MemoRad 2006-4.pdf - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Van het bestuurIn deze rubriek laat hetbestuur onderwerpen naarvoren komen die een actuelebetekenis hebben voorVijf jaar voorzitterschapEen laatste woord van een scheidende voorzitterde leden van de NVvR enanderen.Kijken we naar de externe omgeving, dan zien wedat wij in een dynamische en flexibele wereld leven,waarbij de vraag rijst: hoe staat de Radiologie, endaarvan afgeleid de NVvR, er hierin – maar ook overvijf jaar – voor?Er zijn vier belangrijke tendensen die bij de beantwoordingvan deze vraag m.i. een belangrijke rolspelen, namelijk: marktwerking en globalisering,kwaliteit, turfbattles en toenemende overheidsbemoeienis.1) Marktwerking en globalisering.In Nederland hebben we te maken gekregen meteen nieuw zorgstelsel en een nieuwe financieringsstructuur.Met name het DBC-dossier heeftvan diegenen die hier binnen de NVvR beleidsmatigmee bezig waren en vaak nog zijn, onvoor-3) Turfbattles.Zolang de radiologie als zelfstandig specialismebestaat, wordt zij geconfronteerd metturfbattles. Anno 2007 zijn de belangrijkstedomeinen wat dit betreft de interventieonderzoeken,de cardio-imaging en de nucleairegeneeskunde.4) Overheidsbemoeienis.In onze maatschappij wordt zeker onder hethuidige kabinet een liberalisering van demarkt bepleit. Dit impliceert mede een overheiddie zich meer en meer terugtrekt en zichprobeert te beperken tot het aangeven vankaders, het stellen van randvoorwaarden, enbijv. de controle op kwaliteit. In de gezondheidszorghebben we echter soms hetFrits Barneveld Binkhuysen“Er is geen kristallen bol nodig om ons te realiseren dat hetdefiniëren van prestatie-indicatoren ook op het niveau vande afdeling radiologie slechts een kwestie van tijd is”In oktober 2001 mocht ik de voorzittershamervan de NVvR van Rob de Vries overnemen. Vijfjaar later, in oktober 2006, heb ik dezelfdehamer weer doorgegeven aan mijn opvolgerHan Laméris.Vijf jaar heb ik het genoegen gehad met mijnmedebestuurders een bijdrage te mogen leverenaan het sturen van en richting geven aande Nederlandse Vereniging voor Radiologie.Leiding geven aan een vereniging vereist op deeerste plaats een analyse maken van de omgevingwaarin we ons als NVvR bevinden, en danvooral de veranderingen en trends zoals diezich voordoen. De vereniging moet aangestuurdworden wat de lopende zaken betreften bestuurd worden aangaande de langetermijnaspecten,met een beleidsplan als leidraad.Jaarlijks hadden wij hiertoe een bijeenkomstom het vigerende beleidsplan te besprekenen waar nodig bij te stellen.stelbaar veel tijd gekost. Het betreft dan ook vooronze leden een uiterst belangrijke zaak metbelangrijke financiële consequenties voor dekomende jaren. Andere ontwikkelingen op dit terreinwaarmee we als radiologen geconfronteerdworden zijn, in willekeurige volgorde: de oprichtingvan ketens van extramurale diagnostischecentra waar eveneens beeldvormend onderzoekplaatsvindt, de ZBC’s, Europese aanbestedingenin de komende jaren (ook van beeldvormendonderzoek, zoals delen van het bevolkingsonderzoeknaar borstkanker), het verlies van het monopolievan maatschappen binnen de ziekenhuismuren,en internationale teleradiologie.2) Toenemende kwaliteitseisen.In de zich veranderende markt zoals hierbovenbeschreven zal het prijs-kwaliteitsaspect eendoorslaggevende rol spelen. Alleen kwaliteit diezichtbaar, meetbaar en transparant is, zal voorvergoeding in aanmerking komen.gevoel dat hier het laatste stukje planeconomiewordt gekoesterd met een neiging naarjuist meer overheidsbemoeienissen. DeZorgautoriteit eigent zich mogelijk de regieaangaande het DBC- traject toe. De rol vande wetenschappelijke verenigingen in dittraject is daarmee nagenoeg uitgespeeld.Ook bij het opleiden van assistenten speeltde overheid een steeds dominanter rol.Voorbeelden hiervan zijn de bepaling van hetaantal op te leiden assistenten, de financieringhiervan, en geclusterde opleidingen.Daarnaast hebben wij te maken met eentoename van eisen gesteld aan visitaties enregistraties.In dit krachtenveld ontstaat een continu spectrumvan onderwerpen, problemen en situatieswaarmee wij als vereniging en als individueleleden geconfronteerd worden.UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 65

MEMORADartikelenCardiovasculaire RadiologieInterview met professor MatthijsOudkerk, voorzitter van de ESCRCTCTAESCRESRMIMRINASCINELSONPETSPECTTEEUMCGMatthijs oudkerkcomputertomografiecomputertomografie-angiografieEuropean Society of Cardiac RadiologyEuropean Society of Radiologymyocardinfarctmagnetic resonance imagingNorth American Society for Cardiac ImagingNEderlands-Leuvens LongkankerScreening-ONderzoekpositron emission tomographysingle-photon emission-computed tomographytransesophageal echo(cardio)graphyUniversitair Medisch Centrum GroningenKunt u iets vertellen over het nieuwe initiatiefvoor een Werkgroep CardiovasculaireRadiologie?Samen met Willem Mali en Albert de Roos is het initiatiefontstaan een werkgroep op te richten binnende vereniging. In het kader van de modernisering vande opleiding radiologie lijkt het nu een goed momentdit op te starten. We hebben nog 1 à 2 jaar de tijdom dit nieuwe curriculum vorm te geven.In de toekomst zullen er acht opleidingsregio’s zijnwaarin het onderdeel cardiovasculaire radiologie nietmeer weg te denken is in een goede algemene opleiding.Er is een Europees curriculum gekomen met eenformat voor alle Europese radiologische verenigingen.Wat de cardiovasculaire radiologie betreft is hierineen plaats voor o.a. de kalkscore, non-invasieve coronaireimaging, infarct-MRI en adenosine- of dobutaminestress-MRI.Wat is het doel van de werkgroep?Er zijn verschillende doelen. De werkgroep zal tweemaalper jaar bij elkaar komen; het moet vooral eeneffectieve bijeenkomst zijn. Onder andere zal naasteen educatief programma wetenschap uitgewisseldkunnen worden, en dan niet alleen op nationaal maarook op internationaal, Europees niveau.Er kunnen Europese richtlijnen opgesteld gaan wordeninzake bijv. ‘Acute Chest Pain’ en ‘CoronaryCalcium Score’, samen met de ESCR en de NASCI.Een goede Europese samenwerking is een vereisteom verder te komen. Alleen nationaal is te kleinschalig;internationale uitwisseling is heel belangrijk.Helaas zijn verschillende Amerikaanse verenigingen‘modality driven’, terwijl ik vind, samen met deEuropese groep, dat je ‘disease driven’ moet zijn.Is er nut en noodzaak van samenwerking tussencardioloog en radioloog? Of kunnen we hetafzonderlijk doen?Samenwerking is noodzakelijk. Bij het jaarlijks ESCRcongres,recent in Athene, waren er vele cardiologen,en de uitwisseling is juist goed. Samen discussiërenover de huidige ontwikkelingen en problematiek isheel interessant. Niet dat de cardiologen het altijdbij het juiste eind hebben. Volgend jaar is het ESCRcongresin Rome, waarbij meerdere interactieve sessiesmet casusbesprekingen worden gehouden.Meer en meer wordt duidelijk dat bij patiënten metaspecifieke borstklachten, waarbij de cardioloog opgrond van andere (imaging)onderzoeken ervan overtuigdis dat de patiënt geen infarct heeft gehad, eendelayed contrast-enhanced MRI het infarct ondubbelzinnigaantoont. Toch komt het nog voor dat eencardioloog dan deze uitslag niet vertrouwt en nietoverneemt.Besprekingen op de werkvloer zijn absoluut een vereiste,net als de interne en chirurgische besprekingen.Hier zullen dan ook de SPECT, PET, echografieen coronaire angio’s aan bod komen voor een optimaleinformatie-uitwisseling.Waar ligt de grens tussen radiologie en cardiologie?Dit wordt bepaald door het vakgebied zelf. Meer enmeer wordt duidelijk dat ook de radiologie een vakop zich is, waar je ervaring, achtergrond en kennis,o.a. van de fysica, voor nodig hebt. Dat is de enigemogelijkheid om onderzoek op kwaliteit te beoordelen,inclusief de betekenis en de rol ervan. Hiervooris ook epidemiologische kennis nodig. Verder is kennisvan sensitiviteit en specificiteit van de verschillendemodaliteiten in elke diagnostische setting vaneminent belang. Zo weet je bijvoorbeeld bij een TEEvoor de diagnostiek van aortadissecties dat er helaasveel fout-positieve diagnoses voorkomen, tot wel40%, omdat echorefractie-artefacten voor intimaflapworden aangezien.Door de eindtermen voor de opleiding duidelijk tedefiniëren, zowel op diagnostisch niveau als op hetniveau van de klinische toepassing van de radiologischetechnieken, ontstaat er meer voeling met hetbelang van ons vak. Daarbij horen nadrukkelijk ookasymptomatische ziekteprocessen. De betekenis vande radiologie bij asymptomatische ziekteprocessen ishet afgelopen decennium scherp naar voren gekomenbij de diagnostiek van longembolie. Met de evo-10K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENlutie van de CT-technieken heeft CTA de diagnostiekvan longembolie volledig overgenomen van alle anderediagnostische methoden die daarvoor ontwikkeldwaren. Een dergelijke ontwikkeling valt te voorzienvoor de diagnostiek van het hartinfarct. Wordt delongembolie de ‘silent killer’ genoemd, het hartinfarctis ook in belangrijke mate asymptomatisch: 50% vande patiënten met de symptomen van een MI heeftgeen afwijkingen, en 50% van de patiënten die doodgaanaan een MI heeft nooit symptomen gehad.De calciumscore, zin of onzin?De calciumscore blijkt nu vooral zinvol te zijn bij eennegatieve score; dan zal die persoon de komende vijfjaar geen hartinfarct krijgen. Bovendien is dit zeerkosteneffectief. Als je alle patiënten met een stabieleangina pectoris, maar ook in de acute zorg, kuntscreenen en de patiënten met een negatieve scorelaat gaan, scheelt dat een hoop. In de praktijk kandan wel 50% van deze patiëntengroepen met eengerust hart naar huis.Interessant is dat de kalkplaque altijd gezien werd alshet eindstadium van arteriosclerose. Dit is een misvatting;kalk blijkt juist al in het begin van het atherosclerotischproces gevormd te worden. De kalkscoreis dus een vroege risicovoorspeller en de enige noninvasievetechniek die informeert over de toestandvan de vaatwand van de kransslagader zelf.Prescan, ja of nee?Dit is schieten met een schot hagel op een roos, er isaltijd wel één kogeltje raak.Het is onzin om bij iedereen screening te doen metradiologische technieken; dat moet je alleen doen bijhoogrisicopatiënten, en dat ontwikkelt zich al in dedaard CT-thorax is een must en moet ook gerapporteerdworden. Ik zie in de toekomst de perifere kliniekenwel follow-up MRI doen van infarcten, en adenosinestress-MRIin een pre-infarct stadium.Universitair zal de acute coronaire zorg en de dobutaminestress-MRIna een infarct kunnen gaan plaatsvinden.Verder de meer gespecialiseerde onderzoeken“50% van de patiënten met de symptomen van een MI heeftgeen afwijkingen, en 50% van de patiënten die doodgaanaan een MI heeft nooit symptomen gehad!”in de grotere topreferentiecentra.Er is natuurlijk wel een bepaalde kennis van en ervaringmet technieken, patiëntengroepen en klinieknodig, die binnenkort ook in een Europees fellowshipvan ESR/ESCR opgedaan kunnen worden.Wat zijn de nieuwe ontwikkelingen?“Denken begint waar een mening ophoudt!”In de eerste plaats denk ik aan de dual source CT.Daarmee kunnen de kransslagaderen in een zeerkorte tijd (83 ms) met een zeer hoge isotrope spatialeresolutie worden gescand. Onze resultaten in hetUMCG zijn over het eerste jaar ronduit verbluffend.Toch blijft CT nog beperkt door de temporele resolutie,waardoor large volume perfusion van het hartnog niet binnen bereik is.Daarnaast heeft CT de kracht van absolute kwantificering;dat heeft MRI niet. MRI heeft echter als voordeelde weefselspecificiteit en de onbeperkte cineenperfusiemogelijkheden.Naast de adenosine MR-perfusiemogelijkheden dienu al beschikbar zijn, wordt het in de toekomst misschienmogelijk bij patiënten met een positieve kalkscorevervolgens met MRI die plaque nader te karakteriserenen zgn. ‘vulnerable plaques’ van non-vulnerablete onderscheiden.Hoe ziet de wereld er over vijf jaar uit?Om kort hierop te antwoorden: de subverenigingpraktijk: bijvoorbeeld de genetische risicostratificatiebij het mammacarcinoom. Dat hebben we ook bij deNELSON-studie gedaan, gericht op de hoogrisicopopulatieNederlandse rokers.In hoeverre kun je cardiale diagnostiek, o.a. CTen MRI, in een goede perifere praktijk uitvoeren?Of moet het vooral universitair blijven?Omdat de opleidingsstructuur gaat veranderen, zullenspecialistische onderwerpen als cardiac CT en MRImeer in de universitaire ziekenhuizen aan bod komen.Maar kijken naar coronaire calcificaties op een stanalzijn voegen, omdat het bij de symptomatologievertrekt. Omdat deze zeer misleidend is, komt deradiologie in beeld. Naast kennis en ervaring metdeze technieken hebben wij ook nog eens demiddelen en de mogelijkheid enkele zeer belangrijkeproblemen op te lossen. Heel interessant.Ik hoop dat alle geïnteresseerden zich aanmeldenvoor deze nieuwe werkgroep. Datkan via Stella Noach, researchcoördinator inhet UMC Groningen.Het lidmaatschap van de ESCR is slechts 60euro per jaar, inclusief het tijdschrift TheInternational Journal of CardioVascularImaging en toegang tot de website(www.escr.org).Tevens wil ik ook nog de Noord-NederlandseHartdagen aanbevelen, die plaatsvinden opCuraçao van 25 tot 27 januari 2007.Deelname levert 17 accreditatiepunten op,bijna de helft van de verplichte 40 punten dieiedereen vanaf 1 januari 2007 moetbehalen! ■Anje Spijkerboer, redactieVoortgangstoetsbestaat dan, deze controleert de kwaliteit van deopleidingen en heeft een samenwerking voor cardioonderzoek.Alle geïnteresseerden komen samen ophet congres van de ESCR in Europa. En er is eenEuropees platform waarin samengewerkt wordt enkennis wordt uitgewisseld.Wat vindt u er zelf nu zo leuk aan?Na het attaqueren van het probleem van de longembolieënben ik op het pad van de cardiologischeradiologie gekomen. Wat hier zo interessant aan is?Het cardiologische bouwwerk kraakt conceptueel inVraag 1. Op dit angiogram is een ernstigestenose van de arteria carotis externa zichtbaar.❑ A Juist ❑ B Onjuist ❑ C Weet nietJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 611

MEMORADArtikelENCardiovasculaire RadiologieCardiale MR en CTin Ziekenhuis BronovoSinds 1999 worden er op de afdeling Radiologie van Ziekenhuis Bronovo in Den Haag cardialestressonderzoeken met MRI uitgevoerd in nauwe samenwerking met de afdeling Cardiologie (dr.P.R.M. van Dijkman). In de afgelopen jaren zijn in het Bronovo meer dan 1000 van dergelijke stressonderzoekenverricht (dobutaminestress-MR en adenosineperfusie-MR).Dirkjan kuijpersDe samenwerking tussen beide afdelingen ontstondin 1998 uit een soort onvrede over de bestaande diagnostischemethoden die in de cardiologie gehanteerdworden om myocardischemie aan te tonen. Hetbetreft dan vooral poliklinische patiënten met pijn opde borst in een niet-acute situatie. Vanuit de radiologiebestond op onze afdeling al heel lang interesseom nadere diagnostiek te verrichten naar ischemischehartziekten. De analyse van patiënten met thoracalepijnklachten vormt het merendeel van hetwerk van een cardioloog in een algemene praktijk. Deinteresse van Van Dijkman in radiologische techniekenblijkt uit zijn proefschrift in 1991 (Gadolinium-DTPA enhanced MRI in Myocardial Infarction). Hijtoonde aan dat door toediening van Gd-DTPA devisualisatie en detectie van het acute myocardinfarctmet MR kon worden verbeterd. Bovendien bleek datjuist 20 minuten na injectie er een optimaal contrastkon worden bereikt tussen geïnfarceerd en normaalmyocard. Voor de algemene cardiologische praktijk isde analyse van een myocardinfarct met gadoliniumechter niet van al te grote waarde. Veel belangrijkervoor de cardioloog is het aantonen of uitsluiten vanmyocardischemie bij patiënten met pijn op de borst.De nadruk van de diagnostiek kwam in ons ziekenhuiste liggen op de analyse van patiënten met stabielethoracale pijnklachten. Vanuit de radiologiestaan ons een aantal methoden ter beschikking:Functioneel onderzoek1. Dobutaminestress-MR (low-dose/high-dose)2. Adenosineperfusie-MRAnatomisch onderzoek3. CT-calciumscore4. CT-angiografie van de coronairenDobutaminestress-MRIn 1999 hadden wij de beschikking over een 1T MRsysteemmet alle cardiale opties, dat in staat wasom bewegende beelden van de linkerkamer te ver-AVCTECGFISPFOVGd-DTPAGRAPPAiPATLCXMRISENSETETITRatrioventriculaircomputertomografieelektrocardiogramfast imaging with steady-state precessionfield of viewgadolinium-diethylenetriaminepentaacetic acidgeneralized autocalibrating partially parallelacquisitionsintegrated parallel acquisition techniqueleft circumflex arterymagnetic resonance imagingsensitivity encodingecho timeinversion timerepetition time“De analyse van patiënten met thoracale pijnklachten vormthet merendeel van het werk van een cardioloog in eenalgemene praktijk”vaardigen. De cineopnamen waren van voldoendekwaliteit om dobutaminestressonderzoeken te kunnenuitvoeren. In eerste instantie hebben we mettwee laboranten een kleine groep gevormd die zichspeciaal ging bezighouden met cardiale MR. Inoefensessies werden korte-as-opnamen van het linkerventrikelgemaakt (uiteraard met ECG-triggering),net zolang tot dit vlekkeloos verliep. Tevens werdener spoedprocedures vastgelegd en getest in gevalvan ritmestoornissen en hartstilstand. In eersteinstantie werden lagedosis dobutaminestress-studies12K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENFiguur 1: Dobutaminestress-MR-studie waarbij dezelfde korte-asserievan het linkerventrikel vergeleken wordt tijdens de verschillendedobutaminedosiswaarden. Vanaf 30 µg/kg/min ontstaat er eenakinesie van de laterale wand (pijl), suspect voor een significantestenose in de circumflextak van de linker coronairarterie (LCX).(tot 20 µg/kg/min) uitgevoerd. Dit betrof vooralpatiënten met een bekend myocardinfarct, waarbijgekeken werd of er nog sprake was van vitaliteit inhet betreffende infarctgebied. Vervolgens zijn wesamen met de cardiologen begonnen met hogedosis(tot 40 µg/kg/min) dobutaminestress-studies voor hetaantonen van myocardischemie. Na een testperiodevan enkele maanden werd het onderzoek een standaardprocedurevoor de vraagstelling myocardischemie,waarbij drie onderzoeken (een per uur) op eenochtend uitgevoerd werden. Door de zorgverzekeraarswerd deze techniek destijds (1999) positief ontvangenals ‘zorgvernieuwing’, met als doel het vrijwel volledigvervangen van het ‘dure’ isotopenonderzoek.Gedurende de jaren die hierop volgden hebben weonder andere een ‘myocardial tagging’-techniek (gridlines)toegepast op de cinebeelden om de wandbewegingenvan het linkerventrikel beter te kunnenbeoordelen (Circulation 2003;107:1592-7). Zowel desensitiviteit als de specificiteit van dobutaminestress-MR kwam hiermee uit op ongeveer 95%. Ten opzichtevan de bekende fietstest was dit een grote verbetering(sensitiviteit én specificiteit van de fietstestliggen tussen de 50 en 60%). Door de introductie vande stressonderzoeken met MR is het aantal fietstestenvoor de analyse myocardischemie in ons ziekenhuisaanzienlijk gereduceerd en het isotopenonderzoeknagenoeg verdwenen.Adenosineperfusie-MRIn 2004 werd een 1,5T-MR-systeem (Avanto,Siemens) geïnstalleerd met de zwaarste gradiënten(45 mT/m) en alle cardiale opties. Dit gaf ons demogelijkheid om perfusieonderzoeken van het myocardte gaan uitvoeren.In essentie is dit een eenvoudiger onderzoek dandobutaminestressonderzoek. Aangezien het een relatiefnieuwe techniek is die van interesse kan zijn voordegenen die zich met cardiale MRI willen gaan bezighouden,zal de techniek nu in het kort worden toegelicht.How to do?“De kracht van een perfusiestudie ligt niet zozeer in hetaantonen van perfusiedefecten, maar nog meer in hetuitsluiten ervan”Adenosine verhoogt de coronaire doorbloeding metongeveer een factor 5, waardoor vaatgebieden meteen coronairstenose zich met een relatieve onderperfusiepresenteren ten opzichte van de normale regio’s(na toediening van i.v. gadolinium).De contra-indicaties voor het onderzoek zijn: astma,COPD en dipyridamolgebruik. Tevens worden patiëntengevraagd geen koffie en thee (cafeïne) te gebruiken24 uur voor het onderzoek. Er wordt gebruikgemaaktvan een standaard oppervlaktespoel. Depatiënt krijgt een bloeddrukmeter om, en via de anderearm wordt adenosine intraveneus toegediend(0,140 mg/kg/min), via een pomp die buiten de scanruimteis geplaatst (1 ampul adenosine à 50 ml; 3mg/ml). In eerste instantie worden drie cine-korte-asopnamenvan het linkerventrikel gemaakt, om eenalgemene indruk te krijgen over het contractiepatroon;vervolgens een testperfusieserie om deinstelling te controleren. De perfusiesequentie betreftdrie korte-as-opnamen van de linkerkamer die synchroongemaakt worden gedurende ongeveer 20-30sec (adem vast, inspiratiestand; Grappa/Tsense,TrueFisp: TR 150,5/163,1ms; TE 1,03 ms; TI 100/103ms; ά 45/50°; FOV 300x300; slice thickness 6 mm;iPAT 2). Als de testserie goed is kan de adenosinepompworden gestart. Na drie minuten worden deperfusieseries gemaakt met intraveneus gadolinium0,1 mMol/kg met een flow van 5 ml/sec, gevolgddoor 15 ml fysiologisch zout eveneens met een flowvan 5 ml/sec. Gedurende de inloop van adenosinekunnen patiënten een warmtegevoel en kortdurendeAV-blocks ondervinden. Het onderzoek is echter veiligFiguur 2: Adenosineperfusie-MR-studie. De afbeelding links toonteen korte-as-opname van het linkerventrikel met contrastmiddel inrechter- en linkerkamer, waarbij het myocard nog niet is aangekleurd.De afbeelding rechts toont aankleuring van het myocard,waarbij in het laterale segment sprake is van een transmuraal perfusiedefect(pijl). Dit is zeer suspect voor een significante stenose inde circumflextak van de linker coronairarterie (LCX).en zonder complicaties, zoals kortgeleden isgepubliceerd (J Cardiovasc Magn Reson2006;8:475-8). Vervolgens worden de drie seriesdirect (kwalitatief) beoordeeld op de aanwezigheidvan perfusiedefecten.‘Stress-Only Approach’De adenosineperfusie-MR-studie wordt uitgevoerdals een ‘stress-only approach’. Er wordenna het onderzoek geen rustseries of ‘delayedenhancement’-opnamen gemaakt ter differentiatievan oude perfusiedefecten, omdat er wordtuitgegaan van een geselecteerde patiëntengroep.Het betreft patiënten met stabiele thoracalepijnklachten die verdacht worden vanmyocardischemie, zonder een oud infarct in hetverleden en met een normaal ECG. Mede hierdoorkan de onderzoekstijd binnen de 20 min blijven.Voor de planning rekenen we nog 30 min.De kracht van een perfusiestudie ligt niet zozeerin het aantonen van perfusiedefecten, maar nogmeer in het uitsluiten ervan. Hierbij kan een vergelijkingworden gemaakt met een longperfusiescanter uitsluiting van een longembolie. Eennormale perfusiescan sluit onderliggende pathologienagenoeg volledig uit. De negatief voorspellendewaarde van een normale perfusiescanvan het hart, ter uitsluiting van myocardischemie,is bijzonder hoog (waarschijnlijk >99%, J AmColl Cardiol 2006;47:1427-32). Fout-positieveonderzoekresultaten ontstaan meestal indienniet goed gedifferentieerd kan worden van langerbestaande perfusiedefecten, veroorzaaktdoor een myocardinfarct in het verleden.Perfusiedefecten die gezien worden tijdensstressperfusieonderzoek bij patiënten met eennormaal ECG en zonder een voorgeschiedenisvan een myocardinfarct, worden derhalve zeerwaarschijnlijk veroorzaakt door (een) significantecoronairstenose(n) op basis van myocardischemie.Een fout-positieve uitslag zou in deze settingalleen kunnen worden veroorzaakt door eenklein ‘silent’ myocardinfarct of een onbekendepre-existente myocardaandoening, bijvoorbeeldeen sarcoïdoselokalisatie in het myocard. Hetmoge duidelijk zijn dat dit zeldzaam zal zijn.CTIn 2003 zijn we gestart met CT-calciumscoresvan het myocard op een 16-slice CT-scanner.Deze eenvoudige ECG-geleide techniek is uitvoerigbeschreven in de literatuur. De introductie vande CT-calciumscore heeft een enorme betekenisgehad voor de praktijkvoering van de cardiologenin ons ziekenhuis. Voor het eerst is middels eensimpele techniek (geplande scantijd op en af UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 613

