Jaarbericht 2008 (1,63 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

Maatschappelijk verslag 20081

2InhoudsopgaveVoorwoord Raad van Bestuur 3Voorwoord Raad van Toezicht 4Vereniging Medische Staf (VMS) 51 Uitgangspunten van de verslaglegging 92 Profiel van de organisatie 112.1 Algemene identificatiegegevens 112.2 Structuur van het concern 122.3 Kerngegevens 142.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 142.3.2 Cliënten, capaciteit, productie personeel en opbrengsten 142.3.3 Werkgebieden 152.4 Belanghebbenden 163 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 193.1 Bestuur en toezicht 193.1.1 Zorgbrede Governancecode 193.1.2 Raad van Bestuur 193.1.3 Raad van Toezicht 203.2 Financiële bedrijfsvoering 243.3 Cliëntenraad 25Foto voorpagina Het patiëntje op de voorpagina is Lucas Paulussen. Hij wordtverzorgd door Debby Prinsen, één van zijn vaste verpleegkundigen. Peter vanOirschot is ICT-medewerker. Peter regelde in 2008 een tiental laptops voor hetKindercentrum. Hij hoorde op een verjaardagsfeestje van zijn schoonzus, die inhet Kindercentrum werkt, dat er nagenoeg geen computermogelijkheden warenvoor de zieke kinderen in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Op eigen initiatief wierf hijsamen met een collega een sponsor die nieuwe computers met webcamsdoneerde. De kinderen kunnen nu internetten, chatten en msn’en. “Toch hunvenster naar de buitenwereld’, aldus Peter die ook het onderhoud van de laptopsvoor zijn rekening neemt.4 Beleid, inspanningen en prestaties 314.1 Meerjarenbeleid 314.2 Algemeen beleid 324.3 Algemeen kwaliteitsbeleid 334.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten 374.4.1 Kwaliteit van zorg 394.4.2 Klachten 404.4.3 Toegankelijkheid 434.4.4 Veiligheid 444.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 494.5.1 Personeelsbeleid 494.5.2 Kwaliteit van het werk 504.5.2.1 Ondernemingsraad 524.5.2.2 Verpleegkundige AdviesRaad 554.5.3 Opleidingen 574.6 Samenleving 594.7 Financieel beleid 604.8 Facilitair Bedrijf 624.9 Informatisering & Automatisering 64

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u voorwoord raad van bestuurVoorwoordRaad van BestuurHet St. Elisabeth Ziekenhuis heeft drie kernwaarden. Wij zijnIn de patiëntenzorg kregen veiligheid en patiënttevreden-de naam www.lijn2.net bundelen het St. Elisabeth Ziekenhuisklantgericht, we verlenen kwalitatief hoogwaardige en inno-heid speciale aandacht. In het voorjaar werd een goeden het TweeSteden ziekenhuis alle ondersteuning die zijvatieve zorg en patiënten zijn bij ons in goede handen. Onzebezocht landelijk congres over ‘Menslievende zorg’ in ons zie-verwijzers zoals huisartsen en verloskundigen bieden. Lijn2.nieuwe slogan is op deze kernwaarden gebaseerd en luidtkenhuis gehouden. Ook is begonnen met een wetenschap-net omvat naast een website een bestelservice en verbeterde‘Elisabeth Topzorg. Zeker voor u’.pelijk gefundeerd veranderprogramma voor ‘Menslievendetelefonische bereikbaarheid voor verwijzers.Over onze Topzorg: 2008 stond in het teken van zorg opzorg’ in ons ziekenhuis. Het ziekenhuis werkt daarbij nauw2008 was ook een jaar waarin we vóóruit keken: we legden detopniveau. In drie complexe takken van zorg is flink geïnves-samen met de Universiteit van Tilburg. Het Elisabeth heeft defundering voor onze nieuwe strategische koers. Met alle gele-teerd. De traumafunctie van het EZ groeide fors, er is groenlicht gegeven voor de uitbreiding van de IC en de nieuweambitie om het liefste ziekenhuis van Nederland te worden.Wij bieden deze Topzorg aan u: de patiënt. Voor onze patiën-dingen uit de organisatie zijn intensieve gesprekken gevoerdover waar we als EZ in 2011 willen staan.3Gamma Knife is operationeel binnen het Neurochirurgischten hebben we in 2008 aan de zorg diverse nieuwe impulsenCentrum. De Gamma Knife Perfexion was een fikse investe-gegeven zoals de realisatie van een Geriatrisch BehandelTot slot: aan onze digitale bereikbaarheid is ook hard gewerkt;ring maar we krijgen er wel een patiëntvriendelijker state-of-Centrum (GBC). De vraag naar geriatrische hulp neemt toe.we hebben een mooie nieuwe website: www.elisabeth.nlthe-art apparaat voor terug met een kortere bestralingsduur.Dit initiatief speelt in op deze vraag en biedt vele voordelenNatuurlijk verleenden we ook Topzorg! We horen het anderenvoor de betreffende patiënten en de professionele zorg-over ons zeggen, waaronder onze patiënten. In de jaarlijkseverlening. Het Oncologisch Centrum en de stichting Goedrankings scoorden we traditiegetrouw hoog.Verzorgd, Beter Gevoel hielden workshops voor patiëntenHet Elisabeth biedt kwaliteit van zorg, zekerheid en veiligheid.met kanker. We openden een nieuwe, moderne catheterisa-Een aantal voorbeelden: er werden in 2008 weer twee belang-tiekamer waar jaarlijks ruim duizend catheterisaties verrichtrijke keurmerken uitgereikt. Het Klinisch Chemisch Hematolo-worden. En het Liesbreukcentrum Brabant opende zijngisch Laboratorium en Trombosedienst (KCHL) behaalde eendeuren, een samenwerking tussen het EZ en het TweeStedenlandelijke accreditatie voor kwaliteit. En met trots melden weziekenhuis.dat het certificaat ‘Zorg voor Borstvoeding’ is verkregen, met eenWij bieden ook Topzorg, aandacht en service aan de huis-uitzonderlijk goede beoordeling.artsen in Tilburg en omgeving. In 2008 is fors ingezet opverbetering van de serviceverlening aan huisartsen. OnderDrs. Wim A. van der MeerenProf. dr. Bart J.J.M. Berden

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u voorwoord raad van toezichtVoorwoordRaad van Toezicht4Een enerverend jaar, zo kunnen we 2008 zeker noemen. Eenjaar waarin we goede resultaten wisten te halen. De Raad vanToezicht was betrokken bij de ontwikkelingen binnen hetziekenhuis, maar zoals dat hoort op enige afstand. Het isonze taak om op ieder moment op de hoogte te zijn. Wespreken met het bestuur, de Ondernemingsraad, de MedischeStaf en de Cliëntenraad om op die manier inzicht tekrijgen in de lopende doelen en projecten. Betrokkenheid opafstand, dat is waar wij voor staan.Belangrijke punten die in 2008 aan de orde kwamen warende uitbreiding van de Intensive Care en de ontwikkelingenop de Spoedeisende Hulp. Ook hebben we uitgebreidaandacht besteed aan de samenwerking tussen het St.Elisabeth Ziekenhuis en het Dr. Bernard Verbeeten Instituutbetreffende het Gamma Knife Centrum die per 1 januari 2009beëindigd is. De zorg voor patiënten met tumoren in hethoofd is gewaarborgd, omdat wij de behandeling in hetGamma Knife Centrum voorzetten. Hierdoor blijft topzorgvoor deze groep patiënten verzekerd.Een ander belangrijk onderwerp in 2008 was ‘Menslievendezorg’. De afgelopen jaren dringt het belang van patiëntvriendelijkheidverder door in de organisatie. We zien het nuziekenhuisbreed steeds duidelijker vormen aannemen. Erworden concrete stappen gezet en medewerkers zien hetbelang in van patiëntvriendelijk denken en handelen.Natuurlijk is dit een erg omvangrijk proces. Oneindig ook,want we moeten er altijd opnieuw aandacht aan besteden.Maar we zijn op een goede weg. Daarvoor mijn complimentenaan de gehele organisatie.Anke van Blerck-WoerdmanVoorzitter Raad van Toezicht“Patiëntvriendelijkdenken en handelenneemt duidelijkervormen aan”

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u vereniging medische stafMedische kwaliteit van zorgVereniging Medische Staf (VMS)De Vereniging Medische Staf verenigt de medische specialis-in 2008 een actueel thema. Dit betreft niet alleen de kwaliteitoorzakenanalyse, het verbeteren van de medicatieveilig-ten van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De belangrijkste takenvan het individueel medisch technisch handelen door deheid, realisatie van een eenduidige complicatieregistratievan de VMS zijn het stimuleren van onderlinge samenwer-specialisten, maar evenzeer de veiligheid voor patiënten,als basis voor analyse, afstemming en borging mede-king en het werken aan de positionering van het ziekenhuis.medewerkers en specialisten zelf. Op dit moment wordenwerkerveiligheid, het verbeteren van de veiligheid vanStatutenwijzigingziekenhuizen veelvuldig en op indringende wijze doortoezichthouders geattendeerd op omstandigheden engebouwen en installaties (inclusief medische apparatuur),informatiebeveiliging, coördinatie en voortgang van deDe algemene ledenvergadering VMS heeft in 2008 beslotenhandelswijzen die een betrouwbare en veilige uitvoering vantien inhoudelijke thema’s uit het landelijk veiligheids-een statutenwijziging door te voeren, onder meer inzake debepalingen van het buitengewoon lidmaatschap VMS. Het ishet werk bemoeilijken.In de algemene ledenvergaderingen VMS zijn onderstaandeprogramma.5daarna mogelijk om leden van stadsmaatschappen, inonderwerpen als uitwerking van het thema veiligheid enu Notitie hoofdbehandelaarschapsamenwerking tussen beide Tilburgse ziekenhuizen, totkwaliteit aan de orde geweest:In deze notitie worden de taken, verantwoordelijkhedenbuitengewoon lid VMS te benoemen in beide ziekenhuizen.en bevoegdheden van de medisch specialist in relatie totTevens is voor alle arts-assistenten het junior lidmaatschapu Plan van aanpak Commissie Veiligheidde patiënt beschreven. Dit betreft naast de functie vangecreëerd, zodat alle aios de algemene ledenvergaderingenIn deze commissie participeren onder andere vier medischhoofdbehandelaar de functies van consulent, medebehan-van de VMS kunnen bijwonen. Om te kunnen voldoen aan despecialisten (waaronder de voorzitter van de VMS). De VMSdelaar, waarnemer en hulpbehandelaar (bijvoorbeeldcompetenties van de specialistenopleidingen vindt hetheeft het stappenplan van deze commissie van hartearts-assistent).bestuur VMS het belangrijk dat de aios op de hoogte zijn vanondersteund. Gewerkt gaat worden aan met name hetde ontwikkelingen binnen het ziekenhuis en binnen de VMS.invoeren van een time-outprocedure op de OK, alsmedeu ComplicatieregistratieDe belangrijkste ontwikkelingen in 2008 betreffen:protocol links-rechtsverwisseling.Het bestuur van de VMS heeft het initiatief genomen om teVeiligheid en kwaliteitDe commissie heeft verder tot taak het bevorderen vanbewustwording & zelfreflectie ten aanzien van: veiligheidkomen tot een VMS-brede aanvulling op de reeds bestaandecomplicatieregistraties per specialisme. Inmiddels is eenDe rol van de medisch specialist en de bijbehorende verant-met behulp van systematische risicoanalyses, het decen-voorstel geformuleerd voor een registratiemodel door dewoordelijkheid als het gaat om het waarborgen van veilige entraal melden en afhandelen van (bijna) incidentenwerkgroep die opereert onder de vlag van de Necrologie-kwalitatief hoogstaande zorg in de meest brede betekenis, waspatiëntenzorg inclusief het uitvoeren van retrospectievecommissie. Dit model is gebaseerd op de landelijke

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u vereniging medische staf6standaard zoals deze door de Orde is geformuleerd, waarinonder meer de categorieën technische factor, organisatorischefactor, menselijke factor en patiëntgerelateerde factoreen rol spelen. Daarnaast worden -op procesniveauoorzaaken gevolg worden geregistreerd. In 2009 wordtdit voorstel verder uitgewerkt en besproken met allespecialismen.IFMSIn 2008 is de landelijke pilot inzake Individueel FunctionerenMedisch Specialisten (IFMS) waaraan ons ziekenhuis deelnam,afgerond. Vanuit de overtuiging dat de gezamenlijke verantwoordelijkheidvoor (verbetering van) de kwaliteit van zorg inhanden is van zowel specialisten (maatschappen/vakgroepen)als het bestuur van de VMS en de Raad van Bestuur, heeft eenaanzienlijk aantal specialisten op vrijwillige basis meegewerktaan deze pilot. De essentie van IFMS is een (bijvoorbeeldtweejaarlijkse) beoordeling van vele facetten van het functionerenvan de professional, waarbij feedback een onlosmakelijkonderdeel vormt van de procedure. In ons ziekenhuis is deIFMS-methode ‘Peer associated rating’ (PAR) getest. Volgensdeze methode worden aan zowel de professional (via eenzelfevaluatie vragenlijst) als vijftien collegae een aantal vragenvoorgelegd, gevolgd door een evaluatiegesprek met eenonafhankelijk gespreksleider. Na afloop van de pilot hebbenalle deelnemende ziekenhuizen geconcludeerd dat deprocedure rondom IFMS als belangrijk onderdeel van hetkwaliteitsbeleid van ziekenhuizen ingebed moet worden in destructuur. Inmiddels is bekend dat de toetsing van medischspecialisten vanaf 2010 wordt opgenomen in het pakket vanprestatie-indicatoren.Samenwerking met huisartsenIn 2008 zijn op dit gebied de ingezette ontwikkelingendoorgevoerd. Dit is met name uitgevoerd door het managementtransmurale zorg bestaande uit dr. J.H. Marcelis(arts-microbioloog en oud-voorzitter VMS) en drs. J. denBakker (zorggroepmanager). Zo is het communicatienetwerkLijn2.net gerealiseerd, mede dankzij de loyale ondersteuningvan huisartsen F. Blessing en G. Wijffels, gerealiseerd. Via dezewebsite zijn uitwisseling van informatie en (collegiale)contacten mogelijk en zijn aanvraagformulieren vooronderzoeken wederzijds voor huisartsen en specialisten vanbeide Tilburgse ziekenhuizen snel beschikbaar. Tevens heeftintensief overleg plaatsgevonden tussen de raden vanbestuur, de medische staf van het TweeSteden ziekenhuis enhet St. Elisabeth Ziekenhuis en het nieuwe bestuur van deStichting Centrale Huisartsenpost om de opvang vanpatiëntenstromen op de afdelingen Spoedeisende Hulp enhuisartsenposten beter te integreren en te reguleren. Ditoverleg krijgt vervolg in 2009.Opleidings- en kwaliteitsvisitatiesIn 2008 zijn bij de volgende specialistenopleidingen visitatiesverricht: Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium,Algemene Heelkunde, Neurologie en Kindergeneeskunde. Eenkwaliteitsvisitatie heeft plaatsgevonden bij de reumatologendie zowel in het TweeSteden ziekenhuis als in hetSt. Elisabeth Ziekenhuis werkzaam zijn. Tevens is bij deMaatschap Plastische Chirurgie een kwaliteitsvisitatie verricht.Medisch specialisten persoonlijkHet veel te vroege overlijden van oogarts Carla van Gool op13 november 2008 was dit jaar verdrietige gebeurtenis voorde VMS en de oogartsen in het bijzonder. Dr. C.C. Tijssen,neuroloog, en dr. J.R. Juttmann vierden hun 25-jarig EZjubileum. Dr. C. van der Heul werd tijdens de jaarlijkse‘lintjesregen’ benoemd tot Ridder in de Orde van OranjeNassau voor zijn verdiensten op het gebied van opleidingvan artsen tot internist, alsmede op wetenschappelijk vlak.We hebben een vijftal medisch specialisten zien vertrekken:dr. C.J.H.M. van Laarhoven (chirurg) en dr. J.J. van Overbeeke(neurochirurg) hebben beiden een hoogleraarschapaanvaard; dr. R.S.G.M. Bots (gynaecoloog), dr. L.E.H. Lampmann(radioloog) en F.M.L.H.G. Palmen (longarts) hebben nalangdurige carrières in ons ziekenhuis hun actieve loopbaanbeëindigd. Collega Palmen is benoemd tot erelid VMSvanwege zijn jarenlange gewaardeerde inzet voor de VMS enhet ziekenhuis als geheel, onder andere in de functie vanvoorzitter VMS en voorzitter Stafmaatschap vrijgevestigdspecialisten.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Medische kwaliteit van zorgMedewerkers zijn belangrijkste waarde voor EZMedisch Ethische Toetsingscommissie (METC)Overzicht beoordeelde onderzoeksaanvragenAdvies WMowMO Lokaal Geen TotaalAllergologie 1 1Cardiologie 6 6Chirurgie 2 4 6Gynaecologie 5 5Interne geneeskunde 1 12 1 14Intensive care 1 3 4Kindergeneeskunde 1 1 2Klinische psychologie 1 1Medische microbiologie 1 2 3Neurologie 2 6 1 9Orthopedie 3 1 4Plastische Chirurgie 1 1Radiologie 1 1 2Spoedeisende Hulp 1 1Urologie 2 2 4Medisch maatschappelijk werk 1 1Universiteit van Tilburg 4 4Totaal aantal studies 2008 19 43 6 68De belangrijkste waarde voor het ziekenhuis zijn de meer dan 3000 medewerkers die deskundigen enthousiast gáán voor de zorg. “Het ziekenhuis gedijt bij een stabiel bestuur”, vindt Jan vanLaarhoven, psychiater en voorzitter van de VMS. “De diverse bestuursorganen werken in onsziekenhuis uiterst vruchtbaar samen. Onze Raad van Bestuur blijft voldoende lang zitten omhet ziekenhuis door en door te kennen en om een deskundige subtoplaag van managers op tebouwen. Ook van belang is de jarenlange traditie in het bestuur van de Vereniging Medische Stafwaarbij de inkomende voorzitter al twee jaar proefdraait als voorzitter van de Beleidscommissie.Ook het bestuur van de stafmaatschap neemt zijn verantwoordelijkheid en maakt constructiefafspraken met de Raad van Bestuur en de zorgverzekeraars. Maar er zijn ook teleurstellingengeweest in 2008. Bijvoorbeeld het feit dat een intensieve samenwerking met het TweeStedenziekenhuis niet van de grond kwam. Of het conflict met het Bernard Verbeeten Instituut.”De Vereniging Medische Staf neemt het voortouw in bevordering en bewaking van de kwaliteitvan zorg, voor zover daar medici bij betrokken zijn. “Helaas zijn de talrijke instanties die onsdaarbij op de vingers kijken per definitie minder deskundig”, zegt Van Laarhoven. “Dat betekenteen stortvloed aan protocollen en richtlijnen. De nog steeds toenemende administratieve lastdient geen betere zorg, maar slechts bureaucraten en accountants. Recent stortte een vliegtuigneer omdat de piloten een checklist zaten in te vullen… Een juiste balans tussen transparantieen vertrouwen is vooralsnog niet gevonden.De roep om méér controle en toezicht wordt steeds luider, gesteund door incidentenbeleid vanniet door inzicht gehinderde politici. Daarbij wordt vergeten dat hij die indiceert niet incideert,dat hij die toeziet, dit doet met de handen in de zakken. Deze handen worden in de toekomststeeds meer nodig aan het bed.De kracht van ons ziekenhuis is dat er veel geïnvesteerd is in een netwerkorganisatie van professionals.Waakzaamheid is geboden tegen de insluipende neiging tot centralisatie en daarmeesamenhangende interne bureaucratie.”“We moeten wakenvoor teveel bureaucratie”Psychiater Jan van Laarhoven,voorzitter VerenigingMedische Staf in 20087

8St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u uitgangspunten

1 UitgangspuntenIn dit jaardocument 2008 van het St. Elisabeth Ziekenhuis (EZ)leggen wij verantwoording af over ons beleid, onze activiteitenen onze prestaties in het jaar 2008.De indeling van het jaardocument is gebaseerd op de nota‘Jaarverantwoording zorginstellingen 2008’ van het Ministerievan Volksgezondheid, Welzijn en Sport.De functie van het jaardocument is drieledig. In de eersteplaats wordt voldaan aan de jaarlijkse verantwoordingsverplichtingen.In de tweede plaats legt het EZ maatschappelijkeverantwoording af over de wijze waarop wij de cyclus vanbeleid, inspanningen, prestaties en bijstelling van beleidvormgeven. Het jaardocument geeft niet alleen inzicht infinanciële gegevens en productiecijfers maar ook in kwaliteit,patiëntveiligheid en medezeggenschap en de invulling vanhet begrip maatschappelijk ondernemen. Als laatste bevorderthet jaardocument de transparantie van de zorgsector in hetalgemeen en het ziekenhuis zelf in het bijzonder.Het jaardocument is gebaseerd op een aantal wetten enregelingen. Door de accountant is controle uitgeoefend op dejaarrekening en de verenigbaarheid van het maatschappelijkverslag met deze jaarrekening. Zijn oordeel is verwoord in deaccountantsverklaring die in dit jaardocument is opgenomen.Het jaardocument is opgesteld onder verantwoordelijkheidvan de Raad van Bestuur.9

10St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u profiel

2 Profiel2.1 Algemene identificatiegegevensNaam verslagleggende rechtspersonenSt. Elisabeth ZiekenhuisAdres Hilvarenbeekseweg 60Postcode 5022 GCPlaats TilburgTelefoonnummer 013 539 1313Identificatienummer Kamer van Koophandel 41095512E-mailadres communicatie@elisabeth.nlInternetpagina www.elisabeth.nlHet St. Elisabeth Ziekenhuis was in 1827 het eerste initiatiefvan de Stichting R.K. Gasthuis. Toen was het een instellingvoor verpleging van arme, zieke bewoners van Tilburg;nu is het uitgegroeid tot een algemeen topklinischopleidingsziekenhuis waarin vrijwel alle specialismen zijnvertegenwoordigd.Het ziekenhuis is vernoemd naar de toegewijde Elisabeth vanThüringen, de dochter van de koning van Hongarije. Op haarveertiende trouwde ze met Lodewijk IV, landgraaf vanThüringen, en verhuisde ze naar zijn kasteel, de Wartburg.Elisabeth had veel moeite met de weelde die aan hetThüringer hof heerste, terwijl er om hen heen zoveelarmoede bestond. Haar schoonfamilie ergerde er zich ophaar beurt aan dat Elisabeth zich zo met de armen vereenzelvigde.Tweemaal richtte ze een gasthuis op en hielp velenzieken. Haar levensverhaal is in de loop der eeuwen doorspektgeraakt met wonderen. Eén van die wonderen staatbeschreven op een raam uit de kapel van het in 1929gebouwde ziekenhuis dat zich sinds 1982 in de nieuwbouwbevindt. Elisabeth was een toegewijd bezoekster van armenen zieken, die zij medicijnen en eten bracht. Dit gebeurdetegen de zin van haar man. Toen hij haar opdroeg te latenzien wat zij onder haar mantel had verborgen, veranderdehet brood in rozen.Op 28 december 1827 werd de eerste patiënte MargritaDonders opgenomen. Omdat zij arm was, namen de ‘HeiligeGeest Armen’ de verpleegkosten van hooguit twintig cent perdag voor hun rekening. Op 19 november 1929, het feest vande heilige Elisabeth, werd het nieuwe ziekenhuis plechtigingezegend. Het ziekenhuis in de St. Josephstraat groeideechter uit zijn jasje en in juni 1982 verhuisde het Elisabethnaar de huidige locatie.Zoals het met de oudbouw ging, zo gaat het ook met hetnieuwe ziekenhuis: voortdurend vindt bijbouw en hergroeperingplaats en worden aangrenzende panden bij het EZbetrokken om aan de eisen van de tijd te kunnen voldoen.Het EZ nu:u is een groot algemeen ziekenhuismet een hoog ambitieniveauu staat voor optimale zorgdoor betrokken medewerkers en vrijwilligersu heeft een actieve opleidings- en onderzoekscultuuru is initiatiefnemer en partner van de Brabant Medical Schoolu is een van de 26 SamenwerkendeTopklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ)u heeft - samen met het Revalidatiecentrum Leijparkeen Ronald McDonald Huis Tilburgu groeit steeds verder doornaar een maatschappelijke ondernemingRuim 3.000 medewerkers, circa 150 medisch specialisten en120 arts-assistenten en meer dan 120 vrijwilligers zetten zichin om de patiënten zo goed mogelijk te behandelen, teverzorgen en te begeleiden.11

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Profiel2.2 Structuur van het concern12Juridische structuurDe formele rechtspersoon van het St. Elisabeth Ziekenhuis isde Stichting Sint Elisabeth Ziekenhuis. De stichting heeft totdoel: het bieden van respectievelijk het doen bieden vanonderzoek, behandeling, begeleiding en verpleging enverzorging aan hen, die zich voor medische – en daarmeesamenhangende – hulp tot een ziekenhuis wenden, en alleswat kan worden geacht daartoe te behoren. De stichtingtracht haar doel te bereiken door de exploitatie van het St.Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het samenwerken met andereinstellingen in de gezondheidszorg in de regio en daarbuiten,alsmede door alle andere wettige middelen.Organisatorische structuurDe organisatiestructuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis isprocesgestuurd en kent duaal management. Medischspecialisten nemen formeel deel in het management. Aansturingen besluitvorming vindt plaats dichtbij de zorgverleningaan de patiënt. In de praktijk is de organisatie opgebouwdrondom zorgeenheden. Een zorgeenheid is een min of meerzelfstandige eenheid met een eigen budget, eigen productieafspraken,personeel en eigen resultaatverantwoordelijkheid.Een voorbeeld van een zorgeenheid is bijvoorbeeld dezorgeenheid Cardiologie. Hiertoe behoren een polikliniek,een functieafdeling en de verpleegafdelingen. Een zorgeenheidwordt aangestuurd door een medisch manager(specialist) en een zorggroepmanager. De dagelijkse leidingis in handen van het hoofd zorgeenheid. Zorgeenhedennemen diensten af van allerlei ondersteunende afdelingen,zoals het facilitair bedrijf of de laboratoria. Er zijn in totaal 25zorgeenheden.SegmenteringIn de jaarrekening zijn drie segmenten opgenomen. Naasthet reguliere ziekenhuisdeel nog twee segmenten, namelijkTraumacentrum en Facility Services. Het resultaat van hetTraumacentrum wordt apart vermeld omdat de geldstromenbestemd voor het Traumacentrum een andere bron hebbendan voor de andere ziekenhuisactiviteiten. Facility Servicesbestaat uit de commerciële activiteiten van EZ waardoor hetresultaat apart weergegeven wordt.BesturingsmodelDe planning- en controlcyclus speelt een centrale rol in hetbesturingsmodel van het EZ. Jaarlijks stelt de Raad van Bestuurmet de afdeling Financiën en Control een kaderbrief op dieafgeleid wordt van het meerjarenbeleid en recente marktontwikkelingen.Aan de hand van de kaderbrief stellen dezorgeenheden en overige afdelingen hun begroting enmanagementcontract op. Iedere zorgeenheid heeft per jaartwee gespreken met de Raad van Bestuur hierover. De afdelingFinanciën en Control stelt de ziekenhuisbegroting op.ToelatingenHet EZ heeft in 2008 onder andere de volgende ziekenhuistoelatingen:u De WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen);deze toelating geeft de bevoegdheid tot het exploiterenvan het ziekenhuis.u De WBMV-vergunning (Wet Bijzondere MedischeVoorzieningen); deze biedt de mogelijkheid tot hetverlenen van topklinische zorg, bijvoorbeeld op het gebiedvan neurochirurgie.u De AWBZ-vergunningen (Algemene Wet BijzondereZiektekosten); dit betreft de vergunning voor het verlenenvan GGZ-zorg op een PAAZ-afdeling en de verkeerdbed-regeling bij einde ziekenhuiszorg en aansluitendeindicatie voor verblijf en behandeling in een verpleeghuistotdat er plaats is.u ZBC-vergunning (Zelfstandige Behandelcentra);hieronder valt de Bergland Kliniek, het behandelcentrumdat is opgericht voor het uitvoeren van niet-verzekerdezorg. Besloten is de Bergland Kliniek ultimo 2008 op teheffen.Naast de genoemde vergunningen beschikt het EZ over talvan vergunningen voor het verzorgen van opleidingen enhet uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. In ditjaardocument voert het te ver een volledige opsomming tegeven.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u ProfielMedezeggenschapsstructuurDe Raad van Bestuur heeft structureel overleg met een viertaloverlegorganen, dit zijn de Vereniging Medische Staf,Cliëntenraad, Ondernemingsraad en VerpleegkundigeAdviesRaad.De Vereniging Medische Staf (VMS) vertegenwoordigt allespecialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Doel van deVMS is het bevorderen van een optimale medische zorg aande aan haar toevertrouwde patiënten, het bewaken enverhogen van het peil van de kwaliteit van het professioneelmedisch handelen, het uitwerken en bevorderen van deintegratie tussen medisch specialist en ziekenhuisorganisatie,het behartigen van de professionele en materiële belangenvan de leden en het waarborgen van de professioneleautonomie van de leden. Vanuit de leden van de VMS wordteen bestuur gekozen dat de Raad van Bestuur gevraagd enongevraagd adviseert.De Cliëntenraad behartigt de gemeenschappelijke belangenvan de cliënten (dit kunnen (potentiële) patiënten zijn, maarook familieleden en bezoekers) en zorgt ervoor dat hetbelang van de cliënt centraal staat in het ziekenhuisbeleid.Dit houdt in dat de gegeven zorg en de medischebehandeling zoveel mogelijk worden afgestemd op debehoefte van de cliënt. De Cliëntenraad behandelt geenindividuele klachten. Hiervoor heeft het St. ElisabethZiekenhuis klachtenfunctionarissen. De Cliëntenraadoverlegt geregeld met de Raad van Bestuur van het St.Elisabeth Ziekenhuis maar ook met zorggroepmanagers enhet bestuur van de Vereniging Medische Staf. De Cliëntenraaddenkt mee over onderwerpen die voor cliënten vanbelang zijn.De Ondernemingsraad behartigt de belangen van allemedewerkers, informeert de Raad van Bestuur over hoezaken beleefd worden op de werkvloer en bewaakt de balanstussen de belangen van de medewerker en de organisatie.Daarnaast bewaakt hij de naleving van de regels in de CAO.De Ondernemingsraad kent zes OR-commissies, dit zijnVeiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu (VGWM), Arbeidsvoorwaarden(AVW), Financiën en Public Relations/Verkiezingen.De commissies bestuderen de aangeboden besluitvoornemens,nodigen interne/externe deskundigen uit ofbezoeken betrokken afdelingen om zich op de hoogte testellen. De OR-commissies adviseren de OR in het nemen vanbesluiten. Deze besluiten worden bekrachtigd in de Overlegvergaderingmet de Raad van Bestuur. Met de Raad vanBestuur wordt van gedachten gewisseld over de toekomstvan het ziekenhuis.De Verpleegkundige AdviesRaad vertegenwoordigt deverpleegkundige beroepsgroep binnen het EZ. De VARfunctioneert onafhankelijk van het lijnmanagement en richtzich op de beroepsinhoudelijke inbreng voor beleidsontwikkelingen.De VAR adviseert niet over individuele aangelegenheden,maar enkel over aangelegenheden die betrekkinghebben op (een groot deel van) de verpleegkundigeberoepsgroep. De VAR geeft gevraagd en ongevraagd adviesaan de Raad van Bestuur.13

