstijl, en het SERT-polymorfisme, die de resultatenvan studies bij ecstasygebruikers kunnen beïnvloeden.Tot slot is het onbekend wat de gevolgenvan een lage dosering ecstasy zijn.Het onderzoek naar de potentiële neurotoxischegevolgen van ecstasy voor de hersenen is relevant,omdat wereldwijd veel jongeren deze drug gebruikenof ermee zullen gaan experimenteren. Goed opgezetteen uitgevoerde studies kunnen deze jongerenmogelijk helpen bij het maken van hun eigen risicocalculatieen het maken van weloverwogen keuzes.Bovendien kan het overheden en maatschappelijkeorganisaties begeleiden bij de ontwikkeling van hunpreventiebeleid. Daarnaast is er de afgelopen jarentoenemende belangstelling geweest voor de potentieelgunstige effecten van MDMA als aanvullendmedicijn bij psychotherapie, om angst, spanning ofagitatie te verminderen bij patiënten met een posttraumatischestressstoornis of in het terminale stadiumvan kanker. Dit zou door middel van zorgvuldigwetenschappelijk onderzoek geanalyseerd moetenworden, zodat duidelijk wordt of de potentiële voordelengroter zijn dan de potentiële risico's.Het doel van de studies in dit proefschrift was ommeer inzicht te verwerven in de gevolgen van ecstasygebruikvoor de hersenen, vooral wat causaliteit,beloop en klinische relevantie betreft, met inachtnemingvan de belangrijkste potentiële confounders.De meeste studies in dit proefschrift maakten deeluit van ‘the Netherlands XTC Toxicity’(NeXT)-studieof zijn studies waarop de NeXT-studie is gebaseerd.De NeXT-studie (hoofdstuk 3) is een combinatie vanverschillende benaderingen met drie substudies: (1)een cross-sectionele substudie onder forse ecstasygebruikersen controles, met variatie in hun drugsgebruik,die informatie zou moeten verschaffen overpotentiële neurotoxische gevolgen van ecstasy inrelatie tot andere drugs; (2) een prospectieve cohortsubstudiebij ecstasy-naïeve vrijwilligers met eenhoog risico van toekomstig ecstasygebruik, die informatiezou moeten verschaffen over de causaliteit enhet kortetermijnbeloop van ecstasygebruik en potentiëleneurotoxiciteit, en (3), een retrospectievecohortsubstudie bij life-time ecstasygebruikers engematchte controles van een bestaand epidemiologischsample, die informatie zou moeten verschaffen40K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

proefschriftenover het beloop en de langetermijngevolgen vanecstasygebruik in de algemene populatie.Neurotoxiciteit werd onderzocht met een combinatievan neuro-imagingtechnieken, psychopathologievragenlijstenen neuropsychologische testen. Neuroimagingbestond uit [ 123 I]β-CIT single-photon emission-computedtomography (SPECT), dat de dichtheidvan de SERT meet; protonmagnetische resonantiespectroscopie( 1 H-MRS) , dat neurometabolietenmeet; diffusietensor-imaging (DTI), dat de apparentdiffusion coefficient (ADC) en fractionele anisotropie(FA) meet van de diffusie van watermoleculen in dehersenen als indicatoren van de integriteit van deaxonen; en perfusiegewogen imaging (PWI), dat hetregionale relatieve cerebrale bloedvolume (rrCBV)meet als indicatie van hersenperfusie. Met dezegecombineerde imagingtechnieken was het mogelijkzowel structurele ( 1 H-MRS en DTI) als functionele([ 123 I]β-CIT SPECT en PWI) aspecten van neurotoxiciteitte bepalen. Psychopathologisch onderzoekbestond uit de Beck Depression Inventory (BDI), deBarratt Impulsivity Scale (BIS) en de SpanningsBehoefte Lijst (SBL), zelfrapportagevragenlijsten, dierespectievelijk symptomen van depressie, impulsiviteiten spanningsbehoefte (‘sensation seeking’)meten. Met het neuropsychologisch onderzoek werdenmet name verschillende aspecten van hetgeheugen getest.Het uiteindelijke doel van de NeXT-studie, die ookstudies bevat die niet beschreven worden in ditproefschrift, is om tot wetenschappelijke conclusieste komen die gebruikt kunnen worden voor preventiedoeleinden,klinische besluitvorming en de ontwikkelingvan een (inter)nationaal ecstasybeleid.Gebruik en validiteit vanimagingtechnieken bij ecstasyonderzoekWe hebben de bestaande literatuur over neuroimagingstudiesbij menselijke ecstasygebruikersgereviewed en [ 123 I]β-CIT SPECT, één van de meesttoegepaste imagingtechnieken om de neurotoxiciteitvan ecstasy bij mensen te bestuderen, verder gevalideerd.De review liet zien dat de meeste PET- en SPECT-studiessuggestief bewijs leveren dat fors ecstasygebruikgeassocieerd is met verlaagde subcorticale, enmogelijk ook corticale, SERT- dichtheden (hoofdstuk3). Deze gevolgen lijken dosisafhankelijk