MEMORADArtikelENFiguur 3: CT-calciumscore. Uitgebreide calcificaties in hetstroomgebied van de ramus descendens anterior van de linkercoronairarterie. De totale calciumscore bij deze man van 62jaar bedraagt 1468 (>90e percentiel).tafel 10 min, geplande uitwerktijd van de dataop een werkstation eveneens 10 min) de cardioloogin staat om betrouwbare informatie te verkrijgenover een al dan niet aanwezig coronairlijden.De aanwezigheid van calcium in de coronairearteriën is een definitief bewijs voor het bestaanvan coronaire atherosclerose. Hoe groter dehoeveelheid kalk, des te groter de hoeveelheidcoronaire atherosclerose. De hoeveelheid coronairekalk wordt uitgedrukt in een calciumscore(Agatston-methode), waarbij de calciumscorewordt gerelateerd aan percentielen, afhankelijkvan de leeftijd (0-25; 25-50; 50-75; 75-90 en>90e percentiel; Am J Cardiol 2001;87:1335-9).De hoeveelheid calcium geeft onafhankelijkeinformatie, naast bestaande risicofactoren (zoalshypercholesterolemie, diabetes mellitus enhypertensie) bij het voorspellen van mortaliteit.Bij een calciumscore van 99% (Radiology2003;228:826-3). Bepaling van de hoeveelheidcalcium van de coronairvaten geeft bovendienprognostische informatie over het optreden vaneen toekomstig myocardinfarct en cardiale dood(proefschrift R. Vliegenthart, 2003: CoronaryCalcification and Risk of CardiovascularDisease).In de praktijk betekent dit dat bij patiënten metstabiele angina pectoris en een CT-calciumscorevan 0, de analyse naar het bestaan vanmyocardischemie verder kan worden gestopt.De kans op significant coronairlijden is nagenoegnihil. Dit wordt ook aangegeven in derichtlijnen van de European Society of Cardiology.Opgemerkt dient te worden dat dit alleengeldt voor patiënten ouder dan 45 jaar. Jongepatiënten met cardiale klachten en diabetes dienenaltijd verder onderzocht te worden. Uiteraardzal er wel verder gekeken moeten wordennaar andere risicofactoren, zoals hypertensie enhypercholesterolemie.IschemiaOp dit moment verrichten we ongeveer 1500 CT-calciumscorestudiesper jaar, hetgeen aangeeft dat er bijde cardiologen een enorme behoefte bestaat aan eendergelijke analyse. Voor het uitwerken van de CT-dataPatiënten die ‘voor het eerst’ komen krijgen eerst eenCT-calciumscore om te kijken of er sprake is van coronairvaatlijden. Indien de calciumscore groter is dan0, wordt een adenosineperfusie-MR verricht.maken we op de afdeling Radiologie ook gebruik vanlaboranten met specialisatie beeldbewerking.Hooguit een keer per week vindt er een intraveneusonderzoek plaats van coronaire grafts. Hierbij wordtzonodig de hartfrequentie van de patiënt met intraveneustoegediende bètablokkers teruggebracht naarongeveer 60/min. In het merendeel van de onderzoekenkunnen we de grafts goed beoordelen. De natieveDit stroomschema is gepresenteerd op het congresvan de ESCR (European Society of CardiacRadiology) 2004 in Berlijn; ESCR 2005 in Zürich;ECR 2005 in Wenen en op de NNHD (Noord-Nederlandse Hartdagen) 2006 op Curaçao.Stroomschema in eerste instantie gepubliceerd inEur Radiol 2005;15:1128-34. ■coronaire vaten kunnen in onze ervaring onvol-doende routinematig worden afgebeeld met een 16-slice CT-scanner.Dr. Th.J.A. Kuijpers, radioloogZiekenhuis Bronovo, Den HaagStroomschema voor de analysevan patiënten met stabiele thoracalepijnklachtenSinds 2005 hanteren we een stroomschema dat optimaalgebruikmaakt van de CT-calciumscore, de adenosineperfusie-MRVoortgangstoetsen de dobutaminestress-MR-test.In onze huidige setting doen we een volle dag perweek cardiale stress-MR-onderzoeken, d.w.z. ongeveer150-200 dobutaminestressonderzoeken en ongeveer300-400 adenosineperfusieonderzoeken per jaar.Hoe dit stroomschema te hanteren?Voor patiënten met bewezen coronair vaatlijden(doorgemaakt myocardinfarct) heeft het geen zin omeen CT-calciumscore te maken, omdat deze patiëntenal een hoog cardiaal risico hebben. Deze patiëntenkomen direct in aanmerking voor dobutaminestress-MR om bij lage dosis te kijken naar vitaliteit in hetinfarctgebied en bij hoge dosis ischemie uit te sluitenVraag 2. Op deze coupe van een CT met intraveneuscontrast is een aortadissectie met ernstigedilatatie van de aorta zichtbaar.Volgens de Stanford-classificatie betreft het hiereen type A-dissectieof aan te tonen.❑ A Juist ❑ B Onjuist ❑ C Weet niet14K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Cardiovasculaire RadiologieArtikelEN(Radio)nucleaire diagnostiekbij kransslagaderlijdenCTDSTEDEFESFDGLVMRIMSCTPETSPECTRiemer slartcomputertomografiedipyridamolstresstesteinddiastolischejectiefractieeindsystolischfluordeoxyuglucoselinkerventrikelmagnetic resonance imagingmultislice computertomograafpositron emission tomographysingle-photon emission-computed tomographyOp dit moment worden er ongeveer 45.000 nucleairescans per jaar in Nederland verricht voor de diagnostieknaar kransslagaderlijden.In de beginperiode werd thallium-201 als tracergebruikt. Destijds werd echter al geconstateerd datthallium-201 niet ideaal was en dat men zich in detoekomst zou moeten richten op snel vervallende(kortlevende) radio-isotopen en verfijning van tomografischemethoden met een beter oplossend vermogen.De afgelopen jaren heeft de nucleaire cardiologieeen aantal belangrijke ontwikkelingen doorgemaakt,waardoor nucleair-cardiologisch onderzoek heden tendage van vitaal belang is geworden bij het kiezen vaneen optimale behandelingsstrategie voor patiëntenspiercellen. Thallium-201 heeft evenwel hetnadeel van een lage stralingsenergie (80 KeV),die leidt tot verminderde beeldkwaliteit door tussenliggendeweke delen zoals borstweefsel. Ditkan resulteren in een schijnperfusiedefect in dehartspier, met als gevolg een grotere kans opeen fout-positief onderzoek. Dit is vooral eenprobleem bij adipeuze patiënten en vrouwen metgrote mammae. Daarnaast heeft 201 Tl een langehalfwaardetijd (73 h), hetgeen leidt tot een relatiefhoge stralingsbelasting.Met technetium-99m ( 99m Tc) gelabelde farmacazoals 99m Tc-sestamibi en 99m Tc-tetrofosmine zijnsinds de jaren negentig op de markt. Met het“In een onderzoek bij 19 (95%) van de 20 patiënten met een‘fout-positief’ myocardperfusiescintigram werd ondanksangiografisch ‘normale’ coronaire vaten occulte coronairscleroseontdekt”Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomendeoorzaken van morbiditeit en sterfte in westerselanden. Vroege opsporing en behandelingervan leiden tot een afname van cardiovasculaireziekten. Een betrouwbare diagnostischetest voor het opsporen van kransslagaderlijdenis van vitaal belang. Het inspanningselektrocardiogramheeft evenwel een sensitiviteit van50-70% en een specificiteit van 60-80% en isdaarom niet volledig betrouwbaar voor opsporingvan kransslagaderlijden.Myocardperfusiescintigrafie is een beeldvormendetechniek om de doorbloeding van de hartspier af tebeelden. Myocardperfusiescintigrafie is al vele jareneen goede methode om myocardischemie op te sporenbij patiënten met een acuut myocardinfarct en bijpatiënten met ‘chronische coronaire insufficiëntie’.met kransslagaderlijden. De belangrijkste ontwikkelingenbestaan uit verbetering van de gebruikte radiofarmacaen de introductie van tomografische technieken(SPECT), waarbij men laagsgewijs (doorsneden vancirca 1 cm) informatie krijgt over de regionale doorbloedingvan het linkerventrikel zowel in rust als bijinspanning. Tegenwoordig is het ook gebruikelijk dedoorbloeding van de hartspier en de functie van hetlinkerventrikel gelijktijdig af te beelden. Hart- en vaatbeeldvormingop een gecombineerde camera (PET-CTof SPECT-CT) zijn nu in opkomst, waarbij zowel demyocardperfusie en -vitaliteit, LV-functie, kransslagadervernauwingalsook de calciumscore op ééncamerasysteem bepaald kunnen worden.RadiofarmacaEind jaren zeventig was thallium-201-chloride ( 201 Tl)het meest gebruikte radiofarmacon om de doorbloedingvan de hartspier af te beelden. Thallium-201 iseen kaliumanalogon waarvan de initiële opname inde hartspiercel direct verband houdt met de regionaledoorstroming van de hartspier. Na intraveneuze injectievolgt een hoge concentratie van 201 Tl in vitale hart-radiofarmacon 99m Tc-gelabelde farmaca hebbeneen gunstige stralingsenergie (140 KeV) en eenkorte halfwaardetijd (6 h), waardoor de beeldkwaliteitvan het onderzoek toeneemt en de stralingsbelastingaanzienlijk afneemt. Er kan eenhogere dosis 99m Tc worden toegediend, wat leidttot een betere beeldkwaliteit.Om myocardischemie op te sporen dient hetradiofarmacon intraveneus te worden toegediend,zowel in rust als tijdens maximale inspanning.Er bestaan hiervoor een- en tweedaagseprotocollen. Bij voorkeur wordt het scintigrafischonderzoek in combinatie met conventioneleinspanning verricht. Wanneer de patiënt niet instaat is om te fietsen of onvoldoende maximalebelasting bereikt, wordt gebruikgemaakt van farmacologischeinspanning met adenosine,dipyridamol of dobutamine.Indien tijdens inspanning op het myocardperfusiescintigrameen lokaal perfusiedefect ontstaatdat normaliseert in rust, dan spreekt menvan reversibele ischemie; dit berust meestal opeen belangrijke hemodynamische vernauwing UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 615

MEMORADArtikelENFiguur 1: Myocardperfusiescintigram: transversale (rij 1-4), verticale (rij 5-6) en horizontale (rij 7-8) asdoorsnedenvan de linkerkamer bij patiënte van 70 jaar met typische pijn op de borst. De bovenste rij geeftsteeds de resultaten van het onderzoek tijdens inspanning weer, met direct daaronder geplaatst de overeenkomstigeresultaten van het onderzoek in rust. De kleurenschaal rechtsboven in de figuur geeft demate van regionale perfusie aan en loopt van wit (goede perfusie) tot zwart (geen perfusie). Het inspanningsonderzoeklaat een groot perfusiedefect zien ter plaatse van de onderwand, dat zich uitstrekt tot debasaal-laterale wand. Het defect is niet waarneembaar bij het rustonderzoek. Er is dus een reversibeldefect, passend bij myocardischemie.Figuur 2: Gated SPECT- myocardperfusiescintigram van een 62-jarige patiënt na een anteroseptaalmyocardinfarct: korte- (rij 1) en langeasafbeeldingen (rij 2) met endo- en epicardiale contouren.Hierop kunnen de globale en de regionale wandverdikking van de linkerkamer worden beoordeeld.In de praktijk wordt dit op de computer als een bewegend beeld afgebeeld. De kleurenschaalrechtsboven in de figuur geeft de mate van regionale wandverdikking aan en loopt van wit (goedewandverdikking) tot zwart (geen wandverdikking). De getallen geven acquisitieparameters weer enkwantitatieve informatie over de linkerkamerfunctie, waaronder het einddiastolisch (ED) en eindsystolisch(ES) volume en de linkerkamerejectiefractie (EF). Deze patiënt heeft een licht vergrote linkerkamermet een matige functie (EF: 44%).in een of meer kransslagaderen. Wanneer hetlokale perfusiedefect zowel bij inspanning als inrust zichtbaar is (persisterend defect), dan kandit berusten op een doorgemaakt infarct, maarook op een verminderde beeldkwaliteit tengevolge van tussenliggende weke delen.Verscheidene onderzoeken hebben aangetoonddat de diagnostische betrouwbaarheid voor hetopsporen van kransslagaderlijden van met 99m Tcgelabelde farmaca beter is dan die van met 201 Tlgelabelde.PET-tracers zijn specifiek voor een PET-camera.Het aantal PET-camera’s neemt zichtbaar toe inNederland, zodat de diagnostiek van kransslagaderlijdenmet deze camera’s mogelijk wordt inmeerdere ziekenhuizen. Vanwege de korte halveringstijdvan PET-myocardperfusietracers (T 1/213N-ammonia = 10 min; T 1/2 radioactief water = 2min) is er wel een lokale cyclotron nodig. Een alternatiefom een cyclotron te omzeilen is een rubidium-82-generator, waaruit voortdurend de perfusietracer‘afgetapt’ kan worden. Deze rubidium-82-generator isechter op dit moment (nog) niet verkrijgbaar inNederland.Tomografische techniekenDoor de introductie van SPECT in de jaren tachtig ende snelle ontwikkeling van hard- en software in dejaren negentig kan het myocardperfusiescintigramdriedimensionaal worden afgebeeld (Figuur 1).Myocardperfusiescintigrafie met SPECT heeft eensensitiviteit van 91% en een specificiteit van 87%;hierbij werd coronaire arteriografie als gouden standaardgebruikt. In een onderzoek bij 19 (95%) van de20 patiënten met een ‘fout-positief’ myocardperfusiescintigramwerd ondanks angiografisch ‘normale’coronaire vaten occulte coronairsclerose ontdekt. Metintracoronaire echocardiografie werd een plaqueoppervlaktevan meer dan 40% van de totale vaatwandbij 80% van de patiënten aangetoond. Intracoronairemetingen van de coronaire doorbloeding (dopplerflow)toonden bij farmacologische inspanning een abnormaledoorbloedingsreserve bij 70% van de patiënten.Dit suggereert dat myocardperfusiescintigrafie metSPECT mogelijk een hogere betrouwbaarheid heeftvoor opsporing van ischemisch kransslagaderlijdendan de klassieke contrastangiografie.Gated SPECTmyocardperfusiescintigrafieDoor de introductie van met 99m Tc-gelabelde radiofarmacaen de snelle ontwikkeling in software zijn er inde jaren negentig diverse programma’s ontwikkeldwaarmee gedurende één onderzoek zowel de door-Figuur 3: Gated SPECT-myocardperfusiescintigram bij een 62-jarige patiënt na een myocardinfarct (dezelfdeals in figuur 2): vierdimensionaal (driedimensionaal plus tijd)beeld dat wordt gebruikt voor de beoordelingvan globale en regionale wandbewegingen van de linkerkamer. De kleurenschaal rechtsboven in defiguur geeft de mate van regionale wandbeweging aan en loopt van wit (goede wandbeweging) tot zwart(geen wandbeweging). De getallen verschaffen kwantitatieve informatie over de linkerkamerfunctie,waaronder het einddiastolisch (ED) en eindsystolisch (ES) volume en de linkerkamerejectiefractie (EF).Figuur 4: Alle functionele informatie van de linkerkamer verkregen met het kwantitatieve gatedSPECT)QGS-programma in één afbeelding, bij een 62-jarige patiënt na een anteroseptaal myocardinfarct(dezelfde als in figuur 2 en 3): meerdere doorsneden van het linkerventrikel in einddiastoleen -systole; de perfusie in einddiastole en -systole. Het centrum van de cirkel betreft de apex en debuitenkant van de cirkel correspondeert met de basis van de linkerkamer, de wandbeweging en -verdikking. Het centrum van de cirkel betreft ook hier de apex en de buitenkant de basis van de linkerkamer.De gehele linkerkamer in einddiastole (ED) en -systole (ES); EF =ejectiefractie.16K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENIndicaties voormyocardperfusiescintigrafieVermoeden van kransslagaderlijden.Er is veel onderzoek verricht naar de waarde vanmyocardperfusiescintigrafie bij patiënten metaanwijzingen voor kransslagaderlijden. Allereerstwordt de kans op kransslagaderlijden vastgesteldaan de hand van klinische gegevens. Indiener een hoge a-priori-kans bestaat op kransslagaderlijden(>70%), wordt meestal direct coronairearteriografie verricht; bij een lage a-priori-kans(

MEMORADArtikelENFiguur 6: Links: myocardperfusie-SPECT met ischemie tijdens stress (boven) en rust (onder). Rechts: softwarematige fusie van 99m Tc-tetrofosminSPECT met 64-slice MSCT-angiografie voor de evaluatie van functionele kransslagadervernauwingen. Afbeelding met dank aanprof.dr. P.A. Kaufmann, afdeling Nucleaire Cardiologie, Universitair Medisch Centrum Zürich, Zwitserland.wordt gemaakt van een PET-camera of eenmet speciale collimatoren (extra-high energy)aangepaste gammacamera (FDG-SPECT). FDG iseen maat voor het glucosemetabolisme in hethartspierweefsel en geeft daarmee de vitaliteitvan het hartspierweefsel weer (Figuur 5). Insommige gevallen is FDG gevoeliger voor dedetectie van myocardvitaliteit dan een myocardperfusieonderzoek.FDG is vanwege de langerehalveringstijd (110 min) transporteerbaar over deweg en commercieel verkrijgbaar.Prognose en risicostratificatieMyocardperfusiescintigrafie is van grote prognostischewaarde bij patiënten met kransslagaderlijdenof aanwijzingen daarvoor. In gevalvan een normaal doorbloedingspatroon heefteen patiënt 70ml (p

ArtikelENCardiovasculaire RadiologieCardiale beeldvorming in de radiologieof radiologische beeldvorming in decardiologie - samenwerking cardioloogen radioloog voor het beste resultaatanje spijkerboerm aarten groeninkGeschiedenisMedio jaren negentig is in het AMC begonnen met cardiovasculaire diagnostiek door middelvan MRI. Dit geschiedde in het kader van een promotieonderzoek naar vaatelasticiteit bij hetMarfan-syndroom, dat mede vanuit het LUMC werd geïnitieerd. In het LUMC bestond namelijkal geruime tijd ervaring met cardiovasculaire MRI, waarbij de onderzoeken gezamenlijk doorde afdelingen Cardiologie en Radiologie werden verricht. Dankzij de enthousiaste inzet vanbeide afdelingen werden in het AMC steeds meer (volwassen) patiënten met aangeboren hartafwijkingenonderzocht met MRI voor een klinische vraagstelling. In eerste instantie werdenpatiënten onderzocht met behulp van een 1.5T- machine van Siemens (Vision), en meestal werdendeze onderzoeken begeleid door een cardioloog, die dan ook nog eens op een MRI-gerelateerdcardiaal onderwerp promoveerde. Alle onderzoeken werden door een radioloog met specifiekeinteresse voor cardiovasculaire beeldvorming mede beoordeeld. Op de achtergrondhadden aanvankelijk prof.dr. Van der Wall (Cardiologie) en prof.dr. De Roos (Radiologie) vanhet LUMC een belangrijke rol als vraagbaak voor moeilijke gevallen. Dit beleid resulteerde inhet afgelopen decennium in een reeks promoties op het gebied van cardiovasculaire MRI bijvolwassenen met aangeboren hartziekten (Groenink, Leiden 2000; Tulevski, UvA 2003; Nollen,UvA 2004; Meijboom, UvA 2005; Vriend, UvA 2005; Oosterhof, UvA 2006), waarbij het accentsteeds meer van het LUMC naar het AMC verschoof.AMCARVCARVDBBCTGRAPPALUMCMRIMSCTPISSFPUvAAcademisch Medisch Centrum (Amsterdam)aritmogene rechterventrikel-cardiomyopathiearitmogene rechterventrikeldysplasieblack bloodcomputertomografiegeneralized autocalibrating partially parallelacquisitionsLeids Universitair Medisch Centrummagnetic resonance imagingmultislice computertomografiepulmonalisinsufficiëntiesteady-state free precessionUniversiteit van AmsterdamInmiddels heeft het AMC zich ontwikkeld tot eenbelangrijk centrum voor aangeboren hartziekten bijvolwassenen en neemt de cardiale beeldvorming metMRI bij deze patiëntengroep een zeer prominenteplaats in. De ontwikkeling van het AMC naar een tertiaircentrum voor de behandeling van hartritmestoornissengaf enige jaren geleden een nieuwe impulsaan onze cardiovasculaire MRI-afdeling, waardoorveel ervaring kon worden opgebouwd voor de diagnostieknaar aritmogene rechterventrikel-cardiomyopathie,Brugada-syndroom en andere cardiomyopathieëndie gepaard kunnen gaan met levensbedreigendehartritmestoornissen. Meer recentelijk werdgestart met cardiovasculaire MRI bij ischemischehartziekten en kinderen met aangeboren of verkregenhartziekten. De oude Siemens-scanner is in 2002 vervangendoor een 3T Philips-scanner (Intera) met desnelle gradiënten die van essentieel belang zijn voorcardiale MRI. De samenwerking tussen radioloog encardioloog kwam toen goed van de grond. De indica-ties werden samen beoordeeld en beelden gezamenlijkbekeken en door de radioloog verslagen,terwijl de cardioloog vaak de berekeningen vanventrikelfuncties en flow voor zijn rekening nam.Een vaste middag in de week was gereserveerdvoor cardiale MRI-onderzoeken. Recentelijk iseen Siemens 1,5T-systeem (Avanto) geïnstalleerden wordt voor het einde van het jaar een 1T‘open bore’ Philips- scanner verwacht. Ondanksuitbreiding van scantijd heeft de toenemendebelangstelling voor de cardiovasculaire MRI, ookvanuit andere centra in Nederland, inmiddelsgeresulteerd in een lange wachtlijst. Met manen macht wordt gewerkt aan het wegwerkenhiervan.Implementatie en specifiekeproblemen met de 3T-scannerIn het begin van de 3T cardiac MRI--periode washet bij ons niet duidelijk of sternumdraden te UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 619

MEMORADArtikelENveel artefacten zouden geven en of sternumdradenüberhaupt wel in het hoge magnetischeveld zouden mogen komen zonder schade voorde patiënt. Via e-mailcontact met dr. F.G. Shellockuit Californië werden we gerustgesteld,hoewel soms de draden toch veel lokale artefactenveroorzaken (Figuur 1). Ook is er somsdiscussie of een mechanische hartklepprothese,waarvan we verwachten dat de patiënt er veiligmee de 1,5T-machine in kan, wel veilig in een3T gescand kan worden [1]. Wij houden onsechter aan de goedkeuring op de site vanShellock (www.mrisafety.com) [2]. Dan wetenwe zeker dat de klep getest is en veilig de MRIin kan.Andere problemen met deze hoge veldsterktebleken er ook te zijn en niet altijd gemakkelijkoplosbaar. Het belangrijkste probleem is de relatieveinhomogeniteit van het statische magneetveld,waardoor veel artefacten, met name bijsteady-state free precession(SSFP)-sequenties,kunnen optreden. Derhalve werd vaak teruggegrepenop oudere gradiënt echoroutines. Ookinversion-recovery sequenties bleken vooral bijcardiale applicaties niet erg betrouwbaar. Deindicatie voor MRI-ARVD-kenmerken komt veelvuldigvoor. Met name een hoge-resolutie 3TaxialeT1-gewogen Black Blood-serie (Figuur 2)kan heel fraai – en als enige buiten dePathologie – de vervetting van het rechterventrikelvaststellen. Ook de sequenties voor MRangiografieën(aorta, a. pulmonalis, longvenen)leveren vaak zeer fraaie beelden op.Implementatie van de 1,5TSiemens-scanner (Avanto)Nadat het Siemens-systeem bij ons was geïnstalleerd,zijn we bijna alle congenitalen op dezemachine gaan scannen. Hierdoor behoorde eenbelangrijk deel van de specifieke 3T-problemenm.b.t. MRI-compatibiliteit van prothetischematerialen tot het verleden. Bovendien werd hetbeter mogelijk SSFP-sequenties voor kamerfunctieanalysete verrichten en bleek de machine weer eengeneratie verder te zijn in gebruiksgemak. Nieuwetechnieken voor ‘parallel processing’ (GRAPPA) en K-space sampling (‘radial’ acquisitie) worden mindergehinderd door centrale invouwingsartefacten en biedennieuwe perspectieven voor standaard scanroutinesen specifieke analyse van bijvoorbeeld kleppathologie.PatiëntenpopulatieDe afdeling Cardiologie van het AMC heeft een allanger bestaande interesse in de rechterkamerfunctieen in volwassenen met aangeboren hartafwijkingen.Vooral voor de, meestal jonge, patiënten met tetralogievan Fallot, waarbij de pulmonalisinsufficiëntie uiteindelijktot een operatie kan leiden, is een controlevan de PI en de rechterventrikelfunctie belangrijk.Vaak kan deze regio moeilijk met echocardiografiebeoordeeld worden, zodat MRI de modaliteit vankeuze is.In de eerste jaren dat wij beschikten over de 3Tmachine,bestond onze cardiac-MRI-populatie voor50% uit patiënten met een vraagstelling betreffendeARVC of andere vorm van cardiomyopathie, voor45% uit patiënten met de aanvraag ‘follow-up congenitaalvitium cordis’ en voor 5% uit overige patiënten,waarbij gedacht moet worden aan (peri)cardialetumoren, pericarditis, pulmonalisstenosen en insufficiëntiesen andere klepcontroles.Naast de puur cardiale beeldvorming is MRA van dethoracale en abdominale aorta (controles coarctatioaortae), eventueel met aortawortelmetingen (m.Marfan) en MRA van de pulmonaalvenen (anatomieten behoeve van pulmonaalvenenablatie door de cardioloogbij persisterend atriumfibrilleren) eveneenseen gezamenlijk interessegebied.Donderdagmiddag bij de 3T MRI, aandachtig kijkend naar het resultaatvan een serie.Samenwerking met decardiologenVanaf april 2006 is op onze afdeling MaartenGroenink, cardioloog, werkzaam (50% radiologie en50% cardiologie). Hij heeft in binnen-en buitenlandeen grote ervaring opgebouwd op het gebied van cardiacMRI en begeleidt mede de MRI-onderzoeken.Daarnaast is het voor de afdeling helemaal een uitkomstdat hij er is, nu we ook sinds september 2006“Op cardiologisch gebied maakt de radiologie enormesprongen vooruit met zowel MRI als CT”met een nieuwe 64 slice CT-scanner scans van decoronairen kunnen maken – in het begin met eenbeperkte indicatiestelling, om een en ander onder deknie te krijgen, maar je merkt dat langzamerhand ookhier de clinici de mogelijkheden van deze beeldvormingontdekken, en voor je het weet zal ook hier eenenorme toestroom van patiënten komen.Op cardiologisch gebied maakt de radiologie enormesprongen vooruit met zowel MRI als CT. Het aanbodvoor cardiale CT en MRI groeit, ook vanuit de kindercardiologie.De wachtlijsten zijn helaas lang, geziende uitgebreide mogelijkheden die MSCT en MRI onstegenwoordig te bieden hebben. Er zal vanuit de cardiologieeen groeiende vraag naar beeldvorming viade radiologieafdeling zijn, ook in de grotere periferestreekziekenhuizen. Radiologisch Nederland zal erdus niet aan ontkomen, ook buiten de inmiddels ervarencentra, zich met cardiac MRI en cardiac CT-beeldvormingbezig te gaan houden.Het is een prachtig anatomisch gebied met interessantepathologie! Gewoon doen dus.Dr. A.M. Spijkerboer, radioloogDr. M. Groenink, cardioloogAfdeling Radiologie, AMC AmsterdamFiguur 1: MRI sternumdraadartefacten.Figuur 2: 3T axiale BB-opname: ARVD-kenmerk vervetting.Literatuur1. Spijkerboer AM, Stoker J. Are patients with mechanical heartvalves allowed to have a MRI? Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:1708.2. Shellock FG. www.mrisafety.com20K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

