Jaardocument 2012 (1 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

Jaardocument 2012St. Elisabeth ZiekenhuisELISABETH T OPZ O R G | ZEKER V O O R U1 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

InhoudsopgaveVoorwoord Raad van Toezicht 4Voorwoord Raad van Bestuur 51 Uitgangspunten van de verslaglegging 62 Profiel van de organisatie 62.1 Algemene identificatiegegevens 62.2 Structuur van het concern 62.3 Kerngegevens 102.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 102.3.3 Werkgebieden 122.4 Samenwerkingsrelaties 123 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 133.1 Besturen 133.2 Raad van Bestuur 133.3 Raad van Toezicht 173.4 Bedrijfsvoering 213.4.1 Algemeen 213.4.2 Planning & Control cyclus 223.4.3 Bedrijfsplan/meerjarenbegroting 223.4.4 Managementinformatie 223.4.5 Interne controle 233.4.6 Beheersmodel specialistenhonorering 233.4.7 Risicomanagement 243.5 Vereniging Medische Staf 243.6 Cliëntenraad 263.7 Ondernemingsraad 263.8 Verpleegkundige Adviesraad 273.9 Ethische Commissie 283.10 Wetenschapscommissie 294.3 Algemeen kwaliteitsbeleid 374.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten 434.4.1 Kwaliteit van zorg 434.4.2 Klachten 444.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 454.5.1 Personeelsbeleid 454.5.2 Kwaliteit van het werk 464.6 Samenleving en belanghebbenden 464.6.1 (Economische) meerwaarde voor de samenleving 464.6.2 Activiteiten 464.6.3 Voorbereiding op opgeschaalde hulpverlening 474.6.4 Borging, spreiding en bereikbaarheid van acute zorg 484.7 Financieel beleid 494.7.1 Begroting 2012 494.7.2 Financieel resultaat 2012 beïnvloedt door effecten systeemwijzigingen 494.7.3 Vermogenspositie groeit 524.7.3 Treasury 534.7.5 Gebeurtenissen na balansdatum 544.7.6 Financieel beleid 2013 544 Beleid, inspanningen en prestaties 304.1 Meerjarenbeleid 304.1.1 Missie 304.1.2 Toekomstvisie 304.1.3 Strategie 304.2 Algemeen beleid verslagjaar 324.2.1 Algemeen 324.2.2 Opleiding 334.2.3 ICT 344.2.4 Bouwactiviteiten 352 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 3 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

1 Uitgangspunten verslagleggingHierbij bieden wij u het jaardocument inclusief de jaarrekening 2012 aan van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Het omvat een uitgebreideomschrijving van onze activiteiten en behaalde resultaten in het afgelopen verslagjaar. Tevens blikken we vooruit naar beleid endoelstellingen voor 2013. Dat doen we omdat we als ziekenhuis maatschappelijke verantwoording af willen leggen over datgenewat we voor ogen hebben en daadwerkelijk realiseren.Een publieksversie met de belangrijkste ontwikkelingen en gebeurtenissen vindt u op de website van het St. Elisabeth Ziekenhuis enverspreiden we in een flinke oplage binnen ons netwerk.Het jaardocument inclusief de jaarrekening is vastgesteld door de Raad van Bestuur op 29 april 2013 en goedgekeurd door de Raadvan Toezicht op 16 mei 2013.2 Profiel van de organisatie2.1 Algemene identificatiegegevensNaam verslagleggende rechtspersoonSt. Elisabeth ZiekenhuisAdres Hilvarenbeekseweg 60Postcode5022 GCPlaatsTilburgTelefoonnummer (013) 539 13 13Identificatienummer Kamer van Koophandel 41095512E-mailadrescommunicatie@elisabeth.nlInternetwww.elisabeth.nl2.2 Structuur van het concernDe organisatiestructuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis is procesgestuurd en kent duaal management. Medisch specialisten nemenformeel deel aan het management.De organisatie is opgebouwd uit 4 zorggroepen en 26 zorgeenheden. Elke zorggroep bestaat uit een aantal zorgeenheden. De zorggroepmanagervormt samen met de medisch manager het duaal management van de zorgeenheid.Een zorgeenheid is een min of meer zelfstandige eenheid met een eigen budget, eigen productieafspraken, personeel en eigen resultaatverantwoordelijkheid.Een voorbeeld van een zorgeenheid is Cardiologie. Hiertoe behoren een polikliniek, een functieafdelingen de verpleegafdeling. Een zorgeenheid wordt aangestuurd door een medisch manager (specialist) en een zorggroepmanager. Dedagelijkse leiding is in handen van het hoofd zorgeenheid. Zorgeenheden nemen diensten af van allerlei (medisch) ondersteunendeafdelingen, zoals het facilitair bedrijf of de laboratoria.Zorggroep 1Zorggroep 2Zorggroep 3Dermatologie, Heelkunde, Kaakchirurgie, KNO, Oogheelkunde, Orthopedie,Plastische Chirurgie, Urologie, Unie voor VrijwilligersAllergologie, Cardiologie, Intensive Care, Longziekten, Operatiekamers,Anesthesie, Radiologie, Spoedeisende Hulp, Netwerk Acute ZorgBrabant, Bureau Zorginnovatie, Centrale Sterilisatie AfdelingGeriatrie, Neurochirurgie, Neurologie, Paramedische zorg, PsychiatrieReumatologie, Gamma KnifeNaast de zorggroepen zijn er 5 ondersteunende stafafdelingen: Financiën, Control en Informatie (FC&I), Informatisering en Automatisering,Bureau Bestuursondersteuning, Programmamanagement en Personeel en Organisatie. De ondersteunende afdelingenKlinische Chemie, Medische Microbiologie, Klinische Pathologie, Ziekenhuisapotheek, Opleidings- en Onderzoekscentrum, FacilitairBedrijf en Facility Services zijn ook naast de zorggroepen gepositioneerd. De afdeling Communicatie, bedrijfsjuriste, informatiemanageren -architect zijn als stafafdelingen direct onder de (secretaris) Raad van Bestuur geplaatst.De Vereniging Medische Staf verenigt de medische specialisten. De belangrijkste taken zijn het stimuleren van onderlinge samenwerkingen het werken aan de positionering van het ziekenhuis.De Raad van Bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis; de realisatievan de doelstellingen, de strategie en de daaruit voortvloeiende resultaten. De Raad van Bestuur legt verantwoording af over hetgevoerde beleid aan de Raad van Toezicht.BesturingsmodelDe planning- en controlcyclus speelt een centrale rol in het besturingsmodel. Jaarlijks stelt de Raad van Bestuur met de eenheid FC& I en Bureau Zorginnovatie een kaderbrief op die afgeleid wordt van het meerjarenbeleid en recente marktontwikkelingen. Dezekaderbrief helpt de zorgeenheden en overige afdelingen om hun begroting en managementcontract op te stellen. Iedere zorgeenheid/afdelingheeft per jaar twee gesprekken met de Raad van Bestuur hierover. De eenheid FC & I stelt op basis van de input van deeenheden de ziekenhuisbegroting op, die door de Raad van Bestuur wordt vastgesteld en door de Raad van Toezicht wordt goedgekeurd.De Beleidscommissie, bestaande uit alle (medisch) managers en als toehoorders de voorzitter van de VMS, de leden ensecretaris van de RvB, adviseert maandelijks over organisatiebrede beleidsonderwerpen.RechtsvormHet St. Elisabeth kent als juridische structuur (rechtsvorm) de Stichting Sint Elisabeth Ziekenhuis. Hierin zijn alle activiteiten van onsziekenhuis ondergebracht.MedezeggenschapsstructuurVier inspraak- en/of adviesorganen vertegenwoordigen verschillende groepen. Deze organen geven de Raad van Bestuur gevraagden ongevraagd advies of verlenen instemming over besluiten en beleidskwesties. De adviesorganen zijn:• De Vereniging Medische Staf (VMS)• De Cliëntenraad (CR)• De Ondernemingsraad (OR)• De Verpleegkundige Adviesraad (VAR)Commissies/overlegorganenBinnen het ziekenhuis zijn de volgende commissies en overlegorganen actief:• Medisch Ethische ToetsingsCommissie• Ethische Commissie• MIP-commissie (Melding Incidenten Patiëntenzorg)• Klachtencommissie voor patiënten• Klachtencommissie voor medewerkers• Commissie Onbedoelde Schade• IC-commissie• Investeringscommissie• Projectenraad• Adviesraad Informatiebeleid• De Beleidscommissie• Q-raad• Stuurgroep prestatie-indicatoren• Commissie Verbruiksmaterialen• Commissie Hergebruik goederen• Huisvestingscommissie• Stuurgroep Infectiepreventie• Kunstcommissie• Algemeen Hoofdenoverleg• OK-commissie• Traumatologiecommissie• Commissie VeiligheidZorggroep 4Dialyse, Fertiliteit, Interne geneeskunde & MDL, KindergeneeskundeMedische Psychologie, Verloskunde & Gynaecologie6 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 7 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

ToelatingenHet St. Elisabeth heeft de volgende ziekenhuistoelatingen:• De WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen): het St. Elisabeth is een IMSZ type 2:alle voorkomende zorg wordt geleverd. Deze toelating geeft de bevoegdheid tot het exploiteren van het ziekenhuis;• De WBMV-vergunning (Wet Bijzondere Medische Voorzieningen); deze biedt de mogelijkheid tot het verlenenvan topklinische zorg, bijvoorbeeld op het gebied van neurochirurgie;• De AWBZ-vergunningen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten): de vergunning voor het verlenen van GGZ-zorg op een PAAZafdelingen de verkeerde bed-regeling bij einde ziekenhuiszorg en aansluitende indicatie voor verblijf en behandeling in eenverpleeghuis totdat er plaats is.SegmenteringIn de jaarrekening zijn, naast de primaire resultaatsverantwoording, nog twee segmenten opgenomen: Netwerk Acute Zorg Brabant(NAZB) en Facility Services. Het resultaat van het NAZB wordt apart vermeld omdat de geldstromen bestemd voor het NAZB eenandere bron hebben dan voor de andere ziekenhuisactiviteiten. In Facility Services zijn de commerciële activiteiten ondergebracht.OrganogramFacility ServicesFacilitair BedrijfCafé DEBrasserieDetacheringenExterne DienstverleningParkeerplaatsPatiëntentelefonieen TVVastgoedbeheerMedischeTechnologieBouw en TechniekLogistiek enServicesHotelservicesStrategischeInkoopEntiteiten (rechtspersonen)Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft in de periode 2004 t/m 2009 de aandelen overgenomen van 5 BV’s in het kader van leaseconstructiesvoor de aanschaf van productiemiddelen (medisch apparatuur). Het betreft de volgende entiteiten die zijn gelieerd aan het St.Elisabeth Ziekenhuis:• Eerste Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V.• Tweede Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V.• Derde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V.• Vierde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V.• Vijfde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V.Van consolidatie van deze entiteiten is geen sprake omdat de omvang van de entiteiten te gering is. Voor een nadere toelichtingwordt verwezen naar de toelichting op de financiële vast activa in hoofdstuk 5.1.5 van de jaarrekening.Raad vanToezichtKlinisch Chemischen HematologischLabKlinische FysicaKlinischePathologieMedischeMicrobiologie enImmunologieZiekenhuisapotheekOndernemingsraadRaad vanBestuurVerpleegkundigeAdvies RaadInformatisering en AutomatiseringIT SysteemontwikkelingI&A Projecten & AdviesICT OperationsFinanciën, Control en InformatieAudit en AdviesAdministratieve bedrijfsvoeringB&I ZorgondersteuningB&I BedrijfsondersteuningStafbureau FC&IZorgadministratieOpleidings- enOnderzoekscentrumMedischeondersteuningMasteropleidingenMedische BibliotheekOnderzoekOpleidingCo-assistentenSkillslabSpecialistenopleidingenVerpleegkundigeen paramedischeopleidingenZO!Verder heeft het ziekenhuis begin 2012 de aandelen van Coöperatieve Apotheken Midden-Brabant U.A. overgenomen. Deze vennootschapexploiteert een politheek in het gebouw van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Vanwege de niet materiële omvang van degeldstromen in het verslagjaar heeft geen consolidatie plaats gevonden. Voor een nadere toelichting wordt verwezen naar de toelichtingop de financiële vaste activa in hoofdstuk 5.1.5 van de jaarrekening.Tenslotte heeft het ziekenhuis in 2009 specifiek voor de verwerving van middelen en het stimuleren van actitiveiten op het gebiedvan Menslievende zorg een zelfstandige stichting opgericht, te weten de Elisabeth Foundation. De Elisabeth Foundation is de penvoerdervan de campagne ‘Lief Ziekenhuis’. De opbrengsten van de campagne en andere donaties, legaten of sponsoringgelden zijnuitsluitend bedoeld voor geoormerkte projecten van het ziekenhuis. Het resultaat, en de specificatie van de kosten en opbrengstenvan de stichting in 2012 zijn toegelicht in hoofdstuk 5.2 (Overige gegevens) van de jaarrekening.St. Elisabeth ZiekenhuisJanuari 2013Vereniging Medische StafCliëntenraadBureau BestuursondersteuningSecretariaat RvBCommunicatieJuridisch adviesProgrammamanagementLijn 2.netPersoneel en OrganisatieWerk- en VitaliteitscentrumBureau MobiflexOleidings- en OrganisatieadviesPersoneelsadviesPersoneelsbeheerStaf Personeel en OrganisatieZorggroep 1Zorggroep 2Zorggroep 3Zorggroep 4DialyseFertiliteitInterne geneeskunde& MDLKindergeneeskundeMedischePsychologieVerloskunde &GynaecologieGeriatrieNeurochirurgieNeurologieParamedische zorgPsychiatrieReumatologieGamma KnifeAllergologieCardiologieIntensive CareLongziektenOperatiekamers-AnesthesieRadiologieSpoedeisende HulpNetwerk Acute ZorgBrabantDermatologieHeelkundeKaakchirurgieKNOOogheelkundeOrthopediePlastische ChirurgieUrologieUnie voorVrijwilligersBureau ZorgInnovatieCSA8 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 9 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

2.3 KerngegevensHet St. Elisabeth is een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met een breed aanbod van medisch-specialistische zorg. De topklinischefuncties zijn: traumatologie, neurochirurgie, fertiliteitsbehandelingen, Centrum voor Prenatale Diagnostiek, aidszorg enendovasculaire en beeldvormende interventies. Het ziekenhuis maakt deel uit van de vereniging Samenwerkende TopklinischeopleidingsZiekenhuizen (STZ). Het heeft een actieve opleidings- en onderzoekscultuur. Jaarlijks worden een groot aantal co- en artsassistentenopgeleid in de laatste jaren van hun medische opleiding. Het is initiatiefnemer en partner van de Brabant Medical School.We bieden onderdak aan Netwerk Acute Zorg Brabant en hebben - samen met Libra Revalidatie & Audiologie locatie Leijpark - eenRonald McDonald Huis. We zijn NIAZ-geaccrediteerd sinds mei 2007 en geheraccrediteerd in 2011.ProductieaantallenAantal patiënten/cliënten met minimaal 1 afgesloten DBC/DOT-zorgproduct inverslagjaarAantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunendeproducten - O(V)P’s -, waaronder verrichtingen op verzoek van de eerstelijnAantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten enverrichtingen103.340 107.809“patiënten/cliënten”4.620.569 4.378.731 O(V)P’s23.105 24.238trajecten enverrichtingen2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typeringIn totaal zijn 28 specialismen in het ziekenhuis aanwezig.Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorgexclusief GGZ-DBC’s in PAAZ en PUK (=som van zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabelbehorend tot zorgprofielklasse operatieve verrichtingen; ontleend aanziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS)47.065 46.211operatieveverrichtingenAllergologieAnesthesiologieApotheekCardiologieDermatologieHeelkundeIntensive CareLongziektenMaag-Darm-LeverziektenMedische MicrobiologieMedische PsychologieNeurochirurgieNeurologieOogheelkundeAantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar totaal 26.556 27.739 opnamenWaarvan opnamen in PAAZ en PUK 639 691 opnamenAantal ontslagen patiënten in verslagjaar 26.997 27.749 patiëntenAantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar (incl PAAZ) 148.755 150.587 bezoekenWaarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK 1.648 2.030 bezoekenAantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar 373.333 317.136 bezoekenWaarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK 22.038 23.183 bezoekenInterne GeneeskundeKaakchirurgieOrthopediePlastische ChirurgieAantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen inverslagjaar29.577 28.415“ dagen/behandelingen”Keel-Neus-OorheelkundeKindergeneeskundeKlinische Chemie en HematologieKlinische FysicaKlinische PathologiePsychiatrie (PAAZ)RadiologieReumatologieUrologieVerloskunde en GynaecologieAantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed* en PAAZ) 144.809 153.968 dagenWaarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK 8.553 9.026 dagenWaarvan verkeerde-bed-dagen 3.196 3.661 dagen*De verpleegdag vanaf het moment dat de ziekenhuisindicatie is beëindigd en een indicatie voor opname in een verpleeghuis is vastgesteld, maar depatiënt tijdelijk in het ziekenhuis moet verblijven tot er plaats is in een verpleeghuis.Personeel2.3.2 Capaciteit, productie, personeel en opbrengstenAantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per eindeverslagjaar3219 3143 personen2.310,1 2.243,0 fte2012 2011CapaciteitAantal erkende bedden 673 673 beddenAantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische en dag/deeltijdbehandelingper einde verslagjaar545 543bedden/plaatsenWaarvan PAAZ- en PUK-bedden 24 24 beddenAantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per einde verslagjaar185 191 personen161,9 168,0 fteBedrijfsopbrengstenTotaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar 236.368.000 230.762.000 euroWaarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 7.467.000 139.674.000 euroWaarvan overige bedrijfsopbrengsten 228.901.000 91.087.000 euro10 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 11 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