te zijn enwaarschijnlijk (gedeeltelijk) reversibel. Daarnaast zijnvrouwen waarschijnlijk kwetsbaarder voor dezeeffecten dan mannen. Uit de review bleek dat 1H-MRS een minder gevoelige techniek is om de potentiëleneurotoxiciteit van ecstasy te bestuderen. Degereviewde studies waren alle retrospectief in opzeten onderzochten hoofdzakelijk forse ecstasygebruikers.Voor toekomstig op te zetten ecstasystudiesadviseren wij om ook de gevolgen van een lagedosering ecstasy te onderzoeken in een prospectievesetting. Bovendien zijn longitudinale studies nodigom ook meer te kunnen zeggen over de causale rolvan ecstasygebruik in de geobserveerde verschillenin neuro-imagingparameters tussen ecstasygebruikersen niet-gebruikers.In hoofdstuk 4 onderzochten wij de validiteit van[ 123 I]β-CIT in het in vivo aantonen van MDMA-geïnduceerdeneurotoxiciteit bij ratten, waarbij we gebruikmaaktenvan een recent ontwikkelde hogeresolutiepinhole SPECT-camera. Wij toonden aan dat nabehandeling met MDMA zowel de in vivo als ook deex vivo [ 123 I]β-CIT-uptakeratio’s afnamen in de thalamus,maar niet in het striatum. Dit suggereert dat[ 123 I]β-CIT SPECT in staat is om een MDMA-geïnduceerdeafname van SERT’s aan te tonen en het daaromeen veelbelovende techniek zou kunnen zijn omook prospectieve studies uit te voeren naar MDMAgeïnduceerdeserotonerge neurotoxiciteit bij levendekleine dieren.Hoewel [ 123 I]β-CIT SPECT al gebruikt wordt om SERTdichthedenin het menselijke brein te bestuderen,bestond er nog discussie over de validiteit van dezemethode, omdat [ 123 I]β-CIT niet alleen bindt aanSERT’s, maar ook aan dopaminetransporters (DAT’s).Daarom onderzochten we de validiteit van [ 123 I]β-CITSPECT om in vivo SERT-dichtheden te bepalen inzowel SERT-rijke als ook SERT-arme gebieden in hetmenselijke brein d.m.v. een dubbelblind, placebogecontroleerd,crossover studiedesign met de selectieveserotonine reuptake inhibitor (SSRI) citalopram(hoofdstuk 5). We vonden dat citalopram een afnameveroorzaakt van de [ 123 I]β-CIT-uptakeratio’s in hetSERT-rijke mesencephalon en de (hypo)thalamus. Deuptakeratio’s na citalopram waren ook lager in SERTarmecorticale gebieden, maar dit was alleen statistischsignificant in bepaalde corticale gebieden metvoxel-by-voxel analyse en niet met een region ofinterest(ROI)-analyse. Daarnaast toonden wij aan datcitalopram een toename veroorzaakte van de uptakeratio’sin het DAT-rijke striatum. De resultaten tonenaan dat [ 123 I]β-CIT SPECT een valide techniek is omde in vivo SERT- binding te meten in SERT-rijkegebieden van het menselijke brein. Hoewel enigbewijs werd geleverd dat [ 123 I]β-CIT SPECT ook kanworden toegepast om SERT’s in SERT-arme corticalegebieden te meten, moeten deze metingen voorzichtigworden geïnterpreteerd.Het feit dat [ 123 I]β-CIT niet selectief aan SERT’s bindtmaar ook aan DAT’s, is een nadeel wanneermen het serotoninesysteem wil bestuderen,zoals bij ecstasygebruikers. Daarom is er denieuwe radiotracer [ 123 I]ADAM ontwikkeld meteen hoge affiniteit voor SERT’s, maar niet voorandere transporters zoals DAT’s. Hiermee is hetmogelijk SERT’s selectiever te bestuderen. Wijonderzochten het tijdsverloop van [ 123 I]ADAMbindingaan centrale SERT’s bij jongvolwassenenmet als doel een optimaal tijdstip voor toedieningte bepalen (hoofdstuk 6). Het tijdstip vanpiek-specifieke [ 123 I]ADAM-binding was ergvariabel tussen de vrijwilligers, maar specifiekebinding in de SERT-rijke (hypo)thalamus werd bijalle vrijwilligers bereikt binnen vijf uur postinjectionem (p.i.). Bovendien was er in dit gebiedgeen significante verandering in de verhoudingvan specifieke tot niet-specifieke binding tussendrie en zes uur p.i. en bereikte deze verhoudinghaar piek vijf uur p.i. Daarom stellen wij voordat vijf uur p.i. een optimaal tijdstip is voor single-scan[ 123 I]ADAM SPECT-studies bij de mens.Retrospectieve studies bijforse ecstasygebruikersEr wordt nog steeds discussie over gevoerd ofde eerder gemelde neurotoxische effecten wordenveroorzaakt door ecstasy, door andere drugsof door een combinatie van verschillende drugs.Daarom trachtten wij de specifieke/onafhankelijkeeffecten van ecstasy en de relatieve bijdragenvan amfetamine, cocaïne en cannabis op dehersenen te bestuderen en te onderscheiden ineen studiepopulatie met variatie in type en hoeveelheidvan gebruikte drugs met een combinatievan 1 H-MRS, DTI, PWI en [ 123 I]β-CIT SPECT(hoofdstuk 7). Fors ecstasygebruik had geeneffect op hersenmetabolieten gemeten met 1 H-MRS en DTI-afgeleide