MEMORADArtikelENook een sterke prognostische waarde, aangezienhet een onafhankelijke voorspeller is vancardiale complicaties en mortaliteit na het acutemyocardinfarct [6].Lopend onderzoek en initiëleresultatenVanuit het VU medisch centrum (VUmc) inAmsterdam zijn we op dit moment bezig metonderzoek naar de aanvullende waarde vanCMR bij postinfarct-patiënten, onder leiding vanprof.dr. Bert van Rossum. Voor deze studieonderzoeken we patiënten met een eerste myocardinfarct,die gedotterd zijn en een stent geïmplanteerdhebben gekregen. Binnen zeven dagenna het infarct en na vier maanden is een CMRscanverricht, waarbij we onderzocht hebben inwelk percentage MVO voorkomt bij patiënten nasuccesvolle reperfusie en optimale medicamenteuzebehandeling. Tevens keken we naar deverschillen in linkerventrikelfunctie en infarctgroottetussen patiënten met en zonder MVO,en hoe zich dat verder in de tijd ontwikkelt [7].Onder de eerste 23 patiënten bleek er sprake tezijn van MVO bij 14 patiënten (61%), ondanksvroege revascularisatie, en deze patiënten haddensignificant grotere infarcten. De linkerventrikelfunctiein de groep met MVO was significantslechter, maar opvallend was wel dat beidegroepen gedurende follow-up een trend in verbeteringlieten zien (zie figuur 2).Bovendien waren we benieuwd naar wat ergebeurt met infarctgrootte in de tijd, bij dezegroep optimaal behandelde patiënten. In deacute fase na het myocardinfarct is er contrastaankleuringin het infarctgebied doordat hetcontrastmedium door de kapotte celmembranenvan de cardiomyocyten diffundeert en slechtszeer traag wordt uitgewassen, waardoor hetgeïnfarceerde myocard helder aankleurt (brightis dead). In het niet-geïnfarceerde myocard ishet contrast echter na een tiental minuten weluitgewassen, en dit vitale myocard zal niet aankleurenwanneer de opnamen laat worden verricht.In delen waar MVO is, zal pas veel latercontrast ophopen, omdat de microcirculatiealdaar beschadigd is, wat zichtbaar is als donkeregebiedjes omgeven door het helder aangekleurdemyocard (Figuur 1, pijlen). In de chronischefase na het myocardinfarct vindt contrastaankleuringplaats omdat het contrastmediumdiffundeert naar de collageenmatrix van hetfibrotisch myocard. Overigens zijn de gebiedenvan MVO dan verdwenen, aangezien dit allemaallittekenweefsel is geworden. Omdat hetFiguur 2. In de grafiek staan de linkerventrikelejectiefracties (LVEF, %) als maat voor linkerventrikelfunctie en infarctgrootte (gram) zoals diegemeten zijn in de acute fase (baseline) en vier maanden (follow-up) na het myocardinfarct. De patiënten zonder MVO staan links weergegevenen de patiënten met MVO rechts.volume van oedemateus, acuut geïnfarceerd myocardgroter is dan fibrotisch myocard, is te verwachten datgedurende follow-up de infarctgrootte afneemt. Inonze patiëntengroep zagen we inderdaad een afnamein infarctgrootte van ongeveer 20%, van gemiddeld25±19 gram naar 20±17 gram. Daarbij gold dat infarctafnamebij patiënten met MVO groter was dan bijpatiënten zonder MVO, mogelijk door een hogereafbraak van cardiomyocyten (Figuur 2).Combinatie onderzoek enkliniekOmdat de meeste infarctpatiënten die in het VUmcworden geholpen, teruggeplaatst worden naar deverwijzende kliniek, zijn we in de loop van het onderzoeksamen gaan werken met de afdelingenRadiologie en Cardiologie van het Medisch CentrumAlkmaar. Dit bood voordelen voor beide centra: voorhet VUmc verliep de inclusie van patiënten sneller, enhet MCA verkreeg expertise met CMR. Na een korteopstartfase zijn in anderhalf jaar tijd alle patiëntenbenodigd voor de studie gescand, en in Alkmaar iseen goed functionerend CMR-team van de grondgekomen. Op dit moment worden de analyses vanalle patiënten uitgewerkt, en binnenkort zullen devolledige resultaten van het onderzoek volgen.ConclusieCMR kan in een vroeg stadium van prognostischewaarde zijn voor evaluatie van patiënten na eenacuut myocardinfarct. Hierbij wordt op een noninvasievewijze functionele informatie gecombineerdmet anatomische informatie, zoals hetvisualiseren en kwantificeren van infarctgrootte,transmuraliteit van het infarct en MVO. ■R. Nijveldt, cardioloog in opleidingen arts-onderzoeker CMRVU medisch centrum AmsterdamLiteratuur1. Jager-Geurts MH, Peters RJG, Dis SJ van, Bots ML. Hart- envaatziekten in Nederland 2006, cijfers over ziekte en sterfte.Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2006.2. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW,O'Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty withthrombolytic therapy for acute myocardial infarction. ThePrimary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. NEngl J Med 1993;328:673-9.3. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, Harris K, Chen EL, Simonetti O,et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement toirreversible injury, infarct age, and contractile function.Circulation 1999;100:1992-2002.4. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ.Visualisation of presence, location, and transmural extent ofhealed Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lancet2001;357:21-8.5. Beek AM, Kühl HP, Bondarenko O, Twisk JW, Hofman MBM,Dockum WG van, et al. Delayed contrast-enhanced magneticresonance imaging for the prediction of regional functionalimprovement after acute myocardial infarction. J Am CollCardiol 2003;42:895-901.6. Morishima I, Sone T, Okumura K, Tsuboi H, Kondo J, MukawaH, et al. Angiographic no-reflow phenomenon as a predictorof adverse long-term outcome in patients treated with percutaneoustransluminal coronary angioplasty for first acutemyocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1202-9.7. Nijveldt R, Beek AM, Hofman MBM, Umans VAWM, AlgraPR, Rossum AC van. Microvascular obstruction after optimaltreatment for acute myocardial infarction: a contrast-enhancedCMR study. Eur Heart J 2005;26(Suppl 1):Abstract.22K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENCardiovasculaire RadiologieDoorbraak voor cardiaalCT-onderzoek*Erasmus MC beschikt als een van de eerstecentra over Dual Source CTGabriel Krestin: “De SOMATOM Sensation 64 is eengeduchte concurrent geworden van dehartkatheterisatie.”De afdeling Radiologie van het Erasmus MC inRotterdam beschikt sinds kort als een van deeerste centra in de wereld over de SOMATOMDefinition van Siemens. Dit CT-systeem heefteen zeer snelle rotatietijd van 0,33 sec. en isvoorzien van twee röntgenbuizen. Hierdoor kande acquisitietijd, een belangrijke parameter incardiaal CT-onderzoek, gehalveerd worden.Volgens prof.dr. Gabriel Krestin, hoofd van deafdeling Radiologie, gaat het om een doorbraak.Bij het onderzoek op CT-gebied, waarbij het vooralgaat om cardiale beeldvorming, speelt de samenwerkingmet Siemens een belangrijke rol. Al voordatKrestin in 1997 in Rotterdam begon, werkte hij vanuitDuitse en Zwitserse centra nauw samen met ditbedrijf. Hij werd altijd betrokken bij de ontwikkeling*Dit is een door de redactie van MemoRad bewerkte versievan een eerder in het Siemens-blad Medical gepubliceerdartikel.van de allernieuwste CT’s voordat ze daadwerkelijkop de markt kwamen. Zo had de afdeling Radiologiein Rotterdam twee jaar geleden in Nederland de primeurmet de SOMATOM Sensation 64. Dit systeemmaakt 64 slices bij een rotatiesnelheid van 0,33 sec.,waarmee het ’s werelds snelste CT-scanner is.Krestin: “Hiermee werd de temporele resolutieineens aanzienlijk hoger. We kregen veel betere beeldenvan hart en kransvaten. Het hart is het moeilijkstedeel van het lichaam om af te beelden, omdat heterg snel beweegt, en is daarmee de heilige graal inde medische beeldvorming.”Geduchte concurrentDe SOMATOM Sensation 64 is volgens Krestin eengeduchte concurrent geworden van de hartkatherisatie.De sensitiveit ervan blijkt vergelijkbaar en denegatief voorspellende waarde is 99%. Gezien hetnon-invasieve en patiëntvriendelijke karakter van deCT en het risico van complicaties van een hartkatherisatievoorspelt hij dat het niet lang meer zal duren totdeze invasieve techniek plaats zal maken voor CT.“Wij menen dat we binnen afzienbare tijd met CT dehartkatherisatie kunnen vervangen. Maar we zijn nogvoorzichtig. Eigenlijk willen we eerst nog enkele problemenmet CT oplossen.” Als één daarvan noemt hijde hartfrequentie van de patiënt. Als deze de 70 slagenper minuut overschrijdt, worden de beeldenonscherp en is het noodzakelijk de patiënt een bètablokkerte geven. Een ander vraagstuk dat om eenoplossing vraagt, is het in beeld brengen van eenaritmisch hart. Tijdens het scannen van het gehelehart maakt dit orgaan altijd meerdere slagen. Als dehartslagen dan onregelmatig zijn, ontstaat er eenonscherp beeld. Ten slotte vermeldt Krestin hetprobleem van de calcificaties van plaques. Doorde hoge dichtheid ervan leiden ook deze totonscherpte, waardoor de schade van de ziektedoorgaans wordt overschat.OplossingenKrestin heeft goede hoop met de komst van denieuwe Dual Source CT SOMATOM Definition.Dit systeem heeft dezelfde specificaties als dehuidige 64 slice-CT, maar is met een dubbeleröntgenbuis en detector uitgevoerd. Hiermee kandeze CT-scanner in dezelfde tijd twee beeldenmaken, wat een halvering van de acquisitietijdinhoudt. “Het is echt een hoogstandje van engineeringen een grote stap vooruit”, zegt Krestinmet veel enthousiasme. “We moeten eerst nogde nodige ervaringen ermee opdoen, maar ditsysteem belooft heel veel. Zo hoeven patiënten“Wij menen dat wij binnen afzienbare tijd met CT dehartkatheterisatie kunnen vervangen”met een hoge hartfrequentie tevoren vrijwelnooit meer bètablokkers te gebruiken.Zelfs bij een hartslag van 90 slagen per minuutzijn de beelden nog haarscherp met deze dubbeldetectortechnologie.Dat is niet alleen prettigvoor de patiënt, maar ook voor de workflow.Normaal duurt bij medicatie het proces ongeveereen uur, en straks zijn we binnen tien minutenklaar.” Verder is Krestin overtuigd met de nieuwetechnologie de calcificaties beter te karakteriserendoor de twee buizen op verschillende energieniveausin te zetten. Deze aanpak is vergelijkbaarmet het meten van de botdichtheid in de UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 623

MEMORADArtikelENwervelkolom, maar in tegenstelling tot de wervelkolombeweegt het hart. Als dit goed werkt,zou het CT-systeem volgens hem op termijn zelfseen preventieve rol kunnen spelen bij het opsporenvan gecalcificeerde plaques bij hoogrisicopatiënten.Einde gevechtWelke discipline in Rotterdam straks met het nieuweCT-systeem gaat werken, is geen onderwerp van discussiemeer. Wereldwijd woedt er immers een financiëlestrijd tussen cardiologen en radiologen over wiemet welke beeldvormende technieken geld mag gaanverdienen. Vier jaar geleden is dit gevecht inRotterdam voorgoed opgelost door een nieuwe leerstoelin het leven te roepen. Daar werd destijds interventiecardioloogprof.dr. Pim de Feyter voor 50% aangesteldvanuit zijn eigen afdeling Cardiologie en voorde andere helft vanuit de afdeling Radiologie. Hijgeeft leiding aan de Sectie Cardiale Beeldvorming,waar vijftien mensen werken met allemaal een dubbeleaanstelling. Krestin: “Wij zijn ervan overtuigddat het alleen samen kan. Niet voor niets tekendedeze sectie de afgelopen vier jaar voor 64 publicatiesen vier promoties, en wisten we diverse subsidiesbinnen te halen. Ook voor de patiënten is deze aanpakbeter. Radiologen hebben onvoldoende klinischekennis, en cardiologen zijn onvoldoende technischonderlegd. Door ze bij elkaar te brengen, krijg je eenoptimaal resultaat.” ■Cursussen, congressen enwebsites - Cardiale Radiologie12-15 januari 200711ème Séminaire Intensif IRM et TDMCardiaque, Grand Hôtel Mercure, Les Arcs 1800www.aaedpro-edu.com/events.htm2-4 februari 2007SCMR (Society for Cardiovascular MagneticResonance) Tenth Annual Scientific Sessions,Rome – www.scmr.org14-16 maart 2007Introductory Course: Coronary CT Angiography,Boston – http://cme.med.harvard.edu24-30 maart 2007Diseases of the heart and chest, incl. breast,Davos – www.idkd.org25-29 maart 2007Society of Thoracic Radiology Annual Meting,Las Vegas – www.thoracicrad.org5-7 april 2007ISMRM International Cardiovascular MRImaging Symposium, AntalyaHeld jointly with the Turkish Society of MagneticResonance – www.ismrm.org14-17 april 2007More Vascular & Endovascular Challenges, incorporatingthe Global Endovascular Forum, London –www.cxsymposium.com19-21 april 2007Cardiac MRI & CT clinical update 2007, Cannes –http://cannes2007.medupdate.at27-29 april 2007CT Angiography and 3D Imaging: Current State ofthe Art with special focus on cardiac CT, Las Vegas –www.hopkinscme.net6-8 juni 2007Introductory Course: Coronary CT Angiography,Boston – http://cme.med.harvard.edu16-20 juni 2007American Society of Echocardiography 18th AnnualScientific Meeting, Seattle – www.asecho.org29 juni-1 juli 2007XI World Congress of Echocardiography and VascularUltrasound, Athene – www.iscu.org4-5 oktober 2007EMRI: Cardiovascular MRI, Leiden –www.emricourse.org4-9 oktober35th Annual Meeting NASCI (North AmericanSociety for Cardiac Imaging), Washington –www.nasci.org18-20 oktober 2007ESCR 2007: Annual Scientific Meeting, Rome –www.escr.org24-26 oktober 2007Introductory Course: Coronary CT Angiography,Boston – http://cme.med.harvard.edu13-15 februari 2008XII World Congress of Echocardiography andVascular Ultrasound, Colombia – www.scc.org.coAndere aanbevolen sites en cursus/klinieken:www.ctcardiac.comwww.latimer-isc.co.ukThe Royal Infirmary LeedsProf. Jan Bogaert, LeuvenDeutsches Herzzentrum, Berlijn24K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENCardiovasculaire RadiologieCardio-MRI in het CatharinaZiekenhuis EindhovenTelefonisch interview met collegaHarrie van den Bosch, radioloogIn 1999 werd er in het Catharina Ziekenhuis een start gemaakt met het verrichten van cardialeMRI. Vanaf het begin zijn zowel de maatschap Radiologie als de maatschap Cardiologie hierbijactief betrokken. Indicatiestellingen en protocollen worden in goed overleg bepaald, en deanalyse van de verkregen data vindt plaats onder gezamenlijke verantwoordelijkheid. VolgensVan den Bosch is de goede samenwerking tussen radiologen en cardiologen een goede basisvoor de verdere implementatie van non-invasieve cardiale diagnostiek.harrie van den boschCTMRINVvRTUcomputertomografiemagnetic resonance imagingNederlandse Vereniging voor RadiologieTechnische UniversiteitSTELLINGC.S.P. van Rijswijk, 2005:Soft tissue tumors: perfusion and diffusionweightedMR imagingBij de bepaling van het intelligentiequotiënt(IQ) wordt de haarkleur nietmeegenomen.Er zijn gezamenlijke patiëntenbesprekingen, waaraanarts-assistenten van beide disciplines deelnemen. Deafgelopen jaren is het aantal aanvragen fors toegenomenen wordt ook een belangrijk aantal patiëntenvan elders onderzocht. Op dit moment worden erjaarlijks bijna 1000 cardiale MRI-onderzoeken verricht.De onderzoeken worden op vaste dagen in deweek verricht door speciaal daarvoor opgeleide MRIlaboranten.Er bestaat een nauwe samenwerking met o.a. de TUEindhoven op het gebied van cardiovasculaire imaging.Dit heeft ertoe geleid dat nu ook de mogelijkhedenvan de nieuwe 3T-apparatuur op het gebied vancardiovasculaire MRI worden geëxploreerd.Een groot deel van de patiëntenpopulatie voor cardialeMRI in het Catharina Ziekenhuis komt voor debeoordeling van de vitaliteit van het myocard na eendoorgemaakt infarct; ook worden onder meer perfusieopnamesvervaardigd. Daarnaast worden erpatiënten verwezen voor het afbeelden van aberrantverlopende coronairvaten en voor het vervolgen vanvolwassenen bekend met een congenitaal vitium cordis(bijv. tetralogie van Fallot).Ook kandidaten voor ablatiotherapie van de pulmonaalvenenworden op de MRI gescand voor hetafbeelden van de anatomie van het linkeratrium.In de nabije toekomst zal zowel de cardiale MRIalsook de cardiale CT een nog grotere rol gaanspelen in het dagelijkse werk van radiologen.Het is belangrijk dat arts-assistenten radiologiein hun opleiding hierop voorbereid gaan worden(noot interviewer: er zijn collegae die pleitenvoor verplichte stage van alle arts-assistenten ineen centrum met cardio-MRI).Harrie van den Bosch meldt verder dat de afdelingpatiënten aantrekt uit een flink deel vanZuid-Nederland en dat het enthousiasme vanbetrokkenen over de praktisch bruikbare diagnostiekalleen maar toeneemt. Omdat ook een aantalpromovendi uit de medische en technischedisciplines de schouders er goed onder zetten,hoopt hij dat het Catharina Ziekenhuis kan bijdragenaan een verdere doorbraak van deze technologie,die de cardiodiagnostiek fors kan verbeteren.Binnen de NVvR is nog een Sectie CardiacImaging in oprichting die een verdere stimulansvoor onderwijs en onderzoek op cardio-CT encardio-MRI zou kunnen gaan betekenen. ■Rob Maes, redactieJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 625

MEMORADArtikelENCardiovasculaire RadiologieExtracardiale bevindingen bijMDCT-coronairangiografie**Zie ook ‘RadCast from RSNA 2006’ by Eric Barnes op pagina 54Met de introductie van multidetector computed tomography(MDCT)-coronairangiografie in de klinischepraktijk blijken niet-cardiale bevindingen een belangrijk ‘bijproduct’ te zijn bij het beoordelenvan de coronairen. Er is over een groep van 503 patiënten die MDCT-coronairangiografie ondergingenin verband met verdenking op coronairziekte, gerapporteerd dat er meer niet-cardialebevindingen waren (58,1%) dan cardiale afwijkingen (47,3%). In 22,7% van de gevallen bij dezegehele patiëntengroep betrof dit significante niet-cardiale bevindingen waarvoor additionele follow-upof verdere analyse geïndiceerd was [1,2].Tom van BoxselLucia kroftCTcomputertomograafDaarnaast werden er vaak niet-cardiale afwijkingengevonden die een verklaring voor de klachten kondenvormen bij patiënten bij wie coronairziekte werd uit-maire stralenbundel hebben blootgestaan en waarvanbeeldreconstructie mogelijk is te kunnen evalueren,dient een dataset gereconstrueerd te wordenECGLUMCMDCTelektrocardiogramLeids Universitair Medisch Centrummultidetector computed tomography“Niet-cardiale bevindingen belangrijk ‘bijproduct’MDCT-coronairangiografie”STELLINGR.H.J.A. Slart, 2005: New nuclear medicinetechniques for the assessment ofmyocardial viability.gesloten. Het is duidelijk dat het bij beoordeling vande coronairen noodzakelijk is de gebieden buiten hethart eveneens te beoordelen, zowel uit medicolegaleals ethische overwegingen [3].Coronairreconstructies worden in de regel verricht ineen klein veld om de spatiale resolutie zo optimaalmogelijk te maken. Om alle organen die aan de pri-waarbij het maximale veld wordt gereconstrueerd(Figuur 1). In onze kliniek wordt maximale veldreconstructiestandaard verricht ter evaluatie van de organenbuiten het hart. Doel van onze studie was teinventariseren hoe vaak extracardiale afwijkingengevonden worden bij MDCT-coronairangiografie en inhoeverre deze bevindingen klinische consequentieshebben voor de patiënt.Het nadeel van een zeldzaam voorkomendeachternaam is dat dezeregelmatig gespeld moet worden.Het voordeel is dat de persoon metdeze achternaam eenvoudiger inPubmed te vinden is.Figuur 1: (A) Maximale veldreconstructie; (B) Klein veld.26K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENSTELLINGTh.J.A. Kuijpers, 2005:Dobutamine Stress MRI.Figuur 2: (A) Normale CT- thorax coronaal;(B) Scanrange voor CT-coronairangiografie.pneumonie waarvoor antibiotische behandeling geïndiceerdwas (Figuur 4). Onze bevindingen komen ingrote lijnen overeen met de recent verschenen publicaties[1,2].Ter versterking van het nieuweEuropese zelfbewustzijn zoudenEuropese wetenschappelijkemanuscripten als eerste ingestuurdmoeten worden naar een Europeeswetenschappelijk tijdschrift.202 patiënten die een MDCT-coronairangiografiehadden ondergaan in het LUMC in verband met deverdenking op coronairstenosen, werden retrospectiefgeëvalueerd. De onderzoeken werden verricht op eenToshiba Aquilion 64 CT-scanner. Bij een MDCT-coronairangiografiewordt om de stralingsdosis te beperkenniet de hele thorax gescand, maar uitsluitend deEvaluatie van MDCT-coronairangiografie kan gedaanworden door de cardioloog of de radioloog.Groteveldreconstructie is nodig voor evaluatie van destructuren buiten het hart die zijn blootgesteld aan deprimaire bundel en waarvan beeldreconstructiemogelijk is. Gezien de grote kans op relevante extracardialeafwijkingen met klinische consequenties is“In 7% van de gevallen was verdere follow-up en/ofbehandeling noodzakelijk”craniocaudale lengte waarin zich het hart bevindt(Figuur 2). Opnamen worden met ECG-synchronisatieuitgevoerd. 192 onderzoeken waren voldoende diagnostischvoor beoordeling van de extracardiale organen.Bij 78 patiënten (41%) werden extracardiale afwijkingengevonden; dit ondanks dat er bij de groteveldreconstructietoch een beperkte craniocaudale scanrangeis. Afwijkingen varieerden van minor (bijv. kleinelongnoduli, degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom,levercysten) tot major (bijv. longembolieën,tumoren, infiltraten).Wij vonden bij 14 patiënten (7%) major extracardialeafwijkingen, waarvoor follow-up en/of behandelinggeïndiceerd waren. Onder andere betrof het hierlongembolieën, een longmetastase van een toen nogonbekende maligniteit, een grote hernia diaphragmatica(Figuur 3) die een mogelijke verklaring voor deklachten zou kunnen betekenen bij afwezigheid vancoronairstenosen, en longconsolidaties passend bij(mede)beoordeling van MDCT-coronairangiografischeonderzoeken door de radioloog noodzakelijk. ■T. van Boxsel, radioloog in opleidingDr. L.J.M. Kroft, radioloogLeids Universitair Medisch CentrumLiteratuur1. Onuma Y, Tanabe K, Nakazawa G, Aoki J, Nakajima H, IbukuroK, Hara K. Noncardiac findings in cardiac imaging with multidetectorcomputed tomography. J Am Coll Cardiol2006;48:402-6.2. Haller S, Kaiser C, Buser P, Bongartz G, Bremerich J. Coronaryartery imaging with contrast-enhanced MDCT: extracardiacfindings. AJR 2006;187:105-10.3. Rumberger JA. Noncardiac abnormalities in diagnostic cardiaccomputed tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48:407-8.VoortgangstoetsFiguur 3: Grote hernia diaphragmatica. Patiënt had geen cardialeafwijkingen. De hernia diaphragmatica zou mogelijk de klachten vanpatiënt kunnen verklaren.Figuur 4: Patient met een infiltraat in de linkeronderkwab.Vraag 3. Op deze laterale aortografie bij een 13-jarig kind ziet u een ernstige stenose van dearteria mesenterica superior en een geringe versmallingvan de aorta (pijlen).Dit beeld past goed bij Takayasu-arteriitis.❑ A Juist ❑ B Onjuist ❑ C Weet nietJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 627

ArtikelENlingsbelasting laat het vooralsnog niet toe ommeerdere opeenvolgende CT-scans te verrichtenof bijv. asymptomatische individuen te screenen.Figuur 1: Verschillende post-processing technieken (curved MPR, MIP en VRT) laten een significante vernauwing bij een patiënt met een positievefietsproef zien. Deze vernauwing werd bevestigd op het conventioneel coronairangiogram (CCA).Toekomstige ontwikkelingenZeer recent is er een nieuwe-generatie dualsourceCT-sanner geïntroduceerd. Deze scannerheeft twee röntgenbuizen en twee detectorenen heeft als groot voordeel dat de temporeleresolutie teruggebracht kan worden naar slechts83 ms. Hierdoor is de beeldkwaliteit bij hogehartfrequenties verbeterd, wat mogelijk hetgebruik van bètablokkers voorafgaand aan descan overbodig maakt. De eerste publicatiesmet deze scanner zullen op korte termijn verschijnen.De introductie van 256-slice CT-scannerszal spoedig volgen. Deze scanners hebbenals voordeel dat het hele hart tijdens één enkelehartslag gescand kan worden. Welke scanneruiteindelijk de beste resultaten zal opleverenmoet verder bepaald worden in grote prospectieve,multicentrische studies. ■nairplaques [2]. CT kan dus de aanwezigheid, gradatie,type en locatie van coronairplaques in beeldbrengen [6]. Het nut van deze informatie moet noguitgebreid onderzocht worden, maar verschillendestudies lijken een zekere prognostische waarde tebevestigen. Eén studie vond bijvoorbeeld significantmeer niet-verkalkte plaques bij patiënten met eenacuut coronair syndroom in vergelijking met patiëntenmet stabiele angina pectoris [7]. Bovendien is deaanwezigheid van niet-verkalkte plaques geassocieerdmet een hoger cholesterolgehalte, hogereC-reactieve proteïnewaarden en diabetes mellitus invergelijking met verkalkte en gemengde plaques [8].CT onderschat echter het totale plaquevolume en isminder goed in het detecteren van volledig niet-verkalkteplaques dan het detecteren van verkalkte ofgemengde plaques.LimitatiesAlle momenteel beschikbare studies hebben slechtspatiënten met een hoog risico (>80%) op kransslagaderziekteonderzocht. Een niet-invasieve test heeftechter het meeste nut bij patiënten met een intermediairrisico van kransslagaderziekte, omdat de uitslagvan deze test kan bepalen voor welke therapie depatiënt in aanmerking komt. De kosteneffectiviteitvan CT-coronairangiografie zal daarom bij verschillendepatiëntenpopulaties bepaald moeten wordenen vergeleken met andere niet-invasieve testen (bijv.fietsproef), voordat deze techniek klaar is om klinischgeïmplementeerd te worden.Uitgebreide kransslagaderverkalking kan leiden totoverschatting van de graad van stenosen. Sommigecentra verrichten daarom eerst een lagedosis kalkscan,waarmee de hoeveelheid kransslagaderverkalkinggekwantificeerd kan worden, en zien af van CTcoronairangiografiebij hoge calciumscores.De stralingsbelasting van CT-coronairangiografie isrelatief hoog en ongeveer drie tot vijf keer zo hoogals van een conventioneel angiogram. Deze stra-Rotterdam, 12 oktober 2005Dr. N.R. MolletErasmus Medisch Centrum RotterdamPromotoren:Prof.dr. P.J. de Feyter, cardioloogProf.dr. G.P. Krestin, radioloogCopromotor:Dr. F. Cademartiri, radioloogLiteratuurlijst: zie NetRadTabel I: 64-slice CT-coronairangiografie voor het opsporen van significante vernauwingenSTELLINGExcl. Sens. Spec. PPV NPVLeschka [1] 0% 100% 100% 100% 100%Leber [2] 7% 88% 85% NR NRMollet [3] 0% 100% 92% 97% 100%Schuijf [4] 0% 94% 97% 97% 93%Ropers [5] 0% 96% 91% 83% 98%Excl.: aantal geëxcludeerde patiënten; Sens.: sensitiviteit; Spec.: specificiteit; PPV: positieve voorspellende waarde; NPV: negatieve voorspellendewaarde.N.R. Mollet, 2005: Non-Invasive CoronaryImaging with Multislice ComputedTomography Coronary Angiography.De belangrijkste medische doorbraak in2003 was niet de ontwikkeling van de64-slice CT scanner, maar de 60steverjaardag van Keith Richards.J a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 629

ArtikelENLeonardo da Vinci - studie voor gelede vleugels, ca. 1490-1493Leonardo da Vinci - ontwerp van een reuzenkruisboog, ca. 1485ding? Vergeet overigens niet dat tegenover elk succesverhaaltientallen stille mislukkingen staan. Maartoch, die succesvolle uitvinders die wel iets verdienen,hoe doen zij dit?Het antwoord is simpel. De meesten die ik persoonlijkken hebben financiers gezocht, risicokapitaalinvesteerders,en beginnen een eigen bedrijf. Somsinvesteren zij ook zelf, soms is de inbreng van de uitvinderalleen het idee of patent; de investeerderszorgen dan voor de financiële steun. Vervolgenswordt het product in eigen beheer, wat een groteinvestering vergt, of in licentie gemaakt. Soms wordter een virtuele markt gecreëerd met veel abstractsop allerhande symposia en meetings. Soms is hetproduct echt goed en innovatief en ontstaat erbelangstelling. Het geld wordt ten slotte verdiend“Collegae uitvinders: geld verdienen met een uitvinding is eenmooie droom”door het hele bedrijf te verkopen aan een grote multinational,en pas dan krijgt de uitvinder zijn voorafafgesproken deel. Dit is in Amerika of Canada vaakeen succesvolle methode. In Nederland ken ik echterniemand op ons vakgebied die op deze manier geldverdiend heeft.Ook deze methode blijft een groot risico. Collegaeuitvinders: geld verdienen met een uitvinding is eenmooie droom. Geniet van je droom, maar weesniet gefrustreerd als de droom niet uitkomt, watbijna altijd het geval is. De grootste winst die jeuit een medische uitvinding kunt halen is, inmijn persoonlijke ervaring, het plezier en debevrediging iets aan je vak te hebben bijgedragen.En zeg nou zelf, daarom ben je toch ookarts geworden, om patiënten beter te kunnenhelpen. Voor alle Willy Wortels zou ik willenzeggen: het gaat om de Olympische gedachte –meedoen is belangrijker dan winnen. En heelmisschien houd je er nog een publicatie of eenmooie brochure met je naam aan over. ■Prof.dr. J.A. Reekers, interventieradioloogAMC AmsterdamRadiologen, patenten en centen - deel 2Hoewel een arts in meerdere opzichten veel voldoening kan krijgen uit het bedenken en realiserenvan een therapeutisch of diagnostisch product, zoals u na lezing van ervaringen van collega’szult concluderen, geldt voor dit thema:BEZINT EER GE BEGINTCEISOMRAOEMUPJrob maesCommunautés EuropéennesInternational Standards Organizationmagnetische resonantieangiografieoriginal exclusive manufacturingureteropelvic junctionZo ontwierp Rob Noordveld in 1988 een intra-arteriëledrukmeter met een logaritmische schaal dieveel goedkoper te produceren is dan de nu noggebruikelijke drukmeters. Nadat hij een destijds noggangbare ‘patent pending’-procedure in gang hadgezet, hoorde hij ondanks aanvankelijk enthousiasmelange tijd niets meer van de aangesproken industrie.Omdat hij vlak voor het verstrijken van de definitieveindieningsdatum, 18 maanden later, nog geenrespons van de industrie had ontvangen en zelfgeen trek had om kostbare octrooigemachtigdenin te huren en de administratieve lasten voor depatentering alsook ontwikkelkosten te dragen,besloot hij het ontwerp via een lezing voor onzevereniging openbaar te maken. Daarmee werdhet voor hemzelf en anderen onmogelijk dit UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 631