2.3.3 WerkgebiedenHet St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een direct verzorgingsgebied van ongeveer een half miljoen inwoners. Niet alleen patiënten uit de provincieNoord-Brabant, maar ook uit de overige Nederlandse provincies en buurland België kunnen er voor vrijwel alle specialismen terecht.Het specialisme neurochirurgie verzorgt een gebied van meer dan twee miljoen inwoners.Voor de functie radiochirurgie komen patiënten uit heel Nederland naar Tilburg, omdat het St. Elisabeth als enige ziekenhuis meteen Gamma Knife werkt. Met dit voor Nederland unieke apparaat worden tumoren in het hoofd en vaatafwijkingen in de hersenenbehandeld.2.4 SamenwerkingsrelatiesAls grote zorginstelling heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis vele partners waarmee het overlegt en samenwerkt. Hieronder is een tabelopgenomen van bestaande samenwerkingsrelaties met zorginhoudelijke partijen, eerstelijn, onderwijs, bestuurlijke partijen enzorgverzekeraars.SamenwerkingspartijenZorginhoudelijkTweeSteden ziekenhuis, Zorgnetwerk Midden-Brabant, Verpleeg- en verzorgingshuizenen thuiszorgsector, Stichting Kompaan, Bureau voor Jeugd en Gezin, Amarant,GGZ Breburg, het Leo Kannerhuis, Prisma, Libra Zorggroep, De Wever, MEE Nederland, Expertise Centrum Familiezorg, OuderenzorgorganisatieDe Wever, Sanquin Bloedbank regio Zuidoost, Regionale Ambulance Voorziening, GHOR, diverse verloskundige praktijken,Brandweer Midden- en West-Brabant, Politie Tilburg, Thebe, thuiszorg Midden-Brabant, Beter Horen, Van Dinter/Buchrnhornen,Bosman medische hulpmiddelen, Apotheek deLeij, mondhygiëne De Bres, Huid- en Oedeemtherapie Tilburg, Netwerk Acute ZorgBrabant, Mytylschool, MEDap fysiotherapie, Regionale Ambulance Voorziening, Libra Revalidatie & Audiologie locatie Leijpark enRonald McDonald Huis.Eerste lijnLijn2.net, Stichting Huisartsen en Kwaliteit, Barningstichting.OnderwijsAvans Hogeschool Den Bosch, ROC Tilburg Stage, LUMC,Fontys Hogeschool, Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Universiteit van Tilburg,Erasmus MC Rotterdam, OOR ZWN, UMC Nijmegen, UMC Utrecht, Brabant Medical School.BestuurlijkTweeSteden ziekenhuis, STZ, NVZ, gemeente Tilburg, provincie Noord-Brabant,ministerie van Defensie, Belastingdienst, Inspectie voor de Gezondheidszorg,PGGM, UWV, Bank Nederlandse Gemeenten, ING, Waarborgfonds voor de Zorgsector, Boston Consulting Group,PriceWaterhouseCoopers, CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg),NIAZ, Zorgnetwerk Midden-Brabant.ZorgverzekeraarsCZ, VGZ, Menzis, Achmea en Multizorg.3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap3.1 BesturenNormen voor goed bestuurHet St. Elisabeth Ziekenhuis legt met het Jaardocument 2012 op transparante wijze verantwoording af over het gevoerde beleid engeleverde prestaties in het afgelopen jaar. De kern van de verantwoording laat een hechte samenhang zien op alle niveaus tussen sturen,beheersen, toezien en verantwoorden.Zorgbrede GovernancecodeHet St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode van de Brancheorganisaties Zorg. Deze code past het ziekenhuistoe bij het toezicht houden, besturen en het afleggen van verantwoording. De aanbevelingen van de Zorgbrede Governancecodezijn zoveel mogelijk verwerkt in dit jaardocument. Daar waar we afwijken van deze code leggen we hierover gemotiveerdverantwoording af, conform het ‘pas toe of leg uit’-beginsel.Statuten en reglementenDe statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis bleven in 2012 ongewijzigd. Dat geldt ook voor de reglementen van de Raadvan Bestuur en de Raad van Toezicht. In afwachting van de (bestuurlijke) fusie met het TweeSteden ziekenhuis is dit uitgesteld tot2013.Het Recht van Enquête is belegd bij de Stichting Landelijk Steunpunt Cliëntenraden.3.2 Raad van BestuurLedenDe Raad van Bestuur bestaat uit twee leden, zoals het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis voorschrijft.Deze leden dragen zowel gezamenlijk als ieder afzonderlijk verantwoordelijkheid voor de totale gang van zaken in het St.Elisabeth Ziekenhuis. De verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden is vastgelegd in het Reglement voor deRaad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Er bestaat binnen de Raad van Bestuur een onderlinge verdeling van aandachtsgebieden:Bart Berden heeft het zorgproces alsmede het inkoopbeleid als aandachtsgebied; Marcel Visser de bedrijfsvoering en delaboratoria. Het PR-beleid alsmede de ontwikkeling van het strategisch beleid behoren tot het aandachtsgebied van de gehele Raadvan Bestuur.Beloning bestuurdersDe Raad van Toezicht stelt de beloning van de bestuurders vast. De Raad zoekt daarbij aansluiting bij de Adviesregeling Arbeidsvoorwaardenvan de NVZD en de salarisontwikkeling in de CAO Ziekenhuizen. De beloning van de Raad van Bestuur kent geen variabeldeel. Conform de Zorgbrede Governancecode staat de beloning van de leden van de Raad van Bestuur in de jaarverantwoording.Bij het aantreden van de Raad van Bestuursleden is voor beiden een vertrekregeling overeengekomen conform de NVZD/NVTZrichtlijn.FunctionerenDe Raad van Bestuur stelde zich in het verslagjaar toetsbaar op ten aanzien van zijn functioneren. Aan de hand van de door de Raadvan Bestuur opgestelde bestuurlijke agenda voerde een delegatie van de Raad van Toezicht een functionerings- en beoordelingsgesprekmet de beide leden van de Raad van Bestuur. De maatstaven bij beoordeling liggen schriftelijk vast. Richtsnoer hierbij is deBestuurlijke Agenda.Voorkomen mogelijke belangenverstrengelingTer voorkoming van mogelijke belangenverstrengeling is in de arbeidsovereenkomst van de leden van de Raad van Bestuur vastgelegddat zij, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van de Stichting, naast hun werk voor het ziekenhuis geen betaaldeen onbetaalde nevenactiviteiten mogen verrichten. Eveneens ter voorkoming van belangenverstrengeling vervullen de leden vande Raad van Bestuur geen functie als lid van de Raad van Toezicht van een zorgorganisatie binnen het verzorgingsgebied van het St.Elisabeth Ziekenhuis.12 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 13 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december 2012Naam Hoofdfunctie Nevenfuncties*prof. dr. H.J.J.M. Berden(08-09-1959)drs. M.B.P.M. Visser(22-07-1960)mw. drs. J.A.P. Zijp-Noij, MBA(06-10-1962)Lid RvB • Voorzitter Raad van Toezicht van het Nederlands HuisartsenGenootschap (NHG)• Bestuurslid (voorzitter) van het Landelijk Netwerk Acute Zorg(LNAZ)• Lid Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC)• Bestuurslid Forum Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG)• Bestuurslid Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid(NKCV)• Lid Commissie Spoedzorg ZonMw• Bestuurslid (voorzitter) redactie Zorgmarkt• Lid Raad van Advies Medisch Contact• Diverse bestuursfuncties uit hoofde van huidige functie in hetSt. Elisabeth Ziekenhuis, waaronder waarnemend voorzitterbestuur Ronald McDonald Huis Tilburg, bestuurslid BrabantMedical School, auditor NIAZLid RvB • Lid Raad van Toezicht NEOS, organisatie voor maatschappelijkeopvang Eindhoven• Voorzitter Zorgnetwerk Midden-Brabant (samenwerkingsverbandvan zorgaanbieders op het gebied van transmurale zorgen ketenzorg)• Bestuurslid Stichting GasthuisSecretaris RvB;hoofd Bureau Bestuurs-ondersteuning*Voornoemde nevenfuncties hebben de goedkeuring van de Raad van Toezicht.• Extern auditor Nederlands Instituut voor Accreditatie vanZiekenhuizenActiviteiten 2012De Bestuurlijke Agenda kende in 2012 een flink aantal prioriteiten. Onderstaand zijn deze benoemd, direct gevolgd door een korteevaluatie.Fusie:Op 2 november 2012 keurde de NMa de bestuurlijke fusie tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis goed.Uitgangspunt voor de fusie is het bieden van optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarnaast leidt dit tot een vernieuwd netwerkvan zorgvoorzieningen waarbij enerzijds zorg wordt gespreid over de regio en anderzijds specialistische zorg wordt geconcentreerd.In 2012 zijn zorgvuldige voorbereidingen getroffen om de organisatie van zorg optimaal te faciliteren door het realiseren vansamenwerkingsverbanden en een implementatieplan voor zes zorgdomeinen. Ook zijn er gezamenlijke plannen ontwikkeld voorde huisvesting en ICT. Voor ICT deed men onder meer onderzoek naar een oplossing voor een snelle integratie van de elektronischepatiëntendossiers. In 2013 zal hier een korte termijn-oplossing voor gevonden worden met een EPD-viewer.Begin 2014 wordt gestart met het zoeken naar een lange termijn-oplossing.Ook is hard gewerkt aan de uitwerking van de plannen (spoorboekjes) voor de afgesproken zes zorgdomeinen, namelijk Geriatrie,Oncologie, Neurologie, Cardiologie, Gastro Enterologie en Vaatchirurgie. Voor deze zes specialismen is bekeken hoe samenwerkingin de praktijk vorm kan krijgen.Voor 2014 zal er een gezamenlijke Planning & Control cyclus opgestart worden.Strategisch Beleidsplan:Er is naar tevredenheid gewerkt aan de uitvoering van het Strategisch Beleidsplan St. Elisabeth Ziekenhuis 2010 – 2013. Over deuitvoering van de beleidsplannen voor de speerpunten neuro-patiënt en traumazorg leest u meer in hoofdstuk 3.5.In 2013 stelt de Raad van Bestuur in samenwerking met zijn collega’s binnen het ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis een strategischbeleidsplan op voor 2014-2017.Vergroten van samenwerking:• Diagnostiek Brabant; eind 2012 is de oprichting van een nieuw centrum voor eerstelijns diagnostiek een feit. Een bijzonderesamenwerking tussen specialisten van het St. Elisabeth Ziekenhuis, het TweeSteden ziekenhuis en huisartsen in de regio Tilburg.In het nieuwe centrum verricht men diagnostische onderzoeken als bloedprikken, functieonderzoeken, echo’s, endoscopieën,en röntgenonderzoeken.• In 2013 is het centrum operationeel.• Ook Livive, Centrum voor Verloskunde, is in 2012 opgericht. Een samenwerking tussen verloskundigenpraktijken Isis en Lente,de maatschap Gynaecologie, het St. Elisabeth Ziekenhuis en Thebe Kraamzorg. In het voorjaar van 2012 opende dit centrum zijndeuren. Binnen Livive zijn alle disciplines aanwezig die nodig zijn voor goede zwangerschapszorg. De nauwe samenwerkingtussen de disciplines maakt de zorg efficiënter. Afspraken als een eerste echo, het intakegesprek en de bloedafname kan dezwangere vrouw nu bijvoorbeeld combineren. Bovendien komen de uitslagen van bloedonderzoek, echo’s en afspraken terechtin één systeem. Ook in 2013 draait Livive op volle toeren.Lief en Lean:Voor het St. Elisabeth Ziekenhuis staan aandacht, vertrouwen en zorgzaamheid centraal voor de patiënt en medewerkers onderling.Het ziekenhuis wil het liefste ziekenhuis van Nederland zijn. Ook het optimaliseren (efficiënt en doelmatig) van de bedrijfsprocessenen het continu verbeteren zijn integraal onderdeel van de werkzaamheden. Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis vindt deze procesinnovatieplaats door gebruik te maken van de lean-methodiek. Meer informatie over Lief en Lean vindt u in hoofdstuk 4.3.Kwaliteit en Veiligheid:Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis staan Kwaliteit en Veiligheid hoog op de agenda bij alle medewerkers. Daarnaast werkt een speciaalteam van kwaliteitsmedewerkers aan een integraal beleid. De Raad van Bestuur bespreekt geregeld de resultaten van dit beleid.Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.3.Personeel:Het afgelopen jaar is volop geïnvesteerd in een positieve begeleiding van medewerkers.De Elisabeth SterDe Raad van Bestuur beloonde in 2012 zes medewerkers met een Elisabeth Ster. Dat gebeurt op aanvraag van een leidinggevende ofcollega, die vindt dat de ontvanger extra waardering verdient op basis van zijn of haar extra inspanningen voor het ziekenhuis.In 2012 kregen Jacqueline Brinkman (coördinator/secretaresse Bouw), Carla Lamers (Voorzitter Klachtencommissie Patiënten), AnnetHarts (Verpleegkundige Intensive Care), de medewerkers van Livive Centrum voor Verloskunde en Kees van Haren en Hans vanOverdijk (eerste en tweede kok) een ster.Beste verzuimbeleidHet verzuimbeleid van het St. Elisabeth was in 2012 het beste van alle ziekenhuizen in Nederland. Dit is begin 2013 beloond met deVernet Health Ranking Award. Het St. Elisabeth scoort een 9,5 in de Vernet Health Ranking over kalenderjaar 2012.Meer over de resultaten van het gevoerde personeelsbeleid leest u in hoofdstuk 4.5.1.Verbouw en bouwactiviteiten:In het afgelopen jaar is gewerkt aan de hoofdingang, het kraamhotel, de vernieuwing van de luchtbehandeling op de OK’s, de plannenvoor uitbreiding van de poliklinieken zoals het neurocentrum en de verplaatsing van diverse kantoorfuncties zoals de Raadvan Bestuur en het stafkwartier. Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.2.5.In 2013 staan eveneens volop (ver)bouwactiviteiten op hetprogramma. Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.2.5.Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen:Bij Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO) neemt een organisatie de verantwoordelijkheid voor de effecten van zijnbedrijfsactiviteiten op mens en milieu. Ook het St. Elisabeth Ziekenhuis ziet hierin kansen voor nieuwe producten, diensten of processendie zowel de samenleving als de organisatie ten goede komen. In 2012 stelde het Facilitair Bedrijf een startnotitie op, waarbijze ook de al lopende projecten ten aanzien van Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen mee nam. Meer hierover leest u inhoofdstuk 4.2.4. Een belangrijke uitdaging voor 2013 ten aanzien van MVO is Green Quest.14 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 15 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Green QuestDit is een initiatief van Het Financiële Dagblad en radiozender BNR in samenwerking met Cofely en GDF SUEZ Energie Nederland.Het is een zoektocht naar oplossingen om groener en duurzamer te gaan ondernemen. The Green Quest gaat binnen een bedrijf ofinstelling met groene ambities op zoek naar manieren om deze ambities te verfijnen en verder in te vullen. Hiervoor staat een GreenTeam paraat; zeven experts met ieder hun eigen specialisme. Troubleshooters die kennis en daadkracht combineren om een bedrijfof instelling in de juiste richting te duwen. Daarnaast kan iedereen zich via social media met ideeën en suggesties aansluiten bij deGreen Quest. Het St. Elisabeth Ziekenhuis meldde zich in 2012 als eerste aan voor de eerste missie.Elders in dit jaarverslag leest u meer voorbeelden van maatschappelijk verantwoord ondernemen die door het St. Elisabeth Ziekenhuiszijn opgepakt.De bestuurlijke agenda voor 2013 kent naast de fusieprojecten onder meer de volgende onderwerpen:• Start van nieuwe bestuurs- en organisatiestructuur voor beide ziekenhuizen.• Vervolmaking van het VeiligheidsManagement Systeem.• De goedkeuring van het kwaliteits- en veiligheidsbeleid door de Raad van Toezicht met een complicatieregistratie en notitieHoofdbehandelaarschap.• Advisering door Commissie Onbedoelde Schade (COS) ten aanzien van verbeteracties.• Alle specialisten zijn binnen het IFMS geaudit in 2013.• Uitvoering van een SIRE analyse bij de meerderheid van de calamiteiten. Realisatie van een aangepast calamiteitenplan volgenseen vast format.• Start bouw van een apart complex voor reiniging van scopen.• Uitvoering van interne audits volgens de gestelde jaarplanning.• Uitvoering van een patiënttevredenheidsonderzoek op alle zorgafdelingen.• Oppakken van de verbeterpunten ten aanzien van de prestatie-indicatoren IGZ. Herijking van het kwaliteitsbeleid, met ontwikkelingvan zes domeinen: real time data voor interne motivatie en transparantie, centrale positie patiënt, standaardisatie werkprocessen,bevorderen samenwerking in de breedte, verbeteren professionele attitude en leiderschap in het bijzonder gerichtop kwaliteit.• Uitrol van de ‘Van meten naar weten’ beweging.• Presentatie van het risicomanagementsysteem.• Bouw van een speciale trauma-verpleegafdeling.• Inrichten van een Transmuraal Verpleegkundig Team met Thebe thuiszorgorganisatie en optimaliseren samenwerking rondtrauma- en neuropatiënten met Libra Zorggroep en Damast.• Binnen het Zorgnetwerk Midden-Brabant: uitwerking van een regionaal schakelpunt voor elektronische communicatie tussenzorgaanbieders en actieve participatie in de zes kernprojecten: cardiologie, vrijgevestigde zorg, regionale ICT-infrastructuur,dementieketen en transmurale zorgprogramma’s.• Operationalisatie van een Midden-Brabantse politheek.• Realisatie van de (ver)bouwplannen.• Uitrol van de vernieuwde methodiek voor projectmanagement.3.3 Raad van ToezichtLedenDe samenstelling van de Raad van Toezicht is geregeld in de statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad van Toezichtkent daarnaast een Reglement Raad van Toezicht dat inzicht biedt in de wijze waarop de Raad zijn verantwoordelijkheden waarmaakt,in de taken en bevoegdheden alsmede in het profiel van de leden. De Raad van Toezicht heeft de taak integraal toezicht tehouden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad heeftook een klankbordfunctie.Informatie-protocol Raad van Bestuur - Raad van ToezichtInformatie-uitwisseling van de Raad van Bestuur aan de Raad van Toezicht vindt plaats door middel van een informatiebulletin. Ditbulletin is een vast onderdeel van de agenda. Minimaal komen in dit bulletin de volgende items aan bod: patiëntenzorg, kwaliteitszorg,organisatorische en financiële zaken, medische stafzaken en personele en overige zaken.Extra aandacht voor Kwaliteit en VeiligheidHet thema Kwaliteit en Veiligheid vormt sinds medio 2012 een vast punt op de agenda van de Raad van Toezicht vergaderingen. DeRaad van Bestuur informeert de Raad van Toezicht minimaal over de aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemelde calamiteiten,de klachten van ernstige aard en tuchtzaken. De bevindingen van respectievelijk de IGZ, de Klachtencommissie Patiëntenen het Tuchtcollege worden toegevoegd aan de melding. Ook wordt, waar mogelijk, de afloop van de kwestie voor de patiënt enaanbevelingen van de IGZ toegevoegd aan de notitie die de Raad van Toezicht ontvangt van de Raad van Bestuur.Daarnaast spreekt de Raad van Toezicht regulier minimaal twee maal per jaar thematisch met de Raad van Bestuur over onderwerpendie samenhangen met Kwaliteit en Veiligheid. Ook in het overleg met de Vereniging Medische Staf is het thema Kwaliteit enVeiligheid al drie jaar onderdeel van bespreking.Samenstelling Raad van ToezichtIn 2012 heeft de samenstelling van de Raad van Toezicht geen wijzigingen ondergaan.De Raad van Toezicht was voornemens om, conform de statuten, te komen tot aanvulling van zijn ledental tot tenminste vijf leden. Inafwachting van de (bestuurlijke) fusie met het TweeSteden ziekenhuis is dit uitgesteld.De Raad van Toezicht is zodanig samengesteld dat onafhankelijk en kritisch kunnen opereren ten opzichte van elkaar, de organisatieen de Raad van Bestuur gewaarborgd is. Er is geen sprake van enige vorm van belangenverstrengeling.De raad kent een voorzitter, een vicevoorzitter en een financiële Auditcommissie. Verder zijn er aandachtsgebieden, geen onderscheidenportefeuilles.Overleg met gremiaDe Raad van Bestuur voert gestructureerd formeel èn informeel overleg met de Vereniging Medische Staf, de Ondernemingsraad ende Verpleegkundige Adviesraad. Met de Cliëntenraad voert de Raad van Bestuur gestructureerd formeel overleg.De inhoud van de overleggen met deze gremia betreft minimaal de items die zijn vastgelegd in de wet- en regelgeving en in internereglementen. Daarnaast vindt informatie-uitwisseling plaats over alle voor deze gremia van belang zijnde onderwerpen. Zie voornadere toelichting en uitwerking de eveneens in dit hoofdstuk opgenomen onderdelen ‘Overleg met Vereniging Medische Staf’ en‘Overleg met Cliëntenraad en Ondernemingsraad’.Informatieverstrekking aan en raadpleging van belanghebbendenIn het kader van de (bestuurlijke) fusie met het TweeSteden ziekenhuis vond intensief overleg plaats met vele stakeholders zoalspatiënten uit het verzorgingsgebied van het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis, een aantal huisartsen, deCliëntenraad en de Raden van Bestuur, accounthouders en medisch adviseurs van CZ en VGZ. Het St. Elisabeth Ziekenhuis betrektbelanghebbenden bij het beleid. Dat zal ook weer gebeuren bij het nieuwe Strategisch Beleidsplan 2014 – 2017, dat het ziekenhuissamen met het TweeSteden ziekenhuis in 2013 voorbereidt en opstelt.16 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 17 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december 2012Naam/functie in RvT Hoofdfunctie Nevenfunctiesprof. mr. dr. J.H. Hubbenvoorzitter(31-12-1947)mw. prof. dr. B.E. Baarsma(19-11-1969)ir. P.J.A. van Schijndelvicevoorzitter(4-11-1950)mr. H.M.C.M. van Oorschot(14-12-1952)Partner HollandConsulting GroupAlgemeen directeur SEOEconomisch OnderzoekLid Raad van BestuurRabobank Nederland(tot 1 december 2012)Voorzitter College vanBestuur NHTV Breda• Hoogleraar Gezondheidsrecht, RUG• Voorzitter Commissie late Zwangerschapsafbreking enLevensbeëindiging Pasgeborenen (LZA-LP)• Voorzitter College van Beroep Nederlands Instituut vanPsychologen• Raadsheer plv. Gerechtshof• Reserve luitenant-kolonel• SER Kroonlid• Voorzitter van de Commissie Macrobeheersinstrumentin de medisch specialistische zorg (VWS)• Bijzonder hoogleraar Marktwerking- en mededingingseconomie,Faculteit Economie en Bedrijfskunde, UvA• Lid van de Commissie Structuur Nederlandse Banken(Ministerie van Financiën)• Lid van de Raad van Commissarissen Loyalis NV• Lid van de Raad van Toezicht van BNN• Lid van de Raad van Commissarissen Stichtingen Espria• Lid van de Raad van Commissarissen Woonzorg Nederland• Lid audit committee FNV Bondgenoten• Lid van de Raad van Advies van Peak Invest• Lid wetenschappelijke adviesraad van het Instituut voorInformatierecht van de UvA• Lid van de Raad van Toezicht van de Stichting G500(politieke jongerenbeweging)• Bestuurslid Nederlandse Rode Kruis• Vicevoorzitter Rode Kruis afdeling Oisterwijk-Haaren• Voorzitter Raad van Advies Faculteit IndustrialEngineering & Innovation Sciences van de TechnischeUniversiteit Eindhoven• Voorzitter Stichting Vrienden van Het Oisterwijks Orkest• Voorzitter Raad van Advies Stichting NederlandsTelewerkForum (tot 1 december 2012)• Lid Raad van Commissarissen CSU Total Care BV• Lid Raad van Toezicht Legermuseum• Voorzitter Raad van Commissarissen Lysias Adviseurs BV• Lid Raad van Commissarissen Energie Beheer NederlandNV• Lid Raad van Commissarissen EON Benelux• Vicevoorzitter Omroep BrabantRooster van aftreden Raad van Toezicht/presentie reguliere, plenaire vergaderingen en overleg met eendelegatie van de Raad van Toezicht TweeSteden ziekenhuis: “Strategie Commissie”Naammw. prof. dr.B.E. BaarsmaDatuminfunctietredingRvTDatumaftredenHerbenoembaar1DatumdefinitiefaftredenPresentie2012regulierevergaderingenOverlegmet RvTTSz(StrategieCommissie)01.01.2010 31.12.2013 Ja 31.12.2021 6/7 --prof. mr. dr. J.H. Hubben 01.06.2009 31.05.2013 Ja 31.12.2019 7/7 4/5mr. H.M.C.M.van Oorschot01.01.2010 31.12.2013 Ja 31.12.2021 7/7 --ir. P.J.A. van Schijndel 01.01.2004 31.12.2011 nee 31.12.2015 7/7 4/51Een lid van de Raad van Toezicht van het St. Elisabeth Ziekenhuis kan driemaal voor een periode van (maximaal) vier jaar zitting hebben inde Raad van Toezicht. De Zorgbrede Governancecode schrijft maximaal tweemaal voor. Het St. Elisabeth Ziekenhuis wijkt af van deze aanbevelingdaar de Raad van Toezicht in deze kiest voor vergroting van de continuïteit en behoud van de aanwezige kennis en ervaring.In het kader van de fusie overweegt de Raad van Toezicht het hanteren van de Zorgbrede Governancecode.Overleg met Ondernemingsraad en CliëntenraadOndernemingsraad 23 oktober 2012In aanwezigheid van mevrouw BaarsmaCliëntenraad 26 september 2012In aanwezigheid van de heer HubbenInhoudelijke verantwoording verrichte werkzaamheden in 2012De Raad van Toezicht vervulde zijn taak als toezichthouder op professionele wijze en vanuit een brede maatschappelijke optiek.De leden van de Raad van Toezicht zijn allen beroepsmatig actief en maatschappelijk geëngageerd. De deskundigheid van de ledenis divers. De leden hebben een financiële, juridische, bedrijfsmatige, onderwijs- en zorgachtergrond. De Nederlandse regering,wetenschap en het bedrijfsleven vragen hen regelmatig naar hun visie en kennis of het plegen van onderzoek. Het St. ElisabethZiekenhuis profiteert van de kennis en ervaring, het netwerk en de kritische houding die de leden hebben.In 2012 was de Raad intensief betrokken bij en geïnformeerd over het functioneren van de organisatie. De Raad van Toezicht vergaderdein het verslagjaar, conform de jaarplanning, zeven maal in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De agenda van de vergaderingenis gebaseerd op een aantal vaste aandachtsvelden en thema’s die de raad centraal stelt bij het toezicht. Concreet betreft hetde volgende aandachtsvelden: de bestuurlijke agenda, ontwikkelingen patiëntenzorg waaronder Kwaliteit en Veiligheid, financiën,ontwikkelingen arbeidsmarkt, ethische en mediagevoelige kwesties, organisatieaspecten, ontwikkelingen op macroniveau en regionaleontwikkelingen. De bestuurlijke fusie met het TweeSteden ziekenhuis vormde in het jaar 2012 eveneens een vast agendapunt.De Raad van Toezicht keurde in 2012 onder meer de volgende door de Raad van Bestuur genomen besluiten goed:• Raad van Bestuur kan voor wat betreft het Treasury Jaarplan functioneren binnen de in 2011 vastgestelde kaders in het AddendumTreasury Statuut 2010.• Externe accountant controleert met ingang van 2012 ook de niet geconsolideerde entiteiten van het St. Elisabeth Ziekenhuis ende Stichting Elisabeth Foundation.• Melding calamiteiten IGZ, tuchtzaken en klachten van ernstige aard komen voortaan als vast agendapunt ter tafel tijdens devergadering van de Raad van Toezicht. Ook worden, waar mogelijk, de afloop van de kwestie voor de patiënt en aanbevelingenvan de IGZ toegevoegd aan de notitie die de Raad van Toezicht bespreekt.• Oprichting van Stichting Diagnostiek Brabant en overheveling van bijbehorende eerstelijnsproductie en personeel als statutenvan de stichting aan de Raad van Toezicht zijn voorgelegd en goedgekeurd.18 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 19 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