ADC. Fors ecstasygebruikwas echter wel geassocieerd met een lagere FAin de thalamus, een hogere rrCBV in de thalamusen temporale grijzestof en lagere [ 123 I]β-CITbindingin de thalamus, de frontale grijzestof ende temporale grijzestof (Figuur 1). Na correctievoor het gebruik van andere drugs dan ecstasyen voor potentiële confounders (geslacht, verbaleIQ, roken) was er nog een significant specifiekeffect van ecstasy op de imagingparameters inde thalamus. Amfetamine- en cocaïnegebruikhadden een significant effect op sommige uitkomstparametersin verschillende hersengebiedenbuiten de thalamus, maar deze bevindingenwaren minder consistent en convergerend dande robuuste bevindingen die gevonden werdenbij ecstasygebruik. Cannabisgebruik had op geenvan de uitkomstparameters een significant UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 741

MEMORADproefschriftenFiguur 1. Clusters met significant lagere [ 123 I]β-CIT-bindingsratio’sbij ecstasygebruikers in vergelijking met niet-gebruikers,gepositioneerd over een standaard brain-template. Het grootstecluster met een significant verschil bevindt zich in de regiovan de thalamus (Z max =5.07, P corrected, cluster-level =0,001; coördinatenhoogste Z-waarde: 2, -22, 8). Een tweede significantecluster van verlaagde [ 123 I]β-CIT-bindingsratio’s bij ecstasygebruikerswerd geobserveerd in de gyrus cinguli, hoewel ditmet enige terughoudendheid geïnterpreteerd moet wordenomdat de hoogste Z-waarde zich exact in de midline bevindt(Z max =4,42, P corrected, cluster-level =0,007; coördinaten hoogste Z-waarde: 0, 42, 8). De clusters posterieur op de sagittale snedezijn gerelateerd tot de bovengrens van het field of view en zijndaarom waarschijnlijk artefacten en geen echte significanteverschillen in [ 123 I]β-CIT-binding.effect. Deze studie levert daarmee sterk convergerendbewijsmateriaal voor een specifiektoxisch effect van ecstasy op de serotonergeaxonen in de thalamus met afname van [ 123 I]β-CIT-binding, waarschijnlijk veroorzaakt doorschade aan de uiteinden van de serotonergeaxonen, met een daarmee samenhangendeafname van FA door schade aan axonen en eenverhoogde rrCBV door vasodilatatie veroorzaaktdoor een aanhoudende depletie van serotonine.Omdat serotonine belangrijk is voor vele neurocognitieveen psychopathologische processen,zoals geheugen en stemming, onderzochten wijook potentiële klinische gevolgen van ecstasygebruik.In hoofdstuk 8 onderzochten wij metbehulp van de BDI en het ‘composite internationaldiagnostic interview’ (CIDI) de effectenvan ecstasygebruik op de stemming, vooral inrelatie tot SERT-densiteiten, gemeten met [ 123 I]β-CIT SPECT, ecstasydosering en geslacht. De prevalentievan klinische depressie, gemeten metCIDI, verschilde niet tussen de groepen vanmatige ecstasygebruikers, forse ecstasygebruikers,voormalig forse ecstasygebruikers endrugsgebruikende maar ecstasynaïeve controles.Voormalig forse ecstasygebruikers scoordenechter hoger op BDI dan ecstasynaïeve controles.Ook was het totale (life-time) aantal ecstasytablettengeassocieerd met een hogere BDIscorevoor depressieve stemming. Wij vondengeen relatie tussen depressieve stemming bijecstasygebruikers en geslacht of een afname inSERT-dichtheden.In hoofdstuk 9 onderzochten we het effect vanmatig, fors en voormalig ecstasygebruik op cognitievefuncties. Aangezien vrouwen kwetsbaarder lijkente zijn voor de gevolgen van ecstasy dan mannen, enaangezien serotoninetransporters belangrijk zijn voorde regulatie van synaptische serotoninetransmissie,onderzochten we of de gevolgen van ecstasygebruikvoor de cognitie, gemeten m.b.v. neuropsychologischetesten, verschillend zijn voor vrouwen en mannenen voor personen met een verschillend polymorfismein het promotorgen (5-HTTLPR) van de serotoninetransporters.De forse en voormalige ecstasygebruikersscoorden slechter op geheugentaken dancontroles, terwijl de matige ecstasygebruikers evengoed scoorden als de controles. Er was tussen degroepen geen verschil in reactietijden of in aandacht/executieffunctioneren. Wij vonden ook geensignificant effect van 5-HTTLPR of geslacht op testprestaties.Prospectieve studies bijincidentele (low-dose)ecstasygebruikersMet de NeXT-studie deden wij voor het eerst prospectiefonderzoek naar de aanhoudende gevolgenvan ecstasy bij nieuwe gebruikers. Hiervoor werdeen groep van 188 ecstasynaïeve vrijwilligers meteen hoog risico van toekomstig ecstasygebruikonderzocht bij baseline, waarna zij gedurende eenperiode van ongeveer 18 maanden