MEMORADArtikelENU ontwerp te beschermen en patenteren.Ook ondergetekende had een productidee waarvoorde industrie belangstelling toonde, totdat,na het door het octrooibureau uitgevoerdenieuwheidsonderzoek, bleek dat gedeeltes vanhet totaalproduct al door anderen gepatenteerdwaren. Hoewel die andere producten nooit inproductie genomen waren, was deels door vreesvoor dreigend gehakketak over patentrechtenmijn belangstelling meteen verdwenen.Erik David verkocht zo’n 20 jaar geleden eenpatentwaardig idee inclusief het recht op royalty’svoor een drinkbeker die het maken van dubbelcontrastfoto’svan de oesophagus vergemakkelijkt.Vanwege technische problemen lukte hetde opkoper van het idee echter niet dit productsuccesvol op de markt te zetten.Op grond van zijn ervaringen heeft Erik David devolgend drie tips:1. Laat een vinding altijd eerst officieel registreren.Dit om de datum en de originaliteitervan vast te leggen. Tegen geringe kostenis dit mogelijk bij de afdeling Registratie enAccijnzen van de Belastingdienst te Utrecht.Het document wordt voorzien van een registratienummeren van een datum. Bij eeneventueel gerechtelijk geschil met derdenkan dit ingebracht worden (wie claimt metsucces de vinding?). Hiermee wordt eeneventuele patentaanvraag door derden, diedezelfde vinding claimen, ernstig gefrustreerd(commentaar van de auteur: hetzelfdekan eventueel ook met een akte van depotof gewaarmerkte kopie bij een notaris wordenbereikt, maar biedt evenmin de echteveiligheid en rechtsgeldigheid die eenpatent biedt. Goedkoper beginnen kan ookdoor eerst alleen een Nederlands patent tenemen, waarna echter binnen een jaarbesloten moet worden of er een dure internationalepatentaanvrage wordt ingediend).M-BRACE van Jiri Zapletal2. Start zelf een patentaanvraagprocedure enga op zoek naar een octrooigemachtigde (dieook een eerste onderzoek kan verrichtennaar de patentwaardigheid). Hiermee zijndan gedurende de periode dat de aanvraagin behandeling is de nodige aanspraken verzekerd(patent pending). Laat een opkoperaltijd een geheimhoudingsverklaring ondertekenen.Het patent laat immers jaren op zichwachten.3. Patentaanvraag wereldwijd (VS, Europa enJapan) in Nederland is duur. Vraag naar de tarievenin het buitenland. Destijds waren er aanzienlijkeverschillen met Italië. Vaak hebben (grote)bedrijven een eigen patentbureau. Zeker gemakkelijkals deze de kosten voor hun rekening willennemen.“Let erop dat een distributeur niet per verkocht maar pergeproduceerd exemplaar gaat afrekenen!”Nadat Jiri Zapletal met hulp van een octrooigemachtigde,die overigens uurtarieven rekenen vergelijkbaarmet die van advocaten, een waterdichtepatentaanvraag voor zijn M-brace had geschreven,kreeg hij via deze contact met een financier. Aangeziendeze enthousiast was over de vinding, diemensen na een nektrauma ondersteuning biedt entegelijk enige beweging en dus mobilisatie enbeperkte oefening toelaat, was het product binneneen recordtijd van een halfjaar op de markt. Er werdeen licentieovereenkomst gesloten met een distributeur,die de rechten voor Nederland en Zwitserlandkreeg, waar het product een tijdje goed verkochtwerd. Zoals u zult kunnen terugvinden in diverse uitvindersgidsen,is het zinvol om patentkosten alleenvoor die landen te maken waarvan men commerciëlebaten verwacht, en licentieovereenkomsten met eendistributeur voor beperkte tijd of bepaalde landen afte sluiten, zodat men bij ontevredenheid over diensaanpak niet wereldwijd of jarenlang hieraan vastzit.Een wijze les die de M-Brace opleverde, was datsoms kosten van marketing (reclame op beurzen,folders e.d.) slechts tijdelijk kunnen worden opgebracht,zodat blijvende productbekendheid niet wordtbereikt en de aanvankelijk veelbelovende verkoopcijfersondanks veelal tevreden patiëntgebruikers tochzodanig teruglopen dat productie en verkoop, medegezien de hoge internationale patentkosten, gestaaktmoeten worden.Tip: let erop dat een distributeur niet per verkochtmaar per geproduceerd exemplaar gaat afrekenen!Ook is het mogelijk een van de vele bureaus in tehuren die tegen uurtarief of op basis van commissie(gedeeltes van) het ontwikkelingstraject en het lobbywerkbij diverse distributeurs, producenten, alsookpotentiële gebruikers kunnen uitvoeren of adviesdaaromtrent bij de semioverheidsorganisatieSenterNovem te vragen. Indien men een massaproductzonder serienummer in de markt wil zetten,waarvan in korte tijd veel verkocht kan worden, valthet te overwegen dit onbeschermd te doen met uitsparenvan de kosten van patenten en octrooigemachtigden,omdat het moeilijk te voorkomen valtdat illegale kopieën tegen dumpprijzen het origineleproduct wegconcurreren.Indien de formule van een product, zoals de frisdrankCoca Cola, het geheim van enkele ingewijden blijft,is dit de minst kostbare en meest zekere beschermingtegen namaak: patenten worden immers natoekenning gepubliceerd en kunnen dus altijd illegaalworden nagemaakt.Tim Overtoom had de pech dat de firma die belangstellinghad voor zijn gepatenteerde productidee,werd overgenomen door een andere firma die aanvankelijkgeen interesse daarin had. Dat leverdetwee jaar vertraging op, waarna hij besloot de productiezelf in gang te gaan zetten. Als geestelijkvader van een ballon met een aan het pyelum aangepastevorm, die zowel bedoeld is om junctura- ofUPJ- stenosen en andere ureterstenosen na langdurigeplaatsing van meerdere weken blijvend te dilaterenalsook het postoperatieve resultaat van conventionelebehandelmethoden te optimaliseren,heeft hij een jaren durend ontwikkelingstraject achterde rug. Vanwege het fiscale regime in Ierland zijnveel OEM(original exclusive manufacturing)-bedrijvendaar gevestigd; deze beperken zich tot productie vooropdrachtgevers die zelf voor financiering, verzekering,distributie en verkoop moeten zorgen. Nadat ermet een dergelijke firma goede prototypes vervaardigdwaren, konden patiënten onder toezicht van deethische ziekenhuiscommissie met deze prototypenworden behandeld en kon het testen voor de inEuropa verplichtte CE-markering beginnen. Voor productendie langer dan een maand in ureter en pyelumgeplaatst zouden worden, betekende dit eenhele batterij testen, waarbij 185 katheters voor testdoeleindenmoesten worden vervaardigd. Dat houdtin o.a. ‘shelf-life tests’, ‘accelerated aging-tests’,32K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENsterilisatietests, transporttests. Aangezien er in detussentijd een zogenaamde management-buy-outmet verandering van productiepotentieel van het uitvoerendebedrijf had plaatsgevonden, kon de verdereproductie en ISO-certificering pas plaatsvinden nadateen deel van de vertrokken werknemers een nieuwefirma had opgericht, wat verdere vertraging opleverde.Aangezien er met het aanbrengen van een nieuwemicroklep gelukkig een productverbetering endaarmee een nieuw patent met nieuwe datummogelijk werd, kon de maximale looptijd van hetpatent van 20 jaar opnieuw ingaan. Nadat ook de‘instructions for use’ zijn geschreven en logo en verpakkinggeregeld zijn, kan het product na verleningvan het CE-nummer nu bijna de markt op. Het uitrollenvan een product op de markt is echter ook nogeen hele weg om te gaan. Hopelijk kunnen de nog tepubliceren resultaten leiden tot een geaccepteerdeminder invasieve behandelmethode of succesverbeteringbij bestaande behandeling die zowel de tijdsalsfinanciële investeringen van deze doorzettendecollega belonen!Verder noem ik de verlate (tegen)patentering doorPhilips met Kai Yiu Ho en Tim Leiner van eenlatere verbeterde versie van de door Ho et al. enkelejaren geleden als eerste gepubliceerde methode vangadolinium-contrast-enhanced MRA met tafelbeweging,waardoor de afbeelding van het hele arteriëlebekken-benengebied mogelijk werd. Hierin werdenzij op de voet gevolgd door James Meaneyuit Ierland.Enkele jaren na de succesvolle publicaties, promotiesen presentaties over dit onderwerp was dezemethode ingeburgerd. Tot ieders verrassing bleek debekende Amerikaanse radioloog Martin Prince, diebovengenoemde collegae veelvuldig voor symposiaen congressen had uitgenodigd, samen met Meaneyhet Amerikaanse patent op de oorspronkelijkemethode te bezitten. Behalve dat het Amerikaansepatentrecht als enige toelaat medische methodiekente patenteren, laat het blijkbaar ook toe dat Amerikanenmethoden patenteren die door niet-Amerikanenzijn gepubliceerd. En aangezien de patenthouder“Patenten worden na toekenning gepubliceerd en kunnen dusaltijd illegaal worden nagemaakt”STELLINGM. de Vries, 2005:Peripheral MR Angiography; costs, effectsand technical improvements.Digitale radiologie is goed voor hetmilieu.voor methoden waarvoor patiënten of verzekeringeneen rekening krijgen, recht heeft op een bepaaldbedrag, heeft deze patenthouder een groot bedraggeclaimd bij verschillende fabrikanten. Als reactiedaarop claimde de voormalige werkgever van depatenthouder, die ontslag had genomen, hetzelfde.Tevens heeft de firma Philips daarna alsnog, medeop naam van de auteurs Leiner en Ho, een versiegepatenteerd waarin de scanparameters van de’moving bed’-techniek naar volume werden geoptimaliseerd.Een uitkomst van deze juridische miljoenendansis mij nog niet bekend.Collega-radioloog S. Ploem heeft veel ervaring metzowel het ontwikkelen als het tentoonstellen vanprototypen. Hij is gaarne bereid om non-disclosure(geheimhoudings)overeenkomsten te beoordelen.Ook wil hij zich inzetten om prototypen van collegaetentoon te stellen op het jaarlijkse congres van deEuropean Society of Radiology in Wenen: hetEuropean Congres of Radiology. Zijn e-mailadres:s.ploem@rad.umcg.nlMogelijk heeft ook Marc Hubregtse, basisarts, diezich vanaf zijn afstuderen eerst via www.idee.nl enthans via anaesthetIQ.nl met productontwikkelingbezighield, nog tips voor u:hubregtse@anaesthetIQ.nlVoortgangstoetsVerdere webtips:www.novu.nlwww.Deuitvindersgids.nlwww.Octrooicentrum.nlwww.esp@cenet.comBallonkatheter van Tim OvertoomMet dank aan alle bovengenoemde collega's voorhun deels mondelinge, deels schriftelijke medewerking!■Rob Maes, redactieVraag 4. U ziet een MIP van een MRA van dethorax na intraveneus gadolinium.De diagnose is Scimitar-syndroom.❑ A Juist ❑ B Onjuist ❑ C Weet nietJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 633

MEMORADArtikelENHistorieDe positie van de radiologie inhet Nederlandse ziekenhuis (slot)Van periferie naar centrum, een ontwikkelingsgeschiedenisvan 1896 tot hedenSlot van een beschrijving in vier delen door emeritus radioloog Jan Scheeper ten behoeve van MemoRad/NetRad.De tekst is een bewerking van de eindscriptie ‘De positie van de radiologie in het Nederlandseziekenhuis’, een scriptie ten behoeve van het doctoraal Culturele Wetenschappen van de OpenUniversiteit. In dit laatste deel de hoofdstukken 8, 9, 10 en 11. De volledige, originele tekst isbeschikbaar via NetRad.ASVBIGBV-TVCOTGCTDBCEHBOKNMGLSVMRIMSTNSFNVvRNVZOMSPACSPETRIVMVAZVSVWSWGBOZNjan scheeperFederatieve Vereniging van Specialisten inAcademische Ziekenhuizen(wet) Beroepen in de Gezondheidszorgbeeldversterker-televisieCentraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorgcomputertomografiediagnose-behandeling-combinatieeerste hulp bij ongelukkenKoninklijke Nederlandsche Maatschappij totBevordering der GeneeskunstLandelijke Specialisten Verenigingmagnetic resonance imagingMedisch Spectrum TwenteNederlandse Specialisten FederatieNederlandse Vereniging voor RadiologieNederlandse Vereniging van ZiekenhuizenOrde van Medisch SpecialistenPicture Archiving and Communication Systempositron emission tomographyRijksinstituut voor Volksgezondheid en MilieuVereniging Academische ZiekenhuizenVerenigde StatenVolksgezondheid, Welzijn en SportWet op de Geneeskundige BehandelingsovereenkomstZorgverzekeraars NederlandHOOFDSTUK 8DE NEDERLANDSE VERENIGING VOORRADIOLOGIE EN DE RELATIES TUSSENRADIOLOGIE EN ANDERE MEDISCHESPECIALISMENVan de nu meer dan een eeuw bestaandeNederlandse Vereniging voor Radiologie weerspiegelende organisatie en de activiteiten het beeld van deklinische radiologie. De eenvoudige structuur en hetgeheel van overzichtelijke werkzaamheden van de initiëleen klassieke fase zijn in de moderne tijd veranderdin een complex systeem met secties, commissiesen werkgroepen. Het aantal radiologen is, metname na 1960, een veelvoud geworden van het eerdereaantal.De radiologie heeft in haar bestaan steeds de grenzenmet andere medische specialismen overschreden.Eerst was röntgenologie een bijvak van andere specialismen,daarna, in de klassieke fase, ontstond desoms fel uitgevochten territoriumstrijd. In de moderneperiode zijn formele samenwerkingsvormen ontstaantussen radiologen en andersoortige specialisten middelswerkgroepen en commissies en worden vele verrichtingen‘gezamenlijk’ uitgevoerd.De radiologie zal, inherent aan haar positie, aan eenaantal minimumvoorwaarden moeten voldoen: kwaliteit,snelheid, toegankelijkheid plus de bereidheid totsamenwerken met andere medische specialismen.8.1 De Nederlandse Vereniging voor Radiologie(NVvR)Tijdens de vergadering op 14 april 1901, in het Zuid-Hollandsch Koffiehuis te Rotterdam, is door elf artsendie de röntgenologie beoefenden, de NederlandscheVereeniging voor Electrotherapie en Radiologie opgericht.De meesten van hen oefenden de röntgenologieuit naast hun hoofdtaak.In 1906 werden, ter verkrijging van rechtspersoonlijkheid,de statuten gewijzigd, en in 1907 zijn deze bijKoninklijke Beschikking goedgekeurd. De verenigingwerd toen erkend onder de nieuwe naamNederlandsche Vereeniging voor Electrologie enRöntgenologie. In 1959 is de naam gewijzigd inNederlandse Vereniging voor Radiologie, en in 1972,bij het uiteengaan van de radiodiagnostiek en deradiotherapie, in de Nederlandse Vereniging voorRadiodiagnostiek. In 1995 is weer teruggegaan naarde eerdere naam: Nederlandse Vereniging voorRadiologie (NVvR).Eind 2003 had de NVvR omstreeks 1200 leden, waarvan770 gewone leden, 230 juniorleden en bijna 200emeritus leden, met een aantal buitengewone ledenen enkele ereleden.8.1.1 Organisatie van de NVvRTot aan het eind van de klassieke fase, in de tweedehelft van de jaren zestig, was de organisatie eenvoudig:er was een bestuur, en de Commissie voorBeroepsbelangen zorgde voor zowel de opleiding alsde materiële zaken. De huidige organisatie toont secties,commissies en werkgroepen, elk met reglementenof statuten.Op 1 januari 2005 bestonden er in Nederland 25opleidingsinstituten in de radiologie: acht in de academischeziekenhuizen en zeventien in perifere ziekenhuizen.Een deel van de opleidingen was‘gemengd’, deels academisch, deels perifeer.8.2 Erkenning van de radiologieIeder medisch specialisme heeft overlappende raak-34K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENwerkgroepen kwamen, samengesteld uit specialistenvan verscheidene disciplines, en toegespitstop complexen van pathologie als oncologie,neuropathologie, vaatpathologie, kinderpathologie,enzovoort. Er kwamen vaste afsprakenover diagnostiek en behandeling in de vorm vanprotocollen, waarvan er intussen een aantalnationaal en soms internationaal zijn geaccepteerd,en de in de werkgroepen genomen besluitenwerden genotuleerd en ingepast in het ziektebeleidvan de patiënt.De missie van de NVvRvlakken met aangrenzende andere medische specialismen.In hoge mate geldt dit voor de radiologie, diein nauw contact staat met veel andere klinische disciplines,met als belangrijkste de chirurgie, internegeneeskunde, neurologie, urologie, cardiologie envaatchirurgie. De bijbehorende territoriumstrijd is vanoude datum. Zo probeerde al de eerste hoogleraarradiologie in Nederland, J.K.A. WertheimSalomonson, met de oprichting van deNederlandsche Vereeniging voor Electrotherapie enRadiologie in 1901, het terrein van de radiologie temarkeren, toen tevergeefs. Vooral in de begintijdbleef de röntgenologie een bijvak van specialisten uitandere disciplines: chirurgie, interne geneeskunde enkindergeneeskunde.Een belangrijke zaak voor de beroepsuitoefening wasde erkenning van de radiologie als een afzonderlijkspecialisme bij de specialistenregistratie van 1932.Toch is de röntgenologie als bijvak tot in de jarenzestig blijven bestaan, met als belangrijkste animatorde financiële opbrengsten van dit werk.Eenzelfde aanloop tot een afzonderlijk specialismeradiologie is er in andere landen geweest. In 1921deed het Arkansas Supreme Court (VS) de uitspraakdat de röntgenoloog geen bediende is en op één lijnstaat met de internist en chirurg. Veel later, in 1970,publiceerde de Landelijke Specialisten Vereniging(LSV) een nota ‘inzake de samenwerking van radiologenen clinici terzake van röntgendiagnostiek’. Hierinstaat dat de diagnostische radioloog een eigen afdelingen een zelfstandige positie in het ziekenhuisheeft en het in het algemeen niet aanvaardbaar isdat klinische specialisten, zonder radiologische opleiding,zelfstandig radiologische diagnostiek uitoefenen.8.2.1 TerritoriumstrijdHet artikel van P.R. Algra, F.H. Barneveld Binkhuysenen L.M. Kingma in Van röntgenoloog naar radioloog,1901-2001 betreft deze territoriumstrijd.8.3 De nieuwe modaliteitenDe informatie en de therapeutische mogelijkhedendie de moderne radiologie biedt, met echografie, CT,MRI, PET-scan en interventie, hebben andere specialismenhun eigen werkterrein grondig doen wijzigen.Voorbeelden van deze specialismen zijn: orthopedie,neurologie, neurochirurgie, oncologie, chirurgie, vaatchirurgie,interne geneeskunde en longziekten. Hunambacht is er aanzienlijk door verrijkt, maar ookwezenlijk veranderd.8.4 SamenwerkingsmodellenIn de tijd van de ‘open staven’, met in die periodedaarnaast ook een los verband tussen de leden vande gesloten staven, waren de overlegsituaties tussende medische specialisten meestal informeel en adhoc. Door de toename van de complexiteit van herkenbareen behandelbare ziektebeelden groeide debehoefte aan een meer gestructureerde samenwerkingtussen specialismen. Een struikelblok was deterritoriumstrijd met zijn financiële consequenties,maar eind jaren zeventig was deze strijd toch welgestreden. In de ziekenhuizen ontstonden formelewerkbesprekingen tussen verschillende specialismen,waaraan de radiologie vaak deelnam. De besprokenpatiënten bleven toch wel ‘eigendom’ van eenbepaalde klinische specialist. Met de komst van deCT en MRI ging dit weer veranderen. De grote toenamevan diagnostische informatie en behandelingsmogelijkhedenleidde tot subspecialismen en tot verdelingenvan kennisgebieden in de groter wordenderadiologische maatschappen. Het gevolg was dat erDe formele contacten tussen de verschillendeverenigingen van medische specialisten bestaanin de ‘Orde van Medisch Specialisten’ (OMS).Deze Orde is op 31 januari 1997 ontstaan uiteen fusie tussen de LSV, de NederlandseSpecialisten Federatie (NSF) en de FederatieveVereniging van Specialisten in AcademischeZiekenhuizen (ASV), met de ondersteuning vanhet Convent van WetenschappelijkeVerenigingen. De OMS is een van de federatiepartnersvan de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot bevordering der Geneeskunst(KNMG) en representeert de medische specialistenin de formele samenwerking in overlegstructuren,adviesorganen en andere verbanden.8.5 De afdeling radiologieMet de centrale positie van de radiologie in demoderne diagnostische geneeskunde (CT, MRIen een groot deel van de echografische apparatuurstaan op de radiologische afdeling) heeftdeze discipline een aantal verplichtingen op zichgenomen.De radiologen moeten altijd bereid zijn tot overlegen het geven van advies over de diagnostischeen therapeutische mogelijkheden vanuithun afdeling. Deze bereidheid geldt ten aanzienvan clinici, maar zeker bij huisartsen. De radiologiezal voor een snelle en adequate berichtgevingdienen te zorgen aan de aanvragers vanradiologische verrichtingen. De invoering in hetziekenhuis van PACS (Picture Archiving andCommunication System) ondersteunt die snelheidin hoge mate.Radiologen moeten derhalve grote kennis hebbenvan radiologische technieken en radiologischediagnostiek, maar daarnaast ook klinischekennis bezitten over ziekten en hun verschijnselen.Pas dan is de inbreng van de radiologie inoverlegsituaties van voldoende betekenis.Pas in de laatste jaren wordt aandacht UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 635

MEMORADArtikelENgegeven aan de klinische epidemiologie van debeeldvormende technieken. De epidemiologiespeelt een belangrijke rol in de kennis die nodigis om een weloverwogen keuze te kunnen makenuit de vormen van diagnostiek en therapie; het ishet aspect van de ‘evidence-based radiology’.HOOFDSTUK 9RADIOLOGISCHE TECHNIEK ENMENSENAls een mens kan kijken wordt datgene wat hijziet meebepaald door de plek vanwaar hij kijkt.Zo zullen de technici, en zeker de ‘makers’ vanradiologische apparatuur, wat anders in de toestellenzien dan de dokters die ermee werken ofde dokters die het moeten doen met de resultatenvan radiologisch onderzoek. Weer anders kijkenburgers naar die elektronica, en gezondenweer anders dan zieken. Over de dokters zal watgezegd worden en tevens over de gezonde enzieke burgers.9.1 De dokters, radiologie en hun patiëntenHet röntgenapparaat markeert een belangrijkmoment in de ontwikkeling van de geneeskundetot een wetenschappelijke discipline. Het radiologischebeeld van een afwijking is een objectievebevinding, te reproduceren en als stabiele,gefixeerde bevinding door meerdere personen teanalyseren. In het begin van de twintigste eeuwwerd dit uitvoerig gedemonstreerd met de fotografievan scherven in de lichamen van oorlogsslachtoffersen bij de diagnostiek en bestrijdingvan infectieziekten zoals tuberculose. Vóór deuitvinding van Röntgen baseerden de artsen hundiagnose op subjectieve bevindingen, die doorhoren, voelen en uitwendig bekijken werden verkregen.Aanvankelijk ging men grotendeels voorbijaan het subjectieve in de beoordeling van eenobjectief beeld. Het heeft enige tientallen jarengeduurd voordat er consensus bestond over hetnormale op foto’s en over de duiding van pathologischebeelden. Eenzelfde geschiedenis herhaaldezich bij de resultaten van onderzoekenvan echografie, CT en MRI. Ook nu waren debeelden ‘nieuw’, onbekend, vol van informatie enWat de dokter voorbij ziet komenHet wat verwarrende beeld voor onze patiëntenmoest weer, in consensus, bepaald worden wat normaalen afwijkend was en wat die beeldafwijkingenrepresenteerden. Bij herhaling was het zoeken naarhet klaarblijkelijk objectieve een zoeken naar waarheid.Maar fotografie bezat nog een fenomeen: van nu afaan kon de diagnostiek losgekoppeld worden van defysieke aanwezigheid van de patiënt. Meerdere artsenkonden dezelfde foto, zonder patiënt, gelijktijdigof op afzonderlijke momenten interpreteren. Dat ‘loskoppelenvan de patiënt’ is een attitude van de radioloogin de relatie met die patiënt geworden; slechtsbij enkele vormen van onderzoek en behandeling verandertdie houding in een positie van een nauwercontact tussen beiden.In de eerste tientallen jaren van de röntgenologiebesteedde de röntgenoloog het grootste deel van zijnaandacht gedurende het onderzoek van een patiëntaan de techniek; correcties van buisspanning, stroomtoevoer,belichtingstijden en filmgebruik waren voortdurendnodig. Tot eind jaren zestig werd het zgn.doorlichtingswerk, door de radioloog zelf gedaan, ineen verduisterde kamer uitgevoerd. De patiënt zag inzo’n ruimte niets of nauwelijks iets, zeker niet de dokterdie achter het apparaat met het doorlichtschermverstopt was. Bij de komst van de BV-TV-keten, eindjaren zestig, waardoor met normaal kamerlicht konworden gewerkt, kwamen de telestatieven in gebruik.De dokter zat nu, al weer ‘op afstand’, een paarmeter van de patiënt vandaan, op een kruk achter hetloodscherm en loodglas bij een schakelpaneel. Bijslechts enkele verrichtingen is er nu een korteafstand tussen patiënt en radioloog – bij vaatdiagnostiek,interventieradiologie en echografie –, maarin de moderne tijd deden CT en MRI de afstand tussendie twee weer vergroten.9.2 Gezonde burgers en radiologieGezondheid behoort tot de fundamentele rechten vande mens, of zoals het in het Europese Parlementheet: ‘het recht op gezondheid is een fundamenteelburgerrecht’. Op de lijst van prioriteiten die mensenvoor zichzelf opmaken scoort de gezondheid hoog.Angst voor ziekte en dood is waarschijnlijk de diepsteen meest specifiek menselijke van al onze vrezen.Het is dan ook geen wonder dat we in ons land grotewaarde hechten aan een hoogwaardige en toegankelijkegezondheidszorg. Liefst met de absolute zekerheiddat medische fouten uitgesloten zijn.J. van Mansvelt, directeur van een groot Haarlemsziekenhuis, beschreef in 1981 de hoofdlijn van de ontwikkelingenin de maatschappij en gezondheidszorgvan de jaren zeventig door middel van het begrip ‘vermaatschappelijking’.De eerder aanwezige welvaartsstaathad zijn glans verloren, onbegrensd lijkendemogelijkheden bleken begrensd te zijn. Ondanks deenorme vorderingen op medisch-technologisch en farmaceutischgebied, waardoor bijvoorbeeld infectieziektenals doodsoorzaak rigoureus werden teruggedrongen,zijn hart- en vaatziekten en kanker daarvoorin de plaats gekomen. Meer kunnen bleek ook meercomplicaties te betekenen door het ontstaan vanhandicaps en invaliditeit bij de ouder wordendemens. Er kwam teleurstelling over de falende maatschappijen de falende medische zorg; de gevolgenvan de welvaart vervuilden het fysieke en geestelijkeklimaat. De dienstverlening en de solidariteit verminderden;welvaart betekende dat je niet meer dienstbaarhoefde te zijn. Welbevinden en welzijn wordendan de doelen waarnaar wij streven. De ‘nieuwe solidariteit‘uit zich vooral in het gemeenschappelijk stellenvan eisen, ook aan de gezondheidszorg. Fouten,ongevallen en conflicten in ziekenhuizen werden voorde media ‘hot news’, en het wordt steeds meergebruik dat vanuit de volksvertegenwoordiging daarovervragen worden gesteld. Het is een tendens dienog steeds voortduurt en in de laatste vijftien jaareen aanvulling heeft gekregen met de agressie vanburgers, vaak begeleiders van ongevalpatiënten, opde EHBO en de radiologische afdeling. Ook het nu almeer dan vijfentwintig jaar bestaan van wachtlijstenvoor bepaalde onderzoekingen of ingrepen geeft veelonrust en agitatie. Als reactie op deze evenementenzijn er nu voor medewerkers in het ziekenhuis lessenen cursussen om met agressie te leren omgaan, en eris zelfs een proefproject ‘Veilige Zorg tegen agressie’van het Westfries Gasthuis in Hoorn bekroond.Al eerder, in hoofdstuk 2, zijn enkele kritische tekstenaangehaald uit het weekblad Elsevier, uit deConsumentengids, van de Vereniging SlachtoffersMedische Contrastmiddelen en aangaande het bevolkingsonderzoekop borstkanker.De echografie heeft een nieuw fenomeen doen ontstaan:het min of meer bewust uitvoeren van een, uit36K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelenstrikt medisch oogpunt gezien onnuttig onderzoek, de‘pret-echo’. Voor de ouders is het zien van het monitorbeeldvan een heel andere betekenis dan alleenmaar een vorm van diagnostiek over het wel of nietgezond zijn van moeder en kind. Zij beleven, bij hetzien van hun kind, dat het ‘onuitspreekbare’ gezegdwordt, in een niet vermoede schoonheid. Het is eenepifanie, een verbonden zijn met iets dat hen heilbrengt. Het beeld werkt ook anagogisch: boven deeigen werkelijkheid is er een moment in het levendat de eeuwigheid zich laat zien.Naast de anatomische en topografische aspectenvan de radiologie bestaat er blijkbaar dus een derdeaspect, psychologisch-metafysisch van aard.Men heeft vroeger wel gedacht dat röntgendiagnostiekiets van de ziel kon laten zien. En inderdaad, eensoortgelijk gevoel van inspectie ontstaat nog steedsals bij doorlichten een kloppend hart wordt gezien,symbool in tientallen Nederlandse zegswijzen overgemoedsstemmingen, overtuigingen, karakter, liefdeen emoties. Foto’s van het skelet of van de schedeldoen ons aan de dood denken; oude symbolen vanhet versterven.9.3 Patiënten en radiologieJaarlijks komen in Nederland miljoenen mensen metradiologie in aanraking, en bijna alle mensen die vooronderzoek of behandeling komen hebben een zekereangst of een gevoel van spanning. Die angst heeftverschillende oorzaken: angst voor het onbekende,voor de straling, voor de eigen gezondheid, voor watmisschien gevonden wordt, voor het onderzoek zelf,voor mogelijk pijn ervaren of het opdoen van schadeen angst voor de apparaten. Soms is de angst niet teverdragen, zoals bij mensen met een claustrofobiedie in een tunnel moeten liggen bij het CT- of MRIonderzoek.Toch leidt al die vrees maar zelden tot eenonwerkzame situatie; slechts sporadisch moet depatiënt gesedeerd worden.In de initiële fase is de introductie van de röntgenologie,van de zijde van de patiënten, blijkbaar zonderweerstand verlopen. In de vroege literatuur is vanprotesten niets te vinden. Hiervoor zijn een aantaloorzaken te noemen:- het onderzoek was revolutionair, voor het eerst konmen door een dichte huid heen in het lichaam kijken;het gaf daarom verwondering;- het nut van röntgenonderzoek bleek van grotewaarde te zijn; de diagnostiek werd er in hogemate door verfijnd;- het aantal patiënten dat gefotografeerd werd was,vooral in de eerste decennia na de ontdekking vande stralen, gering; er waren nog geen röntgenologen– andere specialisten, namelijk zij met eenhobby voor röntgenologie, deden deze fotografienaast hun hoofdtaak;- röntgenfotografie was duur en werd veelal niet, ofniet volledig, betaald door de vaak nog maar kortetijd bestaande ziektekostenverzekeraars; bovendienwas minder dan de helft van de mensen verzekerd;- de behandelende dokter hielp vaak mee met defotografie, wat het nut van het onderzoek benadrukte;- fotografie had steeds een directe indicatie; vanpreventief onderzoek was voor de TweedeWereldoorlog nog geen sprake;- in het algemeen gesteld was de patiënt in degezagsverhouding met de dokter de ‘mindere’.In de begintijd van de klassieke fase werden ernieuwe vormen van onderzoek toegevoegd diedaarna decennia constant bleven. In de tweedehelft van die fase kwamen er meer intensieveonderzoeken bij als de planigrafie, bronchografie,myelografie, pneumencefalografie en angiografie.Maar ook nu nog bleef de voorlichtingaan patiënten uiterst gering. Radiologie bleefvoor buitenstaanders een gebeuren achtermuren, ‘er was geen kijk op’.Pas in de moderne tijd is een stroom van radiologischevoorinformatie voor patiënten beschikbaargekomen, gestimuleerd door de WGBO.Daarnaast zijn patiënten en oud-patiëntensamenwerkingsverbanden aangegaan in devorm van clubs, het houden van voorlichtingsbijeenkomstenen, meer georganiseerd, met hetoprichten van patiëntenverenigingen, in aantalal over de honderd.Deze verenigingen vallen onder koepelorganisaties,waarvan te noemen zijn: de NederlandseFederatie van Kankerpatiëntenverenigingen,opgericht in 1991, met 24 verenigingen, deNederlandse Patiënten/Consumenten Federatie,de Vereniging Samenwerkende Ouder- enPatiëntenorganisaties met 60 verenigingen, deNederlandse Federatie van Ouderverenigingenen de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad.De meeste verenigingen hebben zich georiënteerdop een bepaalde ziekte, maar er zijn er ookdie een breder gebied bestrijken, zoals deNederlandse Vereniging van Rugpatiënten of deverenigingen van kankerpatiënten, met de tientallensoorten van kanker. De verenigingen kregenin de loop van de tijd steeds meer invloedop de gezondheidszorg en op de politiek van hunaandachtsterreinen.Voor de radiodiagnostiek zelf is de Federatie vanKankerpatiëntenverenigingen de meest belangrijke.HOOFDSTUK 10NETWERK VAN HETEROGENEINTERACTIESUit de observant van 20 april 2000. Observant is het onafhankelijke weekblad van de Universiteit MaasstrichtZoals in het hoofdstuk ‘Onderzoeksmodel en fasering’is beschreven, bestaan er niet alleen interactiestussen het artefact en de actoren, maarbeïnvloeden de actoren elkaar ook onderling. Inde voorgaande hoofdstukken zijn de relaties tussenhet artefact, de radiologie, en de omringendefactoren geanalyseerd; in dit hoofdstuk zullenpuntsgewijs interacties genoemd worden tussendie actoren zelf: nieuwsmedia, ziektekostenverzekeraars,industrie, overheid, ziekenhuizen, anderemedische specialismen en de NVvR. UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 637