• De (werk)begroting wordt goedgekeurd, na het positieve advies van de Cliëntenraad te hebben gehoord.• Conform het voorstel van NVTZ, om de huidige honorering van de Raad van Toezicht te indexeren, wordt deze met ingang van 1januari 2013 jaarlijks geïndexeerd aan de hand van de gemiddelde stijging van de cao-lonen in de zorgsector.Overleg met Vereniging Medische StafDe Raad van Toezicht onderhoudt contacten met de Vereniging Medische Staf, zowel formeel als informeel. De voltallige Raad vanToezicht voerde, in aanwezigheid van de Raad van Bestuur, een overleg met het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Uitgebreidwerd stilgestaan bij het vigerende reglement hoofdbehandelaarschap en de aanpassingen die het behoeft. Daarnaast werdhet rapport van de externe Onderzoekscommissie van het Maasstad Ziekenhuis ‘Oog voor het onzichtbare’, inclusief aanbevelingen,doorgenomen op eventuele implicaties voor het St. Elisabeth Ziekenhuis. Deze waren er niet.Overleg met Cliëntenraad en OndernemingsraadOp indirecte wijze liet de Raad van Toezicht zich informeren over de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis en derol van de Raad van Bestuur hierin door met een afvaardiging van de Raad van Toezicht aanwezig te zijn bij een overleg van de Raadvan Bestuur met de Cliëntenraad en bij een overlegvergadering van de Raad van Bestuur met de Ondernemingsraad.In het overleg met de Cliëntenraad werd onder meer gesproken over de voortgang van de beoogde samenwerking met het Twee-Steden ziekenhuis. De Cliëntenraad stelde in een schrijven aan de Raad van Toezicht vragen over de samenwerking. De vragenwerden door de Raad van Toezicht uitgebreid beantwoord. Ook was de NIAZ-toets op het actieplan onderwerp van gesprek.In het bijzijn van de Raad van Toezicht sprak de Ondernemingsraad met de Raad van Bestuur onder meer over de stand van zakenvan de samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis inclusief de cultuurscan van beide huizen, de oprichting van DiagnostiekBrabant Tilburg en de gedragscode e-mail, internet en social media.AuditcommissieDe Raad van Toezicht kent een financiële Auditcommissie. Deze commissie heeft een adviserende taak ten aanzien van de toezichthoudenderol van de Raad van Toezicht betreffende financiële aangelegenheden en de financiële verantwoording. Volgens de statutenbestaat deze commissie uit vijf leden, waarvan twee leden vanuit de Raad van Toezicht. Eén van hen is inmiddels afgetreden. Inafwachting van de (bestuurlijke) fusie met het TweeSteden ziekenhuis is de werving van een nieuw lid uitgesteld.De Raad van Toezicht blijft integraal verantwoordelijk voor het aandachtsgebied financiën.Overleg met externe accountantDe externe accountant woonde in mei 2012 de vergadering bij van de voltallige Raad van Toezicht waarin het accountantsverslag2011 werd besproken en het Jaardocument 2011 goedgekeurd. De jaarrekening 2011 is door de externe accountant voorzien vaneen goedkeurende verklaring.Evaluatie functioneren en scholingEenmaal per jaar evalueert de Raad van Toezicht zijn eigen functioneren en de samenwerking met de Raad van Bestuur. Hierbijhanteert de Raad van Toezicht een voor dit doel ontworpen checklist. Voorafgaand aan de evaluatie peilt de voorzitter van de Raadvan Toezicht de mening van de Raad van Bestuur. Na afloop van de evaluatie informeert de Raad van Toezicht de uitkomsten aan deRaad van Bestuur. De Raad van Toezicht voert minimaal één keer per jaar met de Raad van Bestuur als geheel een evaluatiegesprekover het wederzijds functioneren van beide organen op zich en in relatie tot elkaar.De Raad van Toezicht voldeed ook in 2012 aan debepaling in de Zorgbrede Governancecode die stelt dat er sprake moet zijn van ‘meer aandacht voor scholing van leden van de Raadvan Toezicht’. Sterker nog: de diverse leden van de Raad van Toezicht dragen in hun dagelijkse professionele functies zelfs bij aandeze scholing op de verschillende beleidsterreinen door onderzoek voor en advies aan regering, wetenschap en bedrijfsleven.Bezoldiging Raad van ToezichtDe honorering van de Raad van Toezicht voldoet aan de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen(NVTZ) en is niet afhankelijk van de resultaten van de zorgorganisatie. In december stelde de Raad van Bestuur voor om dehonorering, conform voorstel van de NVTZ, met ingang van 2013 jaarlijks te indexeren aan de hand van de gemiddelde stijging vande CAO-lonen in de zorgsector. Aldus is besloten door de Raad van Toezicht.Conform de Zorgbrede Governancecode wordt de hoogte en structuur van de bezoldiging van de individuele leden van de Raadvan Toezicht openbaar gemaakt in de jaarverantwoording. Het aanvaarden van nevenfuncties door leden van de Raad van Toezichtwordt gemeld aan de overige leden.3.4 Bedrijfsvoering3.4.1 AlgemeenDeugdelijke verantwoording en heldere managementinformatieTerugkijkend op het afgelopen jaar is de eenheid Financiën, Control & Informatie (FC&I), die verantwoordelijk is voor een deugdelijkeverantwoording van de bedrijfsvoering en de managementinformatievoorziening van het St. Elisabeth Ziekenhuis, trots op drie belangrijkeresultaten: het succesvolle verloop van het project Invoering DOT 2012, de geslaagde upgrade van software van ons financiële pakket en deaanpak van de werkdruk binnen de in 2011 nieuw gevormde eenheid. Een toelichting:• Het afgelopen jaar heeft een speciale projectorganisatie (Invoering DOT 2012) onder leiding van de eenheid FC&I gewerkt omde invoering van de DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging te realiseren. De invoering van DOT betekent de doorontwikkelingvan de in 2005 ingevoerde systematiek van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) naar DBC zorgproducten. Belangrijkewijziging is dat de zorgproducten worden afgeleid door een landelijk softwaresysteem, de Grouper, en niet meer door de artsenzelf hoeven te worden vastgesteld.Enkele voordelen van de DOT-systematiek zijn:• minder producten: van 30.000 DBC’s naar 4.400 DBC-zorgproducten;• beter medisch herkenbare DBC-zorgproducten;• een beter inzicht in de complexiteit van de zorg aan de patiënt;• een beter inzicht in de kosten van de zorg aan de patiënt;• lagere administratieve lasten.Om registrerende en controlerende medewerkers en specialisten goed met het systeem te laten werken,is in 2012 een e-learning module ontwikkeld.In het kader van de landelijke overgang naar prestatiebekostiging is in het St. Elisabeth Ziekenhuis overgeschakeld van 20 naar80% vrij onderhandelbare producten, waarover met individuele zorgverzekeraars contractafspraken moeten worden gemaakt.Dit impliceert een grote wijziging van de interne organisatie, die moest overschakelen van een systeem van budgetfinanciering,naar productfinanciering.• Ook de upgrade van software van financiële pakketten is gerealiseerd. Een groot project omdat honderden medewerkershiermee werken en het de administratie omvat van bijvoorbeeld financiën en boekhouding, personeel en salarissen, inkoop enlogistiek.• Binnen FC&I is gewerkt aan het onder controle krijgen van de ervaren werkdruk binnen de verschillende afdelingen. Samen metP&O is hiervoor een ontwikkelprogramma opgesteld waarmee manager en hoofden processen, cultuur en management van dediverse afdelingen kunnen verbeteren. De aanpak van de werkdrukproblematiek heeft voor de afdeling Informatiebeheer medegeleid tot een reorganisatie, waarbij de afdeling is opgesplitst in twee afdelingen: Beheer & Informatie Zorgondersteuning enBeheer & Informatie Bedrijfsondersteuning. Tevens is specifiek voor beheer- en informatievraagstukken binnen de eenheid eenprojectmanager aangesteld. Met deze reorganisatie is de managementstructuur op orde gebracht en is de verwachting dat weplanningen nog beter kunnen halen.• Belangrijk voor FC&I was voorts de ontwikkeling van een aanpak voor projectmanagement in het St. Elisabeth Ziekenhuis. In2010 werd geconstateerd dat er in het ziekenhuis tal van projecten draaiden, zonder dat deze goed op elkaar waren afgestemd.In 2011 is een nieuwe aanpak voorbereid, en in 2012 is een nieuwe werkwijze voor projectmatig werken (inclusief sjablonen)ontwikkeld en een speciale Projectenraad in het leven geroepen. Deze raad brengt focus aan, stelt prioriteiten en maakt afsprakenover instroom en uitstroom van projecten. In 2013 zal de aanpak voor projectmanagement breed in het ziekenhuis wordeningevoerd.20 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 21 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

3.4.2 Planning & Control cyclusEen belangrijk hulpmiddel om veranderingen in de bedrijfsvoering op te vangen is een goed georganiseerde Planning & Controlcyclus. Met producten zoals een meerjarenbegroting (bedrijfsplan), de beschikbaarheid van actuele managementinformatie,een interne controle en Management Control.BeleidHet St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert een Planning & Control cyclus. De start vormt elk jaar de Kaderbrief vanuit de Raad van Bestuur,waarin het strategisch lange termijnbeleid van het gehele ziekenhuis gekoppeld wordt aan actuele ontwikkelingen en omstandigheden.Het management van de (zorg)eenheden ontvangt dit document en gebruikt het om een begroting, jaarplan en managementcontractvoor het komend jaar op te stellen. Aan de hand van de individuele begrotingen stelt het stafbureau FC&I in samenwerkingmet de Raad van Bestuur de totale ziekenhuisbegroting op. Per kwartaal rapporteren de managers de resultaten die hun eenheidboekt. Ook de rapportages van de renovatie- en bouwprojecten en automatiseringsprojecten worden hieraan toegevoegd. Hetstafbureau voegt ze met ondersteuning van de decentrale business controllers samen, maakt een analyse voor het hele ziekenhuisen verwerkt ze tot een kwartaalrapportage voor Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht, de banken en het Waarborgfonds voor deZorg. Daarnaast leggen de managers tweemaal per jaar, in het voor- en najaar verantwoording af in gesprekken met de Raad vanBestuur. Tijdens het laatste gesprek blikken ze daarbij ook alvast vooruit naar het komende jaar.Behaalde doelen• Om voor wat betreft de bedrijfsvoering nog beter de vinger aan de pols te kunnen houden, is in 2011 het project herinrichtingManagement Control Systeem (MCS) gestart. Na een tijdelijke onderbreking is dit project begin 2012 opnieuw opgepakt.Tijdens een speciale heidag in september gaf de afdeling FC&I een tussenrapportage aan de Raad van Bestuur.Afgesproken is dat het ziekenhuis in 2013 voor de begroting van 2014 met de nieuwe aanpak gaat werken.• In 2012 is gewerkt aan de invoering van de prestatiebekostiging en de totstandkoming van nieuwe contracten met zorgverzekeraars.De vertaling naar de omzetberekening over 2012 is vanwege de invoering van de nieuwe zorgproducten, het ontbrekenvan historische informatie en het afrekenen op verrekenprijzen een zeer complexe aangelegenheid. Ten tijde van het schrijvenvan dit onderdeel van het verslag waren de werkzaamheden nog niet geheel afgerond. Het goed inregelen van de prestatiebekostigingin de bedrijfsvoering neemt veel tijd in beslag en zal naar verwachting over twee à drie jaar vlekkeloos verlopen.3.4.3 Bedrijfsplan/meerjarenbegrotingBeleidOm voor de lange termijn een planning te maken voor wat betreft inkomsten en uitgaven, hanteert het St. Elisabeth Ziekenhuis eenmeerjarenbegroting, c.q. bedrijfsplan. Het bedrijfsplan is vooral van belang voor het aantrekken van leningen.Behaald doelIn 2012 is het in 2011 aangepaste bedrijfsplan vastgesteld en aangemerkt als ‘werkversie’, omdat er nog tal van onzekerheden warenzoals de overgang naar DBC-zorgproducten, prestatiebekostiging en de voorgenomen samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis.In 2013 wordt een nieuw, totaal bedrijfsplan opgesteld voor beide ziekenhuizen.3.4.4 ManagementinformatieBeleidOm doelstellingen te realiseren of waar nodig bij te sturen op strategisch, tactisch en operationeel niveau, is informatie nodig uitbronregistraties van de verschillende afdelingen.Behaald doelIn 2011 is gestart met het beschikbaar stellen van de benodigde gegevens (zoals kosten, opbrengsten, bezetting, wachttijden enverzuim) per eenheid via het nieuwe Datawarehouse. In 2012 stond de gefaseerde uitrol gepland met informatie over onder meerpersoneel, kwaliteit en herziene informatie over productie en omzet. De invoering van de DBC-zorgproducten en prestatiebekostigingverstoorde deze planning. Dat betekent dat de uitrol in 2013 wordt afgerond.3.4.5 Interne controleHet St. Elisabeth Ziekenhuis beschikt over een verbijzonderde interne audit functie, die periodiek de kwaliteit van de financieel relevantebedrijfsprocessen toetst.BeleidDe afdeling stelt jaarlijks aan de hand van een risicoanalyse met de externe accountant een ‘intern controleplan’ op. Dit plan beschrijftde belangrijkste financiële stromen die ten grondslag liggen aan de resultatenrekening en de hieraan gekoppelde balansrekeningen.Ook is hierin vermeld op welke manier deze stromen worden gecontroleerd. De interne audit functie en de externeaccountant voeren de controle uit, elk vanuit hun eigen verantwoordelijkheid. Bij de controle staan de beoordeling van de opzet, hetbestaan en de werking van de Administratieve Organisatie en Interne Beheersing in de bedrijfsprocessen centraal. Daarnaast vindendiverse gegevensgerichte controlewerkzaamheden plaats. De uitkomsten worden gebruikt om zowel de jaarrekening als andere(wettelijke verplichte) eindverantwoordingen betrouwbaar op te stellen.Behaald doel• Externe accountant maakt gebruik van de uitkomsten van de interne controle: in 2012 heeft de externe accountant bij zijn werkzaamhedengebruik gemaakt van de uitgevoerde controles door de interne audit functie op de bedrijfsprocessen van 2012. Ookin 2013 zal dit op dezelfde wijze plaatsvinden.• Controleverklaring bij Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten 2012: voor deverantwoording van de omzet gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten 2012 is net als in voorgaande jareneen controleverklaring met beperking afgegeven. Deze verklaring met beperking kent conform landelijk beleid van de overkoepelendeaccountantsorganisatie binnen de zorg (Coziek) een aantal redenen:• voor DBC’s met openingsdatum voor 1-1-2012 geldt dat de vrijheidsgraden in de registratie, de beperkingen vande validatiemodule en het voorkomen van DBC’s zonder essentiële verrichtingen, landelijk onzekerheden met zichmeenemen die conform voorgaande jaren tot een beperking leiden;• de invoering van DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging per 1-1-2012 heeft geleid tot een aantal generiekelandelijke risico’s en onduidelijkheden in de productstructuur en de facturatie;• specifiek voor het St. Elisabeth ziekenhuis is er daarnaast sprake van correcties als gevolg van de uitkomsten van dejaarlijkse steekproef op grond van de Regeling AO/IC inzake registratie en facturering, alsmede correcties als gevolgvan mogelijk onjuiste toepassing van de gewijzigde definitie voor eendagsopnames.• Controleverklaring bij Verantwoordingsdocument DBC Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) omzet 2012: voor de verantwoordingvan de omzet 2012 is een controleverklaring met beperking afgegeven. De GGZ bevindt zich momenteel in een overgangsfasewaarbij de registratie van aan- en afwezigheidsdagen (die in 2011 is opgestart) nog niet optimaal is ingericht. In 2012zijn hiertoe verbetermaatregelen doorgevoerd. Dit neemt niet weg dat in dat jaar correcties over voorgaande jaren zijndoorgevoerd die tot de afgifte van een verklaring met beperking hebben geleid.• Controleverklaring nacalculatie parameter GGZ 2012: deze goedkeurende verklaring is eind april afgegeven en kende geenbeperkingen of aanwijzingen voor correcties of nieuwe verbetermaatregelen.• Overige verklaringen over 2012: de controleverklaringen voor de eindafrekening ID-banen, de contributiebepalingTrombosedienst en subsidieregeling Opleidingsfonds, zijn voorzien van een goedkeurende controleverklaring.3.4.6 Beheersmodel specialistenhonoreringParallel aan de invoering van DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging is een beheersmodel voor de honoraria van vrij gevestigdemedisch specialisten ingevoerd. Dit beheersmodel geldt voor de periode 2012-2014. De Raad van Bestuur en de gezamenlijke vrijgevestigde medisch specialisten hebben tijdig en in goede harmonie afspraken gemaakt over de implementatie van het nieuwebeleid. Deze afspraken hebben onder andere betrekking op de (kwaliteits)voorwaarden die gekoppeld zijn aan het variabele deelvan het honorariumplafond dat onderdeel is van het beheersmodel. Bij nakoming van deze afspraken mag het variabele deeluitgekeerd worden. Verder is er een verdeelmodel vastgesteld voor de interne verdeling van het aan de vrij gevestigde specialistentoegekende honorariumplafond.Het honorariumplafond is in 2012 volledig gevuld met honorariumdeclaraties.De volume en kwaliteitsafspraken tussen de Raad van Bestuur en de gezamenlijke vrijgevestigde medisch specialisten zijngeëvalueerd. Dit heeft geleid tot een definitieve toekenning van het variabele deel van het omzetplafond aan de gezamenlijkevrijgevestigde medisch specialisten.22 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 23 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