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Profiel2.3 Kerngegevens14Het St. Elisabeth Ziekenhuis is een groot algemeen (opleidings)ziekenhuismet topklinische functies en beschikt overde bovenregionale functies Neurochirurgie, Traumatologie,Aids, in-vitrofertilisatie (IVF), Dialyse, Plastische Chirurgie,Maag-, Darm- en Leverziekten en Bijzondere tandheelkunde.2.3.1Kernactiviteiten en nadere typeringSpecialismenu Allergologieu Anesthesiologieu Apotheeku Cardiologieu Dermatologieu Heelkundeu Intensive Careu Interne Geneeskundeu Kaakchirurgieu Keel-Neus-Oorheelkundeu Kindergeneeskundeu Klinische Chemie enHematologieu Klinische Fysicau Klinische Pathologieu Longziektenu Maag-Darm-Leverziektenu Medische Microbiologieu Medische Psychologieu Neurochirurgieu Neurologieu Oogheelkundeu Orthopedieu Plastische Chirurgieu Psychiatrie (PAAZ)u Radiologieu Reumatologieu Urologieu Verloskunde enGynaecologie2.3.2.Cliënten, capaciteit, productie personeel en opbrengstenKerngegevenCapaciteitu Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag/antwoordcategorieAantaldeeltijdbehandeling per einde verslagjaar 563Waarvan plaatsen voor psychiatrische deeltijdbehandeling 10Waarvan PAAZ- en PUK-bedden 24ProductieAantalu Aantal in verslagjaar geopende DBC’s (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) 170.995Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK 1.319Waarvan medisch specialistische zorg in A-segment (tarieven NZa), niet voor epilepsie- en astmacentra 150.502Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen), niet voor epilepsie- en astmacentra 17.855u Aantal in verslagjaar gesloten DBC’s (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) 192.423Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK 1.486Waarvan medisch-specialistische zorg in A-segment (tarieven NZa), niet voor epilepsie- en astmacentra 173.894Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen), niet voor epilepsie- en astmacentra 17.043u Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunende producten – O(V)P’s –,waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn 3.574.177u Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen 9.753u Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg exclusief GGZ-DBC’sin PAAZ en PUK (= som van zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot zorgprofielklasseoperatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) 19.741u Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar 25.540Waarvan opnamen in PAAZ en PUK 691

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Profiel2.3.3WerkgebiedenProductie (vervolg)aantalu Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar 25.568u Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar 137.064Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK 1.329u Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar 237.507Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK 20.164u Aantal dagverplegingen (normaal en zwaar) en/of deeltijdbehandelingen in verslagjaar 22.682Waarvan psychiatrische deeltijdbehandelingen in PAAZ en PUK 319u Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed) 152.322Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK 8.316Waarvan verkeerde-bed-dagen 6.904Personeel aantal personen aantal fteu Aantal personeelsleden in loondienst exclusiefmedisch specialisten per einde verslagjaar 3055 2.195,4u Aantal medisch specialisten (loondienst +inhuur + vrij beroep) per einde verslagjaar 148 133,5BedrijfsopbrengstenBedrag in euro’su Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar € 191.595.000Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten € 136.652.000Waarvan overige bedrijfsopbrengsten (incl. B-segment en niet gebudgetteerde zorgprestaties) € 54.943.000Het EZ heeft een verzorgingsgebied van bijna 445.000inwoners. Jaarlijks bezoeken 347.000 patiënten de polikliniekenen neemt het ziekenhuis 23.455 patiënten op. Daarvanzijn er 16.000 in dagbehandeling. Op de Spoedeisende Hulpmelden zich ruim 28.000 patiënten per jaar. Het EZ behandeltniet alleen patiënten uit de regio. Het heeft een aantalspecialismen met een bovenregionale functie. Patiëntenkomen uit heel Nederland naar het St. Elisabeth Ziekenhuisvoor:u De behandeling van aidsu Bijzondere tandheelkundeu Allergologieu Maag-Darm-Leverziektenu Neurochirurgie*u Plastische Chirurgieu Radiochirurgie (Gamma Knife)**u Traumatologie*Het specialisme Neurochirurgie verzorgt een gebied vanmeer dan twee miljoen inwoners.** Voor de functie Radiochirurgie (Gamma Knife) komenpatiënten uit heel Nederland naar Tilburg, omdat dit deenige functie van die aard in Nederland is.15

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Profiel2.4 Belanghebbenden16Het St. Elisabeth heeft veel relaties met belanghebbenden.In deze paragraaf geven wij een overzicht van de meestrelevante partijen. De samenwerkingsverbanden die hetSt. Elisabeth Ziekenhuis onderhoudt zijn heel divers.Ze leiden tot een betere patiëntenzorg of verdere optimaliseringvan de ondersteunende activiteiten en processen.ZorgDe zorg voor patiënten staat altijd centraal. Vandaar dat hetSt. Elisabeth Ziekenhuis nauwe samenwerkingscontactenonderhoudt met Revalidatiecentrum Leijpark en ZorgcentrumTilburg Zuid. Het Centrum voor Prenatale Diagnostiek is eensamenwerkingsverband van de beide Tilburgse ziekenhuizenmet het Klinisch Genetisch Centrum Nijmegen en hetUniversitair Centrum St. Radboud Nijmegen. Ook werkt hetziekenhuis samen met de Bergland Kliniek, een instelling diezich met name richt op het verlenen van niet-verzekerde zorg.HuisartsenIn 2008 is de serviceverlening naar huisartsen flink uitgebreiden is goed in beeld gebracht wie onze verwijzers zijn. Hetadressenboek van www.Lijn2.net bevat inmiddels ruim 900adressen waarvan 358 huisartsen, 14 verloskundige praktijkenen alle specialisten van zowel het St. Elisabeth Ziekenhuisals het TweeSteden ziekenhuis. Het adressenboek is dan ookde meest geraadpleegde pagina.Via de website worden met regelmaat digitale nieuwsbrievennaar de verwijzers verstuurd. Lijn2.net omvat naast eenwebsite een bestelservice en verbeterde telefonischebereikbaarheid voor verwijzers.De website is mede door een persoonlijk bezoek aan dehuisartspraktijken geïntroduceerd. Diverse suggesties vanhuisartsen hebben dan ook bijgedragen aan de inhoud vande website.Ronald McDonald Huis TilburgOp het ziekenhuisterrein bevindt zich een Ronald McDonaldHuis. In het Ronald McDonald Huis kunnen ouders (enbroertjes/zusjes) verblijven van ernstig zieke kinderen die verweg wonen en voor behandeling in het St. ElisabethZiekenhuis of Revalidatiecentrum Leijpark zijn opgenomen.SamenwerkingsovereenkomstenEnkele voorbeelden van samenwerking:u De Wever en het Elisabeth tekenden een samenwerkingsovereenkomstmet betrekking tot de realisatie van eenGeriatrisch Behandel Centrum (GBC). De Wever gaat ditcentrum bouwen op het terrein van het ziekenhuis.u UMC Utrecht en EMC Rotterdam:affiliatieovereenkomst co-assistentenu Universiteit van Tilburg:samenwerkingsovereenkomst Medische Psychologieu UMC Utrecht:samenwerkingsovereenkomst Klinische Neurofysiologieu AzM: samenwerkingsovereenkomstNeurochirurgie en Interne Geneeskundeu TweeSteden ziekenhuis:samenwerkingsovereenkomst opleiding SEH-artsenu GGZ Midden-Brabant:samenwerkingsovereenkomst opleiding PsychiatrieZorgnetwerk Midden-BrabantHet EZ is aangesloten bij het Zorgnetwerk Midden-Brabanten levert de voorzitter. Het zorgnetwerk zet hoofdlijnen vansamenwerkingsbeleid uit, bespreekt transmurale onderwerpenen initieert gezamenlijke projecten.TraumanetwerkMet tien andere Brabantse ziekenhuizen werkt hetSt. Elisabeth Ziekenhuis samen in een traumanetwerk.Traumacentrum Brabant werkt met de drie Brabantse regio’svoor Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen samenin het Schakelpunt Brabant, dat een methodiek heeftontwikkeld voor het houden van grootschalige oefeningenop het gebied van rampenopvang.Gemeente TilburgAls één van de grootste werkgevers van Tilburg onderhoudthet EZ goede contacten met de gemeente. In het voorjaarbracht het college van Burgemeester en Wethouders eenwerkbezoek aan het EZ. Tevens hield het EZ samen met degemeente en de Universiteit van Tilburg twee keer eengoedbezocht zorgdebat.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u ProfielUniversiteit van Tilburg (UvT)Samen met de UvT werkt het EZ onder meer aan hetprogramma ‘Menslievende zorg’. In vijf jaar tijd wil het EZmenslievendheid weer centraal zetten in de zorg. Ziekenhuisen universiteit kiezen voor een aanpak met zogenaamdelearning communities: een grote groep dokters, verpleegkundigenen andere zorgverleners die gericht aan eenbepaald thema of probleem werkt. De UvT was ook betrokkenbij de organisatie van de drukbezochte zorgdebatten.Ministerie van DefensieIn het kader van een samenwerkingsovereenkomst met hetMinisterie van Defensie worden chirurgen, anesthesiologen,anesthesie- en OK-assistenten van het St. Elisabeth Ziekenhuisopgeleid voor en uitgezonden naar vredesmissies.Zorgverzekeraars en andere financiersMet een groot aantal zorgverzekeraars is een contractgesloten. Hoofdverzekeraars zijn CZ en Univé; regelmatig iser overleg over product- en kwaliteitsontwikkelingen. Het St.Elisabeth Ziekenhuis is ook als deelnemer aangesloten bijhet Waarborgfonds voor de Zorgsector. Dat betekent dat hetziekenhuis voldoet aan de gestelde eisen op het gebied vankredietwaardigheid en solvabiliteit en dus onder gunstigevoorwaarden geld kan aantrekken. Ook met de belangrijkstebancaire partners, ABN AMRO Bank en BNG Bank, voert hetziekenhuis regelmatig overleg over beleidsmatige onderwerpenen de toekomstige manier van financiering.Transmurale samenwerkingSamenwerking met andere ziekenhuizen, maar ook met verwijzers stond in 2008 wederom centraal.“We moeten als een blok klaarstaan om patiënten zo goed mogelijk door hun ziekte heente helpen”, vindt arts-microbioloog Jan Marcelis, die zich al een aantal jaren bezighoudt mettransmurale samenwerking. “De laboratoria worden door beide ziekenhuizen samen geëxploiteerd.Dat biedt veel voordelen. Samen kunnen we sneller en efficiënter werken. Zo voorkomenwe dat verwijzers andere oplossingen gaan zoeken die vaak minder van kwaliteit zijn. Samenhebben we de capaciteit en middelen om concurrerend te zijn. Niet door minder te doen of metgoedkopere oplossingen te werken, maar met een goede service en dienstverlening van zeerhoge kwaliteit.”Marcelis kijkt terug op een enerverend jaar: “Een direct resultaat van de samenwerking metbetrekking tot de laboratoria is Lijn2.net. Dit is in 2008 operationeel geworden. Het St. ElisabethZiekenhuis en het TweeSteden bundelen alle ondersteuning aan verwijzers als huisartsen enverloskundigen in Tilburg en omgeving. Lijn2.net is in korte tijd een belangrijke vraagbaak geworden.Aangesloten verwijzers kunnen op ieder moment inloggen om informatie op te vragen.Op dat gebied onderscheiden we ons van commerciële laboratoria die geen 24-uurs service verlenenen de kwaliteit en kennis missen die wij als medisch specialisten wel hebben. Naast de siteis er ook een front office met mensen die telefonisch vragen beantwoorden. En we organiserenregelmatig scholingen en bijeenkomsten. Wij vinden het erg belangrijk om onze kennis te delen.Ook zorgen we er op deze manier voor dat het contact met verwijzers wordt versterkt. Een goedezaak. Wanneer je elkaar kent, weet je elkaar immers ook te vinden als dat nodig is.”“Wij willen onze kennisen capaciteitengraag delen”Jan Marcelisarts-microbioloog17

18St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering

3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering3.1 Bestuur en toezicht3.1.1Zorgbrede Governancecodeu Bijzonder hoogleraar (per 1 september 2008)‘Organisatie-ontwikkeling in het Ziekenhuis’ aan deu Lid Bestuur Nijmeegs Kenniscentrum ChronischeVermoeidheid (NKCV)Het St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert de Zorgbrede Governan-Universiteit van Tilburg. Deze leerstoel is ondergebracht biju Diverse bestuursfuncties uit hoofde van huidige functie incecode van de Brancheorganisaties Zorg. Deze code wordtTiasNimbas Business School.het St. Elisabeth Ziekenhuis, waaronder waarnemendtoegepast in de wijze van toezicht houden, besturen enu Voorzitter Stichting World Congressvoorzitter bestuur Ronald McDonald Huis Tilburg, voorzit-verantwoording afleggen. De aanbevelingen van de ZorgbredeGovernancecode zijn zoveel mogelijk geïncorporeerd inon Disaster and Emergency Medicineu Bestuurslid Commissie Doelmatigheidsonderzoekter Zorgnetwerk Midden-Brabant, bestuurslid BrabantMedical School, auditor NIAZ19dit jaardocument. Daar waar wordt afgeweken van deze codevan ZorgOnderzoek Nederland/MWu Voorzitter redactie Zorgmarktwordt hierover gemotiveerd verantwoording afgelegd.u Voorzitter commissie Implementatie van3.1.2Raad van BestuurSamenstelling Raad van Bestuurper 31 december 2008ZorgOnderzoek Nederland/MW, verdelingscommissieIngesteld door ministerie VWS en College voorZorgverzekeringenu Voorzitter bestuurscommissie (RvT) GGD Nijmegenu Voorzitter RvT van het Integraal Kanker-Drs. W.A. van der MeerenHoofdfunctieu Lid Raad van BestuurNevenfunctiesu Bestuurslid (per augustus 2008 vice-voorzitter) van deProf. dr. H.J.J.M. Berdencentrum Oost (IKO) te NijmegenNederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ);Hoofdfunctieu Lid Commissie Gezondheidszorgonderzoek van deportefeuilles cao en PRu Lid Raad van BestuurRaad voor Gezondheidsonderzoek (RGO)u Arbiter Scheidsgerecht GezondheidszorgNevenfunctiesu Lid (plv.) van de Medisch Specialisten Registratie Commissieu Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Maatschappelijkeu Voorzitter van de Stuurgroepu Bestuurslid (DB) van Frans Huygen Stichting te Lent,Opvang (SMO) Breda e.o.Landelijke Meldkamer AmbulanceZorg (LMAZ)een overkoepelende stichting van meerdere huisartsen-u Lid Adviesraad Topclass en Masterclass Erasmusu Voorzitter van de Landelijke Vereniging vanpraktijken en een wetenschappelijk fondsUniversiteit RotterdamTraumaCentra (LVTC)u Lid Bestuur Centrum voor Ethiek en Gezondheidu Lid Raad van Advies Utrechtse School voor Bestuurs-en Organisatiewetenschap

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering20Mw. drs. J.A.P. Zijp - NoijHoofdfunctieu Secretaris Raad van Bestuur;hoofd Bureau BestuursondersteuningNevenfunctiesu Uit hoofde van huidige functie in het St. ElisabethZiekenhuis, ambtelijk secretaris bestuur Ronald McDonaldHuis Tilburgu Extern auditor Nederlands Instituut voor Accreditatievan Ziekenhuizenu Lid Soroptimistenclub VughtFunctioneren Raad van BestuurDe Raad van Bestuur bestaat uit twee leden die zowelgezamenlijk als ieder afzonderlijk de verantwoordelijkheidhebben voor de totale gang van zaken in het St. ElisabethZiekenhuis. Onverlet de verantwoordelijkheid van de Raadvan Bestuur respectievelijk die van zijn leden voor het totalebeleid bestaat er een onderlinge verdeling van aandachtsgebieden:één lid heeft het primaire proces alsmede hetinkoopbeleid als aandachtsgebied, één lid de overigezorgondersteunende diensten en het sociale beleid. HetPR-beleid en de ontwikkeling van het strategisch beleidbehoren tot het aandachtsgebied van de gehele Raad vanBestuur. De verdeling van de taken, verantwoordelijkhedenen bevoegdheden is vastgelegd in het Reglement voor deRaad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis.De Raad van Bestuur stelde zich in het verslagjaar toetsbaarop ten aanzien van zijn functioneren. Aan de hand van dedoor de Raad van Bestuur opgestelde bestuurlijke agendavoerde een delegatie van de Raad van Toezicht een functionerings-en beoordelingsgesprek met de beide leden van deRaad van Bestuur tezamen. Dit past binnen de opvattingenvan volstrekte collegialiteit. De maatstaven bij beoordelingliggen schriftelijk vast. Basis is de bestuurlijke agenda. In 2008kende deze de volgende prioriteiten: uitwerking “menslievendezorg” in concrete activiteiten, (regionale) samenwerkingen ketenzorg, presentatie strategienota en het frequentaanleveren van een overzicht van de financiële situatie vanhet St. Elisabeth Ziekenhuis.De Raad van Bestuur voert gestructureerd overleg met deVereniging Medische Staf en de Ondernemingsraad, zowel opformele als informele basis. Met de Cliëntenraad en de VerpleegkundigeAdviesRaad voert de Raad van Bestuur gestructureerdformeel overleg. De inhoud van deze overleggen betreftminimaal de items die zijn vastgelegd in de diverse wetten enreglementen. Daarnaast vindt informatie-uitwisseling plaatsover alle voor deze gremia van belang zijnde onderwerpen.3.1.3Raad van ToezichtSamenstelling en taken Raad van ToezichtDe samenstelling van de Raad van Toezicht is geregeld in destatuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raadvan Toezicht kent daarnaast een reglement Raad van Toezichtdat inzicht biedt in de wijze waarop de Raad zijn verantwoordelijkhedenwaarmaakt, in de taken en bevoegdhedenalsmede in het profiel 1 van de leden. De Raad van Toezichtheeft de taak integraal toezicht te houden op het besturendoor de Raad van Bestuur en op de algemene gang vanzaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad heeft voortseen klankbordfunctie. In 2008 is de samenstelling van deRaad van Toezicht niet gewijzigd. De Raad van Toezichtbestaat uit vier leden 2 die ieder vanuit hun eigen specifiekedeskundigheid naar de ontwikkeling van de organisatiekijken. De leden zijn maatschappelijk geëngageerd en deelsook beroepsmatig actief. De achtergrond van de leden isdivers. Genoemd kunnen worden: wetenschap, het bedrijfslevenen de politiek/overheid. De Raad van Toezicht is zodanigsamengesteld dat onafhankelijk en kritisch kunnen opererengewaarborgd is. Er is een voorzitter, een vice-voorzitter eneen financiële Auditcommissie. Verder zijn er aandachtsgebieden,geen onderscheiden portefeuilles.Samenstelling Raad van Toezichtper 31 december 2008mw. mr. A.M. van Blerck-WoerdmanvoorzitterHoofdfunctieu Lid Raad voor de Volksgezondheid en ZorgNevenfunctiesu Voorzitter Raad van Toezicht Bureau Jeugdzorg N-Brabantu Lid Raad van Commissarissen Zorgconsult Nederlandu Lid Raad van Toezicht NHTV Breda1Bij openbare werving, selectie en benoeming van nieuwe leden van de Raad van Toezicht wordt gebruik gemaakt van een voor de betreffende vacature opgestelde individuele profielschets. Deze wordt na advisering door het zogenaamdevertrouwelijk beraad goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Het vertrouwelijk beraad is samengesteld uit een delegatie van de verschillende geledingen van het St. Elisabeth Ziekenhuis; zijnde de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad,de Vereniging Medische Staf en het management.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringv.l.n.r. ir. P.J.A. van Schijndel, drs. J.M.A. Schalken, mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman , prof. dr. W.B.H.J. van de Donk21prof. dr. W.B.H.J. van de DonkHoofdfunctieu Voorzitter Wetenschappelijke Raad voor hetRegeringsbeleid Den Haagu Hoogleraar Maatschappelijke Bestuurskunde, verbondenaan de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur, FaculteitRechtsgeleerdheid, Universiteit van TilburgNevenfunctiesu Vice-voorzitter van het Thijmgenootschap (sinds 2005)u Lid van de Raad van Toezicht van de Stichting Educatie enBeroepsonderwijs (ROC Midden Brabant en Midden-Brabant College)u Formateur/informateur College van Gedeputeerde StatenNoord-Brabant (maart-april 2007)u Voorzitter maatschappelijke commissie uitdragenkernwaarden rechtsstaatdrs. J.M.A. Schalkenvice-voorzitterLid van de financiële AuditcommissieHoofdfunctieu Senior adviseur Louwman GroepNevenfunctiesu Bestuurslid Stichting Voortgezet OpenbaarOnderwijs Tilburgu Commissaris T.S.O. BV, Goirleu Lid Board Bonhams Ltd, Londonu Lid Board Bonhams & Butterfields Inc., San Franciscou Lid diverse besturen Administratiekantorenu Director Totalsure ltdu Bestuurslid Nationaal Automobiel Museumir. P.J.A. van SchijndelLid van de financiële AuditcommissieHoofdfunctieu Lid Raad van Bestuur Rabobank NederlandNevenfunctiesu Bestuurslid Nederlandse Rode Kruisu Vice-voorzitter Rode Kruis afdeling Oisterwijk-Haarenu Voorzitter Raad van Toezicht Theaters Tilburgu Voorzitter Raad van Advies Faculteit Industrial Engineering& Innovation Sciences van de Technische UniversiteitEindhovenu Voorzitter Stichting Vrienden van Harmonie-orkestOisterwijku Voorzitter Raad van Advies Stichting Nederlands Ewerkforumu Commissaris CSU2Een procedure tot werving van een vijfde lid Raad van Toezicht is einde 2008 afgerond. Het nieuw aangetrokken lid treedt aan per 1 juni 2009.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringRenumeratiecommissie/vertrekregelingDe Raad van Toezicht kent geen Renumeratiecommissie,doch stelt gezamenlijk de beloningsstructuur van de Raadvan Bestuur vast. Deze beloning is gebaseerd op de bepalingenvan het NVZDcontract. 8De positieve beoordeling van de prestaties van de Raad vanBestuur en het behalen van de afgesproken resultatenleidden tot het toekennen van het variabel deel van debeloning aan de Raad van Bestuur. Daarnaast zijn besluitengenomen over wijziging van de arbeidsvoorwaarden,ingaand per januari 2009: in het kader van de maatschappelijkediscussie vindt de RvT het niet meer passend om hetvariabel deel van het salaris RvB toe te kennen.De Raad van Toezicht is bij het aantreden van de Raad vanBestuursleden in het St. Elisabeth Ziekenhuis met hen geenvertrekregeling overeengekomen.Overleg met adviesgremiaDe Raad van Toezicht liet zich ook op indirecte wijzeinformeren over de algemene gang van zaken in hetSt. Elisabeth Ziekenhuis en de rol van de Raad van Bestuurhierin door met een afvaardiging van de Raad van Toezichtaanwezig te zijn in een overlegvergadering van de Raad vanBestuur met de Ondernemingsraad. In deze overlegvergaderingwerd gesproken over de algemene gang van zaken inhet St. Elisabeth Ziekenhuis alsmede over het financiëleresultaat 2007, de begroting 2009 en de arbeidsmarktproblematiek.Abusievelijk werd geen overleg met de Cliëntenraad van hetSt. Elisabeth Ziekenhuis ingepland. Voor het jaar 2009 is ditreeds vastgelegd.Overleg met externe accountantDe externe accountant woonde in het verslagjaar devergaderingen van de financiële Auditcommissie bij. Deaccountant gaf aan dat er een accountantsverklaring isafgegeven ten aanzien van DBC’s 9 , nacalculatie en opleidingsfondsen dat voldaan is aan de kaderregeling DBC’s enGGZ. De jaarrekening 2007 is door de externe accountantvoorzien van een goedkeurende verklaring. Ook vele anderevragen werden bevredigend beantwoord. Om die reden is erdoor de Raad van Bestuur van afgezien om de externeaccountant ter toelichting te laten inkomen in de vergaderingvan de Raad van Toezicht waarin de jaarrekening en hetaccountantsverslag werden behandeld. In het jaar 2009woont de externe accountant deze vergadering, op verzoekvan de leden van de Raad van Toezicht, bij.Evaluatie functioneren Raad van ToezichtDe Raad van Toezicht evalueerde in besloten kring, buiten deaanwezigheid van de Raad van Bestuur, zijn functioneren. Deevaluatie vond plaats aan de hand van een voor dit doelontworpen checklist. Voorafgaand aan de evaluatie peilde devoorzitter van de Raad van Toezicht de mening van de Raadvan Bestuur in dezen. De Raad van Bestuur is na afloop vande evaluatie geïnformeerd over hetgeen is besproken.De Raad van Toezicht voert ten minste jaarlijks met de Raadvan Bestuur als geheel een evaluatiegesprek over hetwederzijds functioneren van beide organen op zich en inrelatie tot elkaar.Bezoldiging Raad van ToezichtDe bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht isenige jaren geleden door de Raad van Toezicht, gehoord hebbendede Raad van Bestuur, vastgesteld. De bezoldiging isniet afhankelijk van de resultaten van de zorgorganisatie. Dehoogte en structuur van de bezoldiging van de individueleleden van de Raad van Toezicht is terug te vinden in hetonderdeel toelichting op de resultatenrekening punt 5.1.9.20van de jaarrekening.Enquêterecht en statutenOpneming van het Enquêterecht in de statuten van deStichting St. Elisabeth Ziekenhuis is, in tegenstelling tot hetvoornemen, niet gerealiseerd in het verslagjaar 2008 maarwordt gerealiseerd bij de volgende statutenwijziging.234Onder meer vanwege het feit dat in samenwerking met deze accountant opbouw plaatsvindt van de interne controle; enkele tientallen medewerkers van het St. Elisabeth Ziekenhuis worden geschoold. 5 AO/IC staat voor AdministratieveOrganisatie en Interne Controle 6 EMD staat voor Elektronisch Medisch Dossier 7 ZIS staat voor Ziekenhuis Informatie Systeem 8 NVZD is een Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg 9 DBC staat voor diagnose behandeling combinatie

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering3.2 Financiële bedrijfsvoering24TreasuryDe financiering van ziekenhuizen vraagt de komende jarenmeer aandacht. De inkomsten worden rechtstreeks gekoppeldaan de werkelijke zorgproductie, zowel door deDBC-systematiek als de nieuwe regeling voor de kapitaallasten.De levering van zorg wordt dynamischer en ookrisicovoller. Dit hoeft geen problemen op te leveren zolangde financiële reserves toereikend zijn en de sturing opbedrijfsprocessen adequaat is. De financiële positie van hetEZ is op basis van het huidige wettelijk kader als goed tebestempelen. Op basis van de komende stelselwijziging iseen stapsgewijze stijging van de solvabiliteit tot 15%gewenst.Het EZ heeft de afgelopen jaren een beleid gevoerd om haarleningen sneller te consolideren. Het gevolg is dat de ‘guldenbalans’ regel zodanig wordt toegepast dat alle vaste activamet lang vermogen worden gefinancierd. Omdat alle nieuweleningen met borging door het Waarborgfonds zijn gerealiseerdis optimaal geprofiteerd van de lage lange rente van deafgelopen jaren. In 2008 is een nieuwe lening aangetrokkenvan € 15 M. Het EZ heeft hierbij gekozen voor een langerentevaste periode van twintig jaar. Ook zijn in 2008 toekomstigeherfinancieringen naar voren gehaald. Het doel vanhiervan is om meer rentezekerheid c.q. kasstroomzekerheidop de lange termijn te verkrijgen in verband met de toekomstigestelselwijziging.Als gevolg van de grotere risicodragendheid van ziekenhuizenhebben banken en Waarborgfonds in 2008 voor het eerstexpliciet geëist dat voor de beoordeling van de financieringvan investeringsprogramma’s een bedrijfsplan beschikbaar is.Bij het in 2008 opgestelde bedrijfsplan komt naar voren dathet voorgenomen renovatietraject, waaronder de kliniek enoverige investeringen in de komende tien jaar van het EZhaalbaar zijn binnen de reguliere exploitatie. Uit de opgesteldemeerjarige liquiditeitsprognose blijkt dat de vrijvallendekasstroom ruim voldoende is voor de dekking van detoekomstige rente- en aflossingsverplichtingen.De effecten van de kredietcrisis zijn tot nu toe relatief beperktvoor het EZ. De financierbaarheid heeft geen nadeligegevolgen ondervonden anders dan een langere doorlooptijdvoor het verkrijgen van borging vanuit het Waarborgfondsvoor de Zorgsector. Wel is sprake van relatief hoge liquiditeitstoeslagen,hier tegenover staat dat de rente op dekapitaalmarkt laag is en de rente op de geldmarkt zelfsextreem laag.Het interne controleplanIn 2008 is het ‘intern controleplan’ uitgewerkt, op basis vaneen uitgebreide risicoanalyse, en heeft het ziekenhuisgrotendeels zelf de interne controle uitgevoerd. Dezecontrole is adequaat uitgewerkt, uitgeoefend en gedocumenteerden biedt de basis voor een structurele monitoringvan de belangrijkste processen. Centraal staat de beoordelingvan de opzet, bestaan en werking van de administratieveorganisatie en interne controle. Uit de regelingen NZaRegeling AO/IC inzake DBC registratie en facturering enRegeling zorgaanspraken AWBZ vloeien de DBC-controle encontrole productie AWBZ voort. Deze zijn in 2008 verdergestandaardiseerd. Vanaf 2010 vervalt de regeling AWBZ engaat de NZa Regeling GGZ AO/IC registratie en factureringDBC GGZ gelden. In 2008 zijn voorbereidingen hiervoorgetroffen die in 2009 verder worden uitgewerkt.Planning & controlDe Planning & Control cyclus die de afgelopen jaren opgezet is,is in 2008 gecontinueerd, met als doelstelling het ‘in control’houden van het EZ. Hierbij wordt de kaderbrief, afgeleid van demeerjarenbeleidsbrief, als uitgangspunt gehanteerd.In 2008 zijn de rapportageperiodes verschoven, alle eenhedenleverden per kwartaal een rapportage over de realisatie en eenprognose voor het jaarresultaat aan. Hierin werd verantwoordingafgelegd over de productie, de financiële en personelestand van zaken van de eenheden. De rapportages zijn verwerkttot rapportages over het EZ. Besturingsfilosofie van het EZ is datde eenheden verantwoordelijk zijn voor zowel het operationeleals het financiële resultaat.Het opstellen van de begroting als ook van de rapportages is opdit moment een tijdrovend en grotendeels handmatig proces. In2008 zijn de voorbereidingen getroffen om deze processenvanuit de ICT-tools beter te ondersteunen. Dit leidt in 2009 totde invoering van een begrotingsmodule, een datawarehouse enbusiness intelligents tool, waardoor de aandacht verschovenkan worden van de totstandkoming van de cijfers naar diepereanalyses.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringv.l.n.r. Arnold Louët Feisser, Christien Reusken-Wijne, Piet Verschure, Corine Huijbregts-van Alphen, William van Aalst, Beitske Feldbrugge-Okhuijsen, Remko Wildeboer (niet op de foto: Dick Schellings)253.3 De CliëntenraadDe Cliëntenraad heeft tot wettelijke taak, binnen het kadervan de doelstelling van de instelling, om de gemeenschappelijkebelangen te behartigen van de cliënt. De Cliëntenraadmaakt daartoe de instelling bewust van het cliëntenperspectief.Onder cliënten wordt verstaan: patiënten in behandeling,ex-patiënten, potentiële nieuwe patiënten, wettelijkevertegenwoordigers van patiënten, partners en directefamilieleden van patiënten. Aan de wettelijke taak die isvastgelegd in de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen(WMCZ) ligt volgens de Cliëntenraad van hetSt. Elisabeth Ziekenhuis de visie ten grondslag dat:u iedere patiënt belang heeft bij optimale zorg. De patiëntvoert, waar mogelijk, zelf de regie en is, waar mogelijk,leidend onderwerp en niet lijdend voorwerp,u het de taak is van het ziekenhuis deze zorg op eenkwalitatief hoog niveau te realiseren en daarbij al hetnodige en mogelijke te doen om de eigen regievormingdoor de patiënt te kunnen laten realiseren,u de Cliëntenraad vanuit het patiëntenperspectief de Raadvan Bestuur adviseert en stimuleert bij de uitvoering vande zorg en de regievorming die de patiënt geboden wordt.De Cliëntenraad streeft er naar dat deze visie bekend is bijelke werknemer van het EZ. De Cliëntenraad is echter ookvan mening dat de patiënt/cliënt de eigen verantwoordelijkheidmoet (kunnen) praktiseren (recht op zelfbeschikking,zelfstandigheid en zelfredzaamheid). De Raad van Bestuurstelt de Cliëntenraad in de gelegenheid advies uit te brengenover voorgenomen besluiten betreffende punten als hetalgemeen beleid inzake de toelating van cliënten en debeëindiging van de zorgverlening aan cliënten, de begrotingen jaarrekening, wijzigingen van de doelstelling of grondslag,het overdragen van de zeggenschap of fusie, het aangaan ofverbreken van een duurzame samenwerking met een andere