gevolgd werd. Inhoofdstuk 10 werden de eerste 30 incidentele ecstasygebruikersonderzocht vóór en vrij spoedig na huneerste ecstasygebruik (gemiddeld 1,8 ecstasytabletten)met een combinatie van 1 H-MRS, DTI, PWI enzelfrapportage psychopathologievragenlijsten. Omdathersenmetabolieten en FA, beide parameters vanstructurele neuronale schade, niet veranderden naecstasygebruik, vonden wij geen aanwijzingen datincidenteel ecstasygebruik tot uitgebreide axonaleschade leidt. We vonden echter wel een aanhoudendeafname van rrCBV in de thalamus, de dorsolateralefrontale cortex en de superior-occipitale cortex, eneen afname van ADC in de thalamus na ecstasygebruik.Dit kan erop wijzen dat zelfs een lage dosisecstasy aanhoudende vasoconstrictie kan veroorzakenin sommige hersengebieden, hoewel het nogonduidelijk is of dit effect permanent is. Deze bevindingenmoeten echter gerepliceerd worden in aanvullendestudies, omdat na een correctie voor multipelevergelijkingen slechts de rrCBV-daling in de dorsolateralefrontale cortex statistisch significantbleef. Wij vonden na ecstasygebruik ook een kleinemaar significante stijging in impulsiviteitscores eneen kleine maar significante daling van depressiescores.Aan het eind van de follow-upperiode onderzochtenwe de effecten van ecstasygebruik voor de hersenenmet SPECT- en MRI-parameters en zelfrapportagepsychopathologievragenlijsten door 59 incidenteleecstasygebruikers (gemiddeld gebruik van 6,0 tabletten)te vergelijken met 56 persisterend ecstasynaïevecontroles (personen die tijdens de follow-upperiodegeen ecstasy zijn gaan gebruiken). De vergelijkingenwerden gecorrigeerd voor baselinemetingen. Inhoofdstuk 11 wordt beschreven dat we in vergelijkingmet persisterend ecstasynaïeve vrijwilligers, bijde nieuwe – hoofdzakelijk low-dose – ecstasygebruikerseen verlaagde FA, verhoogde ADC en verlaagderrCBV vonden in bepaalde hersengebieden, hoofdzakelijkin de basale ganglia (Figuur 2). Dit zou kunnenbetekenen dat een lage dosis ecstasy aanhoudendevasoconstrictie en waarschijnlijk ook schade aanaxonen van hersenzenuwen veroorzaakt. Hoewel wijgeen veranderingen waarnamen in SERT-dichthedenen neurometabolieten, duiden deze resultaten eropdat ecstasygebruik zelfs in lage doseringen gevolgenkan hebben voor de hersenen.In hoofdstuk 12 onderzochten we het verband tussenecstasygebruik en zelfgerapporteerde depressie,impulsiviteit en spanningsbehoefte bij (vrijwel)dezelfde prospectieve studiepopulatie. Wij vondendat depressie, impulsiviteit en spanningsbehoeftegeen voorspellers waren voor toekomstig eerste-keerecstasygebruik in deze populatie van jongvolwassenenmet de intentie om ecstasy te gaan gebruiken.Tijdens de follow-upsessie werd een significanteffect gevonden van ecstasygebruik op de algemeneen disinhibitie-subschalen van de spanningsbehoeftelijst,terwijl er geen effect van ecstasygebruikwerd gevonden op de depressie- en impulsiviteitscores.Dit zou betekenen dat gebruik van een lagedosering ecstasy geen depressie of impulsiviteit veroorzaakt,hoewel dit gebruik wel (bepaalde aspectenvan) spanningsbehoefte kan verhogen.ImplicatiesHoewel dit proefschrift slechts een deel beschrijftvan de NeXT-studie en de bevindingen samen metde andere substudies geïnterpreteerd moeten wordenvoordat definitieve conclusies kunnen wordengetrokken en aanbevelingen kunnen worden opgesteld,bespreken we toch in het kort de potentiëleimplicaties van de bevindingen van dit proefschrift.De bevindingen van de studies bij forse ecstasygebruikerstonen sterk convergerend bewijs voor eenspecifiek toxisch effect van ecstasy op serotonergeaxonen in de thalamus, verhoogde symptomen vandepressie en slechtere prestaties van het verbalegeheugen. Deze bevindingen bevestigen de algeme-42K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

proefschriftendat volksgezondheidsmaatregelen getroffen zoudenmoeten worden om fors recreatief ecstasygebruikzoveel mogelijk te beperken. Voor incidenteel ecstasygebruikis dit minder duidelijk, omdat wij aanwijzingenvonden voor aanhoudende verminderdeperfusie van sommige hersengebieden, maargeen duidelijk bewijs voor structurele hersenschadeof relevante klinische gevolgen. Ookandere studies lieten eerder zien dat de ongunstigeeffecten van een lage dosis ecstasybeperkt zijn. Aan de andere kant lijkt de afnamein rrCBV te wijzen op verlengde vasoconstrictieen de afname in FA op axonale schade, zelfs nalage doses ecstasy. Bovendien suggereren deneuropsychologische resultaten bij dezelfde