3.4.7 RisicomanagementDe druk op de ziekenhuizen om hun (strategische) doelen te realiseren, nam in de afgelopen jaren sterk toe. Risico’s, die dit belemmeren,moeten goed in beeld zijn. Ook moet er sturing zijn op de beheersing van deze risico’s. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeftvoor veel patiënt- en bedrijfsrisico’s beheermaatregelen genomen, maar risicomanagement als onderdeel van de P&C cyclus bestaatnog niet. Daar is in 2012 hard aan gewerkt.Eind 2011 is het project Risicomanagement gestart. Hiermee wil het ziekenhuis een aanpak ontwikkelen voor risicomanagementmet een risicoregister en inventarisatie die aansluit bij de P&C cyclus. De Raad van Toezicht adviseerde daarbij een jaarlijkse top tienvan risico’s te bepalen, waarmee de grootste risicogebieden worden onderkend.Behaalde doelen• Begin 2013 vond een sessie plaats met de projectgroep, waar concreet doelstellingen zijn geformuleerd, het proces is beschrevenen een structuur is ontworpen om te bepalen wat er op welke risicogebieden speelt. In 2013 wordt ook een projectleiderbenoemd die de afgesproken opzet zal vertalen naar een risicobeheersingssysteem en beheersformat. Uiteraard zal hij of zij innauwe samenwerking opereren met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht.Risico’s als gevolg van wet- en regelgevingVoor het St. Elisabeth Ziekenhuis zijn op financieel-economisch gebied de ontwikkelingen met betrekking tot het in te voeren macrobeheerinstrumentvan belang. In het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord, dat tussen VWS, NVZ, NFU en ZN in juli 2011 is overeengekomen,staat dat met ingang van 2012 overschrijdingen van het macrokader worden gekort op de beschikbare middelen. Voor 2012is nog geen informatie beschikbaar om te kunnen concluderen of een korting aan de orde is.Daarnaast vormen ook de afspraken met de zorgverzekeraars een risico. Met name de versnelling van het proces en de mate waarinzij het ziekenhuis willen contracteren voor de te leveren producten. Het ziekenhuis moet de tijd hebben om in te spelen op desteeds meer selectievere inkoop van zorgverzekeraars.Ook het terugdringen van de zorgconsumptie door onder meer de verhoging van het eigen risico heeft naar verwachting een negatiefeffect op de resultaten van het ziekenhuis.3.4.8 FraudebestrijdingNaast de hiervoor beschreven invoering van het risicomanagementsysteem, hanteert het St. Elisabeth Ziekenhuis een set van internebeheersmaatregelen om mogelijke fraudes van materieel belang te voorkomen. Om bijvoorbeeld fraude in de DBC-registratiete voorkomen, ondersteunen DBC consulentes van de afdeling Zorgadministratie de controle op DBC’s en is er in de basisregistratieeen functiescheiding aangebracht tussen medisch specialisten (registreren louter de diagnose) en ziekenhuismedewerkers (registrerenzorgactiviteiten). Daarnaast voert de afdeling A&A gegevensgerichte controles uit op de gefactureerde DBC’s waaruit geen bijzonderhedenzijn gekomen. Ook ten aanzien van overige processen (inkoop, personeel, etc.), zijn in de 1e lijn controles ingebouwden functiescheidingen ingericht om fraude te voorkomen. Daarnaast voert A&A interimcontroles uit om inzichtelijk te maken of de1e lijnscontroles gewerkt hebben. Ook hieruit zijn in 2012 geen bijzonderheden gekomen.3.5 Vereniging Medische StafVMS: dynamische vereniging in hart van het ziekenhuisDe Vereniging Medische Staf (VMS) van het St. Elisabeth Ziekenhuis is een dynamische vereniging die in het hart van het ziekenhuis staat.De VMS verenigt de medische specialisten van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De belangrijkste taken van de VMS zijn het stimuleren van onderlingesamenwerking en het werken aan de positionering van het ziekenhuis.Samenstelling bestuur VMS per 31 december 2012:J.J.D. Tilanus (psychiater)dr. A.G.M. Buiting (arts-microbioloog)mw. D.H.C. Burger (chirurg-intensivist)A.C.B. Pronk (cardioloog)dr. H.J. van Roijen (uroloog)mw.dr. A.A.M. van der Wurff (klinisch patholoog)voorzittervicevoorzitterlidlidlidpenningmeesterDe specialisten van het St. Elisabeth hebben allemaal ook eigen ambities en leveren allemaal hun eigen inbreng, maar zijn verbondenvia de VMS. Ook in 2012 is er hard gewerkt. Enerzijds om aan alle patiënten goede zorg te verlenen en anderzijds om een bijdragete leveren aan de ziekenhuisorganisatie en de verdere professionalisering van hun rol als specialist. Vooral de bestuurlijke fusiemet het TweeSteden ziekenhuis slokte veel tijd en aandacht op. Er is veelvuldig overleg gevoerd om op een aantal zorgdomeinenverregaande samenwerking te realiseren. Vooral de toename van volume-normen op diverse vakgebieden, bepaalde de urgentiehiervan. Dit terwijl de honoreringsstructuur ook veranderde en nog grotere veranderingen, in 2015, in het verschiet liggen.Van groot belang hierbij bleek de goede onderlinge sfeer en het oog voor het gezamenlijk belang: de patiëntenzorg.BeleidDe Commissie Onbedoelde Schade (COS) wil, op basis van dossieronderzoek bij overleden patiënten, onbedoelde schade besprekenmet de behandelend specialist. De lessen van onbedoelde schade worden vervolgens teruggekoppeld aan het betrokken teamom de patiëntveiligheid te verbeteren. Multidisciplinair en systematisch dossieronderzoek van overleden patiënten (aansluitend bijlandelijke methodiek NIVEL/EMGO) spoort oorzaken op van vermijdbare en verwijtbare schade. Het beoordelingsteam bestaat uitpraktiserend en oud-specialisten, onder voorzitterschap van een oud-specialist. Het screeningsteam bestaat uit verpleegkundigenvan verschillende vakgebieden.Maandelijks wordt in de VMS-vergadering een door de Commissie Onbedoelde Schade geselecteerde casus gepresenteerd. Allespecialisten stellen zich hier zonder voorbehoud open voor feedback en voorstellen voor verbetering van werkwijzen. Tevens wordtin een evaluatie gevraagd op welke wijze doelgroepen invulling hebben gegeven aan de bevindingen van de commissie.Het St. Elisabeth Ziekenhuis is het derde ziekenhuis in Nederland dat deze werkwijze heeft ingevoerd.In 2012 is door de VMS in goed overleg met de Raad van Bestuur ook nadrukkelijk gewerkt aan het verder uitwerken van de speerpuntenuit het strategisch beleidsplan van het ziekenhuis: het bieden van topklinische patiëntenzorg op het vakgebied van de neurologie/neurochirurgieen traumatologie. Het ziekenhuis en daarmee de VMS heeft ook wetenschappelijk onderzoek en innovatie opdeze vakgebieden, maar ook op andere, hoog in het vaandel staan. Er zijn voor wat betreft de traumazorg belangrijke investeringengedaan, zoals de oplevering van twee nieuwe traumakamers en de aanschaf van een spiksplinternieuwe CT-scan op de SpoedeisendeHulp. Ook is de samenwerking tussen de diverse disciplines verder geïntensiveerd. Om de patiëntenzorg (aan neuropatiënten) teoptimaliseren, is in november gestart met de bouw van een nieuw Neurocentrum voor de afdelingen Neurologie en Neurochirurgie.Behaalde doelen• Het uitwerken van een concreet plan voor samenwerking op diverse zorgdomeinen met het Twee Steden ziekenhuis.• Aandacht voor de aanspreekcultuur middels de bovengenoemde COS en het beoordelingssysteem IFMS. Via dit beoordelingssysteemzijn in 2012 108 specialisten anoniem beoordeeld door patiënten en collega’s en in 2013 zullen ook de overige specialistenop deze wijze feedback krijgen op hun handelen.• Het verder positioneren van de beleidscommissie volgens de oorspronkelijke gedachte van de kanteling: via de beleidscommissie,waarin het management en de medisch managers samenkomen, leveren de specialisten een directe en meer professionelebijdrage aan de verdere ontwikkeling en positionering van het ziekenhuis.Specifieke uitdagingen voor de VMS in 2013:• De samenwerking met de collega’s van het Twee Steden Ziekenhuis uitbreiden en intensiveren.• Het nog verder verbinden van alle specialisten en zorgverleners., bijvoorbeeld ten aanzien van de multidisciplinaire samenwerking,teamwork, onderzoek en opleiding.• Het slagvaardiger en dus professioneler maken van de VMS in het komende sterk veranderende zorglandschap in Tilburg en inhet algemeen.Maatschappelijk Verantwoord OndernemenDe VMS heeft zich ook nadrukkelijk ingezet om de zorg nog doelmatiger, slimmer en kostenbewust te bieden. Hierbij worden steedsmeer de lean-principes gehanteerd. Zo is bepaald welke zorg de eerste lijn kan bieden om te voorkomen dat er onterecht eenberoep gedaan wordt op gelden van de tweede lijn. Tevens is er bewust en met plezier meegewerkt aan ‘lean en lief’ om processenverder te verbeteren en nog patiëntvriendelijker te werken.Ondersteuning bestuur VMS per 31 december 2012:mw. R. Maasmw. S.L. Meijer-de Moorsecretaresseambtelijk secretaris24 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 25 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Kwaliteits- en opleidingsvisitatiesDe VMS heeft in de ledenvergadering de afspraak vastgelegd dat de rapportages van de kwaliteitsvisitaties integraal aan zowel hetbestuur VMS als de Raad van Bestuur worden gezonden. De conclusies en aanbevelingen worden in gezamenlijk overleg besprokenom de betrokken maatschap/vakgroep te stimuleren de aanbevelingen om te zetten in beleidsvoornemens en verbeterplannen.Binnen een cyclus van 5 jaar worden bij alle specialismen kwaliteitsvisitaties door de landelijke wetenschappelijke verenigingen verricht.In 2012 hebben bij 7 specialismen (van de in totaal 29 aanwezige specialismen) kwaliteitsvisitaties plaatsgevonden.Dit betreft:• allergologie• anesthesiologie• cardiologie• dermatologie• MDL (maag-, darm- en leverziekten)• radiologie• urologieOpleidingsvisitatiesIn 2012 hebben bij 4 van de 14 door de MSRC erkende specialistenopleidingen visitaties plaatsgevonden. Dit betreft gynaecologie,orthopedie, radiologie en urologie. De MSRC heeft deze opleidingen een hernieuwde erkenning verleend.3.6 CliëntenraadDe leden van de Cliëntenraad hebben door de jaren heen routine gekregen in het bespreken van tal van onderwerpen met verschillendegeledingen in het ziekenhuis. De relatie van de Cliëntenraad met de verschillende gesprekspartners is goed. De raad is deafgelopen 12 jaar uitgegroeid tot een serieuze en geaccepteerde gesprekspartner.WerkwijzeDe Cliëntenraad heeft 9 leden. Maandelijks wordt er op woensdagavond vergaderd. Daarnaast vinden er 4 of 5 keer per jaar besprekingenplaats met de Raad van Bestuur waarbij tijdens één vergadering de Raad van Toezicht aanwezig is. Daarnaast wordt erjaarlijks structureel gesproken met de Vereniging Medische Staf, de Verpleegkundige Advies Raad (VAR), de manager Facilitair Bedrijfen de klachtenfunctionarissen. Verder worden onderwerpgebonden gasten uitgenodigd. Dit kunnen zorggroepmanagers zijn ofhoofden van afdelingen en artsen. Mede dankzij deze gesprekken kan de Cliëntenraad zijn werkzaamheden naar behoren uitvoeren.Visie van de Cliëntenraad:De Cliëntenraad behartigt reeds 12 jaar de gemeenschappelijke belangen van de cliënten van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De Cliëntenraadis voor het ziekenhuis de stem van de patiënt en kan meehelpen aan de best mogelijke, patiëntvriendelijke en deskundigezorg.AdviezenIn 2012 zijn over de volgende onderwerpen adviezen gevraagd en uitgebracht:• Samenwerking tussen St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden Ziekenhuis.• Oprichting van de stichting Diagnostiek Brabant.• Invoering van Broodserveerwagens.• Jaarrekening 2011.• Werkbegroting 2013.• Benoeming leden voor de Klachtencommissie Patiënten.• Invoering van de gedragscode e-mail, internet en social media.Verder zijn vele andere onderwerpen met diverse gesprekspartners in het ziekenhuis besproken, zoals telefonische bereikbaarheidvan het ziekenhuis, kwaliteits(meting) van de voeding, voortgang van het programma veiligheid en afspraken maken via internet.3.7 OndernemingsraadDe Ondernemingsraad heeft 17 zetels, ondersteund door twee ambtelijk secretarissen.Het dagelijks bestuur bestaat uit de voorzitter, vice-voorzitter en twee gekozen leden, bijgestaan door de ambtelijk secretarissen.WerkwijzeDe OR vergadert iedere dinsdagmiddag van 13.00 tot 17.00 uur. Minimaal 6 keer per jaar vindt er een Ondernemingsraad- en eenoverlegvergadering met de Raad van Bestuur plaats. De Overlegvergadering wordt één keer per jaar bijgewoond door de Raad vanToezicht. Tussentijds vergaderen de commissies Arbeidsvoorwaarden (AVW), Veiligheid-Gezondheid-Welzijn-Milieu (VGWM), Financiënen PR-verkiezingen. Er wordt naar gestreefd om minimaal één keer per jaar met managers te praten over de managementcontracten.Structureel vindt er minimaal 4 keer per jaar een informeel overleg plaats met de Raad van Bestuur en het Dagelijks Bestuur.Daarnaast wordt minimaal 4 keer per jaar overlegd met de manager P&O en de commissie AVW.Gegeven adviezen gedurende 2012:• Benoeming M. Beerens en G. Noordergraaf als leden van de klachtencommissie Patiënten• Oprichten Decentraal Facilitair Team op de PAAZ• Introductie broodserveerwagens• Opheffen afdeling TV en telefoonverhuur• Oprichten Diagnostiek Brabant• Samenvoegen van patiënten op de afdelingen C1 en D1 gedurende het weekend• Uitbesteden Post, Repro en DTP• Wijziging Informatiebeheer binnen FC&I• Stand van zaken samenwerking TweeSteden en St. Elisabeth• Opheffen functie secretaresse KNF• Wijziging organisatiestructuur Klinische PathologieGegeven instemmingen gedurende 2012:• Herziene regeling interne en externe bijscholing• Aangepast verzuimmanagement Beleid• Arbocontract met Metaplanning bedrijfsarts• Beleid ongewenst gedrag• Beleid medewerkers in opleiding• Functiedifferentiatie SEH• Gedragscode e-mail, internet en social media• Herziene klachtenregeling medewerkers3.8 Verpleegkundige Adviesraad (VAR)DoelstellingDe VAR heeft als doelstelling het stimuleren van een professionele beroepshouding van verpleegkundigen, met daarbij aandachtvoor de beroepsinhoudelijke ontwikkelingen op verpleegkundig gebied. De VAR levert vanuit een beroepsinhoudelijk perspectiefeen positieve en constructieve bijdrage aan de continue verbetering van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. Hij brengtberoepsinhoudelijk adviezen uit aan de Raad van Bestuur, die verband houden met de patiënten- en verpleegkundige zorg in deorganisatie. De VAR bewaakt en toetst het door de VAR geadviseerde beleid.De VAR in 2012De VAR boog zich in 2012 vooral over twee onderwerpen: het opstellen van een visie van de VAR op zorg en de fusie vanhet St. Elisabeth Ziekenhuis met het TweeSteden ziekenhuis. De visie van de VAR wordt in 2013 afgerond.Andere onderwerpen:• Beleidsnotitie Complementaire Zorg• Verpleegkundig specialisten patiëntenmagazine Liever Elisabeth• Vrijheidsbeperkende Interventies• Dag van de Verpleging• Onderzoek naar administratieve handelingen• Intern VARNetwerk• Checklist palliatieve sedatie• Drie Verpleegkundige Informatieve Presentaties (VIP)OverleggenDe VAR heeft regulier overleg met de Raad van Bestuur, de zorggroepmanagers, de Vereniging Medische Staf, de Cliëntenraad en deVAR van het TweeSteden ziekenhuis. Beide Verpleegkundige Adviesraden zoeken elkaar nadrukkelijk op over de fusie van de beideziekenhuizen.26 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 27 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

3.9 Ethische CommissieDe Ethische Commissie is een commissie die door de Raad van Bestuur en de Vereniging Medische Staf is ingesteld.BeleidDe Ethische Commissie heeft een adviserende, raadgevende, educatieve en algemeen bezinnende taak. De commissie maakt deRaad van Bestuur, de medisch specialisten en de medewerkers van het ziekenhuis bewust van de ethische implicaties van hetzorginhoudelijk handelen. Ook ontwikkelt en toetst de commissie concrete richtlijnen en kaders voor ethisch beleid en adviseert decommissie over ingebrachte casuïstiek. In 2012 vergaderde de commissie vier maal.Behaalde doelenIn 2012 zijn de onderstaande onderwerpen besproken. Ook adviseerden de leden ad hoc bij individuele casuïstiek.• In 2012 voerde de Ethische Commissie overleg met de Raad van Bestuur over implementatiemogelijkheden van moreel beraadin de ziekenhuisorganisatie. In 2012 vervulden leden van de commissie de rol van gespreksleider moreel beraad op diverseafdelingen (Heelkunde, Kindergeneeskunde, Interne Dagbehandeling). Het afgelopen jaar maakte de commissie eveneens eenbegin met de opzet van een training tot gespreksleider moreel beraad, waardoor in de toekomst ook andere medewerkers derol van gespreksleider kunnen vervullen. De Ethische Commissie wierf het afgelopen jaar een aantal potentiële gespreksleidersonder opleidingsfunctionarissen, verpleegkundig specialisten, geestelijk verzorgers en medisch specialisten van het St. ElisabethZiekenhuis. Zij krijgen in 2013 een interne scholing.• De commissie besprak in 2012 enkele hoofdstukken uit het boek ‘In gesprek over goede zorg’. Dit boek geeft aanwijzingen voorgespreksvoering over morele kwesties in de zorg. De overlegmethoden voor ethiek in de praktijk weerspiegelen op een praktischniveau de ontwikkelingen in de moderne gezondheidsethiek en bieden aanwijzingen voor een bruikbare toepassing ervanbinnen het St. Elisabeth Ziekenhuis.• De commissie is geïnformeerd over promotieonderzoek naar ‘aandacht’ in het kader van het project ‘Menslievende Zorg’.Aandacht is een van de kernwaarden die in het programma Menslievende Zorg centraal staan. Hierbij is de vraag hoe deze kernwaarden(blijvend) deel kunnen uitmaken van het morele zelfbewustzijn van de zorgverleners en het St. Elisabeth op de kaarthouden als ‘lief ziekenhuis’.• De commissie is verder geïnformeerd over de implementatie van de lean-methode in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Belangrijkaandachtspunt hierbij is voor de Ethische Commissie de vraag hoe de centrale waarden in het Lean-denken geïdentificeerd engeborgd kunnen worden in de organisatie.• Eén van de taken van de Ethische Commissie is het bevorderen van kennisoverdracht, stimuleren van meningsvorming en hetvergroten van het ethisch bewustzijn onder de werknemers. In dat kader hield de commissie op 23 mei 2012 een symposiumover ‘Grenzen aan de oncologische zorg’, waarbij ook de huisartsen uitdrukkelijk waren uitgenodigd. Zo’n 80 verpleegkundigen,medisch specialisten, huisartsen, managers en andere zorgverleners volgden met belangstelling sprekers die vanuit verschillendeperspectieven lieten zien waar en waarom het wringt in de oncologische zorg. De vraag naar oncologische zorg neemtwereldwijd toe en daarmee ontstaat ook de vraag naar de grenzen aan die zorg. Naast juridische aspecten schonk men aandachtaan de grenzen van de oncologische zorgverlening vanuit het perspectief van de behandelaar en van de patiënt. Verderkwam aan bod hoe de discussie rond de grenzen aan de (oncologische) zorg is ingebed in de maatschappelijke discussie rondeuthanasie, het zelfgekozen levenseinde en palliatieve sedatie. Tot slot werd vanuit ethisch perspectief ingezoomd op het feitdat er in de oncologische zorg vaak ook moreel gezien iets wringt. Het gaat om conflicten tussen waarden en de noodzaakhierover met elkaar in gesprek te gaan.• De Ethische Commissie paste de KNMG ‘checklist continue palliatieve sedatie’ aan en bracht daarvan het bestuur VMS, de VAR ende IC op de hoogte.• De Ethische Commissie adviseert ook over individuele casuïstiek. Hierbij is vanzelfsprekend dat er iets wringt voor de adviesvragers.Bij het uitbrengen van een dergelijk advies worden naast de medische richtlijnen en resultaten van wetenschappelijkonderzoek, de juridische kaders en psychologische effecten bezien. Over de morele vraag die ten gronde ligt aan de adviesaanvraagwordt met de adviesvrager van gedachten gewisseld. Zo is verzocht te adviseren over het invriezen van eicellen, zonderdat daaraan een medische indicatie ten grondslag ligt. De vraag om op jonge leeftijd eicellen in te kunnen vriezen, wordt intoenemende mate gesteld. Op latere leeftijd zouden de eicellen gebruikt kunnen worden om een op dat moment aanwezigekinderwens te vervullen. De commissie heeft geen morele bezwaren tegen de opslag van gameten op niet-medische indicatie.De commissie kon echter geen positieve argumenten formuleren voor de opslag van eicellen op sociale indicatie in het ziekenhuisen lichtte dit standpunt toe in een advies aan de Raad van Bestuur.In 2011 kreeg de Ethische Commissie het verzoekom advies uit te brengen over het invriezen van semen van een man, die binnen korte tijd een geslachtsverandering wenst teondergaan. De Ethische Commissie adviseerde hierover positief aan de Raad van Bestuur.3.10 WetenschapscommissieIn 2012 ging een speciale wetenschapscommissie van start om meer structuur te bieden aan het wetenschappelijk onderzoek datplaats vindt binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis als lid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Door hetfaciliteren van onderzoek kan het ziekenhuis de zorg aan patiënten verder verbeteren. Ook biedt het verrichten van wetenschappelijkonderzoek een enorme bron van inspiratie voor specialisten, assistenten,verpleegkundigen en andere paramedici om zich verderte ontwikkelen én vergroot het voor hen de aantrekkingskracht om te werken bij het St. Elisabeth Ziekenhuis.BeleidHet werk van de Wetenschapscommissie is erop gericht om de patiëntenzorg, het onderwijs en onderzoek zoveel mogelijk opelkaar te laten aansluiten. Wetenschappelijk onderzoek biedt gefundeerde kansen om de zorg voor patiënten en het onderwijs aanzorgverleners verder te ontwikkelen. Daarom wil de commissie graag de mogelijkheden onderzoeken én uitbreiden om wetenschappelijkpatiëntgebonden onderzoek te verrichten, stimuleren, ondersteunen en faciliteren binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis.Uitgangspunt daarbij is dat het onderzoek zinvol moet zijn, past bij de mogelijkheden binnen de organisatie en moet aansluiten bijde speerpunten die het ziekenhuis heeft benoemd.Behaalde resultatenDe commissie:• inventariseerde en analyseerde de stand van zaken op het gebied van wetenschappelijk onderzoek binnen het ziekenhuis overde afgelopen jaren en benoemde de sterke en zwakke kanten hiervan. Zo blijkt dat medewerkers jaarlijks zo’n 140 artikelenpubliceren in peer reviewed tijdschriften en dat de kwantiteit en kwaliteit van onderzoek dat op dit moment plaats vindt invergelijking met de andere STZ ziekenhuizen relatief goed scoort, vooral binnen bepaalde vakgebieden.• organiseerde in samenwerking met de assistentenvereniging een Wetenschapsdag op 20 januari. Tijdens deze drukbezochtedag (maar liefst 170 deelnemers) verzorgden de assistenten diverse presentaties en lanceerde de commissie een notitie met deresultaten van de inventarisatie en analyse.• bereidde de komst voor van een wetenschapscoördinator die vanaf medio 2013 de inzet ten aanzien van wetenschappelijkonderzoek bundelt en verder structureert. Tevens gaat hij of zij mogelijkheden bekijken om subsidies en fondsen te werven ommeer onderzoek mogelijk te maken.• streeft ernaar de mogelijkheden voor het aanstellen van specialisten als deeltijd-hoogleraren uit te breiden. In 2012 waren er 6specialisten van het ziekenhuis die deeltijd-hoogleraar zijn op een universiteit en hier wetenschappelijk onderzoek verrichten.Inmiddels is hier in 2013 een 7e bijgekomen.• wil de banden aanhalen met de universiteiten van Tilburg en Rotterdam. Het ziekenhuis werkt al op diverse terreinen op eensuccesvolle manier samen met deze universiteiten. Zo doen assistenten van de Rotterdamse Erasmus universiteit werkervaringop in ons ziekenhuis, werkt de Universiteit van Tilburg mee aan Lief Ziekenhuis en zijn er steeds meer specialisten die eendeeltijd-hoogleraarschap invullen. Het loont volgens de commissie de moeite te investeren in deze relaties en te bezien hoedeze gericht kunnen worden uitgebreid en geïntensiveerd.Maatschappelijk Verantwoord OndernemenHet mag duidelijk zijn dat wetenschappelijk onderzoek bijdraagt aan de manier waarop het ziekenhuis omgaat met mens enomgeving. Zo is huidig onderzoek gericht op het perspectief van patiënten en de kwaliteit van leven bij zwaar zieke oncologische,neurologische en traumapatiënten. Ook bij toekomstig onderzoek is maatschappelijk relevantie altijd een belangrijk uitgangspunt.28 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 29 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