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringu Evaluatie Samenwerkingsoverkomst tussende Raad van Bestuur en de Cliëntenraadu Evaluatie Huishoudelijk Reglement van de Cliëntenraadu Vertrouwelijk beraad ten aanzien van lid vanu Voedingsbeleid en ongevraagd advies ten aanzien daarvanu Palliatieve zorgu Evaluatie functioneren van Cliëntenraadu Menslievende zorgsessie ‘renovatie verpleegafdelingen’ bezocht, waar ookduidelijk werd dat facilitaire voorzieningen van essentieelbelang zijn voor de zorg en het welbevinden van de cliënt.de Raad van Toezichtu Dwang en drang in het kader van de wet BOPZu De Zorgadviesraad (ZAR) wordt omgezet in de Verpleeg-u Identiteit van het ziekenhuisu Deelname Tilburgse Zorgdebattenu Elektronisch Patiënten Dossieru Website van het ziekenhuisu Jaarevaluatie patiëntenparticipatieu Contact met achterbanu Jaarverslag weefsel - en orgaandonatieu Positie Cliëntenraad ten aanzien van Bergland Klinieku Beleid ten aanzien van allochtonenu Snelkookpansessie ten aanzien vande renovatie verpleegafdelingenu Advies ‘Wijziging klachtenreglement’u Ongevraagd advies ten aanzien van klachtenafhandelingu Advies conceptdocument ‘Veiligheid… keuzes maken’u Advies identificatiebadgesu Advies Informed Consentu Advies conceptbeleid Interne EPD autorisatie EZu Renovatie verpleegafdelingenGestelde doelen in 2008De Cliëntenraad had zich voor 2008 een aantal doelengesteld, waarvan hieronder de resultaten wordenbeschreven:u Uitgaande van het feit dat een goed voedingsbeleid dekwaliteit van de zorg verhoogt, wil de Cliëntenraad zichhierover breed laten informeren en zo nodig gevraagd enongevraagd advies geven. De Cliëntenraad heeft twee keeroverleg gevoerd met het Hoofd Facilitair Bedrijf sectorHotelservices over het algemeen voedingsbeleid, waarvaneen keer in aanwezigheid van de medewerker Diëtiek. Hetadvies wordt meegenomen met de renovatie van deverpleegafdelingen.kundige AdviesRaad (VAR). Omdat de verpleegkundigeeen zeer belangrijke plaats heeft in het zorgproces wil deCliëntenraad het proces van omzetting volgen en ook metdeze raad contact hebben. De Cliëntenraad heeft eenkennismakingsgesprek met de VAR gehad. Voornamelijk isgesproken over de rol en positie van de VAR binnen onsziekenhuis. Afgesproken is elkaar één á twee keer per jaarte ontmoeten en agenda’s uit te wisselen.Adviezen aan Raad van BestuurDe voltallige raad heeft vier keer met de Raad van Bestuuroverleg gevoerd. In de formele vergadering met de Raad vanBestuur zijn op een prettige, openhartige en constructieve wijzediverse onderwerpen aan de orde geweest waarover deCliëntenraad advies heeft uitgebracht aan de Raad van Bestuur.u In november 2007 heeft de Cliëntenraad voorlopig nog27u Strategisch management 2008-2011u Corporate identityu Beperkte rolstoelruimte in het DE-caféu Gebrek aan stoelen met armleuningen in de halu Digitaal afspraken makenu Huisartsenpostu Het ziekenhuis bouwt, verbouwt en renoveert voortdurend.Omdat deze activiteiten niet los zijn te zien van devisie op zorg wil de Cliëntenraad zich daarover lateninformeren. Twee leden van de Cliëntenraad hebben overdit onderwerp gesproken met de manager Facilitair Bedrijf/Facility Services. Een lid van de raad heeft de snelkookpan-geen positief advies gegeven ten aanzien van de richtlijnen‘Informed Consent’. De Raad van Bestuur heeft de Cliëntenraadaan het eind van het jaar laten weten dat nietopnieuw advies zal worden gevraagd omdat InformedConsent gestoeld is op de wet.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringu De Cliëntenraad heeft een positief verzwaard adviesu In het kader van het voedingsbeleid heeft de Cliëntenraadu De Cliëntenraad heeft aan de verschillende adviezen28gegeven ten aanzien van het conceptdocument “Veiligheid…keuzesmaken”. De Cliëntenraad ziet graag eenpassage toegevoegd over de rol van de cliënt en diensplicht mede de veiligheid te verhogen. Zij acht middelenals de patiëntenveiligheidskaart en het exitgesprek alsuitstekende middelen daartoe. De patiëntenveiligheidskaartis inmiddels toegevoegd aan het conceptdocument.u De Cliëntenraad heeft een ongevraagd advies gegeven tenaanzien van de klachtenafhandeling. Omdat naar hetoordeel van de Cliëntenraad het aantal klachten klein is tenopzichte van het aantal patiëntcontacten heeft zij geadviseerdop de afdelingen een eenvoudig klachten/ideeënregistratiesysteem aan te leggen. Daarnaast vindt deCliëntenraad dat klagers de mogelijkheid geboden moetworden een schriftelijk verslag te krijgen over de klachtenafhandeling.Ook vindt hij dat de cliënten meer geactiveerdmoeten worden ideeën en klachten in te dienen.u De Raad van Bestuur werd in een ongevraagd adviesde Raad van Bestuur ongevraagd advies gegeven onderandere over de tijd van het nuttigen van de warmemaaltijd, de mogelijkheid om niet op de kamer/zaal te etenen de mogelijkheid ‘s avonds nog iets te eten in verbandmet de lange tijd tussen de avondmaaltijd en de lunch. Bijde renovatie van de verpleegafdelingen wordt naar dezemogelijkheden gekeken.u De Raad van Bestuur heeft de Cliëntenraad gevraagdadvies uit te brengen over de wijziging van het klachtenreglement.De Cliëntenraad heeft hierover positief geadviseerd.u De Cliëntenraad heeft een positief advies gegeven,conform het advies van de Privacycommissie, ten aanzienvan het opschrift op de door medewerkers van hetziekenhuis gedragen badges. Een nieuw beleid was nodigomdat medewerkers soms bedreigd worden en hetopschrift op de badge zodanig was dat zij “achterhaald”konden worden.toegevoegd dat hij op de hoogte wil blijven van deuitvoering en resultaten van de plannen om op die manierde verbeterprocessen te kunnen volgen.Contacten met overigegeledingen in het ziekenhuisDe Cliëntenraad heeft naast de formele vergaderingen metde Raad van Bestuur informeel overleg met diverse geledingenin het ziekenhuis als zorggroepmanagers, de VerenigingMedische Staf, het Patiëntenservicebureau, de VerpleegkundigeAdviesRaad, de Facilitaire Dienst en de Bergland Kliniek.Op grond van de juridisch zelfstandige positie van de kliniekten opzichte van het ziekenhuis heeft de Cliëntenraad dedirecteur van deze kliniek bericht niet langer als Cliëntenraadvoor deze kliniek te kunnen fungeren.gevraagd aandacht te besteden aan de beperkte rijruimteu Het laatste advies dit jaar werd gegeven over het concept-voor rolstoelen in het Restaurant De Leyhoek, aan hettekort aan rolstoelen in de Medische Boulevard en aan hetgebrek aan stoelen met armleuningen op deze plaats.Binnen enkele weken waren de stoelen gekocht.beleid Interne EPD autorisatie EZ. De Cliëntenraad heeftpositief geadviseerd met als toevoeging dat hij hetTheriaksysteem toegevoegd wil zien evenals de mogelijkheidvoor cliënten toegang te krijgen tot hun geregistreerdegegevens.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Bestuur, toezicht en bedrijfsvoeringMenslievende zorg“We willen vooralde gemeenschappelijkebelangen van cliëntenbehartigen”In 2008 is de samenstelling van de Cliëntenraad sterk gewijzigd. Zo vertrok een aantal ledenen werd een nieuwe voorzitter aangesteld: Corine Huijbregts. Zij is werkzaam alsteammanager in de ouderenzorg bij Thebe en ziet in haar rol als Cliëntenraadvoorzitter eennieuwe uitdaging: “In mijn functie bij Thebe heb ik regelmatig overleg met de Cliëntenraad.Nu zit ik zelf op de stoel van de cliënt. Dat is natuurlijk erg bijzonder.” De nieuwe samenstellingvan de cliëntenraad bood ook de mogelijkheid om de rolverdeling van de leden onderde loep te nemen. Corine: “We willen zoveel mogelijk gebruik maken van de competentiesvan de leden en daar de taken op laten aansluiten.” Secretaris Beitske Feldbrugge, dieCorine Huijbregts op vele vlakken ondersteunt, ziet deze mogelijkheden ook om in denieuwe samenstelling nog gerichter te werk te gaan: “We hebben mensen met verschillendecapaciteiten. Zij kunnen zich op specifieke aandachtsgebieden richten. Dat maakt hetwerk voor de leden ook nog eens interessanter. In 2008 hebben we deze manier van werkenal ingezet en in 2009 krijgt dit verder vorm.”29Corine HuijbregtsvoorzitterDoelen heeft de Cliëntenraad nog genoeg. Huijbregts: “Belangrijk is dat we goed zichtbaarzijn binnen de organisatie. We willen nog meer naar buiten treden. Als Cliëntenraad zijn weniet alleen een formeel orgaan, we bereiken ook veel. We hebben een sterke positie verworvenen worden gerespecteerd. De komende periode zullen we ons vanzelfsprekend zogoed mogelijk richten op het welzijn en het welbevinden van cliënten in ons ziekenhuis. Dezedoelstelling is ook te vertalen in ‘Menslievende zorg’. In het bijzonder hebben bejegening,innovaties in het zorgproces en patiëntenparticipatie de aandacht in 2009.”“We zetten individuelecapaciteiten van de leden in”Beitske Feldbruggesecretaris

30St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties

4 Beleid, inspanningen en prestaties4.1 Meerjarenbeleid2008 was een jaar waarin vooruitgekeken werd: we legden defundering voor onze nieuwe strategische koers. Met allegeledingen uit de organisatie zijn intensieve gesprekkengevoerd over waar we als EZ in 2011 willen staan. Hetperspectief dat hierbij is gekozen loopt tot 2020. Ook eenaantal externe relaties is betrokken.Vragen die gesteld zijn, gingen onder meer over vakinhoudelijkeontwikkelingen en consequenties voor een maatschap/zorgeenheid, speerpunten van het EZ, opleidingen in het EZ,het huidige zorgbeleid en mogelijke veranderingen,activiteiten richting huisartsen en samenwerking van EZ metandere zorgaanbieders.Het EZ staat voor een goede basiszorg, maar is zich daarnaastgeleidelijk gaan toeleggen op het zogenoemde AICI:u acuut, vanuit het perspectief van de patiëntu interventie, noodzakelijk in tweede lijnsomgevingu complex, vanuit professionele standaardu intensief, vanuit standaarden medische en zorgprofessionalHet proces van gedachtevorming, overleg en het maken vankeuzes staat voorop in 2008 en begin 2009. Begin 2009 wordtin zogenoemde ‘heisessies’ verder gewerkt aan de totstandkomingvan het strategisch beleid.ProjectenOp vijf grote projecten werd de focus gelegd:u uitwerking van deelprojecten van het Veiligheidsprogramma‘Veiligheid… keuzes maken; een programmaom stapsgewijs te werken aan veiligheid in het St. ElisabethZiekenhuis’u bevorderen van de patiëntenparticipatie conform hetVisiedocument Patiëntenparticipatie ‘Samen sterk(er)’u het ontwikkelen van een geëxpliciteerde visie op hetthema ‘lean’ werkenu uitwerking menslievende zorgu (regionale) samenwerking en ketenzorgArbeidsmarktDe kwaliteit van onze zorgverlening wordt in hoge matebepaald door de (professionele) kwaliteit van onze medewerkers.Het werven en behouden van goede medewerkers isdaarmee een kernpunt in het beleid van het EZ. In 2008 iseen nieuwe arbeidsmarktcampagne gelanceerd. Dezecampagne is gericht op zes ‘hoofd’ doelgroepen (scholieren,studenten, zij-instromers, herintreders, zorgprofessionals inandere instellingen en huidige medewerkers) en vooral op deregionale arbeidsmarkt.Uit waarderingsonderzoek onder medewerkers blijkt datmedewerkers van het EZ doorgaans plezier aan hun werkbeleven. Om dit mooie resultaat te behouden zijn initiatievengestart om afwisseling in het werk te verbeteren, de soms tehoge werkdruk te verminderen en agressie en geweld verderterug te dringen. Ook biedt het ziekenhuis steeds meermogelijkheden om interne scholing te volgen. Vanaf 2009krijgt iedere afdeling in het ziekenhuis minimaal eens in detwee jaar een dergelijk onderzoek.CommunicatieDe missie van het EZ en de maatschappelijke ontwikkelingenverplichten ons hogere eisen te stellen aan interne, externeen patiëntencommunicatie. De identiteit van het ziekenhuismoet eenduidiger en vaker zichtbaar zijn. Vandaar dat eennieuwe huisstijl zijn intrede heeft gedaan. Ook biedt het EZuitgebreide informatie op een nieuwe website en eenvernieuwd intranet. Daarnaast komt het EZ steeds vaker inhet (regionale) nieuws. Het Patiëntenservicebureau werktcontinu aan de ontwikkeling en verbetering van patiëntencommunicatieen –voorlichting. Ook worden voorlichtingsbijeenkomstengehouden en contacten onderhouden metpatiëntenbelangenverenigingen.31

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties324.2 Algemeen beleidMissie St. Elisabeth ZiekenhuisHet EZ wil een patiëntgericht, innovatief, topklinischziekenhuis zijn dat hoogwaardige medische zorg aanbiedt.Een nadrukkelijke plaats wordt ingenomen door de opleidingenvoor diverse medisch specialismen, verpleegkundigen,paramedici en andere disciplines. Er wordt intensiefsamengewerkt met andere zorgaanbieders om patiëntenzoveel mogelijk een keten van zorg te kunnen aanbieden.Ten aanzien van topklinische functies wordt gedoeld op:Traumatologie, Neurochirurgie, fertiliteitsbehandelingen,Centrum voor Prenatale Diagnostiek, Aidszorg en endovasculaireen beeldvormende interventies.Hoofddoelstellingenu Het aanbieden van een breed basiszorgpakket, aangepastaan een reële zorgvraag. Dit is van belang voor de patiënt,maar ook voor het EZ als instelling. Dit laatste vanwegeonder meer het opleidingsbelang, de marktwerking en hetfinanciële belang.u Het nastreven van een breed pakket aan opleidingen vooralle medewerkers in de zorg; de opleidingsfunctie van hetEZ wordt gekoesterd.u Het instandhouden van bestaande topklinische entopreferente voorzieningen.u Het verbeteren van het niveau van patiëntvriendelijke enklantgerichte benadering.Dit geheel binnen de randvoorwaarden dat er ruimeaandacht is voor personeel en dat de instelling op kortere énlangere termijn financieel gezond is. Er wordt bewustgekozen voor een geïntegreerde besturingsfilosofie en eenleiderschapsstijl, gebaseerd op coachend en participerendleiderschap.De beleidsvisie van het ziekenhuisu Patiënten mogen rekenen op een vriendelijke enrespectvolle bejegening.u De patiënt mag uitgaan van veiligheid van zorg.u Het diagnostisch en therapeutisch arsenaal wordtgedefinieerd volgens de meest recente inhoudelijkeontwikkelingen en inzichten.u Het EZ levert een hoge kwaliteit van zorg.u Zorg wordt zoveel mogelijk multidisciplinair verzorgd.Waar mogelijk wordt thema- dan wel ziektegewijs gewerkt.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.3 Algemeen kwaliteitsbeleidMeten en continu verbeteren van kwaliteitHet EZ is doordrongen geraakt van het belang van hetcontinu bewaken van de kwaliteit van zorg. Dit heeft ondermeer geresulteerd in het behalen van een NIAZ accreditatiein 2007. Het jaar 2008 heeft in het teken gestaan van hetziekenhuisbreed doorvoeren van een norm voor de kwaliteitvan zorg en het constant meten van kwaliteit.NIAZ accreditatieHet verbeteren van de kwaliteit van zorg is in het St. ElisabethZiekenhuis een continu proces dat via de projectmatigeaanpak in het kader van Sneller Beter (2004-2006) geborgd isin documenten, training en structurele toetsing in de interneaudits. Dit alles heeft in 2007 geleid tot een NIAZ accreditatiebewijs.De vijftien verbeterpunten die bij de NIAZ accreditatienaar voren kwamen, zijn ieder kwartaal in de Q raad aan deorde gekomen. De volgende punten zijn gerealiseerd:u Betrouwbaarheid en volledigheid van stuurinformatieInmiddels zijn de gegevens met betrekking tot productie,financiën en personeel volledig en betrouwbaar. In 2008heeft het project datawarehouse vorm gekregen en ervindt een leverancierselectie plaats in het begin van 2009.Met behulp van dit systeem wordt het mogelijk data om tebouwen tot stuurinformatie, aangepast aan de verschillendemanagementniveaus. Ook kwaliteit en logistiekeinformatie wordt hier een onderdeel van.u BeleidscyclusDe beleidscyclus is duidelijk beschreven en geformaliseerden in 2008 is gestart met de voorbereidingen voor eenmeerjarenbeleid voor de nieuwe beleidsperiode.u Veiligheid van medicatieopslagNa een uitgebreide analyse zijn de knelpunten in demedicatieopslag in kaart gebracht en nieuwe medicijnkarrenaangeschaft. Daarnaast is in 2008 gestart met hetverbouwen van de decentrale medicatieruimten zodatmedicatie veilig achter slot en grendel kan staan. In 2009worden ook de andere afdelingen verbouwd en wordenaangepaste karren voor vervoer van medicatie aangeschaft.u Voorbehouden handelingenAlle voorbehouden handelingen zijn in kaart gebracht, perafdeling is aangegeven welke voorbehouden en risicovollehandelingen voorkomen en welke verantwoordelijkhedenen bevoegdheden daaraan gekoppeld zijn. Alle BIGhandelingen zijn vastgelegd in werkinstructies. Er zijntrainingen ontwikkeld in de elektronische leeromgevingvoor alle voorbehouden handelingen en van alle verpleegkundigenis bekend of zij bevoegd en bekwaam zijn.u Toestemming van patiëntenEr wordt een beleid geformuleerd waarin vastgelegd is hoehet EZ omgaat met het informeren van patiënten en hetvragen van toestemming voor de behandeling. Ondertussenworden alle reeds aanwezige folders aangepast doordat zeworden voorzien van mogelijke complicaties, mogelijkerisico’s en alternatieve behandelmogelijkheden. Het specialismeHeelkunde is in 2008 gereedgekomen. In de polikliniekhangen tips in de wachtkamer waarin patiënten gewezenworden op hun recht op informatie. In ontwikkeling zijnaanpassingen in het elektronisch medisch dossier waardoorautomatisch de juiste informatie uitgedraaid kan worden voorde patiënt in de spreekkamer.u Personeels- en opleidingsbeleidEr is een personeels- en opleidingsbeleid vastgesteld. Ditbeleid wordt momenteel uitgerold in de organisatie.u BewegwijzeringIn 2008 is een nieuw bewegwijzeringssysteem geselecteerd.Dit wordt in 2009 in gebruik genomen.u Onderhoudssysteem apparatuurEr is een nieuw onderhoudssysteem voor apparatuuraangeschaft waarin alle apparatuur inclusief onderhoudsstatusis ingevoerd. Alle apparatuur die preventiefonderhouden moet worden is voorzien van een onderhoudssticker.Begin 2009 worden ook de overige apparatenvoorzien van stickers. Het plannen van preventiefonderhoud en het opleveren van een actuele managementrapportageis nog niet gerealiseerd.33

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties34u Het documentbeheersysteem is volledig operationeel80% van alle documenten in het EZ is ingevoerd. Alledocumenten op intranet zijn overgezet naar dbsEZ. Op eenbeperkt aantal poliklinieken zijn nog mappen metdocumenten aanwezig. Deze worden in 2009 ingevoerd.De zoekfunctie binnen dbsEZ is verbeterd met de aanschafvan de portal, deze is voor alle zorgeenheden operationeelvanaf januari 2009.u Identificatie personeelEr is formeel een draagplicht van pasjes vastgesteld. Dit isde verantwoordelijkheid van de leidinggevenden.Handhaving van dit beleid wordt uitgevoerd door debeveiliging. Eind 2009 worden alle passen vervangen inverband met de aanschaf van een ander systeem.u CalamiteitenplanEr zijn ontruimingsplannen opgesteld en er is een planningom deze structureel te oefenen. Het extern rampenopvangplanis in 2008 gereed gekomen, getoetst engeëvalueerd.u Vrijhouden gangenEr zijn per locatie afspraken gemaakt om de gangen betervrij te houden. De handhaving van het beleid is gelegd bijde beveiliging. Het decentraal bedden reinigen is ingevoerdom de beddenoverlast op de gangen te reduceren.u Samenhang kwaliteitsonderzoekenEr is samenhang in de verschillende soorten kwaliteitsonderzoeken(incidenten, klachten, prestatie-indicatoren,patiëntenparticipatie en vitaliteitsonderzoek) aangebrachtdoor jaarlijks per kwaliteitsonderzoek jaarevaluaties uit tevoeren op organisatieniveau. De daaruit voortkomendeziekenhuisbrede knelpunten worden meegenomen in dekaderbrief en het meerjarenbeleid van het volgende jaar ofer worden ziekenhuisbrede projecten opgestart.KwaliteitskeurmerkenHet EZ beschikt naast het NIAZ accreditatiebewijs over eenaantal andere kwaliteitskeurmerken. De afdeling voeding is alsinds 2005 HACCP gecertificeerd. Het laboratorium voorMedische Microbiologie en Immunologie (2005), het Klinischchemisch laboratorium (2007) en de apotheek (2005) beschikkenover een CCKL certificaat. De afdeling apotheekbereidingenvan de ziekenhuis apotheek (2005) is GMPz gecertificeerd.Het laboratorium voor klinische pathologie heeft in 2008 eenCCKL certificering aangevraagd voor december 2009. Deafdeling Dialyse is in maart 2008 HKZ gecertificeerd. Hettrauma centrum is ISO gecertificeerd (2006). Het opleidings- enonderzoekscentrum (OOC) heeft een accreditatie KwaliteitsregisterVerpleegkundigen en Verzorgenden behaald voor hetElisabeth Leerplein in november 2008. In 2008 heeft vaatchirurgieeen vaatkeurmerk van de Nederlandse vereniging voorvaatpatiënten behaald.Externe toetsingDe Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft het peri-operatieve(TOP 2 in 2007) en postoperatieve operatie proces(TOP 3 in 2008) in het EZ getoetst. Naar aanleiding van ditrapport zijn plannen van aanpak gemaakt. Ook zijn verbeteringendoorgevoerd naar aanleiding van het inspectierapportover de brand in Twente. Tevens heeft een MediRisk auditplaats gevonden van de operatiekamers aan de hand vanvangnetcriteria. Dit heeft geleid tot een plan van aanpak. Ingrote lijnen komt het neer op verbeteringen ten aanzien vande veiligheids-checks: er zijn een links- rechtsprotocol entime-out procedure geïmplementeerd en er zijn actiesondernomen om het aantal deurbewegingen tijdens eenoperatie naar beneden te brengen. Ook met betrekking totmateriaal en apparatuur in de breedste zin van het woord zijnverbeteringen in de onderhouds- en veiligheidsstatusdoorgevoerd.In 2007 heeft een MediRisk audit plaatsgevonden op deSpoedeisende Hulp (SEH) waaruit twee verbeterpunten naarvoren kwamen: de röntgenbesprekingen zijn in 2008 breedingevoerd en de dossiercontrole is verbeterd door hetinvoeren van een back-office waarbij de statusvoeringgecontroleerd wordt voor de patiënt de SEH verlaat. In 2009wordt het elektronische dossier van de SEH vervangen doorhet ziekenhuisbrede Elektronisch Medisch Dossier (EMD) enElektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD).

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesInterne toetsingIn 2005 is gestart met de opzet van een toetsingsysteem: deinterne audits. Medewerkers en artsen toetsen de kwaliteitaan de hand van de EZ norm. Het ziekenhuis beschiktinmiddels over een pool van 45 auditoren waaronder vijfspecialisten. Alle auditoren zijn opgeleid door KERTEZA insamenwerking met het NIAZ. In 2008 is de tweede auditcyclusgestart en worden zorgeenheden en afdelingen voor detweede keer geaudit.u Nieuwe kwaliteitsnormIn 2008 is de nieuwe Kwaliteitsnorm zorginstellingen vanhet NIAZ uitgekomen. Ook deze norm is weer vertaald ineen nieuwe EZ norm. Aan de normteksten is niets aangepast,wel is met kleuren aangegeven welke items ziekenhuisbreedgelden, welke items op afdelings- of zorgeenheidniveaugeregeld moeten zijn en waar op beideniveaus zaken geregeld moeten zijn. Tevens is inzichtelijkgemaakt bij welk organisatiedeel het item belegd is. Vanaf2009 wordt deze nieuwe EZ norm als kader gehanteerd.Veiligheid is in deze nieuwe norm volledig geïntegreerden vanaf 2009 komen dan ook de MediRisk audits tevervallen.Voor de risicovolle afdelingen OK, IC en SEH worden devangnetcriteria uit MediRisk ook getoetst. De frequentievan de audits voor deze afdelingen wordt opgevoerd naareens per twee jaar in plaats van een keer per drie jaar.u AuditorendagIn 2008 is weer de jaarlijkse auditorendag georganiseerd inhet kader van bijscholing voor alle auditoren. Tijdens dezebijscholing was vooral aandacht voor het juist formulerenvan bevindingen in het rapport en werden tips aangereiktom een audit nog vlotter en efficiënter te laten verlopen.u Jaarevaluatie interne auditsDe jaarevaluatie is gemaakt op basis van alle auditrapportenvan 2007. Ziekenhuisbrede knelpunten zijn in kaartgebracht en hierover is een advies gegeven. Alle knelpuntenhebben tot verbeteracties op organisatieniveau geleid.Voortgangsbewaking vindt plaats in de Q raad.Prestatie-indicatorenSinds 2003 worden de prestatie-indicatoren verzameld tenbehoeve van de inspectie. In 2008 heeft het EZ over vrijwelalle prestatie-indicatoren van 2007 kunnen rapporteren. In2007 zijn daarnaast een aantal indicatoren toegevoegd vanZorgverzekeraars Nederland.In 2008 zijn de data van al die jaren omgebouwd tot eenoverzichtelijke lijst waarbij ieder specialisme inzicht heeft inzijn resultaten van de afgelopen jaren. Het registreren aan debron heeft met name aandacht gehad om betrouwbaregegevens te kunnen genereren. Doordat het EZ werkt metelektronische verpleegkundige en medische dossiers is hetmogelijk om veel relevante data digitaal vast te leggen enzijn data gebaseerd op continue registraties in plaats vansteekproeven. In de toekomst zal het aantal indicatoren sneltoenemen in het kader van zichtbare zorg. In 2008 heeft hetEZ de gevraagde data, voor zover mogelijk, aangeleverdmaar zijn ook al acties ondernomen om toekomstige vragenop te kunnen leveren.De prestatie-indicatoren worden jaarlijks opgenomen in dekaderbrief zodat het sturen op deze indicatoren ingebed is inde beleidscyclus van het ziekenhuis.KwaliteitsbewakingIn het verslagjaar is geïnvesteerd in het monitoren enbewaken van de kwaliteit van zorg met behulp van kwaliteitsindicatoren.Kwaliteitsmetingen gebeuren op het gebiedvan meldingen incidenten, patiëntenparticipatie instrumenten,prestatie-indicatoren, klachten van patiënten, interneaudits en vitaliteitsonderzoek bij medewerkers. De bedoelingis om hier management informatie van te maken op basiswaarvan gestuurd kan worden. Jaarlijks vinden evaluaties opziekenhuisniveau plaats van de verschillende kwaliteitsinstrumentenen wordt bekeken welke onderwerpen ziekenhuisbreedopgepakt gaan worden.KwaliteitsorganisatieSinds 2005 is er in het EZ een Q raad actief waarin naast deRaad van Bestuur, managers, de Verpleegkundige Advies-35

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties36Raad en (kwaliteits)adviseurs zitting hebben. De Q raad isbelast met het adviseren van de Raad van Bestuur overontwikkelingen en innovaties in de kwaliteitszorg, naaraanleiding van ziekenhuisbrede evaluaties van kwaliteitsmetingenen externe ontwikkelingen. Afstemming van kwaliteiten veiligheidsinitiatieven vindt plaats met een halfjaarlijksevoortgangsrapportage door de Commissie veiligheid.Centraal is er een Bureau Zorginnovatie waarin adviseurs ophet gebied van logistiek, kwaliteit en veiligheid, kwaliteitscoördinatorenen projectleiders werken. Op de meesteafdelingen zijn kwaliteitsmedewerkers aangesteld die belastzijn met het ondersteunen bij het opzetten, onderhouden enverbeteren van het kwaliteitssysteem. Ook werken zij aan hetsignaleren van tekortkomingen, mogelijkheden en kansenten aanzien van kwaliteit.KwaliteitshandboekenIn 2008 is aan de hand van de EZ norm een kwaliteitshandboekontwikkeld waarbij linken naar ziekenhuisbredeprocedures en documenten gemaakt zijn en waarbijaangegeven is wat afzonderlijke zorgeenheden en afdelingenzelf nog moeten ontwikkelen. Dit format is in hetdocumentbeheersysteem gemaakt. Iedere zorgeenheidbeschikt inmiddels over zo’n handboek en dient dit zelf tevullen. Een beperkt aantal afdelingen heeft dit ook gerealiseerdin 2008. Aanpassing van dit handboek aan de nieuweEZ norm vindt in 2009 plaats.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiëntenPatiëntenparticipatieNaast de deskundigheid van de professionals zijn in de zorgook patiënten en hun naasten ervaringsdeskundig. Doorgebruik te maken van de ervaringen van onze patiëntenkrijgen wij aanknopingspunten om de zorg meer af tekunnen stemmen op de behoeften en wensen van onzepatiënten (patiëntenparticipatie). In het St. ElisabethZiekenhuis ligt naast het traditionele patiëntentevredenheidsonderzoekde nadruk vooral op kwalitatief onderzoeknaar de tevredenheid van patiënten. Instrumenten wordenhiervoor op maat gemaakt.u Realisatie van de doelstellingen patiëntenparticipatieIn het beleid is opgenomen dat iedere zorgeenheidjaarlijks een vorm van patiëntenparticipatie uitvoert. Bijalle patiëntenparticipatie onderzoeken wordt eenrapportcijfer gevraagd ten behoeve van het aanleverenvan de prestatie-indicator. De voortgang van verbeteringennaar aanleiding van patiëntenparticipatieonderzoekwordt bewaakt in de interne audits. De wijze van uitvoerenvan de patiëntenparticipatieonderzoeken is vastgelegd ineen procedure zodat adviseurs van het Patiëntenservicebureaubetrokken worden.u Resultaten 2008Gemiddeld waarderen patiënten de geboden zorg op dediverse afdelingen met een 8,1.In 2008 is door diverse zorgeenheden een patiëntenparticipatieonderzoekvolledig afgerond. Interviews zijn gehoudenop de verpleegafdeling Longziekten en Dialyse (hemodialyse).De verpleegafdeling Heelkunde, polikliniek Urologie enReumatologie en Dialyse (Peritonaal Dialyse) hebbentelefonische interviews afgenomen. Patiëntentevredenheidsonderzoekenmet behulp van een schriftelijke vragenlijst zijngehouden op de verpleegafdelingen Heelkunde en InterneGeneeskunde en de poliklinieken Oogheelkunde, PlastischeChirurgie, Interne Geneeskunde, Reumatologie, Allergologieen Longziekten. Ook op de onderzoeksafdeling van InterneGeneeskunde en Longziekten, de scopieafdeling, Anesthesie/OK en de bloedafname zijn enquêtes uitgezet. Daarnaast zijnideeënbussen gebruikt en hebben contacten met patiëntenverenigingenplaatsgevonden. Ook is er overleg geweest metde Cliëntenraad.VerbeterpuntenUit de afgeronde patiëntenparticipatieonderzoeken van 2008zijn de volgende verbeterpunten gekomen:u Verbetering in informatievoorziening. Denk aan informatieover wachttijd, ontslag, ontslagdatum, uitslag van onderzoek,een volgend onderzoek, ziektebeeld, leefregels, medicijngebruik,voorlichtingsmaterialen. Maar ook aan informatierichting contactpersonen en tussen hulpverleners onderling.u Persoonlijke aandacht en bejegening. Over het algemeenscoort de aandacht van specialisten en arts-assistentenminder goed dan die van verpleegkundigen. Hetzelfdegeldt voor de bejegening.u Wachttijd aan de balie voor een consult met dehulpverlener. Maar ook de wachttijd tussen bekendmakingvan opname of ontslag tot daadwerkelijke opname ofontslag.u Privacy tijdens lichamelijke verzorging, tijdens artsenvisiteof bezoektijden en in het algemeen door zorgverleners.u Bereikbaarheid bewegwijzering en telefonischebereikbaarheid.u Het aantal toiletten en douches wordt als te weinig ervarenen de hygiëne van deze voorzieningen kan verbeterdworden.RealisatieIn het jaarverslag over 2007 is geschreven over verbeterpuntendie voorkomen in 90% van de afgeronde patiëntenparticipatieprojecten.Naar aanleiding van deze verbeterpuntenzijn in 2008 de volgende acties ondernomen:u Wachttijd: In het kader van de innovatie bedrijfsvoeringprojecten in het ziekenhuis zijn op diverse zorgeenhedenverbeteringen doorgevoerd in de telefonische bereikbaarheidvan poliklinieken, de toegangstijd op de poliklinieken,de wachttijd op de poliklinieken en de periode tussenopname en operatie.u Gemis aan informatie en tegenstrijdigheden in de gegeveninformatie: De interne folders van Heelkunde zijn voorzien37