studiepopulatie,dat zelfs een lage dosis ecstasyleidt tot een kleine maar significante daling inverbaal geheugen, vergeleken met niet-gebruikers.Hoewel we niet weten of deze gevolgenpermanent zijn, kunnen wij niet concluderen datincidenteel ecstasygebruik veilig is voor de menselijkehersenen. Daarnaast zijn er nog diversefactoren (zoals een slechter functionerend metabolisme,hypertensie, jongere leeftijd, het gelijktijdigegebruik van andere middelen en omgevingscondities),die mogelijk bijdragen aan individueleen situationele gevoeligheid voor acutenadelige effecten en langetermijnneurotoxiciteitvan ecstasy. Daarom zijn wij van mening dathuidige gebruikers en potentiële toekomstigegebruikers goed geïnformeerd moeten wordenover de potentiële risico's van ecstasygebruik,zelfs incidenteel ecstasygebruik. Wat het voorschrijvenvan MDMA als medicatie bij psychotherapiebetreft zouden de potentiële voordelenen risico’s zorgvuldig moeten worden afgewogen.Meer onderzoek naar dit onderwerp isnoodzakelijk. ■Amsterdam, 3 maart 2007Dr. M.M.L. de WinPromotoren:Prof.dr. W. van den BrinkAfd. Verslavingszorg en Psychiatrie, AMCAmsterdamProf.dr. G. J. den HeetenAfd. Radiologie, AMC AmsterdamFiguur 2. Aan de linkerzijde worden FA-, ADC- en rCBV-afbeeldingen weergegeven met ROI’s (wit gemarkeerd) die bij de follow-upsessie significantverschilden tussen nieuwe ecstasygebruikers en persisterend ecstasy-naïeven, gecorrigeerd voor hun baselinemetingen. Aan de rechterzijdeworden de FA-waarden in de thalamus, globus pallidus en de frontopariëtale wittestof, ADC-waarden in de thalamus en rrCBV-waardenin de globus pallidus en het putamen weergegeven van ecstasy-naïeven (XTC-) en van nieuwe ecstasygebruikers (XTC+) bij baseline en bij follow-up.De resultaten zijn weergegeven in gemiddelden ± SEM; *=p

MEMORADdiversenMammografieprojectiesTips & TrucsMAMMOGRAFIE PROJECTIESInternetGezochtwww.vcscreen.com (CT-onderzoek van het colon,50 onderzoeken te downloaden, om te oefenen resp.het onderzoek te leren)www.ctfluoroscopy.com (na inloggen kan je, live,meekijken naar CT-interventies)Tips & Trucs van lezersvia e-mail memorad@radiologen.nlCRAN.CAUDAALOBLIQUEMEDIO-LATERAALBovenstaand idee plus tekening werd zo'n 20 jaargeleden uitgewerkt door Daan Dronkers. Op de tekeningis te zien waar in de mamma zich verschillendelaesies projecteren op de verschillende opnames.Het bovenste deel van de tekening is hierbij de linkermammawaar men tegenaan kijkt.Indien echografie geen uitkomst biedt, kunnen aanvullendemediolaterale (in geval van lateraal verwachtelaesie) of lateromediale opnames (in gevalvan mediaal verwachte laesie) worden vervaardigdvoor verdere lokalisatie.Ingezonden door Rutger Cohen.Tips betreffende ergonomie alsook optimalisatie voorwerkruimte en werkstations betreffende risico vermoeideogen, vermoeidheid, hoofdpijn en oogziekteszijn te vinden op de volgende drie websites, diedeels research uit de U.S.A. via RSNA betreffen,deels ook verspreiding van hopelijk objectievemeningen van collega's via een commerciële site:http://www.rsna.org/Publications/rsnanews/extras.cfmhttp://www.diagnosticimaging.com/siim/2007/showArticle.jhtml?articleID=199902362&cid=SIIM-webcast-daily-060807http://www.anthro.com/cpage.aspx?pid=230De genoteerde internetlinks zijn aan te klikken viaNetRad.VerschenenDe schedel doorgelichtGeschiedenis van de Neuroradiologie in Beeld.Een uitgave van het Belgisch Museum van deRadioogie.Auteur: Dr. René van TiggelenIntekenformulier via NetRad, rubriekWetenschap, subrubriek Historisch Hoekje.Tip ingezonden door Rob MaesLiteratuurtipsInformatie over stabiliteit van gadoliniumhoudendecontrastmiddelen, actueel i.v.m. met mogelijke relatietot NSF (Nefrogene Fibroserende Nefropathie):Morcos SK.Nephrogenic systemic fibrosis following the administrationof extracellular gadolinium based contrastagents: is the stability of the contrast agentmolecule an important factor in the pathogenesis ofthis condition?Br J Radiol 2007;80:73-6.In een oude uitgave van hetzelfde tijdschrift vindt ueen artikel waardoor enkele radiologen zich makkelijkermet succes tegen onterechte claims wegensvermeende missers hebben kunnen verweren:Ingezonden door Rob MaesMaes RM, Dronkers DJ, Hendriks JH, ThijssenMA, Nab HW.Do non-specific minimal signs in a biennial mammographicbreast cancer screening programme needfurther diagnostic assessment?Br J Radiol 1997;70:34-8.Ingezonden door Rob MaesIn het julinummer van European Radiology verschijnteen editorial van Tim Leiner, Christoph Herborn enMathias Goyen over NSF:Nephrogenic system fibrosis is not exclusivelyassociated with gadodiamideIngezonden door Tim Leiner.bevolkingsonderzoekopborstkankerOp NetRad vindt u de Nieuwsbrief vanhet RIVM met informatie over de digitaliseringvan het bevolkingsonderzoekop borstkanker en de Europese aanbestedingsprocedure.44K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

