MemoRad 2006-4.pdf - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

ArtikelENFiguur 1: Dobutaminestress-MR-studie waarbij dezelfde korte-asserievan het linkerventrikel vergeleken wordt tijdens de verschillendedobutaminedosiswaarden. Vanaf 30 µg/kg/min ontstaat er eenakinesie van de laterale wand (pijl), suspect voor een significantestenose in de circumflextak van de linker coronairarterie (LCX).(tot 20 µg/kg/min) uitgevoerd. Dit betrof vooralpatiënten met een bekend myocardinfarct, waarbijgekeken werd of er nog sprake was van vitaliteit inhet betreffende infarctgebied. Vervolgens zijn wesamen met de cardiologen begonnen met hogedosis(tot 40 µg/kg/min) dobutaminestress-studies voor hetaantonen van myocardischemie. Na een testperiodevan enkele maanden werd het onderzoek een standaardprocedurevoor de vraagstelling myocardischemie,waarbij drie onderzoeken (een per uur) op eenochtend uitgevoerd werden. Door de zorgverzekeraarswerd deze techniek destijds (1999) positief ontvangenals ‘zorgvernieuwing’, met als doel het vrijwel volledigvervangen van het ‘dure’ isotopenonderzoek.Gedurende de jaren die hierop volgden hebben weonder andere een ‘myocardial tagging’-techniek (gridlines)toegepast op de cinebeelden om de wandbewegingenvan het linkerventrikel beter te kunnenbeoordelen (Circulation 2003;107:1592-7). Zowel desensitiviteit als de specificiteit van dobutaminestress-MR kwam hiermee uit op ongeveer 95%. Ten opzichtevan de bekende fietstest was dit een grote verbetering(sensitiviteit én specificiteit van de fietstestliggen tussen de 50 en 60%). Door de introductie vande stressonderzoeken met MR is het aantal fietstestenvoor de analyse myocardischemie in ons ziekenhuisaanzienlijk gereduceerd en het isotopenonderzoeknagenoeg verdwenen.Adenosineperfusie-MRIn 2004 werd een 1,5T-MR-systeem (Avanto,Siemens) geïnstalleerd met de zwaarste gradiënten(45 mT/m) en alle cardiale opties. Dit gaf ons demogelijkheid om perfusieonderzoeken van het myocardte gaan uitvoeren.In essentie is dit een eenvoudiger onderzoek dandobutaminestressonderzoek. Aangezien het een relatiefnieuwe techniek is die van interesse kan zijn voordegenen die zich met cardiale MRI willen gaan bezighouden,zal de techniek nu in het kort worden toegelicht.How to do?“De kracht van een perfusiestudie ligt niet zozeer in hetaantonen van perfusiedefecten, maar nog meer in hetuitsluiten ervan”Adenosine verhoogt de coronaire doorbloeding metongeveer een factor 5, waardoor vaatgebieden meteen coronairstenose zich met een relatieve onderperfusiepresenteren ten opzichte van de normale regio’s(na toediening van i.v. gadolinium).De contra-indicaties voor het onderzoek zijn: astma,COPD en dipyridamolgebruik. Tevens worden patiëntengevraagd geen koffie en thee (cafeïne) te gebruiken24 uur voor het onderzoek. Er wordt gebruikgemaaktvan een standaard oppervlaktespoel. Depatiënt krijgt een bloeddrukmeter om, en via de anderearm wordt adenosine intraveneus toegediend(0,140 mg/kg/min), via een pomp die buiten de scanruimteis geplaatst (1 ampul adenosine à 50 ml; 3mg/ml). In eerste instantie worden drie cine-korte-asopnamenvan het linkerventrikel gemaakt, om eenalgemene indruk te krijgen over het contractiepatroon;vervolgens een testperfusieserie om deinstelling te controleren. De perfusiesequentie betreftdrie korte-as-opnamen van de linkerkamer die synchroongemaakt worden