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties38“Het EZ is het enigeziekenhuis dat dezemogelijkheid biedt”Sylvie KokslactatiekundigeStimulerende rolHet EZ werkte in 2008 hard aan het behalen van het certificaat ‘Zorgvoor Borstvoeding’. Onlangs werd bekend dat het ziekenhuis hetcertificaat in de wacht heeft gesleept, met een uitzonderlijk goedebeoordeling. Het certificaat bevestigt de continuïteit en de hoge kwaliteitvan zorg die het St. Elisabeth moeder en kind biedt ten aanzienvan borstvoeding.In de beoordeling wordt onder meer lovend gesproken over de grotestimulerende rol van lactatiekundigen Sylvie Koks en Ellen Crutz. In2008 werd het mogelijk om het kind direct op de blote huid te krijgenna een keizersnede en is volop volgens deze methode gewerkt. Ditwerd als bijzonder positief beoordeeld. Het EZ is het enige ziekenhuisin de regio dat deze mogelijkheid biedt. “Ook het protocol voor bijvoeden,de voorlichting aan de zwangere vrouwen en het feit dat hetborstvoedingsbeleid door de (kinder)artsen en gynaecologen wordtgedragen, is als bijzonder positief ervaren”, vertellen Sylvie en Ellen.Wat verder een goede beoordeling kreeg, is het Moeder Kind Centrum.Hier kunnen moeders bij hun kind verblijven, wat de borstvoedingbijzonder ten goede komt. Ook vaders kunnen in het Moeder KindCentrum blijven slapen, in dezelfde kamer als moeder en kind. Andereafdelingen binnen het EZ wisten de lactatiekundigen goed te vinden.“EZ werkt aanfelbegeerd certificaat‘Zorg voor Borstvoeding”van informatie over alternatieve behandelingsmogelijkhedenen tevens zijn risico’s en complicaties beschreven. In2008 zijn 88 nieuwe brochures ontwikkeld. Daarnaast zijn274 bestaande brochures herschreven. Voor onder anderepatiënten met een hartinfarct is in 2008 een patiënteninformatie dossier (PID) ontwikkeld.u Privacy: In 2008 hebben onder andere in het kader van deprivacy verbouwingen van de poliklinieken plaatsgevondenen bij het ontwerp van de verbouwing van deverpleegafdelingen, die gepland is voor 2009, wordtnadrukkelijk rekening gehouden met de privacy.u Toiletten en badkamers: In het voorlopig ontwerp voorde verbouwing van de verpleegafdelingen zijn allesanitaire voorzieningen gekoppeld aan de kamers.De twee eenpersoons kamer delen één sanitaire ruimte.De kamers met drie bedden krijgen een eigen sanitaireruimte. Daarnaast is in 2008 een pilot van drie zorgeenhedengestart waarbij samen met de afdeling schoonmaaktot een betere afstemming van vraag en aanbodwordt gekomen.u Instructie en informatie voor de thuissituatie: In hetElektronisch Verpleegkundig Dossier is een ontslagchecklistingevoerd.Ellen Crutslactatiekundige

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.4.1Kwaliteit van zorgInnovatie bedrijfsvoeringHet EZ heeft ‘innovatie bedrijfsvoering’ benoemd als themaom de komende jaren aan te gaan werken. Prioriteit vooractiviteiten op dit vlak ligt op een betere patiëntenlogistiek,betere service naar patiënten en een doelmatiger inzet vantijd en middelen. Het is als ‘innovatie’ benoemd om aan teduiden dat waarschijnlijk soms een andere manier vandenken nodig zal zijn om werkelijk slagen te kunnen maken.Het is daarbij niet alleen het streven om wezenlijke verbeteringente bereiken, maar ook om te komen tot ‘duurzameinnovatie’: een beweging die leidt tot steeds meer verbeteringenwaardoor geen regressie optreedt en we fit voor detoekomst blijven.Van september 2007 t/m januari 2008 heeft een ‘pilot innovatiebedrijfsvoering’ gedraaid. Hieraan hebben vier polikliniekendeelgenomen om een aanpak te ontwikkelen die in het EZgehanteerd kan gaan worden. Belangrijkste uitkomst van diepilot waren ‘veertien principes voor innovatie bedrijfsvoering’die afgeleid zijn van ‘The Toyota Way’. De principes werkeninspirerend omdat ze aanzetten tot de benodigde anderemanier van denken (‘lean denken’) en alle drie de prioriteitenkomen er expliciet in terug. Bovendien biedt het een methodewaarin kwaliteitsverbetering bereikt kan worden door hetverwijderen van verspilling zodat het mes aan twee kantensnijdt. In april 2008 zijn de veertien principes en de bijbehorendeaanpak besproken in de Beleidscommissie en zijn zeomarmd als leidraad voor het EZ om de komende jaren debedrijfsvoering mee te gaan verbeteren.V-teamHet V-team draagt de veertien principes uit, fungeert alskatalysator voor het vertalen ervan naar de praktijk én naar hetbeleid. Het V-team wordt gevormd door vier medischspecialisten, twee lijnmanagers en de manager innovatie.Hierin zijn de voorzitter van de Medische Staf en de voorzittervan de Beleidscommissie vertegenwoordigd. Het V-team isopdrachtgever van innovatiegroepen, gesprekspartner van deRaad van Bestuur en agendeert relevante onderwerpen in dediverse gremia, zoals de Beleidscommissie wanneer relevant.Leeromgeving: innovatiegroepenIn 2008 is een nieuwe innovatiegroep gestart met vierpoliklinieken. Elk jaar zal tenminste één innovatiegroep startenwaarin afdelingen een leeromgeving geboden wordt om deveertien principes te vertalen naar de eigen praktijk en erdaarna mee verder te gaan. Dit zijn intensieve trajecten waarbijafdelingen zowel cijfermatig als procesmatig doorgelichtworden en instrumenten aangereikt krijgen om de processente verbeteren en te blijven verbeteren. Ook worden werkconferentiesgeorganiseerd waar ze van elkaar leren en de principesverdiepen. De ondersteuning van de innovatiegroepen wordtverzorgd door Bureau Zorginnovatie.Kennis vergrotenIn oktober 2008 heeft Toyota College een trainingsdagverzorgd voor de Beleidscommissie en de Raad van bestuur(36 deelnemers). Ook voor een groep specialisten enmedewerkers van de OK heeft Toyota zo’n dag verzorgd(veertien deelnemers). Innovatie bedrijfsvoering is een vastescholingsdag in het opleidingsprogramma voor de teamleidersen hoofden van het EZ (‘de vier seizoenen’). In 2008waren er 28 deelnemers. In maart 2008 is een symposiumgehouden met als thema ‘lean denken in de zorg’. Dit was volmet 130 mensen uit het EZ en 120 mensen extern. In maart2009 wordt hier een vervolg aan gegeven (‘diep lean’).Lokale initiatieven ondersteunenDoor de trainingen, symposia en mond tot mond verspreidingkrijgen afdelingen ondersteuning bij projecten of bij hettoepassen van instrumenten. Zo is in de innovatiegroep een‘verbeterbord’ ontwikkeld dat vier maanden later op twintigandere afdelingen wordt gebruikt. In deze periode wordenbijvoorbeeld de leidinggevenden van het Facilitair Bedrijfgeschoold in de principes en gaan ze die eerst toepassen opdrie afdelingen en vervolgens op weer drie andere. Deondersteuning gebeurt door Bureau Zorginnovatie. In totaalzijn nu ongeveer 25 afdelingen bezig met ‘innovatie bedrijfsvoering’met behulp van de principes van Toyota en leandenken en lopen er diverse projecten en thema’s waarin deprincipes toegepast worden.39

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties40Ziekenhuisbrede thema’s of projectenIn diverse projecten en andere ontwikkelingen worden deprincipes en instrumenten toegepast, net als de bevindingenuit de innovatiegroepen. Bijvoorbeeld medicatietoedieningof het nieuwe afsprakensysteem. Ook worden instrumentenontwikkeld die op alle gelijksoortige afdelingen toegepastkunnen worden. Zoals een instrument om beter te kunnensturen op de afstemming van vraag en aanbod op polikliniekendoor de jaarcapaciteit, maandplanning en weekplanninginzichtelijk te maken en wekelijks op te kunnen sturen.Veertien principes voorinnovatie van de bedrijfsvoeringLangetermijnfilosofieu Baseer managementbeslissingen op een langetermijnfilosofie,zelfs als het ten koste gaat van financiëledoelstellingen op de korte termijnProcessen: verspilling verwijderenu Creëer onbelemmerde doorstroming (‘flow’) omproblemen naar voren te laten komen (doe het werk vanvandaag vandaag)u Gebruik ‘pull’ systemen om capaciteitsverlies tevoorkomen (wijs capaciteit toe aan werkelijke vraag)u Zorg voor een gelijkmatig werkritme (heijunka: werk alseen schildpad, niet als een haas)u Ontwikkel een cultuur om problemen direct structureelop te lossen, om constante kwaliteit te krijgenu Gestandaardiseerde taken zijn de basis voor continuverbeteren door de medewerkers zelfu Gebruik ‘visuele controle’ zodat problemen directzichtbaar zijnu Gebruik alleen betrouwbare, uitvoerig geteste technologieter ondersteuning van je mensen en processenMensenu Ontwikkel leiders die diepgaand het werk begrijpen,de filosofie leven en het anderen lerenu Ontwikkel exceptionele mensen en teams die de filosofievan de organisatie volgenu Respecteer je netwerk van partners en leveranciers doorhen uit te dagen en te helpen verbeterenContinu verbeterenu Ga en zie het zelf om de situatie diepgaand te begrijpen(genchi genbutsu)u Neem beslissingen langzaam met consensus, na zorgvuldigeoverweging van alle opties; voer besluiten snel uitu Word een lerende organisatie door onverbiddelijkereflectie (hansei) en continue verbetering (kaizen)4.4.2KlachtenDagelijks zetten de medewerkers van het ziekenhuis zich inom kwalitatief goede patiëntenzorg te bieden. Soms gaatdaarbij ondanks alle goede bedoelingen iets mis. Dit kanleiden tot ontevredenheid of een klacht. Patiënten die niettevreden zijn over de geboden behandeling of verzorging inhet ziekenhuis kunnen bij verschillende personen enafdelingen hun onvrede kenbaar maken. Hun ervaringengeven een beeld van de punten waarop de kwaliteit van zorgverbeterd kan worden en kunnen een rol spelen bij hetvoorkomen van soortgelijke klachten in de toekomst.Een goede bejegening van patiënten is uiterst belangrijk.Het St. Elisabeth Ziekenhuis wil een lief ziekenhuis zijn. Ophet gebied van klachtenmanagement heeft dit in 2008aanleiding gegeven tot het invoeren van een aantal aanpassingenin het klachtenbeleid.Doelstelling van de klachtenregeling is het recht doen aan deindividuele belanghebbende door een laagdrempeligeprocedure voor opvang, bemiddeling en behandeling vanklachten van patiënten te bieden, waarbij de klacht zo snelmogelijk wordt afgehandeld. Ook het bevorderen van herstelvan de relatie tussen klager en beklaagde en/of het oplossenvan problemen, gebaseerd op onderling vertrouwen engelijkwaardigheid is een doel. Tot slot moeten klachten eenbijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuisdoor het aanbrengen van eventuele verbeteringen in dezorgverlening.Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis kunnen patiënten enbezoekers op verschillende manieren een klacht indienen.Allereerst bij de persoon die het betreft. De meeste klachten/misverstanden kunnen in de regel door overleg en discussieopgelost worden. Mocht dit niet lukken, dan kan de klager

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesLandelijke accreditatie voor kwaliteitterecht bij de klachtenfunctionaris die kan bijdragen aan hetherstel van een verstoorde relatie tussen patiënt en hulpverlener.Daarnaast kan de klager ervoor kiezen een klacht in tedienen bij de Klachtencommissie. De Klachtencommissie iseen formeel orgaan, dat na grondig onderzoek een oordeelvelt over de gegrondheid van een klacht.Klachten 2008Een klager kan een klacht indienen over meerdere aspectenof personen. Bij de registratie van klachten wordt onderscheidgemaakt in het aantal klagers en het aantal klachten.Klachten20082007200620052004Aantal klagers/klachtenTotaal aantal klagers 498 387 434 386 467Totaal aantal klachten 532 437 484 418 543ToegankelijkIn het ziekenhuis ligt de folder ‘Een klacht, doe er wat mee’.In deze brochure vinden patiënten informatie over hoe tehandelen als men een klacht wil indienen. Sinds medio 2008bestaat de mogelijkheid een klacht, suggestie of complimentin te dienen via de website van het ziekenhuis. Ook per mailHet Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium en Trombosedienst (KCHL) behaalde in 2008een landelijke accreditatie voor kwaliteit.Dit belangrijke keurmerk is toegekend door CCKL, een onafhankelijke instelling die de basis heeftgelegd voor een wereldwijde kwaliteitsnorm voor medische laboratoria.Wanneer een patiënt bij de dokter komt voor bloedonderzoek, moet hij ervan uit kunnen gaandat de uitslag betrouwbaar is. Want een verkeerde uitslag betekent een verkeerde behandelingdie ernstige gevolgen kan hebben. Het KCHL bezit voortaan het CCKL-keurmerk. Hiermee laat hetlaboratorium zien dat het kwaliteit en zekerheid biedt aan patiënten.Het kwaliteitszorgsysteem van het KCHL is gedurende twee dagen door een team van vijfauditoren van de CCKL gecontroleerd en positief beoordeeld. Het laboratorium is blij met hetkwaliteitscertificaat. De accreditatie geldt voor vier jaar. Het certificaat wordt beschouwd als eencompliment voor iedereen in de organisatie.“We zijn heel trots dat ons harde werken vruchten heeft afgeworpen”, stelt klinisch chemicus B.Westerhuis, die leiding geeft aan het lab. “De audit bewijst dat we hoge kwaliteit leveren. Hierdoorzijn patiënten ervan verzekerd dat het KCHL zeer zorgvuldig met de bloedmonsters omgaat.Dagelijks analyseren we maar liefst ruim tweeduizend buisjes met bloed. Dit levert elke dag circatienduizend uitslagen op voor specialisten, huisartsen, verloskundigen en trombosedienst.”Westerhuis: “We hebben van elke handeling die op het lab gepleegd wordt, een precieze beschrijving:wat moet je doen, hoe, wanneer: alles ligt vast. En dat is ongelooflijk veel werk geweest.Tegen de duizend procedures zijn beschreven. Daardoor werkt iedereen hier op dezelfde manier,en dat geeft weer extra veiligheid. We zijn nu de enige prik- en trombosedienst in deze regio methet CCKL-keurmerk.”“Belangrijk certificaatvoor Klinisch ChemischHematologischLaboratorium enTrombosedienst”Bert WesterhuisKlinisch chemicus en manager KCHL41

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties42kunnen mensen klachten indienen. Dit maakt de toegankelijkheidgroter. Het aantal keren dat men gebruik maakte vanklachten@elisabeth.nl en de website voor het melden vaneen suggestie, compliment of klacht is duidelijk aan hettoenemen. Het e-mailadres werd 75 keer gebruikt, de website51 keer, waarvan in totaal 90% werd ingestuurd buitenkantooruren. Hiermee lijkt goed gebruik gemaakt te wordenvan de bereikbaarheid buiten kantooruren. Ruim een derdedeel (179) van de klagers wendde zich zonder afspraak tot deklachtenfunctionaris. Ook werd een groot deel (153) van deklachten telefonisch ingediend. Het ziekenhuis heeft in 200838 schadeclaims ontvangen. Hiervan zijn er 29 ingediendbij de Raad van Bestuur. De overige negen zijn ingediend bijde klachtenfunctionarissen en afgehandeld door de zorgeenheden.KlachtenfunctionarisDe klachtenfunctionaris draagt binnen vastgestelde kaderszorg voor de opvang, bemiddeling en afhandeling vanklachten. Om de laagdrempeligheid voor het indienen van eenklacht te waarborgen is ondersteuning door de medewerkersvan het Patiëntenservicebureau, gelegen op een toegankelijkeplaats in de Medische Boulevard, onmisbaar. Dit geldt metname voor de eerste opvang van klachten bij afwezigheid vande klachtenfunctionaris. De klachtbemiddeling geschiedt opbasis van onpartijdigheid en vertrouwelijkheid. In feite is heteen informele manier om een probleem tussen partijen op telossen met behulp van een bemiddelaar. In tegenstelling totbehandeling door de Klachtencommissie levert bemiddelinggeen oordeel op over de gegrondheid van de klacht. Genoegdoeningvoor de klager wordt bij bemiddeling gezocht in:uitleg van een behandeling of procedures, excuses, oplossenvan een probleem, erkenning van het door de klager ervarenleed, herstel van een verstoorde relatie, het serieus nemen vande klacht als middel voor kwaliteitsverbetering. Ieder kwartaallevert de klachtenfunctionaris een kwartaaloverzicht van deklachten per zorgeenheid of dienst aan bij de hoofdenzorgeenheid en management. De klachtenfunctionarissenhebben aan de volgende trainingen deelgenomen: SOKGvervolgcursus klachtenfunctionarissen, regiobijeenkomsten enintervisietrainingen met klachtenfunctionarissen uit ziekenhuizenin Zuidwest Nederland, een training om het gebruik vanhet registratiesysteem voor de klachten te optimaliseren enhet symposium ‘Patiëntenrechten’.De KlachtencommissieDe Klachtencommissie bestaat uit een onafhankelijkevoorzitter, niet werkzaam of werkzaam geweest in het St.Elisabeth Ziekenhuis, een secretaris, tevens beoordelend lid,een medisch specialist, een lid met zorginhoudelijkeachtergrond en een onafhankelijk lid met als affiniteit hetpatiëntenperspectief. De behandeling van een klachtgeschiedt volgens een vaste procedure, die is vastgelegd inhet klachtenreglement. De Klachtencommissie doet opgrond van haar onderzoek schriftelijk een uitspraak over degegrondheid van een klacht. De commissie kan de Raad vanBestuur adviseren bepaalde maatregelen te nemen om zo dekwaliteit van zorg te verbeteren.Van de 63 brieven, gericht aan de Klachtencommissie en/ofRaad van Bestuur zijn er 27 bij de Klachtencommissieterechtgekomen. De commissie heeft in 2008 over twaalfklachten een oordeel gegeven. In 30% van de gevallen isgeadviseerd een maatregel te treffen. De overige klachtenzijn nog in behandeling, niet ontvankelijk verklaard of op eenandere manier behandeld.Verbeteringen beleidVoor medewerkers is de folder ‘Een klacht, hoe ga je daarmeeom?’ herschreven als hulpmiddel. Met het oog op kwaliteitsverbeteringis in 2008 twee maal overleg geweest met deCliëntenraad. Hierin is onder andere de werkwijze van deklachtenfunctionarissen besproken. Eind 2008 heeft eenpatiëntentevredenheidsonderzoek met betrekking tot deklachtenafhandeling in het EZ plaatsgevonden. De enquête isgebruikt om de huidige gang van zaken nog eens goed onderde loep te nemen en verbeterpunten te formuleren voor 2009.Maatregelen n.a.v. de klachtenDe Klachtencommissie heeft in het kader van de beoordelingvan klachten in 2008 geen advies uitgebracht aan de Raadvan Bestuur. Er konden geen structurele maatregelen wordengeadviseerd danwel waren reeds afdoende maatregelengetroffen door de beklaagde(n).

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.4.3ToegankelijkheidToegankelijkheid polikliniekenHet EZ heeft de volgende doelstelling geformuleerd op hetgebied van toegankelijkheid van de poliklinieken: in 2008 en2009 is de toegangstijd tot poliklinieken korter dan eenAllergologieweek; maximaal drie weken.Anesthesie pijnpoliVoor veertien poliklinieken was in 2008 de gemiddeldeChirurgietoegangstijd korter dan drie weken. De overige polikliniekenCardiologiehebben de doelstelling van maximaal drie weken nietGynaecologiegehaald. De lange toegangstijd van de polikliniek Allergologievalt hierbij op en is te verklaren door een landelijkGynaecologie gravida (zwangeren)Gynaecologie IVFcapaciteitstekort binnen dit specialisme. Het EZ pakt ditHuidziektenprobleem in 2009 stevig aan door te voorzien in uitbreidingInterne geneeskundevan de formatie allergologen en de start van AllergiecentrumMaag-, Darm- en LeverziektenZuid-Nederland. De vraag naar allergologische zorg neemt inKeel-, Neus- en Oorziektende toekomst alleen nog maar toe. Een gespecialiseerdLongziektencentrum is dé manier om daar iets aan te doen. HetKaakchirurgSt. Elisabeth Ziekenhuis gaat daarom investeren in eenNeurochirurgienieuwe polikliniek. Eerst binnen de bestaande bouw, maarNeurologieover twee jaar heeft het Allergiecentrum een eigen vleugelOogheelkundeter beschikking. De polikliniek wordt dan ruim drie keer zoOrthopaediegroot als de huidige ruimte. Ook de formatie allergologenKindergeneeskundewordt uitgebreid naar drie begin 2009 en uiteindelijk naarPlastische Chirurgievijf. Met deze investering werkt het ziekenhuis de wachtlijstPsychiatrie volwassenenin Brabant in 2009 weg. In maart 2009 bedraagt de toegangstijdnog slechts vier weken! Om de toegangstijd voorReumatologieUrologieGemiddelde toegangstijden poliklinieken EZ 2008vijfde vrije plaats ongeacht voorkeur arts0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 3028,34,11,31,64,72,38,81,71,94,25,51,92,63,01,92,91,82,34,83,27,22,143

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties44de polikliniek Reumatologie te verkorten is in 2008 eenverpleegkundige reumaconsulent in opleiding gegaan en ishet traject in gang gezet om capaciteitsuitbreiding van 0,6 ftereumatoloog te verwezenlijken in 2009. Binnen de polikliniekKNO wordt moment gewerkt aan verkorting van de toegangstijdendoor een physician assistent op te leiden,waarmee de capaciteit uitgebreid en flexibel gemaakt wordt.Gemiddelde toegangstijdpoliklinische onderzoeken 20080 5 10 15 20 25 30 35 40Colon inloop 5,8Echografie 22,4Mammografie 4,7Dexa 16,2CT-onderzoek 12,8Gastro-enterologie scopie 35,5Sigmoïdoscopie 22,5Ergometrie 8,924 uurs bloeddrukmeting 8,824 uurs ECG (holter) 8,5Echografie 10,1Longfunctie-onderzoek 4,9Prostaat echo met punctie 15,6Gynaecologische echo 26,3Verloskundige echo 9,4PAV Doppler 7,0De toegangstijd tot de Pijnpoli was in 2008 te lang. DePijnpoli is geconfronteerd met een toenemende vraag.Hierop is ingespeeld door de capaciteit in 2008. Dit betreft deformatie anesthesiologen en de inzet van nurse practitionersen physician assistents. De capaciteitsuitbreiding loopt doorin 2009. Ook de polikliniek MDL had in 2008 te kampen meteen tekort aan capaciteit, wat de te hoge toegangstijdverklaart (4,2 weken). De toegangstijd van de polikliniekPlastische Chirurgie (4,8 weken) wordt bepaald door eentoegenomen vraag aan spreekuurcapaciteit. In het najaar van2008 is de procedure gestart om een vierde plastisch chirurgaan te stellen, om zo de capaciteit op de polikliniek uit tebreiden. Naar verwachting wordt deze vacature medio 2009ingevuld, waarna de toegangstijden zullen afnemen.Toegang tot onderzoekenHet EZ heeft de volgende doelstelling geformuleerd op hetgebied van toegankelijkheid van onderzoeken: in 2008 en2009 is de toegangstijd tot functieafdelingen korter dan eenweek, maximaal drie weken.Voor de acht onderzoeken was in 2008 de gemiddeldetoegangstijd korter dan drie weken (21 kalenderdagen).Wanneer een patiënt een scopie of een gynaecologischeecho moest ondergaan, bedroeg de wachttijd hiervoor meerdan drie weken. In het tweede kwartaal van 2009 wordt extracapaciteit ingezet om de wachttijd voor scopieën terug tedringen. De toegangstijd voor gynaecologische echo’s ismede te verklaren door het beperkte aantal echoscopistendat deze echo’s uit kan voeren. Om dit punt te verbeteren isin 2008 bijscholing van echoscopisten gestart, zodat hetaantal echoscopisten dat ingezet kan worden, wordtuitgebreid. Daarnaast worden de echo’s voor zwangerevrouwen en gynaecologische patiënten flexibel gepland,waardoor de beschikbare spreekuurtijd beter benut wordt.De poliklinische onderzoeken radiologie zijn in 2008 binnendrie weken na aanvraag uitgevoerd. Echografie beweegt rondde grens van 21 kalenderdagen. Colon inloop en mammografieworden binnen een week na aanvraag uitgevoerd. Mediomaart 2009 wordt het aantal echokamers uitgebreid van tweenaar vier kamers, om de wachttijd voor echografie te kunnenverkorten naar twee à drie werkdagen. Alle vier de kamersworden voorzien van de meest geavanceerde apparatuur.Toegang tot opname en behandelingStreefnorm van het ziekenhuis is 80% van de patiëntenbinnen vijf weken op te nemen. Het ziekenhuis heeft dezedoelstelling in 2008 niet behaald. Echter, de specialismenMDL en Interne Geneeskunde hebben de norm wel ruimschootsbehaald; zij hebben 90% respectievelijk 95% van depatiënten binnen vijf weken opgenomen.Doorstroming in het ziekenhuisIn 2008 heeft het ziekenhuis zich ten doel gesteld binnen allezorgeenheden te werken aan de doorstroming van tenminsteéén keten. Op vele terreinen zijn hiertoe verbeteringenaangebracht.Aantal kalenderdagen tussen aanvraagen uitvoering onderzoek

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesEen overzicht:u Ontwikkeling zorgpad voor traumapatiënten enverbetering huidige werkwijze (invoer processchema’s,inrichting multidisciplinair overleg, verbetering logistiekvan het patiëntentransport van het traumaplatform naarde SEH, afspraken met de RAV en de traumahelikopters)u Binnen de zorgeenheid Heelkunde is het zorgpad voorpatiënten met een darmcarcinoom ontwikkeld en geïmplementeerd.Ook werd het ERAS protocol geïmplementeerd.u Patiënten worden langdurig gevolgd om het revalidatieproceste bevorderen. Patiënten blijven ca. negen maandenonder behandeling van een fysiotherapeut.Orthopeed, fysiotherapeut en patiënt volgen het revalidatieproceswebbased. Ook vindt longitudinale dataverzamelingen –analyse plaats. Bovendien is een transmuraal DBC(diagnose behandel combinatie) in ontwikkeling.u Incontinentiespreekuur: Een gespecialiseerd verpleegkundigeis aangesteld en de samenwerking rond dit thematussen de specialismen gynaecologie en urologie isgeïntensiveerd. Het spreekuur is opgezet volgens het onestop shop principe: consult specialist, continentieverpleegkundigeen eventueel seksuologe.u Allergiecentrum: Door uitbreiding van de capaciteitallergologen en verbouwing van een vleugel wordtAllergiecentrum Zuid-Nederland gerealiseerd.u Intensivering samenwerking met optometristen in de1e lijn: De polikliniek Oogheelkunde leidt 1e-lijnsoptometristen op.u Hartfalen: home monitoring: Patiënten met chronischhartfalen staan door middel van ‘home monitoring’ directin contact met het ziekenhuis, de professional.Endocarditis: Infusie en monitoring van de behandelingvan endocarditispatiënten in de thuissituatie samen metthuiszorgorganisatie THEBE.u ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) controlepoli: In samenwerking met Amphia Ziekenhuis.u Zorgpad transmurale COPD (Chronic ObstructivePulmonairy Disease): Het zorgpad is operationeel. Begin2009 is gestart met het voorbereiden van vergaandeverbeteringen van de zorgverlening op dit terrein.u Oprichten OSAS poli: De polikliniek Longziekten heeftspreekuren ingericht voor de diagnostiek en behandelingvan patiënten met een Obstructief Slaap Apneu Syndroom.Geografische bereikbaarheid van het ziekenhuisHet ziekenhuis is goed bereikbaar met de auto. Wel is er eengroot tekort aan parkeerplaatsen. Plannen zijn in ontwikkelingom te starten met de realisatie van een extra parkeervoorzieningvoor patiënten aan de voorzijde van het ziekenhuis. Hetziekenhuis is ook goed bereikbaar met de bus, zowel vanuithet centrum van de stad als vanuit Hilvarenbeek en omstreken.Hier is in de afgelopen jaren veel aandacht aan gegeven, insamenwerking met de gemeente Tilburg. Tenslotte is hetziekenhuis goed bereikbaar per fiets. In het verleden zijnfietspaden over het ziekenhuisterrein aangelegd. Wel is er eentekort aan geschikte fietsenstalling. Dit probleem wordtgelijktijdig met de aanpak van het parkeerprobleem opgepakt.45