RadiogolfdiversenOp een zonovergoten 2 april werd dit jaar gespeeldop de prachtige baan van de oudste golfclub vanNederland: de Koninklijke Haagsche Golf & CountryClub. De club werd opgericht in 1893! In dit openduingebied hebben de elementen doorgaans vrijspel, maar de natuur was deze dag mild voor de spelers:er woei slechts een rustige oostenwind.Daarentegen werd van de zijde van KHGCC weinigDe winnaar Flip Gelissen (rechts) ontvangt van voorzitter HansSmeets de trofee.Geanimeerde ledenvergadering.nagelaten om meer uitdagingen in het spel te brengen.De drivingrange was gesloten wegens werkzaamheden,net als de greens op de eerste negenholes. Dit laatste euvel werd opgevangen door provisorischegreens met een fraaie kwaliteit gras,waardoor de ballen er prima op rolden. Door de liggingen geringe oppervlakte was het evenwel nieteenvoudig om de bal op de green te krijgen en vervolgensdaar te houden. Hoge scores waren dan ookniet goed mogelijk; slechts enkelen wisten ruimmeer dan 30 Stablefordpunten bij elkaar te slaan.Na een enkele verfrissing volgde een korte vergadering.Hierin kwam onder andere naar vorendat het bestuur druk bezig is met de voorbereidingenvoor de tweede lustrumbijeenkomst: hetbestuur bezint zich op een mooie partij golf voorde leden in het buitenland. Daarnaast blijkt ernog ruimte te zijn voor aanwas van nieuweleden. Gediplomeerde radiologen met golfhandicapkunnen informatie inwinnen bij het bestuur.En dan de resultaten. De eerste prijs ging naarFlip Gelissen. De longest voor de heren ging naarAd Bot; bij de dames werd die gedeeld doorInge-Marie Obdeijn en Marlies MeursingeReynders. Dit jaar viel er geen neary uit te reiken:het was geen der deelnemers gelukt om debal bij de eerste slag op de kleine green te krijgen.Ten slotte ging de teamprijs naar Ad Bot,Thijs de Jong en Boudewijn van Hasselt.Roel van Dijk Azne-mail: fscholten@tergooiziekenhuizen.nlJaaroverzicht NetRadHet bureau van de NVvR heeft ons weer eenoverzicht verstrekt over de ontwikkeling vande bezoekcijfers van NetRad (zie hiernaast).In het kort nogmaals de definities:● een visit wordt geregistreerd elke keer dat eenbezoeker een webpagina bezoekt. Een visit kanbestaan uit meerdere ‘page views’. Een visit startmet het eerste bezoek van de pagina en duurt totde bezoeker de pagina weer verlaat.● een page view is een verzoek van een bezoekervan de site aan de server om een completepagina te laten zien. Met het totale aantal pageviews is het mogelijk om een indruk te krijgenvan het verkeer op NetRad.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 2 - 2 0 0 745

MEMORADdiversenWenkenvoor auteursColofonMemoRad is een van de uitgaven van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie, naast NetRad (www.radiologen.nl, www.nvvr.net), hetJaarboek met de ledenlijst en EduRad (met samenvattingen van deSandwichcursussen).MemoRad dient om de doelstellingen van de NVvR te verwezenlijken, namelijk hetbevorderen van de Radiologie en de belangen van de leden. MemoRad moet danook een podium zijn voor nieuwe ontwikkelingen, discussies en verder voor alleswat er leeft binnen de NVvR. Hoewel het accent ligt op het verenigingsleven, deleden en maatschappelijke ontwikkelingen, zijn ook wetenschappelijke artikelenwelkom.Daarnaast wordt aandacht geschonken aan inaugurele redes, afscheidscolleges,recent verschenen proefschriften, congresagenda etc.Eindverantwoordelijk voor de inhoud is de secretaris van de NederlandseVereniging voor Radiologie.Aankleding van artikelenOm van MemoRad een aantrekkelijk blad te maken en tevens het verenigingslevente stimuleren, vragen wij aan de auteurs om op de volgende wijze mee te werkenaan de artikelen.1. Verzin een pakkende, uitdagende titel2. Stuur een (pas)foto mee3. Vermeld onder de titel roepnaam en achternaam4. Geef zelf een aanzet voor tussenkopjes om de structuur van het artikel teaccentueren5. Vermijd lange zinnen en onnodig gebruik van niet-Nederlandseterminologie6. Vermeld onder het artikel:6.1. titel(s), alle voorletters en achternaam6.2. belangrijkste (beroepsmatige) bezigheid, bijvoorbeeld