MEMORADArtikelENEen ‘buro’ voor pretecho’sIn de initiële fase is van interacties tussen deactoren nauwelijks sprake. Artsen waren eenautoriteit en ziekenhuizen veel meer verpleegdanbehandelinstituten. Wel activeerde deradiologie de noodzaak voor het ziekenhuis omop het stroomnet te worden aangesloten. Viaröntgenologen kreeg Philips in de EersteWereldoorlog interesse in de radiologie, maarhun röntgenbuis van Crookes voldeed niet aande gestelde eisen. In de klassieke fase, die van1920 tot begin jaren zeventig duurde, kwamende interacties pas echt op gang: de media methun commentaren en kritieken bereikten eenbreder wordend publiek, de ziektekostenverzekeraarswerden middels regelgeving van de overheidgeformaliseerd, de industrie ging zich internationaaloriënteren, de overheid versterkte metwetten en regelgeving in alle facetten van degezondheidszorg haar positie, en ziekenhuizenen specialisten kwamen langzamerhand onderde invloed van regelgeving en formalisering. Hetlukte de radiologen om voor hen gunstige voorwaardente verkrijgen bij de ziektekostenverzekeraars.Pas in de derde, moderne fase werdende interacties duidelijk zichtbaar; onderstaandetekst betreft voornamelijk de laatste periode vandie fase.10.1 MediaDe media hebben vooral met hun commentarenop personen, nieuws en gebeurtenissen eenbelangrijke invloed op de beeldvorming. DeRaad voor Maatschappelijke Ontwikkeling(adviesraad van het kabinet en de Staten-Generaal) wees in zijn advies van maart 2003 opde belangrijke positie van de media, die de centralerol spelen tussen instituties en burgers. Demedia stellen mogelijkheden en begrenzingen aanhet debat, vooral op de televisie waar te nemen, volgenseen soort van logica: de medialogica.Medialogica betekent dat het medium de vormbepaalt waarin het nieuws gecommuniceerd wordt.De vaak ingewikkelde werkelijkheid wordt gereduceerdvia een interpretatieschema. De medialogica‘personaliseert’ het nieuws, het gaat dan om de poppetjes,hun ruzies en hun slagen of falen. Politiekejournalisten wagen zich vaak aan interpretatievejournalistiek en zijn langer zelf aan het woord. Demedia bepalen de nieuwswaarde van de feiten, enniet de publieke instantie. De Raad geeft in het rapportadviezen om de nadelen van die medialogica tetemperen.Ziektekostenverzekeraars staan al decennia in debelangstelling; 2004 en 2005 lijken, als gevolg vande veranderde wetgeving en de daaraan gekoppeldewijzigingen van polissen en premies, hierdoor topjarente worden. Alleen al in tijdschriften van deConsumentenbond (Geldgids en Consumentengids)zijn binnen een halfjaar drie artikelen over de zorgverzekeringengepubliceerd. Met de commentarenop industriële producten beïnvloeden de media debevolking; bijvoorbeeld met teksten als: röntgenstralenzijn schadelijk, geluidsgolven en magnetismeniet. Door patiëntenverenigingen zijn de bijwerkingenvan röntgencontrastmiddelen kritisch bekeken.De overheid reageert sterk op impulsen vanuit demedia; vragen in de Tweede Kamer betreffen vaakde gezondheidszorg, en daarbij gaat het soms overradiologie. In het vergaderjaar 2003-2004 wenste deKamer een plan van aanpak om tot aanvaardbarewachttijden voor de radiologie te komen. Het overheidsbeleidten aanzien van de invoering van de CTen MRI is mede beïnvloed door de media. De ziekenhuizenzijn, vooral in de laatste jaren, middelpunt vanbelangstelling voor nieuwsmedia. De romantischekant hiervan wordt vertoond in Amerikaanse enNederlandse ziekenhuisseries op de tv; nauwelijksnog verkapte propaganda voor plastische chirurgieziet men op de monitor en is te lezen in glossy- endamesbladen. Het symbool van de vroeger in beeldzijnde dokter was de stethoscoop, maar dit instrumentis verplaatst naar de verpleegkundige; eengoede dokter heeft nu een lichtkast bij zich metdaarop wat radiologische foto’s. Serieuzer is de kritiekvan de media op de kwaliteit van ziekenhuizen,een attitude die politici overnemen, die grote gevolgenzal hebben voor het ziekenhuisbeleid. Eenbekend voorbeeld is de uitgebreide aandacht voor dewachtlijsten van patiënten. In de Consumentengidszijn in 2002 een 37 ziekenhuizen op hun kwaliteitvergeleken, en o.a. Elsevier publiceert jaarlijks deenquête ‘De beste ziekenhuizen’. Ook weer in deConsumentengids werd een artikel gepubliceerd overfouten met medicijnen in Nederlandse ziekenhuizen.De NVvR en haar leden zijn zeker gevoelig voor commentaaren kritieken op hun handelen. In algemenezin kan die kritiek over patiëntenvoorlichting gaan enplaatselijk over het bestaan van wachtlijsten voorradiologische onderzoeken. Enquêtes van kranten entijdschriften naar de tevredenheid van patiënten enhuisartsen over hun ziekenhuis betreffen mede deradiologische afdelingen. De NVvR en de radiologischeafdelingen geven inmiddels een stroom aaninformatie via het internet.10.2 ZiektekostenverzekeraarsZij zorgen al jarenlang voor nieuws, de laatste tijdniet uitgezonderd. De verzekeraars zijn partner in deonderhandelingen die de gezondheidszorg aangaan.Hun positie is in belangrijkheid toegenomen metfinanciële regelingen als budgetteringen en DBC’s. Inopdracht van het ministerie van VWS is het projectDBC 2003 gestart. Dit project richt zich op het realiserenvan prestatiebekostiging voor ziekenhuizen enmedisch specialisten. De NVZ, de VAZ, de OMS, ZNen het ministerie van VWS hebben in december2000 dit project geïnitieerd. De zorgverzekeraarsbepalen mede welke functies of specialismen in ziekenhuizenversterkt moeten worden, welke apparatuurzal worden gekocht en hoeveel geld er beschikbaarkomt. De industrie zal rekening met hen moetenhouden.De financiële problematiek van ziektekostenverzekeraarsdoet de overheid steeds nieuwe maatregelennemen, met als doel: voor minder geld meer en beterwerk. Die wet- en regelgeving betreft de gehelegezondheidszorg, dus ook de radiologie. Verzekeraars38K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelenen ziekenhuizen zijn in het DBC-systeem, met afsprakenop regionaal niveau, plaatselijke partners; hunwederzijdse lokale invloed is dus voor alle betrokkenenmerkbaar en aanwijsbaar. De beschikbare geldstromen,ook die voor de radiologie, worden daarnaastgetoetst door de medische staven. Aan eennieuwe functie op de radiologie kan zo de eisgesteld worden om dit te doen in een samenwerkingsmodelmet andere specialismen.Ziektekostenverzekeraars en radiologen warendecennia geleden onderhandelaars in de vaststellingvan de tarieven van de radiologie. De onderhandelingenverlopen nu via de OMS.10.3 IndustrieIndustriële medische producten zijn een object vannieuwsmedia, als nieuw product voor introducties enals bestaand product voor evaluaties met commentaar.Industriële producten kunnen het handelen vankostenverzekeraars, overheid en ziekenhuizen ingrote mate beïnvloeden. De komst van de CT en MRIheeft, vanwege de kosten, schrik en paniekgecreëerd en een traag antwoord op de behoeftennaar deze toestellen.Industriële producten hebben een uitvoerige wet- enregelgeving doen ontwikkelen, na de TweedeWereldoorlog op landelijk niveau, tegenwoordig inEuropees verband. Voor de radiologie zijn de wettenover stralenbelasting en stralenbescherming vanimportantie, als weergegeven in Richtlijn97/43/Euratom.Bij plannen voor de aanschaf van medische apparatuurontstaan samenwerkingsverbanden, vaak in devorm van werkgroepen, van mensen van de industrieen van het betreffende ziekenhuis: technici, verkopers,inkopers en medici. De uitvoering van dieideeën betreft steeds vaker een meerjarenprojectmet aanschaf- en onderhoudscontracten. Recentheeft de industrie een aanbod gedaan om hun veiligheidsexpertisete gaan delen met die van de ziekenhuizen;een aanbod dat met graagte door de verenigingvan ziekenhuizen is geaccepteerd.CT, MRI en PET-scan geven, door hun complexe informatie,aanleiding tot samenwerkingsverbanden vanverschillende specialismen.Grote en kleinere bedrijven op het gebied van radiologischeartikelen steunen de NVvR met donatiesvoor bijvoorbeeld onderwijs en het kunnen uitgevenvan verenigingsmedia.10.4 OverheidDe actor ‘overheid’ heeft relatie met en invloed opalle andere actoren. Wet- en regelgeving is er voorHet netwerk van heterogene interactiesalle organisaties, industrieën, instituten, medischespecialismen en verenigingen.De radiologie is aan een aantal bijzondere regelingenonderworpen, zoals wetten over stralenbeschermingen stralenbelasting en regelingen in verband met dehoge kosten die, in directe zin, gemoeid zijn met deaanschaf en exploitatie van de moderne onderzoeksmodaliteiten.In 2001 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorgbij alle Nederlandse ziekenhuizen een schriftelijkonderzoek verricht naar de kwaliteitsborging inzakehet gebruik en beheer van medische apparatuur; bijtwintig ziekenhuizen is daarna gevisiteerd. De situatiebehoefde dringend verbetering, waartoe deInspectie aanbevelingen heeft gedaan. In 2004 volgdehet RIVM met een rapport dat de inventarisatiebevat van initiatieven voor kwaliteitsborging vanapparatuur in de radiodiagnostiek. Recent, in 2004,heeft het ministerie van VWS een landelijk ondersteuningsprojectgeïnitieerd gericht op verbeterenvan de zorg. Dit project, ‘Sneller Beter’, wordt insamenwerking met de NVZ en de OMS uitgevoerd.10.5 ZiekenhuizenZoals eerder gezegd: ziekenhuizen zorgen voornieuws en geven aanleiding tot commentaar. Deindruk bestaat wel dat in deze tijd ziekenhuisnieuwsveel aandacht krijgt. Een voorbeeld: in april 2005 lijkener in het Medisch Spectrum Twente (een topklinischziekenhuis) problemen te bestaan tussen dedirecteur en de medische staf. In de TwentscheCourant Tubantia stond op donderdag 28 april eengroot artikel op de voorpagina: ‘Positie topman ziekenhuisonzeker’, op vrijdag 29 april op de voorpagina:‘Radiostilte rond MST-topman Ramaker’ en oppagina 17: ‘Risicovol bestaan voor topman in ziekenhuis’.In dezelfde week van april ontvingen alle Twentseburgers de Gezonde Krant, een uitgave van twintigpagina’s op klein krantenformaat vanZorgservices Twente, onderdeel van de ziekenhuisgroepTwente.Nog steeds publiceren ziekenhuizen hun wachtlijsten;voornamelijk academische ziekenhuizenhebben hun achterstand nog niet kunnen inlopen.Na de overgang van de experimentele röntgenologienaar het reproduceerbare radiologischeproduct is de Nederlandse radiologie, na deTweede Wereldoorlog, voor bijna 100% in de ziekenhuizenterechtgekomen. De ontwikkeling vaneen plaatselijke radiologie staat daardoor innauw verband met de ontwikkelingen van hetbetreffende ziekenhuis; welke soorten specialismenzijn er, komen er nieuwe functies bij en hoegroot is het verzorgingsgebied van het ziekenhuis?Directie en bestuur van een ziekenhuis bepalenmede de aanschaf van apparatuur en geven hunvoorkeur voor een leverancier.De relaties en invloeden tussen ziekenhuis enNVvR zijn o.a. terug te vinden in de contractentussen ziekenhuis en radioloog.10.6 De NVvR en haar ledenDe NVvR is een wetenschappelijke vereniging eneen behartiger van de beroepsbelangen. Zij adviseert,via delegaties en individuele radiologen,ziektekostenverzekeraars, industrie, overheid,ziekenhuizen en andere specialismen. De lijstvan relaties van de NVvR met instituten in binnen-en buitenland beslaat 96 adressen.Via voorlichting en onderwijs, in verschillendevormen, verzorgt zij de wetenschap en heeft zoinvloed op de keuzes van onderzoekmethoden enapparatuur, op de bouw en inrichting van radiologischeafdelingen, op de voorlichting aan patiëntenen op de kwaliteit van het radiologischewerk.HOOFDSTUK 11SAMENVATTING VAN ALLEHOOFDSTUKKEN EN SLOTCON-CLUSIEPer tijdsfase worden hier de belangrijkste mededelingenuit de conclusies van de hoofdstukkenvermeld.11.1 De initiële fase, van 1896 tot omstreeks1920Al spoedig na de ontdekking van de X-stralen UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 639

MEMORADArtikelENIn 1965 kreeg het COTG praktisch volledige zeggenschapover de tarieven.De media kregen oog voor de nadelen van de radiologischediagnostiek en gaven kritieken over stralenrisico’s,schade door röntgencontrastmiddelen enpreventieve onderzoeken als het bevolkingsonderzoeknaar borstkanker.De grote ziekenhuizen, waaronder de academische,gingen in hun nieuwbouw over van het paviljoensysteemnaar gecentraliseerde bouw. De röntgendependancesuit de paviljoens, die naast de centrale röntgenafdelingbestonden, verdwenen.Aan het eind van de tweede fase moderniseerde deindustrie de klassieke radiodiagnostiek met hetbegin van automatisering van de opname- en ontwikkelapparatuur,met de komst van de BV-TV-ketenen met nieuwe telestatieven en generatoren. Het gafde start aan een zich daarna snel ontwikkelendeangiografie.Het aantal radiologen bleef tussen 1920 en 1960stabiel, omstreeks honderd mensen. Na 1960 gingdit aantal stijgen, parallel met de toename van hetaantal radiologische onderzoekingen in Nederlandals gevolg van de algemene uitbreiding van degezondheidszorg. Deze toename was nog geen reacvolgdenin Nederland experimenten met röntgenstralen;reeds na enkele weken werden deeerste foto’s gemaakt. De ‘fotografen’ warenmedici en niet-medici; in het begin vaak werkzaamin groepsverband. Onder de niet-mediciwaren fysici en stadsfotografen.De apparatuur was nog matig van kwaliteit, inbijzonder de Crookes-röntgenbuis, die een wisselendehoeveelheid straling gaf met daarbijschadelijke lekstraling. De hoogspanning wasbovendien onvoldoende afgeschermd.Het röntgenbeeld werd op glasplaten vastgelegd,die steeds vers werden aangemaakt.Röntgentoestellen stonden deels in ziekenhuizen,deels op locaties elders in de stad, medeomdat niet alle ziekenhuizen op een elektriciteitsnetwaren aangesloten.Hoewel de lichamelijke schade van röntgenstralen,bij overdosis toegediend, reeds voor 1900bekend was, leidde dit niet tot maatregelen vande overheid of zelfs maar tot een opmerkelijkprotest van de burgerij. Ook de media toondengeen ongerustheid in hun artikelen over röntgenologie.Uit de Consumentengids van juli 2002Röntgenologie was voorlopig nog een ontdekkingstochtvan het normale en pathologischefotobeeld. Een deel van de ziekenhuisartsenvond röntgenfotografie vooralsnog ‘overbodigediagnostiek’.Het aantal foto’s per jaar, per toestel gemaakt,was gering, meestal niet meer dan enkele tientallen.Dit kwam mede doordat röntgenonderzoekduur was en het grootste deel van depatiënten dit zelf moest betalen. Een minderheidvan de bevolking was tegen ziektekosten verzekerd.In 1899 werd de eerste hoogleraar in de wereld,met een gedeelde leeropdracht in de electrotherapie(een oude naam voor radiologie), inAmsterdam benoemd.In 1901 werd de voorloper van de NVvR opgericht,en tijdens de Eerste Wereldoorlog begonPhilips met de reparatie van röntgenapparatuur.11.2 De klassieke fase, van 1920 totomstreeks 1970De onbetrouwbare Crookes-buizen werden in dejaren twintig vervangen door de goede röntgenbuizenvan Coolidge. De glasplaten werdenopgevolgd door röntgenfilms.De röntgendiagnostiek werd gestimuleerd door degunstige ervaringen bij het onderzoek op metaalschervenbij slachtoffers in de Eerste Wereldoorlogen, ook in Nederland, bij de diagnostiek van devolksziekte tuberculose. In de jaren dertig haddenalle Nederlandse ziekenhuizen een röntgenafdeling.Andere stimuli voor de radiologie waren de erkenningvan het specialisme in 1932, de gunstige tariefontwikkeling,waardoor bijna alle radiologie in hetziekenhuis kwam, en in 1941 het Ziekenfondsbesluit.Door dit besluit werd het grootste deel van de bevolkingtegen ziektekosten verzekerd, nog steeds bij defondsen van eigen signatuur. Bovendien kregen veelradiologen met hun contract in hun ziekenhuis hetmonopolie voor het werken met radioactievestraling. Vanaf 1970 werden de onkosten van deradiologie door de fondsen alleen nog maar aan ziekenhuizenbetaald en niet meer aan andere instituten.Ook de wetgeving betreffende de stralenbescherming,pas na de Tweede Wereldoorlog vankracht, werkte in het voordeel van de radiologie.Twee geniale Nederlanders beïnvloedden de radiologie:A. Bouwers bij Philips met de ontwikkeling vanröntgenbuizen en later de Odelca voor tuberculoseonderzoek,en B.G. Ziedses des Plantes met de ontdekkingvan de planigrafie en subtractietechniek.40K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENtie op een intrinsieke modernisering van de radiodiagnostiekzelf.11.3 De moderne fase, van 1970 tot hedenDe omwenteling in de medische beeldvormendetechnieken, en als gevolg daarvan in de kennis enbehandelingsmogelijkheden voor andere medischespecialismen, heeft in de eerste vijftien jaar van dederde periode plaatsgevonden met de komst van deechografie, CT en MRI. Pas recentelijk is er aanvullingmet de PET-scan. Daarnaast heeft zich de interventieradiologieontwikkeld.De installaties van CT, MRI en PET-scan vereisenomvangrijke bouwkundige voorzieningen, naast dehoge kosten van aanschaf en bedrijfsvoering.Deskundigheid van leveranciers, installateurs, bouwersen fysici is onontbeerlijk.De overheid heeft in deze fase, met sterk stijgendekosten, haar greep op de gezondheidszorg aanzienlijkversterkt middels de beddennorm, de aanvankelijketoepassing van art.18 op de aanschaf van de CT, hetplaatsen van de kosten van de CT en MRI binnen hetbestaande ziekenhuisbudget en met ingrepen op hetgebied van honoraria en pensioenen. In 2003 isgestart met het DBC-systeem, waarmee er in de ziekenhuiszorgeen vaste relatie tussen ziekten enfinanciën is gelegd. Het verschil tussen de radiologietarievenvoor ziekenfonds- en particuliere patiëntenwerd opgeheven.Het verkrijgen van gelden voor de radiologischeafdeling is nu niet meer het resultaat van onderhandelingentussen ziekenhuisdirecties en radiologen;andere belanghebbenden zijn aan de discussie toegevoegd:ziektekostenverzekeraars, medische staven,mensen van de inkoop en technische dienst van hetziekenhuis en delegaties van de industrie.Sinds 1997 fungeren de wet BIG en de WGBO meteen veranderde positie van medische specialisten,ook ten aanzien van de patiënten. Maar patiëntenhebben hun houding ten opzichte van de ziekenhuiszorgeveneens gewijzigd. Er is meer agressie danvroeger, gezonde zwangere vrouwen eisen, vaak viahun huisarts, het laten maken van een pret-echo, entientallen patiëntenverenigingen stellen hun eisenaan de gezondheidszorg en aan politici. Media publicerenartikelen over de kwaliteit van ziekenhuizen enziekenhuisafdelingen.In 1978 is het specialisme radiologie opgesplitst inde specialismen radiologie en radiotherapie.Het aantal radiologische verrichtingen toont inNederland, na een periode van sterke toename tussen1960 en 1980, de laatste twintig jaar een pla-De Radiologie als spin in het web van het ziekenhuisfond van ruim 7 miljoen onderzoekingen per jaar, meteen verschuiving van de conventionele onderzoekingennaar meer complexe met de nieuwe modaliteiten.Het filmgebruik neemt zeer sterk af als gevolgvan de digitalisering van de radiologische beelden.Recent (2006) stijgt het gebruik aan röntgenonderzoekweer fors. De ‘open’ medische staven in de ziekenhuizenzijn verdwenen en vervangen door geslotenstaven, waarvan de leden contracten hebbengesloten met het bestuur van het ziekenhuis.Modern is de vorming van werkgroepen bestaandeuit artsen van verschillende specialismen ten behoevevan de diagnostiek en behandeling bij complexeziekten.Het specialisme radiologie is aanzienlijk uitgebreid,met als reflectie een forse stijging van het aantalradiologen en het overgaan tot taakverdeling en subspecialisering.Ook het radiologische onderwijs heeftzich aangepast, met een verplichte toetsing van kennisen een langdurende nascholing tijdens de praktijkjaren.De NVvR heeft een toenemend aantal externe relaties.De interacties tussen de heterogene actorenzijn in de moderne periode in hoge mate toegenomen.Hoewel foto en beeld op de monitor objectievegegevens zijn, zijn beoordeling en verslaglegging vande bevindingen subjectief; menselijk falen blijft eenmogelijkheid en is een risicofactor.11.4 SlotconclusieBinnen een eeuw is de radiologie van eenlocatie buiten of aan de rand van het ziekenhuisverschoven naar het centrum van hetcomplex van bouwkundige elementen enmedisch-specialistische voorzieningen.Aan het ziekenhuis, als ingericht gebouw, steltde radiologie een aantal eisen: heel veel geldvoor de aanschaf van apparatuur, specifiekebouwkundige voorzieningen die in relatiestaan met radioactieve straling of afschermingtegen elektromagnetische straling van buiten,eisen aan vloerbelastingen en stroomtoevoer.De goede ligging van de radiologische afdelingin het gebouw wordt mede bepaald door dewegen waarlangs de patiënten komen engaan – een positie als een spin in het web.In het kader van medisch-specialistische voorzieningenheeft de radiologie zich een plaatsveroverd te midden van de grote specialismen– interne geneeskunde, chirurgie, orthopedieen neurologie – en van enkele kleinere, zoalsoncologie, longziekten, urologie, neurochirurgieen vaatchirurgie. Het aantal patiëntenbesprekingenwaaraan de radioloog moet deelnemen,demonstreert deze positie.In de hoofdstukken van de actoren zijn huninvloeden beschreven. De overheid erkendehet specialisme en ontwierp wetten over stralenbescherming,ziekenhuizen gaven een monopositieaan de radiologie, ziektekostenverzekeraarstroffen voor de radiologie gunstigeregelingen.De actor ‘radiologisch industrieel product’ iseen kwart eeuw dominant geweest; tegen deinformatie die verkregen kan worden doorechografie, CT en MRI kon niemand op. Diedominantie is nu overgenomen door de overheidmet een strak financieel beleid en eenuitgebreide regelgeving.Al deze actoren hebben aan de radiologie eentypisch Nederlands accent gegeven: een radiologiedie praktisch geheel binnen de ziekenhuismurenwordt beoefend, de aanwezigheid vangoede fotoarchieven, een radiologie die bijnageheel door radiologen wordt gedaan, en hetbestaan van eenzelfde tarifering voor patiëntendie particulier of via het ziekenfonds verzekerdzijn. Tevens zijn radiologie en radiotherapieafzonderlijke specialismen geworden. ■Dr. J.H. Scheeper, oud-radioloog te AlkmaarJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 641