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties464.4.4VeiligheidHet EZ heeft in 2008 het veiligheidsmanagementsysteem(VMS) in gang gezet. Veiligheid staat nu hoog op de agenda,zowel van het management als van alle medewerkers. Eencultuurverandering is in volle gang.Programma VeiligheidHet veiligheidsmanagementsysteem van het EZ is eropgericht om de kans op het optreden van vermijdbare schadebij patiënten en medewerkers zoveel mogelijk te beperken.De basis van het veiligheidsmanagementsysteem wordtgevormd door vier onderling samenhangende pijlers;patiëntveiligheid, veiligheid van medewerkers, veiligheid vanapparatuur en gebouwen en informatieveiligheid. Inmiddelszijn acht deelprojecten gedefinieerd. Voor ieder deelprojectnoemen we de activiteiten die in 2008 zijn uitgevoerd.Patiëntveiligheidu Bewustwording & zelfreflectie Cultuurverandering is paszichtbaar als de cultuur in kaart is gebracht. In 2008 is hetCOMPAZ instrument als nulmeting uitgevoerd op afdelingendie gestart zijn met het decentraal melden en analyserenvan incidenten. Hiermee is eind 2008 in totaal op veertigprocent van de zorgafdelingen een nulmeting uitgevoerd.Ziekenhuisbreed waren er ook activiteiten. In november iseen ‘Week van de Veiligheid’ gehouden met workshops,IncidentenSoort incident 2008 2007 2006Behandeling / verzorging 842 40,0 % 752 46,8% 709 51,2%Bloedproducten 86 4,1 % 33 2,1% 26 1,9%Medicatie (incl. infusie) 584 27,8 % 511 31,8% 421 30,4%Overig 453 21,5 % 187 11,6% 73 5,3%Vallen 139 6,6 % 125 7,8% 155 11,2%Totaal 2104 100% 1608 100% 1384 100%presentaties en demonstraties. Dit droeg bij aan bewustwordingin de organisatie. Tevens is een trainingsprogrammaveiligheid voor het management development trajectontwikkeld. In dit programma ligt de focus op de rol van deleidinggevenden om het thema veiligheid te vertalen instructureel en operationeel beleid voor de zorgeenheden.aantal meldingen en oorzaken. Ook de gevolgen voorpatiënt en behandeling komen aan bod.Alle meldingen worden voorzien van een risicoscore en deernstige incidenten worden retrospectief geanalyseerddoor de VIM-commissies. Alle verbeteracties worden in deMIP-expert vastgelegd en gerapporteerd. In 2008 waren ertwee scholingsmomenten voor VIM-leden.u Decentraal melden en afhandelen van (bijna)incidenten patiëntenzorg Alle incidenten wordengemeld met behulp van MIP-expert. In 2008 zijn 2118 MIPmeldingen gedaan. Dit is een stijging van 31% ten opzichtevan 2007. Er is sprake van een substantiële toename vanhet aantal meldingen. Dit betekent niet per definitie dat ermeer incidenten zijn, maar dat er beter gemeld wordt. DitIn een nieuw aan te schaffen systeem worden de meldingengeadministreerd, waarbij meer afstemming mogelijk istussen de datamodellen van onder andere de MIP-meldingen,ARBO-meldingen en klachten van patiënten. Eenprogramma van eisen voor een veiligheidsmanagementsysteemvoor alle typen registraties kwam in 2008 tot stand.Leverancierselectie en implementatie vindt plaats in 2009.leidt vervolgens tot de mogelijkheid om maatregelen tetreffen zodat herhaling wordt voorkomen.Iedere zorgeenheid van omvang beschikt inmiddels overeen decentrale Veilig Incident Melding (VIM)-commissie.De VIM-commissies zorgen ervoor dat het veilig werkenveel meer leeft binnen het primaire proces.Ieder kwartaal worden aan leidinggevenden en VIM-commissiesrapportages verstrekt met informatie over aard,u Pro-, en retrospectieve risicoanalyse Op de grenstussen 2007 en 2008 is een SIRE analyse uitgevoerd. Ook deanalyse van de verwisseling van de medische gassen is in2008 afgerond en gepubliceerd. Begin 2009 is eenprocedure vastgesteld om het eenduidig melden, onderzoekenen behandelen van calamiteiten te bevorderen. In2008 vond een prospectieve risicoanalyse plaats van het

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesproces ‘Acuut bloed bestellen en toedienen’. Dit leidde toteen aantal aanbevelingen die in 2009 gerealiseerd worden.u Medicatieveiligheid Een digitaal medicatievoorschijf- envolgsysteem is aangeschaft. In 2009 volgt ziekenhuisbredeuitrol.u Complicatieregistratie Er komt een complicatiesysteemgebaseerd op de landelijke standaarden voor alle specialismen.Dit is conform de registratie van de maatschapHeelkunde, die al meer dan tien jaar de complicatiesregistreert en zeer periodiek bespreekt. Tevens is overeengekomendat oorzaken en gevolgen van een complicatieeenduidig geregistreerd gaan worden. Het inrichten vandit systeem vindt in 2009 plaats.Veiligheid van medewerkersu Schokkende gebeurtenissen Het beleid met betrekkingtot schokkende gebeurtenissen is verder aangescherpt.Afspraken zijn onder meer gemaakt over de opvang en hethandelen na een dergelijk incident. Ten aanzien vanagressie en geweld is ziekenhuisbreed een nulmetinguitgevoerd. Op basis hiervan wordt centraal beleidvastgesteld als raamwerk, wat vervolgens per afdeling opmaat wordt gemaakt. Het opzetten van een database voorregistratie van incidenten op het gebied van agressie engeweld wordt centraal opgepakt.Veiligheid van apparatuuru Medische apparatuur De interactie tussen gebruiker enapparatuur als potentieel risico stond centraal in 2008. Bijbepaalde nieuwe apparaten is een e-learning moduleontwikkeld voor medewerkers. Deze module moeten zijeerst volgen voordat zij een apparaat in gebruik nemen.Het gebruik van e-learning wordt met de beschikbareelektronische leeromgeving ook in dit kader uitgebouwd.Veiligheid van gebouwen en apparatuuru Gebouwen en installaties Op verzoek van de Inspectie isnaar aanleiding van de brand op een OK in Almelo, debrandveiligheidsstatus van het EZ gebouw bekeken. Dit isgecombineerd met een inventarisatie van de apparatuur.Een rapportage met verbeterplan is geschreven.Informatie veiligheidu Informatiebeveiliging TNO voerde een risicoanalyse uitvan het informatiesysteem. Hieruit bleek dat het algemeenniveau van informatieveiligheid redelijk tot goed is. Enkeleaanbevelingen die in 2009 verder worden uitgevoerd zijn:u per systeem de grootste risico’s analyseren enoplossingen implementerenu meer oog voor risico’s op fouten bij handmatige invoeru meer aandacht voor gedragsregels omgaan metvertrouwelijke informatieTien inhoudelijke thema’sVanuit het landelijk programma ‘Voorkom schade, werk veiligin de Nederlandse ziekenhuizen’ zijn tien inhoudelijkeveiligheidsonderwerpen gedefinieerd voor de komende jaren.u Post Operatieve Wondinfecties (POWI) Het medischspecialisme Orthopedie registreert post operatieve wondinfectiesvolgens een landelijke standaard (PREZIES).Neurochirurgie deed dit ook lange tijd, maar er was geenlandelijke vergelijking mogelijk. Met ingang van 2008 isNeurochirurgie daarom gestopt met de registratie volgensPREZIES. Heelkunde, Urologie en Gynaecologie hanteren eeneigen registratie naast hun complicatieregistratie.Met alle snijdende specialismen zijn afspraken gemaaktover het juist en tijdig toedienen van antibiotica in depreoperatieve fase als preventieve maatregel voorpostoperatieve wondinfecties. Het stoppen met preoperatiefscheren is doorgevoerd. De reductie van het aantaldeurbewegingen is hardnekkiger en vooralsnog nog nietgeëffectueerd.u Sepsis De interventies ter voorkoming van sepsis bijintraveneuze lijnen is voor de IC gerealiseerd. Er wordtsteekproefsgewijs gemeten. Op de dialyse wordt continugemeten. Uit de metingen blijkt dat de interventiesconsequent worden toegepast.De IC neemt deel aan Surviving Sepsis Campagne enregistreert haar gegevens in PREZIES. In 2008 is eenthemavond rondom dit thema gehouden. Er zijn e-learning47

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties48modules ontwikkeld voor het inbrengen van perifereinfusen, centrale lijnen en poortsystemen, met daarinexpliciet aandacht voor sepsis. Er zijn skillslab trainingenvoor arts-assistenten.u Spoed interventie team (Quick respons Team) Er is aljaren een spoedinterventieteam in het ziekenhuis. Iederemedewerker is op de hoogte van de wijze waarop dit teamopgeroepen wordt. Alle oproepen worden geregistreerd ineen database.u Oudere patiënt Op drie afdelingen zijn projecten gestartmet als doel het reduceren van het aantal valincidenten vanklinisch opgenomen patiënten. Een e-learning module ‘deoudere patiënt’ wordt ontwikkeld. Hierbij worden specifiekezorgvragen en aandachtspunten ten aanzien van dezorgverlening voor deze doelgroep integraal behandeld.Ondervoeding wordt door de vakgroep Diëtetiek structureelopgepakt met de registratie van de zogenaamde snackscore.Gerichte interventies volgen bij lage scores en dediëtisten worden in consult geroepen bij de risicopatiënten.Het opgerichte delierteam moet de zorg verbeteren aanopgenomen patiënten die een verhoogd risico hebben opeen delier.u Myocard infarct De zorgeenheid Cardiologie voerde eenmeting uit om te toetsen of de interventies ter voorkomingvan sterfte worden toegepast. Op basis hiervan is beleidgemaakt en worden waar nodig verbetermaatregelengetroffen. In het management contract 2009 is hetrealiseren van de prestatie-indicator van de Inspectie alsresultaatnorm opgenomen ten aanzien van het reducerenvan overlijden binnen dertig dagen na het optreden vaneen AMI (hartinfarct).u Pijn Bij operatiepatiënten worden pijnscores gemeten metbehulp van een Visual Analog Scale en geregistreerd in hetEVD.u High Risk medicatie De wijze waarop het ziekenhuisomgaat met het bereiden van cytostatica is vastgelegd inhet cytostatica beleid. Een e-learning module is inontwikkeling. Mogelijkheden voor borging en toetsing vandit beleid worden op dit moment onderzocht. Cytostaticais een onderdeel van high risk medicatie. Verdere uitbreidingvan het beleid is gewenst ten aanzien van anderehigh risk groepen.u Verwisseling Om incidenten op het gebied van patiëntidentificatiete voorkomen is naast een duidelijk protocolop gebied van patiëntidentificatie, een technischeoplossing, zoals het werken met een barcode noodzakelijk.In voorjaar 2009 is gestart met de implementatie vanTheriak (een elektronisch voorschrijf- en toedieningssysteemvoor medicatie). Voorwaarde voor implementatie vanTheriak is dat de klinisch opgenomen patiënten wordenvoorzien van een polsbandje met patiëntgegevens inbarcode (gebaseerd op het burgerservicenummer).Aansluitend kan voor meerdere toepassing het polsbandjeworden gebruikt als een extra ‘failsave’ om de kans opincidenten te verminderen. Op de pilotafdelingen wordtdit bandje getest. Voor de operatiepatiënten is hetlinks-rechts verwisselingprotocol ziekenhuisbed ingevoerd.u Medicatie gerelateerde fouten Het is mogelijk ommedicatiegegevens uit te wisselen met de omringendeapotheken. Daarnaast is de implementatie van hetelektronisch voorschrijf- en toedieningssysteem Theriak in2008 voorbereid. Een groot deel van met name administratievefouten wordt bij de implementatie van het systeemhierdoor ondervangen.Op het van gebied van scholing is een generieke e-learningmodule ‘Farmacologie de basis’ ontwikkeld en demodule ‘Rekenen met zorg’ om de rekenvaardigheden oppeil te houden. Generieke modules zijn verplicht voor alleverpleegkundigen.u Nierinsufficiëntie Bij toediening van contrastmiddelen isaltijd aandacht voor het voorkomen van nierinsufficiëntie.Er zijn afspraken over de toegestane dosis bij gewicht enleeftijd en vorig jaar zijn speciaal hiervoor nieuwe injectorenaangeschaft. De nog lopende discussie over de samenstellingvan het contrastmiddel wordt gevolgd, zodat hierdirect op geanticipeerd kan worden.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkersPersoneelAantal personeelsleden in loondienstexcl. medisch specialisten per einde verslagjaaru 3.055 personen, 2.195,4 Fte.Aantal medisch specialisten(loondienst+inhuur+vrij beroep) per einde verslagjaaru 148 personen, 133,5 FteVerloop personeelInstroom personeel in loondienstu 445 personen, 264,8 FteUitstroom personeel in loondienstu 388 personen, 262,8 FteZiekteverzuim exclusief zwangerschapsverlof,volgens definitie van VernetVerzuim totaal personeel in loondienstu 4,13%4.5.1PersoneelsbeleidStimuleren dat medewerkers hun talenten maximaal willenen kunnen inzetten. Er voor zorgen dat medewerkers zichprettig voelen in een veilige omgeving, zodat zij huncreativiteit en inzet op eigen wijze kunnen uiten. HetSt. Elisabeth Ziekenhuis werkt op vele fronten aan een actiefpersoneelsbeleid om zo optimale patiëntenzorg mogelijkte maken.Aantrekken en behoud van medewerkersDe kwaliteit van onze zorgverlening wordt in hoge matebepaald door de (professionele) kwaliteit van onze medewerkers.Het werven en behouden van goede medewerkers isdaarmee een kernpunt in het personeelsbeleid. In 2008 iseen nieuwe arbeidsmarktcampagne gelanceerd. Dezecampagne is gericht op zes ‘hoofd’ doelgroepen (scholieren,studenten, zij-instromers, herintreders, zorgprofessionals inandere instellingen en huidige medewerkers) en vooral op deregionale arbeidsmarkt. Het gericht opleiden van medewerkersis de belangrijkste oplossing voor zowel de relatief korteals meer lange termijn. De goede samenwerking metopleidingsinstituten en ziekenhuizen in de regio is dan ookverder uitgebreid. Denk aan de start van een gezamenlijkeverpleegkundige opleiding met het TweeSteden ziekenhuis.De start van Mobiflex is ook één van de nieuwe initiatievenom de in- en doorstroom van medewerkers te vergroten. Enom een groep kwalitatief uitstekende, flexibel inzetbaremedewerkers voor het ziekenhuis te creëren (zie kader). Al metal is in 2008 het aantal medewerkers in het St. ElisabethZiekenhuis licht toegenomen tot 3.055 (toename is ondermeer een gevolg van de start van Mobiflex). Uitgedrukt in Fte.steeg de personeelssterkte nauwelijks (0,6%).In 2008 hebben meer medewerkers het ziekenhuis verlatendan de jaren daarvoor, de meesten omdat zij een andere baanbuiten ons ziekenhuis vonden (de gemiddelde leeftijd vanmedewerkers is veertig jaar en ze blijven gemiddeld ruim tienjaar in dienst). Door middel van het voeren van exitinterviewsmet vertrekkende medewerkers horen leidinggevenden devertrekmotieven en goede en minder goede ervaringen in hetziekenhuis direct van de medewerkers zelf. Waar nodigondernemen de leidinggevenden actie. Ook worden op basisvan de resultaten uit het waarderingsonderzoek ondermedewerkers acties ingezet om medewerkers te behouden(zie hieronder 4.5.2). Organisatiewijzigingen in ondersteunendediensten zijn zonder gedwongen ontslagen afgerond.Beoordeling van medewerkersVoor het St. Elisabeth Ziekenhuis zijn de jaargesprekken hetbelangrijkste middel om met de medewerker in gesprek tegaan over het functioneren en de ontwikkeling. Het jaargesprekis een tweerichtingsgesprek op basis van gelijkwaardigheidtussen de medewerker en de leidinggevende envindt jaarlijks plaats. In dit gesprek krijgt en geeft demedewerker een goed beeld van het eigen functioneren en49

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties50de voortgang hierin. Daarnaast kijkt de medewerker samenmet de leidinggevende naar de gewenste toekomstigepersoonlijke ontwikkeling. Onderwerpen die in het jaargesprekaan bod komen zijn de hoofdtaken/resultaatgebiedenuit de functiebeschrijving, kennis, vaardigheden en gedragscompetenties,werkomstandigheden/-klimaat (ARBO), relatiemet de leidinggevende, de individuele werktijdenregelingvolgens de jaarurensystematiek, het meerkeuzesysteemarbeidsvoorwaarden en het persoonlijk ontwikkelplan.BeloningscommissieMet de instelling van de Beloningscommissie streeft hetSt. Elisabeth Ziekenhuis naar evenwichtige verhoudingen enverantwoorde indelingen en beloningsvoorstellen binnen degehele organisatie. De Beloningscommissie bestaat uit demanager Personeel & Organisatie, een andere manager, eendeskundige op gebied van FWG en een ambtelijk secretaris(zonder inspraak). De commissie behandelt zowel indelingsvoorstellenals beloningsvoorstellen. Een belangrijkeontwikkeling in 2008 is dat er verkennende activiteiten zijngestart om het functiegebouw opnieuw in te richten en testreven naar meer generieke functiebeschrijvingen.GedragscodeHet St. Elisabeth Ziekenhuis werkt aan een gedragscode,waarin omgang met patiënten, collega’s en de werkplekgeïntegreerd beschreven zijn. In de loop van 2009 wordtdeze code geïmplementeerd.4.5.2Kwaliteit van werkWaardering van werkOm mensen te ‘binden en boeien’ is in 2006 en 2007 in eendeel van het ziekenhuis in de vorm van een ‘pilot’ eenwaarderingsonderzoek onder medewerkers gehouden metbehulp van een vragenlijst van SKB Vragenlijstservices. Devragen hebben betrekking op gezondheid, leefstijl, agressieen geweld, werkbeleving, sociaal klimaat en arbeidsvoorwaarden.De scores van het onderzoek zijn handvatten voorleidinggevenden om verbeteringen in te zetten.Uit dit nieuwe vitaliteitsonderzoek blijkt dat wie in hetSt. Elisabeth Ziekenhuis werkt doorgaans plezier aan hetwerk beleeft, zelfs meer dan de gemiddelde werkendeNederlander. De medewerker beschikt over een redelijkeportie energie en herstelt vrij snel na het werk. Dit is ongeveergelijk aan het Nederlandse gemiddelde. Om dit mooieresultaat te behouden zijn in 2008 initiatieven gestart omafwisseling in het werk te verbeteren, de soms te hogewerkdruk te verminderen en agressie en geweld verder terugte dringen. Ook biedt het ziekenhuis steeds meer mogelijkhedenom interne scholing te volgen.2008 stond verder in het teken van evalueren en voorbereidingenom dit nieuwe instrument duurzaam in te bedden inde bedrijfsvoering. Vanaf 2009 ondergaat iedere afdeling inziekenhuis minimaal eens in de twee jaar een dergelijkonderzoek.WerkomstandighedenHet EZ voert actief beleid om een veilige en gezondewerkomgeving aan zijn medewerkers aan te bieden en omhen vitaal en duurzaam aan het werk te houden. In 2008 isweer veel geïnvesteerd in preventie, onder andere door hetopleiden van ergocoaches en het inrichten van ergonomischewerkplekken. Daarbij is beleid en uitvoering op hetgebied van gevaarlijke stoffen verbeterd. Het ziekteverzuim isgelijk gebleven ten opzichte van voorgaand jaar op 4,13%.Klachtenregeling enKlachtencommissie medewerkersHet EZ streeft naar een cultuur waarin medewerkers gemakkelijken open over hun arbeidssituatie spreken en deleidinggevenden hier op adequate wijze reageren. In eersteinstantie wordt van medewerkers verwacht dat zij onvredebespreken met hun direct leidinggevende en dat zij gezamenlijktot een oplossing proberen te komen. Ook zijn er drieexterne vertrouwenspersonen voor medewerkers zodat opeen veilige manier onvrede of onwenselijke situatie besprokenkunnen worden. In situaties waarin het niet lukt om met deleidinggevende tot een oplossing te komen, is het mogelijkom daarover een klacht in te dienen die serieus en vertrouwelijkwordt behandeld. De klachtenregeling voor medewerkersen de daarbij behorende Klachtencommissie medewerkersdienen dat doel en zijn van toepassing op zowel klachtengericht op een individueel persoon als op het ziekenhuis alswerkgever.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesFlexen via de MobiflexMatchen van vraag en aanbod. Dat is kort samengevat het in 2008 opgerichteinterne uitzendbureau Mobiflex. Het loopt storm.Het bureau bestaat pas een krap jaar maar heeft een enorme naamsbekendheidopgebouwd binnen het EZ en loopt als een speer. “Mensen weten onste vinden en we merken dat medewerkers het leuk vinden om voor ons tewerken. Voor nieuwe medewerkers betekent het dat ze op diverse werkplekkenervaring opdoen en medewerkers die al binnen het EZ werkzaam zijn,krijgen zo een kijkje in de keuken van een andere afdeling en verruimenhun horizon. Regelmatig stromen flex-medewerkers door naar een vastebaan en dat is prettig voor hen en voor ons”, vertelt Carina Verbunt vanbureau Mobiflex.Mobiflex bemiddelt tussen tijdelijke vraag (bijvoorbeeld door ziekte ofzwangerschap) en aanbod van specifiek personeel op het gebied van zorg,secretarieel, administratief, facilitair en zorgondersteunend werk. Sinds destart van Mobiflex in juni 2008 heeft het bureau een enorme groei doorgemaakt.Momenteel zijn er bijna 100 flexmedewerkers in dienst die samengemiddeld 2800 uur per maand werken.Het bureau heeft zich tot nu toe gericht op de werving, selectie en matchingvan flexibele medewerkers, maar het is de bedoeling dat bureau Mobiflexuitgroeit tot een compleet mobiliteitsbureau. Voor veel afdelingen in hetEZ is de flexpool nu al dé manier om hun behoeften op arbeidsgebied inte vullen.“Mensen vinden het leukom voor ons te werken“Carina Verbuntmedewerker bureau Mobiflex51

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties524.5.2.1 OndernemingsraadOrganisatie van het OR-werkHet OR-werk wordt gecoördineerd door het Dagelijks Bestuur(DB) van de OR, samen met de ambtelijk secretarissen.Binnen de OR functioneert een aantal commissies. Zo is ereen ‘sociale’ commissie (Arbeidsvoorwaarden; Avw), eenArbo-commissie (Veiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu;VGWM), een financiële commissie en een commissie PR/Verkiezingen. Deze commissies bereiden de aan de commissiegerelateerde stukken voor, maar daarnaast ook dealgemene instemmings- en adviesaanvragen, beleidsstukkenen rapportages. De meeste OR-leden hebben zitting in tweecommissies, op basis van kennis, ervaring en interesse. Ookworden er soms tijdelijke werkgroepen ingesteld voor eenbepaald actueel onderwerp.Visie ORDe OR handelt steeds vanuit zijn visie. Het uitgangspunt vanzijn besluitvorming is altijd de balans tussen de medewerkersen organisatie. Het kader van het werk van de OR wordtgevormd door de Wet op de Ondernemingsraden (WOR), deCAO, Arbowet en andere wetten. De OR wil professioneel zijn,goed geïnformeerd, toegankelijk, transparant, en zowelintern als extern een volwaardige gesprekspartner.Samenstelling Ondernemingsraad in 2008Marian ArendsJoke BargemanWouter de Beer (tot 1-3-2008)Maarten Heye (tot 1-8-2008)Christine Holm (vanaf 1 april 2008)Peter HulsinckMarjolein JanszCatlijne Jongejans (tot 31-12-2008)Edith Koopmans (vanaf 1 december 2008)Bernadette de Ruijter (voorzitter)

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesCorine RuloCorine SmidYvonne SneldersIneke SnoerenBart VoermansBas VonckFrank van WijkKittie van Zundert (vicevoorzitter)SecretariaatNel den Boer, ambtelijk secretarisElly Snels, ambtelijk secretarisOverlegDe Ondernemingsraad heeft in 2008, naast de structureleoverlegvergaderingen met de Raad van Bestuur, een overleggehad met de meeste (zorggroep)managers, aan de handvan het managementcontract van de zorggroep of afdelingen.Ook nodigde de OR met regelmaat managers, hoofdenof projectleiders uit om zich te laten informeren over tal vanontwikkelingen. Daarnaast zijn er ook andere ontwikkelingenwaarvan de OR graag op de hoogte wil blijven, zoals hetparkeerprobleem van het ziekenhuis, de NIAZ accreditatie,het Gamma Knife, uitbreiding van de IC, Menslievende zorgen landelijke en politieke ontwikkelingen in de zorg. Verderwaren er onderwerpen waarbij de OR nadrukkelijk betrokkenwerd, zoals de totstandkoming van het Strategisch BeleidsplanEZ 2009 – 2011 en de snelkookpansessie ten behoevevan de renovatie van het beddenhuis. Naast geplandeoverlegvormen kan ook iedere medewerker met vragenterecht bij de OR. Vaak betreft het een persoonlijke vraag ofklacht. In dat geval verwijst de OR de medewerker door. Maarde medewerker geeft vaak ook een signaal af wanneer erorganisatorisch of procedureel iets niet in orde is. De ORprobeert de medewerker daar dan in te helpen, te bemiddelen,of dit op te nemen met de verantwoordelijke(n).Gegeven adviezen in 2008u Aanpassing herinrichting Facilitair Bedrijfu Aanpassing organisatiestructuur Radiologieu Aanschaf robotstraat Laboratorium MedischeMicrobiologie en Immunologieu Integratie Informatie Advies Bedrijf (IAB) metConcernstaven Financiën & Economie (F&E) enInformatiemanagement (IM).Gegeven instemmingen in 2008u Reglement Begeleidingscommissie herinrichtingFacilitair Bedrijfu Reglement Begeleidingscommissie splitsing Informatieen Adviesbedrijfu 9-urige werkdag Centraal Magazijnu Bedrijfstijdverlengingu Beloningsbeleid tweede zorgopleidingu Beloningsbeleid leidinggevendenu Dienstroosterwijziging Heelkundeu HI-dienst OK/Anesthesieu Nachtdienst Dialyseu Rooster avondopenstelling Dermatologieu Weekenddienst Echocardiologieu Flexpool EZu Opleidingsbeleidu Vergoeding dienstreizenu Verpleegkundige Opleiding Ziekenhuizen (VOZ)u Vitaliteitsonderzoek EZu Wijziging Klachtenregeling voor medewerkersu Plan van aanpak fysieke belasting Gynaecologieu Plan van aanpak fysieke belasting Cardiologieu Plan van aanpak gevaarlijke stoffen LMMIDe belangrijkste adviezenen instemmingen nader toegelichtu BedrijfstijdverlengingDe OR heeft vorig jaar ingestemd met het houden vanavondspreekuren. Consequentie hiervan was, vond de OR,dat ook de bedrijfstijd verlengd moest worden naar eenopenstelling tussen 7.00 en 22.00 uur. De OR heeft hieraande voorwaarde verbonden dat betrokken medewerkersmaximaal een half jaar de tijd krijgen om hun privéomstandighedenaan te passen aan de nieuwe dienst.u Aanpassing organisatiestructuur RadiologieDe aanpassing hield in dat alle medewerkers dienden te53

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties54kiezen voor één specialisatie. Hierbij vervalt de mogelijkheidom zowel bij de MRI als de CT te werken.u Aanschaf ‘robotstraat’ LaboratoriumMedische Microbiologie/ImmuniologieDit gaat om apparatuur met de nieuwste technologieënop het vakgebied. De OR was ervan overtuigd dat, in hetkader van de marktwerking, deze aanschaf noodzakelijk was.u Aanpassing herinrichting Facilitair BedrijfDe OR heeft in 2007 al positief geadviseerd over het planHerinrichting Facilitair Bedrijf en Facility Services. Ontwikkelingenrondom de begroting 2008 hebben het FacilitairBedrijf genoodzaakt enkele wijzigingen voor te stellen ophet eerder goedgekeurde plan.u Integratie Informatie Advies Bedrijf (IAB)met Concernstaven Financiën & Economie enInformatiemanagementMet de integratie kon een efficiëntieslag gemaakt worden.De OR kon echter geen goedkeuring verlenen aan desociale paragraaf die in het plan was opgenomen. Er werdnamelijk geen salarisgarantie gegeven aan medewerkersdie, zonder dat zij daar invloed op konden hebben, eenfunctie zouden accepteren die lager was ingeschaald danhun huidige functie. Op verzoek van de OR is de socialeparagraaf op dit punt aangepast en kon hierover eenpositief advies worden uitgebracht.u Reglement BegeleidingscommissiesVoor zowel de herinrichting van het Facilitair Bedrijf als deintegratie van het Informatie- en Adviesbedrijf moest eenbegeleidingscommissie worden geïnstalleerd. De OR heeftom efficiëntiereden verzocht om voor beide reorganisatiesdezelfde commissie te installeren waarvoor hetzelfdereglement van toepassing kon zijn. Dit is gebeurd.u VitaliteitsonderzoekDe OR heeft ingestemd om begin 2009 te starten met eennieuw medewerkersonderzoek in het kader van hetvitaliteitsbeleid.u OpleidingsbeleidDe OR heeft ingestemd met het beleid. Het vervolg zal zijndat ziekenhuisbreed per onderdeel een horizontale enverticale beroepsontwikkeling wordt uitgewerkt. De ORwordt van de ontwikkelingen op de hoogte gehouden.u Wijziging Klachtenregeling medewerkersEen wijziging t.o.v. de oude regeling is, dat de uitspraakgeschiedt aan de manager Sociaal Beleid. Hiermee wordt heteinde van de onafhankelijke onderzoeksperiode gemarkeerd.u EZ-breed beloningsbeleid tweede zorgopleidingDe OR heeft ingestemd met het beloningsbeleid tweedezorgopleiding. Dit beloningsbeleid was een continueringvan het bestaande beleid zoals dat al jaren werd toegepast.u Nachtdienst DialyseDe OR complimenteerde het verantwoordelijk afdelingshoofdmet het verloop van deze aanvraag. Het gelopentraject was een schoolvoorbeeld van een perfecteinstemmingsaanvraag. Een helder format, een duidelijkrooster. Medewerkers zijn tijdig ingelicht en betrokken.u FlexpoolNa de berichtgeving in het jaarverslag van vorig jaar heeftde OR inmiddels formeel ingestemd met de oprichting vaneen flexpool. Inmiddels is de flexpool, die de naamMobiflex draagt, operationeel.u Verpleegkundige Opleiding Ziekenhuizen (VOZ)Er bleek behoefte te zijn aan een op de praktijk afgestemdeverpleegkundige opleiding ziekenhuizen. In samenwerkingmet het TweeSteden ziekenhuis en het ROC Tilburg is dezevierjarige opleiding ontwikkeld.u Scholing ORBedrijfsvoering van ziekenhuizen wordt steeds complexer.Dat geldt ook voor de rol van de OR. Hierop dienen descholingprogramma’s voor de OR te worden aangepast. Descholing was er in 2008 op gericht om met zeventien ledenzo efficiënt mogelijk tot resultaten te komen. Ook werd inkaart gebracht waar ieders kwaliteiten liggen en hoe daarzo optimaal mogelijk gebruik van gemaakt kan worden.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties554.5.2.2 Verpleegkundige AdviesRaadOp 3 april 2008 kwam de VAR voor het eerst bijeen voor eenintroductie en kennismaking, samen met zorggroepmanagerRita Arts. De eerste samenstelling bestond uit verschillendeverpleegkundigen die verzocht waren zitting te nemen in deVAR, plus een aantal leden die overstapten van de voormaligeZAR (Zorgadviesraad) van het St. Elisabeth Ziekenhuisnaar de VAR. Het eerste doel van de VAR was het neerzettenvan een herkenbare en functionele raad. De VAR functioneertonafhankelijk van het lijnmanagement en richt zich op deberoepsinhoudelijke inbreng voor beleidsontwikkelingen. Deraad adviseert de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd.Samenstelling VAR in 2008Rich Keijzers voorzitterTwan Verhoeven vicevoorzitterBernadette van de VenRick SantegoetsJosé MeijerLea VerhulstAnita BerbenHay van de EertweghBonnie JansensJolanda van Halteren (tot 1 juni 2008)Clara Angenent buitengewoon lidJan van de Biezen buitengewoon lidOndersteuningElly Snels ambtelijk secretarisInstallatieKort na de installatie van de VAR, op de Dag van de Verpleging,12 mei 2008, werd een Dagelijks Bestuur (DB) gevormd, eenPR-commissie en een klankbordgroep van drie hoofdenzorgeenheid met een verpleegkundige achtergrond uit hetziekenhuis, die verzocht werd om belangrijke adviezen van deVAR te toetsen. De voorzitter van de VAR heeft als vertegenwoordigervan deze raad zitting in de Q raad van het ziekenhuis.Ook nam de voorzitter deel aan de ‘snelkookpansessie’ten behoeve van de renovatie van het beddenhuis.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties56De VAR had gesprekken met de Raad van Bestuur en deCliëntenraad over zijn rol in de organisatie. De VAR heeft nietgewacht op adviesaanvragen maar kwam na een interactievesessie tot een aantal onderwerpen. De top drie bestond uit devolgende punten: Zorg over de (invulling van de functie vande) teamleiders, Menslievende zorg/patiëntenzorg enveiligheid. In drie groepen werden deze onderwerpen verderuitgediept en gepresenteerd tijdens een heisessie. Daarnaastwas er ook tijd voor teambuilding.Behandelde onderwerpen in 2008u Beleidsnotitie Voorbehouden handelingen / Wet BIGDe beleidsnotitie Voorbehouden handelingen / Wet BIGwerd aan de VAR voorgelegd ter advies. De VAR vroeg inzijn advies aandacht voor eventuele sancties voor verpleegkundigen,concretisering van bepaalde uitspraken,de capaciteit van het Skillslab om scholing te kunnenrealiseren en de wenselijkheid van scholing.u Rekenvaardigheid verpleegkundigenDe VAR heeft de Raad van Bestuur gevraagd beleid temaken over hoe het maken van rekenfouten zoveelmogelijk kan worden voorkomen. Alle verpleegkundigenzouden een verplichte rekentoets moeten maken.u Dag van de VerplegingDe VAR vindt dat deze dag in huis meer inhoud moestkrijgen. Dit resulteerde in een werkgroep van tweeVAR-leden met twee zorggroepmanagers die de organisatievan de Dag van de Verpleging in mei 2009 - met alsthema innovatie - ter hand nam.u Verpleegkundige overdrachtDe VAR constateerde dat patiënten incidenteel op bepaaldeafdelingen intern worden verplaatst zonder een geschrevenverpleegkundige overdracht. De VAR legde in een brief aande Raad van Bestuur zijn zorg met betrekking tot hetontbreken van een verpleegkundige overdracht neer.ming van een nieuw strategisch beleidsplan, samen metandere gremia van het ziekenhuis.u Kaderbrief EZ 2009De VAR nam de kaderbrief ter kennisgeving aan. Geconstateerdwerd dat de onderwerpen veiligheid en patiëntenparticipatie,die in de kaderbrief ter sprake kwamen, ookitems zijn van de VAR.u Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)Gerbentsje Bruinsma, secretaris van de Commissieveiligheid van het EZ, kwam de VAR bijpraten overhet VMS.u Week van de VeiligheidTijdens ‘de week van de Veiligheid’ in november 2008 wasde VAR gedurende twee dagen aanwezig met een stand.Verpleegkundigen konden informatie over de VARinwinnen maar daarnaast ook een rekentoets invullen.u IdentificatiebadgesEen werkgroep van het St. Elisabeth Ziekenhuis stelde hetadvies op om alle medewerkers duidelijk zichtbaar eenbadge te laten dragen met daarop de functie, voornaam ofvoorletters, achternaam en foto. De VAR ging na beraadmet dit advies mee, maar gaf aan dat het in uitzonderlijkegevallen (bijvoorbeeld bedreiging) mogelijk moet zijn omaf te wijken van deze regel.u Klachtenreglement voor patiëntenDit klachtenreglement werd ook aan de VAR voorgelegd.Inhoudelijk had de VAR enkele vragen over de status vande taken van de klachtenfunctionaris.u Strategisch BeleidsplanSt. Elisabeth Ziekenhuis 2009 – 2011De VAR werd verzocht te participeren in de totstandko-