4 Beleid, inspanningen en prestaties4.1 Meerjarenbeleid4.1.1 MissieHet St. Elisabeth Ziekenhuis is een patiëntgericht, innovatief, topklinisch ziekenhuis dat hoogwaardige medische zorg aanbiedt. Hetbeleid is primair gericht op het verlenen van kwalitatief goede en betaalbare zorg. In het zorgproces staat de patiënt centraal. Zowelin de directe patiëntenzorg als de ondersteunende dienstverlening staan het klantgericht handelen en de vakbekwaamheid vanmedewerkers hoog in het vaandel. Medewerkers krijgen de ruimte om zich te ontplooien. Het St. Elisabeth biedt een goed opleidingsklimaatvoor allen die in het ziekenhuis werken.4.1.2 ToekomstvisieDe toekomst van het St. Elisabeth wordt in vier woorden kernachtig samengevat: Lief, Lean, Kwaliteit en Veiligheid. Samen zorgen zevoor meer aandacht voor de patiënt, kortere wachttijden en een betere stroomlijning van het hele zorgproces.Lief, wat staat voor menslievende patiëntenzorg;Lean, wat staat voor een efficiënte bedrijfsvoering;Kwaliteit en Veiligheid, wat staat voor verantwoorde patiëntenzorg.4.1.3 StrategieIn het Strategisch Beleidsplan 2010 – 2013 staan negen beleidskeuzes die gebaseerd zijn op de missie van het ziekenhuis. Hetbeleidsplan kwam tot stand in nauwe samenwerking met alle maatschappen, zorgeenheden, managers en adviesorganen van hetziekenhuis.1. Een breed pakket aan excellente patiëntenzorgDe basis van het St. Elisabeth is het bieden van excellente en zo breed mogelijke patiëntenzorg. Dit betekent in de praktijk:• Alle zorg is veilig, van hoogwaardige kwaliteit en er is altijd voldoende expertise aanwezig.• Het St. Elisabeth levert de zorg waar de maatschappij om vraagt, tegen een voor zorgverzekeraars aanvaardbare prijs.• Door de mix aan zorg die wordt geboden, is de toekomst van het ziekenhuis ook financieel gewaarborgd.2. Norm-overtreffende kwaliteit en veiligheidHet St. Elisabeth wil voorop blijven lopen op het gebied van kwaliteit en veiligheid. En doelmatigheid als het gaat om efficiënte bedrijfsvoering.Dat geldt ook voor het ‘slimmer werken’: elke activiteit in het zorgproces heeft toegevoegde waarde voor de patiënt. Daarnaast wil het St. Elisabeth uitgroeien tot ‘het liefste ziekenhuis van Nederland’. Dat betekent: patiëntvriendelijk in benaderingen in procesvoering. Tot slot wil het ziekenhuis blijven investeren in technisch hoogwaardige zorg, medisch en verpleegkundig. HetElektronisch Medisch Dossier/Elektronisch Patiënten Dossier/Elektronisch Verpleegkundig Dossier maken de kwaliteit en veiligheidvan de zorg zichtbaar.3. Het zorgproces rondom de patiënt staat centraalVerdere medische specialisaties, een toename van het aantal oudere, veelal kwetsbare patiënten en het programma ‘Menslievendezorg’ vragen extra aandacht van de diverse afdelingen om de zorg te ontwikkelen. Het St. Elisabeth staat voor een ziekenhuisbredeen uniforme aanpak.• Multidisciplinaire zorg: de zorg verschuift van specialismegericht naar aandoeninggericht. Betere samenwerking binnen enbuiten het ziekenhuis moet de wachttijd voor de patiënt bekorten en de zorg stroomlijnen. De zorgprocessen sluiten aan bijde voor- en nazorg, in goede samenwerking met huisartsen, thuiszorg en verpleeghuizen. Intern en extern is het noodzakelijkinzicht te hebben in elkaars werkwijzen en vertrouwen te hebben in elkaars deskundigheid.• Communicatie: veilige zorg vraagt om heldere en eenduidige overdracht tussen alle zorgverleners in de keten. Informatie aande patiënt en diens naasten is een noodzakelijk onderdeel van menslievende zorg.• De oudere patiënt: het groeiend aantal oudere patiënten vormt een kwetsbare groep met een grotere kans op vermijdbareschade binnen het ziekenhuis. Het St. Elisabeth kiest bewust niet voor een aparte geriatrische afdeling: alle afdelingen/specialismenkrijgen tenslotte te maken met meer oudere patiënten. Zij gaan werken met systematische screening voor vroegtijdigeherkenning en krijgen ondersteuning van een geriatrisch consultteam.4. Twee speerpunten: neuro-patiënt en (multi)traumazorgDe zorg voor de neuro-patiënt en (multi)traumazorg blijven de speerpunten. Op deze punten wil het St. Elisabeth de beste patiëntenzorgvan Nederland bieden en tot de top behoren in klinisch wetenschappelijk onderzoek en innovatie.Ook in 2012 is volop geïnvesteerd in de kwaliteit en veiligheid van (medische) apparatuur. Zo zijn er twee nieuwe traumakamers gerealiseerd,is er een hybride OK gebouwd met verrijdbare CT-scan, is de eerste opvang door het traumateam getraind, is de verpleegafdelingtraumazorg gerealiseerd, is er vanaf 2012 een 24/7 OK-team standby in het ziekenhuis, is het netwerk traumazorg up to dateen is er een nieuwe folder uitgebracht met concrete informatie over traumazorg in het ziekenhuis. Ook zijn er zorgpaden beschrevenwaarbij het hele proces in kaart is gebracht voor specifieke patiënten.5. Betrouwbare samenwerkingspartnerSamenwerking met 1ste lijn• Het St. Elisabeth wil de samenwerking en taakverdeling met huisartsen verder uitbreiden. Bij laag complexe chronische zorggeeft het St. Elisabeth huisartsen specialistische ondersteuning. Om de transmurale ketenzorg tussen huisartsen en ziekenhuizenverder te optimaliseren is samen met het Diagnostisch Centrum Tilburg voor huisartsen een nieuw centraal coördinatiecentrumDiagnostiek Brabant opgericht. Diagnostiek Brabant dient onder regie van de huisartsen als frontoffice voor het aanvragenvan de diverse diagnostiek voor de huisartsenpatiënten.• In samenwerking komen er buitenpoli’s voor ziekenhuis-specialistische zorg dicht bij de patiënt. In de dagelijkse praktijk ondersteunthet St. Elisabeth huisartsen met nascholing, bijvoorbeeld met een bijdrage van specialisten aan een nieuw centraalnascholingsprogramma van de Tilburgse huisartsencoöperatie.• Op een unieke manier wordt samengewerkt binnen Livive, Centrum voor Verloskunde samen met verloskundigenpraktijken Isisen Lente, de maatschap Gynaecologie, het St. Elisabeth Ziekenhuis en Thebe Kraamzorg.• In 2012 is na overname van de politheek per 1 januari 2012 gewerkt aan een gezamenlijke politheekorganisatie met hetTweeSteden ziekenhuis en de stadsapotheken.Samenwerking met 2de lijn• Lokaal biedt de samenwerking tussen maatschappen van het St. Elisabeth en het TweeSteden voordeel voor beide ziekenhuizenén kwaliteitswinst voor de gezondheidszorg in de regio. Het St. Elisabeth streeft naar twee elkaar aanvullende ziekenhuizen diesamen een volledig pakket aan ziekenhuiszorg leveren.• Regionaal werkt het St. Elisabeth samen met de grote ziekenhuizen in Brabant voor de verdeling van hoog-specialistische zorg.Voor verschillende functies, waaronder de twee speerpunten, vervult het St. Elisabeth een regionale centrumfunctie.• Landelijk wisselt het St. Elisabeth expertise uit met de andere STZ ziekenhuizen. Patiënten met zeldzame aandoeningen wijsthet St. Elisabeth door naar UMC’s. Ook komen specialisten uit academische centra naar het St. Elisabeth voor medebehandeling.Deze vormen van samenwerking wil het St. Elisabeth behouden en versterken in het belang van de patiënt. Ook stimuleert hetSt. Elisabeth deelname van medisch specialisten aan (klinisch) wetenschappelijk onderzoek van universitaire centra, zeker in deonderzoekgebieden van de speerpunten.6. Opleiden en ontwikkelen is vanzelfsprekendOpleiding en ontwikkeling is al een vanzelfsprekend onderdeel van het St. Elisabeth, met opleidingen van co-assistenten, medischspecialistische opleidingen (AIOS), verpleegkundige (vervolg)opleidingen en bijscholing en coaching van medewerkers. Verschillendemedewerkers van het St. Elisabeth vervullen een deeltijd hoogleraarschap aan een Nederlandse universiteit buiten Tilburg.InvesteringenNa investeringen in bijvoorbeeld het nieuwe Opleidings- en Onderzoekscentrum (OOC) en de Elektronische Leeromgeving (ELO)blijft het St. Elisabeth ook investeren in de ontwikkeling van mensen én de organisatie.Medische opleidingenHet opleiden van co-assistenten blijft een belangrijke activiteit voor excellente patiëntenzorg. De medische maatschappen richtenzich op het nieuwe curriculum en bieden AIOS specialisatiemogelijkheden. Het OOC ondersteunt de maatschappen bij het ontwikkelenvan de onderwijsprogramma’s en ondersteunt de AIOS bij wetenschappelijk onderzoek.Verpleegkundige opleiding en nascholingElke verpleegkundige krijgt mogelijkheden die passen bij zijn of haar loopbaan en die aansluiten bij de nieuwe ontwikkelingen zoalsmeer zorg voor ouderen en multidisciplinaire zorg. Het St. Elisabeth ontwikkelt hiervoor een pakket samen met het ROC Tilburg,Avans Hogeschool en de vervolgopleidingen van het Erasmus MC. De samenwerking sluit aan op de gewenste functiedifferentiatie.7. Medewerkers en medisch specialisten maken het verschilDe kwaliteit van elk ziekenhuis wordt bepaald door de mensen die er werken. Als iedereen zich betrokken voelt bij het ziekenhuis,dan ontstaat een gemeenschappelijk belang, plezier in het werk en tevredenheid bij de patiënt.30 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 31 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

De verpleegkunde ontwikkelt meeHet St. Elisabeth wil deskundige patiëntgerichte, menslievende verpleegkundige zorg bieden vanuit een holistisch mensbeeld.Verpleegkundige zorg die aansluit bij medische specialisatie en hoogwaardige technische en complexe zorg. Hiervoor wil het St.Elisabeth medewerkers laten werken in meer specifieke functies die passen bij hun opleiding. Tegelijk is het belangrijk dat verpleegkundigenzo flexibel mogelijk inzetbaar zijn. Verdere coördinatie en inventarisatie van deskundigheid draagt bij aan structuur in verpleegkundigwetenschappelijk onderzoek. Bijvoorbeeld met een centraal coördinatiepunt en scholingsmogelijkheden voor verdereprofessionalisering van potentiële onderzoekers.Gezamenlijke verantwoordelijkheid medici en ziekenhuisVoor echte betrokkenheid van de medische specialisten krijgen zij de ruimte voor ondernemerschap onder de vlag van het St. Elisabeth.Het ziekenhuis betrekt hen bij besluitvorming over inzet van middelen, investeringen en productie-uitbreidingen en onderhandelingenmet zorgverzekeraars.8. Resultaatgerichte structuur en cultuurHet St. Elisabeth werkt nauw samen met zijn professionals voor open en resultaatgerichte besluitvorming. Belangrijk is een goedevenwicht tussen voldoende draagvlak en tegelijk ook voldoende snelheid en tussen het goede van de gezamenlijke cultuur en debenodigde zakelijkheid. Om dit te bereiken, werkt het St. Elisabeth aan:• kritisch toezicht op aantal, omvang en doelgerichtheid van commissies en tegelijkertijd aan voldoendemandaat voor commissieleden en medisch managers;• vroegtijdige informatie over hoe een besluit tot stand komt en draagvlak voor uniforme werkwijzen bijzorgeenheden en afdelingen;• heldere, resultaatgerichte afspraken, duidelijke verantwoordelijkheid, open onderlinge aanspreekcultuur opgemaakte afspraken.9. Optimaal inzicht en efficiënte sturingKwaliteit is hét criterium voor de zorg. Dat kan niet zonder een efficiënte bedrijfsvoering. Het St. Elisabeth ontwikkelt een systeemdat inzicht biedt in de totale kosten en baten van de patiëntenzorg, de opleidingsactiviteiten, de ondersteuning en de infrastructuur.Dit systeem moet leiden tot:• reële kostprijzen voor DBC’s;• gerichte keuzes in de patiëntenzorg;• gerichte kostenbesparing;• reële budgetten voor zorgeenheden en ondersteunende afdelingen;• betrouwbare benchmarks met andere ziekenhuizen.Kwaliteit geleverde zorgBeter inzicht in de kwaliteit van zorg stelt het ziekenhuis in staat te sturen op kwaliteits- en veiligheidsindicatoren. Daarmee kunnenprofessionals de zorg verbeteren. Patiënten krijgen de mogelijkheid een goed onderbouwde keuze te maken voor ziekenhuisof specialist. En voor de zorgverzekeraar is de kwaliteit naast de kostprijs een belangrijk criterium om zorg in te kopen. Meer inzichtleidt ook tot betere sturing op kwaliteit en kosten per individuele specialist.Kwaliteit van levenInzicht in de kwaliteit van de zorg maakt het bovendien mogelijk de keuze van behandelstrategieën te maken op basis van kwaliteitvan leven voor de patiënt: het St. Elisabeth registreert voortaan ook gegevens over de relatie tussen behandeling en kwaliteit vanleven.4.2 Algemeen beleid verslagjaar4.2.1 AlgemeenOnderzoek wijst uit dat de gezondheidszorg aan grote veranderingen onderhevig is. Om de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheidte kunnen blijven waarborgen, moet de organisatie van de gezondheidszorg op een andere manier benaderd worden. Ditvraagt van de zorgaanbieders om vanuit een duurzame bedrijfsvoering de productiviteit te optimaliseren, met focus op doelmatigheiden kwaliteit. Veel aandacht gaat daarbij uit naar spreiding, concentratie en specialisatie van onder meer de complexe zorg.Uitgangspunt daarbij is dat concentratie en schaalvergroting (volume) leiden tot verbetering van kwaliteit, maar ook tot een meerdoelmatige productie en vermindering van kosten.Binnen tien jaar is spreiding en concentratie in de ziekenhuiswereld waarschijnlijk een feit en blijft slechts een beperkt aantal ziekenhuizenover dat topzorg in traumatologie en neurochirurgie aan kan bieden. Willen wij daarbij horen dan moeten alle betrokkenenin het ziekenhuis bereid zijn zich ten volle in te zetten om onze speerpunten optimaal invulling te geven.Traumacentrum St. ElisabethVoor de traumatologie is het essentieel dat we de traumazorg in een zichtbaar traumacentrum organiseren, waar de multidisciplinaire(be-)handelingen gestroomlijnd kunnen plaatsvinden: het Traumacentrum St. Elisabeth. Met dit centrum kan het St. Elisabetheen centrale en bepalende rol spelen, zowel medisch inhoudelijk als coördinerend en daarmee (h)erkend worden als hét traumaziekenhuismet hoogste profiel in Brabant. In 2011 is een beleidsplan opgesteld waarin de ambitie rondom het traumacentrum verderis uitgewerkt. Na definitieve besluitvorming is in 2012 gewerkt aan de realisatie van de tien deelprojecten; nieuwe traumakamers enCT, traumamaterialen, traumaverpleegafdeling, traumanetwerk, hybride OK, samenwerking RCL, communicatie, 24x7 bereikbaarheid,traumateam en een helikopterplatform.NeurocentrumIn 2011 is gestart met een nadere verkenning van de gezamenlijke ambities tussen neurologie en neurochirurgie. Waar kunnenbeide specialismen elkaar versterken op medisch inhoudelijk vlak, opleiding, onderwijs én onderzoek. De toekomstige samenwerkingmet het TweeSteden ziekenhuis, en de daarbij behorende lateralisatie, spelen een belangrijke rol bij deze verkenning. In 2012 ishet eerste beleidsplan verder uitgewerkt. Bovendien is de bouw gestart van een nieuwe afdeling waar alle zorg en expertise op hetgebied van neurologie en neurochirurgie samenkomt.Integrale transmurale zorgHet ontwikkelen van integrale transmurale zorg staat nadrukkelijk op de agenda van verzekeraars, politiek en patiënten. Daaromwerden in de notitie ‘Het verband in de zorg’ uit 2011 aanbevelingen gedaan hoe het St. Elisabeth samen met de huisartsen, verpleeg-en verzorgingshuizen en de revalidatiecentra kan komen tot integrale zorg. Deze zijn in 2012 verder uitgewerkt en opgepakt.Samenwerking TweeSteden ziekenhuisZoals vermeld in hoofdstuk 3.2 is in 2012 de bestuurlijke fusie met het TweeSteden ziekenhuis goedgekeurd door de NMa en intensiverende ziekenhuizen de samenwerking.4.2.2 OpleidingBetrokken en enthousiast team creëert open opleidingssfeerHet Opleidings- en Onderzoekscentrum (OOC) is trots op het feit dat het St. Elisabeth Ziekenhuis in 2012 na visitatie door de Stichting TopklinischeZiekenhuizen opnieuw aangemerkt is als opleidingsziekenhuis. Met name de betrokkenheid en enthousiasme bij alle opleiders ende gedegen voorbereiding voor de visitatie sprongen in het oog bij de visitatiecommissie.BeleidOpleiden is een onderdeel van de missie van het ziekenhuis omdat het gezien wordt als een belangrijke voorwaarde voor hetbehoud en aantrekken van medewerkers en het realiseren van kwalitatief hoogwaardige (top)klinische zorg. Het ziekenhuis investeertin de opleiding van zowel artsen als verpleegkundigen. Ook is er veel aandacht voor de permanente scholing van de eigenmedewerkers. In alle opleidingen is sprake van een goed en veilig opleidingsklimaat. Dat betekent: een open opleidingssfeer metruimte voor het geven en ontvangen van feedback en het melden van en bespreken van fouten. En: de aanwezigheid van een hogekwaliteit van de supervisie en goede faciliteiten. Het St. Elisabeth Ziekenhuis beschikt in het OOC over een goed uitgerust leerhuister ondersteuning van zijn opleidingen.Behaalde doelen• In het St. Elisabeth Ziekenhuis leiden we medisch specialisten op. In 2012 hebben we voor deze medische opleidingen nieuwegemoderniseerde lokale opleidingsplannen gerealiseerd. Die zijn gebaseerd op een landelijk plan en vertaald naar een lokaalopleidingsplan voor het eigen ziekenhuis. Het OOC ondersteunt hierbij de opleiders.In 2013 zullen we vooral werken aan de uitwerking van die lokale opleidingsplannen in de dagelijkse praktijk.• Daarnaast werkten we voor de Verpleegkundige Opleidingen Ziekenhuizen (VOZ) en Hoger Verpleegkundige Ziekenhuizen(HVOZ) ook in 2012 samen met ziekenhuizen en onderwijs. Voor de VOZ werkten we samen met het TweeSteden ziekenhuis enROC Tilburg, voor de HVOZ met het TweeSteden ziekenhuis, Jeroen Bosch Ziekenhuis en Avans Hogeschool. In 2012 studeerdede eerste VOZ groep af en rondden de eerste HVOZ-studenten het verkorte traject af.In 2013 blijven de samenwerkingspartners de afstudeerders nauwgezet volgen om te bezien wat zij na hun opleiding wellichtnog tekort komen in de praktijk. Eventueel passen de partners dan het opleidingsprogramma opnieuw aan.• Verder was het St. Elisabeth Ziekenhuis in 2012 partner van De Zorgacademie Midden-Brabant. Een proeftuin en inspirerendenetwerkorganisatie die het rendement van het onderwijs wil vergroten door beter aan te sluiten op de beroepspraktijk. DeZorgacademie levert op een professionele en innovatieve wijze een bijdrage aan het realiseren van toekomstbestendige zorg en32 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 33 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

welzijn in de regio Midden-Brabant. De partners binnen De Zorgacademie zetten zich actief in om meer aankomende beroepskrachtenin zorg en welzijn anders op te leiden. Door hen in een contextrijke leeromgeving voor te bereiden op de veranderendezorgvraag. De Zorgacademie speelt daarbij in op complexe zorg- en hulpverleningsvragen en steeds specialistischerwerkzaamheden. De samenwerking tussen de beroepskracht, zorgvrager, zijn familie en ervaringsdeskundigen is van doorslaggevendbelang. Ze zien elkaar als partner. In 2013 wil het ziekenhuis binnen De Zorgacademie een verdiepingsslag maken ensamen met de partners leer-werk-community’s vormen om vanuit de aanwezige ervaring en kennis de opleidingen verder teontwikkelen.• Ook is het ziekenhuis zeer actief in het verder scholen van de eigen medewerkers, waarbij ze kennis en vaardigheden op peilwil houden via het Elisabeth Leerplein (ELO) met een geïntegreerd model van blendedlearning. Een deel van de opleiding vindtplaats via e-learning, waarbij de medewerkers verschillende modules via zelfstudie volgen. Het ziekenhuis heeft inmiddels honderdenmodules in eigen beheer vervaardigd. Hiermee is het ziekenhuis koploper in Nederland. Het OOC voegt elk jaar nieuwemodules toe aan zijn huidige bestand. Dat doet zij kostenbewust door het aan- en verkopen van modules en het zelf ontwikkelenvan nieuwe modules. Zo is het bestand in 2012 met een aantal neuro-modules uitgebreid.Daarnaast volgen medewerkers gerichte trainingen in het skills lab.In 2013 wil het ziekenhuis naast het georganiseerd leren via e-learning ook investeren in het informele leren, waarbij de medewerkerzich op de werkvloer bekwaamt in competenties en vaardigheden met een collega als coach.• Tot slot beschikt het St. Elisabeth Ziekenhuis ook over een aparte business unit die zich richt op de markt buiten het ziekenhuis:ZO! (Zinvol Opleiden, www.zinvolopleiden.nl). Ook in 2012 groeide het aantal deelnemers gestaag tot ruim 2000. In 2013 wil hetziekenhuis steun zoeken bij collega ziekenhuizen om samen een organisatie op te richten die ZO! beter kan borgen.Maatschappelijk Verantwoord OndernemenOok het OOC is zich bewust van de verantwoordelijkheid voor de effecten van de bedrijfsactiviteiten. Bij het ontwikkelen van beleidhoudt ze rekening met het welzijn van mensen en het kostenbewust inzetten van middelen. Daarbij trekt de afdeling nauw op metde afdeling P&O en sluit ze aan op het beleid dat deze afdeling ontwikkelt voor het hele ziekenhuis. Meer informatie in 4.5.1.4.2.3 ICTPermanent onderhoud én vernieuwing van ICT infrastructuur en de informatievoorzieningDe afdeling Informatisering & Automatisering (I&A) van het St. Elisabeth Ziekenhuis kijkt terug op een druk jaar.Er is volop werk om de ICT infrastructuur en informatievoorziening up to date te houden en gericht te vernieuwen.BeleidEnerzijds vernieuwde en beheerde de afdeling de ICT-infrastructuur (netwerk, werkplekken en data-opslag), anderzijds de informatievoorzieningmet de juiste applicaties en upgrades.ICT strategie in het licht van de ziekenhuis strategieTen aanzien van de informatievoorziening heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis tien jaar geleden de keuze gemaakt om een eigen ElektronischPatiënten Dossier (EPD) te ontwikkelen. Dit sloot aan bij de keuze van het ziekenhuis om innovatief te zijn en op onderdelenonderscheidende zorg te kunnen leveren. Dit EPD wordt inmiddels door alle specialismen en door de verpleging naar tevredenheidgebruikt omdat deze goed aansluit op de wensen van de diverse gebruikers. Naast dit EPD worden op diverse afdelingen nog specifiekeapplicaties gebruikt die veelal gekoppeld zijn aan het EPD. Het beheer en de doorontwikkeling van deze ‘best-of-breed/zelfbouw’architectuur stelt momenteel en de komende jaren nog hoge eisen aan de kennis en competenties binnen de afdeling I&A.Ten aanzien van de ICT infrastructuur heeft het St. Elisabeth een strategie gekozen die enerzijds gebaseerd is op de keuze voorbewezen technologie, met name van Microsoft, en anderzijds voor eigen beheer. Door te kiezen voor bewezen technologie en oplossingenkan maximale zekerheid en functionaliteit geboden worden tegen beperkte risico’s. Dit past goed in de strategie van hetziekenhuis waar veiligheid en risicomanagement immers een belangrijk speerpunt is.ICT besturingOm de beleidsmatige en operationele besturing van ICT adequaat uit te voeren zijn diverse afstemmingsorganen ingericht waarbijalle belanghebbenden in meer of mindere mate betrokken worden. Hierbij wordt effectief en op een pragmatische manier gebruikgemaakt van methodieken die hiervoor in de ICT sector zijn ontwikkeld, zoals ITIL, BISL en Prince II. Een belangrijke rol is daarbij weggelegdvoor de ARIB (Advies Raad Informatiebeleid), die op ICT beleidsniveau aan de Raad van Bestuur adviseert en jaarlijks de ICTinvesteringsvoorstellen prioriteert. De ARIB kent vertegenwoordigers uit diverse geledingen, waaronder ook specialisten. Daarnaastkennen alle applicaties een systeemeigenaar die operationeel verantwoordelijk is voor effectieve inzet van de applicatie, zorg draagtvoor functioneel beheer en samen met de afdeling I&A het beheer van de applicatie organiseert. Voor een groot deel van de applicatiesis het functioneel beheer overigens centraal belegd in de afdeling B&I, onderdeel van FC&I. Er is sprake van intensieve tussen deafdeling B&I en I&A op diverse operationele terreinen.Behaalde doelen• De samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis vroeg in 2012 de nodige aandacht. Deze samenwerking is enerzijds gerichtop de ICT infrastructuur, zoals het gezamenlijk aanbesteden en implementeren van een nieuwe oplossing voor gegevensopslagen de afstemming van de ontwerpen voor inrichting van de werkplekken. Anderzijds is er een werkgroep gestart die de informatievoorzieninggaat ontwikkelen voor specialisten die straks locatie-overstijgend werken. Zodra de beide Raden van Besturendit voorstel goedkeuren, volgt in 2013 de implementatie.• De stabiliteit en performance van het in eigen beheer ontwikkelde Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) is verbeterd. Zo nam hetziekenhuis nieuwe databasetechnologie in gebruik en voerde de afdeling I&A diverse verbeteringen door in de applicatie.• In het St. Elisabeth Ziekenhuis lopen veel projecten. Om goed zicht te houden op deze projecten en de gewenste resultaten tebehalen, startte in 2012 een speciaal programma voor uitwerking en harmonisatie van een methodiek. Zie hiervoor ook hoofdstuk3.4. De afdeling I&A is pilot-afdeling en introduceerde het afgelopen jaar een nieuwe template voor een ziekenhuisbredeprojectenaanpak.• Ook is een aantal belangrijke projecten gestart of opgeleverd voor de vernieuwing van de informatievoorziening.Een paar voorbeelden:• De vernieuwing van het PACS, het systeem waarmee de afdeling Radiologie de opslag en distributie van digitale beeldenverzorgt. Tegelijkertijd is de automatisering van werkprocessen op de afdeling radiologie ter hand genomen.• De grote upgrade eind 2012 van het ERP-systeem, waarmee de financiële, logistieke- en personeelssystemen zijn vernieuwd.• De implementatie van een nieuw systeem voor het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde.• In 2012 was er opnieuw volop aandacht voor de beveiliging van informatie. Er is gewerkt aan het verbeteren van debewustwording bij medewerkers door het laten uitvoeren van een social-engineering onderzoek, en door het invoeren vaneen – voor alle medewerkers verplichte – e-learning module. Voor tientallen systemen zijn Business Impact Analyses uitgevoerd,aan de hand waarvan de mogelijke effecten worden bepaald van het niet beschikbaar zijn van het systeem, van het niet juistzijn van de informatie, en van het onthullen van vertrouwelijke informatie. Voor de systemen waarvoor de impact hoog bleekzijn vervolgens verdergaande risico analyses uitgevoerd. De ICT afdeling werkt aan het continu verbeteren van de beveiligingvan het netwerk. De nadrukkelijke aandacht voor informatiebeveiliging is een continu proces aan het worden.• Ondanks de hectiek en drukte keerde de rust op de afdeling in 2012 terug na een reorganisatie die in 2011 werd ingezet. Medewerkerszijn tevredener en het hoge ziekteverzuim daalde.Strategische uitdagingen voor 2013• De fusie met het TweeSteden ziekenhuis betekent dat de ICT infrastructuur en informatievoorziening in de komende jaren volledigwordt vernieuwd en in gezamenlijkheid wordt opgebouwd. Zoals gezegd zijn hierbij de eerste stappen gezet en bereidende afdeling I&A van beide ziekenhuizen een gezamenlijke oplossing in goede samenspraak voor om deze samen uit te voeren.Met name de oplossing voor een gezamenlijk Ziekenhuis Informatie Systeem en Elektronisch Patiënten Dossier is hierbij vangroot belang.• De samenwerking met andere regionale zorgverleners stelt steeds meer eisen aan de onderlinge informatie-uitwisseling. Er zijnICT-projecten voorzien ten behoeve van de samenwerking met de 1e lijn (zoals huisartsen en verloskundigen) en voor beelduitwisselingmet andere regionale ziekenhuizen.• De kwaliteitsindicatoren van externe instanties en de eigen organisatie vragen veel aandacht om gegevens op een goede maniervast te leggen en te kunnen rapporteren. De afdeling I&A denkt daarbij heel gericht mee om bijvoorbeeld gegevens in hetproces optimaal te kunnen registreren.Maatschappelijk Verantwoord OndernemenOok de afdeling ICT is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid voor de effecten van zijn bedrijfsactiviteiten op mens en omgeving.Bij het ontwikkelen van beleid houdt ze rekening met het welzijn van mensen en het kostenbewust inzetten van middelen.Dankzij een andere visie en aanpak ten aanzien van beheer, onderhoud en gebruik van het digitale draadloze netwerk, kon deafdeling I&A in 2012 een compleet en draadloos wifi netwerk aanleggen in het hele ziekenhuis. Bovendien is dit netwerk nu gratisbeschikbaar voor alle patiënten en bezoekers van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Daarnaast treft de afdeling allerlei energiebesparendemaatregelen met het vanzelf uitgaan van verlichting en afsluiten van computers en het beter benutten van de beschikbare capaciteitin het rekencentrum door de inzet van virtualisatie technologie.4.2.4 BouwactiviteitenDuurzaam ziekenhuis met patiëntvriendelijke omgevingHet St. Elisabeth Ziekenhuis investeert volop in de (ver)bouw en renovatie van het ziekenhuis. In 2012 startte het ziekenhuis met de verpleegafdelingenals grootste renovatieproject sinds de ingebruikname van het ziekenhuis. Uitgangspunt: de verpleegafdelingen biedenpatiënten een warme omgeving, die geheel op hen is afgestemd, en waar ze in alle rust kunnen worden onderzocht, behandeld en herstellen.34 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 35 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