MEMORADArtikelENRadiologie in Ghana - laatste afleveringTerugblik en ToekomstEind oktober vertrek ik definitief uit het Komfo Anokye Teaching Hospital in Kumasi. Tijd voor eenlaatste column in MemoRad en een terugblik op bijna drie bewogen jaren. Wat is er van de afdelingterechtgekomen? Wat is gelukt? Wat is jammerlijk mislukt? En vooral, hoe gaat het straks verder?elizabeth joekesBij veel ‘ontwikkelingsprojecten’ is het bereikte doeluiteindelijk maar een heel klein deel van het oorspronkelijkeplan. Daarnaast is continuïteit na afloop loop van de tijd keer op keer mijn verwachtingenMet deze gedachten in het achterhoofd heb ik in devan het project vaak een probleem. Veel enthousiast omlaag geschroefd, zodat ik nu blij kan zijn met eenopgezette projecten sterven een stille dood na vertrek CT-programma van wel twaalf patiënten op een helevan de NGO’s en extern personeel, of na afbouwen dag. Of met het feit dat twee van de zes laborantenvan de financiering. Ook hier zou dat op een aantal die ingewerkt zijn in de gloednieuwe digitale doorlicht,er uiteindelijk ook echt mee kunnen werken.fronten een probleem kunnen worden. Wanneer ikniet zelf de regels vrijwel dagelijks in herinnering Dat er eindelijk een nieuw doorlichtapparaat is. Tebreng, blijven protocollen in de la, neemt de chaos in merken dat er, naast de vele jonge dokters die lieverhet magazijn zienderogen toe en gaat de kwaliteit lui dan moe zijn, anderen zijn die radiologie interessantzijn gaan vinden en een opleiding overwegen.van de foto’s hollend achteruit, om maar een paardingen te noemen.“Most of us are very resistant to change”CTHCCMRINGOSMScomputertomografiehepatocellulair carcinomamagnetic resonance imagingnon-gouvernementele organisatieshort-message serviceHet is daarom erg verleidelijk om negatieve verwachtingente hebben en met een wat cynisch en sombergevoel te vertrekken. Toch zou dat niet terecht zijn.Een dergelijke teleurstelling is deels de consequentievan te hoog gespannen verwachtingen om in een systeemdat al tientallen jaren disfunctioneert in kortetijd veranderingen teweeg te willen brengen.Daarnaast is onze cultuur van alsmaar ‘veranderen enverbeteren’ – met persoonlijke verantwoordelijkheid,efficiëntie en proactief optreden niet iets dat hierleeft. Zo wordt niet onderwezen, zo functioneert dehiërarchie niet. “Most of us are very resistant tochange”, “We accept things as they are” en “I cannotspeak out about what is wrong” heb ik zo vaak tehoren gekregen, dat ik het uiteindelijk ben gaaninzien.De CT-kamer was kaal en leeg toen ik er voor heteerst binnenkwam. Nu staat er een tweedehandspomp uit Nederland, is er materiaal voor infusen enreanimatie, een patslide en zelfs een aanrecht metstromend water. Twee nieuwe, slimme laborantenzijn zich enthousiast de techniek eigen maken en zorgengoed voor de patiënten. So far so very good.Maar dan begint het. Er staan twee laserprinters.Eén al maanden kapot bij gebrek aan onderhoud. Detweede van een ander merk waarvoor het geschiktefilmtype niet te krijgen is. CT’s printen lukt dus almaanden niet, clinici klagen steen en been en wij zittentussen het scannen door te verslaan achter debedieningsconsole. Dit soort technisch gemodder iseen van de grootste terugkerende frustraties. Net alshet feit dat schimmige figuren ver buiten ons blikveld42K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENheb ik geluk en kan ik terugkijken op een projectdat een kans op voortgang heeft. Het is nu aanhen om de kwaliteit van het werk te waarborgen,om met de directie over kapotte printers teruziën en de afdeling verder uit te bouwen. Metdie niet al te hoog gespannen verwachtingen ingedachten zie ik het voorzichtig optimistisch in.Ato Quansah (links). Een assistent van formaat.deze apparatuur kiezen, zonder te weten of films tekrijgen zijn en of er onderhoud mogelijk is. Dezeschimmige figuren zitten ofwel ergens op het ministerieof in buitenlandse donatieprojecten. De meestelokale politici houden van high-tech gadgets, zonderveel oog voor praktische werkbaarheid. De donateursen industrie willen maar al te vaak met goede siervan hun overgebleven apparatuur af. De Afrikaanseeindgebruiker wordt op geen enkele manier in debeslissing betrokken en probeert er met touw enplakband nog wat van te maken.Bij aankomst trof ik een nieuw en goed echoapparaat,maar niemand wist het te gebruiken. Allepatiënten werden met rolstoel, pyjama en infuus, viaeen van de drukste rotondes van Kumasi, naar eenprivé-echokliniek in de buurt gestuurd. Nog los vanhet risico van een iatrogeen verkeersongeval, is dekwaliteit van de onderzoeken in dergelijke kliniekjesbedroevend slecht. Er wordt bijvoorbeeld veel geldbetaald voor echografie van de schedel om malariaen hoofdpijn te ‘genezen’. Dat deze mensen eenhydronefrotische nier voor een HCC aanzien verbaastmij allang niet meer.Inmiddels worden er door de radiologieafdelingongeveer 400 echo’s per maand verricht. Hopelijkvan iets betere kwaliteit ... De meeste patiënten zijnzo slank, om niet te zeggen mager, dat echografievaak goed lukt. Veel relevante pathologie is metecho voldoende goed vast te stellen, en clinici beginnenlangzamerhand meer vertrouwen te krijgen in deechografie. Binnenkort stijgen de aantallen de afdelingboven het hoofd. Bij gebrek aan radiologen ishet dringend noodzaak algemeen artsen, chirurgenen internisten goede echografie te leren. Een stagevan ten minste drie maanden op de afdeling zal hiervoornodig zijn. Helaas leeft nu nog te veel het ideedat twee weken cursus ook genoeg is en heb ik geenbijval kunnen krijgen voor beter echografieonderwijs.De Ghanese overheid zal binnenkort ongeveer 1 miljoeneuro besteden aan een MRI voor Kumasi. Mijnonophoudelijk pleidooi tegen MRI en voor echografieonderwijsis helaas niet gehoord.In november zal een jonge klare Ghanese radiologede afdeling komen versterken, en begin volgend jaar“Ato Quansah, mijn assistent, voor mij is hij de echte diepteinvesteringin de Ghanese radiologie”nog een tweede. Mijn nieuwe Nigeriaanse collegazal ze inwerken, mijn afwezigheid deels overbruggenen daarna ook vertrekken. Continuïteit met lokaalpersoneel is het doel van alle hulp, en in dat opzichtLucratief particulier initiatief.Te midden van alle goede en minder goede dingenis er een persoon geweest, die deze jarenop zich al de moeite waard heeft gemaakt: AtoQuansah, mijn assistent. Met zijn enorm enthousiasmeen talent een van de beste assistentendie ik ken. Met eindeloos geduld, een geweldiggevoel voor humor en de moed om in deze cultuurtegen starre, dwarse clinici voor het vak tevechten. Die mij op frustrerende dagen even eenSMS stuurt en die bij nacht en ontij wel evendie echo gaat doen. Het is een voorrechtgeweest om hem bijna drie jaar radiologieonderwijste geven, en voor mij is hij de echtediepte-investering in de Ghanese radiologie. Hijgaat zijn opleiding in Accra afmaken en wildaarna graag naar Kumasi terugkomen. Hij iseen uit de vrij kleine groep artsen die enormhard werken om wel positieve veranderingenteweeg te brengen. Die tegen veel weerstand inhet goede proberen te doen en die dat vaak nietin dank wordt afgenomen. Zij werken niet driejaar, maar hun hele leven in deze omstandigheden.Zij hebben nauwelijks gelegenheid tot bijscholing,vaak geen of maar heel weinig intercollegialesteun en meer patiënten dan tijd. Zijzijn de collega’s voor wie ik enorm respect hebgekregen en die ik het meest zal missen. Teweten dat deze mensen hier zijn is de belangrijkstereden dat ik niet cynisch en somber kanvertrekken. Het betekent voor mij ook dat wij,hoe frustrerend soms ook, onze pogingen omhier een helpende hand te bieden, niet moetenopgeven. Voor mensen als Ato is het contactmet de ‘radiologische buitenwereld’ een manierom zich te ontwikkelen en enthousiast en gemotiveerdte blijven. Ik hoop daarom nog veel jarenmet hem te kunnen samenwerken en zo betrokkente blijven bij de ‘ontwikkelingsradiologie’.Misschien wordt onze droom om een goed particulierechocentrum voor diagnostiek en trainingop te zetten zelfs ooit werkelijkheid. ■E.C. Joekes, radioloogJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 6 43

MEMORADArtikelENOptimalisatie van de stralingsdosisbij röntgenonderzoek van kinderenpaul stoopherma holscherALARA As Low As Reasonably AchievableCT computertomografieMRI magnetic resonance imagingNVvR Nederlandse Vereniging voor RadiologieRIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en MilieuDe stralingsdosis bij röntgenonderzoek vankinderen kan in de meeste algemene ziekenhuizenlager. Dit staat in een recentverschenen rapport [1] van het RIVM, datgemaakt is in opdracht van de Inspectievoor de Gezondheidszorg. Aandacht voorde stralingsdosis bij kinderen is belangrijk.Kinderen zijn namelijk gevoeliger voorde schadelijke effecten van straling oplange termijn dan volwassenen. Voor eengoede röntgenafbeelding van een kind volstaateen lagere dosis straling. Wanneereen kind wordt onderzocht met röntgenapparatuurdie is afgesteld op een volwassene,krijgt het een hogere dosis straling daneen volwassene. Door speciale protocollenvoor röntgenonderzoek van kinderenkan de stralingsdosis beter wordenbeperkt.Uit de inventarisatie van het RIVM bleek dataanbevolen voorzieningen en speciale protocollenvoor CT en doorlichting van kinderen enbaby's vaak ontbreken. Voor doorlichting wordtsoms verouderde apparatuur gebruikt. De CTscannerszijn over het algemeen wel modern.Daarnaast kiezen radiologen waar mogelijk vooronderzoek zonder ioniserende straling, zoals eenecho of MRI-scan. Ook vindt vervolgonderzoekvrijwel altijd plaats in gespecialiseerde kinderziekenhuizen,met beter aangepaste apparatuur. De inventarisatieis gedaan door middel van een mondelingeenquête. Er zijn twee academische kinderziekenhuizenbezocht en er is een representatieve steekproefgedaan van achttien algemene ziekenhuizen. De aanbevelingennaar aanleiding van het onderzoek zijngeformuleerd in samenwerking met de SectieKinderradiologie van de NVvR.AanbevelingenEr is behoefte aan een naslagwerkje met duidelijkerichtlijnen voor het gebruik van CT. Suggesties voorde inhoud hiervan zouden kunnen zijn:●●●In welke gevallen kan echografie als alternatiefvoor CT worden gebruikt?Welke dosisgerelateerde waarden wordenmomenteel (internationaal) als optimaalbeschouwd?Aanwijzingen hoe het scanbereik in te stellen bijCT.● Aanwijzingen hoe CT-parameters als buisspanning(kV), buisstroom (mA), pitch of increment inte stellen afhankelijk van het type onderzoek ende daarbij gewenste beeldkwaliteiten. Bij modernereapparaten kan dit ook gebeuren door instellenvan een noise-index of een waarde met deeenheid mAs/kg.Ook bij doorlichting zijn er enkele aspecten die onderde aandacht verdienen te worden gebracht:●●●●●Voor kinderen dient de röntgenbundel extra gefilterdte worden. Hiervoor dient vaak een extra filteraangeschaft te worden.Het strooistralenrooster is vaak niet verwijderbaar.Dit is een aandachtspunt bij de aanschafvan apparatuur.Gebruik van een belichtingsautomaat voor kinderenwordt niet aanbevolen, tenzij een hiervoorgeschikte detector is gemonteerd.Continue belichting dient vermeden te worden, ende pulse rate dient zo laag mogelijk gehouden teworden.De functie ‘Last Image Hold’ dient zoveel mogelijkgebruikt te worden. Het opslaan van dit beeldheeft, als dat mogelijk is, de voorkeur boven hetnemen van een extra foto.ALARA“Door speciale protocollen op te stellen voor röntgenonderzoekvan kinderen kan de stralingsdosis beterworden beperkt”Dat het om een actueel onderwerp gaat, blijkt uit hetfeit dat er recent een supplementnummer verschenenis van Pediatric Radiology, dat geheel gewijd is aanhet ALARA-principe bij kinderen (supplement 2, september2006). De Sectie Kinderradiologie NVvRonderschrijft het belang van stralingsbescherming bijkinderen dan ook ten volle.Gebleken is dat kinderartsen die radiologisch onderzoekaanvragen, niet of onvoldoende op de hoogtezijn van stralenhygiëne (slechts 15% kent het ALARAprincipe)en vrijwel altijd de benodigde dosis onderschatten[2]. Het is dus aan de radioloog om de indicatievan het onderzoek goed af te wegen aan deopbrengst en bij zijn onderzoek oog te hebben voorstralenhygiënische aspecten.Naast het genoemde supplementnummer wordt hetreviewartikel van Frush, Donnelly en Rosen [3] tenzeerste aanbevolen. ■Dr. P. Stoop, RIVMDr. H.C. Holscher, radioloogJuliana Kinderziekenhuis Den HaagVoorzitter Sectie Kinderradiologie NVvRLiteratuur1. Stoop P, Bijwaard H. Optimalisatie van de dosis bij radiologischonderzoek van kinderen – Inventarisatie van de praktijkin algemene ziekenhuizen. RIVM-rapport 265021005, 2006(http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/265021005.html).2. Thomas KE, Parnell-Parmley JE, Haider S, Moineddin R,Charkot E, BenDavid G, Krajewski C. Assessment of radiationdose awareness among pediatricians. Ped Radiol2006;36:823-32.3. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomography andradiation risks: what pediatric health care providers shouldknow.http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/112/4/951.44K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelenEen efficiënte diagnostische strategiebij fecale incontinentie (FIT-studie)annet dobbenmaaike terrajaap stokerMRI magnetic resonance imagingSD standaarddeviatieFecale incontinentie is een frequent voorkomendeaandoening met verstrekkende psychosocialegevolgen. Fecale incontinentie is eenmultifactorieel probleem, met als belangrijksteoorzaken een gecompliceerde partus (defectvan de anale kringspier en/ of nervus pudendus-schade)of anorectale chirurgie (traumaanale kringspier).Als dieetadviezen en medicatie falen zijn debelangrijkste behandelingsopties bekkenbodemtherapieen sfincterplastiek.Het evalueren van patiënten met fecale incontinentiebestaat doorgaans, naast anamnese en lichamelijkonderzoek, uit een aantal diagnostische tests, zoalsanorectale functietesten en beeldvormende technieken.In de huidige klinische praktijk in Nederlandbestaat er een substantiële variatie in de toegepastediagnostiek. Daarom was het doel van deze studiegericht op het ontwikkelen van een diagnostischestrategie voor fecale incontinentie. Hiermee werdbeoogd patiënten te kunnen selecteren op basis vande voorspellende waarde van diagnostiek op behandelsuccesmet bekkenbodemtherapie en sfincterplastiek.StudieopzetGedurende 24 maanden zijn opeenvolgende patiëntenin 15 ziekenhuizen ingesloten die ten minste zesmaanden fecaal incontinent zijn en een Vaizey-incontinentiescore≥12 hebben waarbij conservatieve therapie(medicatie en dieetadviezen) heeft gefaald.Na anamnese en lichamelijk onderzoek is een completediagnostische work-up uitgevoerd, bestaandeuit anorectale functietesten (anorectale manometrie,nervus pudendus-geleidingstijd, anale en rectale sensibiliteitsmetingen rectale capaciteitsmeting) enbeeldvormende technieken (conventionele defecografie,endoanale echografie en endoanale MRI). Hiernawerd aan alle patiënten gestandaardiseerde bekkenbodemtherapieaangeboden. Bij falen van deze therapiewerd sfincterplastiek aangeboden bij patiëntenmet een anterior extern sfincterdefect.De primaire uitkomstmaat was de Vaizey-score nadrie maanden therapie, waarbij de behandeling alssuccesvol werd beschouwd indien de Vaizey-score≥50% verbeterde. Met lineaire regressie is de voorspellendewaarde van elke test en van combinatiesvan testen onderzocht op behandelsucces.ResultatenIn totaal werden 317 opeenvolgende patiënten (285vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar(SD ±13) ingesloten. De mediane duur van de fecaleincontinentie was vijf jaar (spreiding 0,5-57 jaar) ende gemiddelde Vaizey-score bedroeg 18 (SD ±3). DeVaizey-score verbeterde na bekkenbodemtherapie bij60% van de patiënten (143/239), waarbij in 13%(32/239) sprake was van een verbetering ≥50%. Degemiddelde Vaizey-score na bekkenbodemtherapiewas 15 (SD ±5,4); een kleine maar significante verlagingvan 3,2 punten (p

MEMORADmededelingenGadolinium en het ontstaan vanNefrogene Systemische FibroseGeachte collegae,Recent werd de Contrast Media SafetyCommittee (CMSC) van de EuropeanSociety of Urogenital Radiology (ESUR)gewezen op een mogelijk nieuwe enernstige bijwerking van gadolinium bijdialysepatiënten die contrast-enhancedMRI ondergaan.Nefrogene systemische fibrose (NSF) is eensystemische fibroserende ziekte bij patiëntenmet chronische nierinsufficiëntie gelijkend opprogressieve systemische sclerose (sclerodermie),die voor het eerst werd beschreven in1997. In eerste instantie werden alleen huidafwijkingenbeschreven (vandaar de oudere naamnefrogene fibroserende dermopathie (NFD),maar recent worden ook fibroserende afwijkingenaan spieren en viscerale organen (hart, pericardium,long, pleura, diafragma, testikels, nier)tot dit ziektebeeld gerekend. De exacte etiologievan het ziektebeeld is vooralsnog onopgehelderd.De klinische verschijnselen van NSF zijn het ontstaanvan fibroserende huidafwijkingen, waarbijde huid een verdikt en houtachtig aspect krijgt.Dit kan binnen enkele weken leiden tot contracturenvan omliggende gewrichten, waardoorpatiënten rolstoelbehoeftig worden. Deze afwijkingengaan vaak gepaard met jeuk, pijn ensensorische neuropathie in de aangedane extremiteiten.In een klein percentage van de gevallenkan de ziekte snel progressief verlopen enleiden tot de dood, meestal door respiratoireinsufficiëntie. Voor een zekere diagnose ispathologisch onderzoek van een huidbiopt dooreen ervaren dermatopatholoog noodzakelijk.In april 2006 werd een mogelijke triggerende rolvan gadolinium bij deze patiëntengroep metchronische nierinsufficiëntie beschreven.Grobner (Nephrol Dial Transplant 2006;21:1104-8) beschreef vijf patiënten die de ziekte kregenbinnen enkele weken na toediening van gadodiamide(Omniscan, GE). In Denemarken kwamennog eens 13 patiënten aan het licht, waarvan50% ernstige morbiditeit door de ziekte vertoondeen 1 patiënt overleed. Bij deze patiënten werdeen duidelijke relatie met gadodiamide aangetoond.De resultaten zijn kort geleden gepubliceerd doorMarckmann (J Am Soc Nephrol 2006;17:2359-62).Potentieel is deze gadoliniumbijwerking dus ernstigerdan contrastnefropathie. Gezien de ernst van debijwerking is in juni 2006 een officiële waarschuwinguitgevaardigd door de FDA die de zaak verderonderzoekt. (www.fda.gov/cder/drug/advisory/gadolinium_agents.htm).Een oproep tot informatie vanuit de voorzitter van deCMSC binnen de gelederen van de European Societyof Urogenital Radiology (ESUR) heeft binnen kortetijd bijna 200 patiënten opgeleverd door spontanerapportage. Deze casus worden momenteel verdergeanalyseerd, doch 90% is geassocieerd met de toedieningvan gadodiamide. In slechts enkele gevallenwas gadopentetaat (Magnevist, Schering) of gadoversetamide(Optimark, Tyco) betrokken.In de Verenigde Staten (Yale University) is er tevenseen NSF/NFD Registry met ruim 175 bekende gevallenwaarvan de associatie met gadolinium thanswordt geëvalueerd. Deze NSF/NFD Registry heefteen informatieve website: www.icnfdr.org.Een probleem is het feit dat het ziektebeeld nauwelijksbekend is bij radiologen, nefrologen, dermatologen,pathologen of reumatologen. Gerelateerdhieraan is er een significante onderrapportage bij denationale medische autoriteiten: in Europa en de VSzijn slechts 57 goed gedocumenteerde gevallenbekend met gadoliniumassociatie (49 Omniscan,6 Magnevist, 2 Optimark). Gevallen die gerapporteerdworden bij de contrastfirma’s worden snelgedocumenteerd en (wettelijk verplicht) directgerapporteerd bij de medische autoriteiten.Slechts 20 patiënten zijn tot dusver in de recenteliteratuur gepubliceerd, en al deze gevallen warenmet Omniscan geassocieerd.Indien u (en de collegae van nefrologie, reumatologieen dermatologie) deze bijwerking al heeft ervaren,dan verzoeken wij u om uw ervaringen in detail temelden bij de medische autoriteiten (bijv. LAREB) ofbij de contrastfirma’s. Ook de CMSC wil graag op dehoogte blijven van nieuwe gevallen van deze ernstigelate bijwerking van gadolinium. U kunt een kopievan uw rapportage delen met een van de leden vande CMSC.Vooral bij gebruik van Omniscan is er een potentieelverhoogd risico, maar het is vanwege de grotendeelsspontane rapportage niet uitgesloten dat deze bijwerkingook voorkomt bij andere gadoliniumspécialités.Gezien de onbekendheid van vele specialistenmet het ziektebeeld is het aan te bevelen om gerichtte informeren naar de ervaringen bij uw collegaenefrologen, reumatologen, pathologen en dermatologen,zeker als uw afdeling Omniscan gebruikt.Vooralsnog is het aantal gepubliceerde gevallen tegering voor een goed evidence-based advies, dochvele experts zijn reeds gestopt met toediening vangadodiamide bij deze patiëntengroep. ■Leiden, november 2006Aart J. van der Molen, radioloogLid CMSC van de ESURAfdeling Radiologie, C-2SLeids Universitair Medisch CentrumAlbinusdreef 22333 ZA LeidenTel: 071-5269111 pieper 8604Fax: 071-5248256E-mail: molen@lumc.nlVisitatieniet-opleidingskliniekenVolgens de nieuwe richtlijnen van de MSRC dientuw afdeling elke 5 jaar gevisiteerd te worden. DeCommissie Visitatie Niet-Opleidingsklinieken zalaan die afdelingen voor wie het al weer enigetijd geleden is dat ze gevisiteerd zijn – dan welnog nooit gevisiteerd zijn – een brief sturen.Mocht u gevisiteerd zijn voor 2002, en is op uwafdeling sindsdien geen visitatie uitgevoerd nochingepland, zult u in het najaar een visitatiedatumin 2007 krijgen voorgesteld, waarvan alleen omdringende redenen kan worden afgeweken!Bureau NVvR46K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenConceptrichtlijn jodiumhoudendecontrastmiddelen:vragen en antwoorden (1)roel van dijk azn*CBO (oorspronkelijk:) Centraal BeleidsOrgaan voor deintercollegiale toetsing;(thans:) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBOGFR glomerular filtration rateIVP intraveneus pyelogramMDRD modified diet in renal diseaseMRI magnetic resonance imagingNSAID non-steroidal anti-inflammatory drugNVvR Nederlandse Vereniging voor RadiologieOMS Orde van Medisch SpecialistenEind november kwam het concept van de CBOrichtlijn‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudendecontrastmiddelen’ uit. Het is de eersteCBO-richtlijn waarvoor het initiatief door deNVvR werd genomen.Was er een richtlijn nodigvoor jodiumhoudendecontrastmiddelen?In 2001 heb ik een enquête gehouden onder radiologenin het land. Hierover is ook bericht in een artikelin MemoRad 10.1 (lente 2005). In 2001 werd doorgeen van de geïnterviewden gevraagd naar de nierfunctievan de patiënt. De aandacht ging vooral uitnaar allergie en een klein beetje naar metformine.* Roel van Dijk Azn is voorzitter van deze CBO-werkgroep, maarschrijft dit stuk op persoonlijke titel. Het onderstaande is slechtsinformatief; voor het maken van beleid dient men zich te bedienenvan de tekst van de definitieve richtlijn die in het voorjaar van 2007zal verschijnen.De conceptrichtlijn is op het internet te vinden via NetRad(www.radiologen.nl) en via het CBO – Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg (www.cbo.nl).Dat is te verklaren vanuit de traditie dat radiologenalleen belangstelling hadden voor bijwerkingen waarze zelf mee geconfronteerd werden, en problemenmet de nierfunctie vielen hier buiten. Daar komt bijdat besef van nierproblemen pas laat op gang isgekomen. In een proefschrift van de Nijmeegseradioloog A.J.M. Engelen uit 1968, dat helemaalover contrastmiddelen ging, werd niet eens gesprokenover nierfunctiestoornissen, maar ook niet overfeochromocytoom en hyperthyreoïdie. Daar moet welbij vermeld worden dat angiografie voor algemeengebruik nog in de kinderschoenen stond en voor eenIVP slechts 12 ml contrast werd gebruikt.Tegenwoordig gebruiken we weliswaar veiliger contrastmiddelen(non-ionische middelen worden nietmeer gebruikt voor intravasculaire toediening), maarwe gebruiken ook veel meer en veel vaker contrast.Ik heb er geen onderzoek naar gedaan, maar ik merktoch om mij heen dat de bewustwording onder radiologenvan nefrotoxiciteit de laatste jaren flink is toegenomen.En dit meen ik ook bij de verwijzers tebespeuren.Wat waren de uitgangspunten?Om te beginnen hebben we ons beperkt tot jodiumhoudendecontrastmiddelen voor intravasculairgebruik. Het belangrijkste vonden we dat de richtlijnin de praktijk te implementeren valt. Het is nu eenmaaleen complex onderwerp dat niet van nature deinteresse van de radiologen heeft. De cardiologenhebben op dit gebied op ons een enorme voorsprong.De werkgroep heeft achterin het hoofdstuk over contrastnefropathieeen kort stuk geschreven met adviezenvoor de praktijk.Welke heldere uitspraken doetde richtlijn?Laat me voorop stellen dat we het hier nog hebbenover een conceptrichtlijn. Die is nu aangeboden aande wetenschappelijke verenigingen. Het commentaardat zij leveren zal door de werkgroep verwerkt moetenworden, en daarna ontstaat de definitieve richtlijn.Wat de heldere uitspraken betreft: als ik het eenbeetje kort door de bocht formuleer, kom ik tot tweerijtjes. Het eerste rijtje maakt het de radioloog eenstuk gemakkelijker:● Bij atopische constitutie en bekende allergieis geen voorbereidingsprotocol met corticosteroïdenen antihistaminica nodig. Alleenvoor patiënten met een matige tot ernstigecontrastreactie in het verleden wordt dezevoorbereiding nog aanbevolen.● Screening op hyperthyreoïdie wordt nietaanbevolen.● Bij acute pancreatitis is contrastmiddel nietgecontraïndiceerd.● Bij feochromocytoom hoeft geen voorbereidingmet α-receptorblokker te worden gegeven.● Bij zwangerschap en borstvoeding bestaat ergeen contra-indicatie voor contrastmiddelen.● Ter preventie van nierfunctiestoornissen zijnveel geneesmiddelen onderzocht, maar vangeen werd de werking overtuigend aangetoond.Het tweede rijtje maakt het de radioloog watmoeilijker:● In bepaalde gevallen moet de nierfunctie vande patiënt bekend zijn. Afhankelijk hiervanzullen soms voorzorgsmaatregelen genomenmoeten worden, zoals pre- en posthydratie.● De hydratietoestand van patiënt is van grootbelang. Een patiënt die bekend is met eennormale nierfunctie kan uitgedroogd zijn bijvoorbeelddoor ernstige diarree, veel braken,lang hoge koorts, maar ook door recentestart van NSAID’s of recent ontstanevasculaire problemen. Daar zullen we meerbelangstelling voor moeten tonen.● Bij patiënten die metformine gebruiken zalde nierfunctie bekend moeten zijn. Alleen bijeen gestoorde nierfunctie zal het metforminegestaakt moeten worden.Wanneer moet de nierfunctiebepaald worden?Om te beginnen bij oudere patiënten. We hebbenals werkgroep gekozen voor een leeftijdboven de 60 jaar. We realiseren ons dat het hiergaat om een aanzienlijk deel van onze patiëntenJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 647