gedurende ongeveer 20-30sec (adem vast, inspiratiestand; Grappa/Tsense,TrueFisp: TR 150,5/163,1ms; TE 1,03 ms; TI 100/103ms; ά 45/50°; FOV 300x300; slice thickness 6 mm;iPAT 2). Als de testserie goed is kan de adenosinepompworden gestart. Na drie minuten worden deperfusieseries gemaakt met intraveneus gadolinium0,1 mMol/kg met een flow van 5 ml/sec, gevolgddoor 15 ml fysiologisch zout eveneens met een flowvan 5 ml/sec. Gedurende de inloop van adenosinekunnen patiënten een warmtegevoel en kortdurendeAV-blocks ondervinden. Het onderzoek is echter veiligFiguur 2: Adenosineperfusie-MR-studie. De afbeelding links toonteen korte-as-opname van het linkerventrikel met contrastmiddel inrechter- en linkerkamer, waarbij het myocard nog niet is aangekleurd.De afbeelding rechts toont aankleuring van het myocard,waarbij in het laterale segment sprake is van een transmuraal perfusiedefect(pijl). Dit is zeer suspect voor een significante stenose inde circumflextak van de linker coronairarterie (LCX).en zonder complicaties, zoals kortgeleden isgepubliceerd (J Cardiovasc Magn Reson2006;8:475-8). Vervolgens worden de drie seriesdirect (kwalitatief) beoordeeld op de aanwezigheidvan perfusiedefecten.‘Stress-Only Approach’De adenosineperfusie-MR-studie wordt uitgevoerdals een ‘stress-only approach’. Er wordenna het onderzoek geen rustseries of ‘delayedenhancement’-opnamen gemaakt ter differentiatievan oude perfusiedefecten, omdat er wordtuitgegaan van een geselecteerde patiëntengroep.Het betreft patiënten met stabiele thoracalepijnklachten die verdacht worden vanmyocardischemie, zonder een oud infarct in hetverleden en met een normaal ECG. Mede hierdoorkan de onderzoekstijd binnen de 20 min blijven.Voor de planning rekenen we nog 30 min.De kracht van een perfusiestudie ligt niet zozeerin het aantonen van perfusiedefecten, maar nogmeer in het uitsluiten ervan. Hierbij kan een vergelijkingworden gemaakt met een longperfusiescanter uitsluiting van een longembolie. Eennormale perfusiescan sluit onderliggende pathologienagenoeg volledig uit. De negatief voorspellendewaarde van een normale perfusiescanvan het hart, ter uitsluiting van myocardischemie,is bijzonder hoog (waarschijnlijk >99%, J AmColl Cardiol 2006;47:1427-32). Fout-positieveonderzoekresultaten ontstaan meestal indienniet goed gedifferentieerd kan worden van langerbestaande perfusiedefecten, veroorzaaktdoor een myocardinfarct in het verleden.Perfusiedefecten die gezien worden tijdensstressperfusieonderzoek bij patiënten met eennormaal ECG en zonder een voorgeschiedenisvan een myocardinfarct, worden derhalve zeerwaarschijnlijk veroorzaakt door (een) significantecoronairstenose(n) op basis van myocardischemie.Een fout-positieve uitslag zou in deze settingalleen kunnen worden veroorzaakt door eenklein ‘silent’ myocardinfarct of een onbekendepre-existente myocardaandoening, bijvoorbeeldeen sarcoïdoselokalisatie in het myocard. Hetmoge duidelijk zijn dat dit zeldzaam zal zijn.CTIn 2003 zijn we gestart met CT-calciumscoresvan het myocard op een 16-slice CT-scanner.Deze eenvoudige ECG-geleide techniek is uitvoerigbeschreven in de literatuur. De introductie vande CT-calciumscore heeft een enorme betekenisgehad voor de praktijkvoering van de cardiologenin ons ziekenhuis. Voor het eerst is middels eensimpele techniek (geplande scantijd op en af UJ a a r g a n g 1 1 - n u m m e r 4 - 2 0 0 613