radioloog,neuroradioloog, emeritus-radioloog, etc.6.3. voor het artikel relevante functies, bijvoorbeeld voorzitter CvB6.4. instituut waar auteur werkzaam is: naam en plaatsnaam6.5. correspondentieadresBelangrijk: GEEN ACCENTUERINGEN aanbrengen in de tekst zoals vet,onderstreept en cursief, en maak uitsluitend gebruik van ÉÉN LETTERTYPE enLETTERGROOTTE.Inzenden van kopijKopij dient digitaal te worden aangeleverd, bij voorkeur per e-mail naarmemorad@radiologen.nl. Het alternatief is het opsturen van een diskette naarhet bureau van de NVvR (Postbus 1988, 5200 BZ ‘s-Hertogenbosch).IllustratiesIllustraties en foto’s kunnen per post worden opgestuurd indien geen gedigitaliseerdeversie voorhanden is. Illustraties dienen te zijn genummerd en voorzien vannaam van de auteur en indicatie van de bovenzijde. Foto’s mogen niet beschadigdworden door bijvoorbeeld paperclips.Onderschriften worden op een aparte pagina vermeld in de tekst.Waar nodig dient de auteur bij de eigenaar van het auteursrecht om toestemmingte vragen voor reproductie van de figuren.LiteratuurverwijzingenIn de tekst worden verwijzingen aangegeven met arabische cijfers tussen vierkantehaken: [1]. Deze nummers corresponderen met de opgave in de literatuurlijst. Dezelijst wordt onder het kopje ‘Literatuur’ geplaatst aan het eind van de tekst.De literatuurlijst is opgesteld volgens de Vancouver-methode. Na het cijfer volgennamen en voorletters. Indien er meer dan zeven auteurs zijn worden alleen de eerstezes genoemd en vervolgens et al. Vervolgens de volledige titel van de publicatie,naam van het tijdschrift volgens de Index Medicus met het jaartal, jaargangnummer,gevolgd door de eerste en laatste bladzijde. Bij handboeken volgen na denaam van de redacteur de titel, plaats, uitgever en jaar van publicatie.Voorbeelden:1. Wit J de, Hein P. Nieuwe ontwikkelingen in radiologie op Nederlandse zeeschepen.Ned Tijdschr Geneeskd 2000;126:13-8.2. Ruyter MA de. Kosmische straling. In: Nelson B, red. Handboek stralingshygiëne.Rotterdam: Hulst, 2001.MemoRad is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie en verschijnt viermaal per jaar in een oplage van1600 exemplaren. Het tijdschrift wordt toegezonden aan alle ledenvan de vereniging alsmede aan een selecte groep geïnteresseerden.MemoRad staat onder redactionele verantwoordelijkheid van desecretaris van de NVvR.© 2007 Nederlandse Vereniging voor RadiologieNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaargemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welkeandere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de Vereniging.ISSN 1384-5462De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaamopgenomen artikelen en van de advertenties.Redactie MemoRad/NetRadAan deze uitgave hebben meegewerkt:Dr. P.R. Algra, Heiloo (hoofdredactie)F.W.H. Brouwer, Wassenaar (NetRad)R.H. Cohen, AmsterdamB.W. Haberland, Naarden (eindredactie)Dr. L.M. Kingma, ‘s-GravenhageJ.W. Kuiper, ZwijndrechtDr. T. Leiner, MaastrichtR.M. Maes, Schagerbrug (coördinatie)RedactieadviseurDr. R. van Dijk Azn, ArnhemRedactie en bureau van de NVVRNederlandse Vereniging voor RadiologiePostbus 1988, 5200 BZ ‘s-Hertogenboschtel.: (0800) 023 15 36 of (073) 614 14 78, fax: (073) 614 20 45e-mail: memorad@radiologen.nl – nvvr@radiologen.nlinternet via www.radiologen.nl of www.nvvr.netAdvertentietarieven op aanvraag bij de NVvR.BASISONTWERPMisteli Belevingscommunicatie, AmsterdamVormgeving en drukLos GMP, Naarden46K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

In verband met een sterk toegenomen vraag naarbeeldvormende diagnostiek zijn wij op korte termijnop zoek naarRadiologen (m/v)Parttime of full time betrekkingDe standplaats van Eurad Consult in Nederland is ons kantoorin Tilburg. Daarnaast leveren wij ook radiologische diensten inhet midden en het zuiden van het land.Wie zijn wij:Eurad Consult is een medische dienstverlenerdie zich profileert op de Europesemarkt met het aanbieden van radiologischediensten. Daarbij wordt gebruik gemaaktvan de mogelijkheden die breedbandtechnologiebiedt.Eurad Consult is al meer dan vijf jaaractief in dit werkveld waarbij radiologischebeelden in digitale vorm naar het TeleradiologieCentrum in Mechelen wordengestuurd. Daar worden deze onderzoekenverslagen door een internationaal team vanradiologen. Het accent ligt op hoge kwaliteitvan de dienstverlening die bijvoorbeeldtot uiting komt door double reading en 24uurs verslaglegging.Dankzij een uitgebreid netwerk van internationalecontacten met toonaangevenderadiologische