MEMORADmededelingendie contrast krijgen. Daarnaast moet je de nierfunctieweten bij patiënten met diabetes mellitus,hart- en vaatlijden, hypertensie, urologischeof nefrologische voorgeschiedenis en bijm. Kahler en m. Waldenström. Lastiger voor onsradiologen wordt het bij medicamenten die denierfunctie kunnen verminderen, zoals NSAID’s,diuretica en aminoglycosiden. We zullen danook een beroep op de aanvragers moeten doenom ons hierbij te helpen door een slim aanvraagformulierte ontwerpen. In de toekomstkan de automatisering ons wellicht een handjehelpen door dit soort zaken automatisch in hetelektronisch patiëntendossier te controleren.Hoe bepaal je de nierfunctie?Tot voor kort hadden we maar één simpelebepaling, namelijk het serumcreatinine. Dezebepaling heeft echter ernstige tekortkomingen.Creatinine is een afbraakproduct van spieren. Bijeen gestoorde nierfunctie zal het serumcreatinineoplopen. Maar bij veel patiënten heb je geenuitgangswaarde, alleen een actuele waarde. Bijeen gezonde sporter, die veel spiermassa heeft,kan bij een normale nierfunctie het creatininesterk verhoogd zijn ten opzichte van de ‘normaalwaarden’.Maar bij een oud vrouwtje metforse fysiologische spieratrofie kan het serumcreatinineook bij forse nierfunctiestoornis nognormaal zijn. Dus is de bepaling van het serumcreatinineslechts van beperkte waarde. Maarnog veel belangrijker: aan de hand van de aanvraag,zonder de patiënt erbij, zal het voor deradioloog niet mogelijk zijn om een realistischeinschatting van de nierfunctie te maken aan dehand van het serumcreatinine. Er zijn omrekenformuleszoals van Cockcroft en Gault, maargelukkig is er een gemakkelijker methode: deMDRD-waarde. De MDRD-waarde zal een vertrouwdbegrip worden voor radiologen. Hetlaboratorium kan de MDRD-waarde berekenenaan de hand van serumcreatinine, leeftijd engeslacht van patiënt. Alleen voor negroïde personenzal een factor 1,21 moeten worden toegepast.Veel ziekenhuizen geven deze waarde alautomatisch af bij het bepalen van het serumcreatinine.Deze waarde correspondeert heelaardig met de GFR. Boven de 45 ml/min heeftde patiënt een voldoende nierfunctie, tenzij errisicofactoren zijn. De richtlijn geeft precies aanwanneer voorzorgsmaatregelen moeten wordengenomen.Is dit allemaal nodig, hetging toch altijd goed?Enerzijds is er sprake van voortschrijdend“De MDRD-waarde zal een vertrouwd begripworden voor radiologen ”inzicht. En, zoals gezegd, we gebruiken vaker enmeer contrast dan vroeger. Geschat wordt dat we inNederland per jaar tussen een half en één miljoenkeer contrast toedienen. Daarenboven zullen we ooksteeds vaker patiënten zien met diabetes, hart- envaatziekten en nierfunctiestoornissen. Maar anderzijdsneemt de bereidheid om risico’s te nemen af alsdie risico’s te voorzien zijn. Dat geldt voor patiënten,maar ook voor organisaties en individuele hulpverleners.Uit de literatuurgegevens wordt duidelijk datheel wat patiënten op korte of lange termijn in deproblemen kunnen komen door contrastmiddelen. Dewerkgroep heeft goed gekeken naar wat wenselijken wat haalbaar is. Daarbij is een eenvoudig schemagekozen dat in de praktijk goed hanteerbaar moetzijn. Maar als je het in een schema omzet, heb jetoch al snel een A4-tje vol! Dat lijkt veel, maar eenMRI-aanvraagformulier is doorgaans ook vrij uitgebreid.Ik denk dat het snel zal wennen, maar hetbetekent wel meer werk voor alle partijen. Zie ookhet voorbeeld dat ik heb gemaakt. Zolang het elektronischaanvragen van radiologische onderzoeken nogniet mogelijk is, kan het bijvoorbeeld aan de achterzijdevan het aanvraagformulier worden gedrukt.Mogelijk kan het ook korter? Wie doet suggesties?Verder zal er in een voorlichtingsfolder aandachtbesteed moeten worden aan omstandigheden die denierfunctie verslechterd kunnen hebben, zoals ernstigediarree of braken, hoge koorts, recent starten metNSAID's of recent ontstane vasculaire problemen.Wat was de aanleiding om dezerichtlijn te maken?De Werkgroep Patiëntenvoorlichting van onze vereniginghad destijds het ambitieuze plan opgevat omeen algemene voorlichtingsbrochure te maken overtwee belangrijke onderwerpen: het risico van stralingbij radiologische onderzoeken en voorzorg bijcontrastmiddelen. De eerste brochure was vrij sneltot stand gekomen met hulp van dr. L. Beentjes uitNijmegen. De tweede brochure, over contrastmiddelen,bleek al snel te hoog gegrepen, omdat we zelfover onvoldoende expertise beschikten. Bovendienrealiseerden we ons dat een lokaal protocol, waartoezo'n brochure zou moeten leiden, alleen succesvolzou zijn als ook de cardiologen en de aanvragerserachter zouden staan. Vanuit de werkgroep hebbenMarlies Schimmelpenninck en ik het voortouw genomen.We dachten dat het CBO ons zou kunnen helpenbij het maken van de richtlijn en ook bij de verspreidingervan. Gelukkig stond het bestuur van deNVvR er helemaal achter, en ook bij het CBO werdhet plan met enthousiasme begroet. En de OMS wasbereid om subsidie te verstrekken. Dit alles pakteheel goed uit. Met het CBO werd de samenstellingvan de werkgroep bepaald, en vervolgens werden debetrokken wetenschappelijke verenigingen gevraagdom leden voor de werkgroep aan te leveren. Datlukte vrij goed, behalve voor de groep aanvragers.We hadden gedacht aan onder meer de chirurgen ende longartsen, maar die voelden er niet zoveel voor,vermoedelijk omdat zij zelf al met zoveel richtlijnenbezig zijn. Alleen de urologen stuurden een afgevaardigde.Omdat alle werkgroepleden een tweedaagsecursus konden volgen bij het CBO, waren we ookgoed voorbereid om een richtlijn te maken. Verderwas het CBO van grote waarde omdat we kondenvoortborduren op de jarenlange ervaring die daar isopgebouwd.Wie zaten er in de CBO-werkgroep?In samenspraak met het CBO hebben we gekozenvoor een werkgroep met vier radiologen, twee cardiologen,twee nefrologen, een ziekenhuisapotheker,een uroloog, een radiologisch laborant en een vertegenwoordigervan de Nederlandse Vereniging vanSlachtoffers van Medische Contrastmiddelen. Dezelaatste heeft zich al vrij snel teruggetrokken en isniet opgevolgd. Verder was een medewerker van hetCBO lid van de werkgroep als adviseur en voorsecretariële ondersteuning. Namens de NVvR warennaast Marlies Schimmelpenninck ook Nico Aarts enRemy Geenen lid.Hoe gaat het nu verder?Om te beginnen wachten we de commentaren vande wetenschappelijke verenigingen af. Die zullenverwerkt worden, waarna de werkgroep de definitieverichtlijn kan vaststellen. Dit zal plaatsvinden inhet voorjaar 2007. Daarna zijn de radiologen en cardiologenin het land aan zet. Zij zullen lokaal moetenbesluiten of ze de richtlijn gaan implementeren. Datzal alleen multidisciplinair mogelijk zijn, waarbijrekening gehouden moet worden met de medewerkingvan de aanvragers en extra belasting voor metname afdelingen radiologie. Een goed aanvraagformulierzal hierbij noodzakelijk zijn. ■Dr. R. van Dijk Azn, radioloogCanisius-Wilhelmina Ziekenhuis NijmegenCorrespondentie: dijkazn@gmail.com48K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenAnamnese jodiumhoudende contrastmiddelen (voorbeeld)Reacties op contrastmiddel in verledenKruis aan:❑ Geen❑ Matig ernstige tot ernstige reactie op contrastmiddelenin verleden (bijvoorbeeld: anafylaxie,diffuus urticaria, glottisoedeem, spasmenluchtwegen; behandeling hiervoor wasnoodzakelijk) → patiënt zal moeten wordenvoorbereid met corticosteroïden en antihistaminicumGFR = MDRD (bepalen indien:)❍ leeftijd >60 jaar❍ diabetes mellitus❍ hart- en vaatlijden❍ hypertensie❍ urologische of nefrologischevoorgeschiedenis❍ gebruik metformine❍ m. Kahler of m. Waldenström metuitscheiding van lichte ketens in urine❍ gebruik nefrotoxische medicatie, zoalsdiuretica en NSAID’s, aminoglycosidenKruis aan:❑ GFR is niet bepaald → patiënt kreeg contrastfoldermee❑ GFR: ……….ml/min/1,73m 2Risico bij gebruik van metformineKruis aan:❑ Patiënt gebruikt geen metformine❑ GFR > 60 ml/min/1,73m 2 : metformine niet staken❑ GFR < 60 ml/min/1,73m 2 :❍ metformine staken op dag van contrasttoediening❍ vul onderstaand schema “Risico van contrastnefropathie”in❍ hervatten metformine indien GFR na 48 uurop normale niveauRisico van contrastnefropathieKruis aan en geef indien van toepassing ook metomcirkeling aan welke risicofactoren:❑ Risico niet verhoogd, geen nadere maatregelen→ patiënt kreeg contrastfolder mee.❍ GFR niet bepaald: geen risicofactoren alshierboven aangegeven❍ GFR > 45 ml/min/1,73m 2❑ Verhoogd risico, instructie door nefroloog ofinternist❍ GFR < 45 ml/min/1,73m 2❍ GFR < 60 ml/min/1,73m 2 en diabetesmellitus❍ GFR < 60 ml/min/1,73m 2 en twee andererisicofactoren:• leeftijd > 75 jaar• hartfalen• symptomatische hypotensie• dehydratie• anemie ( = hematocriet < 0,39 voormannen en < 0,36 voor vrouwen)• perifeer vaatlijden• gebruik van nefrotoxische medicatie:diuretica en/of NSAID´s, aminoglycosiden• verwacht hoog volume contrastmiddel❍ Morbus Kahler of Waldenström met uitscheidinglichte ketens in urineCommentaar CBO-richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelenjodiumhoudende contrastmiddelen’Jacques van OostayenCN contrastnefropathieCT computertomografieGFR glomerular filtration rateIn veel ziekenhuizen is een protocol gemaaktter preventie van contrastnefropathie (CN). Weweten nu dat we moeten kijken naar de GFRen niet naar het creatinine, we weten ook dater patiënten zijn met risicofactoren (diabetes,nefrotoxische medicatie, ouder dan 70 jaar,neiging tot decompensatio cordis, urologischevoorgeschiedenis, etc.).Ik daag u uit na te gaan hoe het in uw kliniek gaat: isbij iedere patiënt die op uw scanner ligt en contrastkrijgt bekend wat de GFR is en of er risicofactorenzijn? Met andere woorden: valt deze patiënt in uwcontrast-nefropathieprotocol? En zo ja, wat heeft ugedaan, of wist u het eigenlijk niet? Als we eerlijkzijn is het laatste vaak het geval; navraag leert datook, zonder dat ik op details in wil gaan.Een belangrijk punt om te weten is dat een patiëntmet CN in de klinische situatie een kans heeft van34% om te overlijden tegen 7% zonder CN [1]. Ommaar te zwijgen over een onbekend aantal patiëntendat blijvende dialyse nodig heeft na ons contrast.We moeten het wel in perspectief zien: de meestepatiënten met een CN herstellen hiervan, al of nietna een dialysebehandeling die tijdelijk is. Maar eenonbekend aantal patiënten wordt dialysebehoeftig ofoverlijdt na CN. En nu komt het: een aantal hiervanhad geen CN opgelopen als zij waren voorbereid! Deexacte getallen ontbreken in de literatuur, maar wordendoor nefrologen geschat op enkelen per jaar ineen groot ziekenhuis.Afgezien van het patiëntenleed, dat natuurlijk hetbelangrijkst is om te voorkomen, is er een anderbelangrijk punt: als u een protocol heeft en dat nietnaleeft, staat u zwak bij een terechte klacht van eenpatiënt. Als u geen protocol heeft staat u altijd zwak.Het verhaal aan de borreltafel dat het zo’n vaart nietloopt geloven we allang niet meer.Hoe krijg ik het in mijn ziekenhuis voor elkaar? Ik benal een tijdje bezig met CN in mijn ziekenhuis, en hetvalt niet zo mee: betrokkenen zijn het erovereens dat we een protocol moeten hebben dat erniet alleen is maar ook echt werkt. De bedreigdepatiënten moeten we eruit pikken: te beginnenbij het aanvraagformulier dat de risicofactorenmoet aangeven en waar de GFR in ml/min enniet het serumcreatinine op vermeld kan worden.U moet er dan vervolgens voor zorgen datde patiënt die in het protocol valt wordt voorbereidop de contrastgift (hydreren voor en na deCT). Valt niet mee om dat te regelen bij een poliklinischepatiënt – het moet wél.Tot slot: ik kan u verzekeren dat voor iemand diebij het woord protocol al begon te steigeren mijéén ding in de loop der jaren duidelijk is geworden:we hebben ze nodig, en voor je het weetschrijf je er een commentaar over en beveel jeze warm aan. Gek word je ervan! ■Dr.ing. J.A. van Oostayen, radioloogRijnstate Ziekenhuis ArnhemLiteratuur1 Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acuterenal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA1996;275:1489-94.J a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 649

MEMORADmededelingenVan de Sectie JuniorledenBeste collega’s,Het is alweer enige tijd geleden dat wij jullie viadit medium berichtten. De afgelopen periodeheeft weer bol gestaan van activiteiten, zowelvakinhoudelijk als op het sociale vlak. Zo was erde jaarlijkse C&E-zeildag op Ottenhome op 17juni, en werd wederom de Toshiba Golfdaggehouden op 2 september; beide evenementenwaren weer een succes met zeer enthousiastedeelnemers. Ook heeft inmiddels de sandwichcursusNeuroradiologie plaatsgevonden.Wanneer je deze MemoRad ontvangt is het 21elustrum van onze vereniging al op grootse wijzegevierd in de Efteling. Wij hopen natuurlijk dat2007 voor de aios ook weer een goed jaarwordt.Minstens zo belangrijk, maar wellicht minderzichtbaar voor velen van jullie, zijn allerlei nieuweontwikkelingen die plaatsvinden en voorbereidworden binnen onze vereniging. Er wordthard gewerkt aan het nieuwe opleidingsplan datper 1 januari 2008 landelijk ingevoerd moet zijn.De Commissie HORA (Herziening OpleidingRadiologie) is sinds eind 2005 hiermee bezig.Inmiddels wordt ook namens het bestuur van deSectie Juniorleden hierin actief geparticipeerd.Voorts is er een Commissie Portfolio in het levengeroepen, die ver gevorderd is met de ontwikkelingvan een modelportfolio voor alle aios radiologie.Binnenkort zul je dit portfolio via je opleiderontvangen.Andere zaken die thans spelen zijn het regionaleonderwijs dat binnen het nieuwe curriculum eenduidelijker plaats moet krijgen. Alle sandwichcursussenzijn vanaf januari 2007 verplichtgesteld. Deelname aan de Radiologendagen zou vooralle aios mogelijk moeten zijn. Ook de voortgangstoetsen de plaats hiervan binnen de nieuwe beoordelingssystematiekworden nog steeds kritischgeëvalueerd.Het bestuur van de Sectie Juniorleden heeft gemerktdat het moeilijk is om binnen de huidige organisatiejullie van al deze ontwikkelingen op de hoogte tehouden. De drie jaarlijkse algemene ledenvergaderingenvan de sectie worden telkens slechts dooreen klein aantal aios bezocht (ongeveer 10% van hettotale aantal assistenten). Om de informatievoorzieningte verbeteren willen wij jullie op andere manierenbereiken: de website van de sectie – te vindenvia de hoofdpagina van de NVvR, zie Secties-Commissies – zal meer informatie gaan bevattenover actuele ontwikkelingen. Verder willen wij julliedirect kunnen bereiken via e-mail, bijvoorbeeld in devorm van nieuwsbrieven, zoals ook onlangs door deNVvR zelf opgezet. Dit vraagt wel om een continueactualisering van het e-mailbestand per kliniek, waarsteeds aan wordt gewerkt; je aanmelden hiervoorkan via juniornvvr@gmail.comOok binnen het sectiebestuur zijn er de gebruikelijkeveranderingen. Bij de volgende ALV op 30 januari2007 zal Rob van der Rijt na ruim 2 1 ⁄2 jaar het voorzitterschapoverdragen aan Ferco Berger, die nu penningmeesteris. Voor de functie van penningmeesterheeft het bestuur al een nieuwe kandidaat gevondenin de persoon van Dennis Rouw. Uiteraard kunnentegenkandidaten zich melden bij het bestuur.Voorts meld ik alvast dat ondergetekende in juni2007 zijn functie reglementair zal neerleggen; hiervoorzijn nog geen kandidaten bekend.Het komende jaar zullen weer de gebruikelijke activiteitenworden georganiseerd; vermeldenswaard isde hands-on-cursus Traumaradiologie, te houden op12 mei a.s. Verder zien wij jullie graag terug op degebruikelijke borrels na de voortgangstoets, de zeilengolfdag, en wij hopen op meer deelname aan deALV’s. Het bestuur staat uiteraard altijd open voorinbreng en vragen van alle juniorleden. ■Namens het bestuur Sectie Juniorleden,Steven Kerssemakers, secretarisMutaties nieuw jaarboek: sluitingsdatum 23 februari 2007Mutaties voor het jaarboek van volgend jaar kunnen ingeleverd worden tot uiterlijk 23 februari 2007. Mutaties die na deze datum worden ontvangen kunnen nietmeer in het nieuwe jaarboek worden opgenomen. Uiteraard worden ze wel verwerkt in de digitale ledenregistratie op NetRad.Het jaarboek zal verschijnen eind april 2007.50K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenJaarkalender NVVR 2007Algemene vergaderingen(donderdag in aansluiting op SW-cursus)1 februari 21 juni15 novemberBestuursvergaderingen8 januari 5 februari5 maart 2 april7 mei 4 juni2 juli 3 september1 oktober 5 november10 decemberVoortgangstoets20 april 12 oktoberRadiologendagenDatum nog onbekend (waarschijnlijk september)Sandwichcursussen30 januari t/m 2 februari: AFIP19 t/m 22 juni: Interventie13 t/m 16 november: MammografieSluitingsdatuminleveren kopij MemoRad15 januari, 15 april, 15 juli, 15 oktoberCvB-vergaderingen17 januari 14 maart13 juni 19 september21 novemberCongressen en Cursussen 200711 t/m 12 januari ArnhemWorkshop Hoofd-Hals-Radiologie voor Radiologenen KNO-artsen.fjoosten@alysis.nl – i.volman@planet.nl25 januari ZeistMedisch specialisten beoordelen op prestaties –objectief, effectief en … onafwendbaar.www.medilex.nl25 t/m 27 januari CuraçaoNorth Netherlands Heart Days. www.nnhd.org30 jan. t/m 2 februari UtrechtSandwichcursus AFIP. nvvr@radiologen.nl30 t/m 31 januari Garmisch-PartenkirchenGrundkurs MRT. www.eurokongress.de1 t/m 3 februari Garmisch-Partenkirchen12th International MRI Symposium.www.eurokongress.de2 februari ZeistDerde Multidiciplinair Carotis Symposium.www.mediscon.nl/carotis9 t/m 13 maart WenenECR 2007. www.ecr.org14 t/m 16 maart BostonIntroductory Course Coronary CT Angiography.http://cme.hms.harvard.edu24 t/m 30 maart DavosInternational Diagnostic Course. www.idkd.ch25 t/m 29 maart Las VegasSociety of Thoracic Radiology Annual Meeting.www.thoracicrad.org5 t/m 7 april AntalyaISMRM: International Cardiovascular MRISymposium. www.cvmr2007.org19 t/m 21 april CannesCardiac MRI & CT clinical update 2007.http://cannes2007.medupdate.at27 t/m 29 april 2007 Las VegasCT Angiography and 3D Imaging. Current State ofthe Art with special focus on cardiac CT.www.hopkinscme.net16 t/m 20 juni SeattleAmerican Society of Echocardiography 18th AnnualScientific Sessions. www.asecho.org19 t/m 22 juni UtrechtSandwichcursus Interventie. nvvr@radiologen.nl29 juni t/m 1 juli AtheneXI World Congress of Echocardiography andVascular Ultrasound. www.iscu.org1 t/m 6 juli Chios (Gr)Erasmus Course Breast Neck MRI.www.emricourse.org28 september t/m 3 oktober AkenErasmus Course Central Nervous System II.www.emricourse.org4 t/m 5 oktober LeidenErasmus Course Cardiovascular MRI.www.emricourse.org4 t/m 9 oktober Washington35th Annual Meeting NASCI (North AmericanSociety for Cardiac Imaging. www.nasci.org2 t/m 4 februari RomeSCMR (Society for Cardiovascular MagneticResonance) Tenth Annual Scientific Sessions.www.scmr.org5 t/m 9 februari BruggeErasmus Course Head and Neck MRI.www.emricourse.org19 t/m 23 februari ArubaHands-On Training Musculoskeletale Echografie.www.medipoint.be6 t/m 11 mei Orlando107th ARRS Annual Meeting. www.arrs.org1 t/m 2 juni Groningen11th International Symposium on Critical Issues inEndovascular Surgery. paog@wenckebach.umcg.nl1 t/m 5 juni LondenErasmus Course Central Nervous System I.www.emricourse.org12 t/m 15 juni LissabonESCAR 18th Annual Meeting & Postgraduate Course.www.esgar.org15 t/m 19 oktober BrusselErasmus Course Basic MRI Physics.www.emricourse.org18 t/m 20 oktober RomeESCR Annual Scientific Meeting. www.escr.org13 t/m 16 november UtrechtSandwichcursus Mammografie. nvvr@radiologen.nl25 t/m 30 november Chicago93rd Meeting RSNA. adrew@rsna.orgJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 651

MEMORADpersonaliaProf.dr. J.O. Barentsz benoemd tot lid van de RMW van deKoninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappenjelle barentszPersmededelingPer 1 oktober is prof.dr. Jelle Barentsz,hoogleraar radiologie in het UMC StRadboud, op persoonlijke titel benoemd alslid van de Raad voor Medische Wetenschappen(RMV).Deze raad is het adviesorgaan van de KoninklijkeNederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW)op het terrein van de medische wetenschappen, metinbegrip van de diergeneeskunde, de farmacie en detandheelkunde. Op deze terreinen adviseert de RVMonder andere de overheid, het parlement, onderzoeksinstellingenen wetenschappelijk onderzoekersover actuele of te verwachten ontwikkelingen. Deafgelopen jaren heeft de raad zich bijvoorbeeldgebogen over tissue engineering en financiering van(bio)wetenschappelijk onderzoek. Een van de onderwerpendie de raad gaat behandelen is de‘Technologie van moleculaire beeldvorming’. Deenorme expertise van Barentsz op radiologisch enbeeldvormend gebied zal hier meteen van grotewaarde zijn.Barentsz treft in de vijfentwintig leden tellende Raadvoor Medische Wetenschappen twee andere collega’svan het UMC St Radboud aan. Ook prof.dr. JohnJansen, hoogleraar parodontologie en biomaterialen,en prof.dr. Nine Knoers, hoogleraar klinische genetica,maken deel uit van deze prestigieuze raad.Barentsz ziet het lidmaatschap niet alleen als waarderingen erkenning voor zijn persoonlijke expertiseop radiologisch gebied, maar beschouwt het ook alscompliment voor het UMC St Radboud, omdat alleenexcellente onderzoekers voor zo’n positie wordenbenaderd. ■Professor Jaap Valk krijgt hoge koninklijke onderscheidingDonderdag 8 juni is professor Jaap Valkbenoemd tot Ridder in de Orde van deNederlandse Leeuw. Hij heeft deze hogeonderscheiding ontvangen voor zijn uitzonderlijkeverdiensten op het gebied van de(neuro)radiologie op nationaal en internationaalniveau.De burgemeester van de Ronde Venen,mevrouw M. Burgman, gaf een uitgebreid overzichtvan de vele verdiensten van professor Valk:Eind jaren tachtig heeft Jaap Valk, toen er inNederland nog geen MRI-onderzoek bestond,meegewerkt aan de ontwikkeling van het eersteMR-apparaat in Nederland. Het is dankzij zijnverdienste en gedrevenheid dat het VU medischcentrum als een van de eerste ziekenhuizen inNederland een MR-machine ter beschikkingkreeg, zodat MRI-onderzoek in Amsterdammogelijk werd. Dat stimuleerde een breed veldvan onderzoeken en schiep nieuwe diagnostischemogelijkheden.Jaap Valk is auteur en medeauteur van meerdan 200 wetenschappelijke artikelen in vooraanstaandebladen; hij schreef 17 boeken over neurologische,psychiatrische en neuroradiologischeonderwerpen. Tezamen met prof.dr. M.S. van derKnaap startte hij in 1987 onderzoek naar hersenafwijkingenvan met name de witte stof in dehersenen van jonge en zeer jonge kinderen. Ditveld, tot op dat moment vrijwel volledig onontgonnengebied, is door hen beiden in kaartgebracht en hun werk is wereldwijd erkend. Eind2005 is de derde, geheel herziene editie van hetstandaardwerk Magnetic Resonance of MyelinationDisorders (Prof.dr. Marjo S. van der Knaap en Prof.dr.Jaap Valk) gepubliceerd. Ook op het gebied vandementerende aandoeningen heeft Jaap Valk zichonderscheiden. Het boek over deze materie, geschrevenin samenwerking met prof.dr. Frederik Barkhofen prof.dr. Philip Scheltens, is eveneens als eenstandaardwerk beoordeeld. Aan de tweede editiewordt thans gewerkt.OnderscheidingenVoor zijn wetenschappelijkwerk kreeg hijvele onderscheidingen,zoals de WertheimSalomonson-Goudenmedaille, de hoogstewetenschappelijke eervan de NederlandseVereniging voorRadiologie, en deCornelia de Lange-Prijsvan de NederlandseVereniging voor Kinderneurologie.Hij is metprof dr. Marjo van derKnaap winnaar van degouden medaille van deInternational Society ofMagnetic Resonance inMedicine (1999). Hij is erelid van de NederlandseVereniging voor Radiologie, de Sectie Neuroradiologievan de Nederlandse Vereniging voorRadiologie, de Royal Belgian Society of Radiology, deSwiss Society of Neuroradiology, de Pernambucan(Brasilian) Society of Radiology en de Turkish Societyof Neuroradiology. Het hoogtepunt van zijn carrièrewas zijn benoeming tot Honorary Member of theRadiological Society of North America (2003) tijdenshet jaarlijkse internationale congres voor radiologenin Chicago. ■52K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

proefschriftenReopening of coiled cerebral aneurysmsMechanisms, treatment and preventionM arjan slobIn het afgelopen decennium is bewezen dat coilen veilig en effectief is bij de behandeling vanintracraniale aneurysmata [1,2]. Een belangrijk probleem is dat het aneurysma, na te zijn behandeldmet coils, na verloop van tijd weer open kan gaan. In dat geval is er een risico van eenrecidiefbloeding. Inklinking (compactie) van de ‘coil mesh’ (afname van de ruimte tussen dewindingen van de coils) is de belangrijkste factor bij deze heropening van het lumen van hetaneurysma (Figuur 1B). Compactie wordt veroorzaakt door het ‘water hammer’-effect van de pulsatielebloedstroom. Uit onderzoek is gebleken dat compactie bijna altijd in de eerste zesmaanden na coiling optreedt en dat de grootte van het aneurysma de belangrijkste risicofactoris voor compactie [3]. Er wordt over het algemeen aangenomen dat compactie kan wordenvoorkomen door zoveel mogelijk coils in het aneurysma op te voeren. Hierbij creëert men eenzo dense mogelijke vulling. Een dense vulling is echter een subjectieve en onbetrouwbareradiologische observatie. Wij hebben geprobeerd de vullingsgraad, gedefinieerd als de ratiovan het coilvolume en het volume van het aneurysma, te kwantificeren. Terwijl het volume vande gebruikte coils gemakkelijk kan worden bepaald, is de berekening van het volume van hetaneurysma aanzienlijk moeilijker. In het begin van de studie hadden we nog niet de beschikkingover 3D-angiografie; we waren aangewezen op de 2D- angiografiebeelden met onbekendevergrotingsfactoren en variërende buisangulaties. Bovendien hebben aneurysmata vaak eenirregulaire vorm en zijn niet te definiëren als sferische of elliptische mathematische modellen.Om retrospectief vanaf geprinte films van biplanedigitale subtractieangiografieën (DSA) het volumevan cerebrale aneurysmata te bepalen, ontwikkeldenen valideerden we, samen met de TechnischeUniversiteit Enschede, een computerprogramma. Defilms van de biplane DSA werden op een lichtbakfilmscannerhandmatig ingescand. Deze gedigitali-Met behulp van dit computerprogramma onderzochtenwe de relatie tussen het volume vaneen aneurysma, de mate van vulling met coilsen het ontstaan van inklinking bij 145 gecoildecerebrale aneurysmata met angiografische follow-upna zes maanden. De vullingsgraad werdgedefinieerd als de ratio tussen het volume van“Het is zinvol om zoveel mogelijk coils in een aneurysma teplaatsen om inklinking te voorkomen”DSAdigitale subtractieangiografieseerde plaatjes werden gekalibreerd voor vergrotingen intredehoek van de röntgenstralenbundel en vervolgensafgesneden. Thresholding en contourdetectiewerden gebruikt om een aneurysma handmatig tesegmenteren. Met de gesegmenteerde plaatjeswerd een driedimensionale reconstructie van eenaneurysma berekend, waarvan het volume werdbepaald (Figuur 2). Deze methode werd gevalideerdmet behulp van fantomen met verschillende vormenmet bekend volume. De gemiddelde fout in de volumeberekeningwas 3,3% (spreiding 0,2-11,7%).We concludeerden dat met de ontwikkelde methodehet volume van cerebrale aneurysmata van degeprinte film van een biplane DSA nauwkeurig retrospectiefkan worden bepaald.de ingebrachte coils en het volume van hetaneurysma. Na zes maanden werd gescoord opde aan- of afwezigheid van compactie. Het volumevan een aneurysma, de vullingsgraad en hetoptreden van inklinking na zes maanden blekennauw met elkaar samen te hangen (Figuur 3).Een groot volume van een aneurysma bleekgeassocieerd met een lage vullingsgraad enfrequente inklinking. Een hoge vullingsgraadbeschermt tegen inklinking. Wanneer meer dan24% van het volume van aneurysmata met eenvolume kleiner dan 600 mm 3 wordt ingenomendoor coils, treedt geen inklinking op. Bij kleinereaneurysmata (met een volume kleiner dan 200mm 3 ) treedt al geen inklinking meer op bij UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 653