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.5.3OpleidingenAan opleiding en deskundigheidsbevordering worden steedshogere eisen gesteld. Het huidige onderwijs is competentiegerichten vraaggestuurd. Onderwijs en werkveld wordenaangezet om nauwer met elkaar samen te werken, wantstudenten moeten worden opgeleid voor de arbeidsmarkt.Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis hebben we te maken metstudenten, medewerkers in opleiding en afgestudeerdemedewerkers. Studenten en medewerkers in opleidinghebben een competentieroute te gaan om te kunnenafstuderen. De afgestudeerde medewerker dient aan hethuidige en toekomstige competentieprofiel te voldoen ombekwaam te blijven binnen zijn eigen vakgebied. Specifiekebij- en nascholing is hiervoor noodzakelijk. Het St. ElisabethZiekenhuis leidt niet alleen op voor eigen behoefte maar ookvoor de Brabantse regio. Dat geldt zowel voor de medischeals voor de verpleegkundige opleidingen.Het Opleidings- en Onderzoekscentrum (OOC) ziet hetopleidingsbeleid van het St. Elisabeth Ziekenhuis als eenkrachtig instrument om kwaliteit van zorg te waarborgen. Eris een voortdurend streven naar een waardevolle werk- enleercontext, die zowel op professioneel als op persoonlijkvlak groei mogelijk maakt van de medewerker.Activiteiten in 2008u Medische opleidingenVeel aandacht is in het St. Elisabeth Ziekenhuis hetafgelopen jaar gegaan naar de medische opleidingen. Deintroductiecursus voor de arts-assistenten is gestart. Dezeintroductiecursus is verplicht en wordt gehouden op deeerste werkdag van de maand.Ook is er een start gemaakt met het structureren en hetontwikkelen van medisch onderwijs in het ElisabethLeerplein. Dit zal in de komende jaren verder ontwikkeldworden. Daarnaast wordt maandelijks multidisciplinaironderwijs voor arts-assistenten, co-assistenten, physicianassistants en nurse practioners georganiseerd in de vormvan lezingen en discussies.u Verpleegkundige opleidingenDe samenwerking tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis,TweeSteden ziekenhuis en ROC Tilburg ten behoeve vande verpleegkundige opleidingen is geïntensiveerd. DeVerpleegkundige Opleiding Ziekenhuizen (VOZ) is gestarten zal de komende jaren verder worden ontwikkeld.De bij- en nascholing voor de verpleegkundigen in hetkader van de herregistratie wet BIG, heeft een structureleplaats gekregen binnen de EZ organisatie middels hetElisabeth Leerplein.De cijfersAantal inloguren Elisabeth Leerplein3.600-3.700 uur per maandAantal externe instellingen diegebruik maken van het Elisabeth Leerplein13Aantal externe deelnemers ElisabethLeerplein in totaal294Aantal interne functies die gebruikmaken van het Elisabeth Leerplein100Aantal interne accounts in totaalca. 2.000Aantal doorlopen modules via hetElisabeth Leerplein in 2007742Aantal doorlopen modules via het ElisabethLeerplein in 20081.15857Situatie eind 2008

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties58u Elisabeth LeerpleinDe ruim honderd e-modules van het Elisabeth Leerpleinworden in het OOC samen met diverse experts (kenniswerkers)uit het St. Elisabeth Ziekenhuis gemaakt. De modulesworden onderling uitgewisseld en gebruikt, waardoorkennismanagement binnen het onderwijs een vaste plaatsheeft gekregen.SymposiumTer ere van de nieuwbouw OOC op de tweede etage werd op5 juni 2008 een symposium gehouden met als thema ‘digitaalonderwijs & kennismanagement’. Sprekers Henk Hendrix,Marlies Schijven en Mathieu Weggeman gaven ieder opeigen manier invulling aan dit thema. De ruim honderdaanwezigen kregen in anderhalf uur tijd een heleboelinformatie te verwerken, want het tempo lag hoog. Er vielgelukkig ook veel te lachen.In workshops na de pauze werd voortgeborduurd opdatgene dat de sprekers verteld hadden; het was mogelijkom een eigen e-module te maken, te oefenen op eensimulatieapparaat of te ondervinden wat een digitaleleeromgeving kan betekenen bij communicatieonderwijs.u Interne geneeskundeu Kaakchirurgieu Kindergeneeskundeu Klinische chemie, NVKCu Medische microbiologie, A-opleiding*u Neurochirurgieu Neurologie, hoofdvak klinische neurologie, A-opleiding*u Neurologie, hoofdvak klinische neurofysiologieu Orthopedieu Klinische Pathologieu Psychiatrieu Klinische psychologieu Radiologie, A-opleiding*u Revalidatiegeneeskundeu Urologieu Verloskunde en gynaecologieu Ziekenhuisfarmacie, KNMPu Maag-Lever-Darmgeneeskundeu VaatchirurgieMedische niet MSRC-opleidingu SEH-opleiding (STZ-ontwikkeling)Verpleegkundige opleidingen op hbo-niveauu VerpleegkundigeVerpleegkundige specialistische opleidingenu Vervolgopleiding kinderverpleegkundigeu Vervolgopleiding IC-verpleegkundigeu Vervolgopleiding CCU-verpleegkundigeu Vervolgopleiding oncologieverpleegkundigeu Vervolgopleiding obstetrie(- en gynaecologie)verpleegkundigeu Vervolgopleiding dialyseverpleegkundigeu Vervolgopleiding SEH-verpleegkundigeParamedische opleidingenu Voedingsassistentu Doktersassistent (niveau 4)u Tandartsassistent (niveau 4)u SPH (niveau 5)u OK-assistentu Sociaal-pedagogische hulpverleningu Radiologisch laborantu Anesthesie-assistentDe opleidingenVerpleegkundige opleidingen op mbo-niveauu Verpleegkundige niveau 4 (BBL en BOL)Aparte hbo+ opleidingenu Opleidingen tot nurse practitionerMedisch specialistische vervolgopleidingenu Defensie: algemeen militair verpleegkundige (AMV)u Opleidingen tot physician assistentu Gezondheidszorgpsychologieu Verpleegkundige Opleiding Ziekenhuizen (VOZ)u Heelkunde* A-opleiding: academische opleiding die volledig in het EZ wordt gevolgd

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.6 SamenlevingOnder ‘samenleving’ verstaan we de activiteiten uit hetoogpunt van maatschappelijke betrokkenheid. In 2008 hieldhet EZ samen met de gemeente Tilburg en de Universiteitvan Tilburg twee zorgdebatten. Betrokkenen uit de zorg,politiek en belangstellenden uit Tilburg en omgevingdiscussieerden over hoe de zorg leefbaar te houden en wieverantwoordelijk gehouden kan worden voor goede zorg.Deelnemers aan het debat waren onder meer dr. Mei Li Vos,Tweede Kamerlid PvdA en oprichtster alternatieve vakbond,Jacqueline den Engelsman, van NU’91, Harry van Hulsteijn,internist bij Ziekenhuis Bernhoven en vice-voorzitter Ordevan Medisch Specialisten, Atie Schipaanboord, adjunct-directeurNPCF en Mike Leers, voorzitter Raad van Bestuur CZ.De stichting Goed Verzorgd, Beter Gevoel en het OncologischCentrum leert patiënten met kanker hoe zij zich beter kunnenopmaken om hun ziekte te camoufleren. Patiënten - zowelmannen als vrouwen - die in het EZ voor hun ziekte wordenbehandeld, krijgen de workshop gratis aangeboden. Het EZwil hiermee extra service verlenen aan kankerpatiënten.Een groot aantal sportieve EZ medewerkers neemt jaarlijksdeel aan de businessrun van de ‘Ten Miles’, een sportiefloopevenement in Tilburg. In 2008 steunden 26 teams hetJeugdsportfonds Tilburg.In de Week van de Veiligheid in november konden patiëntenincidenten melden.VeelzijdigIn 2000 is de functie physician assistant (PA) in Nederland geïntroduceerd. Een relatief nieuw beroepdat zijn oorsprong heeft in de Verenigde Staten. Een PA werkt onder supervisie van een specialisten biedt professionele medische zorg aan een specifieke patiëntengroep. Doel is het bewaken vande continuïteit en kwaliteit in de gezondheidszorg. Tevens levert het een verhoging van efficiencyen arbeidsproductiviteit op. Walther Jansen is in het St. Elisabeth Ziekenhuis opgeleid tot physicianassistant. Hij rondde begin 2008 deze 2,5-jarige masteropleiding af. Walther kreeg een opleidingsplaatsbinnen de afdeling Heelkunde met aandachtsgebied Gastro-Enterologie. De theorie volgdehij op de Hogeschool Arnhem-Nijmegen. “Als PA leer je zelfstandig een aantal medische taken te verrichten”,vertelt Walther. “Denk aan anamneses afnemen, het uitvoeren van lichamelijk onderzoek enhet verrichten van medische ingrepen. Deze werkzaamheden voer je uit onder verantwoordelijkheidvan een medisch specialist. De opleiding sprak mij direct aan. Met mijn verpleegkundige achtergrondkon ik nu overstappen naar een hele andere tak van de gezondheidszorg. Dit was voor mij eennieuwe uitdaging. Maar het was ook zwaar. Ik zat bij de allereerste lichting en moest samen metmijn medestudenten echt zelf een weg vinden.”Tijdens zijn opleiding werkte Walther vier dagen per week in het ziekenhuis op verschillendeafdelingen. Eén dag per week ging hij naar school. “De stof was erg pittig”, vindt hij. “Met name doorde hoeveelheid. In relatief korte tijd leer je veel over de anatomie, pathologie en de verschillendespecialismen. In het ziekenhuis heb ik ‘minicoschappen’ gelopen. Iedere tien tot twaalf weken werdeen blok afgesloten met een toets. Inmiddels ben ik ruim een jaar aan het werk op de afdelingHeelkunde. Het is zeer veelzijdig. Deels werk ik als zaalarts. Daarnaast heb ik een behandelspreekuurproctologie voor patiënten die last hebben van aambeien of andere klachten van de anus. Ookheb ik een belangrijke rol in het eerste polikliniekbezoek van patiënten met een colorectale tumor.Ik verzorg daarbij de statusvoering, voer anamneses uit, verricht lichamelijk onderzoek, bespreekmet de patiënt het behandelplan en geef voorlichting. Binnen Heelkunde hebben we een zorgpadopgezet voor deze patiëntengroep. Mensen komen eerst bij mij en maken daarna pas kennis met dechirurg die hen opereert. Op deze manier proberen we te voldoen aan de toenemende behoefte aaninformatie.”“Ik ben overgestapt vanverpleegkundig naarmedisch domein”Walther Jansenin het St. Elisabeth Ziekenhuisopgeleid tot physician assistent59

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.7 Financieel beleid60Financieel resultaatUitgangspunt bij de begroting van het EZ is op basis van dekaderbrief al gedurende meerdere jaren gesteld op groei vande RAK met 1% van de omzet. In de kaderbrief 2008 iseenmalig besloten af te wijken van dit uitgangspunt en voor2008 een nulbegroting te hanteren. Reden was veel onduidelijkheidin de externe financiering van zowel ziekenhuis alshonorarium medisch specialisten.Het jaar 2008 is afgesloten met een resultaat van € 0,0M(2007 € 1,4M) conform begroting. Dit resultaat is eenconsolidatie van drie segmenten, ziekenhuis € -0,9M(2007 € 0,6M), Facility Services € 0,7M (2007 € 0,7M) enTraumacentrum € 0,2M (2007 € 0,1M).Het weerstandsvermogen is gestegen van 12,6% (2007), naar13,8% (2008), volgens de door het Waarborgfonds gehanteerdedefinitie. Dit is voornamelijk het gevolg van destelselwijzigingen, die per 1 januari 2008 hebben plaatsgevonden,met betrekking tot de egalisatie rekening afschrijvingenen de voorziening groot onderhoud. Op termijn is hetstreven het weerstandsvermogen te laten groeien naar 15%.KostenDe stijging in de personele kosten € 7,3M is licht lager dan destijging in de opbrengsten € 9M. Relatief zijn de personelekosten fors hoger dan in voorgaand jaar 57,9% (2007 56,7%),vanwege:u Het bruto loon is ten gevolge van een salaris,- en CAOstijging, een eenmalige CAO uitkering en de gevolgen vande sociale lasten gestegen met € 4,1M.u Tevens is de inzet van personeel € 1,5M gestegen tengevolge van de productie groei. In tegenstelling tot anderejaren is gedurende de begrotingsronde 2008 besloten omde landelijke korting niet te laten resulteren in besparingen,maar eenmalig het ziekenhuisresultaat te verlagennaar € 0M.u Een bedrag van € 1,4M is opgenomen ten gevolge van degemaakte overuren/spaarverlof, dit is een stijging van€ 0,6M ten opzichte van 2007.u In 2008 is fors geïnvesteerd in het opleiden van personeelter voorbereiding op de uitbreiding van het aantal beddenop de IC in 2009. Dit heeft € 1,1 M kosten met zichmeegebracht.De overige bedrijfskosten stijgen beperkt en liggen in lijn metvoorgaand jaar. De stijging is het gevolg van de relatief stijgendepatiëntgebonden kosten ten opzicht van de opbrengsten. Dezewordt deels gecompenseerd door de daling in huur enleasekosten en de daling in dotatie aan de voorziening dubieuzedebiteuren.De stijging in de patiënt gebonden kosten wordt voornamelijkveroorzaakt door € 1M meer dure geneesmiddelen, dezeworden deels (80%) gecompenseerd in het externe budget. Dedaling in de dotatie aan de voorziening dubieuze debiteuren isvoornamelijk het gevolg van de lagere dotatie aan de voorzieningin verband met de Bergland Kliniek, deze was grotendeelsvoorzien in 2007.OpbrengstenDe totale opbrengsten zijn 5% gestegen ten opzichte van2007 met € 9M, tot een bedrag van € 192M.Als gevolg van het afschaffen van de subsidies voor gespecialiseerdeverpleegkundigen eind 2008, heeft het EZ dezekosten zelf voor haar rekening moeten nemen.Indexering in het A-segment betrof € 2,6 M, deze zijngrotendeels teniet gedaan door de landelijke opgelegdekorting van € 2 M voor het St. Elisabeth Ziekenhuis.Opbrengsten 2008 *€ 1000 2007 *€ 1000Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 136.652 84% 144.753 93%DBC opbrengsten B-segment 26.767 16% 11.132 7%Totaal 163.419 155.885

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesInvesteringenIn 2008 is er voor een bedrag van € 8,9M geïnvesteerdmiddels trekkingsrechten. De grootste zijn het OOC (€ 3,6M),het personeelsrestaurant (€ 1,2M), verbouw van de Leij(€ 1,0M) en de verbouw van de Kinderafdeling (€ 1,7M).Daarnaast is er voor € 1,7M geïnvesteerd in diverse kleinereinstandhoudingsprojecten. Ultimo 2008 heeft het EZ voor€ 3,7M bouwprojecten onderhanden, waarvan het merendeelinstandhoudingsprojecten. Verder is geïnvesteerd in eennieuwe Gamma Knife van € 3M.KasstromenDe afspraken met de zorgverzekeraars konden pas aan heteind van het voorjaar afgesloten worden, grotendeelsvanwege onduidelijke landelijke richtlijnen. Gevolg is dat defacturatie van het B-segment pas laat kon plaatsvinden. In2008 bleek de facturatie in het A-segment zodanig hoog te zijndat reeds € 7,0M terugbetaald is aan de zorgverzekeraars,teneinde het financieringsoverschot te beperken. Daarnaast iseen lening aangetrokken van € 15,0M.Na balansdatumNa balansdatum hebben zich geen gebeurtenissen voorgedaandie grote financiële impact hebben.Financiële ontwikkelingen in de toekomstDe ingezette lijn voor de toekomstige financiering vanziekenhuizen zal een uitbreiding van de marktwerking totgevolg hebben. In 2008 werd het B-segment vergroot, dit zalde nabije toekomst een vervolg krijgen. Ook in 2009 vindt eenuitbreiding van het B-segment plaats. Dat betekent ondermeerdat de inkomsten volledig prestatieafhankelijk zijn voor ditsegment. Dit vergt een andere benadering van de ziekenhuisfinanciering, zowel op het externe vlak als voor de interneverdeling van de beschikbare gelden. Op basis van het in 2008opgestelde bedrijfsplan is begin 2009 voor € 35M borgingverleend door het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Ditbedrag is gelijk aan de door ons aangevraagde borging.Kengetallen 2008 2007ResultaatratioResultaatratio:WTZi-gefinancierde resultaten -0,4% 0,4%Resultaatratio:niet-WTZi-gefinancierde resultaten 21,6% 23,4%LiquiditeitWerkkapitaal0,2M€ -3,0M€SolvabiliteitSolvabiliteittotaal eigen vermogen/balanstotaal 13,9% 13,2%Solvabiliteittotaal eigen vermogen/totaal opbrengsten 13,8% 12,6%Deze ontwikkelingen hebben tevens hun weerslag op debeoordelingscriteria van banken bij financieringsvraagstukken.Bij het aangaan van leningen worden verdergaande eisengesteld. Dat komt mede door de wijziging in de wetgeving ophet gebied van financiering van kapitaallasten.In de huidige financieringssystematiek zal het EZ in 2009wederom een opgelegde korting vanuit het budgettair kaderzorg te verwerken krijgen in het A-segment, naar verwachting€ 0,2M. Voor 2010 zal dit echter een veel hoger bedrag betreffen.Momenteel is de impact van de kabinetsplannen vanwege dekredietcrisis voor de ziekenhuizen nog onduidelijk.De veranderingen in de financiering van de kapitaallastenresulteren in grotere onzekerheid over de dekking van dezekosten. Gevolg is dat geëvalueerd moet worden of de waardevan de activa terugverdiend kan worden uit de productie. Ditzal jaarlijks middels een impairmenttest vastgesteld worden.De ontwikkelingen in het landelijke DOT-project vragen veelaandacht. Dit project zal leiden tot een andere productstructuur.Voorbereidingen hiervoor zijn in 2008 gestart en zullenvanaf 2009 concretere vormen aannemen. De financiëleimpact voor het EZ is op dit moment onduidelijk.De stijgende vraag naar IC-capaciteit heeft ertoe geleid datgedurende 2008 de uitbreiding van de IC is gestart. Dit zal in2009 geëffectueerd worden. De zorgverzekeraars hebbentoezegging gedaan over financiering, deze is productieafhankelijk.Voorwaarde is het aantrekken van voldoende personeelen het behalen van de level-3 accreditatie.61

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.8 Facilitair Bedrijf62Veel medewerkers van het St. Elisabeth Ziekenhuis hebbendirect contact met patiënten. Maar er zijn ook ondersteunendeafdelingen met mensen die hun werk vooral achter deschermen uitvoeren. Een deel van deze afdelingen issamengevoegd in het Facilitair Bedrijf. De medewerkerszorgen ervoor dat de voorzieningen die de patiënten,bezoekers en medewerkers tijdens hun verblijf in hetgebouw nodig hebben, optimaal zijn. Ze houden zich bezigmet zeer uiteenlopende zaken zoals technisch onderhoudvan apparatuur en gebouw, inrichting van ruimtes, schoonmaak,voeding, inkoop van goederen en het beveiligen vanhet gebouw.ReorganisatieIn 2008 heeft het Facilitair Bedrijf opnieuw vorm gekregen.Waar de afdeling eerder vooral functioneel was ingericht,vormen nu de producten en diensten die geleverd wordenhet uitgangspunt. Daarnaast is de organisatie plattergeworden en zijn de communicatielijnen verkort.BedrijfsplanIn 2008 is de kapitaallastenfinanciering ingegaan. HetFacilitair Bedrijf heeft zich hierop voorbereid. Zo heeft deafdeling een belangrijke bijdrage geleverd aan het bedrijfsplan.Dit hebben ziekenhuizen nodig om hun financieringenvoor elkaar te krijgen. Het St. Elisabeth Ziekenhuis had alséén van de eerste zorginstellingen een dergelijk bedrijfsplanklaar. Het vormt een goede grondslag voor toekomstigeinvesteringen in bouw en renovatie.Onderzoek voedingsbeleidHet voedingsbeleid van het ziekenhuis is onder de loepgenomen. Conclusie was dat het huidige systeem als basiswordt behouden maar dat wel verbeteringen en aanpassingenworden doorgevoerd. Zo zal het aantal in te kopencomponenten toenemen ten opzichte van het volledig zelfbereiden van producten.Bouw, renovatie en onderhoudHet Facilitair Bedrijf besteedt veel aandacht aan bouw,renovatie en onderhoud. In 2008 is onder meer gewerkt aanbouw- en onderhoudstrajecten voor de volgende onderdelen:u Radiologieu Laboratorium voor medische microbiologieu Een extern geriatrisch behandelcentrumu Parkeervoorzieningenu Grootscheepse renovatie van alle liftenBrandveiligheidOok brandveiligheid kreeg in 2008 veel aandacht. Het FacilitairBedrijf heeft zich met name gericht op het beddenhuis en deverpleegafdelingen. Deze afdelingen voldoen dankzij deaanpassingen inmiddels aan de gestelde richtlijnen.InkoopDe afdeling Inkoop maakt eveneens deel uit van het FacilitairBedrijf. Deze afdeling heeft een bijdrage geleverd aan eenaantal grote investeringstrajecten binnen het ziekenhuis.Denk aan het Gamma Knife en de vervanging van eenCT-scan binnen het ziekenhuis.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesSnelkookpansessie leidt tot snelle planvormingEen belangrijke taak in 2008 was de voorbereiding van de renovatie van de verpleegafdelingen.In 2008 is een renovatieplan tot stand gekomen. Om op korte termijn te komentot een voorlopig ontwerp, is direct na de start van het project de Snelkookpan-methodetoegepast. Bouwcoördinator Erik Arkes licht toe: “Op een geïsoleerde locatie werdengedurende een week alle betrokkenen samengebracht met alle beschikbare informatievoor het tot stand komen van een functioneel voorlopig ontwerp. Van iedere partij die metde nieuwe afdelingen te maken krijgt, waren vertegenwoordigers aanwezig. We hebbende ontwerpvarianten op ware grootte uitgezet en getest. Dit bleek erg praktisch.” Hoofdzorgeenheid Jos Verschuren vult aan: “We zijn echt met bedden en rolstoelen gaan rijdenen hebben ook diverse andere dagelijkse taken uitgevoerd. Dat leidde tot zeer bruikbareinzichten. Het resultaat mag er zijn. We hebben nu een ontwerp dat een breed draagvlak“Van iedere partij warenvertegenwoordigers aanwezig”Eric ArkesHoofd productgroep Bouw & Techniekkent binnen het hele ziekenhuis. Alle belangen en visies zijn goed afgewogen.” “Nietalleen het resultaat is erg goed”, zegt Arkes. “We hebben met deze sessie ook nog eensontzettend veel tijd bespaard. Alle besprekingen vonden achter elkaar plaats. Nieuweontwikkelingen werden meteen doorgenomen zonder dat eerst vergaderingen belegdmoesten worden en mensen zich opnieuw moesten inlezen. Ik heb dit als zeer positiefervaren, net als alle andere betrokkenen.”“We zijn echt met bedden63en rolstoelen gaan rijden”Jos VerschurenHoofd zorgeenheid Heelkunde

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties4.9 Informatisering & Automatisering64In het EZ is de verantwoordelijkheid voor zowel het beleid alsde uitvoering op het gebied van de informatievoorzieningondergebracht bij de afdeling Informatisering & Automatisering(I&A). Het gaat hierbij om de ontwikkeling, de invoer enhet beheer van ICT oplossingen voor het ziekenhuis. Tevens iser grote betrokkenheid van I&A bij innovaties en projecten inde zorg, waar de inzet van ICT oplossingen een steedsgrotere rol speelt.Samenvoeging afdelingenDe ICT gerelateerde afdelingen van het Informatie AdviesBedrijf zijn in 2008 samengevoegd met de ConcernstafInformatiemanagement (CIM) tot een nieuwe afdelingInformatisering & Automatisering (I&A). Doel was het creërenvan meer structuur en efficiency. Naast deze reorganisatieging in 2008 de aandacht uit naar het uitwerken van beleid,informatiseringsprojecten, het verbeteren van de EPDkwaliteit, het verbeteren van de centrale infrastructuur en hetdoorvoeren van organisatie- en procesverbeteringen.BISLBinnen de afdeling die zich met functioneel beheer bezighoudtis verder inhoud gegeven aan het proces BusinessInformation Services Library (BISL). Dit om het functionelebeheer op gestructureerde wijze uit te kunnen voeren engebruikers beter te kunnen betrekken bij de informatiesystemen.Ook het begrip systeemeigenaarschap werd geïntroduceerd,waardoor de rol en de verantwoordelijkheid aan dekant van de gebruikers duidelijker zijn belegd.Nieuw e-mail systeemIn mei werd het e-mail systeem Groupwise vervangen doorMicrosoft Outlook.Hogere beschikbaarheidAlle veranderingen aan de infrastructuur zijn doorgevoerd diede komende drie tot vijf jaar een aanzienlijk hogere beschikbaarheidmoeten bieden aan de informatiesystemen:virtualisatie van de serveromgeving, een nieuw Storage AreaNetwerk voor de gegevensopslag en de migratie van Novellnaar Microsoft.EVDBegin 2008 is de invoering van het Elektronisch VerpleegkundigDossier afgerond. Dit dossier is drie jaar geleden ontwikkelden in de loop der tijd op alle verpleegafdelingeningevoerd.EMDVan de ontwikkeling van het Elektronisch Medisch Dossier isweer een fase afgesloten. Voor alle specialismen is nu een EMDbeschikbaar. De doorontwikkeling van het EMD is nu eencontinu proces geworden.DBC-GGZVoor de dbc afhandeling van de afdelingen psychiatrie enpsychologie is de invoering van het systeem McKesson X/Mcare afgerond.Vernieuwing internet en intranetHet internet en intranet zijn in 2008 geheel vernieuwd. Intechnisch opzicht is een heel ander systeem toegepast enook inhoudelijk zijn vele wijzigingen doorgevoerd. Hetresultaat is een vernieuwde uitstraling, waardoor we in delandelijke peilingen van de internetsites van de ziekenhuizenvan plaats 78 naar plaats 14 zijn gestegen.InformatiebeveiligingVoor dertien geselecteerde kritieke systemen zijn door TNOde risico’s voor de verschillende beveiligingsaspecten(beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid) en demogelijke consequenties voor de afhankelijke zorgprocessenonderzocht. TNO stelt dat de informatiseringsgraad van hetEZ hoog is te noemen in vergelijking met andere ziekenhuizenen concludeert dat het algemene niveau van informatiebeveiligingin het EZ redelijk tot goed is. Het bijhouden is eencontinu proces, voor de coördinatie hiervan wordt eenzogenaamde security officer aangesteld.Overige projecten in 2008Er zijn diverse grootschalige activiteiten gestart in 2008,die in 2009 worden afgerond. Denk aan:u Invoer Burgerservicenummeru Invoer van systeem voor medicatieveiligheid THERIAKu Invoer van Patiënt Data Management Systeem op OK en ICu Invoer nieuw systeem bij de trombosedienstu Invoer van een datawarehouse om de managementinformatie te verbeteren

Jaarrekening 200865

66St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008Inhoudsopgave5.1 Jaarrekening 20085.1.1 Balans per 31 december 2008 685.1.2 Resultatenrekening over 2008 695.1.3 Kasstroomoverzicht over 2008 705.1.4 Grondslagen van waardering en resultaatbepaling 715.1.5 Toelichting op de balans per 31 december 2008 745.1.6 Mutatieoverzicht materiële vaste activa 845.1.7 Specificatie ultimo boekjaar onderhanden projecten en gereed gekomen projecten 885.1.8 Overzicht langlopende schulden ultimo 2008 905.1.9 Toelichting op de resultatenrekening over 2008 92675.2 Overige gegevens5.2.1 Vaststelling en goedkeuring jaarrekening 1025.2.2 Resultaatbestemming 1025.2.3 Gebeurtenissen na balansdatum 1025.2.4 Ondertekening door bestuurders en toezichthouders 1025.3 Accountantsverklaring 103