BeleidDe renovatie van de verpleegafdelingen is gebaseerd op een visie op klinische zorg, waarin de patiënt de regie heeft op zijn of haarzorgproces. Lief en gastvrijheid, lean, kwaliteit, veiligheid en duurzaamheid zijn centrale thema’s en uitgangspunten geweest bij deontwikkeling van de visie. De patiënt staat in dit concept voortdurend centraal, de zorgverleners staan om de patiënt heen. Ondersteunendezaken worden zoveel mogelijk buiten het patiëntengebied geplaatst. De gerenoveerde afdelingen faciliteren de nieuweklinische zorg. De implementatie van integrale zorgteams en de integratie van zorg en facilitaire functies completeren de invullingvan de nieuwe visie. De werkzaamheden vanuit de zorg en service sluiten beter aan op elkaar en op de patiënt. Dat geeft meer rustvoor de patiënt.Om de verpleegafdelingen te kunnen renoveren, verplaatst het bouwteam veel functies die in het verleden in de kliniek warengehuisvest. Om dit mogelijk te maken is zelfs volledige nieuwbouw gerealiseerd voor (medische) staf en management. Zo vond eenenorme ‘schuifactie’ plaats. Hiermee ordent het bouwteam de oude structuur met poliklinieken, verpleegafdelingen en de zogenaamde‘hot-floors’ weer op een logische manier.Behaalde doelen• In 2012 is gebouw Q gerealiseerd en opgeleverd. Hierin zijn een groot deel van de (medische) staf- en managementfunctiesondergebracht. Een innovatief gebouw met ongeveer 200 werkplekken, een open centrum en grote werkruimtes waar medewerkerselkaar makkelijk kunnen ontmoeten en kennis kunnen delen.• Met de oplevering van gebouw Q komt in het ziekenhuis ruimte vrij voor de bouw van een Neuro-centrum en een ChirurgischDagcentrum. In 2012 zijn alle voorbereidingen getroffen om deze centra in 2013 daadwerkelijk te realiseren en op te leveren.• In 2012 is gestart met een pilot voor renovatie van de torens, waarbij de verpleegafdelingen die boven elkaar liggen gelijktijdigworden gerenoveerd. In 2013 vinden de tweede en derde fase plaats van dit traject.• Ook zijn bouwtechnische voorbereidingen getroffen voor het aanbrengen van innovatieve middelen en technieken voor medischeapparatuur en beeldvormende technieken op bijvoorbeeld de Spoedeisende Hulp en verpleegafdelingen.• In samenwerking met de afdeling ICT is een nieuwe en gratis te gebruiken wifi-netwerk aangelegd.• Tijdens alle verbouwingen is flink geïnvesteerd in de brandveiligheid. Daarmee voldoet het ziekenhuis na de renovatie aan allestrengen eisen uit het allerlaatste bouwbesluit. Ook alle calamiteiten- en ontruimingsplannen en trainingen worden hieropaangepast.• De laboratoria binnen het ziekenhuis zijn gerenoveerd en uitgebreid.• De afdeling Voortplantingsgeneeskunde is verhuisd naar de achterzijde van het ziekenhuis.• In samenwerking met Zorgcentrum De Wever zijn functies samengebracht in een geriatrisch behandelcentrum (Damast).• De capaciteit voor parkeervoorziening is uitgebreid met het voormalig ‘Wolkatterrein’. Medewerkers moeten hierdoor wel watverder weg parkeren, maar om hen tegemoet te komen wordt begin 2013 een speciale loopbrug gerealiseerd, die de looptijdnaar de parkeervoorziening voor medewerkers flink bekort en veiliger maakt.• In 2012 is ‘Livive’, een nieuw, gezamenlijke Centrum voor Verloskunde binnen het ziekenhuis gerealiseerd.• In 2012 is ook de laatste fase van de hoofdingang op de benedenverdieping en eerste verdieping opgeleverd. Daarmee is ookde hoofdader door het hele ziekenhuis nu helemaal afgerond.• In 2013 wordt het Chirurgisch Dagcentrum gebouwd en als laatste aangesloten op de hoofdader van het ziekenhuis.• In 2012 is de strategische onderhandeling gestart met als wens de aankoop van de grond aan de Kempenbaan. Dit maakt het inde toekomst mogelijk om eventueel de zorgactiviteiten verder uit te breiden.Maatschappelijk Verantwoord OndernemenBij de voorbereiding en realisatie van alle bouw- en verbouwplannen is het St. Elisabeth Ziekenhuis zich bewust van zijn verantwoordelijkheidvoor de effecten van zijn bedrijfsactiviteiten op mens en omgeving. Hoewel er al veel gebeurde op het gebied vanduurzaamheid, is een startnotitie Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen opgesteld om dit beleidsthema meer ziekenhuisbreedop te pakken.Thema’s in de notitie zijn:Energie en Milieu: het ziekenhuis produceert een groot deel van de benodigde energie zelf. Daarbij maakt ze gebruik van een warmtekrachtcentralewaardoor het rendement van energieopwekking flink hoger ligt dan bij traditionele opwekking (80% tegenover 50%gemiddeld). In de koelinstallatie wordt een schadelijke stof zoals Freon niet meer gebruikt. Het ziekenhuis hergebruiktrestenergie bij de productie van koude, warmte en stoom. In 2012 zijn alle technische besparingsmogelijkheden doorgevoerd dieeerder bij een onafhankelijke energiescan aan het licht kwamen. Ook zijn vorig jaar voorbereidingen getroffen voor een Warmte KoudeOpslag (WKO) die het ziekenhuis in 2013 voor een deel in gebruik neemt. Bij de renovatie van de verpleegafdelingen zijn specialeklimaatplafonds gerealiseerd die nodig zijn voor deze WKO. Ook is het gevelglas vervangen door Hr-glas, waarbij het meekleurende glaszonlicht reflecteert en er minder koeling nodig is. Gebouw Q wordt verwarmd en gekoeld door middel van betonkern overdracht.Het ziekenhuis beschikt over een milieuzorgsysteem met een Milieuvergunning op Maat (MOM). Daarbij heeft het St. Elisabeth Ziekenhuisde plicht om op alle aspecten uit de vergunning een audit uit te voeren en een milieujaarrapportage op te stellen. Eén vande onderdelen is de organisatie van het afvalbeheer. Het ziekenhuis heeft een actief afvalbeheerssysteem. Scheiding van de verschillendeafvalstromen staat daarbij centraal. Vanaf 2012 voert het ziekenhuis scheiding van plastic van het overige bedrijfsafval in op debelangrijkste afdelingen.Bij de vervanging van de industriële vaatwasser koos het ziekenhuis in 2012 voor een versie die minder water en chemicaliën/schoonmaakmiddelen verbruikt.Leveranciers: Het St. Elisabeth Ziekenhuis doet zaken met een zeer grote hoeveelheid leveranciers. In 2013 past het ziekenhuis zijninkoopbeleid aan om meer aandacht voor duurzaamheid te genereren bij en met lokale leveranciers.In 2012 heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis zich ook aangemeld voor de Green Quest. Hierover leest u meer in hoofdstuk 3.2.Medewerkers: vanuit de organisatie is aandacht voor de duurzame inzet van onze medewerkers.Meer hierover leest u hoofdstuk 4.5.1.Maatschappij: het St. Elisabeth Ziekenhuis en zijn medewerkers draagt goede doelen structureel een warm hart toe. Een mooi voorbeeldis de jaarlijkse oliebollen- en paaseierenverkoop waarvan de opbrengst steeds zijn weg vindt naar een goed doel.4.3 Algemeen kwaliteitsbeleidKwaliteit altijd hoog op de agendaBinnen het St. Elisabeth Ziekenhuis staat excellente kwaliteit hoog op de agenda. Uitgangspunt is dat iedereen binnen zijn invloedssfeerverantwoordelijkheid draagt en neemt om gezamenlijk het kwaliteitsniveau te verbeteren. Hierdoor wil het ziekenhuis zich onderscheidenen profileren binnen de veranderende zorgwereld. Een integrale visie, beleid en aanpak is hierbij onmisbaar.BeleidOm goed invulling te kunnen geven aan het integrale kwaliteitsbeleid is er onderscheid gemaakt in drie thema’s:• Kwaliteit en veiligheid voor patiënt en medewerkerHet St. Elisabeth Ziekenhuis streeft naar (medisch inhoudelijke) kwaliteit die voldoet aan alle normen en die aansluit op ‘bestpractices’. Ook wil het ziekenhuis komen tot een veiligheidscultuur die gericht is op het voorkomen van vermijdbare schade.• LeanDit thema is met name gericht op het optimaliseren (efficiënt en doelmatig) van de bedrijfsprocessen en het continu verbeterenintegraal onderdeel maken van de werkzaamheden. Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis vindt deze procesinnovatie plaats doorgebruik te maken van de lean-methodiek.• LiefVoor het St. Elisabeth Ziekenhuis staan aandacht, vertrouwen en zorgzaamheid centraal voor de patiënt en medewerkersonderling.KwaliteitBinnen het St. Elisabeth Ziekenhuis werkt een gespecialiseerd team aan een integraal kwaliteitsbeleid, met zoveel mogelijk samenhangtussen de diverse thema’s en projecten. Het team neemt het lijnmanagement mee in alle ontwikkelingen op het gebied vankwaliteit. Zo slaagt het ziekenhuis er in de kwaliteit op een hoog peil te brengen en houden.Behaalde doelen• Het ziekenhuis beschikt over de NIAZ accreditatie en voerde de verbeterpunten door die in 2011 naar aanleiding van de heraccreditatiezijn opgesteld. Een voorbeeld hiervan is het opstellen van een notitie en nieuwe afspraken ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap.Begin 2013 formaliseert het ziekenhuis deze afspraken en worden ze operationeel.• Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een operationeel intern auditsysteem. Alle afdelingen worden eens per drie jaar geaudit, deOperatiekamers en Spoedeisende Hulp eenmaal per twee jaar. In 2012 zijn er 16 interne audits uitgevoerd volgens een jaarplanning,waarvan twee thema audits: Intelligent Veiligheidssysteem Operatief Proces (IVOP) en hemo- en weefselvigilantie. Er is éénIGZ audit uitgevoerd op de SEH. Ook in 2013 staan er 15 interne audits op het programma, één IGZ audit voor hartrevalidatie enéén of twee thema-audits.• Voor wat betreft het medisch domein draait het IFMS volop. Meer hierover leest u in hoofdstuk 3.5. Afgesproken is dat eind 2013alle specialisten een audit hebben doorlopen36 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 37 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