MEMORADproefschriftenFiguur 1:A: links: geruptureerd basilaristop-aneurysma bij een 56-jarige vrouw. Het volume van het aneurysma is 430 mm 3 . Midden: na de embolisatie.Het volume van de ingebrachte coils is 116 mm 3 ; dit resulteert in een vullingsgraad van 27%. Rechts: er is geen compactie opgetredenna zes maanden.B: geruptureerd a. communicans posterior-aneurysma bij een 62-jarige vrouw. Links: het volume van het aneurysma is 1,698 mm 3 .Midden: na de embolisatie. Het volume van de ingebrachte coils is 251 mm 3 ; dit resulteert in een vullingsgraad van 15%. Rechts:Compactie van de coil mesh bij het follow-upangiogram na zes maanden met partiële heropening van het lumen van het aneurysma.een vullingsgraad van meer dan 20%.We concludeerden dat het zinvol is om zoveelmogelijk coils in een aneurysma te plaatsen ominklinking te voorkomenBij een volgend onderzoek evalueerden we derelatie tussen de vullingsgraad en heropeningvan het aneurysma prospectief. Bij 82 gecoildeaneurysmata werd de vullingsgraad berekend. Indit onderzoek werd het volume van het aneurysmabepaald met een 3D-angiogram. Bij het controleangiogramna zes maanden werd wederomgescoord op de aan- of afwezigheid van heropeningvan het lumen van het aneurysma. Weonderzochten prospectief of een vullingsgraadvan meer dan 24% tegen heropening beschermt.Bij drie van de 29 aneurysmata met een vullingsgraadvan meer dan 24% trad toch heropeningop. Achteraf bleek dit veroorzaakt te zijndoor een partiële trombose van het lumen vanhet aneurysma. Hierbij kan de gehele coil meshin de thrombus migreren. We concludeerden datbij niet getromboseerde endovasculair behandeldeaneurysmata een vullingsgraad van meerdan 24% beschermt tegen heropening doorinklinking. Omdat intraluminale trombose niet altijdbekend is bij de initiële behandeling, is een controleangiogramna coilen nog steeds nodig, ook bij aneurysmatamet een vulling van het lumen van meer dan24%.Vervolgens vergeleken we de vullingsgraad van cerebraleaneurysmata die behandeld waren met tweetypen coils met een verschillende draaddikte en eenverschillende vorm. Er werden 72 aneurysmatabehandeld met spiraalvormige coils met een draaddiktevan 0,010 inch (GDC 10), en 72 aneurysmatawerden behandeld met complex gevormde coils meteen draaddikte van 0,012 inch (Cordis TruFill). Hetvolume van de aneurysmata werd bepaald met een3D-angiogram. De vullingsgraad, de ingebrachtetotale lengte van de coils en het aantal coils werdenvergeleken voor beide typen coils. De gemiddeldevullingsgraad was significant hoger (absolute waarde6,4%, relatieve waarde 26,6%; p< 0,0001) bijaneurysmata die behandeld waren met 0,012 inchcoils in vergelijking met aneurysmata die behandeldwaren met 0,010 inch coils. De totale lengte van deingebrachte coils per kubieke millimeter van hetvolume van het aneurysma was gelijk voor beideFiguur 2:3D-reconstructie van een aneurysma in de a. communicans anterior.De twee angiografische projecties zijn gecorrigeerd voor de buisangulatieen vergroting. Zij worden afgebeeld in hetzelfde driedimensionalecoördinatensysteem.A: door vier punten wordt een ellips gereconstrueerd die correspondeertmet de snijpunten van het epipolaire vlak met de contourenvan het aneurysma in beide projecties.B: voorbeeld van zes ellipsen, gereconstrueerd van zes epipolairevlakken.C: het aneurysma wordt gereconstrueerd als een stapel van 60 ellipsenberekend uit 240 gemeten punten.typen coils, zodat de hogere vullingsgraad volledigkon worden toegeschreven aan de toegenomen diktevan de coil.We concludeerden dat het gebruik van complexgevormde coils met een draaddikte van 0,012 incheen significant betere vullingsgraad oplevert in vergelijkingmet het gebruik van spiraalvormige coilsmet een draaddikte van 0,010 inch.Bij de verdere follow-up van deze vergelijkende studietussen twee typen coils keken we bij een groterepatiëntengroep naar de vullingsgraad, het optredenvan heropening en de noodzaak van een aanvullendebehandeling. De vullingsgraad werd berekend voor235 aneurysmata: 120 van deze aneurysmata werdenbehandeld met GDC10 en 115 aneurysmata metCordisTruFill. De gemiddelde vullingsgraad was significanthoger (absolute waarde 6,8%, relatievewaarde 23,0%, p

proefschriftenDr. M. SlobUniversiteit van AmsterdamSt. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg(sinds 2003 werkzaam in het St. AnnaZiekenhuis Geldrop)Promotor:Prof.dr. W.J. van Rooij, radioloogAMC Amsterdam en St. Elisabeth ZiekenhuisTilburgCopromotor:Dr. M. Sluzewski, radioloogSt. Elisabeth Ziekenhuis TilburgLiteratuur1. Brilstra EH, Rinkel GJ, Graaf Y van der, Rooij WJ van,Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolizationwith coils: a systematic review. Stroke 1999;30:470-6.2. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M,Shrimpton J, Holman R. International SubarachnoidFiguur 3:Deze grafiek laat de onderlinge relaties zien tussen het aneurysmavolume, de vullingsgraad en compactie bij het controleangiogram. Dehorizontale as, het volume van het aneurysma, is een logaritmische schaal. De vullingsgraad is lager bij grote aneurysmavolumina.Aneurysmata met een vullingsgraad van meer dan 24% compacteerden niet tijdens de follow-up. Bij aneurysmata met een volume vanmeer dan 600 mm 3 kon geen vullingsgraad van meer dan 24% worden bereikt.angiogram verricht. Heropening trad op bij 22 van de99 aneurysmata (22,2%) die behandeld waren metGDC10 coils en bij 15 van de 95 aneurysmata(15,8%) die behandeld waren met CordisTruFill coils.Een aanvullende behandeling werd verricht bij 16van de 120 aneurysmata (13,3%) die behandeldwaren met GDC10 coils en bij 9 van de 115 aneurysmata(7,8%) die behandeld waren met CordisTruFillcoils.Wij concludeerden dat het gebruik van complexgevormde CordisTruFill coils met een draaddikte van0,012 inch in een significant betere vullingsgraadresulteert in vergelijking met spiraalvormige GDC 10coils met een draaddikte van 0,010 inch. Er warenminder aanvullende behandelingen nodig voor aneurysmatabehandeld met CordisTruFill coils.Bij volumemetingen op het werkstation van het 3Dangiogrambleek het volume van het aneurysma tekunnen variëren bij verschillende threshold-instellingen.Om een beter reproduceerbaar resultaat te krijgen,ontwikkelden en valideerden we, in samenwerkingmet de Technische Universiteit Enschede, eenmethode die onafhankelijk is van deze thresholdinstelling.Deze methode is gebaseerd op ‘automaticgradient edge detection’, waarbij de grenzen vanvaten en aneurysma gedefinieerd worden doorvoxels met het grootste verval met de aangrenzendevoxels. Deze methode resulteert in een nauwkeurigeren vooral beter reproduceerbaar volume van hetaneurysma. Wij vergeleken deze gradiëntmethodemet handmatige, threshold-afhankelijke volumeberekeningenbij 13 aneurysmafantomen, en de resultatenwaren significant nauwkeuriger.Ten slotte evalueerden we de resultaten van aanvullendecoilingprocedures bij patiënten met eerdergecoilde maar heropende aneurysmata. Er tradengeen complicaties op bij 53 additionele behandelingen,terwijl er 35 complicaties optraden bij 488 initiëlecoilings. Bij 31 van de 41 aanvullend gecoildeaneurysmata (76%) werd een complete of een bijnacomplete angiografische afsluiting verkregen. Eennieuwe bloeding trad op bij twee patiënten met eenincompleet afgesloten aneurysma, maar bij geen vande 31 patiënten met een (bijna) afgesloten aneurysmana additionele coiling.We concludeerden dat additionele coiling van eerdergecoilde aneurysmata een laag complicatierisicoheeft en dat dit in de meerderheid van de gevallentot een blijvende occlusie leidt. De uitkomsten tonenaan dat succesvolle additionele coiling het risico vaneen recidiefbloeding verlaagt. ■Amsterdam, 26 april 2006Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versusendovascular coiling in 2143 patients with rupturedintracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet2002;360:1267-74.3. Sluzewski M, Rooij WJ van, Rinkel GJ, Wijnalda D.Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysmswith detachable coils: long term clinical andserial angiographic results. Radiology 2003;227:720-4.Publicaties uit dit proefschrift:• The relation between aneurysm volume, packing andcompaction in 145 cerebral aneurysms treated withcoils. Radiology 2004;231:653-8.• The relation between packing and reopening in coiledintracranial aneurysms: a prospective study.Neuroradiology 2005;47:942-5.• Coil thickness and packing of cerebral aneurysms: acomparative study of two types of coils. AJNR Am JNeuroradiol 2005;26:901-3.• Influence of coil thickness on packing, reopening andretreatment of intracranial aneurysms: a comparativestudy between two types of coils. Neurol Res2005;27(Suppl 1):S116-9. Riv Neuroradiol 2005;18:39-43.• Volume measurement of intracranial aneurysms from3D rotational angiography: improvement of accuracy bygradient edge detection. AJNR Am J Neuroradiol2005;26:2569-72.• Additional coiling of previously coiled cerebral aneurysms:clinical and angiographic results. AJNR Am JNeuroradiol 2004;1373-6.J a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 6 55

MEMORADdiversenWijzigingen redactieBij het afscheid van Louis MeissTussen vitaal en revivalMemoRad is een al watlanger bestaand troetelkindjevan een aantalopeenvolgende secretarissenvan de NVvR.NetRad is een wat jongeretak aan de boomvan media ten dienste van de NVvR, die echtersnel aan gewicht en invloed heeft gewonnen. DeNieuwsbrief is de jongste tak; recent verscheen hetderde blaadje eraan.Louis Meiss heeft samen met Roel van Dijk, BerndHaberland en Lucas Kingma vanaf jaargang 5 vanMemoRad aan de wieg gestaan van de eens in dezoveel tijd immer wenselijke revival van de vitale (indubbele betekenis) MemoRad. Volgde daartoe zelfseen heuse masterclass en bewees, mede daardoor,een zeer serieuze ‘partner-in-crime’ te zijn. Een afgewogenen bezonnen oordeel, niet te beïnvloedendoor de waan van de dag, gestaag productief. Devele bezigheden voor een almaar groeiende maatschapen een bijkant nieuw te bouwen huis zorgdensoms voor enige remming, maar het waakzame oordeelbleef.Louis vertrekt nu uit de redactie. De leegte is opgevuldmet nieuw talent. De redactie wil haar dankbaarheidvoor de bijdrage van Louis graag benadrukkenvia deze korte herinnering aan de revival van hetvitale! Op naar de volgende!Bedankt, LouisDe redactieNieuw in de redactieRob MaesAls algemeen radioloogzie ik in Den Helder hethele jaar door foto’s vanWest-Friezen, toeristen,zeelieden en mensenuit de off-shore of bollenvelden. In deze toeristischeomgeving kunnen plaatjes na parachutesprongen,onderkoeling na kajakken, van drenkelingenuit zee, trauma’s op booreilanden en caféruziesworden bewonderd. Ook levert het toerismeplaatjes op van valpartijen van racefiets,paard, motor, (kite)surfplank of strandzeilwagen.Dus wanneer ik dan na gedane arbeid op mijnmountainbike zonder kleerscheuren weer onseigen erf, tussen de molens, rietkragen enboerderijen bereik, en onder één van de weinigegrote eikenbomen doorfiets die het in dit klimaatmet veel zon en soms snoeiharde wind gered heeft,overvalt mij soms spontaan het blije eikelgevoel. Entoen mij op zo’n moment werd gevraagd lid teworden van de redactie zei ik natuurlijk “ja” ominformatie en infotainment in dit blad in eenaangename balans te blijven houden.Gegroet,Rob MaesJan Willem KuiperGenietend van hetgoede leven na opleidingen een aantal jareninterventies in hetErasmus MC de ‘rust’opgezocht als algemeen radioloog in Zoetermeer.De initiële schrik over dat toch wel soms veel ensoms ook moeilijke algemene werk snel te bovengekomen en nu al weer ruim anderhalf jaar lekkeraan het klussen in ’t Lange Land Ziekenhuis.Werkend – op dit moment midden tussen verbouwingenvan röntgenkamers in een armlastig ziekenhuismet groeistuipen, een snelle PACS-implementatie,discussies over DBC’s en ZBC’s – bedenk je datradiologie echt ‘het’ vak is. Communicatief, informatiefen creatief zijn is het devies in deze tijd.MemoRad is daar een goede afspiegeling van, endus wil ik graag proberen een nuttige bijdrage televeren aan dit blad. De eerste stap is nu gezet.Groet,Jan Willem KuiperRadiogolf op de Hilversumse GolfclubOp 28 september was de memorabele dag:Radiogolf op de prachtige Hilversums GolfClub. Deze club heeft een van de mooistebanen van ons land: een oase van rust meteen licht glooiend landschap en een gevarieerdeflora. Smal zijn de fairways, enmenigmaal moet de green aangespeeldworden zonder goed zichtbaar te zijn.Dit alles en de strategisch geplaatste bunkerswaren op deze dag voor Frits Barneveld Binkhuysengeen belemmering om 45 stablefordpuntenbijeen te slaan. Hiermee werd hij dewinnaar van de Philipsprijs. Door deze prestatiekreeg ook zijn team, mede bestaande uit AlbertSmeets en Otto Elgersma, vleugels. Op de foto ziet uhet winnende team. De longest drive werd geslagendoor Bart Posthuma bij de heren en door GonnekeWinter-Warnars bij de dames. De eer voor de nearyging naar Koen Brakel, maar de prijs werd meegenomendoor Sjoerd Kiestra, omdat collega Brakel nietbij de prijsuitreiking aanwezig kon zijn.Om nog een andere reden was het een bijzonderedag. Er werd afscheid genomen van een van demede-initiatiefnemers van Radiogolf: MichielGrasdijk. Als accountmanager van Altana (destijdsByk) stond hij het bestuur met raad en daad bij in deoprichtingsfase. Hans Bonnet, de eerste voorzitterAlbert Smeets, Frits Barneveld Binkhuysen en Otto Elgersmavan Radiogolf, sprak Michiel lovend toe en overhandigdehem als aandenken aan Radiogolf een fraaieputter.Roel van Dijk AznE-mail Radiogolf: radiogolf@tergooiziekenhuizen.nl56K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Welingelichte kringendiversenWie Van Naar Per2006Pim Steur Diakonessenhuis Zeist Pensioen januari 2006Wim Obermann LUMC Leiden Pensioen maart 2006Victor Maduro St. Elizabeth Curaçao Pensioen november 2006Rob Bourez Meander Amersfoort Twenteborg Almelo november 20062007René van den Berg LUMC Leiden AMC / VUmc Amsterdam januari 2007Jochem Peeters VUmc Amsterdam VUmc Amsterdam januari 2007Mike Wattjes Bonn; Duitsland VUmc; fellow neuroradiologie januari 2007Nadia Ahmadi Slotervaart Amsterdam VUmc Amsterdam januari 2007Joost Gravendeel UMCG Groningen Refaja Stadskanaal januari 2007Martine Wever-Koorevaar Aruba MC Haaglanden Den Haag februari 2007Joost Blomjous MC Rijnmond-Zuid R’dam OLVG Amsterdam ?Marieke Rombouts MC Alkmaar Bronovo Den Haag april 2007Kees Doelman Catharina Eindhoven Elkerliek Helmond september 2007Bericht van de Werkgroep CultuurDe formulieren van de enquête van oktober j.l. betreffende ‘Vrouwonvriendelijkheiden assistentonvriendelijkheid binnen onze vereniging’ zijn binnen.Ongeveer 25% van alle leden van de vereniging hebben geantwoord(66 assistenten en 188 radiologen).Op de AV van 1 februari 2007 a.s. willen we als werkgroep verslag doen van deuitslag.Werkgroep CultuurAntwoorden VoortgangstoetsAntwoorden Voortgangstoets(Met dank aan Marieke Rombouts)1. B2. A3. A4. A1. Zie onderstaande illustratie.na de afgang van de a. subclavia. Op deze CT-coupeloopt de dissectieflap door tot in de truncus brachiocephalicus;het betreft derhalve een Stanford type A-dissectie.3. Takayasu-arteriitis is een granulomateuze ontsteking(van onbekende origine) van de aorta, de grotezijtakken en de pulmonaalarteriën, uiteindelijk leidendtot stenose en/of occlusie. Het betreft voornamelijkjonge (vaak Aziatische) vrouwen.De leeftijd van de patiënt en de angiografischeafwijkingen passen inderdaad goed bij Takayasuarteriitis.abnormale vene (op de PA-thoraxopname) metde vorm van onderstaand Arabisch zwaard, eenscimitar.2. De Stanford-classificatie gaat uit van de proximaleuitbreiding van de dissectie. Stanford type A betreftde aorta ascendens en de aortaboog. Type B begint4. Het Scimitar-syndroom betreft een congenitaleabnormale pulmonale veneuze return, waardoor eenhypoplastische long (bijna altijd rechts) ontstaat. Deabnormale pulmonale vene draineert niet in het linkeratriummaar bijvoorbeeld in de VCI, de vena portae,het rechteratrium of de vena azygos. Er is derhalvesprake van een links-rechts hunt. Het syndroomdankt zijn naam aan de typische vorm van deJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 657

MEMORADdiversenRadCast from RSNA 2006Cardiac CT yields significant extracardiac findings11/26/2006By: Eric BarnesCHICAGO - Cardiac CT yields a high number of incidental findings, many of them clinicallyimportant, according to a study presented Sunday at the 2006 RSNA meeting.Medical student Florian Mayer and his colleagues at the Medical University ofSouth Carolina in Charleston analyzed 964 CT cardiac imaging studies acquired overa two-year period, including 241 calcium scoring studies, 425 coronary CT angiography(CTA) studies, 176 evaluations for pulmonary stenosis following radiofrequencyablation, and 122 evaluations of coronary artery bypass grafts (CABG)."We retrospectively reviewed the radiology reports," Mayer said in his RSNA presentationof the group's findings.The researchers classified the findings into four groups: 1) emergent findings requiringimmediate clinical evaluation, including acute dissection, pulmonary embolismand pneumonia; 2) findings requiring urgent follow-up, including pulmonary nodules1 cm and larger, aortic aneurysm, and other lesions suspicious for neoplasm; 3)important but not urgent findings, including pulmonary nodules 1 cm and smaller,interstitial lung disease, pleural effusion, and indeterminate liver or adrenal lesions;and 4) incidental lesions needing no specific follow-up including benign liver oradrenal lesions and subsegmental atelectasis, and emphysema.The group detected a total of 323 extracardiac findings in 291 patients (30.2%),including 190 patients (19.7%) with findings requiring follow-up (categories 1-3)."In the calcium scoring group, we had 27 findings in 241 patients (11.2%)," Mayersaid. Of these, two category 1 or 2 findings included an aortic aneurysm. In the coronaryCTA group, there were extracardiac findings in 156 of the 425 patients (36.7%)."Twenty-nine of these (CTA) findings were emergent or urgent findings, such asnodules larger than 1 cm or pulmonary emboli, and 75 were category 3 findings,such as nodules smaller than 1 cm or interstitial lung disease," he said.Incidental findings were seen in 54 of 176 patients (30.7%) evaluated for pulmonaryvessel stenosis following radiofrequency ablation, and in 54 of 122 (44.3%) CABGpatients.Urgent or emergent findings (categories 1 and 2) were seen in 0.8% of calcium scoringpatients, 6.8% of coronary CT angiography patients, 1.7% of patients evaluatedfor pulmonary stenosis following ablation, and 4.1% of CABG patients.One 55-year-old patient presented with substernal chest pain after CABG surgery.The cause of her pain could be seen on the CT image, which showed that the surgeonhad left "a needle in the body," Mayer said. Esophageal cancer, lung cancer,and aortic aneurysm were the most clinically serious findings detected at cardiac CT."Incidental findings occurred significantly more frequently in cardiac CTA studiescompared to calcium scoring (p < 0.001%) with no significant differences in findingsbetween CTA and bypass grafts," he said.Study limitations included the practice of reviewing radiology reports, which mayhave underestimated the true incidence of findings. Also, some findings may havebeen previously documented, which calls into question their true clinical significance,Mayer said.There was no significant relationship between the indication and the findings, headded.As for why CTA produced so many more findings per patient than calcium scoring,Mayer said that most patients undergoing CTA have symptoms and therefore mayrepresent a higher-risk population.Routine follow-up is not indicated for lung nodules 1 cm or smaller, so by this measuresome findings may have been overstated, an audience member commented.ColofonMemoRad is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie en verschijnt viermaal per jaar in een oplage van1800 exemplaren. Het tijdschrift wordt toegezonden aan alle ledenvan de vereniging alsmede aan een selecte groep geïnteresseerden.MemoRad staat onder redactionele verantwoordelijkheid van desecretaris van de NVvR.© 2006 Nederlandse Vereniging voor RadiologieNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaargemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welkeandere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de Vereniging.ISSN 1384-5462De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaamopgenomen artikelen en van de advertenties.Redactie MemoRad/NetRadProf.dr. C. van Kuijk, Baarn (hoofdredactie)Dr. P.R. Algra, Heiloo (coördinatie)F.W.H. Brouwer, WassenaarR.H. Cohen, AmsterdamB.W. Haberland, Naarden (eindredactie)Dr. L.M. Kingma, ‘s-GravenhageJ.W. Kuiper, ZwijndrechtR.M. Maes, Den HelderMw. dr. A.M. Spijkerboer, BussumRedactieadviseurDr. R. van Dijk Azn, ArnhemRedactie en bureau van de NVVRNederlandse Vereniging voor RadiologiePostbus 1988, 5200 BZ ‘s-Hertogenboschtel.: (0800) 023 15 36 of (073) 614 14 78, fax: (073) 614 20 45e-mail: memorad@radiologen.nl – nvvr@radiologen.nlinternet via www.radiologen.nl of www.nvvr.netAdvertentietarieven op aanvraag bij de NVvR.BASISONTWERPMisteli Belevingscommunicatie, AmsterdamVormgeving en drukLos GMP, Naarden58K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Fujifilm Digital Mammography SystemDigital breast imaging with superior quality and reliability.FCR Profect One FCR Profect CS CR Console Synapse PACS Workstation Drypix 4000 Drypix 7000More information ?Visit our website and discover all system specificationsFUJIFILM MEDICAL SYSTEMS BENELUXTEL : +31 167-542542 • www.fujimsb.nl

Verkorte productinformatie Vasovist®Samenstelling 1 ml Vasovist oplossingvoor injectie bevat 244 mg (0,25 mmol)gadofosveset-trinatrium als werkzaambestanddeel. Hulpstoffen: Fosveset,natriumhydroxide, zoutzuur en watervoor injecties. Indicaties Dit geneesmiddelis uitsluitend voor diagnostischgebruik. Vasovist is geïndiceerd voorcontrast-versterkte MRA voor hetzichtbaar maken van bloedvaten vanhet abdomen of van de ledematen bijpatiënten met verdenking op ofbekende vasculaire aandoeningen.Contra-indicaties Overgevoeligheidvoor het werkzame bestanddeel of vooreen van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingenen voorzorgen bij gebruikWaarschuwing voor overgevoeligheidMen dient immer rekening te houdenmet te mogelijkheid van een reactie,waaronder ernstige, levensbedreigende,dodelijke, anafylactische of cardiovasculairereacties, of andere idiosyncratischereacties, in het bijzonder bijpatiënten met een bekende klinischeovergevoeligheid, een eerdere reactieop contrastmiddelen, astma of andereallergische aandoeningen in de voorgeschiedenis.OvergevoeligheidsreactiesIndien een overgevoeligheids-reactieoptreedt, dient toediening van het contrastmiddelonmiddellijk te wordengestaakt en - indien nodig - specifiekeveneuze behandeling te worden ingesteld.Nierfunctiestoornissen Omdatgadofosveset door het lichaam via deurine wordt uitgescheiden, dient voorzichtigheidte worden betracht bijpatiënten met nierfunctiestoornissen(zie Rubriek 5.2). Dosisaanpassing bijnierfunctiestoornissen is niet noodzakelijk.Bij patiënten met ernstigergestoorde nierfunctie (klaring 0,05mmol/kg kan in verband gebracht wordenmet een geringe QT prolongatie (8,5msec bij Fridericia correctie). In hetgeval van verhoogde gadofosvesetspiegelsof onderliggende QT-verlenging,moet de patiënt zorgvuldig wordengeobserveerd met inbegrip vanhartbewaking. Vaatstents In gepubliceerdestudies is beschreven dat deaanwezigheid van metaalstents artefactenveroorzaakt bij MRA. Debetrouwbaarheid van het met VASOVISTzichtbaar maken van het lumen bijvaten waarin een stent is geplaatst, isniet onderzocht. Bijwerkingen Demeest voorkomende bijwerkingenwaren pruritus, paresthesieën, hoofdpijn,misselijkheid, vasodilatatie, brandendgevoel en dysgeusie. De meesteongewenste bijwerkingen waren vanlichte tot matige intensiteit en tradenbinnen 2 uur op. Vertraagde reactieskunnen optreden (na uren tot dagen).Zie verder de SmPC-tekst. Handelsvorm10 flacons à 10 ml RegistratienummerEU/1/05/313/003 Naam en adres vande registratiehouder Schering AGBerlijn, in Nederland vertegenwoordigddoor Schering Nederland B.V., Postbus116, 1380 AC Weesp – tel. (0294) 46 2424. Afleveringsstatus UR. Datum vangoedkeuring/herziening van de SmPC3 oktober 2005. Stand van informatiemaart 2006. Uitgebreide informatie(SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.U-1118-NL 03-2006Vasovist® - First Pass and BeyondNieuwe generatie MRI contrastmiddel -Blood Pool Agent (BPA)Hoogste relaxiviteit, hoogste resolutieFirst pass en steady state imagingThe First Blood Pool Agent