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1 Jaarrekening 20085.1.1 Balans per 31 december 2008na resultaatsbestemming, bedragen * € 1.000ACTIVARef. 31-dec-08 31-dec-07PASSIVARef. 31-dec-08 31-dec-07Vaste activaMateriële vaste activa 1 122.466 117.783Financiële vaste activa 2 3.176 1.842Totaal vaste activa 125.642 119.625Eigen vermogenCollectief gefinancierd gebonden vermogen 8 15.143 15.820Niet collectief gefinancierd vrij vermogen 8 11.336 10.660Totaal eigen vermogen 26.479 26.48068Vlottende activaVoorraden 3 776 960Onderhanden werk uit hoofde van DBC’s 4 5.630 -557Vorderingen en overlopende activa 5 55.388 52.051Vorderingen uit hoofde van financieringstekort 6 164 0Liquide middelen 7 2.437 2.965Totaal vlottende activa 64.395 55.419Voorzieningen 9 1.709 1.653Langlopende schulden 10 91.196 82.652Kortlopende schuldenSchulden uit hoofde van financieringsoverschot 6 17.252 4.649Kortlopende schulden en overlopende passiva 11 53.401 59.610Totaal activa 190.037 175.044Totaal Passiva 190.037 175.044

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.2 Resultatenrekening over 2008* € 1.000Ref. 2008 2007BEDRIJFSOPBRENGSTENWettelijk budget voor aanvaardbare kosten 12 136.652 144.753DBC opbrengsten B-segment 13 26.767 11.132Niet gebudgetteerde zorgprestaties 14 10.117 9.105Overige bedrijfsopbrengsten 15 18.059 17.733Som der bedrijfsopbrengsten 191.595 182.723BEDRIJFSLASTENPersoneelskosten 16 110.885 103.579Afschrijvingen op materiële vaste activa 17 12.163 11.056Overige bedrijfskosten 18 64.133 62.303Som der bedrijfslasten 187.181 176.938BEDRIJFSRESULTAAT 4.414 5.785Financiële baten en lasten 19 -4.414 -3.867Resultaat uit gewone bedrijfsvoering 0 1.918Buitengewone baten en lasten 0 0RESULTAAT BOEKJAAR (*) 0 1.9182008 2007RESULTAATBESTEMMINGHet resultaat is als volgt verdeeld:Toevoeging/(onttrekking)Reserve aanvaardbare kosten -1.182 698Algemene reserve 37 0Bestemmingsfonds OTO 692 0Bestemmingsreserve groot onderhoud -526 3Bestemmingsreserve egalisatie afschrijvingen 123 533Bestemmingsreserve Facility Services 676 689Bestemmingsreserve Traumacentrum 217 78Bestemmingsreserve Elisabeth Plus Fonds -37 37Bestemmingsreserve 180-jarig jubileum 0 -120RESULTAAT BOEKJAAR (*) 0 1.918(*) resultaat is na aftrek van een afspraak van € 300.000 met de medisch specialisteninzake de bandbreedte (+ /- € 6,50) rondom vastgesteld uurtarief beschreven in deNZa beleidsregel CI-1071.69

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.3 Kasstroomoverzicht* € 1.000702008 2007Kasstroom uit operationele activiteitenBedrijfsresultaat 4.414 5.785Aanpassingen vooru afschrijvingen 12.163 11.056u mutatie egalisatierekening afschrijvingen 0 -511u mutaties voorzieningen 56 -112.219 10.544Veranderingen in vlottende middelenu voorraden 184 -9u onderhanden werk DBC’s -6.187 7.164u vorderingen -3.337 1.111u vorderingen/schulden uit hoofde van financieringstekort respectievelijk -overschot 12.439 -17.712u kortlopende schulden (excl.schulden aan kredietinstellingen) -2.483 7.441616 -2.005Kasstroom uit bedrijfsoperaties 17.249 14.324Ontvangen interest 241 106Betaalde interest -4.655 -3.973-4.414 -3.867Totaal kasstroom uit operationele activiteiten 12.835 10.457Kasstroom uit investeringsactiviteitenInvesteringen materiële vaste activa -42.390 -34.593Desinvesteringen materiële vaste activa 25.544 17.590Investeringen deelnemingen en/of samenwerkingsverbanden -29 -28Voorziening oninbare leningen -107 1.752Mutatie leningen u/g -453 -2.188Totaal kasstroom uit investeringsactiviteiten -17.435 -17.467Kasstroom uit financieringsactiviteitenNieuw opgenomen leningen 15.000 2.500Aflossing langlopende schulden -5.706 -5.797Totaal kasstroom uit financieringsactiviteiten 9.294 -3.297Mutatie geldmiddelen 4.694 -10.307

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.4 Grondslagen van waardering en resultaatbepaling5.1.4.1AlgemeenGrondslagen voor het opstellen van de jaarrekeningDe jaarrekening is opgesteld in overeenstemming met deRegeling verslaggeving WTZi en de stellige uitspraken van deRichtlijnen voor de Jaarverslaggeving, uitgegeven door deRaad voor de Jaarverslaggeving.Vergelijking met voorgaand jaarDe grondslagen van waardering en van resultaatbepaling zijnongewijzigd ten opzichte van voorgaand jaar, met uitzonderingvan het volgende:StelselwijzigingDe egalisatierekening afschrijvingen instandhoudingsinvesteringenis als gevolg van een wijziging in RJ655 per 1 januari2008 gerubriceerd als een afzonderlijke bestemmingsreserveonder het collectief gefinancierd eigen vermogen.Het saldo van de op grond van de bekostigingssystematiek inde subsidie toegekende bedragen voor afschrijvingen en dewerkelijke afschrijvingen op instandhoudingsinvesteringenwordt jaarlijks toegevoegd of onttrokken aan de bestemmingsreserveegalisatie afschrijvingen. Toevoegingen en/ofonttrekkingen aan de bestemmingsreserve egalisatie afschrijvingenworden verantwoord via de resultatenrekening.De vergelijkende cijfers over 2007 zijn aangepast.Op basis van de geplande (ver)nieuwbouwplannen en dehieruit voortvloeiende herziene visie op grootonderhoud(skosten) voor de komende jaren is de voorzieninggroot onderhoud per 1 januari 2008 gerubriceerd alseen onderdeel van het collectief gefinancierd gebondenvermogen.Invloed stelselwijzigingen op vermogen en resultaatDe stelselwijziging is rechtstreeks verwerkt in het eigenvermogen per 1 januari 2008. Als gevolg van de stelselwijzigingneemt het vermogen toe met € 3.472 K. Het exploitatieresultaatover 2007 muteert derhalve met € 533 K dit is in deexploitatierekening in de vergelijkende cijfers opgenomen.Verbonden rechtspersonenDe deelnemingen toegelicht onder de toelichting op definanciële vaste activa worden aangemerkt als verbonden partij.5.1.4.2Grondslagen van waardering van activa en passivaActiva en passivaActiva en passiva worden in het algemeen gewaardeerdtegen de verkrijgings- of vervaardigingsprijs of de actuelewaarde. Indien geen specifieke waarderingsgrondslag isvermeld, vindt waardering plaats tegen de verkrijgingsprijs.Toelichtingen op posten in de balans, resultatenrekening enkasstroomoverzicht zijn in de jaarrekening genummerd.Materiële vaste activaDe materiële vaste activa worden gewaardeerd tegenverkrijgings- of vervaardigingsprijs onder aftrek van lineairejaarlijkse afschrijvingen en cumulatieve bijzondere waardeverminderingen.WTZi-vergunningsplichtige vaste activaworden gewaardeerd tegen de laagste van de verkrijgings- ofvervaardigingsprijs en het goedgekeurde investeringsbedrag.Het meerdere boven het goedgekeurde investeringsbedragwordt ten laste van de resultatenrekening gebracht.Voor WTZi-vergunningsplichtige vaste activa, instandhoudingenen WMG-gefinancierde vaste activa waarvoor in debekostigingssystematiek geen substitutievrijheid bestaatbinnen het verkregen budget, is de afschrijvingsperiodegelijk aan de in de bekostigingssystematiek voorgeschrevenafschrijvingstermijnen.Voor die vaste activa waarvoor binnen de bekostigingssystematiekof de verkregen subsidie substitutievrijheid bestaat,zijn de afschrijvingstermijnen gebaseerd op de economischelevensduur. De uit financiële leasing verkregen materiëlevaste activa worden overeenkomstig voorgaande grondslagengewaardeerd. De schulden ter zake zijn gepasiveerdonder de langlopende en kortlopende schulden.Als gevolg van de gewijzigde bekostigingssystematiek zal hetSt. Elisabeth Ziekenhuis het komend jaar de impact van dediverse wijzigingen op de waardering van het vastgoed71

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 200872inclusief gehanteerde afschrijvingstermijnen, mede in hetlicht van de geplande (ver)nieuwbouw en de hieraan tengrondslag liggende business case(s) verder bezien.Financiële vaste activaBij de waardering van de financiële vaste activa wordtrekening gehouden met een eventueel lagere waardering uithoofde van oninbaarheid. De deelnemingen zijn gewaardeerdop basis van de nettovermogenswaarde en wordenniet mee geconsolideerd gezien de geringe omvang.VoorradenVoorraden zijn gewaardeerd tegen kostprijs onder aftrek vaneen statisch bepaalde nominale voorziening voor incourantheid.Met uitzondering van de OK-voorraad, hiervan wordteen ijzeren voorraad gewaardeerd.Onderhanden werk DBC’sHet onderhanden werk uit hoofde van DBC’s wordt gewaardeerdtegen de vervaardigingsprijs, zijnde de kostprijs vande reeds bestede verrichtingen of tegen de opbrengstwaardevan de DBC indien deze lager is. Op het onderhandenwerk worden de voorschotten die ontvangen zijn vanverzekeraars in mindering gebracht.VorderingenVorderingen worden opgenomen voor de nominale waarde.Een statisch bepaalde nominale voorziening wordt getroffenop de vorderingen op grond van verwachte oninbaarheid.Liquide middelenLiquide middelen bestaan uit kas, banktegoeden en deposito’smet een looptijd korter dan twaalf maanden. Rekening-courantschuldenbij banken zijn opgenomen onder schulden aankredietinstellingen onder kortlopende schulden.Voorzieningen (algemeen)Voorzieningen worden gevormd voor in rechte afdwingbareof feitelijke verplichtingen die op de balansdatum bestaanwaarbij het waarschijnlijk is dat een uitstroom van middelennoodzakelijk is en waarvan de omvang op betrouwbare wijzeis te schatten. De voorzieningen worden gewaardeerd tegende beste schatting van de bedragen die noodzakelijk zijn omde verplichtingen per balansdatum af te wikkelen. Devoorzieningen worden gewaardeerd tegen de contantewaarde van de uitgaven die naar verwachting noodzakelijkzijn om de verplichtingen af te wikkelen.Wanneer verplichtingen naar verwachting door een derdezullen worden vergoed, wordt deze vergoeding als een actiefin de balans opgenomen indien het waarschijnlijk is dat dezevergoeding zal worden ontvangen bij de afwikkeling van deverplichting.De voorziening uitgestelde beloningen is gevormd ter dekkingvan de toekomstige jubileumuitkeringen van het huidigepersoneelsbestand. De voorziening is gewaardeerd tegen decontante waarde van de uitgaven die noodzakelijk zijn om opbalansdatum de verplichting af te kunnen wikkelen.De voorziening langdurig zieken dient voor de doorbetalingvan de zieke medewerkers over de eerste twee jaar van dezieke en is gewaardeerd als de verplichte doorbetaling vanhet salaris over die twee jaar tegen de salarissen geldendeultimo 2008.5.1.4.3Grondslagen van resultaatbepalingAlgemeenHet resultaat wordt bepaald als het verschil tussen de batenen de lasten over het verslagjaar, met inachtneming van dehiervoor reeds vermelde waarderingsgrondslagen.De baten en lasten worden toegerekend aan de periodewaarop deze betrekking hebben, uitgaande van historischekosten. Verliezen worden verantwoord als deze voorzienbaarzijn, baten worden verantwoord als deze gerealiseerd zijn.Baten (waaronder nagekomen budgetaanpassingen) enlasten uit voorgaande jaren die in dit boekjaar zijn geconstateerd,worden aan dit boekjaar toegerekend.PensioenenHet St. Elisabeth Ziekenhuis heeft voor zijn werknemers eentoegezegd-pensioenregeling. Hiervoor in aanmerkingkomende werknemers hebben op de pensioengerechtigdeleeftijd recht op een pensioen welke afhankelijk is van leeftijd,salaris en dienstjaren. De regeling is ondergebracht bij hetPensioenfonds Zorg en Welzijn. Het St. Elisabeth Ziekenhuis

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008heeft geen verplichting tot het voldoen van aanvullendebijdragen in geval van een tekort bij Pensioenfonds Zorg enWelzijn, anders dan het effect van hogere toekomstigepremies. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft daarom depensioenregeling verwerkt als een toegezegde-bijdrage-regelingen heeft alleen de verschuldigde premies tot en met heteinde van het boekjaar in de jaarrekening verantwoord.5.1.4.4Grondslagen van segmenteringIn de jaarrekening wordt overeenkomstig de RichtlijnZorginstellingen een segmentatie van de resultatenrekeninggemaakt in de volgende segmenten (Ziekenhuis en FacilityServices en Traumacentrum).735.1.4.5Grondslagen voor opstelling kasstroomoverzichtHet kasstroomoverzicht wordt opgesteld volgens deindirecte methode. De geldmiddelen in het kasstroomoverzichtbestaan uit liquide middelen en kortlopende schuldenaan kredietinstellingen.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.00031-dec-0831-dec-0731-dec-0831-dec-07ACTIVAACTIVA1. Materiële vaste activa2. Financiële vaste activa74De specificatie is als volgt :u Grond 8.137 8.137u Terreinvoorzieningen 217 0u Gebouwen 32.959 34.970u Verbouwingen 112 185u Installaties 1.020 1.181u Onderhanden projecten 7.423 12.358u Trekkingsrechten 35.190 28.631u Instandhouding 6.602 5.927u Inventaris 26.076 22.768u Vervoermiddelen 0 2u Automatisering 4.730 3.624Totaal materiële vaste activa 122.466 117.7832008 2007Het verloop van de materiële activa in het verslagjaar is als volgt weer te geven:u Boekwaarde per 1 januari 117.783 111.836u Bij: investeringen 42.390 34.593u Af: afschrijvingen 12.163 11.056u Af: terugname geheel afgeschreven activa 2.273 2.970u Af: desinvesteringen 23.271 14.620Boekwaarde per 31 december 122.466 117.783Toelichting De cumulatieve afschrijvingen bedragen ultimo 2008 € 90.093.000. Voor een nadere specificatie van hetverloop van de materiële vaste activa per activagroep wordt verwezen naar het mutatieoverzicht onder 5.1.6. Intoelichting 5.1.7 zijn overzichten opgenomen voor de onderhanden en gereedgekomen projecten. Eind 2008 zijn ergeen inventarissen meer waarvan het juridisch eigendom rust bij een leasemaatschappij.De specificatie is als volgt :u Leningen u/g 4.450 3.997u Deelnemingen 126 97u Vordering op zorgverzekeraarsu inzake Gamma Knife 745 0u Voorziening oninbare leningen -2.145 -2.252Totaal financiële vaste activa 3.176 1.842Het verloop van de financiële vaste activa is als volgt :Boekwaarde per 1 januari 2008 1.842u Bij: kapitaalstorting 1.325u Bij: verstrekte lening 0u Af: ontvangen aflossing leningen -116u Af: waardeverminderingen voorziening oninbare leningen 107Boekwaarde per 31 december 2008 3.176ToelichtingSpecificatie leningen u/g Aan de onderlinge verzekeringsmaatschappij is een waarborgsom van € 106.000 verstrekt. Tevenszijn leningen verstrekt aan de Bergland Kliniek Tilburg en Stichting Breed Inkoopcombinatie Tilburg en aan de diverse CV’s.Specificatie deelnemingen In 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 zijn de aandelen van vijf lease BV’s overgenomen. Dezedeelnemingen zijn gewaardeerd op basis van netto vermogenswaarde en worden niet geconsolideerd.Vordering op zorgverzekeraars inzake Gamma Knife In 2008 is overeenstemming bereikt met de Zorgverzekeraarsover de aanschaf van een nieuwe Gamma Knife. Hiermee samenhangend is de oude Gamme Knife buiten gebruikgesteld. De resterende boekwaarde € 745.000 zal door de Zorgverzekeraars in de komende 3 jaar in het budgetaanvaardbare kosten worden verrekend.Specificatie oninbare leningen Er is een voorziening getroffen op de lening u/g welke samenhangt met deterugbetalingsregeling Berglandkliniek en de ingediende naheffing bij de CV’s.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000Naam en rechtsvorm kernactiviteit Verschaft kapitaal Kapitaalbelang (in %) Eigen vermogen ResultaatACTIVAToelichting op belangen in andere rechtspersonen of vennootschappenRechtstreekse kapitaalbelangen >= 20%Eerste Beheermaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis BV deelnemen in ondernemingen 0 100% 24 0,4Tweede Beheermaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis BV deelnemen in ondernemingen 0 100% 24 0,2Derde Beheermaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis BV deelnemen in ondernemingen 0 100% 24 0,0Vierde Beheermaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis BV deelnemen in ondernemingen 0 100% 26 0,2Vijfde Beheermaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis BV deelnemen in ondernemingen 0 100% 28 0,6ZeggenschapsbelangenBergland Kliniekverrichten van laag complexeen niet verzekerde zorg 0 0% 0 0Toelichting De activiteiten van de Bergland Kliniek zijn per 1 januari 2009 beëindigd. De activiteiten worden opgenomen in het St. Elisabeth Ziekenhuis.75

76St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008ACTIVA31-dec-0831-dec-07ACTIVA31-dec-08 31-dec-073. Voorraden5. Vorderingen en overlopende activaDe specificatie is als volgt :u Voorraden 789 973u Af: voorziening voorraden 13 13Totaal voorraden 776 960Toelichting De voorziening die in aftrek op de voorraden is gebracht bedraagt € 13.000 (2007: € 13.000) en is statischbepaald.De specificatie is als volgt :u Vorderingen op debiteuren 49.694 45.581u Overige vorderingen 2.911 2.181u Vooruitbetaalde bedragen 502 287u Nog te ontvangen bedragen 2.281 4.002Totaal vorderingen en overlopende activa 55.388 52.051Toelichting Op de vordering uit hoofde van debiteuren en overige vorderingen is een voorziening voor oninbaarheidvan € 2.493.000 (2007: 1.387.000) in mindering gebracht. Deze voorziening is volgens de statische methode berekend.ACTIVA31-dec-0831-dec-07774. Onderhanden werk uit hoofde van DBC’sDe specificatie is als volgt :u Onderhanden werk DBC’s A-segment 32.190 32.913u Onderhanden werk DBC’s B-segment 3.647 1.222u Onderhanden werk DBC’s C-segment 28 25u Onderhanden werk DBC’s GGZ 2.219 0u Af: ontvangen voorschotten 25.554 25.418u Af: voorziening A-segment 6.898 9.177u Af: voorziening B-segment 2 122Totaal onderhanden werk 5.630 -557Toelichting De onderhanden werk positie is als gevolg van een gewijzigde berekeningsmethode in 2008 vollediggebaseerd op interne kostprijzen. De vergelijkende cijfers over 2007 zijn niet te reproduceren derhalve zijn deze nietaangepast. Tevens is in 2008 de mogelijkheid ontstaan om het onderhanden werk GGZ te bepalen welke daardoor ookopgenomen is.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000ACTIVAt/m 2005 2006 2007 2008 totaal6. Vorderingen uit hoofde van financieringstekort en/of schulden uit hoofde van financieringsoverschotSaldo per 1 januari 9.140 -9.312 -4.506 -4.678Financieringsverschil boekjaar -18.219 -18.219Correcties voorgaande jaren 202 320 522Afrekening Nza -8.999 4.084 4.915 0N.a.v. DBC-controle 39 39Betalingen/ontvangsten 6.566 0 6.566Subtotaal mutatie boekjaar -8.999 10.891 5.235 -18.219 -11.09278Saldo per 31 december 141 1.579 729 -18.219 -15.770Voorziening uit hoofde van financieringsoverschot -1.482Totaal -17.252Stadium van vaststelling (per erkenning) a= interne berekening b= overeenstemming met zorgverzekeraars c= definitieve vaststelling NZa c c b aSpecificatie financieringsverschil in het boekjaar 2008 2007Wettelijk budget aanvaardbare kosten 129.718 137.058Vergoedingen ter dekking van het wettelijk budget:u Opbrengsten DBC A-segment inclusief toeslagen 121.377 147.546u Honoraria-opbrengsten voor specialisten in loondienst 2.499 1.110u Kapitaalslasten DBC B-segment 0 1.316u Overige opbrengsten 24.410 16.290u Nog te factureren DBC A-segment 9.653 -9.965u Mutatie onderhanden werk DBC A-segment -3.002u Afrekening overfinanciering in 2008 over 2008 -7.000Totaal financieringsverschil -18.219 -19.239

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000ACTIVAt/m 2005 2006 2007 2008 totaalPAAZSaldo per 1 januari 29 0 29Financieringsverschil boekjaar 164 164Correcties voorgaande jaren 0Betalingen/ontvangsten -29 -29Subtotaal mutatie boekjaar 0 0 -29 164 135Saldo per 31 december 0 0 0 164 164Stadium van vaststelling (per erkenning) a= interne berekening b= overeenstemming met zorgverzekeraars c= definitieve vaststelling NZa c c c aSpecificatie financieringsverschil in het boekjaar 2008 2007Wettelijk budget aanvaardbare kosten 4.818 4.557Vergoedingen ter dekking van het wettelijk budget:u Ontvangsten voorschotten AWBZ 0 4.528u GGZ Omzet 2.435 0u Mutatie OHW GGZ 2.219 0Totaal financieringsverschil 164 2979ACTIVA31-dec-0831-dec-077. Liquide middelenDe specificatie is als volgt :u Bankrekeningen 2.375 2.875u Kassen 62 90Totaal liquide middelen 2.437 2.965

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000passiva31-dec-0831-dec-078. Eigen vermogenCollectief gefinancierd gebonden vermogen 15.143 15.820Niet collectief gefinancierd vrij vermogen 11.336 10.660Totaal eigen vermogen 26.479 26.48080Collectief gefinancierd gebonden vermogen Saldo per 1-jan-2008 Resultaat bestemming overige mutaties Saldo per 31-dec-2008Het verloop is als volgt weer te geven:u Reserve aanvaardbare kosten 11.939 -1.182 10.757Bestemmingsreserves:u Grootonderhoud (stelselwijziging) 1.945 -526 1.419u Egalisatie afschrijvingen (stelselwijziging) 1.482 123 1.605u Traumacentrum 453 217 670Bestemmingsfonds:u OTO 0 692 692Totaal collectief gefinancierd gebonden vermogen 15.820 -676 0 15.143Niet collectief gefinancierd vrij vermogen Saldo per 1-jan-2008 Resultaat bestemming overige mutaties Saldo per31-dec-2008Het verloop is als volgt weer te geven:u Algemene reserves 8.574 37 8.611Bestemmingsreserves:u Innovatiefonds 345 345u Elisabeth Plus Fonds 37 -37 0u Overige reserves 1.704 676 2.380Totaal niet-collectief gefinancierd vrij vermogen 10.660 676 0 11.336

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008ToelichtingHet eigen vermogen is per 1 januari gemuteerd als gevolg van een tweetal stelselwijzigingen. Enerzijds als gevolg vaneen wijziging in RJ 655 waardoor de egalisatie reserve afschrijvingen als een afzonderlijke bestemmingsreservegepresenteerd dient te worden. Anderzijds is de voorziening groot onderhoud gepresenteerd als een onderdeel van hetcollectief gebonden vermogen, als gevolg van het herziene Lange Termijn OnderhoudsPlan.De collectief gefinancierde bestemmingsreserves kunnen als volgt gespecificeerd worden:De bestemmingsreserve Traumacentrum is getroffen aangezien de in het wettelijk budget aanvaardbare kostengeoormerkte gelden ten behoeve van het Traumacentrum ook besteed dienen te worden aan de opzet en het functionerenvan het Traumacentrum Brabant. Ultimo 2008 dient nog € 670.000, na winstbestemming, besteed te worden aan hetTraumacentrum. Dit bedrag zal de komende jaren besteed worden aan de organisatie, registratie en coördinatie van eenzorgnetwerk rond traumazorg in de regio.Het collectief gefinancierd bestemmingsfonds kan als volgt gespecificeerd worden:Het bestemmingsfonds OTO gelden is specifiek ontstaan als een onderdeel van het collectief gefinancierd gebondenvermogen ten gevolge van het feit dat betreffende gelden zijn beklijfd met een claim van derden voor Opleiden, Trainenen Oefenen binnen de trauma regio.81De niet-collectief gefinancierde bestemmingsreserves kunnen als volgt gespecificeerd worden:De bestemmingsreserve innovatiefonds € 345.000 is getroffen voor het ontwikkelen van medisch en verpleegkundigeinitiatieven. Deze reserve wordt gevormd uit giften, € 141.000 en is specifiek geoormerkt voor informatiseringsprojectenter ondersteuning van de zorgprocessen. Daarnaast is € 200.000 geoormerkt voor het project Breedband in Tilburg (BIT).De bestemmingsreserve Elisabeth plus fonds is getroffen doordat het fonds in 2008 is opgeheven. Van het geoormerktesaldo resteert ultimo boekjaar € 37.000.De niet-collectief gefinancierde overige reserves:De reserve Facility Services wordt opgebouwd d.m.v. resultaten behaald op activiteiten buiten budget. In 2008 bedraagthet resultaat buiten budget € 676.000. De volgende activiteiten maken deel uit van de Facility Services: Medischeboulevard, betaald parkeren, patiënten telefoon en -tv, Cafe DE en de Brasserie. Het saldo van de reserve ultimo bedraagt€ 2.380.000.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000passivaSaldo per 1-jan-2008 dotatie onttrekking Saldo per 31-dec-20089. VoorzieningenHet verloop is als volgt weer te geven:u Voorziening uitgestelde beloning 1.605 215 137 1.683u Voorziening langdurig zieken 48 26 48 26Totaal voorzieningen 1.653 241 185 1.70931-dec-2008Toelichting in welke mate (het totaal van) de voorzieningen als langlopend moet worden beschouwd:u Kortlopend deel van de voorzieningen (< 1 jr.) 1.372u Langlopend deel van de voorzieningen (> 1 jr.) 337u Hiervan langlopend (> 5 jaar) 1.464Voorziening uitgestelde beloning De voorziening uitgestelde beloningen is gevormd ter dekking van de toekomstige jubileumuitkeringen van het huidige personeelsbestand.Voorziening langdurig zieken De voorziening dient voor de doorbetaling van zieke medewerkers over de eerste twee jaar.82passiva31-dec-0831-dec-0710. Langlopende schuldenDe specificatie is als volgt :u Schulden aan kredietinstellingen 91.196 82.652Totaal langlopende schulden 91.196 82.6522008 2007Het verloop is als volgt weer te geven:u Stand per 1 januari 88.357 91.654u Bij: nieuwe leningen 15.000 2.500u Af: aflossingen 5.706 5.797Stand per 31 december 97.651 88.357u Af: aflossingsverplichting komend boekjaar 6.455 5.705Stand langlopende schulden per 31 december 91.196 82.652Toelichting in welke mate (het totaal van) de voorzieningen als langlopend moet worden beschouwd:u Kortlopend deel van de langlopende schulden (< 1 jr.), aflossingsverplichtingen 6.455 5.705u Langlopend deel van de langlopende schulden (> 1 jr.) (balanspost) 91.196 82.652u Hiervan langlopend (> 5 jaar) 66.126 59.832Toelichting Voor een nadere toelichting op de langlopende schulden wordt verwezen naar het overzicht onder 5.1.8. De aflossingsverplichtingen zijn verantwoord onder de kortlopende schulden.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.5 Toelichting op de balans* € 1.000passiva31-dec-0831-dec-072008 200711. Kortlopende schulden en overlopende passivaHet verloop is als volgt weer te geven:Niet in de balans opgenomen activa en verplichtingenDe specificatie is als volgt :u Schulden aan kredietinstellingen 9.626 14.102u Crediteuren 7.215 10.048u Aflossingsverplichtingen langlopende leningen 6.455 5.705u Belastingen en sociale premies 3.186 3.236u Schulden terzake pensioenen 1.739 616u Nog te betalen salarissen 633 608u Vakantiegeld 4.091 3.965u Vakantiedagen 3.507 2.889u Wachtgeld / afkoopsommen 126 110u Rekening Courant schuld 237 16u Nog te betalen kosten 16.286 18.315u Verplichting aan medisch specialisten 300Totaal kortlopende schulden en overlopende passiva 53.401 59.610ToelichtingSchulden aan kredietinstellingen Door de ABN-AMRO bank is een totale kredietfaciliteit verstrekt van € 7.500 K. Dezefaciliteit is ter financiering van het werkkapitaal. Daarnaast is door de BNG een faciliteit in rekening-courant, groot € 10.000K verstrekt. Aan beide banken is een positief/ negatief hypotheek verklaring afgegeven.Vakantiedagen De schuld inzake vakantiedagen kan worden verdeeld in een schuld met betrekking tot vakantiedagen enoveruren/ spaarverlof. De schuld betrekking hebbende sec op de vakantie dagen is in lijn met voorgaand jaar € 1.947.000(2007: € 1.956.000). Door de verhoogde personeelsinzet is de schuld betrekking hebbende op de openstaande overuren/spaarverlof gestegen met € 633.000 ten opzichte van 2007.Verloopoverzicht investeringsruimte trekkingsrechtenHet verloop is als volgt weer te geven:Nog niet bestede investeringsruimte per 1 januari 23.537 19.602Bij : indexering niet-bestede investeringsruimte 1.189 1.094Bij : investeringsruimte verslagjaar 7.651 7.283Af: investeringen verslagjaar 8.258 4.442Beschikbare investeringsruimte 31 december 24.119 23.537Gemelde lopende investeringsprojecten leggenhet volgende beslag op de beschikbare investeringsruimte 2.421Overig niet in de balans opgenomen activa en verplichtingenu Ontvangen bankgaranties a € 41.000 van huurders van de Medische Boulevard.u Door diverse leveranciers zijn er bankgaranties afgegeven aan het St. Elisabeth Ziekenhuisvoor een bedrag van € 2.213.000.u Het St. Elisabeth Ziekenhuis is in 2004 zelfstandig toegelaten tot het Waarborgfonds.u Voorheen was het St. Elisabeth Ziekenhuis toegelaten via de Stichting Gasthuis.u Als gevolg hiervan zijn alle door de Stichting Gasthuis geborgde leningen ten behoevevan het St. Elisabeth Ziekenhuis overgedragen aan het St. Elisabeth Ziekenhuis.u Voor geborgde leningen is een obligoverplichting van 3 % over de geborgde restschuldvan toepassing. Dit bedraagt € 1.687.000.u Aan de Staat der Nederlanden is voor het Stralingsbesluit ten behoeve van veiligafvoeren hoogactieve bronnen een bankgarantie afgegeven van € 35.000.u Aan de Douane zijn ten behoeve van de invoer van goederen bankgaranties afgegeventen bedrage van € 5.000 en € 7.000.u De investeringscrediteuren bedragen eind 2008 € 7.405.000u De huurverplichtingen bedragen ultimo 2008 € 1.000.00083