• Het St. Elisabeth Ziekenhuis wil goed scoren op jaarlijkse scorelijsten en blijft inzetten op kwaliteit. Gelukkig wordt de kwaliteitvan het St. Elisabeth Ziekenhuis in 2012 al volop gewaardeerd met de uitreiking van vier sterren bij het Nationaal GastvrijheidOnderzoek. Dat zijn er twee meer dan in 2011. Daarnaast ontving de Mammapoli opnieuw het Roze lintje van de BorstkankerverenigingNederland. Ook kreeg het ziekenhuis een groen vinkje, waaruit blijkt dat ze voldoet aan de normen van de NederlandseStomavereniging. In samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis heeft het St. Elisabeth het voornemen om in 2013 teinvesteren in het nieuwe beleid voor prestatie-indicatoren ‘van meten naar verbeteren’.• Voor 2013 zijn diverse verbeterpunten benoemd voor de herijking van kwaliteitsbeleid met de ontwikkeling van zes domeinen:real time data voor interne motivatie en transparantie, een centrale positie voor de patiënt onder meer via innovaties, standaardisatievan werkprocessen, bevorderen van samenwerking in de breedte, verbeteren van de professionele attitude en leiderschap.VeiligheidBinnen het St. Elisabeth Ziekenhuis is het Veiligheidsbeleid gestoeld op vier pijlers:• Veiligheid van patiënten• Veiligheid van medewerkers• Veiligheid van gebouwen, (medische) apparatuur en installaties• Veiligheid van (digitale) informatieBehaalde doelen• In 2012 is een tweede slag gemaakt met het Intelligent Veiligheidssysteem Operatief Proces (IVOP). Hierbij maakt men gebruikvan checklijsten tijdens het operatief proces van opname tot ontslag. Dit draagt bij aan een betere informatieoverdracht enverkleint het risico op vergissingen. Ook wordt duidelijk welke onderdelen in het proces nog onvoldoende goed georganiseerdzijn.• In 2012 is de ontwikkeling van het landelijke VMS-programma afgerond. Het interne veiligheidsmanagementsysteem staatbinnen het St. Elisabeth en de cyclus is inmiddels tweemaal succesvol doorlopen. De tien landelijke thema’s zijn op een aantalonderdelen gereed en in 2013 werkt men verder aan deze ontwikkeling.• In het kader van risicomanagement en projectmanagement is in 2012 gestart met de voorbereiding van een nieuwe projectmethodiek.De methodiek is ontwikkeld om alle mogelijke risico’s binnen projecten op het gebied van bijvoorbeeld ICT, bedrijfsvoering,wet- en regelgeving en patiëntenzorg op een gestructureerde manier in beeld te brengen. Ook wordt dan de impactvan risico’s zichtbaar en kan men tegen- of beheersmaatregelen bepalen en nemen. Ook zijn processen en resultaten goed tevolgen en monitoren. In 2013 vindt de afronding en implementatie plaats van de methodiek.• Het uitvoeren van een SIRE-analyse bij calamiteiten om onderzoek te verrichten naar oorzaken en context van calamiteiten. In2012 zijn er twee analyses uitgevoerd. Voor 2013 is afgesproken dat men bij de meerderheid van de calamiteiten een analyseuitvoert en er een voorstel komt voor een aangepaste calamiteitenprocedure volgens een vast format.• De Commissie Onbedoelde Schade (COS) draait naar wens en leidt tot verbeteringen in het zorgproces. Meer hierover leest u inhoofdstuk 3.5.• Daarnaast is een Complicatieregistratie ingevoerd in het Elektronisch Patiëntendossier. Vanaf juli 2012 maakt deze informatiedeel uit van de managementinformatie Kwaliteit en Veiligheid. Hierdoor staat het onderwerp structureel op de agenda bij zowelde zorgeenheden, de Vereniging Medisch Specialisten, de Raad van Bestuur en bij de Raad van Toezicht. Ook in 2013 blijft hetonderwerp structureel op de diverse agenda’s.• Met het uitvoeren van een Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) brengt men risico’s in kaart. Het uitvoeren past bij een proactieveveiligheidscultuur. In 2011 is een ziekenhuisbreed beleid ontwikkeld voor het uitvoeren van PRI’s. In 2012 zijn 25 medewerkersopgeleid die PRI’s kunnen uitvoeren en is een eerste start gemaakt met het uitvoeren hiervan. In 2013 wordt deze lijndoorgezet en neemt het aantal uitgevoerde PRI’s toe.• Het ziekenhuis voldoet aan de NEN 7510 norm inzake informatiebeveiliging. Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.2.3.Meldingen van incidentenMeldingen van incidenten zijn een belangrijke bron van informatie om risico’s zichtbaar te maken. Zij geven direct input vanuit hetprimaire proces en zijn aanleiding voor verbeteracties op de afdelingen. Voor 2012 is er sprake van een lichte stijging van het aantalmeldingen ten opzichte van 2011.Er zijn in 2012 geen wijzigingen doorgevoerd in de wijze waarop incidenten gemeld kunnen worden. Hierdoor kan verklaard wordendat het totale aantal incidenten gelijk is gebleven. In 2012 is er onder andere veel aandacht geweest voor het melden van medicatieincidenten,waardoor op dit vlak een stijging heeft plaatsgevonden. Daarnaast is er veel aandacht geweest voor het terugbrengenvan incidenten rondom bloedtransfusies, waardoor het aantal meldingen met 28% is gedaald.Behandeling / verzorging 735 814Medicatie (incl. infusie) 682 814Administratieve organisatie 860 748Apparatuur / materialen 258 277Onderzoek 161 258Bloedtransfusies (incl. botbank) 333 239Vallen 136 178Totaal 3165 3328Afhankelijk van de risicoclassificatie, op basis van de ernst van de gevolgen en de frequentie van het incident, neemt het ziekenhuisde meldingen decentraal op de afdelingen of centraal binnen de MIP-commissie in behandeling. Zowel centraal als decentraalwordt, indien nodig, nader onderzoek gedaan naar het incident. Vervolgens geeft men adviezen ter verbetering aan de melders ofde organisatie. In sommige gevallen zet men een grondig SIRE-onderzoek in.LeanOm het verbeteren van de kwaliteit van (zorg)processen onderdeel te maken van het dagelijks werk van medewerkers, is de afgelopenjaren aandacht besteed aan Lean werken. Dit betekent slim en efficiënt werken, zonder ballast en onnodige handelingen, maarwel door standaardisatie en het direct aanpakken van problemen. Er zijn vier uitgangspunten:• Reflecteer op waarde voor de patiënt• Verbeter de zorg vanuit het gehele zorgproces• Help elkaar groeien• Maak het verbeteren van processen een normaal onderdeel van ieders werkBehaalde doelen:• Net als in 2011 vond ook in 2012 een aantal verbeterversnellingen plaats bij acht chirurgische verpleegafdelingen samen metSpoedeisende Hulp, vijf poliklinieken en twee poliklinische diagnostische en behandelende afdelingen. Op al deze afdelingen isde verbeterstructuur doorgevoerd. In 2013 wordt gestart om in alle overige poliklinieken de verbeterstructuur te implementeren.Na de zomer volgt de ziekenhuisbrede implementatie van het capaciteitsmodel dat voortbouwt op deze verbeterstructuur.Daarnaast start dan een verbeterversnelling van de IC en het Facilitair Bedrijf.• In de wekelijkse ‘Keek op de Week’ vindt structureel kennisuitwisseling plaats tussen de leidinggevenden die deelnemen aaneen verbeterversnelling.• In 2012 vond op de OK een verbeterversnelling plaats met een opleidingsprogramma voor specialisten. Deze verbeterversnellingop de OK rondt men af in 2013.• Ook was het St. Elisabeth Ziekenhuis het afgelopen jaar voorzitter van het landelijke netwerk Lean in de zorg (Lidz) en is eenspecialist voorzitter van de Raad van Advies van het netwerk.• Daarnaast vond het symposium Lean plaats in het St. Elisabeth Ziekenhuis, dat met 270 deelnemers volledig was volgeboekt.Komend jaar vindt er in het ziekenhuis opnieuw een symposium over Lean plaats ‘Lean denken en doen in de zorg.Thema: hoe vergroot je het probleemoplossend vermogen?’• Zelf ontwikkelde Verbeterstructuur is geïmplementeerd op 35 afdelingen en 40 afdelingen zijn ermee begonnen.• Ruim 5.000 procesverbeteracties zijn uitgevoerd door zorgverleners met behulp van de verbeterstructuur.LiefHet programma Menslievende zorg levert een noodzakelijke bijdrage aan de kwaliteit van zorg. Lief ziekenhuis staat voor een organisatiewaarin zorgverleners bij voortduring en bewust aansluiting zoeken bij elke patiënt. Het is belangrijk om steeds de dialoogaan te gaan en steeds te kijken ‘waar slaan we de plank mis en wat kunnen we van elkaar leren?’ Het is een transformatie die veelgeduld en doorzettingsvermogen vraagt. Met het werken aan de gewenste cultuur ervaren patiënten goede zorg en zorgverlenersmeer plezier in het werk.Voordelen van lief:• Nadrukkelijk oog voor de positie en het perspectief van de patiënt.• Professionals leren met en van elkaar in de dagelijkse praktijk van het primaire proces.• Ondersteuning en onderbouwing door wetenschappelijk, zorgethisch onderzoek.Type melding 2011 201238 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 39 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Behaalde doelen• Lief is inmiddels een breed gedragen begrip in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Dat blijkt ook uit het boekje ‘Menslievende zorg inde praktijk’ dat het St. Elisabeth begin 2012 uitbracht. In het boekje laat het ziekenhuis zien wat menslievende zorg inhoudt enwelke resultaten het boekt met menslievende zorg.• Op 22 maart vond een uitverkocht en interessant symposium plaats over ‘Op weg naar het liefste ziekenhuis’.• Lief is in 2012 op vele manieren ingevuld. Zo vond er een uitbreiding van en verbreding plaats binnen de lerende gemeenschappen.Hierin gaan zorgverleners met elkaar de dialoog aan om te onderzoeken wat er goed én mis gaat in de zorg, hoe defamilie en naasten betrokken kunnen worden bij de zorg voor een dierbare en hoe het anders kan. Ook zijn er diverse instrumentenontwikkeld met een introductie en uitleg van het programma, een afdelingspamflet voor dialoog, een analyse van eencasus/klacht in samenwerking met Tilburg University, het houden van een moreel beraad met een geleide discussie over eenethische kwestie, begeleiding op teamdagen, ambassadeursbijeenkomsten voor medewerkers en opname van acties en doelenin managementcontracten van de diverse zorgeenheden.• Ook de ondersteunende afdelingen zijn zich steeds meer bewust van de mogelijkheden van een lief ziekenhuis. Zo beschikt hetziekenhuis nu over: gratis wifi, tv en telefoon voor alle patiënten en bezoekers van het ziekenhuis. Daarnaast kunnen patiëntenvanaf 2012 zelf muziek kiezen als ze in de OK onder narcose worden gebracht. Ook zijn het afgelopen jaar in samenspraakmet patiënten speciale veiligheidskaarten ontwikkeld en geïmplementeerd. Deze helpen patiënten bij een veilig verblijf in hetziekenhuis.Uitdaging voor 2013:Voor het ontwikkelen van de gewenste cultuur blijft aandacht en ruimte nodig. Ook wil het ziekenhuis een platform blijven biedenaan zorgverleners en ze faciliteren en stimuleren om samen te blijven werken aan een lief ziekenhuis. Daarom staat in 2013 metname het mobiliseren van klinisch leiderschap van verpleegkundigen centraal. Zij weten als beste hoe zij hun collega’s kunnen inspirerenen uitdagen.MVOMag helder zijn dat alle activiteiten van Lief Ziekenhuis in wezen één groot voorbeeld zijn om op een verantwoorde manier te kijkennaar de effecten van de geleverde zorg op mens en omgeving. Belangrijke uitdaging is om de resultaten van het programma MenslievendeZorg te verankeren in beleid en continue waar te maken in de dagelijkse praktijk.Toegankelijkheid polikliniekenGemiddelde toegangs- en wachttijden in weken 2008-2009-2010-2011-2012Specialisme Toegangstijd polikliniek Toegangstijd polikliniek Toegangstijd polikliniek Toegangstijd polikliniek Toegangstijd polikliniek2008 2009 2010 2011 201228 6 11 7 32 2 5 6 41 1 1 1 1AllergologieCardiologieChirurgie algemeenChirurgie - Gastro entrologie 3 1 2 2 1Chirurgie - Mammapoli 5 1 1 1 1Chirurgie - Oncologie 3 1 1 2 1Chirurgie - Traumatologie 2 1 1 1 1Chirurgie - Vaatchirurgie 5 1 1 1 12 2 3 6 54 11 9 7 53 6 6 4 4DermatologieMaag - darm - leverarts (gastroenterologie)Gynaecologie algemeenGynaecologie - infertiliteit 8 7 6 5 4Gynaecologie - Oncologie 3 6 4 5 32 3 2 3 33 4 4 2 16 6 4 5 33 2 2 2 1Interne geneeskunde algemeenKaakchirurgieKeel - neus - en oorheelkundeKindergeneeskunde algemeenKindergeneeskunde Cardiologie 3 4 2 3 3Longziekten algemeen2 3 4 3 3Longziekten - Oncologie 1 1 1 2 33 2 4 2 22 2 4 2 13 2 2 3 32 2 2 1 14 6 6 7 75 4 4 3 2NeurochirurgieNeurologieOogheelkundeOrthopediePijnbestrijding / anesthesiologiePlastische chirurgiePsychiatrieVolwassenen - aanmeldingswachttijd 3 5 7 8 4Volwassenen - behandelingswachttijd 3 5 7 10 5Kinderen/Jeugd - aanmeldingswachttijd 6 3 2 1 2Kinderen/Jeugd - behandelingswachttijd 6 3 4 2 37 8 5 5 72 2 2 1 2ReumatologieUrologie40 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 41 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Toegangstijden polikliniek Diagnostiek 20124.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten4.4.1 Kwaliteit van zorgCode Diagnostiek 2012 jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec 2012RDL RadiologieMRI 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2CT - scan 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1Colon inloop 5 3Echografie 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1Mammografie 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1Dexa 2 1 1 3 1 3 3 1 1 1 3 1 2GEN Gastro - enterologieGastro - scopie 9 8 13 12 13 11 10 9 9 9 7 9 10Sigmoidscopie 10 8 9 8 13 10 9 8 9 9 7 9 9CHR ChirurgiePAV Doppler 1 1 1 1 1 1 2 3 2 2 2 2 1GYN GynaecologieGynaecologische echo 1 1 3 3 1 2 2 1 2 2 3 1 2Verloskundige echo 3 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 5 2URL Urologie4 2 4 5 3 7 6 5 4 4 5 7 5Prostaatecho metpunctieCRD CardiologieHuisarts - Ergo 4 2 3 5 5 6 3 3 3 2 2 3Echografie 6 6 8 2 5 4 3 1 1 1 2 33 4 3 3 3 3 2 2 2 2 5 324 uurs bloeddrukmeting24 uurs ECG (holter) 4 2 3 5 6 5 3 3 3 3 6 4LNG Longziekten1 5 3 3 5 4 3 2 2 2 3 7 3Longfunctie -onderzoekGoed inzicht in het kwaliteitsniveau met bijbehorende analyse is noodzakelijk om te kunnen sturen op kwaliteit en om verbeterslagente realiseren. Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis is een speciaal team van medewerkers werkzaam dat continu managementinformatieonderzoekt en controleert, resultaten analyseert, deze afzet tegen vastgestelde normen binnen en buiten het ziekenhuis énadvies geeft waar het nog beter kan.Behaalde doelen• Om goed inzicht te krijgen en daadwerkelijk te kunnen sturen op kwaliteit is visualisatie en goede stuurinformatie noodzakelijk.Daarvoor wordt gewerkt aan de verdere ontwikkeling van het DataWareHouse om realtime kwaliteitsindicatoren op eendashboard in beeld te hebben. In 2013 wordt beoogd de oorspronkelijke scope van het project DataWareHouse af te ronden.Daarnaast worden er jaarlijks in het hele ziekenhuis verschillende kwaliteitsinstrumenten geëvalueerd en opgepakt. In 2012 zijnde prestatie-indicatoren IGZ gerealiseerd. Een jaargesprek tussen de Raad van Bestuur met de IGZ vond plaats.• In 2012 is er een Bot-bank geopend, waarmee mogelijkheden ontstaan voor bot-transplantaties. Het St. Elisabeth Ziekenhuis ismet dit initiatief een voorbeeld voor andere ziekenhuizen.• Ervaringen van patiënten zijn essentieel om de kwaliteit van zorg op een patiëntvriendelijke manier te verbeteren. Onderstaandecijfers zijn een gemiddelde van de in 2012 uitgevoerde onderzoeken op de vermelde afdelingen. Patiënten werd gevraagdwerd om een rapportcijfer te geven. Een gemiddelde is berekend op basis van alle cijfers.Afdeling 2010 2011 2012Verpleegafdelingen 8,5 8,3 8,1Poliklinieken 8 - 8,4Behandel- en onderzoeksafdelingen 8,4 7,9 8,4Gemiddeld 8,3 8,1 8,3HSMR sterftecijfersHSMR (= Hospital Standardized Mortality Ratio) is een indicator die het aantal overleden patiënten in een ziekenhuis vergelijkt metde verwachte kans op overlijden van patiënten in een ziekenhuis. Voor Nederlandse ziekenhuizen wordt jaarlijks het gestandaardiseerdesterftecijfer bepaald. Hierbij vindt correctie plaats op relevante factoren als nevendiagnoses en het soort opname. Een HSMRvan 100% geeft aan dat er evenveel patiënten overleden zijn als verwacht mag worden. Dit is het gemiddelde van alle Nederlandseziekenhuizen. Deze cijfers moet gezien worden als een indicatie voor mogelijke kwaliteitsverbeteringen, maar gezien de grote hoeveelheidvan factoren (oorzaken) die het cijfer kunnen beïnvloeden is gepaste voorzichtigheid met conclusies trekken noodzakelijk.De HSMR van het St. Elisabeth Ziekenhuis in 2011 is 100. Met een 95% betrouwbaarheidsinterval tussen 90 en 111. Dit betekent ditdat het St. Elisabeth niet significant afwijkt van het landelijke gemiddelde.HSMR 2011 10095% betrouwbaarheidsintervalin 201190-111De stijging in 2009 werd veroorzaakt door het niet meer registreren van de nevendiagnose van patiënten. Vanaf 2010 zijn alle nevendiagnosenvan patiënten weer geregistreerd. De Commissie Onbedoelde Schade is gestart met dossieronderzoek van overledenpatiënten ter verbetering van de zorg. De HSMR van 2012 wordt in oktober 2013 bekend gemaakt.42 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 43 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

4.4.2 KlachtenHet St. Elisabeth Ziekenhuis neemt klachten serieus. Steeds vaker gebruikt het ziekenhuis ze ook als stimulans ter verbetering van dekwaliteit van zorg. De medewerking van betrokken zorgverleners bij het behandelen van klachten is over het algemeen positief.KlachtopvangHet St. Elisabeth Ziekenhuis vindt het belangrijk dat patiënten makkelijk -zonder financiële, formele of psychologische drempelshunklacht kunnen uiten en bespreekbaar maken. Als uitgangspunt geldt dat de afdeling of de persoon waarop de klacht betrekkingheeft het beste de klacht kan bespreken en oplossen. Het ziekenhuis heeft een eigen klachtenregeling, die op de afdeling bekend is.Patiënten en bezoekers krijgen informatie over de klachtopvang en –afhandeling in folders, op de site, in Liever Elisabeth en in hetklachtenreglement.Laagdrempelige klachtopvangAls het voor de patiënt niet mogelijk is de klacht rechtstreeks met de betrokken medewerker of specialist te bespreken, kan hij of zijterecht bij één van de klachtenfunctionarissen. In overleg met de klager bekijkt deze functionaris hoe de klacht kan worden besprokenen opgelost. Mogelijkheden zijn een bemiddelingsgesprek met betrokkene(n) of een schriftelijke reactie van betrokkene(n). Isde klager niet tevreden met de bemiddeling of heeft hij behoefte aan beoordeling van de gegrondheid van de klacht, dan kan hijkiezen voor een formele behandeling door de klachtencommissie.Registratie van klachtenIn 2012 ontvingen de klachtenfunctionarissen 561 klachten. Het aantal klachten ten opzichte van 2011 daalde met ruim 13%. Dezepositieve ontwikkeling is waarschijnlijk te danken aan een nóg laagdrempeligere klachtenopvang op de afdelingen door bijvoorbeeldhet gebruik van evaluatiekaartjes.Aantal klagers/klachten 2008 2009 2010 2011 2012totaal aantal klagers 498 598 604 605 550totaal aantal klachten 532 648 660 650 561Waarover wordt geklaagd?Onderwerptotaal 561Vaktechnisch handelen (diagnose, onderzoek, verpleegkundig handelen, medicatie, ontslag, nazorg) 154Financiën (rekeningen, tarieven/DBC, vergoedingen) 35Relatie (bejegening, nakomen afspraken, privacy, communicatie onderling) 95Organisatie (telefonische bereikbaarheid,wachtlijsten, wachttijden, specifieke afdelingsprocedures,capaciteit van zorg, toegangstijden)Facilitair (bereikbaarheid, hygiëne, maaltijden, hotel, service door derden) 40Anders 4Suggesties: 57Complimenten: 33Cijfers Klachtencommissie en aansprakelijkheidsstellingen 2012In 2012 kwamen er 14 nieuwe klachten binnen bij de Klachtencommissie. De commissie gaf over 18 klachten (10 uit 2011) een oordeel.Deze beoordeelde klachten omvatten in totaal 42 klachtonderdelen, waarvan 23 betrekking hadden op het medisch-technischhandelen, 10 op de organisatie van de zorg en 9 op de communicatie/bejegening. Hiervan zijn 7 als gegrond aangemerkt, 0 als deelsgegrond en 35 als ongegrond beoordeeld.2294.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkersElke medewerker is belangrijke schakelHet St. Elisabeth Ziekenhuis werkt vanuit een strategische visie en met gericht beleid aan een gezonde, veilige en inspirerende werkomgeving.Binnen het ziekenhuis worden medewerkers gestimuleerd om met de juiste kennis, competenties en vaardigheden hun bijdrage televeren aan excellente, veilige en lieve zorg.4.5.1 PersoneelsbeleidElke medewerker vormt een belangrijke schakel in het proces om patiënten goede en veilige zorg te verlenen. De afdeling Personeelen Organisatie faciliteert en ondersteunt leidinggevenden bij hun taak om medewerkers goed te begeleiden. De uitdaging voorleidinggevenden is om medewerkers te inspireren om te blijven leren en open te staan voor nieuwe ontwikkelingen. In 2012 zettede afdeling in op een flink aantal projecten.Behaalde doelen• Preventief omgaan met verzuim. Als er een goede sfeer is en er aandacht is voor de individuele medewerker, dan is de kans opverzuim minder groot. In 2012 is flink geïnvesteerd in een positieve begeleiding van medewerkers. Deze investering werkte zeergoed uit met een stevige daling van het ziekteverzuim in 2012. Was deze 4,3% over 2011, in 2012 kwam hij uit op 3,1% (exclusiefgravida). Daarmee staat het ziekenhuis op nummer 1 in de benchmark met de Stichting Topklinische Ziekenhuizen. Een verdienste,volgens de afdeling, van het hele ziekenhuis. Voor 2013 is het streven dat het lage ziekteverzuim gehandhaafd blijft.• Een goede en open sfeer betekent ook dat medewerkers kritiek mogen delen, dat lastige thema’s bespreekbaar zijn en eventueleonveilige situaties gemeld kunnen worden. Dat maakt dat mensen zich veilig voelen. Komen leidinggevende en medewerkerer echt niet uit, dan is er een interne klachtenbemiddelaar waarbij beiden voor goede raad en bemiddeling terecht kunnen.Daarnaast is er een klokkenluidersregeling binnen het St. Elisabeth. Medewerkers kunnen dit raadplegen op het documentenbeheersysteemen intranet. Verder zijn er in 2012 geen meldingen binnengekomen via de klokkenluidersregeling. Ook in 2013blijft er aandacht voor preventie, een goede werksfeer en de individuele medewerker.• In 2012 is de Talenten Management Bank van start gegaan. Hierbij werken vier ziekenhuizen in de regio samen om tijdelijkevacatures open te stellen voor collega’s uit de andere deelnemende ziekenhuizen. Een geld besparende aanpak omdat er reedsingewerkte medewerkers worden ingezet. Een aanpak bovendien die mobiliteit stimuleert en medewerkers inspireert om kennisen ervaring te delen. Een aanpak die daarmee ook bijdraagt aan verdere kwaliteitsverbetering. De Talenten ManagementBank wordt in 2013 verder uitgebouwd.• Om medewerkers in alle levensfases duurzaam inzetbaar te houden binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis en de zorg in het algemeen,is in 2012 een nieuwe aanpak ontwikkeld. Tijdens de jaargesprekken bespreekt de leidinggevende met de medewerkerhoe hij of zij zich wil blijven ontwikkelen en in beweging blijft en welke bijdrage het EZ daaraan kan leveren. Een aanpak die ookin 2013 zal worden gebruikt.• In 2012 nam de flexibele inzet van medewerkers flink toe door Mobiflex, het interne uitzendbureau van het St. Elisabeth Ziekenhuis.Goed voor het ziekenhuis omdat het hierdoor kan inspelen op veranderende behoeften aan personeel. Het is voor deflexmedewerkers een mooie manier om kennis te maken met verschillende afdelingen, brede ervaring op te doen en geeft demogelijkheid om eventueel door te stromen naar een vaste baan.• In 2012 konden vele mensen weer kennismaken met het St. Elisabeth via een beroepentoer, een loopbaan-vierdaagse en eenbanen- en opleidingenbeurs. Ook zijn speciale loopbaan-paden gemaakt, waarbij mogelijke carrières zijn uitgestippeld voorbijvoorbeeld havo-leerlingen die willen kiezen voor de zorg.• Afgelopen jaar is de introductie van nieuwe medewerkers aangepast op strategische thema’s zoals lean, lief, veiligheid en kwaliteit.Daarmee krijgen de nieuwe medewerkers vanaf hun start in het ziekenhuis al inzicht in hoe ze deze thema’s in hun dagelijksewerk gestalte kunnen geven en welke attitudes van hen verwacht worden.• In 2012 is een nieuw leiderschapsprogramma voor managers, hoofden en teamleiders ontwikkeld, waarin de strategischethema’s centraal staan. Een extern bureau neemt samen met medewerkers de uitvoering in 2013 en 2014 ter hand. Leidinggevendenkunnen rekenen op een goede begeleiding om toegerust te zijn voor de taken die het ziekenhuis van hen verwacht.De Klachtencommissie adviseerde in 2012 drie keer aan de Raad van Bestuur over het nemen van structurele maatregelen. In demeeste gevallen nam de beklaagde(n) al afdoende maatregelen.44 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 45 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Maatschappelijk Verantwoord OndernemenOok de afdeling Personeel en Organisatie is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid voor de effecten van zijn bedrijfsactiviteiten.Bij het ontwikkelen van beleid houdt ze rekening met het welzijn van mensen en het kostenbewust inzetten van middelen. Daarbijtrekt de afdeling nauw op met de afdeling Opleidingen en sluit ze aan op het beleid dat deze afdeling ontwikkelt voor het heleziekenhuis. Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.2.2.In 2012 is een speciale mobiliteitsadviseur aangesteld die vanuit de afdeling Personeel en Organisatie met specifieke kennis en ervaringondersteuning biedt aan leidinggevenden die te maken krijgen met een medewerker die arbeidsongeschikt raakt of boventalligis geworden. Ook is een speciale tool aangeschaft, een assessment. Deze helpt de medewerker bij het onderzoeken waar nieuwekansen liggen als hij of zij het eigen werk niet meer kan uitvoeren. Met het aanstellen van deze adviseur laat het St. Elisabeth Ziekenhuiszien dat zij hart heeft voor al zijn medewerkers en zijn verantwoordelijkheid neemt om iedereen betrokken bij en inzetbaar tehouden voor de arbeidsmarkt. Ook de permanente aandacht voor veilige arbeidsomstandigheden spelen daarbij een belangrijke rol.4.5.2 Kwaliteit van het werkOm medewerkers in de gelegenheid te stellen zo goed mogelijk hun werk te kunnen doen, is er uiteraard ook aandacht voor thema’sals veiligheid, arbeidsomstandigheden en vitaliteit.Behaalde doelen• In 2012 vond een breed vitaliteitsonderzoek plaats, waarbij medewerkers op afdelingsniveau geheel anoniem konden aangevenhoe zij het werken in het EZ ervaren en beoordelen. Vele onderwerpen waren daarin opgenomen waaronder het ontwikkelperspectiefen de fysieke belasting. De uitkomsten worden besproken met de medewerkers en vergeleken met andere ziekenhuizen.In een plan van aanpak geven afdelingen aan welke acties ze gaan uitvoeren om verbeteringen te realiseren.• In 2012 is, zoals aangegeven in hoofdstuk 4.5.1, een mobiliteitsadviseur aangesteld en is een assessmenttool aangeschaft.• Ook is in 2012 gericht gewerkt aan het creëren van bewustzijn bij de medewerkers met betrekking tot veiligheid en informatie.Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.2.3.4.6 Samenleving en belanghebbendenHet St. Elisabeth Ziekenhuis staat midden in de samenleving en vervult samen met zijn partners een belangrijke functie voor diesamenleving. Hier wordt ingegaan op de activiteiten van het St. Elisabeth in het kader van het maatschappelijk ondernemen.4.6.1 (Economische) meerwaarde voor de samenlevingHet St. Elisabeth is een van de grootste werkgevers van Tilburg en biedt voor (nieuwe) medewerkers opleidingsmogelijkheden opalle niveaus. Door onderdeel te zijn van lokale, regionale en landelijke netwerken, en met andere zorgaanbieders ketens te vormen,realiseert het ziekenhuis uitwisseling en vergroting van kennis en ervaring en creërt het meerwaarde. De maatschappelijke betrokkenheidvan het St. Elisabeth Ziekenhuis blijkt jaarlijks uit een scala van uiteenlopende activiteiten en evenementen.4.6.2 ActiviteitenHet St. Elisabeth Ziekenhuis organiseert jaarlijks een scala van uiteenlopende activiteiten en evenementen. Hieronder worden debelangrijkste activiteiten beschreven.Communicatie & voorlichtingsbijeenkomstenIeder jaar worden talloze voorlichtingsbijeenkomsten en activiteiten voor diverse doelgroepen gehouden. Daarnaast verleent hetziekenhuis zijn medewerking aan bijeenkomsten van externe organisaties. Het St. Elisabeth besteedde ook aandacht aan de Weekvan de Patiëntveiligheid, een symposium Gamma Knife Centrum en verzorgde informatieavonden over borstvoeding en voor mensenmet kanker.SportiefMeer dan honderd sportieve medewerkers nemen jaarlijks deel aan de businessrun van de Tilburg Ten Miles, een sportief loopevenementin Tilburg.Dag van de Verborgen TalentenIedereen was welkom in september op de Dag van de Verborgen Talenten. Bezoekers konden kennismaken met medewerkers dieallen in hun vrije tijd iets bijzonders doen.WetenschapsdagTijdens de jaarlijkse Wetenschapsdag van de Vereniging Assistent Geneeskundigen Elisabeth Ziekenhuis presenteerden arts-assistentenin opleiding van het St. Elisabeth en het TweeSteden eigen onderzoeken aan collega-assistenten, coassistenten, verpleeghuisartsen,huisartsen, apothekers en specialisten uit beide zorginstellingen. De Wetenschapsdag werd in 2012 gehouden in hetTweeSteden ziekenhuis.Gastvrijheid met vier sterren bekroondHet St. Elisabeth neemt jaarlijks deel aan de verkiezing ‘Gastvrijheidszorg met Sterren’. Patiënten en bezoekers zijn in het ziekenhuisverzekerd van gastvrije zorg. In 2012 behaalde het St. Elisabeth vier sterren. Het ziekenhuis kreeg complimenten voor de aandachtdie in het ziekenhuis aan gastvrijheid wordt besteed en over de mooie ambiance en prettige sfeer in het ziekenhuis. Ook het Kook-Café viel in de smaak. Koks van het ziekenhuis leren aan (partners van) kankerpatiënten hoe zij zo goed mogelijk voor zichzelf kunnenkoken, tijdens een maandelijks KookCafé, dat startte in 2012. Ook in 2013 doet het St. Elisabeth mee met als doel de maximalevier sterren te behalen.CultuurIn het St. Elisabeth worden zeven maal per jaar wisselende exposities van(amateur)kunstenaars uit de regio gehouden.VakantiekrachtenZo’n vijftig Tilburgse jongeren van 16 jaar en ouder hebben zich in de zomermaanden ingezet op diverse afdelingen in het St.Elisabeth. Jaarlijks kunnen vakantiekrachten aan de slag in de keuken, het magazijn, de linnenkamer en bij patiëntenvervoer en dereceptie.VrijwilligersDe vrijwilligers bieden in de organisatie aanvullende zorg. Met hun uiteenlopende werkzaamheden leveren zij een waardevollebijdrage aan het goed functioneren van het ziekenhuis.WeekendschoolTwee keer per jaar brengen kinderen van de IMC Weekendschool een bezoek aan het St. Elisabeth. Aan deze interactieve programma’swerkt een groot aantal medewerkers en specialisten als vrijwilliger mee.4.6.3 Voorbereiding op opgeschaalde hulpverleningHet St. Elisabeth heeft naast een Beleidsteam (BT), een Operationeel team zorg (OT-zorg), sinds 2012 ook een OT Facilitair en eenOT–ICT om zowel interne calamiteiten als ICT calamiteiten volgens de aansturingsstructuur te laten verlopen. De beleidsmedewerkerVeiligheid heeft de eerste aanzet voor een integraal crisisplan voor alle calamiteiten gegeven. Het OTO jaarplan 2012 is uitgevoerdvolgens planning. De beleidsmedewerker Veiligheid onderhoudt de externe contacten met de ketenpartners die een rol hebben bijcalamiteiten en neemt zitting in Brabantbrede overlegorganen zoals het kennisplatform ZiROP en de CBRN werkgroep.OTO jaarplanIn het OTO jaarplan van het St. Elisabeth staat welke individueel-, afdelings- of discipline gebonden trainingen en oefeningenplaatsvinden. Uit evaluaties komen verbeterplannen die worden opgenomen in het OTO jaarplan. In de stuurgroep Veiligheid en eenwerkgroep ZiROP worden beleid en OTO activiteiten uitgewerkt. De stuurgroep Veiligheid legt verantwoording af aan de Raad vanBestuur over het gevoerde beleid en de geplande en uitgevoerde OTO activiteiten.OTO activiteiten en opleidingenDe OTO activiteiten in 2012 verbeterden de competenties van de sleutelfunctionarissen voor het uitvoeren van hun taak tijdens rampenen crises. Daarnaast geeft het awareness en kennis over de uit te voeren protocollen en taken. Medewerkers van het St. Elisabethnamen in 2012 onder andere deel aan de volgende OTO activiteiten en opleidingen:• Actuele ZiROP (2011) is in deeloefeningen beoefend door sleutelfunctionarissen• Tweede oefencyclus succesvol afgesloten met een grote rampenoefening met medewerking van de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatiein de Regio en de Regionale Ambulance Voorziening• De ZiROP oefening is geëvalueerd en dit rapport is geaccordeerd door de Raad van Bestuur en het Groot Managers Overleg.• Op basis van het ‘Kwaliteitskader crisisbeheersing en Opleiden, Trainen en Oefenen’ wordt de calamiteitenstructuur in een organogramgeplaatst en worden sleutelfunctionarissen ingedeeld en benoemd• De leidraad CBRN, mede opgesteld door de beleidsmedewerker Veiligheid van het St. Elisabeth, is akkoord bevonden in het46 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 47 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Regionaal Overleg Acute Zorg. Verdere implementatie volgt in het eerste kwartaal van 2013.• Voorbereidingen zijn getroffen voor implementatie van CBRN faciliteiten op de Spoedeisende Hulp in 2013. Ook heeft het St.Elisabeth een CBRN aandachtsfunctionaris benoemd. CBRN e-learning is geïmplementeerd in Elisabeth leerplein.• Het digitale oefensysteem ISEE is geïmplementeerd in het ziekenhuis• Instructeurs zijn opgeleid en de eerste oefeningen op de Spoedeisende Hulp en de Intensive Care zijn gehouden• 16 sleutelfunctionarissen opgeleid in de H-MiMS• 1 persoon volgde media training• 2 mensen opgeleid tot plotter• 5 mensen opgeleid tot beroepsverkeersregelaars• oefenen van het voltallige BT en OT• Onderzocht wordt de mogelijkheid voor een eigen digitaal Slachtoffer Volgsysteem dat aansluit bij de landelijke ontwikkelingvan het Slachtoffer Informatie Systeem.• Het ziekenhuis beschikt nog niet over een automatische bereikbaarheid en oproep systeem. Gesprekken over eventuele aankoopzijn in volle gang.4.6.4 Borging, spreiding en bereikbaarheid van acute zorg (WTZi)Het St. Elisabeth Ziekenhuis (Netwerk Acute Zorg Brabant) organiseert in Brabant drie keer per jaar het Regionaal Overleg Acute Zorg(ROAZ). Voor dit overleg worden de Brabantse acute zorginstellingen uitgenodigd; huisartsenkringen en –posten, regionale ambulancevoorzieningen(RAV), ziekenhuizen, GGZ-instellingen met crisisfunctie, verloskundigen, geneeskundige hulp bij ongevallen inde regio (GHOR) en gemeenschappelijke gezondheidsdiensten (GGD). Alle partners werken zowel bestuurlijk als inhoudelijk samenom de acute zorg in de regio te borgen en te verbeteren en maken hiertoe gezamenlijk afspraken. Dit vanuit de visie ‘de patiënt meteen acute zorgbehoefte zo spoedig mogelijk op de juiste plaats de juiste zorg bieden’. In 2012 is een meerjarenbeleidsplan en jaarplaninclusief activiteitenschema opgesteld waar ook het St. Elisabeth Ziekenhuis zich aan committeert.Wijzigingen acute zorgaanbodDe afspraak is dat instellingen vroegtijdig aan het ROAZ laten weten wanneer en hoe het acute zorgaanbod van een instelling wijzigten wat de gevolgen hiervan zijn voor omliggende partners en patiënten. In 2012 werd 3 keer melding gedaan van een voorgenomenwijziging in het zorgaanbod. Mede dankzij deze meldingen kon het ROAZ zorgen voor continue borging van spreiding enbereikbaarheid van de acute zorg in Brabant.FocusgroepenIn de focusgroepen hebben professionals een aantal nieuwe verbeterpunten doorgevoerd en ruim aandacht gehad voor borgingvan bestaande verbeteringen in de zorg voor patiënten met een beroerte, hartinfarct en acute verloskundige en psychiatrischeproblematiek. Ketenafspraken worden bekrachtigd in het ROAZ. Als één van de deelnemende partijen committeert het St. ElisabethZiekenhuis zich vanzelfsprekend aan deze afspraken.4.7 Financieel beleid4.7.1 Begroting 2012Vanwege het grote aantal wijzigingen in de bekostiging en financiering, waarmee de ziekenhuissector in 2012 zou worden geconfronteerd,en waarvan de gevolgen vooraf niet precies konden worden ingeschat, heeft het St. Elisabeth ziekenhuis er voor gekozende begroting 2012 als “werkbegroting” aan te merken. Op geleide van de feitelijke ontwikkelingen is maandelijks beoordeeld of dewerkbegroting aan gewijzigde omstandigheden moest worden aangepast. De wijzigingen hadden met name betrekking op:1. de gevolgen van de vervanging van DBC’s door DBC-zorgproducten (DOT)2. de invoering van prestatiebekostiging met:a. toename van 30% naar 70% vrije prijzen met een vangnetregeling in 2012 en 2013;b. nog maar 30% vaste en gereguleerde tarieven;3. de invoering van een beheersmodel voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten;4. de uit 1. en 2. volgende systeemeffecten en daaruit volgende “gedragsprikkels” voor ziekenhuis en specialisten;5. de onzekerheid over de uitkomsten van de onderhandelingen met zorgverzekeraars voor 2012 omdat over 70% van de omzetvolume en prijsafspraken moeten worden gemaakt;6. de onzekerheid over de ontwikkeling van de liquiditeit:a. als gevolg van de afschaffing van de bevoorschotting en de mate van bereidheid van zorgverzekeraars om nieuwe afsprakente maken over financiering van onderhanden werk;b. wijziging van de doorlooptijd van de nieuwe te declareren DBC-zorgproducten.De werkbegroting 2012 is in november 2011 vastgesteld en kende een verwacht resultaat van € 2,6M. Het document is vanwege deresultaatsontwikkeling gedurende het jaar niet aangepast.4.7.2 Financieel resultaat 2012 beïnvloedt door effecten systeemwijzigingenDe exploitatie over 2012 sluit af met een positief resultaat van € 6,9M (2011: € 5,3M).Het operationele resultaat ligt ruim boven het niveau van de werkbegroting en wordt aan de opbrengstenkant veroorzaakt dooreen mix van incidentele en structurele effecten van de nieuwe bekostigingssystematiek (incl. de werking van de hiervoor genoemdevangnetregeling en de omzetplafondafspraken met zorgverzekeraars) en een toename van de inkomsten uit productie in het oude(vrije) B-segment. De productieontwikkeling in termen van de oude FB-parameters (1e polibezoeken, opnamen, dagbehandelingenen verpleegdagen) bleef iets achter ten opzichte van 2011, maar door de systeemwijziging waren de consequenties voor de opbrengstennihil.De genoemde effecten leiden tezamen tot een toename van de totale opbrengsten, waarmee de hogere kosten voor personeel (metname de personele kosten als gevolg van CAO-effecten, de fte-uitbreiding als gevolg van de intensivering van onze traumafunctieen vorming/aanpassing van enkele voorzieningen) ruimschoots kunnen worden gecompenseerd. Ook de lagere dan begrote overigebedrijfskosten (met name door lagere algemene kosten en vrijval voorzieningen) en kapitaallasten hebben bijgedragen aan hetpositieve resultaat.De vaststelling van de opbrengsten over 2012 was een complex en tijdrovend proces vanwege de systeemwijzigingen en de onduidelijkhedenin de regelgeving. Vanwege de kritische opstelling van accountantsorganisaties is door de brancheorganisaties NVZ enNFU, in nauwe samenwerking NZa, Coziek en ministerie van VWS, de Handreiking omzetverantwoording 2012 opgesteld. Het St. Elisabethziekenhuis heeft deze stap voor stap gevolgd bij de opstelling van de jaarrekening. De verdere analyse van de effecten (incl.de mogelijke structurele doorwerking) die de omzet en kosten in 2012, en daarmee het uiteindelijke resultaat, hebben beïnvloed, zalook na de vaststelling van jaarverslag en jaarrekening, nog inspanning vergen.Voor een nadere toelichting van het resultaat, de ontwikkeling van de opbrengsten en kosten wordt verwezen naar de uitgebreidetoelichtingen in de jaarrekening. Op de volgende pagina’s staat de Balans en Verlies- en Winstrekening.48 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 49 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