experts in de wereld kunnencomplexe onderzoeken naar deze expertsverzonden worden voor specialistischeconsultatie. Recente ontwikkelingen zijn hetopenen van kantoren in Tilburg, Rome enBudapest.Wat zoeken wij:Een in Nederland geregistreerde radioloogdie vertrouwd is met het verslaanvan digitale onderzoeken van diversemodaliteiten zoals MRI, CT, Rx en hetuitvoeren van echo’s.De nadruk bij de onderzoekenligt op de gebieden musculoskeletaal,neuro, abdominaal en KNO. Gezien hetinternationale karakter van onze activiteitenwordt enige flexibiliteit en openheidnaar andere culturen op prijs gesteld. Hetgoed beheersen van de Engelse taal naast deNederlandse is een vanzelfsprekendheid.Wat bieden wij:Wij bieden een prettige werksfeer en degelegenheid om tegen een goede beloningactief te kunnen zijn in de frontlinie vande medische technische ontwikkelingen enmogelijkheden van het radiologisch vakgebied.U wordt ondersteund door eenteam van academische radiologen enkunt bijgeschoold worden op één van deacademische centra waar Eurad Consult eenrelatie mee heeft.Aquisities naar aanleiding van deze advertentie worden niet op prijs gesteld.Heeft u interesse?Stuur uw reactie naar:Eurad Consult bvbaT.a.v. de heer R. PeetersGeneraal de Wittelaan 9 b 102800 Mechelen (B)Telefoon: 00.32.15.209.261Mail: roel.peeters@euradconsult.net.POWERED BYVOOR MEER INFORMATIE OVER HET BEDRIJF EURAD CONSULT EN DEZE ADVERTENTIE,KIJK OP WWW.EURADCONSULT.NET

Verkorte productinformatie Vasovist®Samenstelling 1 ml Vasovist oplossingvoor injectie bevat 244 mg (0,25 mmol)gadofosveset-trinatrium als werkzaambestanddeel. Hulpstoffen: Fosveset,natriumhydroxide, zoutzuur en watervoor injecties. Indicaties Dit geneesmiddelis uitsluitend voor diagnostischgebruik. Vasovist is geïndiceerd voorcontrast-versterkte MRA voor hetzichtbaar maken van bloedvaten vanhet abdomen of van de ledematen bijpatiënten met verdenking op ofbekende vasculaire aandoeningen.Contra-indicaties Overgevoeligheidvoor het werkzame bestanddeel of vooreen van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingenen voorzorgen bij gebruikWaarschuwing voor overgevoeligheidMen dient immer rekening te houdenmet te mogelijkheid van een reactie,waaronder ernstige, levensbedreigende,dodelijke, anafylactische of cardiovasculairereacties, of andere idiosyncratischereacties, in het bijzonder bijpatiënten met een bekende klinischeovergevoeligheid, een eerdere reactieop contrastmiddelen, astma of andereallergische aandoeningen in de voorgeschiedenis.OvergevoeligheidsreactiesIndien een overgevoeligheids-reactieoptreedt, dient toediening van het contrastmiddelonmiddellijk te wordengestaakt en - indien nodig - specifiekeveneuze behandeling te worden ingesteld.Nierfunctiestoornissen Omdatgadofosveset door het lichaam via deurine wordt uitgescheiden, dient voorzichtigheidte worden betracht bijpatiënten met nierfunctiestoornissen(zie Rubriek 5.2). Dosisaanpassing bijnierfunctiestoornissen is niet noodzakelijk.Bij patiënten met ernstigergestoorde nierfunctie (klaring 0,05mmol/kg kan in verband gebracht wordenmet een geringe QT prolongatie (8,5msec bij Fridericia correctie). In hetgeval van verhoogde gadofosvesetspiegelsof onderliggende QT-verlenging,moet de patiënt zorgvuldig wordengeobserveerd met inbegrip vanhartbewaking. Vaatstents In gepubliceerdestudies is beschreven dat deaanwezigheid van metaalstents artefactenveroorzaakt bij MRA. Debetrouwbaarheid van het met VASOVISTzichtbaar maken van het lumen bijvaten waarin een stent is geplaatst, isniet onderzocht. Bijwerkingen Demeest voorkomende bijwerkingenwaren pruritus, paresthesieën, hoofdpijn,misselijkheid, vasodilatatie, brandendgevoel en dysgeusie. De meesteongewenste bijwerkingen waren vanlichte tot matige intensiteit en tradenbinnen 2 uur op. Vertraagde reactieskunnen optreden (na uren tot dagen).Zie verder de SmPC-tekst. Handelsvorm10 flacons à 10 ml RegistratienummerEU/1/05/313/003 Naam en adres vande registratiehouder Bayer Healthcare,in Nederland vertegenwoordigd doorBayer Schering Pharma, Postbus 80,3640 AB Mijdrecht – tel. (0297) 28 0378. Afleveringsstatus UR. Datum vangoedkeuring/herziening van de SmPC3 oktober 2005. Stand van informatiemaart 2006. Uitgebreide informatie(SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.U-1118-NL 03-2006Vasovist® - First Pass and BeyondNieuwe generatie MRI contrastmiddel -Blood Pool Agent (BPA)Hoogste relaxiviteit, hoogste resolutieFirst pass en steady state imagingThe First Blood Pool Agent