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.6 Mutatieoverzicht materiele vaste activa5.1.6.1 WTZi - vergunningsplichtige materiële vaste activaGrond Terreinen Gebouwen Semi perm. Verbouwingen Installaties Onderhanden Subtotaal Totaalvoorzieningen gebouwen Projecten vergunningStand per 1 januari 2008aanschafwaarde 7.334 0 79.222 0 1.008 3.001 32 90.597 206.346cumulatieve afschrijvingen 0 0 47.131 0 908 1.837 0 49.876 88.563Boekwaarde per 1 januari 2008 7.334 0 32.091 0 100 1.164 32 40.721 117.78384Mutaties in het boekjaarinvesteringen 0 0 0 0 0 0 0 0 42.390afschrijvingen 0 0 1.855 0 51 150 0 2.056 12.163terugname geheel afgeschreven activau aanschafwaarde 0 0 60 0 70 0 0 130 12.409u cumulatieve afschrijvingen 0 0 60 0 70 0 0 130 10.136desinvesteringenu aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 0 0 23.768u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 0 0 497per saldo 0 0 0 0 0 0 0 0 23.271Mutaties in boekwaarde (per saldo) 0 0 -1.855 0 -51 -150 0 -2.056 4.683Stand per 31 december 2008aanschafwaarde 7.334 0 79.162 0 938 3.001 32 90.467 212.559cumulatieve afschrijvingen 0 0 48.926 0 889 1.987 0 51.802 90.093Boekwaarde per 31 december 2008 7.334 0 30.236 0 49 1.014 32 38.665 122.466Afschrijvingspercentage 0,0% 2,0% 5,0% 5,0% 0,0%

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.6 Mutatieoverzicht materiele vaste activa5.1.6.2 WTZi - instandhoudings materiële vaste activa * € 1.000SubtotaalTrekkings Onderhanden Subtotaal Instand- Onderhanden Subtotaal meldingsrechtenProjecten houdingen Projecten plichtige activaStand per 1 januari 2008aanschafwaarde 37.619 7.337 44.956 10.591 1.978 12.569 57.525- cumulatieve afschrijvingen 8.988 0 8.988 4.664 0 4.664 13.652Boekwaarde per 1 januari 2008 28.631 7.337 35.968 5.927 1.978 7.905 43.873Mutaties in het boekjaarinvesteringen 8.875 1.883 10.758 1.742 2.931 4.673 15.431afschrijvingen 2.316 0 2.316 1.067 1.067 3.383terugname geheel afgeschreven activau aanschafwaarde 0 0 0 810 0 810 810u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 810 0 810 810desinvesteringenu aanschafwaarde 0 8.876 8.876 0 1.741 1.741 10.617u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 0per saldo 0 8.876 8.876 0 1.741 1.741 10.61785Mutaties in boekwaarde (per saldo) 6.559 -6.993 -434 675 1.190 1.865 1.431Stand per 31 december 2008aanschafwaarde 46.494 344 46.838 11.523 3.168 14.691 61.529cumulatieve afschrijvingen 11.304 0 11.304 4.921 0 4.921 16.225Boekwaarde per 31 december 2008 35.190 344 35.534 6.602 3.168 9.770 45.304Afschrijvingspercentage 5,0% 0,0% 10,0% 0,0%

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.6 Mutatieoverzicht materiele vaste activa5.1.6.3 WMG - gefinancierde materiële vaste activa * € 1.000grond Terreinen Gebouwen Semi perm. Verbouwingen Installaties Inventaris Vervoer Automati- Onderhanden Subtotaalvoorzieningen gebouwen middelen sering Projecten WMGStand per 1 januari 2008aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 43.876 25 6.233 2.989 53.123cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 21.108 23 2.609 0 23.740Boekwaarde per 1 januari 2008 0 0 0 0 0 0 22.768 2 3.624 2.989 29.38386Mutaties in het boekjaarinvesteringen 0 0 0 0 0 0 11.497 0 2.444 12.347 26.288afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 5.171 2 1.338 0 6.511terugname geheel afgeschreven activau aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 10.749 10 710 0 11.469u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 8.476 10 710 0 9.196desinvesteringenu aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 1.242 0 0 11.668 12.910u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 497 0 0 0 497per saldo 0 0 0 0 0 0 745 0 0 11.668 12.413Mutaties in boekwaarde (per saldo) 0 0 0 0 0 0 3.308 -2 1.106 679 5.091Stand per 31 december 2008aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 43.382 15 7.967 3.668 55.032cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 17.306 15 3.237 0 20.558Boekwaarde per 31 december 2008 0 0 0 0 0 0 26.076 0 4.730 3.668 34.474Afschrijvingspercentage 10,0% 20,0% 20,0% 0,0%

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.6 Mutatieoverzicht materiele vaste activa5.1.6.4 Niet - WTZi/WMG - gefinancierde materiële vaste activa * € 1.000Subtotaalgrond Terreinen Gebouwen Semi perm. Verbouwingen Installaties Inventaris Vervoer Automati- Onderhanden niet WTZi/voorzieningen gebouwen middelen sering Projecten WMGStand per 1 januari 2008aanschafwaarde 803 0 3.889 0 336 51 0 0 0 22 5.101cumulatieve afschrijvingen 0 0 1.010 0 251 34 0 0 0 0 1.295Boekwaarde per 1 januari 2008 803 0 2.879 0 85 17 0 0 0 22 3.806Mutaties in het boekjaarinvesteringen 0 241 0 0 0 0 0 0 0 430 671afschrijvingen 0 24 156 0 22 11 0 0 0 0 213terugname geheel afgeschreven activau aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0desinvesteringenu aanschafwaarde 0 0 0 0 0 0 0 0 0 241 241u cumulatieve afschrijvingen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0per saldo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 241 24187Mutaties in boekwaarde (per saldo) 0 217 -156 0 -22 -11 0 0 0 189 217Stand per 31 december 2008aanschafwaarde 803 241 3.889 0 336 51 0 0 0 211 5.531cumulatieve afschrijvingen 0 24 1.166 0 273 45 0 0 0 0 1.508Boekwaarde per 31 december 2008 803 217 2.723 0 63 6 0 0 0 211 4.023Afschrijvingspercentage 0,0% 10,0% 4,0% 10,0% 20,0% 0,0%

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.7 Specificatie ultimo boekjaar onderhanden en gereed gekomen projecten bedragen in euroProjectgegevensinvesteringenJaarrekening Jaarrekening 2008 2008Briefnr. datum omschrijving wzV-type 2007 2008 gereed onderhandenVerbouw kinderafdeling 1.563.855 123.145 1.687.000 0Personeelsrestaurant 1.126.986 108.934 1.235.920 0OOC 3.231.892 365.191 3.597.083 0poli Neurologie 0 13.875 13.875 0Getronicsgebouw 0 (180.000) (180.000) 0verbouwing de Leij 948.064 45.384 993.448 0Verpleegafdelingen 465.450 28.427 493.877 0hoofdgang kapel 0 129.033 129.033 0liften 0 288.000 288.000 0verbouw Jeugd/Kinderpsychiatrie 0 287.145 0 287.145Hartcatheterisatiekemer 0 515.029 515.029 0interimvoorzieningen Radiologie 0 102.500 102.500 0renovatie Medium Care 0 57.157 0 57.157subtotaal trekkingsrechten 7.336.247 1.883.820 8.875.765 344.30288VergunningCIBG Tzi 2878184 18-sep-2008 project 72848 KinderPaaz 32.100 0 0 32.100subtotaal vergunningen 32.100 0 0 32.100Instandhoudingen melding 2006 248.777 98.757 347.534 0melding 2007 892.523 718.714 1.104.431 506.806melding 2008 0 529451 289.736 239.715Verlosafdeling 13.258 151 0 13.409Fertiliteit 7.079 75 0 7.154Geriatrisch behandelcentrum 70.743 (70.743) 0 0Oogheelkunde 18.899 88.943 0 107.842Radiologie 200.874 993.463 0 1.194.337Centrale keuken 257.771 24.932 0 282.703KCHL / baclab 2 260.504 91.505 0 352.009renovatie KCHL en LMMI 8.000 99.296 0 107.296Plastische Chirurgie 0 2.622 0 2.622Hoofdverkeersruimte BG 0 105.700 0 105.700pilot Verpleegafdelingen 0 248.228 0 248.228Niet WTZi/WMGsubtotaal instandhoudingen 1.978.428 2.931.094 1.741.701 3.167.821Parkeerdek 21.996 189.112 0 211.108Parkeersysteem 0 240.614 240.614 0subtotaal niet wtzI/wmg 21.996 429.726 240.614 211.108Totaal onderhanden projecten 9.368.771 5.244.640 10.858.080 3.755.331

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.7 Specificatie ultimo boekjaar onderhanden en gereed gekomen projecten bedragen in eurogoedkeuringenToekomstige lastenNominaal indexering Aangepaste jaar van Investeringsbedrag Afschrijvingen Rentebedrag WZV/LTHP wzV goedkeuring oplevering 5%0 20081.205.739 20083.778.445 200815.417 200820080 200811.072.197 2014531.981 20080 2008432.000 2009517.000 200820081.300.000 200918.852.779 0 0 0 0 03.746.807 20133.746.807 0 0 0 0 08920082009200820102011855.969 20103.134.931 2010779.092 20092.503.445 20093.530.098 2009457.110 20111.804.782 20092.862.365 201015.927.792 0 0 0 0 00 0 0 0 0 02010200838.527.378 0 0 0 0 0

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.8 Overzicht langlopende schulden ultimo 2008* € 1.000Leninggever datum hoofdsom Totale looptijd Soort lening Werkelijke rente Restschuld Nieuwe leningen Aflossing in 2008% 31 december 2007 in 2008901 ABN AMRO 15-okt-2003 3.500 23 jaar roll-over (*) 4,790 2.930 0,00 1522 BNG 99746 22-dec-2004 5.000 32 jaar Lineair 4,550 4.546 0,00 1523 BNG 99814 21-dec-1993 7.762 26 jaar Lineair 4,395 3.582 0,00 2984 AEGON 22-apr-1996 4.513 20 jaar Lineair 3,680 2.355 0,00 1965 BNG 99812 21-mei-2001 6.132 20 jaar Lineair 5,290 4.292 0,00 3076 NWB 15-aug-2001 3.063 30 jaar Lineair 5,310 2.451 0,00 1027 NWB 21-aug-2001 11.345 19 jaar Lineair 5,260 7.762 0,00 5978 NWB 1-okt-2001 5.818 20 jaar Lineair 5,135 4.072 0,00 2919 BNG 99813 2-jan-2002 7.563 20 jaar Lineair 4,845 5.672 0,00 37810 BNG 99800 5-feb-2002 3.403 20 jaar Lineair 4,985 2.553 0,00 17111 BNG 99815 18-mrt-2002 3.403 30 jaar Lineair 5,340 1.627 0,00 6512 BNG 99791 15-dec-1992 3.403 30 jaar Lineair 4,620 1.702 0,00 11413 BNG 99789 14-feb-2003 935 19 jaar Lineair 4,086 738 0,00 4914 NWB 2-okt-2003 6.466 19 jaar Lineair 4,385 5.105 0,00 34015 BNG 99800 1-dec-2003 5.105 30 jaar Lineair 4,517 4.424 0,00 17016 BNG 99797 1-jun-2004 10.000 10 jaar Lineair 4,070 7.000 0,00 1.00017 BNG 99799 1-jun-2004 7.000 20 jaar Lineair 4,390 5.950 0,00 35018 BNG 99742 22-dec-2004 3.400 33 jaar Lineair 2,813 3.100 0,00 10019 NWB 1-24242 14-feb-2006 2.121 10 jaar Lineair 3,445 1.996 0,00 12420 Rabobank 1-jun-2006 5.000 20 jaar Lineair 3,265 4.500 0,00 25021 BNG 102253 13-nov-2006 10.000 20 jaar Lineair 4,210 9.500 0,00 50022 ABN AMRO 7-dec-2007 2.500 30 jaar Einde looptijd 4,814 2.500 0,00 023 ASN 13-mei-2008 15.000 20 jaar Lineair 4,655 0 15.000 0Totaal 88.357 15.000 5.706

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.8 Overzicht langlopende schulden ultimo 2008* € 1.000Restschuld Restschuld Resterende looptijd aflossingswijze Aflossing 2009 gestelde zekerheden31 december 2008 over 5 jaar in jaren eind 20082.778 2.018 18 jaar Lineair 152 gebouwen/toekomstige vorderingen4.394 3.639 28 jaar Lineair 151 WfZ3.284 1.789 11 jaar Lineair 299 Staat der Nederlanden2.159 1.179 8 jaar Lineair 196 Staat der Nederlanden3.985 2.450 13 jaar Lineair + laatste termijn restant 307 Staat der Nederlanden2.349 1.839 23 jaar Lineair + laatste termijn restant 102 Staat der Nederlanden7.165 4.180 12 jaar Lineair 597 Staat der Nederlanden3.781 2.326 13 jaar Lineair 291 Staat der Nederlanden5.294 3.404 14 jaar Lineair 378 Staat der Nederlanden2.382 1.532 14 jaar Lineair 170 Staat der Nederlanden1.562 1.237 24 jaar Lineair 65 WfZ1.588 1.023 14 jaar Lineair 113 Staat der Nederlanden689 444 14 jaar Lineair 49 WfZ4.765 3.065 14 jaar Lineair 340 Staat der Nederlanden4.254 3.404 25 jaar Lineair 170 WfZ6.000 1.000 6 jaar Lineair 1.000 WfZ5.600 3.850 16 jaar Lineair 350 WfZ3.000 2.500 29 jaar Lineair 100 WfZ1.872 1.247 7 jaar Lineair 125 Staat der Nederlanden4.250 3.000 17 jaar Lineair 250 WfZ9.000 6.500 18 jaar Lineair 500 WfZ2.500 2.500 29 jaar Lineair 0 Staat der Nederlanden15.000 12.000 19 jaar Lineair 750 WfZ97.651 66.126 6.45591

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening * € 1.0005.1.9.1 GESEGMENTEERDE RESULTATENREKENING OVER 2008 2008 2007Resultatenrekening ZiekenhuisBEDRIJFSOPBRENGSTENWettelijk budget voor aanvaardbare kosten en/of subsidie 135.947 144.133DBC opbrengsten B-segment 26.767 11.132Niet gebudgetteerde zorgprestaties 10.046 9.057Overige bedrijfsopbrengsten 14.873 14.671Som der bedrijfsopbrengsten 187.633 178.9935.1.9.1 GESEGMENTEERDE RESULTATENREKENING OVER 2008 2008 2007Resultatenrekening Facility ServicesBEDRIJFSOPBRENGSTENOverige bedrijfsopbrengsten 3.137 2.946Som der bedrijfsopbrengsten 3.137 2.946BEDRIJFSLASTENPersoneelskosten 109.160 101.949Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa 11.973 10.891Overige bedrijfskosten 62.978 61.314Som der bedrijfslasten 184.111 174.154BEDRIJFSLASTENPersoneelskosten 1.331 1.199Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa 190 165Overige bedrijfskosten 940 714Som der bedrijfslasten 2.461 2.07892BEDRIJFSRESULTAAT 3.522 4.839Financiële baten en lasten -4.415 -3.688BEDRIJFSRESULTAAT 676 868Financiële baten en lasten 0 -179RESULTAAT UIT GEWONE BEDRIJFSVOERING -893 1.151Buitengewone baten en lasten 0 0RESULTAAT BOEKJAAR -893 1.151RESULTAATBESTEMMING2008 2007Het resultaat is als volgt verdeeld:u Reserve aanvaardbare kosten -1.182 698u Algemene reserve 37 0u Bestemmingsfonds OTO 692 0u Bestemmingsreserve groot onderhoud -526 3u Bestemmingsreserve egalisatie afschrijvingen 123 533u Bestemmingsreserve Facility Services 0 0u Bestemmingsreserve Traumacentrum 0 0Bestemmingsreserve Elisabeth Plus Fonds -37 37Bestemmingsreserve 180-jarig jubileum 0 -120RESULTAAT BOEKJAAR -893 1.151RESULTAAT UIT GEWONE BEDRIJFSVOERING 676 689Buitengewone baten en lasten 0 0RESULTAAT BOEKJAAR 676 689RESULTAATBESTEMMING2008 2007Het resultaat is als volgt verdeeld:u Bestemmingsreserve Facility Services 676 689RESULTAAT BOEKJAAR 676 689

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening * € 1.0005.1.9.1 GESEGMENTEERDE RESULTATENREKENING OVER 2008 2008 2007Resultatenrekening Traumacentrum CentrumBEDRIJFSOPBRENGSTENWettelijk budget voor aanvaardbare kosten en/of subsidie 705 620Niet gebudgetteerde zorgprestaties 71 48Overige bedrijfsopbrengsten 49 116Som der bedrijfsopbrengsten 825 784BEDRIJFSLASTENPersoneelskosten 393 431Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa 0 0Overige bedrijfskosten 215 275Som der bedrijfslasten 608 7065.1.9.2 AANSLUITING TOTAAL RESULTAAT MET RESULTAAT SEGMENTENResultaat volgens gesegmenteerde resultatenrekeningen2008 2007Resultatenrekening ziekenhuis -893 1.151Resultatenrekening Facility Services 676 689Resultatenrekening Traumacentrum 217 78Totaal resultaat 0 1.918Resultaat volgens geconsolideerde resultatenrekening 0 1.918BEDRIJFSRESULTAAT 217 78Financiële baten en lasten 0 093RESULTAAT UIT GEWONE BEDRIJFSVOERING 217 78Buitengewone baten en lasten 0 0RESULTAAT BOEKJAAR 217 78RESULTAATBESTEMMING2008 2007Het resultaat is als volgt verdeeld:u Bestemmingsreserve Traumacentrum 217 78RESULTAAT BOEKJAAR 217 78

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening (vervolg) * € 1.0002008 200712. Wettelijk budget aanvaardbare kostenWettelijk budget voor aanvaardbare kosten voorgaand jaar 138.221 139.00894Productieafspraken verslagjaar 900 3.365Schoning 2008Parameters -6.057Restschoning -8.989-15.046Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling 1.628 1.807Prijsindexatie materiële kosten 801 548Groei normatieve kapitaalslasten 2012.630 2.355Uitbreiding erkenning en toelating:u loonkosten -447 570u materiële kosten -16 95u normatieve kapitaalslasten -5 0-468 665Beleidsmaatregelen overheid:u prestatiecontract en overige kortingen -2.171 -1.849u opleidingsfonds uit Extern Budget naar subsidie 1.076 -9.499-1.095 -11.348Nacalculeerbare kapitaalslasten:u rente 590 191u afschrijvingen 235 497u overige -100725 688Overige mutaties:u subsidies extra opleidingsplaatsen 0 -208u meer / minderproductie 1.676 1.749u nieuwe parameter/ financiering 1.314 790u overig 129 -63.119 2.325OTO-gelden 732Subtotaal wettelijk budget boekjaar 129.718 137.058Correcties voorgaande jaren 519 1.163Correctie voorziening -400 0Correctie verkeerd bed 15 0Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten jaar 2008 129.852 138.221

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening * € 1.0002008 200712. Wettelijk budget aanvaardbare kosten (vervolg)Reserve aanvaardbare kosten (PAAZ)Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten voorgaand jaar 4.547 4.188Productieafspraken verslagjaar 165 317Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling 99 48Prijsindexatie materiële kosten 7 4Groei normatieve kapitaalslasten 0 0106 52Uitbreiding erkenning en toelating:u loonkosten 0 0u materiële kosten 0 0u normatieve kapitaalslasten 0 00 0Overige mutaties:0 0Subtotaal wettelijk budget boekjaar 4.818 4.55795Correcties voorgaande jaren -10Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten jaar 2008 (PAAZ) 4.818 4.547Wettelijk budget voor aanvaardbare kostenKassiersfunctie Dr. Bernard Verbeeten Instituut inzakeGamma Knife 1982 1985Totaal wettelijk budget voor aanvaardbare kosten jaar 2008 136.652 144.753

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening * € 1.000BATEN2008 200713. DBC opbrengsten B-segmentDe specificatie is als volgt:Omzet B-en C-segment 24.221 10.631Mutatie onderhanden werk B-segment 2.546 501Totaal 26.767 11.132Toelichting Ten gevolge van de wettelijke uitbreiding van het B segment zijn de opbrengsten verschovenvan A naar B segment.lasten2008 200716. PersoneelskostenDe specificatie is als volgt:Lonen en salarissen 84.532 80.202Sociale lasten 12.010 10.521Pensioenpremie 6.976 6.712Andere personeelskosten 3.252 2.912Subtotaal 106.770 100.347Personeel niet in loondienst 4.115 3.23296BATEN2008 200714. Toelichting niet-gebudgetteerde zorgprestatiesDe specificatie is als volgt:Zorgprestaties tussen instellingen 10.117 9.105Totaal 10.117 9.105Toelichting De zorgprestaties tussen instellingen betreffen voor € 9,2 miljoen laboratoriumdiensten ten behoeve vanandere instellingen.Totaal personeelskosten 110.885 103.579Specificatie gemiddeld aantal personeelsleden (in FTE’s) per segment:St. Elisabeth Ziekenhuis 2.242 2.188Traumacentrum 3 3Facility Services 16 17Gemiddeld aantal personeelsleden op basis van full-time eenheden 2.261 2.208BATEN2008 200715. Toelichting overige bedrijfsopbrengstenDe specificatie is als volgt:Overige subsidies:u afdrachtskorting onderwijs 0 168u overige subsidies 350 210u opleidingsopbrengsten 9.227 8.419u overige opbrengsten 8.482 8.936Totaal 18.059 17.733

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.1.9 Toelichting op de resultatenrekening * € 1.000lasten2008 200717. Afschrijvingen materiële vaste activaDe specificatie is als volgt:Nacalculeerbare afschrijvingen materiële vaste activa 2.056 2.043Overige afschrijvingen materiële vaste activa 10.107 9.013Subtotaal afschrijvingen 12.163 11.056Dotatie/vrijval egalisatierekening instandhouding 0 0Totaal afschrijvingen 12.163 11.056Aansluiting afschrijvingen resultatenrekening - verloopoverzichten materiële vaste activalasten2008 200718. Overige bedrijfskostenDe specificatie is als volgt:Voedingsmiddelen en hotelmatige kosten 5.921 5.467Algemene kosten 11.307 10.411Patiënt- en bewonersgebonden kosten 38.890 35.288Onderhoud en energiekosten 4.386 4.351Huur en leasing 1.578 2.883Dotaties en vrijval voorzieningen 2.051 3.903Totaal bedrijfskosten 64.133 62.303Afschrijving WTZi - vergunningsplichtige vaste activa 2.056 2.043Afschrijving WTZi - instandhoudings vaste activa 3.383 2.941Afschrijving WMG gefinancierde vaste activa 6.511 5.885Afschrijving niet WTZi/WMG gefinancierde vaste activa 213 187Totaal afschrijvingen volgens verloopoverzichten 12.163 11.056lasten2008 200719. Financiële baten en lastenDe specificatie is als volgt:Rentebaten 241 106Rentelasten -4.655 -3.97397Totaal afschrijvingen resultatenrekening 12.163 11.056Totaal financiële baten en lasten -4.414 -3.867

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 200898Eindverantwoordelijke Raad van Bestuur met Raad van Toezicht, tweehoofdig collegiaal prof. dr. H.J.J.M. Berden drs. W.A. van der Meeren20. Bezoldiging bestuurders en toezichthoudersDe bezoldiging van de bestuurders en gewezen bestuurders van de zorginstelling over het jaar 2008 is als volgt:1 Vanaf welke datum is de persoon als bestuurder werkzaam in uw organisatie? 1 nov 2004 1 okt 19982 Maakt de persoon op dit moment nog steeds deel uit van het bestuur? Ja Ja3 Tot welke datum was de persoon als bestuurder werkzaam in uw organisatie?4 Is de persoon in het verslagjaar voorzitter van het bestuur geweest? Nee Nee5 Hoeveel maanden is de persoon voorzitter geweest in het verslagjaar?6 Wat is de aard van de (arbeids)overeenkomst? 1 17 Welke salarisregeling is toegepast? 2 28 Wat is de deeltijdfactor? (percentage) 100% 100%9 Bruto-inkomen, incl. vakantiegeld, eindejaarsuitkeringsalaris en andere vaste toelagen 202.374 202.37410 Waarvan verkoop verlofuren 0 011 Waarvan nabetalingen voorgaande jaren 0 012 Bruto-onkostenvergoeding 0 013 Werkgeversbijdrage sociale lasten 7.689 7.49314 Werkgeversbijdrage pensioen, VUT, FPU 19.943 19.94315 Ontslagvergoeding 0 016 Bonussen 0 017 Totaal inkomen (9+12 t/m 16) 230.006 229.81018 Cataloguswaarde auto van de zaak 0 64.61019 Eigen bijdrage auto van de zaak 0 528De bezoldiging van de leden van de raad van toezicht van de zorginstelling over het jaar 2008 is als volgt:2008 2007Naam Functie Bezoldiging Bezoldigingmw. Mr. A.M. van Blerck-Woerdman Voorzitter 7.000 7.000prof. dr. H.W. van den Borne Toezichthouder 3.500 3.500ir. P.J.A. van Schijndel Toezichthouder 0 0drs. J.M.A. Schalken Toezichthouder 3.500 3.500prof. dr. W.B.H.J. van de Donk Toezichthouder 3.500 3.500Totaal bezoldiging 17.500 17.500Toelichting Aan de goedkeuring van de Raad van Toezicht is onderworpen het besluit van de Raad van Bestuur omtrent vaststelling van de jaarrekening. Voor de functies van de leden van de Raad van Toezicht zie de paragraaf ‘samenstelling entaken Raad van Toezicht’ in het maatschappelijk verslag.

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20082008 200721. Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (Wopt)De bezoldiging van de functionarissen die over 2008 in het kader van de Wopt verantwoord worden is als volgt:1 Functionaris (functienaam) statutair bestuurder statutair bestuurder2 In dienst vanaf (datum) 1-nov-2004 1-nov-20043 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 181.794 172.2005 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 41.491 40.5546 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 223.285 212.7541 Functionaris (functienaam) statutair bestuurder statutair bestuurder2 In dienst vanaf (datum) 1-okt-1998 1-okt-19983 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 198.108 187.2505 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 41.491 44.6756 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 099Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 239.599 231.9251 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 19-aug-2002 19-aug-20023 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 152.990 148.5465 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 36.501 26.0786 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 189.491 174.624

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 200821. Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (Wopt) (vervolg)2008 20071 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 1-feb-2000 1-feb-20003 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 165.087 149.9565 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 37.088 26.0786 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 202.175 176.0341001 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 1-mei-1994 1-mei-19943 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 174.126 150.1205 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 37.088 26.0786 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 211.214 176.1981 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 12-apr-1999 12-apr-19993 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 157.166 144.1645 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 35.087 26.2996 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 192.253 170.463

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 200821. Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (Wopt) (vervolg)2008 20071 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 1-jan-20033 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 149.6195 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 47.1436 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 196.762 01 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 15-jan-20073 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 155.3135 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 32.9666 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0101Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 188.279 01 Functionaris (functienaam) specialist in loondienst specialist in loondienst2 In dienst vanaf (datum) 1-okt-20063 In dienst tot (datum)4 Belastbaar loon (in €) 164.6115 Voorzieningen ten behoeve van beloningen betaalbaar op termijn (in €) 33.3426 Uitkeringen in verband met beëindiging van het dienstverband(in €) 0Totaal beloning in kader van de Wopt (4,5 en 6) 197.953 0Toelichting De salariëring van de bestuurders is marktconform. De salariëring van de specialisten in loondienst in conform de regeling Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten (AMS)

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008200822. Honoraria accountantDe honoraria van de accountant over 2008 zijn als volgt: * € 1.0001 Controle van de jaarrekening 702 Overige controlewerkzaamheden (w.o. Regeling AO/IC en nacalculatie) 253 Fiscale advisering 234 Niet controle-diensten 18Totaal honoraria accountant 1365.2 Overige gegevens5.2.1 Vaststelling en goedkeuring jaarrekeningDe Raad van Bestuur van Stichting St. Elisabeth Ziekenhuisheeft de jaarrekening 2008 vastgesteld in de vergaderingvan 28 april 2009.De Raad van Toezicht van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuisheeft de jaarrekening 2008 goedgekeurd in de vergaderingvan 13 mei 2009.1025.2.2 ResultaatbestemmingHet resultaat wordt verdeeld volgens de resultaatverdelingin de resultatenrekening.5.2.3 Gebeurtenissen na balansdatumEr zijn geen gebeurtenissen na balansdatum die een nieuwlicht werpen op de situatie ultimo 2008.5.2.4 Ondertekening doorbestuurders en toezichthoudersBestuurderswas getekend per 28 april 2009: prof. dr. H.J.J.M. Berdenwas getekend per 28 april 2009: drs. W.A. van der MeerenToezichthouderswas getekend per 13 mei 2009: mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdmanwas getekend per 13 mei 2009: ir. P.J.A. van Schijndelwas getekend per 13 mei 2009: dr. W.B.H.J. van de Donkwas getekend per 13 mei 2009: drs. J.M.A. Schalken

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 20085.3 AccountantsverklaringStichting Sint Elisabeth Ziekenhuiste Tilburg28 april 2009Verklaring betreffende de jaarrekeningWij hebben de in dit jaardocument in hoofdstuk 5 opgenomenjaarrekening 2008 van Stichting Sint Elisabeth Ziekenhuiste Tilburg bestaande uit de balans per 31 december 2008en de resultatenrekening over 2008 met de toelichtinggecontroleerd.Verantwoordelijkheid van het bestuurHet bestuur van de stichting is verantwoordelijk voor hetopmaken van de jaarrekening die het vermogen en hetresultaat getrouw dient weer te geven, alsmede voor hetopstellen van het jaarverslag, beide in overeenstemming metde Regeling verslaggeving WTZi. Deze verantwoordelijkheidomvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in standhouden van een intern beheersingssysteem relevant voor hetopmaken van en getrouw weergeven in de jaarrekening vanvermogen en resultaat, zodanig dat deze geen afwijkingenvan materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat,het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voorfinanciële verslaggeving en het maken van schattingen dieonder de gegeven omstandigheden redelijk zijn.Verantwoordelijkheid van de accountantOnze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel overde jaarrekening op basis van onze controle. Wij hebben onzecontrole verricht in overeenstemming met Nederlands recht.Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voorons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onzecontrole zodanig te plannen en uit te voeren dat eenredelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat dejaarrekening geen afwijkingen van materieel belang bevat.Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden terverkrijging van controle-informatie over de bedragen en detoelichtingen in de jaarrekening. De keuze van de uit tevoeren werkzaamheden is afhankelijk van de professioneleoordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepenzijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieelbelang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordelingneemt de accountant in aanmerking het voor het opmakenvan en getrouw weergeven in de jaarrekening van vermogenen resultaat, relevante interne beheersingssysteem, teneindeeen verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamhedendie onder de gegeven omstandighedenadequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel tegeven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteemvan de stichting. Tevens omvat een controle ondermeer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van detoegepaste grondslagen voor financiële verslaggeving envan de redelijkheid van schattingen die het bestuur van destichting heeft gemaakt, alsmede een evaluatie van hetalgehele beeld van de jaarrekening.Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controleinformatievoldoende en geschikt is als basis voor onsoordeel.OordeelNaar ons oordeel geeft de jaarrekening een getrouw beeldvan de grootte en de samenstelling van het vermogen vanStichting Sint Elisabeth Ziekenhuis per 31 december 2008 envan het resultaat over 2008 in overeenstemming met deRegeling verslaggeving WTZi.Verklaring betreffende andere wettelijkevoorschriften en/of voorschriften vanregelgevende instantiesOp grond van de wettelijke verplichting ingevolge artikel2:393, lid 5 onder f BW melden wij dat het jaarverslag, voorzover wij dat kunnen beoordelen, verenigbaar is met dejaarrekening zoals vereist in artikel 2:391, lid 4 BW.Deloitte Accountants B.V.was getekend: M.A.M. Bekkers RA103

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u JAARREKENING 2008ColofonSt. Elisabeth ZiekenhuisHilvarenbeekseweg 605022 GC Tilburg013 539 13 13www.elisabeth.nl104Eindredactie en coördinatieRenée Pots Financiën & ControlAngela Zijp Secretaris Raad van BestuurWim Pleunis PR & CommunicatieEvelyne van Eck PR & CommunicatieTeksten en interviewsRenate van KeulenFotografieMarc van Geijn medisch fotograafVormgevingAnja VerlaatDrukwerkDrukkerij Mezclado

“Patiëntvriendelijkdenken en handelenneemt duidelijkervormen aan”