BALANS PER 31 DECEMBER 2012(na resultaatbestemming, bedragen * € 1.000)ACTIVAVaste activa002012 002011Immateriële vaste activa 99 0Materiële vaste activa 148.901 142.991Financiële vaste activa 002.311 2.060Totaal vaste activa 151.311 145.051Vlottende activaVoorraden 812 1.128Onderhanden projecten uit hoofde van DBC’s / 13.219 21.779DBC-zorgproductenVorderingen uit hoofde van financieringstekort 892 0Vorderingen uit hoofde van transitieregeling 6.386 0Vorderingen en overlopende activa 69.460 53.859Liquide middelen 7.050 26.070Totaal vlottende activa 97.818 102.836Totaal activa 249.130 247.887PASSIVA002012 002011Eigen vermogenCollectief gefinancierd gebonden vermogen 28.119 21.972Niet-collectief gefinancierd vrij vermogen 14.482 13.744Totaal eigen vermogen 42.601 35.716VoorzieningenOverige voorzieningen 16.857 12.581Langlopende schulden 101.078 100.779Kortlopende schuldenSchulden uit hoofde van financieringsoverschot 21.199 38.244Schulden uit hoofde van honorariumplafond 292 0Kortlopende schulden en overlopende passiva 67.102 60.567Totaal passiva 249.130 247.887RESULTATENREKENING OVER 2012(bedragen * € 1.000)BEDRIJFSOPBRENGSTEN:002012 002011Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Zvw-zorg 0 132.234Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten AWBZ 5.604 5.713(exclusief subsidies)Beschikbaarheidsbijdragen medisch specialistische zorg 1.863 1.727vaste segmentNiet-gebudgetteerde zorgprestaties 10.580 10.094Omzet DBC’s A-segment 10.032 0Omzet DBC’s B-segment 12.328 59.656Omzet DBC-zorgproducten 168.416 0Opbrengsten uit hoofde van te verrekenen transitiebedrag 6.386 0medisch specialistische zorgSubsidies 2.040 1.973Overige bedrijfsopbrengsten 19.119 19.365Som der bedrijfsopbrengsten 236.368 230.762BEDRIJFSLASTEN:Personeelskosten 137.965 127.453Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa 15.725 15.630Overige bedrijfskosten 71.631 78.009Som der bedrijfslasten 225.321 221.092BEDRIJFSRESULTAAT 11.047 9.670Financiële baten en lasten -4.160 -4.332RESULTAAT UIT GEWONE BEDRIJFSVOERING 6.887 5.338RESULTAAT BOEKJAAR 006.887 005.338RESULTAATBESTEMMINGHet resultaat is als volgt verdeeld:002012 002011Toevoeging/onttrekking:Reserve aanvaardbare kosten 1.578 1.379Bestemmingsreserve groot onderhoud 0 -315Bestemmingsreserve Traumacentrum 184 134Bestemmingsreserve Renovatie 4.227 4.075Bestemmingsfonds OTO 160 -602Bestemmingsreserve Overige reserves 738 6676.887 5.33850 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 51 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Het resultaat is als volgt verdeeld:Exclusief voorziening PLB(* € 1.000) 2012 2011Ratio 2009 2010 2011 2012Budgetratio 12,3% 17,4% 18,3% 20,7%Resultaat ziekenhuis (mutatie RAK) 1.578 1.379Solvabiliteit 13,0% 18,2% 17,6% 19,6%Rentabiliteit -0,1% 5,3% 2,0% 2,8%Bestemmingsreserve groot onderhoud 0 -315Bestemmingsreserve Traumacentrum 184 134Bestemmingsreserve Renovatie 4.227 4.075Bestemmingsfonds OTO 160 -602Bestemmingsfonds Overige reserves 738 667Totaal 6.887 5.3384.7.3 Vermogenspositie groeitDe vermogenspositie van het St. Elisabeth ziekenhuis is in 2012 door toevoeging van het positieve exploitatieresultaat van € 6,9Mverder versterkt.De ratio waarbij het eigen vermogen wordt uitgedrukt in een percentage van de totale opbrengsten (weerstandsvermogen) is nu18,0% (tegenover 15,5% in 2011). Het weerstandsvermogen is daarmee gelijk aan het over 2011 gerealiseerde gemiddelde van detopklinische opleidingsziekenhuizen in Nederland.Bij het beoordelen van de vermogenspositie dient er rekening mee te worden gehouden dat slechts een beperkt aantal ziekenhuizenin Nederland in 2010 de keuze hebben gemaakt voor het verwerken van de derde tranche van de voorziening PersoonlijkLevensfase Budget (PLB, overgangsregeling voor werknemers van 55 jaar en ouder; dit deel van de overgangsregeling mag wordenvoorzien, maar is niet verplicht). Indien het St. Elisabeth ziekenhuis dit deel niet in een voorziening zou hebben opgenomen bedraagthet weerstandsvermogen 20,7%.Onderstaande tabellen tonen de belangrijkste ratio’s in- en excl. het PLB effect in meerjarig perspectief.Inclusief voorziening PLBRatio 2009 2010 2011 2012 formuleBudgetratio 12,3% 14,0% 15,5% 18,0% EV/omzetSolvabiliteit 13,0% 14,7% 14,9% 17,1% EV/balanstotaalRentabiliteit -0,1% 1,9% 2,3% 2,9% Resultaat/bedrijfsopbrengstenQuickratio 0,8 0,9 1,0 1,1 Vlott. activa/ vlott. passivaQuickratio 0,8 0,9 1,0 1,14.7.4 TreasuryFinancieringsbeleidIn 2012 heeft St. Elisabeth Ziekenhuis het beleid van voorgaande jaren om sneller te consolideren aangepast. Op basis van een gewijzigderentevisie zijn in 2012 geen versnelde consolidaties meer uitgevoerd. Deze gewijzigde aanpak heeft evenwel geen effect opde balanssamenstelling. De gulden balansregel is ook in 2012 zodanig toegepast dat ca 90% van alle vaste activa met lang vreemdvermogen en eigen vermogen worden gefinancierd. Omdat de afgelopen jaren bij de aangetrokken financiering met name is gekozenvoor leningen met een zo lang mogelijke rentevaste periode, dan wel dat door middel van een derivaat de rente lang is afgedekt,is de duration (gemiddelde gewogen looptijd) van de leningportefeuille relatief lang. Het St. Elisabeth Ziekenhuis is hiermeevoor wat betreft de rentelasten verzekerd van kasstroomzekerheid. De solvabiliteit voldoet qua omzet- als ook balansratio zowel aanbancaire normen alsook aan de door het WfZ gehanteerde norm.LiquiditeitMede als gevolg van gunstige exploitatieresultaten in de afgelopen jaren is het St. Elisabeth Ziekenhuis, ondanks grote onzekerhedenbegin 2012, uiteindelijk niet geconfronteerd met grote liquiditeitsproblemen als gevolg de nieuwe financieringssystematiek metprestatiebekostiging. Vanwege de voor 2013 voorziene onzekerheden met betrekking tot de liquiditeit is in 2013 de kredietlimietmet de BNG met € 10 miljoen uitgebreid. De totale kredietlimiet bij beide huisbankiers ING en BNG bedraagt hiermee € 40 miljoen,hetgeen de bancaire norm van twee maanden werkkapitaalfinanciering niet overstijgt. Inmiddels zijn ook voor 2013 met de belangrijkstezorgverzekeraars tijdelijke en/of structurele afspraken gemaakt omtrent de financiering van het onderhanden werk.Gebruik derivatenHet St. Elisabeth Ziekenhuis heeft in 2012 het in 2011 afgesloten kredietarrangement met de ING ad € 30 miljoen deels benut meteen tweetal leningen van totaal € 11 miljoen. Dit betreffen 20-jarige leningen met een variabele rente. Ter afdekking van het renterisicois hierbij gekozen voor 10-jarige renteswaps gevolgd door swaptions voor eveneens 10 jaar. De kosten van de swaptions wordenbetaald door middel van een geringe opslag op de rente in de eerste periode van 10 jaar. De swaptions bieden na 10 jaar rentezekerheidzonder zelf verplichtingen aan te gaan. De reeds in 2011 aangetrokken renteswaps ad € 17 miljoen hebben, als gevolg van descherpe rentedaling vanaf de tweede helft van 2011, per ultimo 2012 een negatieve waardeontwikkeling ad € 3,3 miljoen. Het St.Elisabeth Ziekenhuis hoeft hierbij contractueel niet te voldoen aan eventuele aanvullende margeverplichtingen.In 2012 zijn in verband met de gerezen problemen bij een aantal corporaties voor de sociale volkshuisvestingsector een aantalbeperkingen met betrekking tot de financiering doorgevoerd, in het bijzonder ten aanzien van het gebruik van derivaten. De kansbestaat dat op enig moment ook voor de zorgsector vergelijkbare beperkingen worden doorgevoerd.Verdere borging leningen bij WfZ vooralsnog niet mogelijkVanwege de door het WfZ aangescherpte maximale borgingslimiet, is de gewenste omzetting in 2012 van ongeborgde naar geborgdefinanciering niet gelukt. Het WfZ confronteert het St. Elisabeth Ziekenhuis hiermee met een rentenadeel dat juist in 2012 aanzienlijkis toegenomen. Het verschil tussen geborgde en ongeborgde financiering bedraagt in 2012 inmiddels circa 120 basispunten.Kredietcrisis heeft weinig invloed op kapitaallastenHet St. Elisabeth Ziekenhuis heeft t/m 2011 geen noemenswaardige nadelen ondervonden van de krediet- en eurocrisis. In 2012 isons ziekenhuis ook geconfronteerd met fors hogere opslagen op de afgesproken basisrentes, in het bijzonder op de ongeborgdefinanciering. Vanwege de vooralsnog voortdurende gunstige ontwikkeling op de geld- en kapitaalmarkt vallen te betalen rentes,inclusief alle opslagen, nog steeds royaal binnen de in het bedrijfsplan ingecalculeerde lange en korte rente. De verwachting is dat in2013 de liquiditeitsopslagen zich enigszins zullen stabiliseren.52 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 53 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

4.7.5 Gebeurtenissen na balansdatum?Daar is voor dit verslagjaar geen sprake van.4.7.6 Financieel beleid 2013Vanwege de in hoofdstuk 4.7.1 en 4.7.2 genoemde en in 2013 voortdurende onzekerheden en uitdagingen, is er wederom, een“werkbegroting” vastgesteld. Deze werkbegroting sluit met een positief resultaat van € 2,0M en wordt maandelijks gemonitord enzonodig per kwartaal bijgesteld.54 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012 55 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

Hilvarenbeekseweg 605022 GC TilburgT 013 - 539 13 13www.elisabeth.nlOogheelkundeOogartsenMw. N.A.M. BemelmansDr. W.R.O. GoslingsMw. dr. C.W.T.A. LardenoijeMw. dr. J.J.C. van Lith - VerhoevenMw. F.S. Tukkers - van AalstH.G.N. VeraartOptometristenMw. I. DonkersC. SchoenmakersMw. D. TauschOrthoptisten:Mw. A. BingleyMw. C. Blanc - van SpreeuwelMw. I. DonkersSt. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg | Postbus 90151 | 5000 LC Tilburg | Hilvarenbeekseweg 60 | T (013) 539 80 20 | F (013) 539 39 16 | www.elisabeth.nlELISABETH T OPZ O R G | ZEKER V O O R U